Anestesia para Neumonectomía

Yesid Díaz AnteResidente

Anestesiología2009

NEUMONECTOMÍA

HistoriaWilliam MacEwen. 1895

Primera Neumonectomía en múltiples cirugías

Rudolf Nissen. 1930. Berlín.

Primera neumonectomía exitosa Procedimiento en dos

estadiosGraham. 1933.

Primera neumonectomía izquierda en bloque exitosa.

Historia Magill. 1935.

Ventilación Unilateral

Carlens. 1950. Primer tubo doble

Lumen

1970. Grapas Quirúrgicas.

Cirugía Videoasistida.

Epidemiología • Algunos centros de referencia reportan cifras de

mortalidad alrededor del 10%

• Una de las mayores mortalidades en cirugía no emergente

• Neumonectomias derechas

• Mortalidad 10 al 12%

• Neumonectomias Izquierdas

• Mortalidad 1 al 3,5%

“La neumonectomía tiene el mas alto riesgo perioperatorio entre las resecciones pulmonares comunes”.

Update on anesthetic management for pneumonectomy Peter Slinger Current Opinion in Anaesthesiology 2009,

22:31–37

Puntos clavePacientes en quienes se va a realizar

resección pulmonar deben ser evaluados en 3 áreas:

“Las 3 patas de la evaluación respiratoria.”

1. Función de la mecánica pulmonar2. Función del parénquima pulmonar3. Reserva cardiopulmonar

Puntos clave

Con buena función posoperatoria predicha es posible destetar y extubar pacientes en la sala de operaciones suministrando “AWC” alerta, caliente y confortable.

Puntos claveIntervenciones que han mostrado disminuir

complicaciones respiratorias posoperatorias.

1. Dejar de fumar2. Fisioterapia3. Analgesia peridural.

Puntos clave

Pacientes ancianos mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares como arritmias, mejor predictor del resultado post toracotomía es el ejercicio preoperatorio.

Puntos clave

Habilidad para el manejo del fibrobroncoscopio y conocimiento detallado de la anatomía bronquial es necesaria para los anestesiólogos para proveer aislamiento pulmonar de confianza.

Youngberg JA: Cardiac, Vascular and Thoracic Anesthesia. Philadelphia, Churchill

Livingstone, 2000.

Puntos clave

Tubo doble lumen es el manejo estándar en adultos para el aislamiento pulmonar.

Bloqueadores bronquiales útiles en pacientes con alteración de la anatomía pulmonar.

Puntos clave

Con anestesia endovenosa o Gases menores a 1 MAC hipoxemia es rara en ventilación unipulmonar.

Uso de CPAP o de PEEP son el tratamiento de la hipoxemia durante la ventilación unipulmonar.

Puntos clave

Uso de grandes volúmenes corrientes > 10ml/Kg asociado con injuria pulmonar, luego de neumonectomias.

Puntos clave

Bloqueo paravertebral continuo combinado con analgesia multimodal es una alternativa razonable a la analgesia epidural.

NeumonectomíaPrincipales complicaciones:Arritmias post-operatorias.Injuria pulmonar aguda.

Valoración Preoperatoria

La mejor evaluación de la función respiratoria viene de la historia de clínica, la calidad de vida del paciente.

Evaluación Preoperatoria3 Cuestiones

Es susceptible de cirugía el tejido que se va a intervenir?

Es suficientemente limitada la diseminación del proceso patológico como para que la cirugía sea curativa?

Presenta el paciente las características adecuadas para la intervención propuesta?

The “three-legged” stool of prethoracotomy respiratory assessment Preoperative assessment: An anesthesiologist's perspective. Thorac Surg

Clin 15:11, 2005.)

Exploración física pulmonar

Herramientas básicas semiológicas.TC método de mayor sensibilidad y

especificidad para establecer el Dx y extensión del Ca pulmonar.

Rx de tórax es la prueba que mas a menudo establece el Dx (tumor con 75% de evolución).

Exploración broncoscópica

Clave en estadificación, planificación operatoria y selección del método de separación pulmonar.

Debe hacerse siempre antes de la cirugíaAnestesiólogo debe conocer hallazgos

broncoscópicos perioperatorios.

Pruebas de función pulmonar

Evaluación preoperatoria de función pulmonar debe resolver problemas relativos a resecabilidad y operabilidad.

Resecabilidad: definida por TNM, Evaluación radiológica, broncoscopia, mediastinoscópia y evaluación de otros órganos.

Operabilidad definida por cantidad de tejido pulmonar que se puede extraer sin que el paciente sufra discapacidad pulmonar.

Parámetros Espirométricos

Mecánica respiratoriaEspirometría

CVF → refleja el volumen

pulmonar

FEV1 Y FEF 25-75 → flujo de aire

MVV → fuerza de músculos

respiratoriosChest 2003; 123:2096-2103 Respir Med 2004;

98(7): 598-605

Pruebas de función pulmonar

3 FASES 1) Función pulmonar total: Gasometría

arterial, paciente respirando O2 aire ambiente, Espirometría simple y determinación de volúmenes pulmonares.

Aumento del riesgo cuando hay: Hipercapnia PaCo2 >45 VEF 1 ó CVF <50% de lo esperado. Volumen residual supera 50% de la

capacidad pulmonar total.

Pruebas de función pulmonar

3 FASES 2) Ventilación perfusión de cada pulmón

individual: Se realiza mediante gamagrafía ( Xe y TC radioisótopos).

Pruebas de función pulmonar

3 FASES 2) Ventilación perfusión de cada pulmón

individual: Por ejemplo; si la perfusión del pulmón que se ha de eliminar quirúrgicamente es un 40% de la perfusión total y el VEF 1 preoperatorio es 1.41 litros, el VEF 1 posoperatorio será de 0.84 litros.

1.41 x 60% = 0.84

Pruebas de función pulmonar

3 FASES

3) Resección funcional del lecho vascular del pulmón que se va a eliminar: Oclusión temporal con balón en arteria pulmonar ipsilateral, con y sin ejercicio. Así se determina distensibilidad del lecho vascular pulmonar restante. Si PAP>40 PaCo2>60 ó

PaO2 <45 Paciente no va a tolerar el

procedimiento

Pruebas de función pulmonar

Se puede simular también función ventilatoria tras neumonectomía, introduciendo un balón de oclusión con un fibrobroncoscopio, que bloquee pulmón o cualquiera de los lóbulos.

Simulan la situación espiratoria por exclusión unilateral de un pulmón ó lóbulo con un tubo endobronquial, bloqueador y/o balón de arteria pulmonar (oclusión de arteria pulmonar ó lobar)

Estudios Split-lung Function

Prueba bronquial regional de oclusión con globo del bronquio del segmento pulmonar a resecar

Control gasimétrico y espirometría post Prueba de oclusión con globo de la a.

pulmonar Simula el esfuerzo pop en el VD y el lecho

vascular pulmonar restante ↑Pmap > 40 mmHg, PaO2< 60 mmHg,

PCo2 > 45 mmHg → no tolerancia a cx

Estudios Split-lung Function

Predicción de Falla Respiratoria en Ptes. Bajo resección por cáncer

156 pacientes, 88 lobectomía, 26 neumonectomía. Complicaciones Respiratorias 26%

ppoVEF1 >50%: no/compl. Menores ppoVEF1 <40%: +/- compl. Resp. mayores ppoVEF1 <30%: 10/10 postop. Ventilación

muerte 6/10

The “three-legged” stool of prethoracotomy respiratory assessment Preoperative assessment: An anesthesiologist's perspective. Thorac Surg

Clin 15:11, 2005.)

Reserva CardiopulmonarVO2 :relacionado a la edad, sexo, peso y

trabajo desempeñado. Evalúa reserva

aeróbica

vo2↑con ejercicio hasta una meseta:

VO2 max >20 mL/kg/min tolerará Cx con

morbi-mortalidad aceptables. (1/10)

VO2max recorded is 85 mL/kg/min by the American cyclist Lance Armstrong in 2005

Miller's Anesthesia - 7th Ed

Test de EjercicioValora Interacción Cardiopulmonar Subir escaleras

La habilidad de subir 5 “descansos” se correlaciona con Vo2 mayor a 20 mL./kg.

Correlación VO2 max, morbilidad y mortalidad

Test caminata 6 minutos Menos de 600 metros se correlaciona con

VO2 max. <15 mL/Kg/min Correlación Saturación >4% caída

Interacción cardiopulmonarRiesgo de mortalidad y

morbilidad es inaceptablemente alto en pacientes con Vo2 máximo, < 15 ml/kg/minuto.

VO2 Max de 10ml/kg es contraindicación absoluta para resección pulmonar. Mortalidad cercana al 100%.

Interacción cardiopulmonarLuego de resección pulmonar hay un grado

de disfunción ventricular derecha, la cual se presenta en relación con la proporción de lecho vascular removido.

Etiología exacta y duración desconocidos.Paciente en reposo asintomático pero en

ejercicio presenta elevación de la presión vascular pulmonar, limitación del gasto cardiaco, y ausencia de la normal disminución de la resistencia vascular pulmonar

Función del parénquima pulmonar

Capacidad del pulmón de intercambiar oxígeno y dióxido de carbono entre el lecho vascular pulmonar y el alvéolo.

Tradicional mente PaO2< 60 y PaCO2 > 45 valores de corte.

Test de difusión del monóxido de carbono (Dlco), es simple no invasivo, que incluye espirometría y pletismografía.

Función del parénquima pulmonar

DLco Predictor independiente de pronóstico post qx.

Refleja la integridad de la membrana alveolar y del flujo sanguíneo capilar pulmonar.

Un DLCO bajo identifica pacientes con Enfisema importante y reducido lecho capilar.

HTP postquirúrgica, arritmias, disfunción cardiaca.

Chest 2003;123:2096-2103Respir Med 2004; 98(7): 598-605

Slinger PD, Johnston MR: Preoperative assessment: An anesthesiologist's perspective. Thorac Surg Clin 15:11,

2005.)

Procedimiento QuirúrgicoIncisión torácica

posterolateralTest de fuga de aireMuñon bronquial

debe ser lo mas corto posible

Espacio post neumonectomía?

Rx de tórax en UCPA mandatoria.

Alvarez J, Tan J, Kejriwal N. Idiopathic postpneumonectomy pulmonaryedema: hyperinflation of the remaining lung is a potential etiologic factor,

but the condition can be averted by balanced pleural drainage. J ThoracCardiovasc Surg 2007; 133:1439–1447.

Manejo anestésicoPaciente programado a

neumonectomía es considerado de alto riesgo de mortalidad y morbilidad perioperatoria.

Analgesia peridural a menos que halla una contraindicación

Manejo anestésicoLínea intravenosa

grandeLínea arterial para

medida de presión invasiva y gasimetría.

Catéter central indicado para guiar el manejo de líquidos, especialmente en el periodo posoperatorio.

Update on anesthetic management for pneumonectomy

Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:31–37

Manejo anestésicoResección pulmonar

mayor como neumonectomía produce disminución de la función ventilatoria y tiene un efecto significante en la función del ventrículo derecho.

Foroulis CN, Kotoulas CS, Kakouros S, et al. Study on the late effect ofpneumonectomy on right heart pressures using Doppler echocardiography.

Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26:508–514.

Manejo anestésicoInmediatamente

luego de neumonectomía el ventrículo derecho puede dilatarse y su función disminuirse. Esto es debido al incremento en la presión y resistencia arterial pulmonar.

Manejo anestésicoManejo del pulmón

aislado puede ser con TDL, bloqueador bronquial o tubo monolumen.

Manejo anestésicoManejo de líquidos

Mas de 3 litros en pacientes QX torácicos es factor de riesgo independiente para injuria pulmonar aguda.

Mas de 4 litros es factor de riesgo mas importante que sangrado mayor a 1000 cc,

Licker M, et al. Risk factors for acute lung injury afterthoracic surgery for lung cancer. Anesth Analg 2003; 97:1558–

1565.

Perioperative risk factors in elective pneumonectomy: the impact of excess fluid balance. Moller et al. European

Journal of Anaesthesiology. 19(1):57-62, January 2002.

Manejo de líquidos

Update on anesthetic management for pneumonectomyCurrent Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:31–37

Fernandez-Perez ER, Keegan MT, Brown DR, et al.

Intraoperative tidal volume as a risk factor for respiratory failure

after pneumonectomy. Anesthesiology 2006; 105:14–

18.

Fernandez-Perez ER, Keegan MT, Brown DR, et al.Intraoperative tidal volume as a risk factor for respiratory failure

after pneumonectomy. Anesthesiology 2006; 105:14–18.

Update on anesthetic management for pneumonectomy

Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:31–37

Neumonectomía Extrapleural

Opción terapéutica en pacientes con mesotelioma pleural.

Mejora sobrevida sumada a la radioterapia.

Resección extensa, nódulos, pericardio, pleura parietal, y pared torácica.

Neumonectomía ExtrapleuralSangrado significativoPuede ocurrir

inestabilidad hemodinámica, o herniación cardiaca cuando el paciente se voltea de la posición decúbito lateral a la posición supina.

Común ventilación mecánica en corto periodo posoperatorio.

Reemplazar tubo doble lumen al final.

Neumonectomía en mangaTumores que involucran porciones mas

proximales del bronquio principal y la carina.

Mas frecuentemente lado derecho.Ventilación de alta frecuencia a presión

positiva

Complicaciones

Herniación cardiacaInfrecuente.Ocurre en

perioperatorio o dentro de las 24 horas posoperatorias.

Mortalidad mayor al 50%

Clínica; aumento en la PVC, taquicardia, hipotensión, choque.

Herniación cardiacaSíndrome de vena cava

superior por la torsión del corazón.

Ocurre al cerrar el tórax debido a la diferencia de presión de los hemitorax.

Manejo Qx. De urgencia. Posición de cubito con el lado operado arriba.

Fístula Broncopleural

Mortalidad 30 al 80%

1 al 3% Neumonectomía Izquierda

4 al 8% Neumonectomía derechaMuñón Bronquial

permanece en espacio pleural

Edema Post-neumonectomía

Mortalidad > 50%Incidencia 2 al 5%Más común post-

neumonectomía derechaMayor drenaje linfático

SDRA, TRALI, Sobrecarga hídrica

Mortalidad TempranaMuerte Súbita a tres

meses

Embolia Pulmonar desde el sitio del muñón

Más riesgo con neumonectomía derecha

Arritmias • 60% incidencia arritmias atriales POP.• Mayor en neumonectomía izquierda• >60a. Riesgo independiente más consistente• Bl. Canales de Ca++ reduce eventos

cardíacos mayores Diltiazem

• Más importante Control electrolítico K+, Mg++

NO DIGOXINA

ConclusionesPacientes programados para neumonectomía

deben ser evaluados en 3 aéreas, mecánica pulmonar, parénquima pulmonar y reserva cardiopulmonar.

Es posible extubar los pacientes con buena función respiratoria predicha, administrando AWC (alerta, caliente y confortable).

Disminuyen la incidencia de complicaciones respiratorias, analgesia peridural, fisioterapia y suspensión del cigarrillo.

ConclusionesPacientes geriátricos tienen riesgo

incrementado de complicaciones cardiacas particularmente arritmias.

Ejercicio preoperatorio es el mejor predictor del resultado en neumonectomía en el anciano.

Tubo bilumen es el método estándar de aislamiento pulmonar.

Grandes volúmenes corrientes y LEV mayores a 3 litros contribuyen a injuria pulmonar aguda.

Gracias.