aneurismas de aorta abdominal -...
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ENDOPROTESIS DE AORTA ABDOMINAL
DR LUCAS GERBAUDO
CLINICA DEL PRADO – SANATORIO PARQUE
CLINICA FUSAVIM –VILLA MARIA
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• Dilatación de la aorta abdominal > 3 cm Ø
transverso afectando la totalidad de la
pared.
• Patología aórtica mas frecuente (hasta 8,8%
en > de 65 años)
• Muy infrecuente en < de 60 años.
• Origen aterosclerótico (> 90%) casos.
Otras etiologías: Traumáticas, Inflamatorias,
Infecciosas, Enf. Tejido
conectivo.
• Evoluciona hacia la expansión contínua .
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FACTORES DE RIESGO:
Rev. Argent. Cardiol., mayo/jun. 2006, vol.74, no.3, p.217-223
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CARACTERISTICAS N
HOMBRES 313 ( 85%)
HTA 254 (69%)
ENF. CORONARIA 217 ( 59%)
CABG O ATC PREVIA 88 (24%)
EPOC 92 (25%)
DISLIPEMIA 66 (18%)
IRC 48 (13%)
ENF .VASC. PERIFERICA 48 (13%)
DBT 37 (10%)
ACV O CIT PREVIO 18 (5%)
RECIENTES FUMADORES 309 (84%)
PROMEDIO DE EDAD 75.8 años
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• DIAGNOSTICO INICIAL
• Exámen físico: alta espec. Baja Sens
( RECORDAR PALPAR EL ABDOMEN ¡¡¡¡ )
• Rx simple de abdomen
• Ultrasonido: alta Sens y alta espec
• Angio TAC
• Angio RNM
• Angiografía
i
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Ultrasonido: Se recomienda en > 65años
con factores de riesgo
Tiene un rol fundamental por su bajo costo
Solo el 1% de los ptes > 65 años con Eco
normal desarrollan un AAA en los 5 años
siguientes.
Es improbable la ruptura de un AAA < 4cm,
a los 5 años
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• Los AAA entre 4 y 5 cm Ø,
tienen entre el 1% y 7% de
ruptura
• Los > de 5 cm de Ø, entre
25% al 40% a los 5 años.
• La progresión en 0,5 cm Ø
en 6 meses, predice la
ruptura del AAA
• La ruptura constituye la 10º
causa de muerte en > 55
años.
• La mortalidad alcanza
entre 30% y el 90%.
•Otras complicaciones:
- Ruptura hacia VCI
- Ruptura a Vena renal izquierda
- Ruptura a duodeno
- Trombosis in situ con oclusión aguda de
aorta
- Embolización hacia miembros inferiores
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Riesgo de Ruptura de los
Aneurismas no Tratados
25%
35%
75%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Riesgos de
Ruptura de
Aneurismas
no tratados
dentro de 5
Años (%)
5–5.9 cm 6–7 cm >7 cm
Tamaño del Aneurisma
Mitchell, MD, Rutherford RB, Krupski WC. “Infrarenal Aortic Aneurysm” in
Vascular Surgery (4th Ed. Vol. Il ) W.B. Saunders Company., Philadelphia, PA
1995
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• Predominio en sexo masculino.
• Raros como aneurismas aislados
• El 48% son bilaterales.
• En 70-90% afectan Iliacas comunes
• En 10-30% afectan hipogástricas
• Rara vez las Iliacas externas
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Angiografía
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1. Diámetro del AAA y su longitud
2. Diámetro de la aorta x debajo de las renales
3. Distancia desde arteria renal al inicio del AAA
(Cuello Proximal)
4. Distancia desde arteria renal a la bifurcación
ilíaca
5. Largo y diámetro de arterias ilíacas primitivas
6. Diámetro de arterias ilíacas externas
7. Tortuosidad y calcificación
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EVALUACION PRE QX POR TAC
SEGMENTO SUPRA
RENAL
CUELLO PROXIMAL
ANEURISMA
CUELLO DISTAL
ARTERIAS ILIACAS
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MEDICION DEL AA POR TAC
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DIAMETRO LONGITUD DEL
CUELLO
ANGULACION FORMA DEL CUELLO , CALCIFICACIONES Y
TROMBO MURAL
CUELLO PROXIMAL
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• Es el segmento de aorta compredido
entre la arteria renal mas distal y el inicio
del aneurisma
• Zona fundamental para el éxito del
procedimiento por ser la zona de
anclaje y de aparicion de LEAKS tipo I
• Su diametro debe ser un 10% inferior al
de la endoprotesis a colocar para
garantizar el éxito .
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La angulacion excesiva (>90º), las
arterias iliacas primitivas cortas (< a 3
cm) con diametro menor a 16 mm y
calcificacion circunferencial son
predictores de complicacion a este nivel
.
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• FORMA DEL CUELLO: el cuello ideal es de forma cilindrica regular , los cuellos conicos puede facilitar la migracion .
• CALCIFICACIONES Y/O TROMBO MURAL: fijacion peor en caso de excesiva calcificacion circunferencial y trombo , con posibilidad de fugas proximales.
• DIAMETRO AORTICO DEL CUELLO DISTAL DEL ANEURISMA : en pacientes con cuello menor a 18 mm debe considerarse el tratamiento con endoprotesis aortouniliaca.
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• LONGITUD DEL CUELLO: se recomienda una longitud no menor de 15 mm , dicha distancia puede reducirse en los casos con stent libre suprarrenal y las endoprotesis fenestradas.
• ANGULACION : inferior a 60º en la zona proximal , de ello depende la posibilidad de migracion de la protesis .
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Mediciones de TAC – RMN – ECOGRAFIA
–ANGIOGRAFÍA
+ ESTADIFICACION CLINICA DEL PACIENTE
DETERMINAN EL TIPO DE TRATAMIENTO
QUE RECIBIRA EL PACIENTE
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• Largo mínimo de cuello proximal 1,5
cm
• Angulación del cuello proximal menor
a 60°
• Forma del cuello proximal
• Trombos murales y calcificaciones
• Colaterales permeables
• Cuello distal
• Cortes hasta las arterias hipogástricas
como mínimo
• Las arterias ilíacas externas son los
accesos del dispositivo
• Pedir cortes cada 3mm y el uso de
contraste endovenoso solamente
CRITERIOS-RESUMEN
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Riesgo de Ruptura de los
Aneurismas no Tratados
25%
35%
75%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Riesgos de
Ruptura de
Aneurismas
no tratados
dentro de 5
Años (%)
5–5.9 cm 6–7 cm >7 cm
Tamaño del Aneurisma
Mitchell, MD, Rutherford RB, Krupski WC. “Infrarenal Aortic Aneurysm” in
Vascular Surgery (4th Ed. Vol. Il ) W.B. Saunders Company., Philadelphia, PA
1995
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Pacientes con AAA > a 5.5 cm , con
anatomía favorable y edad > a 70años ,
ASA III o IV (multiples commorbilidades) ,
abdomen hostil.
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Opciones terapeuticas
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Requiere de dos pequeñas incisiones en zona inguinal
La endoprotesis es insertada a traves de los accesos femorales via cateter colocandola por via endoluminal a nivel del aneurisma de Aorta
TIEMPO DE HOSPITALIZACION PROMEDIO : 2-3 DIAS
TIEMPO PROMEDIO DE RECUPERACION : 1-2
SEMANAS
REPARACION ENDOVASCULAR
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Requiere de gran insicion a nivel abdominal
Requiere de diseccion Retroperitoneal con exclusion del aneurisma y clampeo aortico
Remocion de la aorta enferma y colacacion de graft
TIEMPO DE HOSPITALIZACION PROMEDIO : 1 semana
TIEMPO PROMEDIO DE RECUPERACION : 1-3 meses
CIRUGIA ABIERTA
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Endoprotesis de aorta abdominal
( opciones )
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565 pacientes , entre 1998 y 2005 tratados con
una de las tres endoprotesis disponibles.
CONCLUSIONES :
- Cualquiera de las tres endoprotesis disponibles
son efectivas por igual
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Endoprótesis Abdominal GORE EXCLUDER®
DISEÑO BIFURCADO
MODULAR
EXTENSIÓN AÓRTICA
TRONCO IPSILATERAL
RAMA
CONTRALATERAL
EXTENSIÓN ILIACA TODAS RAMAS ENCAJAN EN
TODOS LOS TRONCOS
Más de 700 combinaciones
anatómicas posibles
GRAN SOBREPOSICIÓN
RAMA-TRONCO
Mayor estabilidad a largo plazo
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Endoprótesis Abdominal GORE EXCLUDER®
• Anclas de Nitinol (7 parejas,
14 total)
• Membrana externa de
sellado de ePTFE
• Stent de Nitinol auto-
expandible, por toda la
porción externa de la prótesis
• Superficie luminal de PTFE
expandido con
microestructura de 30 µm
• Injerto vascular de ePTFE
pegado termicamente al stent
de Nitinol
DESCRIPCIÓN
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Investigational device, limited by federal (U.S.A.) law to investigational use.
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Extensive selection of
individual
components
provides physicians
with the ability to
customize each AAA
graft to the
patient’s anatomy.
Investigational device, limited by federal (U.S.A.) law to investigational
use.
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![Page 49: Aneurismas de aorta abdominal - caci.org.arcaci.org.ar/assets/misc/docs/charlas/8-lucas-gerbaudo.pdf · ( RECORDAR PALPAR EL ABDOMEN ¡¡¡¡ ) ... como mínimo • Las arterias](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022021806/5bb688e109d3f20c668c3c7a/html5/thumbnails/49.jpg)
Aorto bi-iliaco Aorto mono-iliaco
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*Datos obtenidos de las páginas web de las 4 empresas
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CASOS DE LA VIDA REAL
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Edad del paciente y expectativa de vida
Conmorbilidades (EPOC , IRC, cirugía abdominal
previa , obesidad mórbida , cardiopatía isquémica
, ACV previo)
Posibilidad del paciente de tolerar anestesia local ,
regional o general si lo requiriera
Pacientes con anatomía favorable para
endoprotesis
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POTENCIALES EFECTOS ADVERSOS
AMPUTACION
COMPLICACIONES RELACIONADAS A ANESTESIA (ASPIRACION)
AGRANDAMIENTO DEL ANEURISMA
RUPTURA Y MUERTE
DAÑO AORTICO (DISECCION , PERFORACION , SANGRADO , ETC)
TROMBOSIS VENOSA O ARTERIAL
FISTULA AV , PSEUDOANEURISMA
ILEO, ISQUEMIA O INFARTO INTESTINAL
EMBOLIZACION , ENDOLEAK, IMPOTENCIA , OTRAS
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![Page 71: Aneurismas de aorta abdominal - caci.org.arcaci.org.ar/assets/misc/docs/charlas/8-lucas-gerbaudo.pdf · ( RECORDAR PALPAR EL ABDOMEN ¡¡¡¡ ) ... como mínimo • Las arterias](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022021806/5bb688e109d3f20c668c3c7a/html5/thumbnails/71.jpg)
ESTUDIOS
EUROSTAR (European Collaborators Registry on
Stent-graft Techniques for AAA Repair)
EVAR 1 y 2 (Endovascular aneurysm repair)
DREAM (Dutch Randomized Endovascular
Aneurysm Management Trial)
CAESAR (Comparison of Surveillance vs Aortic
Endografting for Small Aneurysm Repair)
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EUROSTAR
Base de datos de 5.612 pacientes.
93% hombres.
Edad promedio 71 años.
Diámetro promedio del aneurisma 55
mm.
Duración promedio del procedimiento
137 minutos.
Estadía hospitalaria promedio 6 días.
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EUROSTAR
Mortalidad inmediata = 2.5% (141
pacientes).
Mortalidad en el seguimiento total del
estudio = 10.5% (589 pacientes).
Las causas de muerte se debieron a
ruptura (4.8%), cáncer (15.5%),
complicaciones cardiovasculares
(37.4%), complicaciones pulmonares
(7.7%), infecciones del graft (4.2%) y
otras causas desconocidas (23.6%).
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EVAR 1 (Endovascular aneurysm repair)
Realizado desde Septiembre de 1999
hasta Diciembre de 2003.
Objetivo: comparar resultados de
pacientes sometidos a Cirugía Abierta o
Endovascular.
Participaron solo centros hospitalarios
que tuvieran por lo menos 20
procedimientos endovasculares
aórticos.
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EVAR 1
Mortalidad a los 30 días 1.7% EVAR vs. 4.7% OR.
Mortalidad a los 4 años de seguimiento se
mantiene la diferencia (4% vs 7% respect.).
En total fallecieron 209 pacientes, de los cuales la
mayoría fueron por causas relacionadas con el
aneurisma o por complicaciones cardíacas (58
vs.63 pacientes respectivamente).
La calidad de vida no demostró variaciones
significativas entre ambos grupos.
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DREAM (Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management Trial)
Objetivo: combinar mortalidad operatoria y
morbilidad tanto en el tratamiento endovascular o
en la cirugía abierta.
También evaluó sobrevida libre de eventos,
calidad de vida, estancia hospitalaria, costo-
efectividad.
Se realizó un seguimiento a corto plazo (2 años).
Se evaluaron 351 pacientes (178 OR y 173 EVAR).
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DREAM Mortalidad a los 30 días fue de 1.2% EVAR vs 4.6%
OR.
Sobrevida a los 2 años 89.6% OR vs 89.7% EVAR.
Sobrevida libre de complicaciones severas 80.6% OR vs 83.1% EVAR
Mortalidad relacionada con el aneurisma 2.1% EVAR vs 5.7% OR.
La relación de reintervenciones es 3 veces mayor para el grupo de EVAR vs OR, en los primeros 9 meses, y luego se equipara.
En el postoperatorio temprano el paciente con EVAR tiene mejor calidad de vida y mejor funcionalidad sexual, pero el grupo de OR demuestra mejor calidad de vida luego de los 6 meses.
![Page 78: Aneurismas de aorta abdominal - caci.org.arcaci.org.ar/assets/misc/docs/charlas/8-lucas-gerbaudo.pdf · ( RECORDAR PALPAR EL ABDOMEN ¡¡¡¡ ) ... como mínimo • Las arterias](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022021806/5bb688e109d3f20c668c3c7a/html5/thumbnails/78.jpg)
Pacientes con AAA > a 5.5 cm , con
anatomía favorable y edad > a 70años ,
ASA III o IV (multiples commorbilidades) ,
abdomen hostil.
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Menores de 60 años o afectados de
enfermedades del tejido conectivo
Mujeres en edad fertil
Enfermedad infecciosa activa
Aneurismas de etiologia inflamatoria
Anatomia desfavorable
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![Page 81: Aneurismas de aorta abdominal - caci.org.arcaci.org.ar/assets/misc/docs/charlas/8-lucas-gerbaudo.pdf · ( RECORDAR PALPAR EL ABDOMEN ¡¡¡¡ ) ... como mínimo • Las arterias](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022021806/5bb688e109d3f20c668c3c7a/html5/thumbnails/81.jpg)
![Page 82: Aneurismas de aorta abdominal - caci.org.arcaci.org.ar/assets/misc/docs/charlas/8-lucas-gerbaudo.pdf · ( RECORDAR PALPAR EL ABDOMEN ¡¡¡¡ ) ... como mínimo • Las arterias](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022021806/5bb688e109d3f20c668c3c7a/html5/thumbnails/82.jpg)
Tiempo hasta el acto 1 hora 1 hora
operatorio
Tiempo de Procedimiento 275 min 149 min
Pérdida de Sangre 3800 ml 138 ml
Estancia Hospitalaria 18 días 6 días
Morbilidad 84% 65%
Mortalidad 37% 12%
Lee et al. Journal of Vascular Surgery 2004; 40:211-5
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La endoprotesis de aorta abdominal es una técnica eficaz y
segura que ofrece mejores resultados que la cirugía abierta
en pacientes con anatomía favorable .
No hay diferencias en la calidad de vida ni en la
supervivencia a largo plazo
La endoprotesis de aorta abdominal es un procedimiento
mas costoso que lo tradicional pero es precoz por el
momento evaluar el costo eficacia
Las re intervenciones , aunque menores , condicionan un
seguimiento estricto y costoso
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LA CIRUGIA ENDOVASCUAR DEL AAA SOLO MEJORA LOS RESULTADOS DE LA CIRUGIA ABIERTA CUANDO:
› Estricto cumplimiento de las indicaciones
› Centros especializados
› Profesionales altamente entrenados en endovascular
› Equipamiento de primer nivel
› Disponibilidad de materiales y accesorios
› Detallados estudios prequirúrgicos
› Estricto seguimiento postoperatorio
› SE ELIGE LA PROTESIS ADECUADA
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GRACIAS