USO Y ABUSO DE LOS

ANESTÉSICOS LOCALES

DR. JOSE LUIS RAMIREZ TRUJILLO

MEDICO ANESTESIOLOGO

DR. MIGUEL ÁNGEL PALACIOS CASTRO

RESIDENTE DE ANESTESIA

DR. DARINEL MARROQUIN CASTAÑON

RESIDENTE DE ANESTESIA

13:36

DEFINICIÓNSon fármacos que, aplicados en

concentración suficiente en su lugar de acción, impiden la conducción de impulsos eléctricos por las membranas del nervio y el músculo de forma transitoria y predecible, originando la pérdida de sensibilidad en una zona del cuerpo.

COO H+HO CH2

C – O – CH2

H2O

O

ACIDO AROMATIC

O

ALCOHOL AMINO

PLASMA

NH H+HO OC

NH – C – CH2

H2O

AMINA AROMATICA

AMINOACIDO

HIGADOO

PROPIEDADES Son moléculas pequeñas, con un PM comprendido entre los 220 y 350 Daltons

PROPIEDADES Los anestésicos locales son bases débiles, escasamente solubles e inestables en agua, por lo que deben combinarse con un ácido fuerte (ClH) para obtener una sal estable y soluble en agua a pH 4-7

CLASIFICACIÓN

cocaína lidocaína

benzocaína mepivacaína

procaína prilocaína

Tetracaína Bupivacaína

2-cloroprocaína etidocaína

ropivacaína

Propiedades farmacocinéticas-farmacodinámicas de los AL más empleados

  pKa

% unión proteína

s

potencia

relativa

latencia

(minutos)

duración

(minutos)

Lidocaína 7,7 65 2 5-10 60-120

Mepivacaína 7,6 75 2 10-15 90-180

Bupivacaína 8,1 95 8 20-30 180-360

Levobupivacaína 8,1 97 8 10-12 180-

360

Ropivacaína 8,1 94 8 6-7 160-290

Table 21-3 Physicochemical Properties of Clinically Used Local Anesthetics

LOCAL ANESTHETIC

pKa% IONIZED (at

pH 7.4)PARTITION COEFFICIENT

(LIPID SOLUBILITY)% PROTEIN

BINDING

AMIDES

Bupivacainea 8.1 83 3,420 95

Lidocaine 7.9 76 366 64

Ropivacaine 8.1 83 775 94

ESTERS

Tetracaine 8.5 93 5,822 94

N/A, not available.

aLevobupivacaine has same physicochemical properties as racemate.

Data from Liu SS: Local anesthetics and analgesia, The Management of Pain. Edited by Ashburn MA, Rice LJ. New York, Churchill Livingstone, 1997, pp 141.

EFECTOS FARMACODINÁMICOS Potencia anestésica (depende de

la lipofilia). Los agentes anestésicos altamente liposolubles tienden a tener una larga duración de acción. Se correlaciona también con la hidrofobicidad, no siempre cierto.

Se ve afectada por el tejido graso, vasodilatación y estreoisomerismo

ADITIVOS PARA INCREMENTAR LA ACTIVIDAD ANESTÉSICA

EPINEFRINA Prolongación del bloqueo del AL

Incremento en la intensidad del bloqueo

Disminución de la absorción sistémica

Efecto analgesico directo por su interacción con los adrenorreceptores α2

ADITIVOS PARA INCREMENTAR LA ACTIVIDAD ANESTÉSICA

ALCALINIZACIÓN El pH de las preparaciones varía de 3.9-6.47, pKa varía de 7.6 – 8.9

Las preparaciones comerciales no deben ser alcalinizadas a pH por arriba de 6.05-8.0 por el riesgo de cristalización.

ADITIVOS PARA INCREMENTAR LA ACTIVIDAD ANESTÉSICA

OPIODES A nivel espinal produce atenuación de la nocicepción de las fibras C y es independiente de el mecanismo supraespinal.

Produce analgesia sinérgica, excepto con la 2-clorprocaina

FARMACOCINÉTICA El tipo y grado de absorción sistémica depende:del sitio de la inyecciónla dosislas propiedades farmacocinéticas intrínsecas de la droga

la adición de un agente vasoactivo.

FARMACOCINÉTICA La vascularización La tasa de absorción es mayor

con el bloqueo de:los nervios intercostalesBloqueo caudalBloqueo epiduralBloqueo del plexo braquialBloqueo femoral y ciático

Figure 21-8. Increasing doses of ropivacaine used for wound infiltration result in linearly increasing maximal plasma concentrations (C max).

(Data from Mulroy MF, Burgess FW, Emanuelsson B-M: Ropivacaine 0.25% and 0.5%, but not 0.125%, provide effective wound infiltration

analgesia after outpatient hernia repair, but with sustained plasma drug levels. Reg Anesth Pain Med 1999; 24: 136.)

PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOSAnestésico

LocalVolumen

de distribución (l/kg)

Aclaramiento

plasmático (l/min)

Extracción hepática

(%)

Vida media (h)

Dosis máxima (mg/Kg)

Tetracaína 1.5

Lidocaína 1.30 0.95 65 1.6 4

Bupivacaína 1.02 0.58 38 2.7 2

Ropivacaína 0.84 0.73 -- 1.9 1-2

METABOLISMO Anestésicos locales tipo éster:

Por las pseudocolinesterasas plasmáticas, que producen hidrólisis del enlace éster, dando lugar a metabolitos inactivos fácilmente eliminados vía renal. Un metabolito principal es el ácido paraaminobenzóico (PABA), potente alergizante, responsable de reacciones anafilácticas.

METABOLISMO Anestésicos locales tipo amida:

Poseen cinética bicompartimental o tricompartimental y su metabolismo es a nivel microsomal hepático (Enzimas del citocromo P450) y carboxilesterasas, con diversas reacciones que conducen a distintos metabolitos, algunos potencialmente tóxicos como la ortotoluidina de la prilocaína, capaz de producir metahemoglobinemia.

AMINOAMIDAS

LIDOCAÍNA HIPODEN. Anestésico local. Gel. INDUSTRIA

FARMACÉUTICA ANDRÓMACO

SENSIPHARMA. Analgésico tópico. Ungüento. ALPHARMA

UVEGA. Analgésico ótico. Solución ótica. HORMONA,S.A., DE C.V.,LABORATORIOS

XYLOCAÍNA. Anestésico locorregional. Solución inyectable. REPRESENTACIONES E INVESTIGACIONES MÉDICAS

PRESENTACIONES

LIDOCAÍNA Preparada por Nils Löfgren, 1943 e introducida en 1948

2-(diethylamino)-N-(2,6-dimethylphenyl)ethanamide

La lidocaína es una amina terciaria con peso molécular de 234, pK de 7,9; con un porcentaje de unión a proteínas del 64% y una duración media de 60 ª 120 minutos.

LIDOCAÍNA

Metabolizada en el hígado a: MonoethilglicinaxilididaGlicinaxilidida

Monoethilglicinaxilidida

LIDOCAÍNA Se utiliza como anestésico local de acción intermedia y como antiarrítmico

Es considerado como el anestésico local para médicos no anestesiólogos.

LOCAL ANESTHETIC

CONCENTRATION (%)

CLINICAL USE ONSET

DURATION (hr)

RECOMMENDED MAXIMUM SINGLE DOSE (mg)

AMIDES

Lidocaine 0.5–1 Infiltration Fast 1–4 300/500 + epinephrine

0.25–0.5 IV regional anesthesia

Fast 0.5–1 300

1–1.5 Peripheral nerve block

Fast 1–3 300/500 + epinephrine

1.5–2 Epidural anesthesia

Fast 1–2 300/500 + epinephrine

1.5–5 Spinal anesthesia

Fast 0.5–1 100

4 Topical Fast 0.5–1 300

Cuando se usa en infiltraciones, anestesia epidural, bloqueos de troncos nerviosos, bloqueos de campo:

la dosis máxima cuando se usa sin epinefrina es de 6 mg/kg de peso

cuando se usa con epinefrina hasta 8 mg/kg de peso.

En todos los casos, en el adulto no debe sobrepasarse de una dosis total de 500 mg

Los anestésicos locales con epinefrina deben evitarse en pacientes con enfermedad coronaria, arritmias malignas, hipertensión no controlada, hipertiroidismo, pacientes en tratamiento con antidepresivos triciclicos

No se debe aplicar por vía intravenosa y en sitios donde no hay adecuado flujo colateral o con circulación distal terminal: dedos, pene, lóbulos de las orejas, punta de la nariz.

BUPIVACAÍNA Introducida en 1963, derivado de la Mepivacaína

Latencia de 20-25 min epidural.

Alta liposolubilidad, 4 v mas potente y 5 v mayor duración que la lidocaína

BUPIVACAÍNA Menor toxicidad (margen corto), bloqueo motor variable, sensitivo excelente (conc 0.5%)

Dosis máxima de 150 mg en iny única (2mg/kg) o 200 con adrenalina

Disponible en forma racémica

BIBLIOGRAFÍA Boletin de la Federación Mexicana de

Anestesiología (marzo/2008) Barash, Paul G., Cullen, Bruce F., Stoelting,

Robert K., Cahalan, Michael K., Stock, M. Christine Source: Clinical Anesthesia (6th Edition) Publisher: Lippincott Williams & Wilkins, 2009 Text/Reference AN: 01429405/6th_Edition/14.

Eledjam JJ, Viel E, Bruelle P et De la Coussaye JE.- Pharmacologie des anesthésiques locaux. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris-France), Anesthésie-Réanimation, 36-320-A-10, 2005, 16p.

Jean-Xavier Mazoit and Bernard J. Dalens Pharmacokinetics of Local Anaesthetics in Infants and Children. Clin Pharmacokinet 2004; 43 (1): 17-32 REVIEW ARTICLE.