anestesia en cirugía cardíaca sin bomba drª carmen reina gimenez servicio de anestesia...

Anestesia en Cirugía Anestesia en Cirugía Cardíaca sin BombaCardíaca sin Bomba

Drª Carmen Reina GimenezDrª Carmen Reina GimenezServicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del

DolorDolor

CONSORCIO HOSPITAL GENERAL CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIAUNIVERSITARIO DE VALENCIA

Drª Carmen Reina GimenezDrª Carmen Reina GimenezServicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del

DolorDolor

CONSORCIO HOSPITAL GENERAL CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIAUNIVERSITARIO DE VALENCIA

Cirugía Cardíaca sin BombaCirugía Cardíaca sin Bomba

►Gran evolución en última décadaGran evolución en última década►Objetivos:Objetivos:

Reducción del uso del bypass cardiopulmonarReducción del uso del bypass cardiopulmonar Reducción de la invasividad de los abordajesReducción de la invasividad de los abordajes

►Preservar y mejorar la calidad, facilitar Preservar y mejorar la calidad, facilitar una recuperación más rápida con una una recuperación más rápida con una menor morbi-mortalidad, y un menor menor morbi-mortalidad, y un menor costecoste


►Evolución de las técnicas anestésicas y la Evolución de las técnicas anestésicas y la monitorizaciónmonitorización

►Nuevas técnicas quirúrgicas:Nuevas técnicas quirúrgicas: Bypass coronario sin bypass cardiopulmonarBypass coronario sin bypass cardiopulmonar Bypass coronario con acceso directo Bypass coronario con acceso directo

mínimamente invasivomínimamente invasivo Cirugía valvular mínimamente invasivaCirugía valvular mínimamente invasiva HeartportHeartport Revascularización transmiocárdica con láserRevascularización transmiocárdica con láser


►Eliminación de canulación y clampaje Eliminación de canulación y clampaje aórtico.aórtico.

►Disminución de respuesta inflamatoria Disminución de respuesta inflamatoria sistémica, trastornos de coagulación y sistémica, trastornos de coagulación y FOMFOM

►Dos abordajes:Dos abordajes: Bypass coronario con acceso directo Bypass coronario con acceso directo

mínimamente invasivomínimamente invasivo Bypass coronario sin bypass cardiopulmonarBypass coronario sin bypass cardiopulmonar

¿ Por qué evitar el BCP?¿ Por qué evitar el BCP?

►Prevención de algunas complicaciones Prevención de algunas complicaciones postoperatoriaspostoperatorias

►Mejoría del postoperatorio precozMejoría del postoperatorio precoz

►Disminución del soporte ventilatorio, Disminución del soporte ventilatorio, estancia en UCI y hospitalariaestancia en UCI y hospitalaria


► No diferencias en incidencia de infarto No diferencias en incidencia de infarto postoperatoriopostoperatorio

►Disminución de la liberación de Disminución de la liberación de enzimas miocárdicosenzimas miocárdicos

►No variación en aparición de FANo variación en aparición de FA►Disfunción neurológica parece Disfunción neurológica parece

disminuirdisminuir


►Reducción postoperatoria de los Reducción postoperatoria de los marcadores de respuesta inflamatoria marcadores de respuesta inflamatoria sistémicasistémica

►Ventajas principalmente en pacientes Ventajas principalmente en pacientes de elevado riesgode elevado riesgo

►Cierta tendencia a protección renalCierta tendencia a protección renal►No diferencias en DMIDNo diferencias en DMID

ContraindicacionesContraindicaciones

►Presencia de trombos intracavitariosPresencia de trombos intracavitarios►Existencia de arritmias malignasExistencia de arritmias malignas►Vasos intramiocárdicos profundosVasos intramiocárdicos profundos►Procedimientos combinados con recambio Procedimientos combinados con recambio

valvular o aneurismas ventricularesvalvular o aneurismas ventriculares

Problemas asociadosProblemas asociados►2 problemas:2 problemas:

Exposición adecuada del lugar de Exposición adecuada del lugar de anastomosisanastomosis

Protección de la isquemiaProtección de la isquemia►Anestesiólogo preparado para manejar:Anestesiólogo preparado para manejar:

Alteraciones hemodinámicas severasAlteraciones hemodinámicas severas Deterioros transitorios de la función cardíacaDeterioros transitorios de la función cardíaca Isquemia miocárdica intraoperatoriaIsquemia miocárdica intraoperatoria

►Conversión a BCP si:Conversión a BCP si: FV sostenidaFV sostenida Colapso cardiovascularColapso cardiovascular

Alteraciones HemodinámicasAlteraciones Hemodinámicas

►Presiones de llenado auricular Presiones de llenado auricular aumentadasaumentadas

►Flujos transvalvulares con disfunción Flujos transvalvulares con disfunción diastólica moderadadiastólica moderada

►Disminución del gasto cardíacoDisminución del gasto cardíaco►Aparición de insuficiencia o estenosis Aparición de insuficiencia o estenosis

valvular funcionalvalvular funcional►Estas cambios más severos si existe Estas cambios más severos si existe

patología valvular asociadapatología valvular asociada

Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica

►Existen 2 categorías:Existen 2 categorías: Inmovilización cardíaca con un Inmovilización cardíaca con un

estabilizadorestabilizador Enucleación cardíaca mediante puntos Enucleación cardíaca mediante puntos

pericárdicospericárdicos

►Cambios progresivosCambios progresivos►Necesario una estrecha colaboración Necesario una estrecha colaboración

cirujano / anestesiólogocirujano / anestesiólogo

Estabilizador CardíacoEstabilizador Cardíaco

Enucleación Enucleación

Isquemia IntraoperatoriaIsquemia Intraoperatoria

►Clampaje coronario Clampaje coronario →→ anastomosis anastomosis exangüe exangüe → → isquemia miocárdicaisquemia miocárdica

►La importancia depende:La importancia depende: Grado de estenosis del vasoGrado de estenosis del vaso Grado de colateralización vascularGrado de colateralización vascular

►Comenzar por vaso con mayor grado de Comenzar por vaso con mayor grado de estenosis y seguir de manera secuencialestenosis y seguir de manera secuencial

Isquemia IntraoperatoriaIsquemia Intraoperatoria

►Para reducir las consecuencias de la Para reducir las consecuencias de la isquemia:isquemia: Mejorar el balance miocárdico de oxígenoMejorar el balance miocárdico de oxígeno Precondicionamiento de tipo isquémico o Precondicionamiento de tipo isquémico o

farmacológicofarmacológico Profilaxis farmacológicaProfilaxis farmacológica Utilización de shunts quirúrgicosUtilización de shunts quirúrgicos

Mejorar Balance de OxígenoMejorar Balance de Oxígeno

►Reducción del consumo y/o Reducción del consumo y/o incremento del suministroincremento del suministro

►Administración de Administración de ββ-bloqueantes o -bloqueantes o calcioantagonistascalcioantagonistas

►Asegurar una presión de perfusión Asegurar una presión de perfusión coronaria correctacoronaria correcta

►Mantener una PAM ≥ 70 mm HgMantener una PAM ≥ 70 mm Hg►Evitar los Evitar los ββ-agonistas hasta que se -agonistas hasta que se

complete la revascularizacióncomplete la revascularización

PrecondicionamientoPrecondicionamiento

►Mejora de la tolerancia a la isquemia Mejora de la tolerancia a la isquemia inducida por períodos breves de inducida por períodos breves de isquemia seguidos de otros de isquemia seguidos de otros de reperfusiónreperfusión

►Puede ser inducido de forma Puede ser inducido de forma farmacológicafarmacológica

►Este segundo recomendable en Este segundo recomendable en pacientes de riesgo elevado.pacientes de riesgo elevado.

Profilaxis FarmacológicaProfilaxis Farmacológica

►Uso perioperatorio de Uso perioperatorio de ββ-bloqueantes -bloqueantes medida más efectiva para prevención medida más efectiva para prevención de isquemia perioperatoriade isquemia perioperatoria

►Mantener e incluir en premedicación el Mantener e incluir en premedicación el tratamiento preoperatoriotratamiento preoperatorio

►Los Los ββ-bloqueantes pueden dar lugar a -bloqueantes pueden dar lugar a disminución del Gc intraoperatorio con disminución del Gc intraoperatorio con aumento de la PAPaumento de la PAP


►Calcioantagonistas; reducción de la Fc Calcioantagonistas; reducción de la Fc y de la PAP por cierto grado de y de la PAP por cierto grado de vasodilatación arterial.vasodilatación arterial.

►Prevención de lesiones de reperfusión y Prevención de lesiones de reperfusión y post-isquemiapost-isquemia

►Magnesio; reducción de incidencia de Magnesio; reducción de incidencia de taquicardia supraventricular. taquicardia supraventricular. Administrar antes de apertura Administrar antes de apertura pericárdicapericárdica


►Los nitratos nunca se han mostrado Los nitratos nunca se han mostrado eficientes en la prevención de la eficientes en la prevención de la isquemia durante la cirugía no cardíaca isquemia durante la cirugía no cardíaca o en cirugía cardíaca convencional.o en cirugía cardíaca convencional.

►Muy perjudicial el descenso de la Muy perjudicial el descenso de la precarga en este tipo de cirugíaprecarga en este tipo de cirugía

►Soporte metabólico con solución de Soporte metabólico con solución de GIK, no ofrece beneficiosGIK, no ofrece beneficios

Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica

►La colocación de shunts intracoronarios:La colocación de shunts intracoronarios: Reducción del tiempo de isquemiaReducción del tiempo de isquemia Permite cierto flujo sanguíneo que:Permite cierto flujo sanguíneo que:

► Previene las anomalías de la motilidad regionalPreviene las anomalías de la motilidad regional► Normaliza o estabiliza las elevaciones del Normaliza o estabiliza las elevaciones del

segmento STsegmento ST

Manejo AnestésicoManejo Anestésico

Valoración PreoperatoriaValoración Preoperatoria

►Recoger una historia clínica completa y Recoger una historia clínica completa y tratamiento.tratamiento.

►Revisar informe de cateterismo Revisar informe de cateterismo coronariocoronario

►Necesidad de conocer anatomía y Necesidad de conocer anatomía y nomenclatura coronarianomenclatura coronaria

► Incisiones diversas: tener en cuenta la Incisiones diversas: tener en cuenta la posición de brazos y cuerpo, los accesos posición de brazos y cuerpo, los accesos venosos y necesidad de ventilación venosos y necesidad de ventilación unipulmonarunipulmonar

Anatomía CoronariaAnatomía Coronaria

MonitorizaciónMonitorización

►La función ventricular preoperatoria La función ventricular preoperatoria principal determinante de principal determinante de monitorización ampliamonitorización amplia

►ECG con II y VECG con II y V55, y análisis del , y análisis del segmento ST; diagnóstico de isquemia segmento ST; diagnóstico de isquemia y alteraciones del ritmo.y alteraciones del ritmo.

►Tras cada cambio de posición obtener Tras cada cambio de posición obtener una nueva línea basaluna nueva línea basal


►Pérdida de precisión diagnóstica con la Pérdida de precisión diagnóstica con la enucleación cardíacaenucleación cardíaca

►PA invasiva PA invasiva ►PVC y PAPO, interpretar en contexto PVC y PAPO, interpretar en contexto

de verticalización cardíaca, deben de verticalización cardíaca, deben estar elevadas.estar elevadas.

►SvOSvO22, valoración oxigenación tisular, valoración oxigenación tisular


►Con la manipulación , el flujo de Con la manipulación , el flujo de ambos ventrículos puede ser ambos ventrículos puede ser asimétrico asimétrico

►La curva de Gc continua, permite La curva de Gc continua, permite completar los datos de las presiones completar los datos de las presiones cardíacas con la información del gasto cardíacas con la información del gasto del VIdel VI


►Ecografía transesofágica:Ecografía transesofágica: Evaluación de la función ventricularEvaluación de la función ventricular Evaluación del VTD efectivoEvaluación del VTD efectivo Diagnóstico de nuevas anomalías de la Diagnóstico de nuevas anomalías de la

motilidad regional motilidad regional Identificación de foramen oval permeableIdentificación de foramen oval permeable Excluir la presencia de trombos Excluir la presencia de trombos

intracavitariosintracavitarios Evaluación de contractilidad post-Evaluación de contractilidad post-

anastomosis. La persistencia de anomalías anastomosis. La persistencia de anomalías valor pronóstico en aparición de valor pronóstico en aparición de complicaciones cardíacas postoperatorias complicaciones cardíacas postoperatorias


►Conveniente medición cuantitativa del Conveniente medición cuantitativa del flujo a través del injertoflujo a través del injerto Flujo medido: bifásico y pulsátilFlujo medido: bifásico y pulsátil Velocidad de flujo diastólico > 15 cm/segVelocidad de flujo diastólico > 15 cm/seg Flujo medio de al menos 20 ml/minFlujo medio de al menos 20 ml/min Índice de pulsatilidad: Índice de pulsatilidad:

ффmáx.-máx.-ффmin/min/ффmedio. Índice óptimo: 1 a 5medio. Índice óptimo: 1 a 5 Una tasa de flujo baja y un índice elevado Una tasa de flujo baja y un índice elevado

alto valor pronóstico en oclusión del injerto alto valor pronóstico en oclusión del injerto a medio plazo. Reconstrucción inmediataa medio plazo. Reconstrucción inmediata

Manejo HemodinámicoManejo Hemodinámico

►Conocer los patrones hemodinámicos Conocer los patrones hemodinámicos de la cirugía sin bombade la cirugía sin bomba

►Aceptar un descenso del Gc, si SvOAceptar un descenso del Gc, si SvO22 > > 60% y no acidosis metabólica60% y no acidosis metabólica

►Ratio de Buffington: PAM/ Fc < 1. Si Ratio de Buffington: PAM/ Fc < 1. Si aumenta indica riesgo de isquemiaaumenta indica riesgo de isquemia

►Aporte total de líquidos similar en Aporte total de líquidos similar en ambos técnicasambos técnicas


►Si hipotensión Si hipotensión optimización del optimización del volumenvolumen

►Si PAM persiste baja Si PAM persiste baja αα- agonistas- agonistas►Si Fc elevada Si Fc elevada ββ-bloqueantes-bloqueantes►Si persiste elevada útil Si persiste elevada útil αα22-agonistas: -agonistas:

dexmetomidinadexmetomidina►Si bradicardia importante Si bradicardia importante cable MCP cable MCP

en ADen AD►Anastomosis coronaria derecha Anastomosis coronaria derecha cable cable

ventricularventricular

Manejo hemodinámicoManejo hemodinámico

►Recomendable evitar los Recomendable evitar los ββ-agonistas -agonistas hasta que se completa la hasta que se completa la revascularizaciónrevascularización

►Anticoagulación obligatoria. TCA 250-300 Anticoagulación obligatoria. TCA 250-300 ss

►Heparina 1-2 mg/kg, ajustar cada 30 minHeparina 1-2 mg/kg, ajustar cada 30 min►Disminución riesgo de hemorragia y de Disminución riesgo de hemorragia y de

tasa transfusionaltasa transfusional►Reversión con protamina opcionalReversión con protamina opcional


► Indicaciones para conversión a técnica Indicaciones para conversión a técnica convencional, persistencia > 15 min de convencional, persistencia > 15 min de alguno a pesar de tratamiento agresivo:alguno a pesar de tratamiento agresivo: Índice cardíaco < 1,5 l/min/mÍndice cardíaco < 1,5 l/min/m22

SvOSvO22 < 60% < 60% PAM < 50 mm HgPAM < 50 mm Hg Arritmias malignasArritmias malignas Modificaciones del ST > 2 mmModificaciones del ST > 2 mm Colapso cardiovascularColapso cardiovascular


►Esencial buena comunicación cirujano/ Esencial buena comunicación cirujano/ anestesiólogoanestesiólogo

►Primer escalón terapéutico Primer escalón terapéutico recolocación del corazónrecolocación del corazón

►Obligatorio un perfusionista con Obligatorio un perfusionista con equipo BCP preparadoequipo BCP preparado

►Si disfunción severa BCIA para evitar Si disfunción severa BCIA para evitar el BCPel BCP


►Factores de riesgo de inestabilidad Factores de riesgo de inestabilidad hemodinámica:hemodinámica: CardiomegaliaCardiomegalia Compresión pared lateral en anastomosis Compresión pared lateral en anastomosis

a marginal obtusa o rama intermediaa marginal obtusa o rama intermedia Isquemia en injerto de coronaria derecha Isquemia en injerto de coronaria derecha

►Centrífugas de flujo o minibombas Centrífugas de flujo o minibombas para soporte a corto plazo en fallo para soporte a corto plazo en fallo cardíaco agudocardíaco agudo

Técnica AnestésicaTécnica Anestésica

►No disminución en duración de cirugíaNo disminución en duración de cirugía►Adaptación de la técnica anestésica Adaptación de la técnica anestésica

para un proceso de fast-track con para un proceso de fast-track con extubación precozextubación precoz

►Hipotermia, factor independiente de Hipotermia, factor independiente de evento cardíaco mórbido. Evitar evento cardíaco mórbido. Evitar mediante todos los medios disponibles mediante todos los medios disponibles antes y durante la cirugíaantes y durante la cirugía


►Analgesia epidural torácica:Analgesia epidural torácica: Incremento en diámetro a. epicárdicasIncremento en diámetro a. epicárdicas Incremento en flujo sanguíneo colateralIncremento en flujo sanguíneo colateral Disminución en demanda de oxígenoDisminución en demanda de oxígeno Disminución de la incidencia de arritmiasDisminución de la incidencia de arritmias Disminución en tasa de infección Disminución en tasa de infección

pulmonarpulmonar Adecuada analgesia postoperatoriaAdecuada analgesia postoperatoria

►Sólo diferencias en extubación precozSólo diferencias en extubación precoz


►Técnica ultra-fast con extubación en Técnica ultra-fast con extubación en quirófano no beneficios adicionalesquirófano no beneficios adicionales

►La técnica anestésica no influye en la La técnica anestésica no influye en la morbi-mortalidad postoperatoriamorbi-mortalidad postoperatoria

►Anestésicos volátiles: precondicionamiento Anestésicos volátiles: precondicionamiento farmacológico farmacológico agentes de elección agentes de elección

►Dominar los procesos patofisiológicos Dominar los procesos patofisiológicos involucrados en pacientes con involucrados en pacientes con comorbilidad comorbilidad

ConclusionesConclusiones

►Alternativa atractiva a la cirugía Alternativa atractiva a la cirugía convencional, sobre todo en pacientes convencional, sobre todo en pacientes con función alterada y comorbilidad con función alterada y comorbilidad severasevera

►El anestesiólogo debe conocer el El anestesiólogo debe conocer el procedimiento y las necesidades procedimiento y las necesidades hemodinámicashemodinámicas

►Principales objetivos:Principales objetivos: Mantener hemodinámica durante la Mantener hemodinámica durante la

enucleación enucleación Protección miocárdica óptima frente a Protección miocárdica óptima frente a

isquemiaisquemia

ConclusionesConclusiones

►Agentes halogenados efecto protectorAgentes halogenados efecto protector

►Analgesia epidural torácica o intratecal Analgesia epidural torácica o intratecal lumbarlumbar

►El anestesiólogo participa en el éxito El anestesiólogo participa en el éxito del curso operatorio y del resultado de del curso operatorio y del resultado de la cirugíala cirugía

anestesia en cirugía cardíaca sin bomba drª carmen reina gimenez servicio de anestesia...

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