anestesiología oncología y paciente terminal cto 8

Manual CTO de Medicina y Cirugía

8 . a e d i c i ó n

• Anestesiología Oncología médica y Paciente termina

Grupo CTO CTO Editorial

Manual CTO de Medicina y Cirugía

8. a e d i c i ó n

• Anestesiología Oncología médica y Paciente terminal

Grupo CTO CTO Editorial

0 1 . Modalidades de anestesia 1 03. Manejo de la vía aérea 18 1.1. Concep tos generales de anestesiología 1 3.1. Valoración de la vía aérea difícil 1.2. Anestesia genera l 1 Predicción de una vía aérea difícil 18 1.3. Anestesia reg iona l 3 3.2. Clasificación de Cormack-Lehane 20 1.4. Anestesia c o m b i n a d a 6 3.3. Disposi t ivos de m a n e j o de la vía aérea 20

3.4. M a n e j o de la vía aérea difícil n o prevista 24 3.5. M a n e j o de la vía aérea difícil prevista 24

02. Visita preanestésica 7 2.1. Anamnes i s 8 04. Fármacos en anestesiología 26 2.2. Exploración física 8

Fármacos en anestesiología 2.3. Valoración del r iesgo anestésico 8 4 .1 . Hipnóticos 26 2.4. Pruebas c o m p l e m e n t a r i a s 8 4.2. Analgésicos 30 2.5. Valoración del r iesgo cardíaco 10 4.3. Relajantes musculares 31 2.6. Valoración del r iesgo 4.4. Anestésicos locales 33

de comp l i c a c i ones pu lmona re s 12 2.7. M a n e j o de la medicación hab i tua l

de l pac ien te en la visita p reopera to r i a 13 2.8. Medicación preanestésica 15 2.9. A y u n o preanestésico/prequirúrgico 16

VI

05. Monitorización en anestesia 36 5.1. Introducción 36 5.2. Monitorización de la oxigenación 37 5.3. Monitorización de la ventilación 37 5.4. Monitorización de la circulación 38 5.5. Monitorización fisiológica discrec ional 39

06. Complicaciones relacionadas con la anestesia 41

6.1. H ipe r t e rm ia ma l igna anestésica 41 6.2. Reacciones anafilácticas y anafílactoides 43 6.3. Náuseas y vómitos posopera to r ios 44 6.4. Despertar i n t r aope ra to r i o 44 6.5. H i po t e rm i a per iopera tor ia 45 6.6. Compl i cac iones p u l m o n a r e s per ioperator ias 45 6.7. Trastornos de l r i t m o cardíaco 46 6.8. Relajación o b l o q u e o muscu la r residual 47 6.9. Compl i cac iones relacionadas

con la postura quirúrgica 47

07. Manejo del dolor agudo posoperatorio 50

7.1. Fisiopatología 50 7.2. Estrategia de t r a t a m i e n t o 51

08. Profilaxis antibiótica quirúrgica 53

8.1. T ipos de in te rvenc iones quirúrgicas 53 8.2. Recomendac iones generales

de profi laxis antibiótica per iopera tor ia 54

Bibliografía 56

Vil

Anestesiología

01. MODALIDADES DE ANESTESIA

SUS

Orientación

MIR r

Aspectos esenciales

Tema poco importante. Sin embargo, ofrece una visión global de la especialidad y de los distintos tipos de anestesia. Es conveniente estudiar las características propias de cada modalidad anestésica, sus indicaciones y las complicaciones más frecuentes.

El término de anestesia incluye los conceptos de amnesia, analgesia y relajación muscular, necesarios para el correcto desarrollo de una intervención quirúrgica.

[~2~| Se distinguen tres modalidades de anestesia: la anestesia general, la anestesia regional (neuroaxial o periférica) y la anestesia combinada (general y regional simultáneas).

[3] La anestesia balanceada es un tipo de anestesia general en la que se utilizan fármacos inhalados e intravenosos.

[~4~| La anestesia neuroaxial incluye las técnicas intradural y epidural.

1.1. Conceptos generales de anestesiología

El término general de anestesia, inc luye la combinación de amnesia (anterógrada), analgesia y relajación muscular, necesarios para permit i r el desarrol lo óptimo de intervenciones quirúrgicas o técnicas intervencionistas.

Los anestesiólogos también son responsables del mantenimiento de la homeostasis del paciente durante la intervención quirúrgica. Esto incluye la monitorización y el tratamiento de los cambios que puedan producirse a nivel de la función cardiovascular, pulmonar, renal o neurológica, restableciendo los parámetros a niveles fisiológicos, m i n i mizando los riesgos asociados a la intervención quirúrgica y contr ibuyendo a la rápida recuperación del paciente.

Otros campos relacionados con el desarrol lo de la especia l idad de anestesiología y reanimación son el tratamiento de dolor agudo y crónico, así c o m o las unidades de reanimación y cuidados críticos.

1.2. Anestesia general

La anestesia general const i tuye la técnica anestésica más f recuentemente ut i l izada para la realización de intervenciones quirúrgicas comple jas . Deb ido a que produce grados variables de depresión respiratoria, así c o m o la abolición de los reflejos de protección de la vía aérea, precisa de un soporte respiratorio.

Tipos de anestesia general

En la actua l idad, está ex tend ido el uso de fármacos anestésicos selectivos en cuanto a su mecan ismo de acción. Por e l lo , para la realización de una anestesia general , se precisa la combinación de un hipnótico ( inhalado o intravenoso), un analgésico (opiáceo) y, en caso de ser necesario, un relajante muscular . En función de la c o m binación ut i l izada, se pueden dist inguir tres t ipos de anestesia general : inhalator ia , intravenosa y balanceada.

T j P r egun tas

- No hay preguntas MIR representativas.

Anestesia inhalatoria

Se ut i l iza exc lus ivamente anestésico inha lator io ; generalmente sevof luorano, desf luorano o isof luorano (derivados halogenados), a los que puede añadirse óxido nitroso.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. a edición

En la actua l idad, esta técnica está reservada exc lus ivamente para c i r u gías de muy corta duración en niños pequeños y lactantes.

de c o n s c i e n c i a l l eva a soc i ado la pérdida del c o n t r o l de la vía aérea y la abol ic ión, en m a y o r o m e n o r g r a d o , de los ref le jos p ro tec to res de la m i s m a .

Anestesia total intravenosa (TIVA)

Se ut i l izan exclus ivamente fármacos anestésicos intravenosos. La c o m binación consiste en la administración de un hipnótico, un analgésico opiáceo y un relajante muscular (en caso de precisarse).

Tras la administración in ic ia l de una dosis de carga en bo lo ( inducción anestésica), se procede a la administración cont inua del fármaco mediante el uso de bombas de perfusión, consiguiéndose niveles plasmáticos de fármaco constantes. D ichos niveles pueden modif icarse en función del grado de p ro fund idad anestésica necesaria para el desarrol lo de la intervención quirúrgica.

Esta técnica anestésica precisa de fármacos de v ida media corta, que permi tan su rápida eliminación una vez f ina l izada la perfusión del fármaco. La combinación más ut i l izada en la actual idad es:

Hipnótico: p ropo fo l . • Analgésico opiáceo: remifentan i lo . • Relajante muscular : c isatracur io o rocuron io .

Anestesia balanceada

En esta moda l idad se ut i l iza la combinación de fármacos inhalados (efecto hipnótico) y fármacos intravenosos (opiáceos y relajantes musculares).

RECUERDA Las tres modalidades de anestesia son: la inhalatoria, la intravenosa (TIVA) y la balanceada.

Fases de la anestesia general

En el desarrol lo de una anestesia general pueden dist inguirse tres fases: inducción, manten imien to y despertar.

Inducción

La inducción generalmente se realiza mediante la administración de fármacos por vía intravenosa.

En ciertas situaciones, especia lmente en niños, la inducción puede realizarse por med io de anestésicos inhalados, aprovechando la pérdida de consc iencia del niño para la canalización de vías periféricas.

El fármaco más habi tua lmente u t i l i zado en la inducción es el p ropo fo l . En aquellas situaciones de inestabi l idad hemodinámica, suele sustituirse por e tomidato .

Junto a la administración del hipnótico, puede asociarse pequeñas d o sis de opiáceos de acción corta (tipo fentani lo) , especia lmente en aquellas situaciones en las que está programada la intubación del paciente.

D u r a n t e la inducc ión anestésica, el c o n t r o l de la p e r m e a b i l i d a d de la vía aérea c o b r a un pape l d e c i s i v o . La disminución de l n i ve l

La vía aérea de los pacientes anestesiados se puede manejar mediante el uso de una mascar i l la fac ia l , mascari l la laríngea o un tubo endotra-queal .

Si la colocación del tubo endotraqueal es la opción elegida, una vez a l canzado un grado de hipnosis suficiente, debe comprobarse que el pa ciente puede venti larse fácilmente con mascari l la facial y, prev iamente a la realización de la lar ingoscopia, debe administrarse una dosis de relajante muscular.

Un t ipo de inducción especial lo const i tuye la l lamada inducción de secuencia rápida (ISR). Esta técnica está indicada en aquel los pac ien tes con alto riesgo de broncoaspiración (estómago l leno, embarazadas, obstrucción intestinal , hematemesis. . . ) . Las diferencias pr incipales respecto a la inducción en pacientes que cump len ayuno son: • Administración únicamente de hipnótico (no opiáceos). • No ventilación previa con mascari l la facial (evitar insuflación de

aire en estómago). • Uso de relajante muscular de acción corta (succ in i lco l ina) . Con la

aparición del antagonista específico del rocuron io (sugammadex), el uso de rocuron io en la ISR puede const i tu i r una alternativa en un futuro cercano.

• La intubación orotraqueal es la única opción de manejo de la vía aérea que m i n i m i z a el riesgo de broncoaspiración.

Mantenimiento

El m a n t e n i m i e n t o se i n i c i a c u a n d o la p r o f u n d i d a d de la anestesia es la adecuada para p r o p o r c i o n a r una analges ia , h ipnos i s y re la ja ción muscu l a r suf ic ientes para la cirugía. El g r ado de p r o f u n d i d a d anestésica debe ajustarse al g rado de estímulo quirúrgico, a f in de ev i tar despertares i n t r aope ra to r ios o exces iva profundización anestésica.

Puede optarse por el uso de agentes volátiles o hipnóticos intravenosos, que se comb inan con perfusión de opiáceos (anestesia balanceada o total intravenosa, respectivamente).

El uso de relajantes musculares, durante el m a n t e n i m i e n t o de la anestesia, se reserva para aquel las s i tuaciones en las que se precisa una relajación muscu lar comp le t a para el cor rec to desarro l lo de la técnica quirúrgica (cirugía a b d o m i n a l , traumatológica...) o en aquel las c i r u gías en las que mov im ien tos invo lunta r ios del pac iente podrían ser m u y pel igrosos (neurocirugía, cirugía oftalmológica en niños...). La presencia de un t u b o endotraquea l no es, por sí misma, una i nd i c a ción de uso con t i nuado de relajantes musculares durante la cirugía, s iendo suf ic iente una adecuada p ro fund idad anestésica para que el pac iente to lere el t u b o endot raquea l .

La ventilación del paciente durante una anestesia general puede ser espontánea o contro lada (ventilación mecánica), en función, p r i n c ipa l mente, de la p ro fund idad de la hipnosis necesaria para el desarrol lo de la intervención programada.

La administración de oxígeno debe ser ajustada a las características del paciente, optándose por la menor fracción inspiratoria de oxígeno ( F i0 2 ) que permita una adecuada oxigenación. La monitorización de una adecuada oxigenación del paciente se realiza habi tua lmente me-

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Anestesiología

d iante pulsioximetría, s iendo considerados normales valores superiores al 9 5 % .

En el caso de venti lación c o n t r o l a d a , deben ajustarse los parámetros de l v e n t i l a d o r para asegurar una adecuada venti lación. La m o d a l i dad de venti lación mecánica más hab i tua l es la v o l u m e n c o n t r o l (ventilación c o n t r o l a d a por v o l u m e n o VCV ) . En este m o d o vent i-l a to r io los parámetros que deben f i jarse son el v o l u m e n co r r i en te (6-8 ml/kg) y la f r e cuenc i a resp i ra tor ia (10-12 rpm) , a lo que puede añadirse presión pos i t i va te leesp i ra to r i a (PEEP). La monitorización de una adecuada venti lación, se rea l iza m e d i a n t e la valoración de los n ive les de C 0 2 al f ina l de la espiración (End tidal C 0 2 o E t C 0 2 ) .

En caso de ser necesaria una valoración más exacta del estado de o x i genación y ventilación del paciente, está indicada la realización de una gasometría arter ial .

La administración del líquidos intravenosos (cristaloides o coloides) o, si se precisa, de hemoder ivados, son necesarios para el man ten im ien to de la homeostasis del paciente. En este sentido se debe evitar la h ipotermia , admin is t rando d ichos f lu idos preferentemente calientes, mediante el uso de calentadores.

Despertar

Consiste en el pe r iodo de t i empo que transcurre durante la transición de un estado inconsciente hasta un estado consciente con recuperación de los reflejos de protección intactos.

Se in ic ia con la disminución progresiva de la dosificación del hipnótico y opiáceo hasta su suspensión.

El grado de relajación muscular debe ser el adecuado para permi t i r la respiración espontánea del paciente, pud i endo ser necesario, en a lgunos casos, la reversión del b loqueo muscular residual.

Debe asegurarse que el paciente esté cal iente, mediante el uso de man tas térmicas.

En esta fase, se debe suministrar oxígeno a altas concentrac iones, cercanas al 1 0 0 % . Típicamente la recuperación de la respiración espontánea es más rápida con el uso de agentes volátiles, preced iendo inc luso a la recuperación del nivel de consc iencia . En camb io , con el uso de la anestesia total intravenosa, los pacientes suelen recuperar in ic ia lmente la consc ienc ia y poster iormente la respiración espontánea y el contro l de la vía aérea.

La extubación del paciente const i tuye el momen to crítico de la fase del despertar anestésico. Una extubación inadecuada puede provocar situaciones graves que comprometan la v ida del paciente tales c o m o lar ingospasmo y broncospasmo. Los pacientes con gran inestabi l idad hemodinámica, insuf ic iencia respiratoria, h ipotermia , vía aérea c o m promet ida o que han sido sometidos a cirugías m u y prolongadas pue den permanecer intubados tras la cirugía, planeándose su extubación en condic iones óptimas durante su estancia en la un idad de rean imación.

La extubación puede realizarse con el paciente despierto o bien con el paciente todavía bajo anestesia profunda. • Extubación con paciente despierto: especia lmente indicada en pa

cientes con alto riesgo de broncoaspiración o pacientes con vía aérea difícil.

El paciente debe estar despierto, con recuperación de la respiración espontánea, con adecuada ventilación y oxigenación, reflejos de protección de la vía aérea y sin b loqueo muscular residual. Una vez retirado el t ubo endotraqueal , debe vigi larse la posible aparición de compl i cac iones , hasta conf i rmar la capac idad del paciente de venti lar, oxigenar y proteger la vía aérea.

• Extubación con paciente dormido: su ob je t i vo es intentar evitar los riesgos de la estimulación de la vía aérea por la presencia del tubo endotraqueal . Esta técnica está espec ia lmente ind icada en niños y pacientes asmáticos. También se pref iere en a lgunos t ipos de cirugías, en los que la aparición de tos o esfuerzos respirator ios del pac iente pueden c o m p r o m e t e r el resul tado de la cirugía (cirugía oído me d i o , cirugía ocu la r , cirugía de pared a b d o m i n a l o hernias i ngu ina les...) .

H RECUERDA Las tres fases de la anestesia son la inducción, el mantenimiento y el despertar.

1.3. Anestesia regional

A di ferencia de la anestesia general , en la anestesia regional únicamente se b loquea la conducción nerviosa hacia y desde el área quirúrgica. Esto se consigue mediante el uso de anestésicos locales en la p r o x i m i dad de la médula espinal (anestesia regional neuroaxial ) o de troncos/ nervios periféricos (bloqueos nerviosos). Esta técnica consigue una excelente analgesia y relajación muscular del área quirúrgica.

Neuroaxial

El anestésico local se deposita en la p rox im idad de la médula espinal, a la que llega por difusión. Pueden dist inguirse los dos t ipos que se exponen a continuación.

Anestesia intradural

También conoc ida c o m o raquídea o subaracnoidea. El anestésico local se deposita en el espacio subaracnoideo (Figura 1). • Técnica. El punto de punción en piel corresponde al de intersección

de la línea que une ambos bordes superiores de las crestas ilíacas y la línea que une las apófisis espinosas. D i c h o punto suele corresponder al espacio L3-L4. En general , para la anestesia raquídea suelen uti l izarse los espacios L2-L3, L3-L4 o L4-L5, por el menor riesgo de punción accidental de la médula. La punción puede realizarse con el paciente en decúbito lateral o, si la situación clínica lo permite , en sedestación. Una vez desinfectada una amp l i a superf ic ie cutánea, se procede a la punción raquídea. Para e l lo , la aguja debe atravesar el l iga mento interespinoso, el l igamento amar i l l o , el espacio ep idu ra l , la du ramadre y la aracnoides. Típicamente la sensación de pérdida repent ina de resistencia suele delatar la entrada en el espacio subaracno ideo. La salida espontánea de LCR c laro, conf i rma la posición adecuada de la aguja, pe rmi t i endo la introducción de la dosis de anestésico local deseado.

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Figura 1. Anatomía de la anestesia neuroaxia l

• Factores que influyen en el nivel de anestesia. El punto de punción en la anestesia intradural es f i jo (entre L2-L3 y L4-L5). Sin embargo, diversas características de los anestésicos locales o la realización de ciertas maniobras, permiten alcanzar niveles más altos de anestesia (Tabla 1): - Baricidad. Se refiere al peso específico del anestésico local res

pecto al LCR. Los anestésicos locales pueden clasificarse en: > Hiperbáricos: con mayor peso específico que el LCR. Por el lo,

una vez depositados en el espacio subaracnoideo, por efecto de la gravedad, se dir igen hacia regiones declives del canal medular. Se consiguen añadiendo dextrosa al anestésico local.

> Isobáricos: con peso específico s imi lar al LCR. Su d i s t r ibu ción será independiente de la posición del paciente.

> Hipobáricos: con menor peso específico que el LCR. En este caso, los anestésicos locales se dirigen hacia las regiones más elevadas del canal medular, en función de la posición del paciente.

Cambios en la posición del paciente (posición de Trende lenburg o anti-Trendelenburg), determinarán el nivel de anestesia f ina l .

- Dosis del fármaco. El nivel anestésico varía de fo rma directa mente proporc iona l a la dosis del anestésico local ut i l izada.

- Volumen del fármaco. Cuanto mayor es el v o l u m e n del anestésico local , mayor es la difusión del m ismo en el LCR y, por tanto, pueden alcanzarse niveles más altos de anestesia.

- Turbulencia del LCR. La inyección rápida del anestésico local , provocará una mayor tu rbu lenc ia en el LCR, lo que aumentará la difusión del fármaco y el nivel de anestesia a lcanzado. La realización de barbotaje (aspiración y reinyección repetida de pequeñas cantidades de LCR a través de la jer inga de inyección del anestésico local) también aumenta la tu rbu lenc ia del LCR.

- Opiáceos. La combinación del anestésico local j un to a pequeñas dosis de opiáceos (generalmente 10-20 pg de fentani lo) t iene un efecto sinérgico, aumentando el efecto del anestésico local .

- Aumento de la presión intraabdominal. En aquel las s i tuac io nes clínicas en las que se p roduce un aumen to de la presión

AREA QU IRÚRG ICA NIVEL SENSITIVO DERMATOMA

Extremidades Inferiores D12

Cadera D10

Próstata, vej iga DIO

Vagina, útero D IO

Extremidades inferiores con isquemia D8

Testículos, ovarios D8

In t raabdomina l bajo D8

In t raabdomina les altas D4

Tabla 1. Nivel cutáneo necesar io para a lgunos t i pos de cirugías

i n t r aabdomina l (embarazo, obes idad, ascitis.. . ) se p roduce una disminución del espacio subaracno ideo y, por tanto , del v o l u men de LCR, lo que permi te una mayor difusión del anestésico loca l , a l canzando un n ive l anestésico más a l to .

• Fármacos utilizados. Los anestésicos locales más ut l izados son bu-pivacaína (isobárica o hiperbárica), mepivacaína o lidocaína.

• Duración del bloqueo anestésico. La duración del b loqueo anestésico es característica del t i po de anestésico local u t i l i zado . La c o m binación con opiáceos o vasoconstrictores (adrenal ina o feni lefr ina) pro longa la duración de la anestesia intradural .

• Complicaciones relacionadas con la anestesia intradural. - Cefalea pospunción dural: es la complicación más frecuente de

la anestesia neuroaxia l . Suele aparecer 24 horas después de la técnica anestésica. Consiste en una cefalea occ ip i ta l muy in ten sa que se irradia hacia la región cervical posterior. Típicamente empeora con la bipedestación o sedestación, me jorando con el decúbito supino. Pueden asociarse otros síntomas c o m o nau seas, vómitos, d ip lop ia , visión borrosa o acúfenos. Su etiología radica en la pérdida cont inua de LCR a través del o r i f i c io de la duramadre , lo que provoca una disminución de la presión del LCR y la tracción de nervios y vasos meníngeos. Factores que han demostrado relación con una mayor i nc iden cia de cefalea pospunción son: > Pacientes jóvenes, preferentemente mujeres. > Uso de agujas de mayor ca l ibre. > Uso de agujas de punta afi lada (Quincke) , frente a menor i n

c idenc ia con agujas con punta de lápiz (Sprotte o Wi thacre ) . > Número de intentos de punción: a mayor número de in ten

tos, mayor p robab i l idad de aparición de cefalea.

El t ra tamiento inic ia l consiste en la administración de líquidos (orales o intravenosos), analgésicos y reposo en cama en decúbito supino. Si la cefalea es muy intensa y/o su duración es mayor de 48 h, puede optarse por la administración subaracnoidea de suero sal i no fisiológico o por la realización de un parche hemático epidural (para el lo, se extraen 10-20 mi de sangre periférica del prop io paciente y se inyecta en el espacio epidural ) .

- Bloqueo simpático: las neuronas del sistema nervioso simpático se loca l izan, a nivel medular , entre C8 y L2. Los anestésicos locales b loquean las fibras nerviosas sensitivas, motoras y t a m bién las fibras simpáticas. Por e l lo , si se produce un b loqueo lo suf ic ientemente extenso, la act iv idad simpática puede d isminu i r , aparec iendo una clínica característica: > Bradicardia: por p r edomin i o del tono vagal . Se trata med ian

te la administración de atropina i.v. en bo lo (0,5-1 mg). Si es grave y se acompaña de hipotensión, puede ser necesario el uso de efedrina o, inc luso, adrenal ina.

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Anestesiología

> Hipotensión: la pérdida del tono simpático a nivel vascular, p roduce una vasodilatación de los vasos sanguíneos por debajo del nivel de b loqueo (típicamente en extremidades inferiores). Esta discrepancia entre el con ten ido (vo lumen sanguíneo) y el cont inente (caída de las resistencias periféricas) conduce a una situación de h ipovo lemia relativa, que se traduce en hipotensión, especia lmente en aquel los pacientes con h ipovo lemia o deshidratación previas al b loqueo intradura l . La administración ju ic iosa de líquidos parenterales y fármacos vasoconstrictores (efedrina en bolos i.v. de 5 a 10 mg), const i tuyen el t ra tamiento de elección.

- Retención urinaria: el b loqueo de las fibras parasimpáticas del p lexo sacro puede conduc i r a la aparición de retención ur inar ia que precise de sondaje vesical descompresivo.

- Náuseas y vómitos: secundarios a hipotensión o bien al p redo m i n i o del tono vagal. Su t ratamiento consiste en la admin is t ra ción de atropina i.v.

- Punción hemática: la salida de sangre o una mezc la de sangre y LCR, a través de la aguja de punción intradural , puede deberse a la punción de una vena ep idura l . Si el líquido no se vue lve c laro rápidamente, debe retirarse inmediatamente la aguja e intentar otro punto de punción.

- Prurito: es característico de la administración de opiáceos a n i vel neuroaxia l . Puede ser útil para su con t ro l , la administración de antihistamínicos o na loxona.

- Hematoma epidural: su inc idenc ia global es baja (0,05-0,1 % ) , si b ien const i tuye una urgencia neuroquirúrgica. Es más frecuente en pacientes que reciben medicación antiagregante y/o ant icoa gulante. La clínica consiste en la aparición de lumbalg ia aguda intensa j un to a un déficit neurológico tras la recuperación del b loqueo neuroaxial o bien la ausencia de recuperación comple ta de la anestesia int radura l . El diagnóstico se realiza mediante resonancia magnética. El t ra tamiento consiste en la descompresión q u i rúrgica inmediata .

- Parestesias: por t raumat ismo d i recto o punción de los nervios raquídeos.

- Disnea: suele aparecer en la anestesia raquídea alta. Se debe al b loqueo de las fibras nerviosas de la musculatura abdomina l e intercostal . No suele compromete r la ventilación del paciente, ya que no afecta la función del nerv io frénico (C3-C5), por lo que los mov imientos del diafragma están preservados. El ascenso del b loqueo radicular hasta niveles superiores a C5, provoca compromi so vent i la tor io f ranco e, incluso, apnea, prec isando el uso de ventilación mecánica.

- Dolor radicular transitorio: es un t ipo de dolor neuropático de distribución radicular, intenso, que aparece tras la realización de una técnica intradural y cuya duración suele ser inferior a una semana.

- Infección: pueden producirse meningi t is , aracnoidi t is y abscesos epidurales. Sin embargo, su inc idenc ia es muy baja.

Anestesia epidural

Consiste en la colocación de un catéter en el espacio ep idura l (véase Figura 1). A través de d i cho catéter, se administra el anestésico local en bolos o mediante perfusión cont inua . El ob je t i vo es conseguir un b l o queo neural selectivo de segmentos dorsales, lumbares o sacros, según la necesidad de anestesia.

Los anestésicos locales a lcanzan las raíces de los nervios espinales por difusión a través de la duramadre desde el espacio epidura l donde son

infundidos . Por e l lo , el in i c io de acción es más lento (20-30 minutos) que la anestesia intradural (5-10 minutos) .

Las dosis de anestésicos locales administradas son m u c h o más altas que en la anestesia intradural , ya que parte del fármaco escapa por los agujeros de conjunción o es absorbido por el p lexo venoso ep idura l (efectos sistémicos).

Las pr incipales indicac iones de la anestesia epidura l son analgesia para el trabajo del parto, analgesia posoperator ia y el t ra tamiento de ciertos t ipos de do lo r crónico. • Técnica. El punto de punción más ut i l i zado es el lumbar (similar al

punto de punción en la técnica intradural ) , si b ien pueden colocarse catéteres epidurales a nivel cerv ica l , dorsal y sacro. U t i l i zando una aguja ep idura l , se avanza lentamente a través de las estructuras l igamentosas. A l llegar al l igamento amar i l lo , se perc ibe un aumento de resistencia, m o m e n t o en el que se retira el f iador de la aguja y se co loca una jer inga son suero fisiológico o aire. Se apl ica entonces una presión constante al émbolo de la jer inga, al m ismo t i empo que se in t roduce la aguja lentamente. A l in t roduc i r el bisel en el espacio ep idura l , se produce una marcada pérdida de resistencia que permite desplazar el émbolo de la jer inga. En ese momento , se retira la jer inga y se in t roduce el catéter epidura l a través de la aguja, cuyo bisel se dir ige en dirección cefálica. El catéter se avanza 3-5 c m más allá de la punta de la aguja. Una vez co locado el catéter, se administra una dosis de prueba para descartar la colocación intradural o intravascular del catéter. Para el lo, se administra un bo lo de anestésico local j un to a 10-20 ug de adrenal ina. Si el catéter está en el espacio subaracnoideo, se p ro ducirá un rápido b loqueo intradural (5 minutos) ; sin embargo, si el catéter está en posición intravascular, se producirá un aumento de la frecuencia cardíaca e hipertensión, secundaria a la infusión de adrenal ina.

• Fármacos. Los anestésicos locales más ut i l izados son bupivacaína, levobupivacaína y ropivacaína. Pueden añadirse pequeñas dosis de opiáceos o adrenal ina para d i sminu i r la concentración de anestésico local a in fund i r y/o pro longar su acción.

• Complicaciones. Son similares a las descritas para la anestesia int ra dura l : - Cefalea pospunción tras perforación accidental de la duramadre . - Administración errónea del anestésico local : intradural o intra

vascular. - Anestesia epidura l alta. - Sobredosis sistémica del anestésico local . - Traumat ismo directo de la médula espinal : especia lmente en ca

téteres co locados por enc ima de L2. - Absceso ep idura l . - Hematoma ep idura l .

Bloqueo nervioso periférico

La técnica se basa en la administración de anestésico local en la p r o x i m i d a d de los plexos nerviosos, t roncos nerviosos o nervios aislados. De esta f o rma , la anestesia queda l im i tada al te r r i to r io ¡nervado por d i c h o p lexo o nerv io y pa r t i cu la rmente al te r r i to r io quirúrgico, ev i tando así muchas de las comp l i c a c i ones asociadas a la anestesia neuroax ia l .

La indicación más frecuente de esta técnica anestésica es la cirugía de las extremidades. Ejemplos de bloqueos nerviosos son: b loqueo del plexo braquia l , nervio cubi ta l , nervio mediano, nervio femora l , ciático, etc.

c

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición

Técnica. El ob je t i vo consiste en la administración per ineural de una cant idad suficiente de anestésico loca l , que difundirá poster io rmente a los nervios. La localización de los plexos y/o nervios puede realizarse mediante :

Referencias anatómicas. - Neuroestimulación: se acopla un neuroest imulador a la aguja de

punción. Una vez conseguida la respuesta motora esperable por el nervio ob je t i vo , al l levar la punta de la aguja a las cercanías de d i cho nerv io (evitándose la punción directa del nervio) , se infunde la dosis de anestésico loca l .

- Ultrasonidos: const i tuye la mejor opción, pues permi te una v i sión directa y a t i empo real del trayecto de la aguja de punción, d i sm inuyendo el riesgo de punción accidental de estructuras nerviosas o vasculares. Además, permi te d i sminu i r el v o l u m e n de anestésico local a infundir , pues se asegura su depósito en la zona per ineura l .

Fármacos utilizados. Los anestésicos locales más ut i l izados son l i -docaína y mepivacaína, y si se quiere mayor duración del b loqueo , bupivacaína y ropivacaína. Complicaciones. - Toxicidad por anestésicos locales: la anestesia de nervios perifé

ricos permite evitar los riesgos asociados a una anestesia general o neuroaxia l . Sin embargo, las dosis elevadas de anestésico local necesarias para el b loqueo nervioso, pueden provocar tox i c idad sistémica o del SNC si se produce la inyección inadvert ida en espacio intravascular.

- Punción nerviosa: a pesar de la utilización de agujas atraumáti-cas, pueden lesionarse estructuras nerviosas.

- Punción vascular: tanto venosa c o m o arterial .

1.4. Anestesia combinada Esta técnica consiste en la realización de una anestesia general j un to a cua lquier t ipo de anestesia regional .

En la Figura 2 se presenta un a lgor i tmo con los t ipos de anestesia que se han desarrol lado en este capítulo.

ANESTESIA

Inhalatoria

Balanceada

-*- Neuroaxial

— > - Intradural

— > - Epidural

Bloqueos periféricos

Figura 2.Tipos de anestesia

6

02. VISITA PREANESTÉSICA

Anestesiología

Orientación

MIR r

Aspectos esenciales k.

Es el tema más preguntado hasta la fecha. Se debe estudiar bien la valoración global del riesgo anestésico, la valoración del riesgo cardíaco y el manejo de la medicación habitual del paciente en el periodo perioperatorio.

[ T ] La v i s i ta preanestésica es una m e d i d a f u n d a m e n t a l para m i n i m i z a r el r iesgo p e r i o p e r a t o r i o de l p a c i e n t e

(D

N i n g u n a p rueba diagnóstica of rece mayo r sens ib i l idad diagnóstica q u e una anamnesis y una exploración física correctas.

La clasificación ASA sólo va lora el estado físico del pac iente p rev iamente a la cirugía, sin inc lu i r características de la cirugía o el resultado de pruebas complementa r i as .

Q El p e r i o d o de mayo r r iesgo pe r i ope ra to r i o tras un evento ca rd iovascu la r ( I AM o ACV ) es de un mes, d e b i e n d o evitarse las in te rvenc iones no urgentes du ran te d i c h o p e r i o d o .

[~5~| El m a n e j o pe r i ope ra to r i o de la medicación ant iagregante de los pac ientes por tadores de stent co ronar ios d i f i e re d e p e n d i e n d o del t i p o de sfení: l i be rador de fármacos o metálico.

j j f ) En genera l , la medicación hab i tua l del pac ien te debe mantenerse s in mod i f i c a c i ones hasta el día de la inter vención quirúrgica. Sin emba rgo , se deben conoce r las excepc iones a d i cha regla con fármacos habi tua les (antiagregantes, antidiabéticos, i nh ib ido res select ivos de la recaptación de se ro ton ina . . . ) .

[Y] Las benzod i acep inas son el g r u p o de fármacos más impor t an te c o m o medicación preanestésica.

QT| El a y u n o preanestésico t iene c o m o p r i n c ipa l o b j e t i v o d i s m i n u i r el r iesgo de broncoaspiración.

La visita preanestésica basa su necesidad en el diagnóstico preoperator io de patologías desconocidas por el paciente o de diversos factores que puedan aumentar el riesgo del paciente ante el acto anestésico y la intervención quirúrgica, con ob je to de min im iza r los al máximo mediante la adopción de medidas preventivas y/o terapéuticas concretas (MIR 05-06, 141 -DC).

Los objet ivos pr incipales de la visita preanestésica son: • In ic io de la relación anestesiólogo-paciente. Permite establecer una relación de conf ianza entre el paciente y

el anestesiólogo, con t r ibuyendo a d i sminu i r el m iedo o la ansiedad que el paciente pueda sentir ante el acto anestésico.

• Valoración objet iva , por parte del anestesiólogo, del estado de salud físico y psíquico del paciente. Para e l lo, se realizará una anamnesis y exploración física comple ta del paciente, además de la valoración de las pruebas complementar ias necesarias.

• Corrección, en caso necesario, de las alteraciones func ionales reversibles de órganos vitales con el ob je t i vo de que en la fecha de la cirugía, el paciente esté en la mejor situación posible.

• Detección de riesgos específicos relacionados con el acto anestésico: vía aérea difícil, alergias med i camen tosas, coagulopatías, etc. Revisión de la medicación habitual del paciente, con especial atención a posibles interacciones med i camen tosas con los fármacos anestésicos.

• Elección de la técnica anestésica más adecuada en función de la situación clínica del paciente y la técnica quirúrgica. Pauta de premedicación anestésica.

• Obtención del consent imiento in fo rmado para el acto anestésico. ( T ) Preguntas

La visita preanestésica debe realizarse preferentemente por el mismo anestesiólogo que llevará a cabo la anestesia y, c o m o muy tarde, el día antes de la intervención quirúrgica, con excepción de las intervenciones quirúrgicas urgentes.

- MIR 08-09, 133-DG, 258-DG - MIR 06-07, 131-DG -MIR 05-06, 141-DG

7

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición

2.1. Anamnesis Consiste en la elaboración de una historia clínica del paciente con especial énfasis en detectar problemas que puedan afectar al acto anestésico.

Una anamnesis y exploración física correctas const i tuyen las herramientas más sensibles para detectar aquel los pacientes con mayor riesgo de desarrollar compl i cac iones perioperatorias.

La anamnesis debe prestar especial atención a: • Alergias medicamentosas. • Consumo de tóxicos (a lcohol , tabaco u otras drogas). • Patología cardiovascular : hipertensión arterial , diabetes mel l i tus ,

cardiopatía isquémica, stent coronar ios, arr i tmias, etc. • Patología respiratoria: asma, EPOC, etc. • Patología renal : insuf ic iencia renal crónica, g lomeru lonefr i t i s , mo-

norreno, etc. • Patología neurológica: epi lepsia, ACV o AIT reciente, retraso m e n

ta l , etc. • Patología hematológica: coagulopatías, etc. • Patología t i ro idea: h iper t i ro id ismo o h ipo t i ro id i smo . • Posibi l idad de embarazo en mujeres en edad fértil. • Antecedentes quirúrgicos y anestésicos previos: t ipo de interven

ción; t i po de anestesia real izada; efectos adversos atr ibuibles al acto anestésico.

• Antecedentes famil iares médicos, quirúrgicos y anestésicos. • Tratamiento comple to actual izado del paciente, con especial aten

ción a medicación antiagregante y/o anticoagulante, así c o m o a las posibles interacciones medicamentosas con los fármacos anestésicos.

En un paciente prev iamente sano, de todos los datos clínicos extraíbles mediante la anamnesis, la capac idad o to leranc ia al e jerc ic io físico, es la var iable que más se corre lac iona de forma global con el riesgo per ioperator io .

2.2. Exploración física

La exploración física debe realizarse de fo rma sistemática por aparatos. Deben recogerse, además, las constantes vitales (especialmente tensión arterial y f recuencia cardíaca), la tal la y peso del paciente.

En la valoración preanestésica, cobra especial impor tanc ia : Exploración cardiovascular : detección de arr i tmias, soplos cardíacos, edemas en extremidades inferiores, etc.

• Exploración pu lmonar : hipoventilación, ruidos respiratorios, espiración pro longada, acropaquias, etc.

• Exploración de la vía aérea: in forma sobre la posib le d i f i cu l tad en la ventilación y/o intubación del paciente en caso de que fuera necesario (de forma prevista o no) para el desarrol lo del acto anestésico. N inguna exploración de forma aislada es sufic iente por sí misma para detectar todos los casos de vía aérea difícil. En camb io , la c o m binación de varias explorac iones puede ser útil para alertar sobre la pos ib i l idad de d i f i cu l tad en la intubación, pe rmi t i endo establecer un plan de abordaje de la vía aérea.

• La valoración y el abordaje de la vía aérea difícil se descr iben más extensamente en el Capítulo 3. Manejo de la vía aérea.

• Exploración de la región corpora l donde prev is ib lemente se va a realizar el b loqueo anestésico en el caso de anestesia regional .

• Ca l idad de los accesos venosos periféricos.

2.3. Valoración del riesgo anestésico Se han desarrol lado múltiples escalas de clasificación de riesgo per io perator io . Muchas de ellas va loran de forma cuant i tat iva el riesgo de morb imor ta l i dad de forma g loba l , b ien refiriéndose a un sistema c o n creto (escalas de riesgo cardiovascular o escalas de riesgo pu lmonar ) , en función del t i po de cirugía (riesgo quirúrgico) o bien de resultados analíticos extraíbles de las pruebas preoperatorias.

Sin embargo, la escala más ut i l izada para la valoración del riesgo anestésico es el sistema de la Sociedad Amer icana de Anestesiólogos {American Society of Anesthesiologists o ASA) (Tabla 2). Este sistema de clasificación sólo valora el estado físico del paciente prev iamente a la cirugía, independientemente del t ipo de cirugía y del resultado de pruebas complementar ias . Por e l lo , const i tuye una valoración cua l i tativa aprox imada del riesgo. Sin embargo, múltiples estudios han de mostrado que la escala ASA presenta una correlación estadísticamente signif icat iva con la mor ta l idad per ioperator ia .

Las características más importantes a destacar de d i cha escala son: • No t iene en cuenta la edad del paciente, sino las morb i l idades que

presenta. • No t iene en cuenta el t i po de cirugía a la que va a ser somet ido el

paciente. • N o t iene en cuenta ningún va lor analítico ni de pruebas f u n c i o n a

les que puedan real izarse al pac iente en la valoración p reopera to r i a .

• Apor ta una valoración cual i tat iva del riesgo anestésico, no una va loración cuant i tat iva del riesgo quirúrgico g loba l .

Q R E C U E R D A La escala más utilizada de riesgo anestésico es la de la ASA, con seis categorías, que abarcan desde el paciente sano al donante de órganos.

2.4. Pruebas complementarias

Múltiples estudios han demostrado la escasa u t i l idad de la realización ind iscr iminada de pruebas preoperatorias de rut ina para la detección de patologías no conocidas prev iamente, en un paciente prev iamente sano. Una anamnesis y una exploración física correctas const i tuyen las herramientas más sensibles para detectar aquel los pacientes con mayor riesgo de desarrol lar compl i cac iones perioperator ias.

Por e l lo , la necesidad de pruebas complementar ias para una correcta valoración preoperatoria debe establecerse en función de distintas va riables:

• Edad del paciente. • Antecedentes patológicos y estado de salud clínico del paciente

(clasificación ASA). • T ipo y/o magn i tud de la intervención quirúrgica. • T ipo de anestesia. • Urgencia de la intervención quirúrgica.

N o existen guías ni pautas g l o b a l m e n t e aceptadas para establecer el t i po y número de pruebas comp lementa r i a s necesarias para cada t i po par t i cu la r de pac iente y cirugía, espec ia lmente en pacientes d i s t i n tos a ASA I. Por t o d o e l lo , la petición de pruebas comp lementa r i a s

8

Anestesiología

G R U P O DE R IESGO ASA

CONDICIÓN FIS ICA S ITUACIÓN FUNCIONAL E JEMPLOS MORTAL IDAD %

1 Paciente sano, salvo por el m o t i v o de la cirugía

• Puede subir un piso de escaleras o caminar dos manzanas sin disnea

• Sin ansiedad o mínima respecto a la cirugía

Paciente sano < 0 , 0 3

II

Enfermedad sistémica leve o moderada sin l imi tac iones func ionales

• Puede subir un piso de escaleras o caminar dos manzanas pero tendrá que detenerse tras f inalizar el ejercicio

• ASA 1 con ansiedad I m p o r t a n t e o m i e d o • Embarazadas en el tercer t r imest re

Enfermedades sistémicas b ien contro ladas : hipertensión, diabetes, EPOC leve, asma, obes idad, epi lepsia, anemia moderada , insuficiencia renal compensada . . .

0,2

III

Enfermedad sistémica grave con limitación func iona l

Puede subir un piso de escaleras o caminar dos manzanas, pero deberá detenerse duran te la realización del ejercicio

Hipertensión arterial mal cont ro lada , d iabetes mel l l tus mal cont ro lada con compl icac iones vasculares, h ipe r t i r o id i smo no cont ro lado , ep isod io de insuficiencia cardíaca > 6 meses, cardiopatía isquémica crónica, acc idente cerebrovascular > 6 meses, EPOC grave, insuficiencia renal en diálisis, obes idad mórbida...

1,2

IV

Enfermedad sistémica grave que cons t i tuye una amenaza constante para la vida del pac iente

• No puede subir un piso de escaleras ni caminar dos manzanas

• La disnea está presente Incluso en reposo

Ang ina inestable, in fa r to de miocard io o ACV < 6 meses, insuficiencia cardíaca crónica grave, EPOC con oxígeno crónico domic i l i a r io , cetoacidosis o coma h iperosmolar diabético, crisis tirotóxica, po l i t r aumat i zado . . .

8

V

Paciente m o r i b u n d o q u e no se espera q u e sobreviva > 24 h sin intervención quirúrgica

Rotura aneur isma de aorta abdomina l , embo l i a pu lmonar , t r auma t i smo craneoencefálico o ACV con a u m e n t o de la presión int racranea l . . .

34

VI Donan te de órganos Paciente dec larado en m u e r t e cerebral pend ien te de donación de órganos

E

Sufi jo que indica cirugía u rgen te (Emergency) para cualquiera de las categorías anter iores

Riesgo a u m e n t a d o

Tabla 2. Clasificación de la American SocietyofAnesthesiologists (ASA) (MIR 06-07,131-DG)

is recomendac iones t ienen l imitac iones añadidas: Únicamente se refiere al t ratamiento anestésico del paciente. El tratamiento quirúrgico puede requerir pruebas adic ionales aunque frecuentemente suelen solaparse. Sólo se ap l ican a la cirugía programada o electiva (no urgente). N O se ap l ican a aquel los pacientes que van a ser sometidos a c i r u gía mayor. N O se apl ican a aquel los pacientes que han desarrol lado un proceso agudo además de, o en relación con , el proceso quirúrgico que requiere intervención.

i múltiples las pruebas complementar ias preoperatorias que pueden citarse, prácticamente cua lqu ier prueba diagnóstica puede ser ne-aria en la valoración preoperatoria del paciente.

re las pruebas preoperatorias básicas se inc luyen : Hemograma completo: inc luye cifras de hemog lob ina (Hb) y hema-tocr i to (Hcto), recuento leucoc i tar io y p laquetar io . Las cifras de Hb o Hc to y plaquetas son útiles en pacientes que van a ser sometidos a cirugías en las que se espera un sangrado importante . En el caso de anestesia reg iona l , sobre t o d o neuroax ia l , son necesarias las cifras de plaquetas en la valoración preoperator ia . Bioquímica: cifras de glucosa, creat inina, sodio y potasio. Cuando se sospecha disfunción hepática, pueden ser necesarias la de te rmi nación de cifras de b i l i r rub ina , GOT , GPT y GCT. Al igual que la determinación de TSH en el caso de sospecha de disfunción t i roidea. Coagulación: indicada en sospecha de coagulopatía, toma de an ticoagulantes orales, cirugía con alto riesgo de sangrado, anestesia neuroax ia l . . .

Electrocardiograma de 12 derivaciones: ciertas alteraciones elec-trocardiográficas son especia lmente importantes desde el pun to de vista anestésico:

preoperator ias suele estar sujeta a p ro toco los específicos de cada cent ro , aprobados por las cor respondientes comis iones de quirófano. Sin embargo , todos el los t i enen en común el a u m e n t o del número y c o m p l e j i d a d de pruebas comp lementa r i a s a med ida que aumenta la edad de l pac iente , el grado de clasificación ASA o la c o m p l e j i d a d de la cirugía.

En el caso de pac ientes ASA I (sanos), la Soc iedad española de anestesiología, reanimación y terapéutica del d o l o r (SEDAR) r e co m i e n d a la guía para la realización de pruebas p reopera to r i as de la Tab la 3:

E D A D VARONES MUJERES

Niños Hb o Hcto Hb o Hcto

< 45 años ECG • ECG

• Test de embarazo* • Hb y Hcto en pe r i odo fértil

45-65 años ECG • ECG

• H b y H c t o • Test de embarazo*

> 65 años

• H b o H c t o • ECG • Creat inina • Glucosa • Radiografía de tórax

• H b o H c t o • ECG • Creat inina • Glucosa • Radiografía de tórax

• Obesos y fumadores > 20 cig/día de cualquier edad : radiografía de tórax • Bebedores > 500 ml/día de v ino o g equiva lentes de a lcoho l : coagulación,

plaquetas y GGT

Hb: hemoglobina; Hcto: hematocrito * Si la paciente no puede descartar embarazo

soli

Tabla 3. Pruebas preoperatorias para pacientes ASA I

9


- Alteraciones del segmento ST. - Signos de isquemia, aguda o crónica. - Arr i tmias supraventr iculares: fibrilación o flutter aur icular . - Síndromes de preexitación. - Bloqueos AV. - Bloqueos de rama. - H iper t rof ia ventr icu lar derecha o izquierda. - Marcapasos imp lantado .

Algunas indicaciones aceptadas para la realización preoperator ia de un ECG son: - Edad superior a 45 años, inc luso ASA I. - Pacientes con factores de riesgo cardiovascular . - Pacientes con hallazgos clínicos o explorator ios sugestivos de

patología cardiovascular. - Cirugías de riesgo moderado o alto (véase Tabla 4).

• Radiografía de tórax: no está indicada la realización preoperator ia sistemática de una radiografía de tórax en los pacientes ASA I, salvo en pacientes obesos y/o fumadores de más de 20 cigarrillos/día. In dicac iones aceptadas para su realización son: - Edad superior a 65 años en pacientes ASA I.

Patología ca rd iopu lmonar conoc ida o sospechada por la anamnesis y/o exploración física.

- Cirugías de riesgo moderado o alto. Especialmente cirugía vascular aórtica, cirugía abdomina l o cirugía torácica.

Otras pruebas útiles en la valoración preoperator ia son: • Pruebas de función respiratoria: en pacientes sanos, no están i n d i

cadas de forma sistemática, deb iendo reservarse para aquel los pa cientes que presentan disnea sin causa conoc ida tras una correcta anamnesis y exploración física. Hal lazgos clínicos tales c o m o sonidos respiratorios o a largamiento de la espiración son más útiles que los parámetros espirométricos a la hora de valorar el riesgo de compl i cac iones pulmonares posoperatorias. Sin embargo, en pacientes con patología pu lmonar conoc ida , que van a ser sometidos a cirugías de moderado y/o al to riesgo, puede estar indicada su realización. Una indicación clara la const i tuye la valoración preoperator ia de pacientes con carc inoma pu lmonar que van a ser sometidos a exéresis quirúrgica. Pruebas de función cardíaca: deben realizarse en pacientes con sospecha de patología cardíaca tras la realización de una anamnesis, exploración física completa y valoración electrocardiográfica, etc. Asimismo, pueden ser necesarias para la valoración del riesgo cardíaco asociado a una cirugía en paciente con patología cardíaca conocida, especialmente en cirugías de riesgo moderado o alto. Entre ellas destacan:

Ecocardiografía: sospecha de disfunción valvular, insuf ic iencia cardíaca, etc.

- Ergometría: sospecha de cardiopatía isquémica ines tab le tras los ha l l azgos de la anamnes i s o ECG. Espec ia lmente útil pues v a l o r a , además, la situación f u n c i o n a l de l pac i en t e . Pruebas farmacológicas de estrés cardíaco: indicadas en pacientes que no pueden realizar la ergometría por mala situación funcional y/o aquellos que presentan alteraciones del ECG basal que interf ieren en la interpretación correcta del trazado de la ergometría.

2.5. Valoración del riesgo cardíaco

Las compl icac iones cardiovasculares constituyen uno de los riesgos más importantes de los pacientes sometidos a cirugía no cardíaca. Además,

la prevalencia de pacientes con patología cardíaca que deben ser sometidos a intervenciones quirúrgicas está aumentando progresivamente. Por e l lo , la valoración del riesgo cardíaco es especialmente importante dentro de la valoración preoperatoria de este subgrupo de pacientes.

La valoración del riesgo cardíaco en la visita preoperator ia debe inte grar la información obten ida mediante la anamnesis, la exploración física y el e lectrocardiograma. Según las recomendaciones de la ACC/ A H A (American College oí Cardiology and American Heart Association) del 2 0 0 7 , tres son los elementos pr incipales en los que debe basarse el riesgo de eventos cardíacos mayores: • Variables clínicas del paciente. • Capac idad func iona l o to leranc ia al e jerc ic io del paciente.

Riesgo asociado al t ipo de cirugía.

Historia clínica del paciente

• Anamnesis. Una historia detal lada de los síntomas del paciente, curso clínico y to lerancia al e jerc ic io const i tuyen una importante información para la valoración del riesgo cardíaco. Especialmente debe interrogarse sobre patología coronar ia previa, clínica anginosa o insuf ic iencia cardíaca, clínica de estenosis aórtica o enfermedad arterial periférica.

• Tolerancia al ejercicio. La valoración del estado func iona l cardíaco t iene valor pronóstico, ya que los pacientes con buena situación func iona l t ienen un menor riesgo de desarrol lo de compl i cac iones cardiovasculares.

• Exploración física. Debe inc lu ir la toma de la tensión arterial en am bos brazos, la exploración de los pulsos carotídeos en búsqueda de soplos, la auscultación pulmonar , la palpación abdomina l y el examen de las extremidades en busca de edemas o signos de enfermedad vascular arterial periférica. El hal lazgo de signos exploratorios de i n suficiencia cardíaca, estenosis aórtica o enfermedad vascular periférica se relaciona con un aumento del riesgo cardíaco perioperatorio.

• Electrocardiograma. Los hallazgos más importantes se re lac ionan con alteraciones del segmento ST (tanto elevaciones c o m o descensos), la presencia de onda Q o la detección de arritmias graves (véase Tabla 4).

Predictores clínicos de riesgo cardíaco perioperatorio

La guía del año 2 0 0 7 de la ACC/AHA (sin cambios en una revisión poster ior del año 2009) resumió aquellas situaciones clínicas con un riesgo per ioperator io aumentado de infarto agudo de mioca rd io , insuf ic iencia cardíaca o muerte de causa cardíaca (Tabla 4). D ichos predictores, que son extraídos por el clínico a través de la historia clínica, la exploración física y el e lectrocardiograma en reposo, ayudan al médico a elegir a aquel los pacientes que se beneficiarán de una evaluación cardiológica más comple ta e, inc luso, de la revascularización miocárdica. • Predictores mayores. Si uno de estos factores está presente, el ma

nejo intensivo del m ismo es ob l igado , s iendo necesario el retraso o suspensión de la cirugía prevista, salvo urgencia mayor. Entre ellos se encuentran: - Infarto de miocardio reciente o angina inestable. La ACC define

c o m o infarto reciente aquel que se ha p roduc ido en el último mes. Es en este per iodo cuando el riesgo cardíaco es mayor (MIR 08-09, 133-DG), por lo que, si b ien no existen ensayos clínicos que sustenten la recomendación, parece razonable demorar aquellas cirugías no urgentes al menos cuatro o seis semanas tras el infarto de mioca rd io .

10

Anestesiología

La estratificación del riesgo cardíaco en pacientes con angina inestable que no han sido revascularizados se basa en la real ización de pruebas de estrés miocárdico. Si el resultado del test no revela isquemia miocárdica, la pos ib i l idad de infarto tras cirugía no cardíaca es bajo. Sin embargo, un test de estrés posi t ivo suele const i tuir indicación de revascularización miocárdica. La estratificación del riesgo cardíaco o reinfarto en pacientes que han sido sometidos a revascularización miocárdica con el i m plante de stent metálicos, se basa en el riesgo de trombosis del stent asociado a la necesidad de suspensión del tratamiento an-tiagregante. El riesgo de reinfarto o muerte de origen cardíaco está part icularmente elevado en aquellos pacientes a los que se les ha implantado un stent y que suspenden el tratamiento antiagregante debido a una cirugía electiva. D icha suspensión es par t icu larmente del icada en el caso de stent l iberadores de fármacos. La decisión de la suspensión de la cirugía o suspensión del t ra tamiento antiagregante, deberá realizarse en función de la "u r gencia re lat iva" de la cirugía, los riesgos asociados al aumento de la p robab i l idad de sangrado si se mant iene la medicación antiagregante y el riesgo de trombosis del stent en función del t i po de stent (metálico o l iberador de fármacos) y del t i empo de implantación del stent. En relación con el t ipo y t i empo de implantación del stent, las recomendac iones de la guía de 2 0 0 7 de la ACC/AHA para cirugía programada son: > Angioplastia con balón:

< 14 días: retrasar cirugía. > 14 días: realizar cirugía con AAS.

> Stent metálico: < 30-45 días: retrasar cirugía. > 30-45 días: realizar cirugía con AAS.

> Sfenf liberador de fármacos: < 12 meses: retrasar cirugía. > 12 meses: realizar cirugía con AAS.

A pesar de estas recomendaciones, el riesgo cardíaco de los pacientes está aumentado, si b ien se desconoce la estratificación y la duración de d i cho aumento de riesgo. En el caso de cirugía de urgencia en los per iodos de mayor riesgo de trombosis del sfenf, debe valorarse con juntamente la p robab i l idad de trombosis j un to al aumento de riesgo vital asociado al sangrado quirúrgico. En general , se asume el riesgo de sangrado, manten iendo el t ra tamiento antiagregante al menos con AAS, con excepción de cirugías con e levado riesgo v i ta l asociado a la hemorragia tales c o m o : neurocirugía, cirugía de médula espinal y de cámara posterior ocular . En estos casos, la antiagregación se suspende, reiniciándola lo más precozmente posib le tras la i n tervención quirúrgica, recomendándose inc luso el uso de dosis de carga de AAS (250-300 mg) y c lop idogre l (200-300 mg). Arritmias graves. Se inc luyen el b loqueo A V avanzado, la t aqu i cardia ventr icu lar sostenida, episodios de taquicard ia ventr icular en presencia de enfermedad cardíaca y arr i tmias supraventr icu-lares con mal contro l de la frecuencia ventr icular . Insuficiencia cardíaca. Inc lu ida clase func iona l IV de la NYHA, insuf ic iencia cardíaca descompensada, empeoramien to de la clase func iona l o diagnóstico reciente.

La determinación de los niveles de péptido aur icular natriurético (BNP) es útil en el diagnóstico y mane jo de diversas enfermedades cardíacas. Sin embargo, en la actual idad no existe ev idencia de que su determinación sistemática en la valoración preoperator ia mejore la evolución de los pacientes.

- Enfermedad valvular grave. Estenosis aórtica grave o estenosis mitra l sintomática.

Q RECUERDA Se cons idera q u e el in far to de m i o c a r d i o en el último mes ob l i ga a de mora r las in tervenc iones quirúrgicas, salvo las urgentes.

• Otros predictores clínicos. Def inen situaciones clínicas que requieren una valoración de la situación clínica actual del paciente, generalmente mediante la realización de pruebas diagnósticas no invasivas (determinaciones analíticas, ecocardiografía, etc.). - Cardiopatía isquémica crónica: angina estable, infarto agudo de

mioca rd io prev io o la presencia de ondas Q patológicas en el e lectrocardiograma.

- Insuficiencia cardíaca: ep isodio prev io o insuf ic iencia cardíaca compensada (estado func iona l diferente de grado IV).

- Diabetes mellitus: con especial atención a la búsqueda de posi bles compl icac iones vasculares.

- Insuficiencia renal crónica: cifras de creat in ina > de 2 mg/dl . - Enfermedad cerebrovascular: A C V o AIT prev io .

• Predictores menores. Son factores de riesgo conocidos para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares pero en los que no se ha pod ido demostrar de forma definit iva que, de forma independiente, aumenten el riesgo cardíaco perioperatorio. Por e l lo , no están inc lu i das en las guías de manejo de la ACC/AHA. Entre ellas se encuentran:

Edad superior a 70 años. - Alterac iones en el ECG: hipertrof ia ventr icular izquierda, b l o

queo de rama izquierda o alteraciones de la onda T. - Ri tmo cardíaco no sinusal (fibrilación o flutter aur icular con res

puesta ventr icular controlada) . Hipertensión sistólica no contro lada.

- Obes idad .

FACTORES DE R IESGO MAYORES que requ ieren mane jo intens ivo (revascularización coronar ia ) y pueden prec isar el retraso o la cancelación

de la cirugía, con excepción de la cirugía urgente

Angina inestable

Infarto a g u d o de mioca rd io reciente (< 1 mes)

Insuficiencia cardíaca descompensada inc lu ida clase func iona l IV de la NYHA, e m p e o r a m i e n t o rec iente o reciente diagnóstico

Arr i tmias significativas incluidas b l oqueo AV avanzado, arr i tmias ventr iculares sintomáticas, arr i tmias supraventr iculares con frecuencia cardíaca > 100 Ipm en reposo, bradicardia sintomática y taquicardia ventr icular de reciente diagnóstico

Enfermedad valvular grave Incluida la estenosis aórtica grave o la estenosis mit ra l sintomática

OTRAS S ITUACIONES CL ÍNICAS que requ ieren una va lorac ión cu idadosa de la situación clínica ac tua l

Historia de cardiopatía isquémica

Historia de acc idente cerebrovascular

Historia de insuficiencia cardíaca compensada

Diabetes mel l i tus

Insuficiencia renal crónica (creatinina basal > 2 mg/dl )

Tabla 4. Predictores clínicos de aumento de riesgo cardiovascular per ioperator io (muerte, infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca). Guía de la ACC/AHA, 2007

El t ipo y la duración de la intervención quirúrgica const i tuyen dos factores relevantes del riesgo de aparición de compl i cac iones cardíacas

Riesgo asociado al tipo de cirugía

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perioperatorias. La guía de la ACC/AHA de 2 0 0 7 estratifica el riesgo quirúrgico en función de cada p roced imien to (Tabla 5). Para e l lo , se dist inguen tres grupos de riesgo: alto, in termedio y bajo. Para cada uno de ellos la p robab i l idad de sufrir un evento cardíaco grave es, respecti vamente, de > 5 % , 1 - 5 % y < 1 % . D ichos porcentajes de riesgo, pueden aumentar o d i sminu i r en función de las características de cada centro y de la exper ienc ia del equ ipo quirúrgico. Para el caso de intervenciones urgentes, las tasas de riesgo sufren un aumento en 2-5 veces respecto a cirugías programadas.

ALTO R IESGO (> 5 % de probab i l idades de muer te de c ausa cardíaca

o infarto agudo de miocard io no fatal)

• Cirugía de aorta o cualquier otra cirugía mayor vascular • Cirugía arterial periférica

RIESGO INTERMEDIO ( 1 - 5 % de probab i l idades de muer te de c ausa cardíaca


• Endarterectomía carotídea • Cirugía de cabeza y cuel lo • Cirugía ¡ntraperitoneal o torácica • Cirugía ortopédica • Cirugía prostética

RIESGO BAJO (< 1 % de probab i l idades de muer te de causa cardíaca


• Cirugía ambu la to r i a • Procedimientos endoscópicos • Procedimientos superficiales • Cirugía de cataratas • Cirugía de mama

Tabla 5. Estratificación del riesgo cardíaco para cirugía no cardíaca Guía de la ACC/AHA, 2007

2.6. Valoración del riesgo de complicaciones pulmonares

Las compl i cac iones pu lmonares posoperatorias son una causa impor tante de morb imor t a l i dad . La valoración pu lmonar preoperator ia es un e lemento importante en la visita preanestésica del paciente (Tabla 6).

Las comp l i c a c i ones pu lmonares posoperator ias más graves i n c luyen : fa l lo respirator io con necesidad de ventilación mecánica p ro longa da, atelectasias, infección (bronqui t i s y neumonía), b roncospasmo, exacerbación de patología crónica pu lmona r y t r o m b o e m b o l i s m o pu lmona r .

Durante la anamnesis se debe prestar especial atención a aquel los síntomas que pueden sugerir la presencia de patología pu lmonar desconoc ida, c o m o mala to leranc ia al e jerc ic io físico, tos crónica o disnea de origen no exp l i cado . La exploración física debe basarse en la búsqueda de signos sugestivos de enfermedad pu lmonar tales como : ruidos respirator ios anormales, espiración pro longada, facies congestiva, acropa-quias . . . La obesidad no se considera un factor de riesgo por sí mismo (en ausencia de otras comorb i l idades asociadas f recuentemente a ella) para el desarrol lo de compl i cac iones card iopu lmonares , con excepción del t r o m b o e m b o l i s m o pu lmonar .

Las pruebas complementar ias deben estar dir igidas por la sospecha clínica der ivada de la anamnesis y exploración física previas o b ien por

la necesidad de una evaluación objet iva de una patología pu lmonar conoc ida prev iamente.

Se debe realizar una radiografía de tórax en pacientes que van a ser sometidos a cirugía de moderado o alto riesgo, o si se sospecha patología ca rd iopu lmonar tras la evaluación clínica del paciente.

Las pruebas de función respiratoria deben reservarse para aquel los pacientes con disnea de origen no aclarado o con mala to lerancia al ejerc i c io . En pacientes con diagnóstico prev io de EPOC, se recomiendan en aquel los casos en los que no puede determinarse clínicamente si la obstrucción del f l u j o aéreo ha sido corregida adecuadamente con el uso de la medicación broncodi la tadora .

La realización de una gasometría arterial no ha demostrado ut i l idad para la identificación de pacientes de al to riesgo de compl i cac iones pulmonares posoperatorias.

FACTORES DE R IESGO DEMOSTRADOS

FACTORES DE R IESGO PROBABLES (sin ev idenc ia s ignif icat iva

en la ac tua l idad)

Edad > 50 años Obes idad

EPOC Anestesia general (en relación con anestesia regional)

Insuficiencia cardíaca Apnea obst ruc t i va del sueño

Estratificación de r iesgo ASA > 2 Hlpoventilación ( p C 0 2 > 45 m m H g )

Niveles de albúmina < 3,5 g/dl Radiografía de tórax patológica

Cirugía abdomina l , torácica, aórtica, cabeza y cuel lo, neurocirugía y cirugía de aneur isma de aorta a b d o m i n a l

Tabaqu ismo act ivo en las 8 semanas previas

Duración de la cirugía > 3 horas Infección activa del t rac to respirator io super ior

Uso de pancu ron io c o m o relajante muscular

Cirugía de urgencia

Tabla 6. Factores de riesgo asociado a un aumento de complicaciones pulmonares posoperatorias

La valoración preoperator ia del riesgo de desarrol lo de t r o m b o e m b o l ismo pu lmonar debe tener en cuenta factores relacionados con el pa ciente y la cirugía prevista (Tabla 7).

BAJO R IESGO

Cirugía meno r en pacientes < 40 años sin factores de r iesgo*

RIESGO M O D E R A D O

Cirugía meno r en pacientes con algún factor de r iesgo

Cirugía en pacientes 40-60 años sin factores de riesgo

ALTO R IESGO

Cirugía en pacientes > 60 años

Cirugía en pacientes de 40-60 años con algún factor de r iesgo

MUY ALTO R IESGO

Cirugía en pacientes > 40 años con múltiples factores de r iesgo

Cirugía de cadera o rodi l la

Po l i t raumat izado grave o lesión de médula espinal

* Factores de riesgo para enfermedad tromboembólica venosa (ETEV): edad avanzada, cáncer, ETEV previa, obesidad, insuficiencia cardíaca, movilidad disminuida o presencia de estado de hipercoagulabilidad (déficit de proteína C, factor V Lelden)

Tabla 7. Riesgo de enfermedad tromboembólica en pacientes quirúrgicos

12

Anestesiología

2.7. Manejo de la medicación habitual del paciente en la visita preoperatoria Aproximadamente la mitad de los pacientes que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica toman algún t ipo de fármaco de forma habi tual . Durante la evaluación preanestésica, el anestesiólogo debe decidir si dicha medicación debe ser suspendida o debe continuarse durante el per iodo perioperatorio. Para el lo, deben tenerse en cuenta diversos factores:

• Patología de base que establece la indicación del uso del fármaco. • Efectos adversos de los fármacos.

Posibles interacciones medicamentosas con los fármacos anestésicos. • T ipo de cirugía.

Como regla general , la mayor parte de la medicación que forma parte del t ratamiento habitual del paciente, debe mantenerse sin mod i f i c a ciones hasta el m i smo día de la intervención quirúrgica. Sin embargo, d icha indicación no se cump l e para un reduc ido grupo de fármacos.

Fármacos del sistema cardiovascular

FÁRMACO RECOMENDACIÓN

B-bloqueantes Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía

Calc ioantagonistas Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía

IECA (MIR 08-09, 258-DG)

• Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía si la indicación es c o m o ant ih ipe r tens i vo

• Suspender el día de la cirugía si la indicación es para insuficiencia cardíaca y los niveles básales de tensión arterial son bajos

Inh ib idores de receptores de angiotens ina II

• Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía si la indicación es c o m o ant ih iper tens ivo

• Suspender el día de la cirugía si la Indicación es para insuficiencia cardíaca y los niveles básales de tensión arterial son bajos

Diuréticos (MIR 08-09, 258-DG)

Cont inuar terapia hasta el día de la cirugía, pero no admin is t ra r la dosis de la mañana

Agonistas a2-adrenérgicos (c lonidina)

Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía

Estatinas Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía

H ipo l ipemiantes no estatinas ( f ibratos; ácido nicotínlco...)

Suspender un día prev io a la cirugía

Tabla 8. Fármacos del sistema cardiovascular

Fármacos relacionados con la hemostasia

Las recomendaciones expresadas en la Tabla 9, en el caso del ácido acetilsalicílico (AAS), d ip i r i damo l y c lop id roge l , se refieren al per iodo de t i empo necesario para que la retirada del fármaco sea eficaz respecto a la corrección de los efectos sobre la agregación plaquetar ia . Sin embargo, se debe recordar que la indicación de la retirada o no de la medicación antiagregante debe tomarse tras valorar minuc iosamente la indicación de antiagregación y los riesgos vitales derivados de su retirada o del potencia l sangrado, si se mant iene el fármaco, durante la cirugía; optando por la opción de menor riesgo, en su con jun to , para el paciente (véase el Apartado 2.5. Valoración del riesgo cardíaco).

Sin embargo, en pacientes con alto riesgo de desarrol lo de c o m p l i c a ciones cardiovasculares, la ev idencia d i spon ib le en la actua l idad parece indicar la recomendación genérica de mantener la antiagregación con AAS, para la gran mayoría de las intervenciones quirúrgicas, salvo aquellas en las que el sangrado podría ser catastrófico para el paciente: cirugía de médula espinal, neurocirugía y cámara posterior ocular . En el resto, el contro l de la hemorragia, debería ser quirúrgico y, en caso de ser necesario, mediante el uso de transfusiones de hemoder ivados ( fundamenta lmente plaquetas). No existe ev idencia de que la estrategia de sustituir la medicación antiagregante por heparinas (no fraccionadas o de bajo peso molecular ) sea eficaz en aquellas patologías en las que c laramente está establecido la necesidad de terapia antiagregante.

En el caso de pacientes co n t ra tamien to an t i coagu lan te o ra l , la o p ción de su sustitución por hepar ina de bajo peso, a dosis de a n t i coagulación, cons t i tuye la me jo r opción pos ib le . Debe tenerse en cuenta la necesidad de suspender el ant icoagulante oral c i nco días antes de la cirugía, iniciándose el t ratamiento con heparina. As imismo, la heparina debe suspenderse 24 horas antes de la cirugía, pudiéndose reinic iar 24 horas tras la cirugía (retrasar in ic io si la cirugía es de alto riesgo de sangrado posquirúrgico). La anticoagulación ora l , debe reini-ciarse lo más precozmente posib le (a partir de las 24 horas tras cirugía), manteniéndose la administración de heparina hasta conseguir cifras de INR en el rango terapéutico deseado. Cualquier t i po de cirugía electiva debería evitarse en el mes posterior de cua lquier fenómeno embólico arterial (embol ia arterial periférica, acc idente cerebrovascular agudo, acc idente isquémico transitorio) o venoso (ETEV).

Cirugías de bajo riesgo de sangrado, tales c o m o artrocentesis, cataratas (sin necesidad de anestesia retrobulbar) o coronariografía, etc., pueden realizarse sin suspensión de la anticoagulación ora l , asegurando prev iamente cifras de INR en rango terapéutico.

FÁRMACO RECOMENDAC IÓN

AAS Suspender terapia 7-10 días antes de la cirugía

D ip i r idamo l Suspender terapia 2 días antes de la cirugía

C lop ldogre l Suspender terapia 7-10 días antes de la cirugía

T lc lop id ina Suspender terapia 7-10 días antes de la cirugía

Acecumarol/warfar ina • Suspender terapia 5 días antes de la cirugía • Iniciar terapia con HBPM a dosis ant icoagulantes

Suspender dosis de heparina 24 h antes de la cirugía, reinlciándose 24 h después si hay bajo riesgo de sangrado posquirúrgico

• Reiniciar antlcoagulación oral una vez con f i rmado bajo riesgo de sangrado posquirúrgico, con jun tamen te con HBPM hasta alcanzar cifra de INR en rango

Heparinas de bajo peso molecu lar (HBPM)

Suspender dosis de heparina 24 h antes de la cirugía, reiniciándose 24 h después si hay bajo riesgo de sangrado postquirúrgico

Ant i in f l amator ios no esteroideos

Suspender terapia 2-3 días antes de la cirugía

Tabla 9. Fármacos ant iagregantes y ant icoagulantes

En el caso de la realización de anestesia regional neuroaxia l ( intradural o epidural ) los t iempos de seguridad en relación con los distintos fármacos que afectan la hemostasia se descr iben en la Tabla 10. Se debe recordar que, de forma general , el mayor riesgo de sangrado se asocia a la colocación del catéter ep idura l y, especia lmente, a su retirada.

Q R E C U E R D A En los pacientes tratados de f o r m a crónica con AAS o c l o p i d o g r e l se r e c o m i e n d a su suspensión, al menos , siete días antes de la cirugía.

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A. INTRADURAL A. EPIDURAL*

HBPM (heparina de bajo peso molecular ) dosis ant i coagulantes

• Suspender HBPM 24 h antes de la técnica • Reiniciar al menos 6 h después de la técnica

• Suspender HBPM 24 h antes de la retirada del catéter ep idura l

• Reiniciar al menos 6 h después de la ret irada del catéter ep idura l

HBPM dosis profilácticas de en f e rmedad tromboembólica venosa (ETEV)



HNF (hepar ina no fraccionada) • Suspender HNF 4 h antes de la técnica (TPTA**

< 1,5 veces el contro l ) • Reiniciar al menos 1 h después de la técnica


Acecumaro l • Suspender HBPM 3-5 días antes de la técnica + INR

< 1,5 • Reiniciar, al menos, 24 h después de la técnica


* Las recomendaciones en el momento de la realización de la técnica son las mismas que en el caso de la anestesia intradural. Los tiempos descritos en esta columna se refieren al tiempo de segundad necesario para la retirada del catéter epidural + INR: relación normalizada internacional **TPTA: tiempo parcial de tromboplastina activado

Tabla 10. Fármacos ant icoagulantes ante anestesia regional neuroaxial

Fármacos en endocrinología


Hipog lucemian tes orales (excepto me t fo rm lna ) (MIR 08-09, 258-DG)

• Cont inuar terapia hasta el día de la cirugía, pero no admin is t ra r dosis de la mañana, sustituyéndolos por insul ina rápida parenteral (subcutánea o intravenosa)

• Reiniciar dosis habituales cuando esté asegurada la ingesta oral

Me t f o rm ina

• En cirugía con riesgo a u m e n t a d o de hipoperfusión renal, a u m e n t o ácido láctico y/o hipoxia , suspender 48 h antes

• Sustituir por insul ina rápida parenteral • Reiniciar cuando esté asegurada la in tegr idad de la función renal y hemodinámica, así c o m o la ingesta oral

Insulina

• Cont inuar terapia a dosis habi tuales hasta el día de la cirugía. En la mañana de la cirugía, admin is t rar insul ina subcutánea (NPH, g largina o detemi r ) o Intravenosa (rápida) en función de las características del paciente y cirugía, j u n t o a apor te de glucosa (soluciones glucosadas o nutrición artif icial)

• Reanudar pauta hab i tua l una vez asegurada la ingesta oral • En caso de perfusión intravenosa de insul ina, mantener la hasta 2 h después de la dosis de insul ina subcutánea

Glucocort ico ides

• Tratamientos inferiores a 3 semanas o terapias"a días a l t e rnos " t i enen bajo r iesgo de supresión del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HHA), y d e b e n cont inuar con la misma dosis de cort ico ides en el pe r iodo per iopera tor io

• Prednisona > 20 mg/día o dosis equiva lentes du ran te > 3 semanas, debe asumirse inhibición de l eje HHA, s iendo necesario el a u m e n t o de la dosis de g lucocor t i co ide en el pe r i odo per iopera to r io

• Pacientes con aspecto cush ingo ide , debe asumirse inhibición del eje HHA, s iendo necesario a u m e n t o de la dosis de g lucocor t i co ide en el pe r i odo per iopera tor io

• Prednisona 5-20 mg/día o dosis equ iva lente , du ran te > 3 semanas, debe realizarse test de ACTH o asumir inhibición del eje hipotálamo-adrenal

Hormonas t i ro ideas Cont inuar terapia hasta el día de la cirugía

Ant i concept i vos orales

• Cont inuar hasta el día de la cirugía para in tervenc iones con bajo o m o d e r a d o riesgo para ETEV*. Sin embargo , debe recomendarse la adopción de otras medidas ant iconcept ivas por r iesgo de posibles interacciones med icamentosas con fármacos anestésicos

• En cirugías de al to riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del día de la intervención

Terapia h o r m o n a l sust i tut iva • Cont inuar hasta el día de la cirugía para in tervenc iones con bajo o m o d e r a d o riesgo para ETEV • En cirugías de a l to r iesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del día de la intervención

Modu ladores de receptores estrogénicos ( tamoxi feno/ra lox i feno)

• Cont inuar terapia para in tervenc iones con bajo r iesgo para ETEV* • En cirugías de moderado-a l to r iesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del día de la intervención • En el caso indicación para t r a t am ien to de carc inoma de mama consul tar con oncólogo

* ETEV: enfermedad tromboembólica venosa

Tabla 11 . Fármacos ut i l izados en endocrinología

14

Anestesiología

Fármacos del sistema nervioso


Levodopa/carb idopa Cont inuar terapia hasta la noche previa a la cirugía y suspender lo el día de la cirugía

Agonistas dopaminérgicos Cont inuar terapia hasta la noche previa a la cirugía y suspender lo hasta al menos 12 h tras la cirugía

Ant icomic ia les

Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía. En pacientes con mal con t ro l de crisis, puede adminis t rarse fenitoína o fenobarb i ta l parenteral si precisa

Ácido va lpro lco

Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía. En pacientes con mal cont ro l de crisis puede administrarse la solución parenteral en perfusión cont inua

Selegil ina Suspender la terapia la noche previa a la cirugía

Tabla 12. Fármacos ut i l izados en patología del sistema nerv ioso

Fármacos en psiquiatría


Inh ib idores de la recaptación de la serotonina (MIR 08-09, 258-DG)

Suspender la terapia 3 semanas previas a cirugías de riesgo catastrófico de sangrado (SNC), por alteración p laquetar ia

IMAO

Suspender la terapia 2 semanas previas a la cirugía (riesgo de hipertensión grave y síndrome serotoninérgico). En caso de realizarse anestesia sin pe r i odo de segur idad, evitar administración de efedr ina, meper id lna y dex t rom e t o r f an o )

Ant idepres ivos tricíclicos

• Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía en pacientes con t ra tamien to a dosis elevadas

• Suspender terapia 7 días antes de la cirugía en pacientes en t r a t am ien to con dosis bajas

Lit io Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía

Antipsicóticos Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía en pacientes de al to riesgo de crisis psicóticas

Benzodiacepinas Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía

Tabla 13. Fármacos ut i l izados en psiquiatría

Fármacos del aparato respiratorio


Agonistas B-adrenérgicos inhalados


Anticolinérgicos inhalados Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía

Teofi l inas Cont inuar terapia hasta el día de la cirugía, pero no admin is t rar dosis de la mañana

Inh ib idores de leucotr ienos Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía

Tabla 14. Fármacos ut i l izados en patología del aparato respirator io

Fármacos del aparato digestivo


Inh ib idores de la b o m b a de protones


Antagonis tas H 2 Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía

Tabla 15. Fármacos ut i l izados en patología del aparato d igest i vo

Fármacos en reumatología


Fármacos antirreumáticos modi f i cadores de la en fe rmedad (etanercept, r i tux imab , in f l i x imab . . . )

• Suspender terapia 1 -2 semanas antes de la cirugía

• Reiniciar terapia 1 -2 semanas después de la cirugía

Me to t r exa to • Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía • En pacientes con insuficiencia renal,

suspender 2 semanas antes de la cirugía

Sulfasalazina Suspender terapia 1 semana antes de la cirugía

Azat iopr lna Suspender terapia 1 semana antes de la cirugía

Le f lunomida Suspender terapia 2 semanas antes de la cirugía

H idrox ic lo roqu ina Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía

Colchic ina/a lopur inol Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía

Tabla 16. Fármacos ut i l izados en reumatología

Medicación natural/productos de herbolario

Son múltiples los productos de herbolar io y/u homeopáticos que pue

den provocar interacciones con fármacos anestésicos. Además, muchos

de estos productos t ienen efectos que pueden resultar perjudic ia les

para el paciente en el per iodo per ioperator io , tales c o m o aumento del

riesgo de hemorragia, h ipog lucemia , sedación, etc. Por e l lo , en general

se recomienda la suspensión de este t ipo de productos, al menos, una

semana antes de la fecha de la intervención quirúrgica.

2.8. Medicación preanestésica

La medicación preanestésica, comúnmente inc lu ida en el término general de "premedicación", t iene c o m o obje t i vo fundamenta l la d i sm i nución de la ansiedad y el m iedo del paciente ante el acto anestésico y la intervención quirúrgica (ansiólisis).

Múltiples estudios han demostrado que el estado psíquico preoperator io del paciente, t iene una marcada inf luenc ia sobre el sistema card io vascular durante la intervención quirúrgica e, inc luso, sobre las necesidades analgésicas posoperatorias. Un grado de ansiólisis adecuado, puede cont r ibu i r a d i sminu i r de forma signif icat iva respuestas vegetat i vas que pueden aparecer durante la inducción anestésica, tales c o m o : hipertensión o hipotensión, reacciones vagales o alteraciones del r i tmo cardíaco (pr inc ipa lmente taquiarr i tmias) .

15


La medicación habi tua lmente ut i l izada para alcanzar este ob je t i vo son las benzodiacepinas . Son múltiples las posibi l idades de elección, tanto en t i po c o m o en dosis de fármaco, s iendo necesario ind iv idua l izar la elección en función de las características del paciente (especialmente en ancianos) y el t i po de cirugía prevista.

Son múltiples las benzodiacepinas útiles como medicación preanestésica; sin embargo, generalmente se prefieren aquellas de vida media corta, especialmente midazo lam (el mismo día de la cirugía). Otras posib i l idades son: lorazepam, lormetazepam, bromazepam, d iazepam y cloraze-pato dipotásico (deben administrarse la noche previa a la cirugía).

Existen diversas situaciones clínicas y/o características de los pacientes en las debe evitarse el uso de benzodiacepinas c o m o medicación preanestésica (es decir, la ansiólisis previa a la cirugía está contra indicada) : • Embarazadas en el tercer tr imestre de gestación. • Recién nacidos y lactantes en los pr imeros 6 meses de v ida .

Edad avanzada. • Reacción paradójica previa a benzodiacepinas (valorar neurolépticos). • Coma. • Shock. • Insuf ic iencia cardíaca congestiva aguda. • Obes idad mórbida. • Síndrome de apnea del sueño o insuf ic iencia respiratoria g loba l . • Traumat ismo craneal o proceso expansivo intracraneal (la hipercap-

nia agrava la lesión cerebral) .

Otros t ipos de fármacos pueden ser ut i l izados c o m o medicación preanestésica con dist intos objet ivos. Su uso está menos extend ido , deb ien do ind iv idua l izarse su uso en función de las características del paciente. • Profilaxis de nauseas y vómitos posoperator ios (NVPO) : los fárma

cos de elección son ondasetrón, dexametasona o droper ido l (no d is pon ib l e actua lmente en España).

• Profilaxis de la broncoaspiración: el fármaco más extendido es la ra-nit id ina. Su eficacia aumenta si se inic ia su tratamiento la noche antes de la cirugía, añadiendo una nueva dosis 2 h antes de la cirugía.

• Profilaxis de reacciones anaf i lactoides: uso de antihistamínicos anti-H1 (dexc lor feni ramina o d imenhidra to ) y an t i-H 2 ( ranit idina) . Uso de antisecretores: especia lmente útil en aquellas situaciones en las que se va a realizar una exploración fibroscópica de la vía aérea (intubación con f ib roscop io o v ideo lar ingoscopio ) , en las que la presencia de secreciones abundantes pueden di f icu l tar e, i n c l u so, imped i r una correcta visualización. El fármaco más ut i l i zado en España es la atropina.

2.9. Ayuno preanestésico/prequirúrgico

El ayuno preanestésico t iene c o m o ob je t i vo m in im iza r el riesgo del aspiración pu lmonar asociado a la pérdida de reflejos protectores de la vía aérea. Este riesgo es part icu larmente e levado si la técnica anestésica elegida es la anestesia general (especialmente durante la inducción e intubación del paciente) o sedación.

La aspiración relacionada con el acto anestésico fue in ic ia lmente descrita por Mende lson en relación con el parto; en la actual idad se def ine el síndrome de Mende lson c o m o la aspiración pu lmonar de con ten ido gástrico re lac ionada con cualquier acto anestésico, incluidas las pacientes obstétricas.

Diversas características pueden retardar el vac iamiento gástrico, aumen tando el riesgo de broncoaspiración. Algunas de ellas son: embarazo, obesidad, diabetes, hernia de hiato, historia de ref lujo gastroesofágico, íleo u obstrucción intestinal, alimentación enteral o cirugía de urgencia.

El t ipo de a l imento también se relaciona con la rapidez de vac iamiento gástrico; de tal forma que se dist inguen varias categorías: líquidos claros (agua, z u m o de frutas sin pulpa, té claro o café), leche materna, fórmulas para lactantes, leche no humana y sólidos. La ingesta de carne o fritos también aumenta el t i empo de vac iamiento gástrico. En el caso de leche no humana y sólidos, la cant idad de a l imento inger ido también debe tenerse en cuenta a la hora de estimar el t i empo necesario en ayuno.

En la Tabla 1 7 se exponen las recomendaciones de ayuno de la ASA (1999) para pacientes sanos (ASA I) que van a ser sometidos a cirugía programada bajo anestesia general , regional o sedación/analgesia. En el caso de enfermedades coexistentes, situaciones que d i sminuyan el r i tmo de vac iamiento gástrico, embarazo o ante la pos ib i l idad de una vía aérea difícil, dichas recomendac iones deberían ser reevaluadas, p ro longando probab lemente el t i empo de ayuno y adoptando medidas adic ionales para d i sminu i r el riesgo de aspiración pu lmonar .

AL IMENTO INGERIDO RECOMENDACIONES DE ASA (1999)

para pac ientes sanos y cirugía p rog ramada

Líquidos claros 2 horas

Leche materna 4 horas

Fórmula para lactantes 6 horas

Leche no humana 6 horas

Comida l igera* 6 horas

Premedicación 1 hora antes

con 150 mi de agua (adultos) 1 hora antes

Premedicación con 75 mi de agua (niños)

1 hora antes

Chicles, caramelos, t abaco Evitar en las 2 horas antes

* Comida ligera se define como tostada y líquidos claros

Tabla 17. Recomendaciones de la American Society of Anesthesiologists (ASA, 1999) para el ayuno preopera to r io

El uso rut inar io de fármacos para d i sminu i r el riesgo de aspiración p u l monar (antieméticos, antiácidos, estimulantes gastrointestinales, anti-colinérgicos o fármacos que b loquean la secreción acida) en pacientes sin riesgo aumentado aparente de aspiración pu lmonar no está recomendado .

En cirugía de urgencia, en pacientes con factores de riesgo de aspiración pu lmonar , pueden adoptarse diversas medidas para d i sminu i r d i cho riesgo, tales c o m o : • Inducción de secuencia rápida para la intubación orotraqueal en el

caso de anestesia general . • Presión cr ico idea (maniobra de Sellick) durante la inducción de se

cuenc ia rápida, que se mant iene hasta conf i rmar la correcta ub ica ción del tubo endotraquea l .

• Vac iamiento gástrico con el paciente consciente, mediante sonda nasogástrica y su retirada posterior, prev io a la inducción de secuencia rápida. Posición del paciente en ant i-Trendelenburg hasta la correcta c o l o cación del tubo endotraquea l .

• Uso de ranitidina parenteral al menos 60 minutos antes de la inducción anestésica, en un intento de disminuir el p H del contenido gástrico.

• Uso de procinéticos (metoc lopamida , e r i t romic ina , etc.). Elección de una técnica regional si es posible.

16

Anestesiología

Casos clínicos representativos

Una mujer de 48 años va a ser sometida a una herniorraf ia inguinal derecha de 1) forma programada para el mes siguiente, mot ivo por el que acude a la consulta 2) de preanestesia. Tiene antecedentes de hipertensión arter ia l ; diabetes mell i tus t ipo 1 y cardiopatía isquémica crónica con IAM hace 6 meses, con colocación de 3) dos stent farmacoactivos en dicha fecha. Su tratamiento actual incluye: enalapri l , 4) insulina, aspirina y c lopidogrel . ¿Cuál le parece la act i tud más correcta de las expuestas a continuación? 5)

Suspender toda la medicación antiagregante 10 días antes de la cirugía. Retrasar la cirugía hasta que hayan transcurrido al menos 12 meses desde la colocación de los stent. Mantener toda su medicación hasta el día de la cirugía. Suspender clopidogrel 10 días antes de la cirugía, manteniendo aspirina durante todo el periodo perioperatorio. Suspender la aspirina 7 días antes de la cirugía, manteniendo clopidogrel durante todo el periodo perioperatorio.

RC: 2

17

Anestesiología

03. MANEJO DE LA VÍA AÉREA

Tema poco preguntado. El reconocimiento de la vía aérea difícil y su manejo son los puntos más importantes del capítulo. Una lectura comprensiva del resto del capítulo permitirá conocer algunos de los dispositivos más útiles en el manejo de la vía aérea.

Aspectos esenciales

¡Y] La imposibil idad de un manejo adecuado de la v ía aérea es la causa más frecuente de complicaciones graves en anestesia.

[ J ] Se define vía aérea difícil (VAD) como aquella situación cl ínica en la que un médico con experiencia en el manejo de la vía aérea presenta dificultades para ventilar al paciente con mascarilla facial, para la intubación endotraqueal o para ambas.

[~3~] La valoración de la vía aérea constituye un apartado fundamental en la visita preanestésica, permitiendo identificar aquellos pacientes con riesgo de VAD.

[~4~] Ningún test antropométrico tiene suficiente sensibilidad, por sí mismo, para detectar a todos los pacientes con riesgo de VAD. Sin embargo, la combinación de varios de ellos es útil para alertar sobre la posibilidad de VAD.

[~5~] El test de Mallampati es una de las exploraciones más utilizadas en el cribado de VAD. Aporta información de la cavidad oral y la lengua.

["5"] La clasificación de Cormack-Lehane precisa de una laringoscopia directa y proporciona información de la visualización directa de la glotis.

["7] La técnica de intubación de elección en un paciente con VAD conocida es mediante fibroendoscopio con paciente despierto.

La práctica de una anestesia general , imp l i ca una disminución del nivel de consciencia , la pérdida del contro l de la vía aérea por parte del paciente, así c o m o la inhibición más o menos marcada de la mecánica vent i lator ia propia . Es por e l lo , que deben adoptarse las medidas necesarias para asegurar un adecuado aporte de oxígeno y ventilación alveolar durante el acto anestésico. La d i f i cu l tad en el mane jo de la vía aérea es la causa más f re cuente de compl icac iones graves en anestesia.

3.1. Valoración de la vía aérea. Predicción de una vía aérea difícil

Se def ine vía aérea difícil (VAD) c o m o aquel la situación clínica en la que un médico, entrenado en el manejo de la vía aérea, presenta dif icultades para venti lar al paciente con mascari l la fac ia l , para la intubación traqueal o para ambas. La V A D puede clasificarse en prevista, si ha sido detectada prev iamente, o imprevista, si se presenta en el momen to de la intubación traqueal .

Predicción de ventilación difícil. Características clínicas asociadas a dif icultad de ventilación con mascarilla facial son: Presencia de barba.

• Ausencia de dientes. • Obes idad ( IMC > 30). • Síndrome de apnea obstruct iva del sueño (SAOS). • Test de mord ida clase III.

Edad > 55 años.

Preguntas

No hay preguntas MIR representativas.

La valoración de la vía aérea se realiza mediante: • Historia clínica

- Antecedentes personales y/o famil iares de d i f i cu l tad de manejo de la vía aérea. Enfermedades asociadas a presencia de V A D , tales c o m o :

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Anestesiología

> Patología t i ro idea: boc io , tumores t i ro ideos, etc.

> Radioterapia cervical previa. > Patología max i lo fac ia l : anqui losis

t emporomand ibu la r , retrognatia, micrognatia, etc.

> Macroglos ia : síndrome de D o w n , acromegal ia , h ipo t i ro id i smo, etc.

> Patología de la c o l u m n a cerv ica l : fractura o inestabi l idad cerv ica l , espondi l i t is , artrosis, artritis reu-mato ide, etc.

Clínica sugestiva de obstrucción de la vía aérea: disfonía, disfagia, estridor, etc.

Clase 1 Paladar blando, úvula, fauces y pilares visibles

Clase 2 Paladar blando,

úvula y fauces visibles

Clase 3 Paladar blando

y base de la úvula visibles

Clase 4 Únicamente paladar duro

visible

Figura 3. Clasificación de Ma l l ampa t i (inspección de la cav idad oral)

Exploración física. Consiste en la va lora ción de parámetros antropométricos asociados a V A D , que actúan c o m o factores predict ivos de intubación difícil y de ventilación difíc i l con mascari l la fac ia l . N inguno de el los, por sí sólo es suf ic iente para detectar una V A D ; sin embargo, la combinación de varios de dichos factores es de gran ut i l idad para alertar ante la pos ib i l idad de V A D . La regla mnemotéctnica L EMON® const i tuye un método de eva luación para la detección de V A D . Comprende :

L: Look externaly - E: Evalúate - M: Mallampati score - O : Obstruction ofairway - N: Neck mobility

L: Look externaly. Consiste en la búsqueda de las características externas de la vía aérea que se saben asociadas a V A D : anormal idades faciales, retrognatia, obesidad, macroglosia, boc io , etc.

E: Evalúate. Evalúa la relación entre los ejes de la faringe, la laringe y la boca y, por tanto, la pos ib i l idad de una intubación s imple . Se realiza mediante la regla 3-3-2:

La distancia entre los dientes incisivos del paciente debe ser al menos de tres dedos de ancho.

- La distancia entre el hueso hioides y el mentón debe ser al me nos de tres dedos de ancho.

- La distancia entre la escotadura t i ro idea y el piso de la boca debe ser al menos de dos dedos de ancho.

M: Mallampati score. El test de M a l l a m p a t i (Figura 3) es una exploración senc i l la y útil en la predicción de V A D . Con el pac iente sentado, con la cabeza en posición neutra, se le p ide que abra la boca , saque la lengua y fone . P roporc iona información sobre la relación entre la cav idad oral y la lengua, así c o m o una es t imación del espacio presente para la intubación oral med ian te lar in-goscopia d i recta . Se va loran cuatro grados o clases, según la visualización de las estructuras faríngeas (úvula, pilares y paladar b lando) : - Clase 1 : visión de paladar b lando, úvula, fauces y pilares amig-

dal inos. - Clase 2: visión de paladar b lando, úvula y fauces. - Clase 3: visión de paladar b lando y base de la úvula. - Clase 4 : visión sólo de paladar du ro .

En general , las clases 1 y 2 se asocian con una intubación orotra-queal fácil. La clase 3 predice d i f i cu l tad para la intubación, mientras que la clase 4, extrema d i f i cu l tad .

O: Obstruction of airway. Cualquier ent idad clínica que provoque obstrucción de la vía aérea superior interfiere con la lar ingoscopia y la intubación traqueal . Son e jemplos : masas supraglóticas, in fecc io nes en terr i tor io ORL y/o max i lo fac ia l , hematomas y traumat ismos cervicales, etc.

N: Neck mobility. La movi l idad cervical constituye un elemento importante para conseguir una rápida intubación. Se explora solicitando al paciente que realice una hiperextensión anterior y posterior, así como movimientos laterales extremos del cuel lo. Patologías que l imitan la movi l idad cervical (artritis reumatoide, artrosis grave...) o situaciones clínicas que impiden la hiperextensión (inestabilidad de la co lumna cervical, politraumatizados.. . ) se asocian a mayor riesgo de V A D . Otros test útiles en la valoración de V A D son: - Test de Patil o distancia tiromentoniana: con la cabeza en h ipe

rextensión máxima y la boca cerrada, se m ide la distancia entre la punta de la barbi l la y la punta del cartílago t i ro ideo . Si es menor de 6,5 c m , se considera pred ic t i vo de V A D .

- Test de la mordida (Figura 4) : valora la capac idad de subluxar la mandíbula por delante del maxi lar superior. Se pide al paciente que muerda con su dentadura infer ior el lab io superior y se dis t inguen tres situaciones:

Clase I Los incisivos inferiores muerden el labio superior, tapando completamente la mucosa del labio

Clase II Los incisivos inferiores muerden el labio superior, pero permiten la visión parcial de la mucosa

/ Clase III v-/¿' . Los incisivos inferiores

pueden morder el labio superior

Figura 4. Test de la m o r d i d a

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Clase I. Los inc is ivos infer iores muerden el lab io superior , ta pando comp le t amen te la mucosa del lab io super ior .

Clase II. Los incisivos inferiores muerden el labio superior, pero permiten la visión parcial de la mucosa.

Clase III. Los incisivos inferiores no pueden morder el lab io superior. La clase III se asocia con una V A D (especialmente d i f i cu l tad para la ventilación).

Esta maniobra puede ser útil para lograr la intubación en grados II o III de Cormack-Lehane.

3.3. Dispositivos de manejo de la vía aérea

3.2. Clasificación de Cormack-Lehane

A di ferencia de las explorac iones anteriores, la clasificación de Cormack-Lehane precisa de la realización de una lar ingoscopia directa con la visualización de la glot is .

Se dist inguen cuatro grados (Figura 5): • Grado I: visualización comple ta de la glotis. • Grado II: únicamente v is ib le el terc io posterior de la glotis y la c o

misura posterior. • Grado III: glot is comp le t amen te tapada, sólo se v isua l iza la epi-

glot is . • Grado IV: sólo se v isual izan estructuras del suelo de la boca, no se

v isual iza, ni siquiera la epiglot is .

Figura 5. Clasificación de Cormack-Lehane (inspección laríngea directa)

Los grados I y II no ofrecen p rob l ema para la intubación. Los grados III y IV se asocian con V A D , y en el grado IV la intubación con lar ingoscopia d i recta es prácticamente impos ib l e , s iendo necesarios d ispos i t ivos de ayuda y/o técnicas fibroendoscópicas, para lograr la intubación.

Maniobra BURP: consiste en el desplazamiento externo manua l de la laringe hacia atrás (Back), hacia arriba (Up) y a la derecha (Right), mediante la presión {Pressure) sobre el cartílago t i roides.

En la actua l idad se d isponen de múltiples disposit ivos de mane jo de la vía aérea: • Mascar i l la fac ia l . • Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas. • Disposit ivos extraglóticos. • Disposit ivos transglóticos.

Lar ingoscopios. • Tubos endotraqueales. • V ideolar ingoscopios . • F ibroendoscopio f lex ib le . • Vía aérea quirúrgica.

Mascarilla facial (Figuras 6 y 7)

La ventilación mediante mascari l la facial y bolsa auto inf lable (ambú®), es útil en ciertas situaciones: • Fase de apnea previa a la intubación endotraqueal en el paciente en

ayunas. • Realización de anestesia general exc lus ivamente mediante el uso

de mascari l la . Reservado a cirugías o técnicas explorator ias de muy corta duración.

• Inducción anestésica en niños.

Figura 6. Ventilación manua l con bolsa reservorlo y mascaril la facial

2 0

Anestesiología

Figura 7. Mascarillas faciales

Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas

Son disposit ivos que fac i l i tan el manten imien to de la permeab i l idad de la vía aérea superior durante la ventilación con mascari l la fac ia l . Pueden ser de inserción oral o cánula de Guedel (Figura 8) o de inserción nasal o tubo de W e n d l .

Dispositivos extraglóticos

Son disposit ivos que colocados a nivel extraglótico (por enc ima de las cuerdas vocales), permi ten la ventilación y oxigenación adecuada del paciente. Su u t i l idad consiste en que evi tan la intubación endotraqueal del paciente, así c o m o los riesgos asociados a el la . Además, también son útiles en el p ro toco lo de mane jo de V A D , en aquel los casos en los que la intubación orotraqueal no es posible .

Sin e m b a r g o , no p r o p o r c i o n a n el a i s l a m i e n t o c o m p l e t o de la vía aérea, po r lo q u e su uso debe ev i tarse (salvo emergenc i a ) en a q u e

l los casos en los q u e exista a l t o r iesgo de broncoaspiración (estóm a g o l l e n o , vómitos, r e f l u j o gastroesofágico i m p o r t a n t e , p o l i t r a u -m a t i z a d o , etc . ) .

Entre los disposit ivos extraglóticos se encuentran: • Mascari l la laríngea (ML): consiste en un tubo orofaríngeo con un

balón de b loqueo distal que, una vez h inchado , rodea la entrada de la laringe c o m o si fuera una mascari l la (Figura 9). Existen múltiples diseños, en un intento de mejorar la capac idad de sel lado de la laringe, fac i l i tar su inserción e, inc luso, permi t i r la introducción de un tubo endotraqueal a través de la mascari l la (ML t ipo Fastrach®) (Figuras 10, 1 1 , 12 y 1 3).

Figura 10. Mascarilla laríngea clásica

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Figura 11 . Mascaril la laríngea Prosear

Figura 12. Mascarilla laríngea Supreme®

Figura 13. Mascarillas laríngeas Fastrach 8

• Combitubo o tubo esofágico multifenestrado: es un disposi t ivo de V A D que solamente se ut i l iza para venti lar en situaciones de emergencia. La inserción es muy fácil, inc luso para personal con escasa exper ienc ia . Consta de un tubo de dob le luz, esofágica y traqueal , con dos balones de sellado, orofaríngeo y traqueoesofágico.

• Tubo laríngeo: es un disposi t ivo extraglótico de una sola luz con dos balones de sel lado, faríngeo y esofágico.

Dispositivos transglóticos

En esencia son guías semirrígidas que, introducidas en el inter ior de un tubo endotraquea l , fac i l i tan su paso a través de la glotis. Entre ellos se encuentran: • Fiador o mandril (Figura 14): es un disposi t ivo maleable que in t ro

d u c i d o en el inter ior del tubo endotraqueal permi te que mantenga una forma determinada que fac i l i te la intubación.

Figura 14. Fiador de t u b o endot raquea l

• Guía de Eschmann (Figura 15): es una guía semirrígida de 60 cm de long i tud , con la punta con una ligera curvatura anterior. Su uso está ind icado en aquel los casos en los que la lar ingoscopia directa de muestra un grado II o III de Cormack-Lehane. Una vez in t roduc ida la punta de la guía a través de la glotis, se desliza el t ubo endotra queal a través de la misma.

Figura 15. Guía de Eschmann

Introductor de Frova: es una guía s imi lar a la de Eschmann, pero con una luz inter ior que cont iene un f iador metálico, que conf iere

Anestesiología

mayor r igidez al d isposi t ivo y, una vez ret irado, permite insuflar oxígeno durante la intubación.

Laringoscopios

Son disposit ivos de intubación diseñados para permi t i r la visualización directa de la glotis y permit i r la colocación del tubo endotraqueal a través de las cuerdas vocales. Consta de un mango, al que pueden acoplarse distintas hojas o palas, curvas o rectas (Figura 16).

Figura 16. Lar ingoscopio

Un tipo especial de laringoscopio, ampl iamente ut i l izado en la actualidad es el Airtraq® (Figura 17), que comparte características con otros dispositivos más complejos como los laringoscopios (visión mejorada de la glotis).

Figura 17. Lar ingoscopio t i p o A i r t r aq*

Tubos endotraqueales

Son tubos de plástico f lex ib le , generalmente de PVC, en cuya parte distal se encuentra un balón de neumotaponamien to dest inado al aislamiento de la tráquea (Figura 18). La inserción puede realizarse a través de la boca (intubación orotraqueal ) o de las fosas nasales (intubación nasotraqueal). Existen diversos t ipos de tubos endotraqueales, c o m o el Mag i l l , los ani l lados, los preformados, etc.

Un t i po especial de tubos endotraqueales son los de dob le luz, que permi ten la intubación selectiva del b r o n q u i o pr inc ipa l i zqu ie rdo o derecho y, con e l lo , la ventilación un ipu lmonar .

Se def ine vía aérea segura o aislada c o m o la presencia de un tubo endotraqueal con el balón h inchado en la luz t raqueal . Esta oclusión de la luz traqueal imp ide el paso a la vía aérea infer ior de secreciones, sangre, conten ido gástrico, etc.

La inserción de un tubo endotraqueal (ET) es la man iobra de mane jo de la vía aérea de elección en situaciones de emergencia (estómago l leno). Para m in im iza r el riesgo de broncoaspiración, la intubación debe rea l i zarse utilizándose la técnica de inducción de secuencia rápida.

Figura 18. Tubo endot raquea l de plástico f lex ib le

Con la ayuda de un lar ingoscopio, se realiza una lar ingoscopia directa, v isua l izando la glotis, y atravesando las cuerdas vocales con el extremo distal del tubo ET. Una vez atravesada la glotis, se debe inflar el balón de neumotaponamien to , y comprobar la correcta colocación en del tubo ET en vía la aérea mediante : • Auscultación pu lmonar bi lateral y epigastr io. • Visualización de elevación simétrica de ambos hemitórax.

Detección de C O z exha lado, mediante capnografía, a través del tubo endotraquea l . Esto conf i rma la presencia del tubo endot ra queal en vía aérea, descartando la intubación esofágica. Sin embar go, no descarta la intubación selectiva de un b ronqu io p r inc ipa l . Radiografía de tórax: aporta información sobre la distancia entre el extremo del tubo endotraqueal y la car ina, así c o m o de la posible intubación selectiva b ronqu ia l . Sin embargo, no sirve para conf i r mar la posición del tubo endotraqueal en vía aérea.

Una vez se esté seguro de la presencia del tubo ET en la vía aérea, se procederá a la fijación del tubo a la superf ic ie de la cara y la conexión a ventilación mecánica.

23


R E C U E R D A El método de elección para determinar que el tubo endotraqueal está posicionado en vía aérea es la detección de C 0 2 exhalado mediante capnografía.

nejo de vía aérea (p r inc ipa lmente la mascar i l la laríngea). Entre ellas se encuent ran la cricotiroidotomía con aguja y la cricotiroidotomía quirúrgica.

Videolaringoscopios

Son disposit ivos con un diseño simi lar al lar ingoscopio t rad ic iona l que permiten una visión mejorada de la glot is , s imi lar a la que se obt iene con el f ib roendoscop io , pero de uso más senci l lo .

Pueden ser útiles en la intubación endotraqueal en grado IV de Cormack-Lehane (Figura 19).

Fibroendoscopio flexible

La intubación con f i b roscop io f l ex ib l e t iene su indicación p r inc ipa l en la intubación de una V A D prevista con pac iente despier to. La técnica consiste en in t roduc i r el f i b roscop io a través de la glot is hasta situarse en el in ter ior de la luz t raquea l , m o m e n t o en el que se ut i l i za el cordón f l ex ib le c o m o guía para desl izar el t u b o endotraquea l hasta situar el ex t remo distal a 3 c m de la car ina . La intubación puede real izarse por vía oral o nasal.

Vía aérea quirúrgica

Const i tuye la técnica de rescate de emergenc ia en aquel los pac i en tes " n o in tubab les " y " n o vent i l ab les " con otros d isposi t ivos de ma-

3.4. Manejo de la vía aérea difícil no prevista

IMPOSIBILIDAD PARA LA INTUBACIÓN

Pedir ayuda

Ventilación con mascarilla facial

Ventilación posible cirugía no urgente

Laringoscopios especiales (Airtraq 8 ) Flbrobroncoscopia flexible Mascarilla laríngea Despertar al paciente

Ventilación imposible cirugía urgente

Combitube 8

Tubo laríngeo Vía aérea quirúrgica

Figura 20. A l g o r i t m o de mane jo de la vía aérea difícil no prevista

3.5. Manejo de la vía aérea difícil prevista

Intubación del paciente despierto

(ventilación espontánea)

Fibrobroncoscopia

Laringoscopia Airtraq®

Videolarlngoscopio

VAD PREVISTA

Vía aérea quirúrgica

Figura 2 1 . A l g o r i t m o de mane jo de la vía aérea difícil prevista

2 4

Anestesiología

r

Casos clínicos representativos

Un paciente varón de 38 años va a ser sometido a una intervención quirúrgica programada de una hernia discal L4-LS. Acude a la visita preanestésica para valoración. Tiene como antecedentes personales: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y obesidad mórbida con IMC de 50. En la exploración de la vía aérea se detecta: presencia de barba, retrognatia, distancia interincisiva menor de 2 traveses de dedo, grado 3 de Mallampati y limitación a la extensión cervical por cirugía previa a dicho nivel. Ante estas características de exploración de la vía aérea, usted recomendaría:

1) No precisa recomendaciones diferentes de las habituales. 2) Uso de dispositivos extraglóticos para la ventilación durante la intervención quirúrgica. 3) Intubación orotraqueal tras uso de bloqueantes neuromusculares de acción pro

longada. 4) Intubación endotraqueal guiada por fibroendoscopio con paciente despierto. 5) Intubación nasotraqueal a ciegas con paciente despierto.

RC: 4

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Anestesiología

04. FÁRMACOS EN ANESTESIOLOGÍA

Orientación

MIR Aspectos esenciales

Tema poco importante hasta la fecha. Algunos de los fármacos se han comentado en otros capítulos del Manual. Sin embargo, se recomienda una lectura comprensiva de los fármacos específicos de anestesia, tales como agentes inhalados, relajantes musculares y anestésicos locales.

En la práctica actua l de la anestesia, se u t i l i za la combinación de var ios fármacos, lo más select ivos pos ib l e en su m e c a n i s m o de acción, c o n el f in de asegurar la e f icac ia y m i n i m i z a r los posibles efectos adversos.

[~2~] Con excepción de la ke tamina , todos los fármacos hipnóticos carecen de prop iedades analgésicas.

fJ~J La C A M (concentración a l veo la r mínima) de los agentes inha lados , se refiere a la concentración a lveolar del anestésico i nha l ado q u e evita el m o v i m i e n t o en respuesta a un estímulo d o l o r o s o en el 5 0 % de los p a c i e n tes. Este parámetro, pe rm i t e una comparación a p r o x i m a d a de la po tenc i a de los d is t intos agentes inha lados .

[ T ] El sevo f lu rano y el des f lu rano son los agentes inha lados más u t i l i zados en la práctica clínica hab i tua l .

|~5~) El p r o p o f o l , el e t o m i d a t o , la ke tamina y el m i d a z o l a m son los hipnóticos intravenosos más u t i l i zados .

(~6~) El r em i f en tan i l o , el f en t an i l o y el a l f en tan i l o son los opiáceos más u t i l i zados en la práctica anestésica.

[~7~j El uso de p r o p o f o l asoc iado a r em i f en tan i l o es la combinación ac tua l más f recuente para la realización de una anestesia to ta l int ravenosa (TIVA).

QT) Las neos t igmina es un antagonista de los b loqueantes musculares no despolar izantes .

| 9 | El sugammadex es un antagonista específico del r o c u r o n i o y, en m e n o r m e d i d a , de l v e c u r o n i o .

[Tp ] Las mani fes tac iones clínicas de la t o x i c i d a d sistémica de los anestésicos locales son neurológicas (crisis comic ia les ) y cardíacas (arr i tmias mal ignas) .

En este capítulo se detal lan los fármacos más importantes necesarios para el desarrol lo de una anestesia general

y/o regional . En la actua l idad es habitual la combinación de varios fármacos, lo más selectivos posible en su

función, a f in de aumentar la ef icacia de la técnica y d i sminu i r la inc idenc ia de efectos adversos.

Se pueden dist inguir cuatro grupos pr incipales de fármacos:

Hipnóticos:

- Inhalados (anestesia inhalator ia) .

- Intravenosos (anestesia intravenosa).

• Analgésicos (opiáceos).

• Relajantes musculares.

• Anestésicos locales.

4.1. Hipnóticos

Son fármacos ut i l izados para la inducción y el manten imien to anestésico. Son los responsables de la pérdida de

consc ienc ia y la amnesia anterógrada durante la anestesia general . Pueden dist inguirse dos grupos: inhalados e

intravenosos.

Hipnóticos inhalados

( T j Preguntas

- MIR 07-08, 140

Los agentes de este grupo terapéutico con relevancia en la práctica clínica actual son: los derivados halogenados

( isof lurano, sevof lurano y desflurano) y el óxido nitroso.

26

Anestesiología

Anestésicos halogenados

Son hidrocarburos cuya parte de sus moléculas han sido sustituidas por un átomo halógeno (flúor, b r o m o y c loro) .

A temperatura ambiente se encuentran en forma líquida, por lo que precisan de la acción de un vapor izador ( integrado en la máquina de anestesia) para transformarse en gas y combinarse con la mezc la de gases admin is t rada al pac iente .

Este grupo de gases no t iene efecto analgésico. Sí t ienen cierto efecto miorre la jante. • Farmacocinética

- Absorción y distribución: la mezc la de gases (oxígeno, aire y gas anestésico volátil), llega a los alvéolos, mezclándose con el gas alveolar. La presión parcial del gas a nivel alveolar, determina la presión parcial del gas en sangre y, por último, en el cerebro, que const i tuye la diana determinante de su efecto clínico. Diversos factores determinan la acción de los gases anestésicos (Tabla 18): > So lub i l idad en sangre (coefic iente de partición): cuanto más

soluble es un gas en la sangre, la captación desde el espacio alveolar es mayor, con lo que se produce un aumento más lento de la presión parcial a lveolar y, consecuentemente, el in ic io de acción del anestésico es más largo ( t iempo de i n ducción mayor) . Este efecto sería similar al observado con otros fármacos en relación con el grado de fijación a proteínas plasmáticas.

> Gradiente de presión entre el gas alveolar y la sangre venosa: a mayor diferencia de gradiente, más rápida es la difusión del gas.

> Capac idad residual func iona l (CRF): a menor CRF, más rápidamente aumenta la presión parcial a lveolar del gas.

> Ventilación alveolar: a mayor ventilación alveolar, más rápidamente aumenta la presión parcial a lveolar del gas.

> Concentración inspiratoria del gas anestésico: al aumentar la concentración del gas, aumenta la presión parcial del gas a l veolar, así c o m o la ve loc idad de d i cho aumento .

> Efecto "segundo gas": se refiere al aumento de la presión parcial de un gas halogenado, cuando se administra con jun ta mente con óxido nitroso.

> Gasto cardíaco: cuanto mayor es el gasto cardíaco, mayor es la cant idad de anestésico absorb ido en sangre por un idad de t i empo , haciéndose más lento el aumento de la presión parcial alveolar, por lo que se retrasa la inducción.

Alta concentración inspirator ia del gas

Elevado f l u j o de gas fresco

A u m e n t o de la ventilación alveolar

Baja CRF

Baja so lub i l idad en sangre

Gasto cardíaco bajo

Alta so lub i l idad cerebral

A u m e n t o del f lu jo cerebral

Efecto " segundo gas" (combinación con óxido ni troso)

Tabla 18. Factores q u e a u m e n t a n la ve loc idad de inducción de un anestésico inha lado ha l ogenado

- Eliminación: los anestésicos inhalados se e l iminan en su mayor parte sin metabol izar por vía respiratoria. La mayor parte de los factores que aumentan la ve loc idad de inducción, también au

mentan la eliminación del gas anestésico (aumento de ventilación, f lu jo alto de gases frescos, baja so lubi l idad del anestésico...). En un mínimo porcentaje, sufren biotransformación hepática: desf lurano ( 0 , 0 5 % ) , sevof lurano ( 5 % ) e isof lurano (0 ,2-0,5%) .

- Concentración alveolar mínima (CAM): este concepto se refiere a la concentración alveolar del anestésico inha lado (en fase de equi l ibr io ) que evita el mov im i en to en respuesta a la incisión quirúrgica, en el 5 0 % de los pacientes. Este parámetro refleja ind i rectamente la presión parcial del gas a nivel encefálico y permi te una comparación aprox imada de la potenc ia entre los distintos agentes. Se ha descrito que niveles de 1,3 x C A M previene el mov im i en to del 9 5 % de los pacientes, y que cifras de 0,3 x C A M se re lac ionan con el despertar del paciente. Ni la duración de la anestesia general , ni el peso ni el tamaño del paciente in f luyen en los valores de la C A M . Sin embargo, otros factores mod i f i can el nivel de C A M de los anestésicos inhalados (Tabla 19).

FACTORES CAM

Niños t

Ancianos 1

Embarazadas i

Alcoho l i smo i

Intoxicación etílica f

Fiebre t

H ipo te rm ia l

Hipoxia ( p 0 2 < 40 m m H g ) i

Hipercapnia ( p C 0 2 > 95 m m H g ) i

Shock i

Anemia i

Fármacos depresores SNC l

Fármacos est imulantes SNC t

Fármacos simpaticomiméticos t

Tabla 19. Factores q u e afectan a la concentración alveolar mínima (CAM)

La comparat iva farmacocinética de los hipnóticos inhalados se muestra en la Tabla 20 .

DESFLURANO SEVOFLURANO I SOFLURANO Ó X I D O

N ITROSO (N0 2 )

Cociente de partición sangre/gas

0,42 0,68 1,46 0,47

Cociente de partición sangre/ cerebro

1,29 1,70 1,57 1,1

CAM 6 % 2 % 1,2% 1 0 5 %

Tabla 20 . Comparación farmacocinética de los agentes inha lados

• Toxicidad - Hepát ica. La i n c i d e n c i a de t o x i c i d a d hepática grave es m u y

baja con los anestésicos ha logenados actua les , h a b i e n d o s ido r e l a c i onada p r e v i a m e n t e c o n el uso de h a l o t a n o c o m o agente anestésico i n h a l a d o . Sin e m b a r g o , sí pueden d o c u mentarse e l evac iones de las c i f ras de t ransaminasas y b i l i r r u -b i n a .

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- Renal. La inc idenc ia de tox i c idad renal s ignif icat iva es excepc io nal con los anestésicos halogenados actuales.

- Vómitos. Todos los agentes halogenados son emetógenos, por lo que deben administrarse fármacos antieméticos durante la anestesia inhalator ia .

- Cardiovasculares. Pueden produc i r bradicardia , taquicardia , de presión miocárdica o hipertensión arterial .

- Neurológicos. Cefalea, agitación y de l i r i um. Estudios recientes re lac ionan el uso de agentes halogenados con el desarrol lo de déficit neurológico posoperator io e inc luso demenc ia en pac ien te con cierta predisposición genética (aumento de la síntesis de ami lo ide ) .

- Hipertermia maligna. Todos los agentes halogenados pueden producir la en aquellos pacientes con susceptibi l idad genética. El riesgo aumenta con el uso de relajantes musculares despolar izantes (succini lcol ina). Su uso está contra indicado en pacientes con antecedentes personales y/o famil iares de hipertermia mal igna.

- Temblor posoperatorio.

• Uso clínico: en la actual idad el sevof lurano y el desf lurano son los agentes halogenados más ut i l izados. Por ser un gas poco irr i tante de la vía aérea y de o lor agradable, el servof lurano se ut i l iza habi tua lmente para la inducción anestésica en niños prev iamente a la canalización de vías periféricas. En adu l tos generalmente la inducción se realiza mediante hipnóticos intravenosos, pud i endo uti l izarse poster iormente los agentes inhalados para el manten imien to anestésico. D e b i d o a su menor so lub i l idad , el desf lurano es el agente halogenado que más rápidamente induce la pérdida de consc iencia y, por el m ismo mot i vo , el gas que más rápidamente se e l im ina al f ina l izar su administración, por lo que el despertar es más precoz que con el uso de otros halogenados. Dada la escasa solubi l idad de los anestésicos volátiles, por regla general, el despertar es más rápido que con el uso de agentes intravenosos. Producen relajación del músculo liso b ronqu ia l , por lo que son útiles para la anestesia en pacientes asmáticos o que sufren episodio de broncospasmo durante el acto anestésico. En pacientes con inestabi l idad hemodinámica se prefiere el uso de los agentes halogenados por su menor efecto depresor miocárdico respecto a la anestesia total intravenosa. Los agentes halogenados potenc ian el efecto de los relajantes musculares no despolarizantes.

Óxido nitroso (N0 2 o protóxido de nitrógeno)

Conoc ido también c o m o "el gas h i larante" , el papel del óxido nitroso en la práctica clínica actual es muy reduc ido .

Es un gas inorgánico, inco lo ro e inodoro . A temperatura ambiente se encuentra en estado gaseoso, por lo que se añade directamente a la mezc la de gases administrados al paciente mediante la máquina de anestesia.

Es el único agente inha lator io con propiedades analgésicas, si b ien sus efectos hipnóticos son escasos.

• Toxicidad - Vitamina B t 2 . O x i d a de fo rma irreversible el átomo de coba l to

de la v i tamina E>]2, por lo que inhibe las enzimas que dependen de esta v i tamina . La exposición pro longada a óxido nitroso se relac iona con el desarrol lo de anemia megaloblástica y neuropatía periférica.

- Hipoxia por difusión. Se produce al suspender la administración de N 0 2 durante el despertar de la anestesia. Por una a cumu la ción desproporc ionada de N 0 2 en el espacio alveolar se provoca el descenso de la p 0 2 alveolar y arterial hasta niveles hipóxicos. Este efecto puede evitarse si tras suspender la administración de N 0 2 , se administra una F ¡ 0 2 del 1 0 0 % durante algunos minutos .

- Difusión hacia espacios cerrados con aire. El N 0 2 d i funde hacia el oído med io , neumotorax o asas intestinales (íleo paralítico), lo que provoca un gran aumento del v o l u m e n y la presión de dichas cavidades, con t ra ind i cando su utilización en dichas s i tuaciones.

- Vómitos.

• Uso clínico: en la práctica clínica actual , su uso es muy l im i tado . Cuando se ut i l iza , se suele administrar con juntamente con un agente halogenado. Aprovechando el efecto de "segundo gas", se cons i gue d i sminu i r de forma signif icat iva la C A M de ambos gases. A l ser inodoro , también puede uti l izarse en la inducción anestésica en niños, e inc luso c o m o agente anestésico único en procesos q u i rúrgicos menores, aprovechando sus efectos analgésicos.

Hipnóticos intravenosos

Los hipnóticos intravenosos const i tuyen la opción más f recuentemente ut i l izada para la inducción anestésica. Posteriormente, puede optarse por el manten im ien to anestésico mediante hipnóticos inhalados (anestesia inhalatoria) o intravenosos (anestesia total intravenosa o TIVA).

Si b ien todos los fármacos descritos en este g rupo pueden uti l izarse durante la inducción anestésica, solamente el p ropo fo l es aceptado actua lmente para el desarrol lo de una TIVA.

A excepción de la ketamina, n inguno de estos fármacos t iene prop ieda des analgésicas, por lo que deben asociarse s iempre con un analgésico potente (opiáceo) en el manten imien to anestésico mediante TIVA.

Propofol

Es un der ivado a lqu i feno l presentado en una emulsión hidrooleosa que cont iene lecit ina de huevo, g l icero l y aceite de soja. • Mecanismo de acción: aumenta la act iv idad en las sinapsis i n h i b i

torias de ácido y-aminobutírico (CABA), p roduc i endo sedación y amnesia.

• Farmacocinética: la eliminación se produce pr inc ipa lmente me diante metabo l i smo hepático. Tras una dosis de inducción, se produce la pérdida de consciencia en 15-45 segundos, con una duración de acción entre 5-10 minutos. La v ida media de eliminación (t 1 / 2) después de una perfusión intravenosa presenta una curva exponenc ia l , depend iendo pr inc ipa lmente del t i empo de duración de la perfusión de propofo l (por e j . , t 1 / 2 de 15 minutos tras una perfusión de 2 h).

• Farmacodinámica: - SNC

> La dosis de inducción produce pérdida de consc iencia , m i e n tras que dosis inferiores son responsables de una sedación consciente.

> D i sminuye la presión intracraneal . > Carece de propiedades analgésicas. > Tiene propiedades antieméticas.

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Anestesiología

- Aparato cardiovascular > Es un depresor miocárdico (inotrópico negativo). Depend ien

te de la dosis, p roduce hipotensión y disminución del gasto cardíaco.

> Produce vasodilatación periférica.

- Aparato respiratorio > Produce un descenso de la f recuencia respiratoria y del v o l u

men corr iente . > Reduce las resistencias de la vía aérea, por lo que puede ser útil

en la inducción en pacientes con broncospasmo o asmáticos.

- Metabólico > En infusión pro longada, p roduce un aumento de los niveles

séricos de triglicéridos, amilasa y lipasa pancreáticas.

• Uso clínico - Inducción anestésica. - Man ten im ien to anestésico. - Sedación.

• Posología - Dosis de inducción anestésica: 2-2,5 mg/kg i.v. - Dosis de manten imien to : 5-10 mg/kg/hora i.v. - Dosis de sedación: 1-5 mg/kg/h o bolos repetidos de 0,5 mg/kg

cada 3-5 minutos , ajustando según respuesta. En pacientes ancianos, debi l i tados o con inestabi l idad hemodiná-mica, las dosis anteriores deben d isminuirse . Sin embargo, niños y pacientes jóvenes, hab i tua lmente necesitan dosis superiores para alcanzar el ob je t i vo deseado.

• Efectos secundarios: además de los referidos en el apartado de far-macodinámica: - Irritación venosa a través del pun to de inyección. - Necrosis de tej idos tras extravasación. - Síndrome por infusión de propofo l : es una entidad rara relacionada

en la mayoría de los casos con perfusiones prolongadas (> 48 h) y a dosis elevadas de propofol en pacientes críticos. Se caracteriza por desarrollo de cuadro de disfunción multiorgánica, rabdomiólisis, acidosis metabólica, hiperpotasemia, arritmias cardíacas y muerte súbita de origen cardíaco. Es secundario a alteraciones en el metabol ismo oxidat ivo mitocondria l de ácidos grasos de cadena larga.

Etomidato

Es un der ivado imidazólico que no compar te estructura química con los otros anestésicos intravenosos. • Mecanismo de acción: aumenta el t ono inh ib idor del C A B A a nivel

del SNC. • Farmacocinética: se metabol iza a nivel hepático y por esterasas c i r

culantes a metabol i tos inact ivos. Los t iempos de pérdida de consc iencia y de recuperación tras una dosis de inducción son similares a los del p ropo fo l .

• Farmacodinámica - SNC

> El e tomidato carece de propiedades analgésicas. > Induce pérdida de consc iencia y amnesia anterógrada.

- Aparato cardiovascular > Es el hipnótico intravenoso con mejor to lerancia a nivel del

sistema c i rcu la tor io . Por e l lo , es el agente de inducción de elección en pacientes hemodinámicamente compromet idos .

> Produce mínimos cambios sobre la f recuencia cardíaca, t en sión arterial y gasto cardíaco.

- Aparato respiratorio > Produce disminución de la f recuencia cardíaca y vo lumen

corr iente. > No t iene efecto broncod i la tador e inc luso, en ocasiones, pue

de provocar aumentos leves de la resistencia de la vía aérea.

- Sistema musculoesquelético > Tras la dosis de inducción, p roduce mioclonías (que no de

ben ser confundidas con crisis comic ia les) .

- Corteza suprarrenal > Produce una inhibición reversible y dosisdependiente de la

síntesis de cort isol a nive l de la corteza suprarrenal , deb ido a la inhibición enzimática de la 11 -B-hidroxilasa, que conv ier te el 11-deoxicort isol en cort iso l . Deb ido a este efecto secundar io, el e tomida to no debe ser u t i l i zado en perfusión cont inua ni en bolos sucesivos c o m o manten imien to anestésico tras la inducción e intubación oro-traqueal .

Uso clínico

- Inducción anestésica.

Posología - 0,3-0,6 mg/kg i.v. Efectos secundarios: además de los descritos en el apartado de farmacodinámica: - Vómitos.

- Irritación venosa en el lugar de la inyección.

Q R E C U E R D A

El fármaco anestésico in t ravenoso más u t i l i z a d o es el p r o p o f o l , pudiéndose emplea r el e t o m i d a t o para la inducción anestésica en los pac ientes h ipotensos .

Ketamina

La ketamina es un agente anestésico d isoc iat ivo, con estructura s imi lar a la fenc i c l id ina .

De los hipnóticos intravenosos, es el único agente que posee act iv idad analgésica intrínseca. • Mecanismo de acción

Si b ien su mecan ismo de acción no está c laramente de f in ido , la ketamina actúa a nivel de varios receptores, p rovocando múltiples efectos. Se cree que est imula el N-metil-D-aspartato ( N M D A ) a nivel del receptor del GABA, p rovocando inhibición del SNC y amnesia. Además, provoca estimulación de los receptores op io ides a nivel de la corteza insular, putamen y tálamo, responsable de los efectos analgésicos. También est imula lo receptores de catecolaminas y la liberación de catecolaminas, lo que provoca un aumento de la frecuencia cardíaca, cont rac t i l idad , presión arterial y f lu jo sanguíneo cerebral .

• Farmacocinética Se metabol iza a nivel hepático a múltiples metabol i tos , a lguno de los cuales son activos.

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anestesiología oncología y paciente terminal cto 8

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