Cirugía 4 noviembre 2010 1era Hora

Anestesiología

DOLOR

Historia:

- 1953, el Dr Bónica, anestesiólogo ingles, fue quien creó la primera clínica de tratamiento para el dolor; esto coincide con la II guerra mundial y todos aquellos pacientes productos de la guerra por mutilaciones y grandes cirugías. Y también coincide con la salida a nivel mundial de la Lidocaína, q es un anestésico local y la utilización del Opio; éste médico con un grupo de médicos de otras ramas de la medicina, comienzan a tratar a manera de bloqueos utilizando éste fármaco y el opio, viendo el alivio del dolor y la mejor calidad de vida y hasta el buen morir q se le daban a esas personas.

- 1970, se crea a nivel mundial la ASOCIACIÓN INTERNACIONAL PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR (IASD), q va a agrupar a todas las especialidades dentro de la medicina y lo q no tenga q ver con la medicina, pero q pueda estar relacionado con la parte del dolor; aquí van a estar biólogos, físicos, psicólogos, parte de adaptación a ese paciente, etc.

Ésta asociación se va a encargar de estudiar:- Cómo se transmite el dolor- Qué repercusiones tiene- Qué tto se le puede dar- Qué normativa se va a seguir

- 1970, EL Dr. Aguilera (venezolano), creó la primera clínica de tto del dolor, q actualmente funciona en Caracas, en el Hospital Militar.

- 1994, se formó la ASOCIACIÓN VENEZOLANA PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR (AVED).

CONCEPTO DE DOLOR (Según la IASD)Es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño tisular

real o potencial y q va a estar descrita en término de dicho daño. Este concepto abarca lo q es objetivo (como por ej: una fractura) o cuando llega

una persona a la consulta y físicamente se ve bien, pero q consulta por un dolor insoportable, de quemazón, de ardor, en pierna derecha por ejemplo, lo q quiere decir q aunque no se vea un daño aparente, puede generar dolor en un momento determinado.

- 1999, el Comité de Asociación de Salud de los Estados Unidos de Norteamerica, y se hizo para nivel mundial, se decretó una década para poder instruir y concientizar y colocar al DOLOR como el 5to Signo Vital.

- FR- TA- Temperatura

- Pulso- DOLOR. ( Nosotros no lo tenemos incluidos en la historia clínica)

Fisiología:

El Dolor se Transmite a través de los NOCICEPTORES, q se van a conseguir en las terminaciones nerviosas libres. De allí viaja al Asta Dorsal de la Médula (cruza), luego a nivel Central (tálamo) y por supuesto a la corteza cerebral.

Mecanismo de Acción:Tenemos q va a haber un trauma a nivel de la Periferia, hay una Percepción de

dolor, va a haber una Transmisión del dolor y pasa al Asta dorsal de la médula, luego por diferentes vías se transmite a nivel del Tálamo y por una tercera neurona a nivel de la Corteza.

Pero a su vez por Vía Descendente va haber una Inhibición de ese impulso doloroso a través del a liberación de ENDORFINAS, q van a actuar a nivel del asta dorsal de la médula.

Vías de trasmisión del Dolor: - Tracto espino- talamico - Tracto espino- reticular, hace situaciones de relevo en las diferentes porciones

de la sustancia periacueductal. Al hacer estos relevos es donde se va modulando la trasmisión del dolor

- Tracto espino- mesencefálico, es una de las más IMPORTANTES, porque esa transmisión del asta dorsal de la medula q viaja directo a la sustancia gris periacueductal, es a donde el organismo va a liberar las NEUROENDORFINAS q son las q van a aliviar el dolor.

Conceptos básicos:- Hiperalgesia:

Primaria: se va a dar cuando hay un estímulo doloroso a nivel de la periferia y va haber una gran liberación de sustancias Algógenas (PG, citoquininas, serotonina, entre otras, toda una cantidad de sustancias productoras o transmisoras de lo q se va a generar del dolor como tal)

Secundaria: es cuando esa información q se dio en la periferia y fue llevada a asta dorsal de la médula, pasa a Nivel Central y se hace una información q queda a nivel del SNC de esa agresión.

- Actividad espontánea de carga y descarga (Fenómeno de Wind up): es cuando esa información central q está dada en el organismo y q se suscita en el paciente, comienza a hacer informaciones de relevo y sigue dando esa información dolorosa a manera de circulo vicioso, y es cuando ese paciente genera un dolor crónico. Ej: paciente con DM y q progreso en su enfermedad y tiene un pie diabético, donde hay alteraciones vasculares, alteraciones nerviosas, dicho paciente se da un golpe con un escalón, se hace un traumatismo, en ese momento se tiene una HIPERALGESIA I, pero si ese traumatismo va mucho más allá y tarda en su recuperación, genera en el organismo una cantidad de información q se va a

llegar a generar lo q se llama HIPERALGESIA II, y si nosotros NO damos un tto adecuado a ese paciente va a originar un Dolor Neuropático y va a originar el Fenómeno de Wind Up, una reentrada de información y un estado de Hiperalgesia en ese paciente.

- Alodinia: sensación NO dolorosa, pero q el paciente lo percibe como dolor. Ej, los paciente DM refieren q al colocarse las medias sienten dolor y ardor a la sensación de la tela.

LOS MÉDICOS DEBEN DAR UN TTO ADECUADO PARA PODER INHIBIR LA TRANSMISIÓN NERVIOSA Y LA TRANSMISIÓN DOLOROSA EN EL PACIENTE.

Hiperalgesia I: Pro- nocicepción: Trauma A nivel vascular (liberación de sustancias algógenas, K, entre

otros, todo lo q se libera como mediadores del dolor) e igualmente va a estar mediado por la segunda fase de ésta reacción inflamatoria q se sucede a nivel de la liberación del Óxido Nítrico.

Hay 2 grandes mediadores del Dolor como los son CO 1 y 2. Todo esto va a producir Dolor, Edema, inflamación y va hacer el área sensible.

Nocicepción: PREGUNTA DE EXAMEN

Trauma Nociceptores Transducción Transmisión a la 1era neurona en Asta dorsal de la médula, aquí hay una Modulación del Dolor Tálamo (2da neurona) Corteza (3era neurona) donde hay una percepción del dolor como tal.

Clasificación del Dolor:

1) De acuerdo a su fisiopatología: - NOCICEPTIVO: es cuando hay un gran estímulo de los nociceptores. Ej:

fracturas, quemadura, herida, golpe por una caída, etc.

- NEUROPÁTICO: es cuando el dolor q se generó a nivel de la periferia, ya se instalo en el individuo, no tuvo un tto adecuado y pasa esa información a nivel central y ya queda a nivel del SNC, ya hay una alteración en la respuesta simpática refleja y ese paciente ya va a tener esa información para esa enfermedad. Ej: paciente con DM, artritis reumatoidea, oncológico, SIDA, cefalea, problemas de columna, etc.

- MIXTO: se combina con el dolor nociceptivo y el dolor neuropático. Ej: Herpes

Zoster reagudizado, miembro fantasma, etc.

- VISCERAL: abarca vísceras abdominales.

2) Temporalidad: - AGUDO: dolor q se genera en un momento dado y q se va a solventar. Puede ser

leve, moderado e intenso. Es el dolor q se presenta y se resuelve de acuerdo a la etiología q tenga.

No podemos hablar de tiempo.

- CRÓNICO: es el dolor q se prolonga mucho más allá del tiempo, q se prolonga por un período mayor de 3 meses y q no se logra solventar o resolver el factor q lo está provocando.

- INCIDENTAL: es el dolor q nosotros provocamos.

AGUDO:

- Variables fisiológicas:Aumento de la FC, de la TA, de la FR.Disminución del consumo de oxígeno, porque se va a estar hiperventilando. Respuesta neuroendocrina importantísima

- Variables conductuales: q no las va a tener el dolor crónicoPaciente ansioso, desesperado.Expresa el dolor.

Consecuencias del tto inadecuado del Dolor Aguo Post- operatorio: puede generar a fututo como un dolor crónico, donde no se tiene una lesión aparente y el paciente puede tener un dolor infinito. Un dolor crónico de tipo neuropático, un dolor de tipo incapacitante. Dentro de las cirugías tenemos: amputaciones, toracotomias, mastectomía, histerectomías, entre otras.

Sensibilización periférica: - Se produce por una agresión tisular directa q va a estar mediada por una reacción

inflamatoria, la cual va a dar una excitación simpática. - Desencadena la liberación de sustancias algógenas q provocan un descenso en el

umbral de los nociceptores.

Sensibilización central: - Aumenta la excitabilidad de neuronas del asta posterior de la médula, q van a

hacer capaces de desencadenar una respuesta simpática refleja. - Estimulación de los centros medulares, control del sistema respiratorio,

circulatorio. - Estimulo a nivel hipotalamico, q va a generar la respuesta neuroendocrina.

CRÓNICO:

- Variables fisiológicas:NORMALES

- Variables conductuales: son muy importantesDepresiónNo expresa dolor

Dolor CRÓNICO de acuerdo a su Etiología, lo clasificamos: - Oncológico- No oncológico- No experimental

Evaluación del Dolor:

- HC- Examen físico- ESCALAS:

Unidimensional (análoga- visual) llamada escala EVA: es una regla del 0 al 10, q se transmite por caras. En la cual:

0-2 Ausente de dolor 0-2 Cara feliz2-3 Leve3-4-5-6 Moderado7-8-9-10 Insoportable 9-10 Cara llorando

Se usa en pacientes analfabetas y pacientes pediátricos.

Multidimensional (Mc Guill) para DOLOR CRÓNICO. Es una lista de palabras, evalúa 3 dimensiones:

Sensitivo- Discriminativo Motivación- AfectivoEvaluación – Cognoscitiva

Es un cuestionario q tiene 20 preguntas, donde tiene 4 respuestas, dependiendo de la respuesta q de el individuo va a tener un puntaje y dependiendo de ese puntaje se va a hablar de un Dolor leve, moderado o crónico.

- Evaluación psicológica: es muy importante cuando la valoración médica NO revela una causa aparente q esté generando ese dolor.

ESCALERA ANALGÉSICA (ascensor analgésico)

Nivel 1: analgésicos NO opiodes (AINES) más fármacos coadyuvantes (medicamento no analgésico) Nivel 2: opioides débiles, analgésicos NO opioides más coadyuvante (medicamento no analgésico) Nivel 3: opioides fuertes, analgésicos NO opioides más coadyuvante. Nivel 4: catéter, bloqueadores nerviosos, cirugía, analgésicos más coadyuvante.

DOLOR CRÓNICO: se plica la escalera de manera ASCENDENTEDOLOR AGUDO: se aplica la escalera de manera DESCENDENTE

Analgesia multimodal: aplicación de analgésicos con diferentes mecanismos de acción.

Corteza: - Opioides Asta dorsal: - Anestésicos locales - Alfa 2 agonistas - Opioides

- Alfa 2 agonistas - Antagonistas NMDA

Trauma: - Anestésicos locales - AINES

TTO Dolor Crónico: - Equipo de trabajo multidisciplinario- Identificar causa del dolor- Explicar al paciente su diagnóstico - Opciones de terapéuticos

Objetivo del tto:- Aliviar el dolor - Rehabilitar al paciente, retorno a sus actividades previas. - Ayudarlo a poder aceptar los eventos tanto físicos y emocionales q en un

momento dado pudiera presentar por la etiología q tenga.

EL PACIENTE ES LA UNICA AUTORIDAD EN CUANTO AL GRADO DE SU DOLOR, POR LO TANTO ES EL Q MEJOR SABE CUANDO REQUIERE EL

ANALGÉSICO.

EL DOLOR Q MEJOR SE SOPORTA ES EL DOLOR AJENO