anestesia en pacientes con enfermedades …revcolanestold.com.co/pdf/esp/1974/n2/anestesia en...
TRANSCRIPT
ANESTESIA EN PACIENTES
CON ENFERMEDADES
ENDOCRINAS
Por M L JAMES MD
Una revisioacuten del manejo anesteacutesicD en pacientes con desoacuterdenes hipofisarios
suprarrenales y tiroideos
Tomado de Anesthes2 Volumen XXV N9 2 - Abril de 1970
Traduccioacuten Juan Ramoacuten Correa C MD
Aunque muchos pacientes con enshyfermedades endocrinas son bien preshyparados por el meacutedico para el Acto Operatorio a veces el Anestesioacutelogo se ve en la ohligacioacuten de diagnostishycar e instaurar una terapia sobre todo en los casos aogudos Este -arshytkulo subraya la fisiopatologiacutea y el control anesteacutesico de las alteracioshynes arriba anotadas
LA IDPOFISIS
Hipofuncioacuten ffil hipopituitarismo en los adultos es causado por la destrucshycioacuten del tejido glandular normal por la invasioacuten de procesos compresivos tales como el craneofaringioma y los adenomas glandulares no funcionanshytes Cirugiacuteas y traumatismos anteshyriores pueden tambieacuten haberla desshytruiacutedo En las mujeres puede ser el resultado de un infarto adenohipofishysario a causa de una grave hemorrashygia post~partum (siacutendrome de Sheeshyhan)
En los nintildeos es raro y su etioloshygiacutea a menudo desconocida 25 de los nintildeos estudiados teniacutean lesiones del sistema nervioso central
Puede haber deficiencia selectiva de una o maacutes hormonas Los desoacutershydenes fisioloacutegicos presentes pueden ser explicados por la carencia o aushysencia de una de las siguientes
1 Hormona del creoimiento hay reshytardo del orecimiento infanttl y sensibilidad a la insulina en toshydas las edades con hlpoglicemias espontaacuteneas
2 ACTH Aparece una falta de seshycrecioacuten de cortisol que a su vez disminuye la capacidad renaJl pashyra excretar sobrecargas acuosas siendo muy faacuteoiles las intoxicashyciones hidricas con hipernatreshymia
3 Tirotrofina suelen encontrarse siacutentomas tales como bradicardia hipotensioacuten hipercolesterolemia ECG de bajo voltaje e hipotermia
4 Hormonas gonadotroacuteficas la no aparicioacuten de los caracteres seshyxuales secundarios o la desapashyricioacuten de los existentes
5 Hormona antidiureacutetica causa la diabetes insiacutepida pero solo ocushyrre en el panhipopituitarismo por la destruccioacuten completa de amshybos loacutebulos La poliuria puede no ocurrir a causa de estar enmasshycarada por la retencioacuten acuosa causada a su vez por el cortisol tambieacuten ausente
Estas deficiencias pueden ser parshyciales o completas
Si la secrecioacuten de corticotrofina esshytaacute alterada la deficiencia de cortisol se ve agravada en cualquier forma de stress como un traumatismo o una infeccioacuten ingesta de agua en exshyceso dosis normales de analgeacutesicos o sedantes grandes alturas friacuteo o dushyrante el parto o la cirugiacutea efectuada sobre la hipoacutefisis misma Todos los anteriores pueden conducir al coma hipofisario el cual demanda una teshyrapia intensiva
Los casos no controlados deben prepararse para la anestesia y la cishyrugiacutea con las siguientes medidas
1 Infusioacuten endovenosa de glucosa al 5 controlando la presioacuten venosa central (PVC) luego si es necesario continuar con solucioacuten salina
2 Si la temperatura redal es bashyja se debe recalentar cuidadosashymente al paciente
3 Hidrocortisona endovenosa 100 mgs cada 4 horas
4 L-triyodotironina a dosis miacutenimas 25 a 5 rngs (cada 24 horas)
Los casos controlados deben recishybir glucocorticoides en dosis de manshytenimiento (25 a 50 mgs de acetato de cortisona) y tiroxina 0 1 a 03 mgs diarios viacutea oral Los mineralshycorticoides no estaacuten indicados debishydo a que en la mayoriacutea de los casos de hipopituitarismo la secrecioacuten de alshydosterona probablemente sea adeshycuada
Todos los casos necesitaraacuten hidroshycortisona adicional de acuerdo al reacuteshygimen sugerido en el cuadro N9 1 no estaacute indicada la tiroxina y no hay peligro si se omite por unos diacuteas
216
CUADRO N9 1
Diacutea de la cirugiacutea
Hidrocortisona 100 mgs IM Una hora antes de la cirugiacutea Hidrocortisona 100 mgsIV durante la operacioacuten Hidrocortisona 100 mgs IM 6 horas despueacutes
19 al 39 diacuteas post-operatorio
Hidrocortisona 100 mgs IM cada 6 horas
Diacuteas subsiguientes
Retornar al reacutegimen preoperatorio o a las dosis de mantenimiento
La anestesia general no debe preshysentar problemas indebidos si se preshypara el paciente de una manera adeshycuada Sin embargo el h~p)pituitashyrisrno se asocia con una sensibilidad alta a los narcoacuteticos y a 10B anesteacuteshysicos de una manera general La preshymedicacioacuten debe ser miacutenima y se deshyben usar dosis bajas de agentes inshyductores No hay contraindicaeioacuten pashyra usar la anestesia peridural o rashyquiacutedea con la ventaja de no usar narshycoacuteticos y anesteacutesiCos
Puede ocurrir hipotensioacuten si el cushybrimiento con esteroides es~roidea es inadecuado y debe corregirse con hidrocortisona endovenosa 100 a 200 mgs
Hiperpituitarismo El exceso de horshymona del crecimiento produce en los ~dultos acromegalia y en los nintildeos y adolescentes gigantismo
Los acromegaacutelicos son particularshymente susceptibles a las enfermedashydes carcliovasculares y por lo tanto a padecer insuficiencia cardiacuteaca y acshycidentes cerebro-vasculares A menu do tienen el corazoacuten hipertroacutefico y flaacutecido Cerca del 20 de ellos pashydecen de dialbetes MeHitus insulinoshyresistente la cual a su vez agrava el riesgo de las complicaciones cardioshyvasculares
En los estados finales de la enfershymedad el tumor expansivo puede ceshysar de producir la hormona y la desshytruccioacuten de los tejidos normales subshyyacentes puede causar hiopopituitarisshy
mo parcial o total Ocasionalmente la acromegalia hace parte de un sinshydrome pluriglandular asociaacutendose a hiperparabiroidismo y a la calculosis renal Desde el punto de vista anatoacuteshymico la macroglosia y el prognatismo pueden dificultar la intubacioacuten
La anestesia general estaacute indicada para la remocioacuten del ~denorna en forshyma anaacuteloga como para cualquier opeshyracioacuten supratentorial usando solucioshynes hipertoacutenicas para mejorar el acshyceso quiruacutergico
si el tumor es activo el paciente puede ser resistente a los agentes anesteacutesicos y las dosis hipnoacuteticas de Pentotal deben valorarse de acuerdo a la respuesta del enfermo Paradoacuteshyjicamente una resistencia similar se encuentra en los enanos hipopituitashyrios con quistes de la bolsa de Rathshyke La Ihipotermia puede estar indishycada para operar grandes tumores donde podriacutea presentarse un dantildeo hishypotalimico Un traumatismo tal pueshyde a su vez producir edema cerebral irritacioacuten del sistema nervioso autoacuteshynomo lo cual produciriacutea hipelpirexia Se usa actualmente la respiracioacuten conshytrolada y la hipotensmiddotioacuten deliberada es actualrnente innecesaria y desaconshysejaJble
Es necesario el monitoreo ECG y el control intra-arterial de la preshysioacuten sanguiacutenea Con cifras bajas de Pa C02 son menos probables las arritmias causadas por la traccioacuten de los loacutebulos frontales
217
Controles post-operatorios contishynuos de los niveles de electrolitos y del balance acuoso Si el flujo urinashyrio excede a la ingesta en cualquier momento en maacutes de 600 mI o si la orina sobrepasa Ilos 200 mI hora adshyministrar tannato de pitresina en aceite 5 unidades I M Se dice que su accioacuten dura cerca de 72 horas por lo tanto puede ocurrir una sobrecarga hiacutedrica si se aumenta la ingesta Sin embargo en 101 hipofisectomiacuteas realishyzadas en el Hospital Raddiffe a solo 52 pacientes se les administroacute Pitreshysina
La cobertura esteroidea se empieza durante la hipofisectomiacutea con 100 mgs de hidrocortisona endovenosa y se continuacutea esta dosis cada seis hoshyras durante cuatro diacuteas y luego se reduce a los niveles de mantenimiento La depresioacuten de la funcioacuten tiroidea no aparece antes de dos o tres semashynas de tal suerte que middotlas necesidades de rtiroxina no comienzan antes de los 10 diacuteas o auacuten maacutes
Si hay diaibetes mellitus presente puede ser necesaria la insulina solushyble en el post-operatorio pero en esshytos diacuteas hay niveles mucho maacutes bashyjos de la hormona del crecimiento que a su vez disminuye la severidad de la misma AIgunas formas de rebinoshypatiacutea diabeacutetica se mejoran con la hipofisectomiacutea Los requerimientos inshysuliacutenicos de un diabeacutetico en la mashyntildeana de la operacioacuten son soacutelo 1 6 de las de seis usuales y en el post-opeshyratorio eacutestos suelen ser de 1 3 o 1 2 de los requeridos por el paciente La dialbetes de aparicioacuten tardiacutea controlashyda con agentes hipogliceacutemicos or8iles en un paciente sometido a hipofisecshytomiacutea no necesita insulina el diacutea de la operacioacuten
HIPOF1SECTOMIA PARA LAS
METASTASIS CARCINOMATOSAS
La viacutea de entrada origInal de los Neurocirujanos era a traveacutes del temshyporal o de laacuteminas frontales Con el desarrollo de la ruta transetmoidatl y del acercamiento osteo-plaacutestico transnasal por los Otorrin01anringoacuteshylogos la operacioacuten se realiza maacutes
frecuentemente Las metaacutestasis del carcinoma mamario son la indicacioacuten maacutes comuacuten para realizar la hipofishyseotomiacutea por lo tanto consideramos justmcado incluir los siguientes coshymentarios La enfermedad y su tratashymiento Produce
1 - Anemia trombocitopenia y predisposicioacuten a sangrar Un estudio realizado en el Departamento de Otoshyrrinolaringologiacutea del Hospital Raddifshyfe entre los antildeos 60 y 70 en todos los pacientes con carcinoma mamashyrio diseminado sometidos a hipafishysectamiacutea middottransetmoidatl arrojoacute los sishyguientes resultados de 101 pacientes el con mayor nivel de hemoglobina en el momento de admisioacuten teniacutea 118 gms 80 pacientes requirieshyron transfusiones sanguiacuteneas (12 lishytros la mayor) y se informoacute sangrashydo moderado o severo en 11 y soacutelo fueron empleados dos teacutecnicas quishyruacutergicas standar
2 - Derrames pleurales los cuashyles debiacutean ser drenados a fin de evishytar dificultades respiratorias Las metaacutestasis ademaacutes pueden obstruiacuter un bronquio y producir atelectasia De esa misma serie de pacientes 26 teniacutean derrames Pleurales visishybles a los Rayos X y un 16 sufriacutea de fracturas patoloacutegicas de las costishyllas
3 Alteraciones oacuteseas secundarias y riesgo de fracturas patoloacutegicas al coshylocar al paciente en la mesa de opeshyraciones
4 Edema pigmentado de los brashyzos y las manos que ocultan los vashysos sanguiacuteneos siendo necesario usar las venas de los pies para instaurar la terapia endovenosa
5 Alteraciones hepaacuteticas secundashyrias con dantildeo funcional estos son los casos que no responden bien a la Hipofoisectomiacutea
Es esencial la cobertura esteroidea dando tambieacuten Pitresina y Tiroxina en el postoperatorio como anotaacutebashymos antes En las series anteriores hubo dos periacuteodos criacuteticos PaTa adshyministrar Pitresina el 29 y 99 diacuteas del postoper8itorio
218
LA CORTEZA SUPRARRENAL
Hipofuncioacuten Debe pensarse en una insuficiencia suprarrenal en las sishyguientes condiciones
1 - Pacientes tratados con esteshyroideo
2 - En las adrenalectomiacuteas preshyvias realizadas usualmente Para trashytar el carcinoma mamario o la Enshyfermedad de Cushing
3 - En la enfermedad ue Addishyson debida a tuberculosis atrofia primaria invasioacuten carcinomatosa meshytastaacutesica amiloidosis o infarto
Hoy en diacutea la causa maacutes frecuenshyte de hipocorticalismo es la debida al tratamiento esteroideo Estos suprishymen la secrecioacuten de cortitrofina lo cual a su vez produce atrofia suprashyrrenal secundafia e inadecuada resshypuesta frente al stress del eje hiposhytalaacutemOihipofisosUiprarrenal Este desshyajuste puede persistir hasta un antildeo despueacutes de administrar uosis excesishyvas de Prednisona de 75 rugs diacutea La recuperacioacuten tiende a acelerarse cuando el paciente ha recibido dosis menores por periacuteodos maacutes cortos
Grandes cantidades de esteroides aplicadas en fOfffia toacutepica pueden abshysorberse y suprimr la secrecioacuten de corticotrofina especialmente cuando se usan con vendajes plaacutesticos oclushysivos El grado de supresioacuten variacutea con los pacientes y el tipo de esteshyroiue utilizado Jameacutes y colaboradores demostraron que esto solo ocurre mientras dura el tratamiento
Pumpton y colaJboradores asiacute como otros investigadores han sido incashypaces de encontrar una relacioacuten conshysistente entre la duracioacuten del tratashymiento las dosis administradas y el grado de supresioacuten del eje hipofisoshysuprarrenal Se middothan usado varios exaacuteshymenes para demostrar la integridad de dicho eje Entre ellos se han inshycluiacutedo
1 - Aumento de los niveles plasshymaacuteticos delcortisol Subsiguientes al retiro de los esteroides La uesvenshytaja de este sencillo test es la de no medir la respuesta maacutexima hipofisoshy
3uprarrenal frente al stress Puede hashyber una alteracioacuten grave a pesar del aumento del cortisol a niveles norshymales
2 - La respuesta suprarrenal a la cOI1bicotrofina El corlisol plasmaacuteshytico es medido antes media Ihora y una hora despueacutes de la inyeccioacuten inshytramuscular de 250 mgs de ACTH sinteacutetica (tetracosactrin Synacthen) su desventaja radica en demostrar solo la reserva suprarrenal y no la respuesta hipofisaria
3 - El test de la metyrapona Se basa en el aumento de la excrecioacuten de los 17 -exogenicoesteroides en preshysencia de un eje hrpotalamo-hilpofisoshysuprarrenal intacto La metyrapona bloq~ea la lliexclhidroxilacioacuten de las moleacuteculas esteroacuteideas de tal manera que los niveles plasmaacuteticos de corshytisol uisminuyen
Con una hipoacutefjsis funcionando los niveles de corticotrofina deben aushymentar Para que las suprarrenales a su vez incrementen la siacutentesis de esshyteroidea y asiacute se encuentra superproshyduccioacuten de los precursores del cortishysol Estos se hallan en la orina como 17 -exogenico-esteroiues
4 - La respuesta a las hipogliceshymias inducidas por la insuHna Pueshyde producirse una forma de stress por la inyeccioacuten intravenosa de dosis de insulina ue 015 uniuadesK (hasta 03 unidades K se usan en caso de inslllino resistencias como en -la acroshymegalia) Se ha definido como una respuesta normal el aumento del corshytisol plasmaacutetico desde 5 mgs hasta un maacuteximo de 20 mgs o maacutes Este tipo de respuesta frente a un stress inducido es considerada como una de las valoraciones maacutes exactas del eje antes mencionado
En la enfermedad suprarrenalprishymaria (Addison) Hay tambieacuten defishyciencia ue mineral-corticoides tanto como de Glucocorticoides Producieacutenshydose a su vez peacuterdidas renailes de soshydio de tal forma que disminuye el volumen del liacutequido extracelular apashyrocienuo hipotensioacuten con hemoconcenshytracioacuten Un flujo renal bajo a su vez aumenta la uremia y la retencioacuten de
219
los iones de hidroacutegeno y de amoniacuteashyco La falta de glucocortiltoides disshyminuye el filtrado glomerular y a su vez tambieacuten favore~e la retencioacuten de urea Los glucocorticoides no solo son necesarios para que los rintildeones resshypondan a los mineralcolticoides prinshycipalmente la aldosterona sino que su deficiencia se asocia con hipotenshysioacuten y disminuoacuteoacuten de -la contractilishydad del miocardio Hay tambieacuten tenshydencia en estos pacientes a la hiposhygli~emia por la reduccioacuten concomishytante de la gluconeogeacutenesis y por la sensIbilidad aumentada a la insulina
Estos desoacuterdenes se acentuacutean en las llamadas CrISIS Addisonianas producidas por un traumatismo o una infeccioacuten Stuart Mason y colashyboradores han revisado el cuadro cliacuteshynico de la enfermedad de Addison y han descrito dos grupos En el prishymero la aparicioacuten de los siacutentomas es lenta mientras que en el segundo la enfermedad es aguda y raacutepidamente fatal siendo eacutestos particularmente sensibles a los stress y a las intershyvenoiones
PREPARACION PARA LA
ANESTESIA Y OIRUGlA
En las crisis Addisonianas son esenciales los tratamientos vigorosos
1 - Succinato de hidrocortisona endovenosa comenzando con 100 gms y repitiendo las dosis cada cuatro o seis horas La hidrocortisona se preshyfiere a la Prednisona debido a que esta uacuteltima no corrige la peacuterdida reshynal de sodio
2 - Soluciones endovenosas glushycosadas y saUnas Bajo control de la Presioacuten Venosa Central dando de 2 a 4 litros en doce horas alternando las soiexcluciones saJlinas normales con Dextrosa en salina
3 - Suministrar mineralcorticoishydes tales como la desoxicorticosteroshyna en forma de acetato en solucioacuten oleosa por viacutea intramuscular 10 mgs inicialmente con1Jinuaacutendose con flushyoro~ortigona Dor viacutea oral en dosis de
Los casos bien controlados de enshyfermedad de Addison o con supreshysioacuten del eje hipofisosuprarrenal que vayan a ser sometidos a cirugiacutea solo requeriraacuten suplencia de hidrocortisoshyna En una utiliacutesima reVisioacuten de este problema Pumpton y colruboradores recomiendan la cobertura solo para los pacientes con tratamiento esteshyroideo en el momento de la cirugiacutea y para aqueBos a quienes se les haya suprimido en los dos meses anterioshyres Despueacutes de este tiempo es maacutes racional evitar la cobertura de ruti-middot na permaneciendo siempre alertas a la remota posibilidad de un fallo sushyprarrenal estando preparados para dar hidrocortisona por viacutea endovenoshysa inmediatamente ocurran ltaiacutedas tensionales inexplicables Usando el succinato de hidrocortisona que es soluble en agua en vez del acetato de hidrocortisona o el acetato de corshytisona En las intervenciones mayoshyres es prdbruble que solo sea necesashyria la cobertura durante los tres prishymeros diacuteas (Ver cuadro N9 1) deshybido a que los niveles de cortisol disshyminuyen a la normalidad durante esshyte tiempo en los pacientes sanos soshymetidos a cirugiacutea El retiro suacutebito es probaJblemente el mejor estiacutemulo pashyra adenohipoacutefisis no recomendaacutendoshyse las disminuciones progresivas Pashycientes sometidos a un stress miacutenimo o a pequentildeas intervenciones solo reshyqueriraacuten suplencia las primeras 24 horas Procedimientos menores con poco traumatismo solo necesitan una dosis uacutenica de 100 mgs por viacutea inshytrrumuscu1ar de hidrocortisona con la premedicacioacuten endovenosa durante la induccioacuten anesteacutesica
En el pasado hrubiacutea tendencia a proporcionar cobertura preanesteacutesica a todos los pacientes que hubiesen recibido esteroides en los dos antildeos anriores Ello es probaJblemente inshynecesario y ademaacutes peligroso por el riesgo de infecciones cicatrizacioacuten tardiacutea hipocalemias agudas e hipershytensioacuten
Anestesia - Precaucioacuten con la premedicacioacuten porque todos estos cashysos son susceptibles a todos los barshybituacutericos y narcoacuteticos Dar solo la
les El paciente con hipoadrenalismo bien controlado requeriraacute hidrocort1shysona adicional por encima de las doshyBis normales de mantenimiento seshyguacuten se sugiere en el cuadro NQ 1
Una premedicacioacuten adecuada inclushyye la Fenoticiana a bajas dosis o un derivado de los diazepoxidos como el Nitrazepan 5 mgs por viacutea oral El Pentotal solo y probablemente el cishycopropano por siacute mismos no alteran ~l eje Un reacutegimen adecuado de anesshytesia seriacutea Dosis miacutenimas de Pentoshytal seguida de una mezcla de ~xiacutegeshyno oacutexido nitroso relajantes Dlsturshybi~s electroliacuteticos no deben ocurrir en Jos casos bien manejadOS
Los pacientes con crisis Ad~isoshynianas no controladas dewn ser sIemshypre trrutados antes de Ila ane~tesia La hipotensioacuten y la hiperkalemIa son las dos posibles complicaciones aunshyque esta uacuteltima no parece ser la resshypons8Jble de complicaciones cardiacuteacas significativas Si los electroJitos plasshymaacuteticos permanecen dentro de liacutemishytes norma-les las deficiencias de corshytisol producen un aplanamiento o inshyversioacuten de la onda T y prolongacioacuten del intervalo QT
Controlar el balance de liacutequidos y los niveles de electrolitos durante el postoperatorio La hidrocortisona se da de acuerdo al cuadro N Q 1 Si apashyrece hipotensoacuteni esta puede ser debishyda a un imbalance de liacutequidos o a bajas en el cortisol plasmaacutetico
SINDROME DE CUSffiNG
Los hallazgos cliacutenicos prinoacutepales de este siacutendrome provienen del exceshyso de cortisol La mayoriacutea de estos pacientes tienen hiperplasia suprarreshynalbilateral asociada algunas veces a tumores hipofisarios Una minoriacutea presenta tumores suprarrenales bien sea benignos o malignos que afectan solo a una glaacutendula Una variedad de tumores no endocrinos (proveshynientes de ceacutelulas de origen extrainshytestinal tales como las de los bronshyquios) pueden producir este siacutendroshyme Este aspecto ha sido revisado recientemente por Mattingly
Preparacioacuten Para la anestesia y ci-
rugiacutea-El exceso de glucocorticoides produce gluconeogeacutenesis y supresioacuten de la utilizacioacuten perifeacuterica de la glushycosa En un significativo nuacutemero de casos puede halber dilibetes mellitus cliacutenica la cual requiere contrl preshyoperatorio disminuyendo la mgesta hidrocarbonada y posiblemente con Insulina El alto nivel de cortisol es el responsable del balance nitrogenashydo negativo y de la debi1lltidad muscushylar Estos pacientes son susceptibles a las infecciones a causa de su diabeshytes y de los niveles de cortisol elevashydos Debe tenerse mucho cuidado a fin de prevenir las infecciones cutaacuteshyneas renales y resmiddotpiratorias La sishycosis puede causar dificultades sienshydo necesaria la sedacioacuten con Clorproshymazina Pacientes severamente afecshytados pueden necesitar preparacioacuten con -la metirapona la cual bloquea la siacutentesis de la hidrocortisona siendo esencial un control bioquiacutemico adeshycuado
Mucho cuidado debe tenerse al moshyvilizar al paciente debido a lo comuacuten de las esteoporosis En este siacutendroshyme ocasionalmente se producen la hishypokalemia y la alkalosis metaboacutelica Las complicaciones frecuentes de la hipertensioacuten y del fallo miocaacuterdico pueden necesitar tratamiento diureacutetishyco lo cual agravaraacute la peacuterdida de poshytasio a menos que se den suplemenshytos adecuados Se sugiere un reacutegimen preoperatorio el cual inc~uiriacutea en toshydos los casos potasio adicional en la forma de tabletas de liberacioacuten lenta seis veces al diacutea (unos 48 millq de K extra) Debe restringirse la ingesta de sodio
Se debe dar cobertura esteroidea a todos los casos durante y despueacutes de la operacioacuten siempre que ambas glaacutendulas sean total o parcialmente removiacutedas Los esteroides -preoperashytorios son innecesarios porque los niveles de los mismos son siempre altos Una suprarrenal puede atrofiarshyse e inactivarse si la opuesta tiene un tumor secretante que haya suprishymido la produccioacuten hipofisaria de corticotropina
Anestesia - Una teacutecnica adecuashyda inoluye el uso de Pentotal panshycuronium (su moleacutecula esteoroidea
221
no tiene significacioacuten en el contexto de este siacutendrome) intubacioacuten N20 02 y ventilacioacuten con presioacuten positishyva intermitente Debe haber un conshytrol electrocardiograacutefico con visascoshypio para poder detectar las hipocashyiemias por el desenso en la amplishytud de la onda T prolongacioacuten del intervalo QT ondas U aumentadas y cambios en el segmento STo Desaforshytunadamente ninguno de estos sigshynos son enteramente especiacuteficos de la hipocalemia
Post-operatoriamente administrar de 15 a 2 litros de glucosa 250 m de solucioacuten salina normal y 250 mgs de hidrocortisona Por viacutea endovenoshysa las primeras 24 horas Las solushyciones salinas estaacuten restringidas a causa de que los niveles plasmaacuteticos de cortisol auacuten estaacuten elevados La debilidad muscuumllar puede surgir de la deplecioacuten del -potasio y a veces ocurren dificultades respiratorias y predisposicioacuten subsiguiente a las inshyfecciones pulmonares en un paciente de po-r siacute susceptible a las mismas
La hidrocortisona tiene un deacutebil efecto mineralcorticoide por lo tanshyto sea probablemente innecesario adshyministrarlos hasta tanto la dosis diashyTia de eacutesta sea inferior a 100 mgs De ahiacute en adelante se agrega fludroshycortisona 01 mgs en diacuteas alternos Es costumbre en estos pacientes disshyminuiacuter maacutes lentamente la dosis postshyoperatoria de hidrocortisona en vez de lo sugerido en el cuadro N9 1 deshybido a que sus tejidos se han acosshytumbrado a elevados niveles de corshytisol y las disminuciones raacutepidas de las dosis hasta los niveles de manteshynimiento normales pueden producir cuadros cliacutenicos semejantes a las crishysis addisonianas
-Los pacientes con adrenalectomiacutea total a quienes se Jes someta a cualshyquier intervencioacuten requieren inevitashyblemente dosis de ester01des elevashydas Son tambieacuten aconsejables en pashycientes con adrenalectomIacutea subtotal sometidos a cirugiacutea a causa de que el tejido suprarrenal restante puede ser insuficiente durante el stress
ALDOSTERONISMO PRIMARIO
Es raro yes debido a tumores seshy
222
cretores de aldosterona (siacutendrome de Conn) o a hiperplasia O a una comshybinacioacuten de ambas localizado en la zona glomerular Hay peacuterdida renal de potasio e hidroacutegeniones retencioacuten de sodio cloro y agua e hipertensioacuten Debilidad muscular y alcalosis metashyboacutelica como resultado de la hipopotashysemia Cerca de la mitad de los casos tienen alterada la tolerancia a la glushycosa
El diagnoacutestJico es extremadamente difiacutecH y se basa en la actividad de la renina plasmaacutetica y en la estishymacioacuten -de la produccioacuten de aldosteshyrona La depriVacioacuten del sodio produshyce retencioacuten de potasio lo mismo que la a-dministracioacuten de espironolacshytona La administracioacuten sostenida de espironalactonas produce disminucioacuten de la hiPertensioacuten en el aldosteronisshymo primario no asiacute en el secundario La enfermedad primaria responde a la cirugiacutea suprarrenal Estos pacienshytes deben ser tratados durante seshymanas con espironolactona (aldactoshyna A) a dosis de 100 a 400 mgs diashyrios y dieta hiposoacutedica Pueden ser necesarias las dosis adicionales de potasio
En dos casos la manipulacioacuten de la glaacutendula durante la operacioacuten proshydujo cambios tensionales estas hipershytensiones son resistentes al trimetorshyfan
En vista de los niveles bajos de potasio debe tenerse extremado cuishydado con el uso de los relajantes del tipo despoJari~ante
LA MEDULA SUPRARRENAL
Hiperfuncioacuten feocromocitomashyEste tumor puede ser benigno pero en un estudio realizado en la Cliacutenica Mayo 14 fueron malignos y 92 fueron muacuteltiples Los tumores proshyductores de catecolaminas raramenshyte son de localizacioacuten extra-abdomishynal Existe una asocia-cioacuten entre la neurofibromatosis y el feocromocitoshyma La enfermedad a veces se diagshynostica durante el embarazo y es caushysa de una eleVada mortalidad postshynatal un 45
En la enfermedad claacutesica los smshy
tomas son de 8iparUClOn paroxiacutestica hacieacutendose luego constante pero esta forma no se observa siempre Las cashytecolaminas aumentadas producen efectos alfa adreneacutergicos especialshymente vaso constriccioacuten cutaacutenea y efectos betamimeacuteticos tales como inoshytropismo y cronotropismo cardiacuteaco Puede ocurrir hiperglicemia pero una dialbetes marcada no suele aparecer como problema cliacutenico Hay ca~da del volumen plasmaacutetico y del hematocrishyto que puede ser Ira causa de la hishypotEinsioacuten postoperatoria despueacutes de la extirpacioacuten del tumor pero pareshyce no hruber suficiente evidencia para sustentar esta hipoacutetesis
Los siguientes factores los cU8iles pueden ser suprimidos o disminuidos estimulan la 11beracioacuten de catecolashyminas
1 - Hipoxia hipercarbia y droshygas liberadoras de histamina
2 - Agentes simp8iticomimeacuteticos
3 - Movilizacioacuten y manipulacioacuten del tumor
4 - Miedo stress y dolor
Antes del empleo de las drogas anshytiadreneacutergicas 24 de los pacientes con feocromocitoma moriacutean a causa de la intervencioacuten aun cuando la enshymedad fuese diagnosticada antes y 50 cuando no lo era Hoy en diacutea un feocromocitoma no diagnosticado es un serio peligro porque produce hipertensiones progresivas en el curshyso de intervenciones cuya anestesia general seriacutea sin complicaciones de no existir eacuteste
Los periacuteodos criacuteticos suelen preshysentarse dur~nte la induccioacuten la coshylocacioacuten del paciente y manipulacioacuten del tumor Esto suele provocar amshyplias y elevadas hipertensiones con muerte por insufioiencia cal1diacuteaca y j o hemorragia cerebral Otro periacuteodo criacutetico ocurre cuando se pinza la veshyna a la cual drena el tumor porque se pueden presentar hipotensiones si el volumen sanguiacuteneo no ha sido resshytaurado antes o durante la cirugiacutea El riesgo de hipotensioacuten continuacutea duante el post
Preparacioacuten para la anestesia y la cirugiacutea - La hiperactividad simpaacuteshytica debe controlarse con bloqueanshyt es adreneacutergicos Alfa bloqueadores administrados tres diacuteas antes permishytiriacutean una restauracioacuten espontaacutenea del volumen sanguiacuteneo El paciente se torna maacutes tranquilo y faacutecil de preshymedicar y hay menos elevaciones de la presioacuten sanguiacutenea Los beta bloshyqueadores controlaraacuten las arritmias y Ia taquicardia agravadas por el bloqueo alfa Los beta bloqueadores no deben usarse solos debido a que el corazoacuten no recibiriacutea la excitacioacuten necesaria para la demanda de una excesiva actividad alfa adreneacutergica
Hay ventajas sin embargo en el bloqueo parcial opuestas al bloqueo completo
El tumor se localiza maacutes faacutecilmente povque su manipulacioacuten produce hishypertensioacuten y si el tumor es muacuteltilple la extirpacioacuten incompleta no disminuishyraacute la hipertensioacuten de tal manera que se puede detectar la presencia del teshyjildo residual El bloqueo completo produce mayor hipotensioacuten con el Pentotal y no ocurre taquicardia coshymo respuesta a la peacuterdida de sangre
El meacutetodo de preparacioacuten propuesshyto por Ross y colruboradores en el Hospital Meacutedico Universitario es el siguiente
Desde el diacutea de su diagnoacutestico fenoxtbenz8imina oral en dosis (enshytre uno y dos mg j K) suficientes pashyra reducir la presioacuten sanguiacutenea en posicioacuten supina pero sin Iproducir siacutentomas de hipotensioacuten en posicioacuten erecta Han ocurrido muertes en pashycientes diagnosticados mientras esshyperaban su turno para cirugiacutea a los cuales no se les administroacute bloqueashydores adreneacutergicos
Preoperatoriamente 3 diacuteas antes fenoxrbenzamina 1 mg j K en 250 mI de dextrosa al 5 por viacutea endoveshynos a durante una hora
Dos diacuteas antes la fenoxibenzamishyna se repite como antes seguida de la administracioacuten oral de 40 mg de propanolol midiendo el pulso y la tensioacuten arterial cada 15 minutos
223
Este reglmen se repite cada dos hovas hasta bajar la frecuencia del pulso a 80 por minuto
Un diacutea antes repetir las mismas dosis depropanolol y fenoxibenzamishyna
El diacutea de la operacioacuten una hora antes 20 mg de papaverina y 04 mg de hioscina y no dar fenoxibenshyzamina si la presioacuten sanguiacutenea estaacute por debajo de 160110 si no lo estaacute dar 50 mg intravenosrumente El proshypanoloI se utiliza para mantener la frecuencia por debajo de los 80 pulshysaciones por minuto dando dosis la mitad de las usadas en los diacute-as preshyvios Las fenotiazinas deben evitarse a causa de su prolongada accioacuten anshytiadreneacutergka que puede provocar hishypotensiones postoperatorias
Anestesia Debe escogerse un meacuteshytodo que no provoque la liberacioacuten de catecolaminas ni produzca complishycaciones como las provenientes de un fenoacutemeno alfa El eacuteter y el ciclo evoshycan la liberacioacuten aunque el primero tiene muchos abogados tanto en Inshyglaterra como en USA Es posible que la Hberacioacuten de histamina por el curare no sea tanta No se aconseja el suxametonio a causa de que la esshytimulacioacuten ganglionar libera catecoshylaminas o porque las fasciculacioshynes aumentan la presioacuten sobre el tushymor aunque esto parece improbable y este relajante ha sido usado sin que se infol1men complicaciones
En la praacutectica Pentotal como hipshynoacutetico a dosis miacutenimas pero en la presenda de un bloqueo alfa comshypleto puede producir una grave hishypotensioacuten E1 paciente se relaja con pancuronium y se intuba despueacutes de dar analgesia toacutepica en la laringe Se administra 02 y oacutexido nitroso bajo presioacuten positiva intermitente La metadona o la fenopiridina pueshyden uSarse como analgeacutesicos supleshymentarios porque provocan una libeshyracioacuten de histamina miacutenima
El flutane tiene la ventaja de conshytrarrestar la constriccioacuten arteriolar Rollason informa de un buen control de la presioacuten aun con dosis de 4 del mismo Sin embargo Murphy y
colaboradores informan de un caso con marcadas oscilaciones de la preshysioacuten aunque ellos solo lo usaron a
concentraciones del 2 La principal desventaja del haloshy
tano es el riesgo de arritmias a cau-shysa de los altos niveles de catecolashyminas endoacutegenas pero se reducen consider8iblemente si mantienen la Pa02 y la PaC02 dentro de liacutemites normales Meacutegts a~~ Etston y Shimoshysato demostraron que el halotano reshyduciacutea los niveles de catecolaminas circulantes durante la estirpacioacuten operatoria
Realizar un control mantenido de la frecuencia del pulso la presioacuten arshyterial y la Presioacuten venosa central Suministrar dosis de 1-5 mg de fenshytolamina cuando aumente la presioacuten sanguniacuteea y propanolol a las misshymas dosis cuando haya taquicardia Las necesidades de este bloqueante adreneacutergico estaacuten muy disminuiacutedas si ha habido una buena preparacioacuten Despueacutes de pinzar las venas que dreshynan el tumor administrar soluciones libremente Con el bloqueo los signos de la peacuterdida sanguniacuteea por hemoshylragia se encuentran enmascarados maacutes auacuten estos padentes suelen ser propensos a 1aS hipotensiones e hiposhyvolemiascroacutenicas si no han sido conshyvenientemente preparados
Con tmnsfusiones suficientes los vasopresores no son necesanos Es aconsejaJble usar dos goteos endoveshynosos uno para la transfusioacuten sanshyguillea y el otro para administrar las drogas y posiblemente sangre porshyque la peacuterdida de la misma debe Ser raacutepida y completamente repuestas La atropina debe usarse con precaushycioacuten La noradrenalina tiene un efecshyto cronotroacutepico y la atropina dismishynuye el freno del barorreceptor a la taquicardia
TIROIDES Hipofunsioacuten
Fisiopatologiacutea La falta de hormoshyna tiroidea produce un enlentecimienshyto general del metabolismo hay disshyminucioacuten del metabolismo basal y tendencia a la hipotermia El flujo cardiacuteaco es menor lo mismo que el
pulso A menudo haidropericardio La arterioesclerosis se agrava posishyblemente en relacioacuten al aumento del colesterol serico Se observan ECG de bajo voltaje y ondas T abnormashyles La retencioacuten de liacutequidos posibleshymente sea el resultado de una secreshycioacuten inadecuada de la hormona antishydiureacutetica con la aparicioacuten de hiposhynatrenia e hipocloremia Puede apashyrecer hipogiexcli~emia atrimiddotbuiacutehle a los nishyveles bajos de hormona tiroidea y de hormonas suprarrenales o a la hiposhytermia En los casos no tratados puede haber disminuciones marcadas de la temperatura corporaJl y apareshycer coma especiaLmente en presencia de infecciones La mortalidad en este caso (coma mixodematoso) en la uacutelshytima deacutecada era del 80 las muershytes ocurriacutean por el fallo circulatorio perifeacuterico y por las infecciones En el coma mixedematoso el centro resshypiratorio tiene disminuiacuteda su sensishybilidad a la hipercarbia y a la hiposhyxia Nordquist y Col fueron los prishymeros en sentildealar el riesgo de depreshysioacuten respiratoria y reportaron la soshyhrevivencia de un paciente con coma mixedematoso tratado con ventilacioacuten con presioacuten positiva intermitente
Se ha reconocido una Neuropatiacutea y miopatiacutea En las series de Nickel y Frame el 28 de los paCientes mixeshydematosos teniacutean signos objetivos de debilidad muscular Buede tambieacuten encontrarse miotonIacutea la cual puede ser medida como la mitad del tiempo de relajacioacuten del reflejo del tendoacuten de Aquiles Este tiempo es inversashymente proporciexclonal a la tasa del meshytabolismo basal La miotoniacutea no pashyrece causar dificultades con el suxashymetonilUm La laringe apareceinfilshytrada ~on mucop01isacridos de tal manera que la mucosa se hace edeshymatosa Pueden ocurrir crisis hemoshyrraacutegicas Hay disminucioacuten de la gloshybulina antihemofiacutelica del factor IX y XI probablemente como parte de la disminucioacuten general de la siacutentesis proteica
Preparacioacuten pmiddotara la anestesia y la cirugiacutea Los desoacuterdenes hroideos no pueden ser controlados tan raacutepidashymente como los slUprarrenales Por ejemplo el efecto de la tiroxina no se desarrolla completamente antes
de tres diacuteas y aun dosis de triyodotishyronina administradas subcutaacuteneashymente tardan 24 horas en aumentar el bmr desde 40 a niveles normales El paciente mixedematoso no tratashydo que tenga que ser sometido a cishyrugiacutea de urgencia es un riesgo granshyde presentando auacuten mayor peligro los pacientes en coma
Un tratamiento eneacutergico es necesashyrio antes de comenzar la cirugiacutea Para el reemplazaJmiento hormonal se utiliza la Triyodotironina a causa de que su accioacuten es maacutes raacutepida y de ser tres veces maacutes potente que la tiroxina pero las dosis iniciales deben ser miacutenimas Se recomienda que eacutestas no sean mayores de 5 Ug en las primeras 24 horas Se ha inshyformado la aparicioacuten de angina desshypueacutes de dosis de 50 U g de triyodotishyronin a seguidas de fallecimiento dos diacuteas despueacutes
Controlar la PaC02 e instaurar venti1acioacuten con presioacuten positiva intershymitente siacute estaacute indicada La producshycioacuten de C02 es baja de tal manera que la ventilacioacuten alveolar debe ser menor El recalentamiento es inneceshysario y aun peligroso a causa de que incrementada las demandas metaboacuteshylicas No obstante se haya indicado cuando la temperatura desciende de 30 grados centiacutegrados para evitar el peligro de las arritmias Es aconseshyjaJb1e aumentarla hasta solo 30 grashydos centiacutegrados Puede haber fallo sUlprarrenal presente como parte de una enfermedad auto inmune o pueshyde eacuteste ser precipitado por un retorshyno raacutepido del metabolismo de tal forma que haya que administrar hishydrocortisona (100 mg cada seis u ocho horas) Asiacute probablemente meshyjoraraacute la funcioacuten renal y se corregishyraacute la hiponatremia que tambieacuten es comuacuten Pueden requerirse vasopresoshyres para mantener la presioacuten arteshyrial povque la hipotensioacuten es una complicacioacuten reconocida pero la resshypuesta a los mismos es pobre hasta tanto no se hayan recuperado los nishyveles sanguiacuteneos de la hormona tishyroidea La conciencia retorna entre las 24 a 48 horas en los casos moshyderados de coma Debido a que las infecciones a menudo precipitan el coma puede ser necesaria una terashy
225
pia intensiva con antibioacuteticos La cishyrugiacutea debe demorarse tanto como sea pos~ble debido a la tardanza de la triyodotircmina en actuar y porque los casos no controlados tienen una alta mortalidad
Anestesia - Como el centro respishyratorio estaacute realmente deprimido los narcoacuteticos y sedantes deben evitarse o usarse con muoha precaucioacuten El halotane tiende a incrementar la peacutershydida calorica por la vasodilatacioacuten perifeacuterica y exacerbada la hipotenshysioacuten y la arritmia A pesar de la neushyropatia la ventilacioacuten controlada con gas y oxiacutegeno parece ofrecer la teacutecshynica maacutes segura Uno de los grandes peligros del htpotiroidismo es su 8Jpashyricioacuten insidiosa con cambios lentos en el estado fiacutesico del paciente que pueden no ser observados por meacutedishyco que trata el paciente El anesteshysioacutelogo que visita al enfermo por prishymera vez en la consulta preanesteacuteshysica debe estar en condiciones de diagnosticar un mixedema Es imshyportante anotar que los casos de tiroshytexicosis tratados con 1-131 desaIToshyllan mixedema dentro de los diez antildeos siguientes en un 40 a 50 de ellos
IDPERFUNCION
Fisiopa1()logiacutea - Hay un estado de hLperoatabolismo y se dice que la hormona tiroidea desacopla la fosshyforHizacioacuten oxidativa En vez de alshymacenarse energiacutea en forma de deshypoacutesitos de alto contenido como el ATP por ejemplo esta se pierde coshymo calor Es como ltuando las ruedas gimn patinando sin ninguacuten avance E1 consumo metaboacutelico basal de 02 estaacute aumentado
Muchos de los hallazgos de la tishyrotixicosis tales como la excitabilishydad taquicardia sudoracioacuten glucoshygenolisis y aumento del volumen de eXJpulsioacuten sistoacute1ico pueden atribuiacutershyse a una respuesta excesiva a las cashytecolaminas circulantes Harrison ha revisado intensivamente este hecho pero la semejanza entre la hipeactishyvidad simpaacutetica y el hLpertiroidismo es incompleta En este uacuteltimo hay vasodilataeioacuten y calor cutaacuteneos aushyment3Jdos diarrea y exoftalmos y
eacutestos no son manifestaciones de soshybreactividad simpaacutetica Ademaacutes reshyvisiones recientes de las relaciones entre el tiroide y las catecolaminas sugieren que estas uacuteltimas no estaacuten potencializadas por la tiroxina
MuChos de estos estudios se han basado en hipermetabolismos inducishydos en voluntarios humanos y en anima1es los cuales no pueden aplishycarse a la tirotoxicosis cliacutenica McshyDevitt y Col han sostenido la tesis de Howitt y Rowlands de que la freshycuencia cardiacuteaca despueacutes de un bloshyqueo beta simpaacutetico con propanolol en pacientes con tirotoxicosis aunshyque reducido permanece maacutes alto que la frecuencia cardiacuteaca normal
Maacutes auacuten un bloqueo beta no alteshyra el consumo Pe oxiacutegeno el gasto cardiacuteaco las presiones sisteacutemicas arshyteriailes o auriculares derechas Esto sugiere que la hormona tiroide acshytuacutea directamente sobre el miocardio una hipoacutetesis adelantada ya por Yashyter y otros en los antildeos 30-31 De heshycho se han usado implantes de tiroshyxina con el intento de establecer un marcaipaso en perros a los cuales se les habiacutea provocado un bloqueo exshypeIlLmental
El comzoacuten de los pacientes tiroshytoxi~oacutesicos de maacutes de 40 antildeos no responde de una manera adecuada a las demandas metaboacutelicas aumentashydas y por lo tanto el fallo cardiacuteaco es maacutes comuacuten a esta edad El ECG muestra una taquicardia sinusal Hishypertrofia ventricular izquierda e inshytervalos QRS aumentados
Los depoacutesitos de glucoacutegeno estaacuten disminuidos puede haber fallo hepaacuteshytico por la excesiva glicogenolisis Son posi1bles las def1iciencias subcliacutenishycas del complejo vitamiacutenico Eacute La diarrea y la sudoracioacuten pueden proshyducir depresioacuten acuosa y distuIbios electroliacuteticos Labilidad emocional ansiedad y la atrofia y debilidad muscular son frecuentes Los desoacutershydenes musculares no son de naturashyleza miasteacutenica no siendo afectados por la neostigmina y el paciente con tirotoxicosis y miastenia se empeora a medida que su toxicidad mejora esshyta es la llamada relacioacuten orocloacutegishy
226
ca Se ha informado la miopatiacutea tiroshytoxicoacutecica que aunque rara afecta los muacutesculos respiratorios y bulbashyres y se mejora con drogas antitishyroideas
Preparacioacuten para la anestesia y la cirugiacutea debe hacerse siempre antes de intentar esta uacuteltima Las drogas maacutes comuacutenmente usadas son el carshybimasol y los metil o propilticurashycilos Bloquean la siacutentesis deviexclroxishyna no afectando su liberacioacuten tarshydan de seis a ocho semanas en actuar Las dosis se ajustan de acuerdo a la frecuencia del pulso en reposo y a los siacutentomas del paciente Pueden proshyducir agranulocitosis (05 a 1 de los pacientes) y efectos secundarios tales como deficiencia de vitamina K y neuritis perifeacutericas que son los uacutenishycos que interesariacutean al anestesioacutelogo Antes de la tiroidectomiacutea se le admishynistran yoduros al paciente durante 10 a 14 diacuteas porque estos aumentan la consistencia glandular y disminushyyen su vascularizacioacuten Despueacutes de esta terapeacuteutica puede extirparse la glaacutendula dentro de las tres semashynas siguientes a la primera dosis Ya que son absorbidos por el intesshytino en la forma ioacutenica Los yoduros de potasio (60 mg tres veces al diacutea) son tan efectivos como el yoduro de lugol tradicional La rapidez de eacuteste para ~minuir la actividad glandushylar es mucho maacutes raacutepida que la de las otras drogas antitiroacuteiJdeas pero su mecanismo discutido por Means y Col no se conoce completamente Aunque Zondek sugiere que tienen una acshycioacuten bifaacuteska de estimulacioacuten y seshycrecioacuten Probablemente interlfieren la respuesta enzimaacutetioa responsaJble de la liberacioacuten de la hormona activa por la glaacutendula
I
Otras medidas importantes inclushyyen la administracioacuten de complejo vitamiacutenico B sedacioacuten adecuada e inshygesta de glucosa
Una crisis tirotoacutexica puede ser proshyvocada en un paciente tirotoacutexico por una infeccioacuten traumatismo alterashyciones emocionales acidosis diabeacutetica o por el parto El diagnoacutestico generalshymente es obvio por la exageracioacuten de los signos y siacutentomas de la toXicidad
Sin embargo el dolor abdominal y la diarrea con hipertermia pueden ser diagnosticados erroacuteneamente como un abdomen agudo Este estado se obsershyva maacutes comuacutenmente despueacutes de la tiroidectomIacutea en paoacuteentes con mala preparacioacuten preoperatoria
El tr8Jtamiento debe ser vigoroso y raacutepido porque se han informado mortalidades del 25 El control se basa en
1 - Controlar la l~beracioacuten de la hOllIlona tiroidea con yoduro soacutedico si es necesario por viacutea endovenosa 1-2 g al diacutea Tambieacuten se adminisshytran los yoduros a causa de su acshycioacuten posterior y para prevenir la lishyberacioacuten hormonal de rebote cuando se supriman eacutestos
2 - Controlar la hilperactividad del sistema nervioso-simpaacutetico con el Propanolol endovenoso aseguraacutendose de que no haya falla cardiacuteaca conshycomitante Esta droga reduciraacute la tashyquicardia sinusal y ayudaraacute a controshylar cualquier fibrilacioacuten de aparicioacuten raacutepida que no responda a la digital Disminuye tambieacuten el temblor y la sushydoradoacuten
3 - Correccioacuten endovenosa de la deshidratacioacuten y la deplesioacuten salina caus8Jda por la sudoracioacuten La glucoshysa endovenosa es necesaria para conshytrarrestar la disminucioacuten de los deshypoacutesitos de glucoacutegeno y para suminisshytrar caloriacuteas
4 - Enfriamiento por medio de compresas huacutemedas ventiladores y saacutebanas refrigeradoras para dismishynuir la temperautra
5 - Si hay fallo cardiacuteaco presenshyte tratarlo con digitaacutelicos y diureacuteshyticos Se omiten los bloqueadores adreshyneacutergicos (revisar el segundo punto)
6 - Tratamiento dcl f8JHo suprashyrrenal Los corticosteroiJdes son metashybolizados maacutes raacutepidamente en el hiacuteshygado (y tambieacuten maacutes raacutepidamente sintetizados) en la timtoxicosis Su efectividad parece estar disminuiacuteda en las crisis tiroacuteideas por la posibishylidad de una insuficiencia corticosteshyroide relativa Waldstein y Col sushygieren que las dosis de 100 miligramos
227
de hildrocortisona tres veces al diacutea son beneficiosas
Anestesia Los casos bien controshylados no presentan muchos probleshymas Los tiobarbituacuter~cos tienen una accioacuten antitiroidea solo a grandes doshysis no obstante son generalmente uacutetiles Las fenotiazinas son tambieacuten beneficiosas porque parece que aushymentan la accioacuten de las drogas antishytiroacuteideas y reducen la secrecioacuten de tirotrofina Su efecto antis1mpaacuteticoshymimeacutetico es tambieacuten beneficioso
Se ha sugerido que el Halotano poshydriacutea estar contraindicado en los hishypertiroidismos no tratados a causa de aumentar la activroad de Ilas cashytecolaminas y la hilpercarbia Sin emshybargo los niveles altos de PaCo2 caushysantes de arritmias pueden prevenirshyse y los niveles plasmaacuteticos de cateshycolaminas no son aumentados
La teacutecnIca maacutes segura en los hipershytiroidismos tratados insuficientemente seriacutea Pentotal Gas Oxiacutegeno relashyjantes y ventilacioacuten con presioacuten poshysitiva intermitente Aun en las inshyfiltraciones con Adrenalina (al 1 por 200000) la incidencia de arritmias dushyrante la tiroidectomIacutea en los pacienshytes toacutexicos y no toacutexicos con tratashymien~o previo fue de solo un 4 En el uacuteltimo informe el nuacutemero de arritmias subsiguientes a la infiltrashycioacuten en pacientes anestesiados con gas-oxiacutegeno-halotano y respiracioacuten esshypontaacutenea fue del 28 Siendo todos raacutepidamente controlados con 1 mg de P ropanoloI endovenoso
Complicaciones post-operatorias preshycoces
1 - Traumatismo del nervio lashyriacutengeo recurrente Se informan incishydencias entre el 02 y el 2 La lashyringoscopia post-operatoria inmediata no ofrece garantiacuteas y tiene mayor valor cuando se hace de tres a cinco diacuteas despueacutes Auacuten la paraacuteHsis de amshybas cuerdas vocales deja una viacutea aeacuteshyrea adecuada al menos de que ocushyrra edema de la glotis Debe realizarse la intubacioacuten o la traqueostomiacutea si hay el menor signo de CJbstruccioacuten y al mismo tiempo administrar mezshyclas de oxiacutegeno y helio
La traqueostomiacutea se mantiene hashyta la recuperacioacuten del nerviexclo Si el dantildeo nervioso es permanente la viacutea aeacuterea lariacutengea es suficiente al menos que ocurra edema como seriacutea en el caso de una infeccioacuten respiratoria La aritenoidectomiacutea provee una viacutea aeacuterea mayor sin la necesidad de una traqueostomiacutea permanente
2 - Hemorragia Un hematoma profundo en los muacutesculos peritraqueashyles puede ser muy peligroso a causa de la compresioacuten lariacutengea Puede aushymentar raacuteJpid8llllente y necesita uumlbeshyracioacuten urgente Es menos comuacuten que el traumatismo del nervio (1 en 139 tiroidectomiacuteas) Los hematomas subshycutaacuteneos pequentildeos tienen menor imshyportancia y no demandan evacuacioacuten inmediata
3 - Hipoparatiroidismo Este se man1foiesta unas 24 a 48 horas desshypueacutes con parestesias y tetania con signo de Chvostek y de Trousseau posmiddotitivos y niveles bajos del calcio seacuterico Han ocurrido muertes a causa de un hipoparat-irCJidismo efuaustivo 1 mI de gluconato caacutelcico en solushyciones al 10 aliviaraacuten la tetania Debe administrarse caJciferdl por viacutea oral en dosis de 125 mg (50000) unidades cada 0000 horas La terapia debe ir de acuerdo a controles freshycuentes del CaiJco seacuterico Buede usarse el dilhidrotaquisterol en lugar del calshyciferol Debe haber una ingesta alta de calcio por viacutea ora~ (gluconato caacutelshycico 600 mg cuatro veces al diacutea) La hipocalcemia d~be curar dentro de un antildeo pero a menudo persiste con el peligro de la formacioacuten de cashytaratas y desoacuterdenes mentales
Bocio no toacutexico
El aumento de tamantildeo no maligno de la glaacutendula no produce a menudo dificultades al anestesioacutelogo al meshynos que sea retroesternal En tal cashyso un corte del mismo puede requeshyrirse a fin de facilitar su remocioacuten La hemorragia en los quistes gotoshysos retroesternales puede ocluir las venas mediastiacutenicas s uperiores La presioacuten ejercida por el crecimiento del middotbocio puede causar atrofia cartilagishynosa de la traacutequea siendo la extushy
228
bacioacuten al final de la cirugiacutea seguida de obstruccioacuten respiratoria porque la traacutequea se invagina durante la insshypiracioacuten
Carcinoma tiroacuteideO
Este puede producir maacutes dificultashydes que el bocio retroesrternal El creshycimiento produce costras en la tJaacuteshyquea la cual puede estar muy estreshyohada y el edema mucoso post-intushybacioacuten puede aumentar notaJblemente la resstencia al flujo aeacutereo maacutes auacuten 18 ~arme puede hallarse desplaZiada difICultandose la intubacioacuten
Conclusiones
La preparacioacuten para cirugiacutea e1ectishyva de un paciente con una enfermeshydad endocrina diagnosticada suele neshycesitar semanas de terapeacuteutica cuishydadosa La anestesia puede entonces llevarse a cabo sin complicaciones El mayor peligro radica en los desoacuterdeshynes endocrinos agudos tales como los feocromocitomas no diagnosticados o el coma hipOipituitario En tales cirshycunstancias se requiere una gran hashybUidad en el manejo del paciente anshytes de someterlo a la cirugiacutea
Nota La bibHogrMiacutea debe consulshytarse en el texto original
Aunque muchos pacientes con enshyfermedades endocrinas son bien preshyparados por el meacutedico para el Acto Operatorio a veces el Anestesioacutelogo se ve en la ohligacioacuten de diagnostishycar e instaurar una terapia sobre todo en los casos aogudos Este -arshytkulo subraya la fisiopatologiacutea y el control anesteacutesico de las alteracioshynes arriba anotadas
LA IDPOFISIS
Hipofuncioacuten ffil hipopituitarismo en los adultos es causado por la destrucshycioacuten del tejido glandular normal por la invasioacuten de procesos compresivos tales como el craneofaringioma y los adenomas glandulares no funcionanshytes Cirugiacuteas y traumatismos anteshyriores pueden tambieacuten haberla desshytruiacutedo En las mujeres puede ser el resultado de un infarto adenohipofishysario a causa de una grave hemorrashygia post~partum (siacutendrome de Sheeshyhan)
En los nintildeos es raro y su etioloshygiacutea a menudo desconocida 25 de los nintildeos estudiados teniacutean lesiones del sistema nervioso central
Puede haber deficiencia selectiva de una o maacutes hormonas Los desoacutershydenes fisioloacutegicos presentes pueden ser explicados por la carencia o aushysencia de una de las siguientes
1 Hormona del creoimiento hay reshytardo del orecimiento infanttl y sensibilidad a la insulina en toshydas las edades con hlpoglicemias espontaacuteneas
2 ACTH Aparece una falta de seshycrecioacuten de cortisol que a su vez disminuye la capacidad renaJl pashyra excretar sobrecargas acuosas siendo muy faacuteoiles las intoxicashyciones hidricas con hipernatreshymia
3 Tirotrofina suelen encontrarse siacutentomas tales como bradicardia hipotensioacuten hipercolesterolemia ECG de bajo voltaje e hipotermia
4 Hormonas gonadotroacuteficas la no aparicioacuten de los caracteres seshyxuales secundarios o la desapashyricioacuten de los existentes
5 Hormona antidiureacutetica causa la diabetes insiacutepida pero solo ocushyrre en el panhipopituitarismo por la destruccioacuten completa de amshybos loacutebulos La poliuria puede no ocurrir a causa de estar enmasshycarada por la retencioacuten acuosa causada a su vez por el cortisol tambieacuten ausente
Estas deficiencias pueden ser parshyciales o completas
Si la secrecioacuten de corticotrofina esshytaacute alterada la deficiencia de cortisol se ve agravada en cualquier forma de stress como un traumatismo o una infeccioacuten ingesta de agua en exshyceso dosis normales de analgeacutesicos o sedantes grandes alturas friacuteo o dushyrante el parto o la cirugiacutea efectuada sobre la hipoacutefisis misma Todos los anteriores pueden conducir al coma hipofisario el cual demanda una teshyrapia intensiva
Los casos no controlados deben prepararse para la anestesia y la cishyrugiacutea con las siguientes medidas
1 Infusioacuten endovenosa de glucosa al 5 controlando la presioacuten venosa central (PVC) luego si es necesario continuar con solucioacuten salina
2 Si la temperatura redal es bashyja se debe recalentar cuidadosashymente al paciente
3 Hidrocortisona endovenosa 100 mgs cada 4 horas
4 L-triyodotironina a dosis miacutenimas 25 a 5 rngs (cada 24 horas)
Los casos controlados deben recishybir glucocorticoides en dosis de manshytenimiento (25 a 50 mgs de acetato de cortisona) y tiroxina 0 1 a 03 mgs diarios viacutea oral Los mineralshycorticoides no estaacuten indicados debishydo a que en la mayoriacutea de los casos de hipopituitarismo la secrecioacuten de alshydosterona probablemente sea adeshycuada
Todos los casos necesitaraacuten hidroshycortisona adicional de acuerdo al reacuteshygimen sugerido en el cuadro N9 1 no estaacute indicada la tiroxina y no hay peligro si se omite por unos diacuteas
216
CUADRO N9 1
Diacutea de la cirugiacutea
Hidrocortisona 100 mgs IM Una hora antes de la cirugiacutea Hidrocortisona 100 mgsIV durante la operacioacuten Hidrocortisona 100 mgs IM 6 horas despueacutes
19 al 39 diacuteas post-operatorio
Hidrocortisona 100 mgs IM cada 6 horas
Diacuteas subsiguientes
Retornar al reacutegimen preoperatorio o a las dosis de mantenimiento
La anestesia general no debe preshysentar problemas indebidos si se preshypara el paciente de una manera adeshycuada Sin embargo el h~p)pituitashyrisrno se asocia con una sensibilidad alta a los narcoacuteticos y a 10B anesteacuteshysicos de una manera general La preshymedicacioacuten debe ser miacutenima y se deshyben usar dosis bajas de agentes inshyductores No hay contraindicaeioacuten pashyra usar la anestesia peridural o rashyquiacutedea con la ventaja de no usar narshycoacuteticos y anesteacutesiCos
Puede ocurrir hipotensioacuten si el cushybrimiento con esteroides es~roidea es inadecuado y debe corregirse con hidrocortisona endovenosa 100 a 200 mgs
Hiperpituitarismo El exceso de horshymona del crecimiento produce en los ~dultos acromegalia y en los nintildeos y adolescentes gigantismo
Los acromegaacutelicos son particularshymente susceptibles a las enfermedashydes carcliovasculares y por lo tanto a padecer insuficiencia cardiacuteaca y acshycidentes cerebro-vasculares A menu do tienen el corazoacuten hipertroacutefico y flaacutecido Cerca del 20 de ellos pashydecen de dialbetes MeHitus insulinoshyresistente la cual a su vez agrava el riesgo de las complicaciones cardioshyvasculares
En los estados finales de la enfershymedad el tumor expansivo puede ceshysar de producir la hormona y la desshytruccioacuten de los tejidos normales subshyyacentes puede causar hiopopituitarisshy
mo parcial o total Ocasionalmente la acromegalia hace parte de un sinshydrome pluriglandular asociaacutendose a hiperparabiroidismo y a la calculosis renal Desde el punto de vista anatoacuteshymico la macroglosia y el prognatismo pueden dificultar la intubacioacuten
La anestesia general estaacute indicada para la remocioacuten del ~denorna en forshyma anaacuteloga como para cualquier opeshyracioacuten supratentorial usando solucioshynes hipertoacutenicas para mejorar el acshyceso quiruacutergico
si el tumor es activo el paciente puede ser resistente a los agentes anesteacutesicos y las dosis hipnoacuteticas de Pentotal deben valorarse de acuerdo a la respuesta del enfermo Paradoacuteshyjicamente una resistencia similar se encuentra en los enanos hipopituitashyrios con quistes de la bolsa de Rathshyke La Ihipotermia puede estar indishycada para operar grandes tumores donde podriacutea presentarse un dantildeo hishypotalimico Un traumatismo tal pueshyde a su vez producir edema cerebral irritacioacuten del sistema nervioso autoacuteshynomo lo cual produciriacutea hipelpirexia Se usa actualmente la respiracioacuten conshytrolada y la hipotensmiddotioacuten deliberada es actualrnente innecesaria y desaconshysejaJble
Es necesario el monitoreo ECG y el control intra-arterial de la preshysioacuten sanguiacutenea Con cifras bajas de Pa C02 son menos probables las arritmias causadas por la traccioacuten de los loacutebulos frontales
217
Controles post-operatorios contishynuos de los niveles de electrolitos y del balance acuoso Si el flujo urinashyrio excede a la ingesta en cualquier momento en maacutes de 600 mI o si la orina sobrepasa Ilos 200 mI hora adshyministrar tannato de pitresina en aceite 5 unidades I M Se dice que su accioacuten dura cerca de 72 horas por lo tanto puede ocurrir una sobrecarga hiacutedrica si se aumenta la ingesta Sin embargo en 101 hipofisectomiacuteas realishyzadas en el Hospital Raddiffe a solo 52 pacientes se les administroacute Pitreshysina
La cobertura esteroidea se empieza durante la hipofisectomiacutea con 100 mgs de hidrocortisona endovenosa y se continuacutea esta dosis cada seis hoshyras durante cuatro diacuteas y luego se reduce a los niveles de mantenimiento La depresioacuten de la funcioacuten tiroidea no aparece antes de dos o tres semashynas de tal suerte que middotlas necesidades de rtiroxina no comienzan antes de los 10 diacuteas o auacuten maacutes
Si hay diaibetes mellitus presente puede ser necesaria la insulina solushyble en el post-operatorio pero en esshytos diacuteas hay niveles mucho maacutes bashyjos de la hormona del crecimiento que a su vez disminuye la severidad de la misma AIgunas formas de rebinoshypatiacutea diabeacutetica se mejoran con la hipofisectomiacutea Los requerimientos inshysuliacutenicos de un diabeacutetico en la mashyntildeana de la operacioacuten son soacutelo 1 6 de las de seis usuales y en el post-opeshyratorio eacutestos suelen ser de 1 3 o 1 2 de los requeridos por el paciente La dialbetes de aparicioacuten tardiacutea controlashyda con agentes hipogliceacutemicos or8iles en un paciente sometido a hipofisecshytomiacutea no necesita insulina el diacutea de la operacioacuten
HIPOF1SECTOMIA PARA LAS
METASTASIS CARCINOMATOSAS
La viacutea de entrada origInal de los Neurocirujanos era a traveacutes del temshyporal o de laacuteminas frontales Con el desarrollo de la ruta transetmoidatl y del acercamiento osteo-plaacutestico transnasal por los Otorrin01anringoacuteshylogos la operacioacuten se realiza maacutes
frecuentemente Las metaacutestasis del carcinoma mamario son la indicacioacuten maacutes comuacuten para realizar la hipofishyseotomiacutea por lo tanto consideramos justmcado incluir los siguientes coshymentarios La enfermedad y su tratashymiento Produce
1 - Anemia trombocitopenia y predisposicioacuten a sangrar Un estudio realizado en el Departamento de Otoshyrrinolaringologiacutea del Hospital Raddifshyfe entre los antildeos 60 y 70 en todos los pacientes con carcinoma mamashyrio diseminado sometidos a hipafishysectamiacutea middottransetmoidatl arrojoacute los sishyguientes resultados de 101 pacientes el con mayor nivel de hemoglobina en el momento de admisioacuten teniacutea 118 gms 80 pacientes requirieshyron transfusiones sanguiacuteneas (12 lishytros la mayor) y se informoacute sangrashydo moderado o severo en 11 y soacutelo fueron empleados dos teacutecnicas quishyruacutergicas standar
2 - Derrames pleurales los cuashyles debiacutean ser drenados a fin de evishytar dificultades respiratorias Las metaacutestasis ademaacutes pueden obstruiacuter un bronquio y producir atelectasia De esa misma serie de pacientes 26 teniacutean derrames Pleurales visishybles a los Rayos X y un 16 sufriacutea de fracturas patoloacutegicas de las costishyllas
3 Alteraciones oacuteseas secundarias y riesgo de fracturas patoloacutegicas al coshylocar al paciente en la mesa de opeshyraciones
4 Edema pigmentado de los brashyzos y las manos que ocultan los vashysos sanguiacuteneos siendo necesario usar las venas de los pies para instaurar la terapia endovenosa
5 Alteraciones hepaacuteticas secundashyrias con dantildeo funcional estos son los casos que no responden bien a la Hipofoisectomiacutea
Es esencial la cobertura esteroidea dando tambieacuten Pitresina y Tiroxina en el postoperatorio como anotaacutebashymos antes En las series anteriores hubo dos periacuteodos criacuteticos PaTa adshyministrar Pitresina el 29 y 99 diacuteas del postoper8itorio
218
LA CORTEZA SUPRARRENAL
Hipofuncioacuten Debe pensarse en una insuficiencia suprarrenal en las sishyguientes condiciones
1 - Pacientes tratados con esteshyroideo
2 - En las adrenalectomiacuteas preshyvias realizadas usualmente Para trashytar el carcinoma mamario o la Enshyfermedad de Cushing
3 - En la enfermedad ue Addishyson debida a tuberculosis atrofia primaria invasioacuten carcinomatosa meshytastaacutesica amiloidosis o infarto
Hoy en diacutea la causa maacutes frecuenshyte de hipocorticalismo es la debida al tratamiento esteroideo Estos suprishymen la secrecioacuten de cortitrofina lo cual a su vez produce atrofia suprashyrrenal secundafia e inadecuada resshypuesta frente al stress del eje hiposhytalaacutemOihipofisosUiprarrenal Este desshyajuste puede persistir hasta un antildeo despueacutes de administrar uosis excesishyvas de Prednisona de 75 rugs diacutea La recuperacioacuten tiende a acelerarse cuando el paciente ha recibido dosis menores por periacuteodos maacutes cortos
Grandes cantidades de esteroides aplicadas en fOfffia toacutepica pueden abshysorberse y suprimr la secrecioacuten de corticotrofina especialmente cuando se usan con vendajes plaacutesticos oclushysivos El grado de supresioacuten variacutea con los pacientes y el tipo de esteshyroiue utilizado Jameacutes y colaboradores demostraron que esto solo ocurre mientras dura el tratamiento
Pumpton y colaJboradores asiacute como otros investigadores han sido incashypaces de encontrar una relacioacuten conshysistente entre la duracioacuten del tratashymiento las dosis administradas y el grado de supresioacuten del eje hipofisoshysuprarrenal Se middothan usado varios exaacuteshymenes para demostrar la integridad de dicho eje Entre ellos se han inshycluiacutedo
1 - Aumento de los niveles plasshymaacuteticos delcortisol Subsiguientes al retiro de los esteroides La uesvenshytaja de este sencillo test es la de no medir la respuesta maacutexima hipofisoshy
3uprarrenal frente al stress Puede hashyber una alteracioacuten grave a pesar del aumento del cortisol a niveles norshymales
2 - La respuesta suprarrenal a la cOI1bicotrofina El corlisol plasmaacuteshytico es medido antes media Ihora y una hora despueacutes de la inyeccioacuten inshytramuscular de 250 mgs de ACTH sinteacutetica (tetracosactrin Synacthen) su desventaja radica en demostrar solo la reserva suprarrenal y no la respuesta hipofisaria
3 - El test de la metyrapona Se basa en el aumento de la excrecioacuten de los 17 -exogenicoesteroides en preshysencia de un eje hrpotalamo-hilpofisoshysuprarrenal intacto La metyrapona bloq~ea la lliexclhidroxilacioacuten de las moleacuteculas esteroacuteideas de tal manera que los niveles plasmaacuteticos de corshytisol uisminuyen
Con una hipoacutefjsis funcionando los niveles de corticotrofina deben aushymentar Para que las suprarrenales a su vez incrementen la siacutentesis de esshyteroidea y asiacute se encuentra superproshyduccioacuten de los precursores del cortishysol Estos se hallan en la orina como 17 -exogenico-esteroiues
4 - La respuesta a las hipogliceshymias inducidas por la insuHna Pueshyde producirse una forma de stress por la inyeccioacuten intravenosa de dosis de insulina ue 015 uniuadesK (hasta 03 unidades K se usan en caso de inslllino resistencias como en -la acroshymegalia) Se ha definido como una respuesta normal el aumento del corshytisol plasmaacutetico desde 5 mgs hasta un maacuteximo de 20 mgs o maacutes Este tipo de respuesta frente a un stress inducido es considerada como una de las valoraciones maacutes exactas del eje antes mencionado
En la enfermedad suprarrenalprishymaria (Addison) Hay tambieacuten defishyciencia ue mineral-corticoides tanto como de Glucocorticoides Producieacutenshydose a su vez peacuterdidas renailes de soshydio de tal forma que disminuye el volumen del liacutequido extracelular apashyrocienuo hipotensioacuten con hemoconcenshytracioacuten Un flujo renal bajo a su vez aumenta la uremia y la retencioacuten de
219
los iones de hidroacutegeno y de amoniacuteashyco La falta de glucocortiltoides disshyminuye el filtrado glomerular y a su vez tambieacuten favore~e la retencioacuten de urea Los glucocorticoides no solo son necesarios para que los rintildeones resshypondan a los mineralcolticoides prinshycipalmente la aldosterona sino que su deficiencia se asocia con hipotenshysioacuten y disminuoacuteoacuten de -la contractilishydad del miocardio Hay tambieacuten tenshydencia en estos pacientes a la hiposhygli~emia por la reduccioacuten concomishytante de la gluconeogeacutenesis y por la sensIbilidad aumentada a la insulina
Estos desoacuterdenes se acentuacutean en las llamadas CrISIS Addisonianas producidas por un traumatismo o una infeccioacuten Stuart Mason y colashyboradores han revisado el cuadro cliacuteshynico de la enfermedad de Addison y han descrito dos grupos En el prishymero la aparicioacuten de los siacutentomas es lenta mientras que en el segundo la enfermedad es aguda y raacutepidamente fatal siendo eacutestos particularmente sensibles a los stress y a las intershyvenoiones
PREPARACION PARA LA
ANESTESIA Y OIRUGlA
En las crisis Addisonianas son esenciales los tratamientos vigorosos
1 - Succinato de hidrocortisona endovenosa comenzando con 100 gms y repitiendo las dosis cada cuatro o seis horas La hidrocortisona se preshyfiere a la Prednisona debido a que esta uacuteltima no corrige la peacuterdida reshynal de sodio
2 - Soluciones endovenosas glushycosadas y saUnas Bajo control de la Presioacuten Venosa Central dando de 2 a 4 litros en doce horas alternando las soiexcluciones saJlinas normales con Dextrosa en salina
3 - Suministrar mineralcorticoishydes tales como la desoxicorticosteroshyna en forma de acetato en solucioacuten oleosa por viacutea intramuscular 10 mgs inicialmente con1Jinuaacutendose con flushyoro~ortigona Dor viacutea oral en dosis de
Los casos bien controlados de enshyfermedad de Addison o con supreshysioacuten del eje hipofisosuprarrenal que vayan a ser sometidos a cirugiacutea solo requeriraacuten suplencia de hidrocortisoshyna En una utiliacutesima reVisioacuten de este problema Pumpton y colruboradores recomiendan la cobertura solo para los pacientes con tratamiento esteshyroideo en el momento de la cirugiacutea y para aqueBos a quienes se les haya suprimido en los dos meses anterioshyres Despueacutes de este tiempo es maacutes racional evitar la cobertura de ruti-middot na permaneciendo siempre alertas a la remota posibilidad de un fallo sushyprarrenal estando preparados para dar hidrocortisona por viacutea endovenoshysa inmediatamente ocurran ltaiacutedas tensionales inexplicables Usando el succinato de hidrocortisona que es soluble en agua en vez del acetato de hidrocortisona o el acetato de corshytisona En las intervenciones mayoshyres es prdbruble que solo sea necesashyria la cobertura durante los tres prishymeros diacuteas (Ver cuadro N9 1) deshybido a que los niveles de cortisol disshyminuyen a la normalidad durante esshyte tiempo en los pacientes sanos soshymetidos a cirugiacutea El retiro suacutebito es probaJblemente el mejor estiacutemulo pashyra adenohipoacutefisis no recomendaacutendoshyse las disminuciones progresivas Pashycientes sometidos a un stress miacutenimo o a pequentildeas intervenciones solo reshyqueriraacuten suplencia las primeras 24 horas Procedimientos menores con poco traumatismo solo necesitan una dosis uacutenica de 100 mgs por viacutea inshytrrumuscu1ar de hidrocortisona con la premedicacioacuten endovenosa durante la induccioacuten anesteacutesica
En el pasado hrubiacutea tendencia a proporcionar cobertura preanesteacutesica a todos los pacientes que hubiesen recibido esteroides en los dos antildeos anriores Ello es probaJblemente inshynecesario y ademaacutes peligroso por el riesgo de infecciones cicatrizacioacuten tardiacutea hipocalemias agudas e hipershytensioacuten
Anestesia - Precaucioacuten con la premedicacioacuten porque todos estos cashysos son susceptibles a todos los barshybituacutericos y narcoacuteticos Dar solo la
les El paciente con hipoadrenalismo bien controlado requeriraacute hidrocort1shysona adicional por encima de las doshyBis normales de mantenimiento seshyguacuten se sugiere en el cuadro NQ 1
Una premedicacioacuten adecuada inclushyye la Fenoticiana a bajas dosis o un derivado de los diazepoxidos como el Nitrazepan 5 mgs por viacutea oral El Pentotal solo y probablemente el cishycopropano por siacute mismos no alteran ~l eje Un reacutegimen adecuado de anesshytesia seriacutea Dosis miacutenimas de Pentoshytal seguida de una mezcla de ~xiacutegeshyno oacutexido nitroso relajantes Dlsturshybi~s electroliacuteticos no deben ocurrir en Jos casos bien manejadOS
Los pacientes con crisis Ad~isoshynianas no controladas dewn ser sIemshypre trrutados antes de Ila ane~tesia La hipotensioacuten y la hiperkalemIa son las dos posibles complicaciones aunshyque esta uacuteltima no parece ser la resshypons8Jble de complicaciones cardiacuteacas significativas Si los electroJitos plasshymaacuteticos permanecen dentro de liacutemishytes norma-les las deficiencias de corshytisol producen un aplanamiento o inshyversioacuten de la onda T y prolongacioacuten del intervalo QT
Controlar el balance de liacutequidos y los niveles de electrolitos durante el postoperatorio La hidrocortisona se da de acuerdo al cuadro N Q 1 Si apashyrece hipotensoacuteni esta puede ser debishyda a un imbalance de liacutequidos o a bajas en el cortisol plasmaacutetico
SINDROME DE CUSffiNG
Los hallazgos cliacutenicos prinoacutepales de este siacutendrome provienen del exceshyso de cortisol La mayoriacutea de estos pacientes tienen hiperplasia suprarreshynalbilateral asociada algunas veces a tumores hipofisarios Una minoriacutea presenta tumores suprarrenales bien sea benignos o malignos que afectan solo a una glaacutendula Una variedad de tumores no endocrinos (proveshynientes de ceacutelulas de origen extrainshytestinal tales como las de los bronshyquios) pueden producir este siacutendroshyme Este aspecto ha sido revisado recientemente por Mattingly
Preparacioacuten Para la anestesia y ci-
rugiacutea-El exceso de glucocorticoides produce gluconeogeacutenesis y supresioacuten de la utilizacioacuten perifeacuterica de la glushycosa En un significativo nuacutemero de casos puede halber dilibetes mellitus cliacutenica la cual requiere contrl preshyoperatorio disminuyendo la mgesta hidrocarbonada y posiblemente con Insulina El alto nivel de cortisol es el responsable del balance nitrogenashydo negativo y de la debi1lltidad muscushylar Estos pacientes son susceptibles a las infecciones a causa de su diabeshytes y de los niveles de cortisol elevashydos Debe tenerse mucho cuidado a fin de prevenir las infecciones cutaacuteshyneas renales y resmiddotpiratorias La sishycosis puede causar dificultades sienshydo necesaria la sedacioacuten con Clorproshymazina Pacientes severamente afecshytados pueden necesitar preparacioacuten con -la metirapona la cual bloquea la siacutentesis de la hidrocortisona siendo esencial un control bioquiacutemico adeshycuado
Mucho cuidado debe tenerse al moshyvilizar al paciente debido a lo comuacuten de las esteoporosis En este siacutendroshyme ocasionalmente se producen la hishypokalemia y la alkalosis metaboacutelica Las complicaciones frecuentes de la hipertensioacuten y del fallo miocaacuterdico pueden necesitar tratamiento diureacutetishyco lo cual agravaraacute la peacuterdida de poshytasio a menos que se den suplemenshytos adecuados Se sugiere un reacutegimen preoperatorio el cual inc~uiriacutea en toshydos los casos potasio adicional en la forma de tabletas de liberacioacuten lenta seis veces al diacutea (unos 48 millq de K extra) Debe restringirse la ingesta de sodio
Se debe dar cobertura esteroidea a todos los casos durante y despueacutes de la operacioacuten siempre que ambas glaacutendulas sean total o parcialmente removiacutedas Los esteroides -preoperashytorios son innecesarios porque los niveles de los mismos son siempre altos Una suprarrenal puede atrofiarshyse e inactivarse si la opuesta tiene un tumor secretante que haya suprishymido la produccioacuten hipofisaria de corticotropina
Anestesia - Una teacutecnica adecuashyda inoluye el uso de Pentotal panshycuronium (su moleacutecula esteoroidea
221
no tiene significacioacuten en el contexto de este siacutendrome) intubacioacuten N20 02 y ventilacioacuten con presioacuten positishyva intermitente Debe haber un conshytrol electrocardiograacutefico con visascoshypio para poder detectar las hipocashyiemias por el desenso en la amplishytud de la onda T prolongacioacuten del intervalo QT ondas U aumentadas y cambios en el segmento STo Desaforshytunadamente ninguno de estos sigshynos son enteramente especiacuteficos de la hipocalemia
Post-operatoriamente administrar de 15 a 2 litros de glucosa 250 m de solucioacuten salina normal y 250 mgs de hidrocortisona Por viacutea endovenoshysa las primeras 24 horas Las solushyciones salinas estaacuten restringidas a causa de que los niveles plasmaacuteticos de cortisol auacuten estaacuten elevados La debilidad muscuumllar puede surgir de la deplecioacuten del -potasio y a veces ocurren dificultades respiratorias y predisposicioacuten subsiguiente a las inshyfecciones pulmonares en un paciente de po-r siacute susceptible a las mismas
La hidrocortisona tiene un deacutebil efecto mineralcorticoide por lo tanshyto sea probablemente innecesario adshyministrarlos hasta tanto la dosis diashyTia de eacutesta sea inferior a 100 mgs De ahiacute en adelante se agrega fludroshycortisona 01 mgs en diacuteas alternos Es costumbre en estos pacientes disshyminuiacuter maacutes lentamente la dosis postshyoperatoria de hidrocortisona en vez de lo sugerido en el cuadro N9 1 deshybido a que sus tejidos se han acosshytumbrado a elevados niveles de corshytisol y las disminuciones raacutepidas de las dosis hasta los niveles de manteshynimiento normales pueden producir cuadros cliacutenicos semejantes a las crishysis addisonianas
-Los pacientes con adrenalectomiacutea total a quienes se Jes someta a cualshyquier intervencioacuten requieren inevitashyblemente dosis de ester01des elevashydas Son tambieacuten aconsejables en pashycientes con adrenalectomIacutea subtotal sometidos a cirugiacutea a causa de que el tejido suprarrenal restante puede ser insuficiente durante el stress
ALDOSTERONISMO PRIMARIO
Es raro yes debido a tumores seshy
222
cretores de aldosterona (siacutendrome de Conn) o a hiperplasia O a una comshybinacioacuten de ambas localizado en la zona glomerular Hay peacuterdida renal de potasio e hidroacutegeniones retencioacuten de sodio cloro y agua e hipertensioacuten Debilidad muscular y alcalosis metashyboacutelica como resultado de la hipopotashysemia Cerca de la mitad de los casos tienen alterada la tolerancia a la glushycosa
El diagnoacutestJico es extremadamente difiacutecH y se basa en la actividad de la renina plasmaacutetica y en la estishymacioacuten -de la produccioacuten de aldosteshyrona La depriVacioacuten del sodio produshyce retencioacuten de potasio lo mismo que la a-dministracioacuten de espironolacshytona La administracioacuten sostenida de espironalactonas produce disminucioacuten de la hiPertensioacuten en el aldosteronisshymo primario no asiacute en el secundario La enfermedad primaria responde a la cirugiacutea suprarrenal Estos pacienshytes deben ser tratados durante seshymanas con espironolactona (aldactoshyna A) a dosis de 100 a 400 mgs diashyrios y dieta hiposoacutedica Pueden ser necesarias las dosis adicionales de potasio
En dos casos la manipulacioacuten de la glaacutendula durante la operacioacuten proshydujo cambios tensionales estas hipershytensiones son resistentes al trimetorshyfan
En vista de los niveles bajos de potasio debe tenerse extremado cuishydado con el uso de los relajantes del tipo despoJari~ante
LA MEDULA SUPRARRENAL
Hiperfuncioacuten feocromocitomashyEste tumor puede ser benigno pero en un estudio realizado en la Cliacutenica Mayo 14 fueron malignos y 92 fueron muacuteltiples Los tumores proshyductores de catecolaminas raramenshyte son de localizacioacuten extra-abdomishynal Existe una asocia-cioacuten entre la neurofibromatosis y el feocromocitoshyma La enfermedad a veces se diagshynostica durante el embarazo y es caushysa de una eleVada mortalidad postshynatal un 45
En la enfermedad claacutesica los smshy
tomas son de 8iparUClOn paroxiacutestica hacieacutendose luego constante pero esta forma no se observa siempre Las cashytecolaminas aumentadas producen efectos alfa adreneacutergicos especialshymente vaso constriccioacuten cutaacutenea y efectos betamimeacuteticos tales como inoshytropismo y cronotropismo cardiacuteaco Puede ocurrir hiperglicemia pero una dialbetes marcada no suele aparecer como problema cliacutenico Hay ca~da del volumen plasmaacutetico y del hematocrishyto que puede ser Ira causa de la hishypotEinsioacuten postoperatoria despueacutes de la extirpacioacuten del tumor pero pareshyce no hruber suficiente evidencia para sustentar esta hipoacutetesis
Los siguientes factores los cU8iles pueden ser suprimidos o disminuidos estimulan la 11beracioacuten de catecolashyminas
1 - Hipoxia hipercarbia y droshygas liberadoras de histamina
2 - Agentes simp8iticomimeacuteticos
3 - Movilizacioacuten y manipulacioacuten del tumor
4 - Miedo stress y dolor
Antes del empleo de las drogas anshytiadreneacutergicas 24 de los pacientes con feocromocitoma moriacutean a causa de la intervencioacuten aun cuando la enshymedad fuese diagnosticada antes y 50 cuando no lo era Hoy en diacutea un feocromocitoma no diagnosticado es un serio peligro porque produce hipertensiones progresivas en el curshyso de intervenciones cuya anestesia general seriacutea sin complicaciones de no existir eacuteste
Los periacuteodos criacuteticos suelen preshysentarse dur~nte la induccioacuten la coshylocacioacuten del paciente y manipulacioacuten del tumor Esto suele provocar amshyplias y elevadas hipertensiones con muerte por insufioiencia cal1diacuteaca y j o hemorragia cerebral Otro periacuteodo criacutetico ocurre cuando se pinza la veshyna a la cual drena el tumor porque se pueden presentar hipotensiones si el volumen sanguiacuteneo no ha sido resshytaurado antes o durante la cirugiacutea El riesgo de hipotensioacuten continuacutea duante el post
Preparacioacuten para la anestesia y la cirugiacutea - La hiperactividad simpaacuteshytica debe controlarse con bloqueanshyt es adreneacutergicos Alfa bloqueadores administrados tres diacuteas antes permishytiriacutean una restauracioacuten espontaacutenea del volumen sanguiacuteneo El paciente se torna maacutes tranquilo y faacutecil de preshymedicar y hay menos elevaciones de la presioacuten sanguiacutenea Los beta bloshyqueadores controlaraacuten las arritmias y Ia taquicardia agravadas por el bloqueo alfa Los beta bloqueadores no deben usarse solos debido a que el corazoacuten no recibiriacutea la excitacioacuten necesaria para la demanda de una excesiva actividad alfa adreneacutergica
Hay ventajas sin embargo en el bloqueo parcial opuestas al bloqueo completo
El tumor se localiza maacutes faacutecilmente povque su manipulacioacuten produce hishypertensioacuten y si el tumor es muacuteltilple la extirpacioacuten incompleta no disminuishyraacute la hipertensioacuten de tal manera que se puede detectar la presencia del teshyjildo residual El bloqueo completo produce mayor hipotensioacuten con el Pentotal y no ocurre taquicardia coshymo respuesta a la peacuterdida de sangre
El meacutetodo de preparacioacuten propuesshyto por Ross y colruboradores en el Hospital Meacutedico Universitario es el siguiente
Desde el diacutea de su diagnoacutestico fenoxtbenz8imina oral en dosis (enshytre uno y dos mg j K) suficientes pashyra reducir la presioacuten sanguiacutenea en posicioacuten supina pero sin Iproducir siacutentomas de hipotensioacuten en posicioacuten erecta Han ocurrido muertes en pashycientes diagnosticados mientras esshyperaban su turno para cirugiacutea a los cuales no se les administroacute bloqueashydores adreneacutergicos
Preoperatoriamente 3 diacuteas antes fenoxrbenzamina 1 mg j K en 250 mI de dextrosa al 5 por viacutea endoveshynos a durante una hora
Dos diacuteas antes la fenoxibenzamishyna se repite como antes seguida de la administracioacuten oral de 40 mg de propanolol midiendo el pulso y la tensioacuten arterial cada 15 minutos
223
Este reglmen se repite cada dos hovas hasta bajar la frecuencia del pulso a 80 por minuto
Un diacutea antes repetir las mismas dosis depropanolol y fenoxibenzamishyna
El diacutea de la operacioacuten una hora antes 20 mg de papaverina y 04 mg de hioscina y no dar fenoxibenshyzamina si la presioacuten sanguiacutenea estaacute por debajo de 160110 si no lo estaacute dar 50 mg intravenosrumente El proshypanoloI se utiliza para mantener la frecuencia por debajo de los 80 pulshysaciones por minuto dando dosis la mitad de las usadas en los diacute-as preshyvios Las fenotiazinas deben evitarse a causa de su prolongada accioacuten anshytiadreneacutergka que puede provocar hishypotensiones postoperatorias
Anestesia Debe escogerse un meacuteshytodo que no provoque la liberacioacuten de catecolaminas ni produzca complishycaciones como las provenientes de un fenoacutemeno alfa El eacuteter y el ciclo evoshycan la liberacioacuten aunque el primero tiene muchos abogados tanto en Inshyglaterra como en USA Es posible que la Hberacioacuten de histamina por el curare no sea tanta No se aconseja el suxametonio a causa de que la esshytimulacioacuten ganglionar libera catecoshylaminas o porque las fasciculacioshynes aumentan la presioacuten sobre el tushymor aunque esto parece improbable y este relajante ha sido usado sin que se infol1men complicaciones
En la praacutectica Pentotal como hipshynoacutetico a dosis miacutenimas pero en la presenda de un bloqueo alfa comshypleto puede producir una grave hishypotensioacuten E1 paciente se relaja con pancuronium y se intuba despueacutes de dar analgesia toacutepica en la laringe Se administra 02 y oacutexido nitroso bajo presioacuten positiva intermitente La metadona o la fenopiridina pueshyden uSarse como analgeacutesicos supleshymentarios porque provocan una libeshyracioacuten de histamina miacutenima
El flutane tiene la ventaja de conshytrarrestar la constriccioacuten arteriolar Rollason informa de un buen control de la presioacuten aun con dosis de 4 del mismo Sin embargo Murphy y
colaboradores informan de un caso con marcadas oscilaciones de la preshysioacuten aunque ellos solo lo usaron a
concentraciones del 2 La principal desventaja del haloshy
tano es el riesgo de arritmias a cau-shysa de los altos niveles de catecolashyminas endoacutegenas pero se reducen consider8iblemente si mantienen la Pa02 y la PaC02 dentro de liacutemites normales Meacutegts a~~ Etston y Shimoshysato demostraron que el halotano reshyduciacutea los niveles de catecolaminas circulantes durante la estirpacioacuten operatoria
Realizar un control mantenido de la frecuencia del pulso la presioacuten arshyterial y la Presioacuten venosa central Suministrar dosis de 1-5 mg de fenshytolamina cuando aumente la presioacuten sanguniacuteea y propanolol a las misshymas dosis cuando haya taquicardia Las necesidades de este bloqueante adreneacutergico estaacuten muy disminuiacutedas si ha habido una buena preparacioacuten Despueacutes de pinzar las venas que dreshynan el tumor administrar soluciones libremente Con el bloqueo los signos de la peacuterdida sanguniacuteea por hemoshylragia se encuentran enmascarados maacutes auacuten estos padentes suelen ser propensos a 1aS hipotensiones e hiposhyvolemiascroacutenicas si no han sido conshyvenientemente preparados
Con tmnsfusiones suficientes los vasopresores no son necesanos Es aconsejaJble usar dos goteos endoveshynosos uno para la transfusioacuten sanshyguillea y el otro para administrar las drogas y posiblemente sangre porshyque la peacuterdida de la misma debe Ser raacutepida y completamente repuestas La atropina debe usarse con precaushycioacuten La noradrenalina tiene un efecshyto cronotroacutepico y la atropina dismishynuye el freno del barorreceptor a la taquicardia
TIROIDES Hipofunsioacuten
Fisiopatologiacutea La falta de hormoshyna tiroidea produce un enlentecimienshyto general del metabolismo hay disshyminucioacuten del metabolismo basal y tendencia a la hipotermia El flujo cardiacuteaco es menor lo mismo que el
pulso A menudo haidropericardio La arterioesclerosis se agrava posishyblemente en relacioacuten al aumento del colesterol serico Se observan ECG de bajo voltaje y ondas T abnormashyles La retencioacuten de liacutequidos posibleshymente sea el resultado de una secreshycioacuten inadecuada de la hormona antishydiureacutetica con la aparicioacuten de hiposhynatrenia e hipocloremia Puede apashyrecer hipogiexcli~emia atrimiddotbuiacutehle a los nishyveles bajos de hormona tiroidea y de hormonas suprarrenales o a la hiposhytermia En los casos no tratados puede haber disminuciones marcadas de la temperatura corporaJl y apareshycer coma especiaLmente en presencia de infecciones La mortalidad en este caso (coma mixodematoso) en la uacutelshytima deacutecada era del 80 las muershytes ocurriacutean por el fallo circulatorio perifeacuterico y por las infecciones En el coma mixedematoso el centro resshypiratorio tiene disminuiacuteda su sensishybilidad a la hipercarbia y a la hiposhyxia Nordquist y Col fueron los prishymeros en sentildealar el riesgo de depreshysioacuten respiratoria y reportaron la soshyhrevivencia de un paciente con coma mixedematoso tratado con ventilacioacuten con presioacuten positiva intermitente
Se ha reconocido una Neuropatiacutea y miopatiacutea En las series de Nickel y Frame el 28 de los paCientes mixeshydematosos teniacutean signos objetivos de debilidad muscular Buede tambieacuten encontrarse miotonIacutea la cual puede ser medida como la mitad del tiempo de relajacioacuten del reflejo del tendoacuten de Aquiles Este tiempo es inversashymente proporciexclonal a la tasa del meshytabolismo basal La miotoniacutea no pashyrece causar dificultades con el suxashymetonilUm La laringe apareceinfilshytrada ~on mucop01isacridos de tal manera que la mucosa se hace edeshymatosa Pueden ocurrir crisis hemoshyrraacutegicas Hay disminucioacuten de la gloshybulina antihemofiacutelica del factor IX y XI probablemente como parte de la disminucioacuten general de la siacutentesis proteica
Preparacioacuten pmiddotara la anestesia y la cirugiacutea Los desoacuterdenes hroideos no pueden ser controlados tan raacutepidashymente como los slUprarrenales Por ejemplo el efecto de la tiroxina no se desarrolla completamente antes
de tres diacuteas y aun dosis de triyodotishyronina administradas subcutaacuteneashymente tardan 24 horas en aumentar el bmr desde 40 a niveles normales El paciente mixedematoso no tratashydo que tenga que ser sometido a cishyrugiacutea de urgencia es un riesgo granshyde presentando auacuten mayor peligro los pacientes en coma
Un tratamiento eneacutergico es necesashyrio antes de comenzar la cirugiacutea Para el reemplazaJmiento hormonal se utiliza la Triyodotironina a causa de que su accioacuten es maacutes raacutepida y de ser tres veces maacutes potente que la tiroxina pero las dosis iniciales deben ser miacutenimas Se recomienda que eacutestas no sean mayores de 5 Ug en las primeras 24 horas Se ha inshyformado la aparicioacuten de angina desshypueacutes de dosis de 50 U g de triyodotishyronin a seguidas de fallecimiento dos diacuteas despueacutes
Controlar la PaC02 e instaurar venti1acioacuten con presioacuten positiva intershymitente siacute estaacute indicada La producshycioacuten de C02 es baja de tal manera que la ventilacioacuten alveolar debe ser menor El recalentamiento es inneceshysario y aun peligroso a causa de que incrementada las demandas metaboacuteshylicas No obstante se haya indicado cuando la temperatura desciende de 30 grados centiacutegrados para evitar el peligro de las arritmias Es aconseshyjaJb1e aumentarla hasta solo 30 grashydos centiacutegrados Puede haber fallo sUlprarrenal presente como parte de una enfermedad auto inmune o pueshyde eacuteste ser precipitado por un retorshyno raacutepido del metabolismo de tal forma que haya que administrar hishydrocortisona (100 mg cada seis u ocho horas) Asiacute probablemente meshyjoraraacute la funcioacuten renal y se corregishyraacute la hiponatremia que tambieacuten es comuacuten Pueden requerirse vasopresoshyres para mantener la presioacuten arteshyrial povque la hipotensioacuten es una complicacioacuten reconocida pero la resshypuesta a los mismos es pobre hasta tanto no se hayan recuperado los nishyveles sanguiacuteneos de la hormona tishyroidea La conciencia retorna entre las 24 a 48 horas en los casos moshyderados de coma Debido a que las infecciones a menudo precipitan el coma puede ser necesaria una terashy
225
pia intensiva con antibioacuteticos La cishyrugiacutea debe demorarse tanto como sea pos~ble debido a la tardanza de la triyodotircmina en actuar y porque los casos no controlados tienen una alta mortalidad
Anestesia - Como el centro respishyratorio estaacute realmente deprimido los narcoacuteticos y sedantes deben evitarse o usarse con muoha precaucioacuten El halotane tiende a incrementar la peacutershydida calorica por la vasodilatacioacuten perifeacuterica y exacerbada la hipotenshysioacuten y la arritmia A pesar de la neushyropatia la ventilacioacuten controlada con gas y oxiacutegeno parece ofrecer la teacutecshynica maacutes segura Uno de los grandes peligros del htpotiroidismo es su 8Jpashyricioacuten insidiosa con cambios lentos en el estado fiacutesico del paciente que pueden no ser observados por meacutedishyco que trata el paciente El anesteshysioacutelogo que visita al enfermo por prishymera vez en la consulta preanesteacuteshysica debe estar en condiciones de diagnosticar un mixedema Es imshyportante anotar que los casos de tiroshytexicosis tratados con 1-131 desaIToshyllan mixedema dentro de los diez antildeos siguientes en un 40 a 50 de ellos
IDPERFUNCION
Fisiopa1()logiacutea - Hay un estado de hLperoatabolismo y se dice que la hormona tiroidea desacopla la fosshyforHizacioacuten oxidativa En vez de alshymacenarse energiacutea en forma de deshypoacutesitos de alto contenido como el ATP por ejemplo esta se pierde coshymo calor Es como ltuando las ruedas gimn patinando sin ninguacuten avance E1 consumo metaboacutelico basal de 02 estaacute aumentado
Muchos de los hallazgos de la tishyrotixicosis tales como la excitabilishydad taquicardia sudoracioacuten glucoshygenolisis y aumento del volumen de eXJpulsioacuten sistoacute1ico pueden atribuiacutershyse a una respuesta excesiva a las cashytecolaminas circulantes Harrison ha revisado intensivamente este hecho pero la semejanza entre la hipeactishyvidad simpaacutetica y el hLpertiroidismo es incompleta En este uacuteltimo hay vasodilataeioacuten y calor cutaacuteneos aushyment3Jdos diarrea y exoftalmos y
eacutestos no son manifestaciones de soshybreactividad simpaacutetica Ademaacutes reshyvisiones recientes de las relaciones entre el tiroide y las catecolaminas sugieren que estas uacuteltimas no estaacuten potencializadas por la tiroxina
MuChos de estos estudios se han basado en hipermetabolismos inducishydos en voluntarios humanos y en anima1es los cuales no pueden aplishycarse a la tirotoxicosis cliacutenica McshyDevitt y Col han sostenido la tesis de Howitt y Rowlands de que la freshycuencia cardiacuteaca despueacutes de un bloshyqueo beta simpaacutetico con propanolol en pacientes con tirotoxicosis aunshyque reducido permanece maacutes alto que la frecuencia cardiacuteaca normal
Maacutes auacuten un bloqueo beta no alteshyra el consumo Pe oxiacutegeno el gasto cardiacuteaco las presiones sisteacutemicas arshyteriailes o auriculares derechas Esto sugiere que la hormona tiroide acshytuacutea directamente sobre el miocardio una hipoacutetesis adelantada ya por Yashyter y otros en los antildeos 30-31 De heshycho se han usado implantes de tiroshyxina con el intento de establecer un marcaipaso en perros a los cuales se les habiacutea provocado un bloqueo exshypeIlLmental
El comzoacuten de los pacientes tiroshytoxi~oacutesicos de maacutes de 40 antildeos no responde de una manera adecuada a las demandas metaboacutelicas aumentashydas y por lo tanto el fallo cardiacuteaco es maacutes comuacuten a esta edad El ECG muestra una taquicardia sinusal Hishypertrofia ventricular izquierda e inshytervalos QRS aumentados
Los depoacutesitos de glucoacutegeno estaacuten disminuidos puede haber fallo hepaacuteshytico por la excesiva glicogenolisis Son posi1bles las def1iciencias subcliacutenishycas del complejo vitamiacutenico Eacute La diarrea y la sudoracioacuten pueden proshyducir depresioacuten acuosa y distuIbios electroliacuteticos Labilidad emocional ansiedad y la atrofia y debilidad muscular son frecuentes Los desoacutershydenes musculares no son de naturashyleza miasteacutenica no siendo afectados por la neostigmina y el paciente con tirotoxicosis y miastenia se empeora a medida que su toxicidad mejora esshyta es la llamada relacioacuten orocloacutegishy
226
ca Se ha informado la miopatiacutea tiroshytoxicoacutecica que aunque rara afecta los muacutesculos respiratorios y bulbashyres y se mejora con drogas antitishyroideas
Preparacioacuten para la anestesia y la cirugiacutea debe hacerse siempre antes de intentar esta uacuteltima Las drogas maacutes comuacutenmente usadas son el carshybimasol y los metil o propilticurashycilos Bloquean la siacutentesis deviexclroxishyna no afectando su liberacioacuten tarshydan de seis a ocho semanas en actuar Las dosis se ajustan de acuerdo a la frecuencia del pulso en reposo y a los siacutentomas del paciente Pueden proshyducir agranulocitosis (05 a 1 de los pacientes) y efectos secundarios tales como deficiencia de vitamina K y neuritis perifeacutericas que son los uacutenishycos que interesariacutean al anestesioacutelogo Antes de la tiroidectomiacutea se le admishynistran yoduros al paciente durante 10 a 14 diacuteas porque estos aumentan la consistencia glandular y disminushyyen su vascularizacioacuten Despueacutes de esta terapeacuteutica puede extirparse la glaacutendula dentro de las tres semashynas siguientes a la primera dosis Ya que son absorbidos por el intesshytino en la forma ioacutenica Los yoduros de potasio (60 mg tres veces al diacutea) son tan efectivos como el yoduro de lugol tradicional La rapidez de eacuteste para ~minuir la actividad glandushylar es mucho maacutes raacutepida que la de las otras drogas antitiroacuteiJdeas pero su mecanismo discutido por Means y Col no se conoce completamente Aunque Zondek sugiere que tienen una acshycioacuten bifaacuteska de estimulacioacuten y seshycrecioacuten Probablemente interlfieren la respuesta enzimaacutetioa responsaJble de la liberacioacuten de la hormona activa por la glaacutendula
I
Otras medidas importantes inclushyyen la administracioacuten de complejo vitamiacutenico B sedacioacuten adecuada e inshygesta de glucosa
Una crisis tirotoacutexica puede ser proshyvocada en un paciente tirotoacutexico por una infeccioacuten traumatismo alterashyciones emocionales acidosis diabeacutetica o por el parto El diagnoacutestico generalshymente es obvio por la exageracioacuten de los signos y siacutentomas de la toXicidad
Sin embargo el dolor abdominal y la diarrea con hipertermia pueden ser diagnosticados erroacuteneamente como un abdomen agudo Este estado se obsershyva maacutes comuacutenmente despueacutes de la tiroidectomIacutea en paoacuteentes con mala preparacioacuten preoperatoria
El tr8Jtamiento debe ser vigoroso y raacutepido porque se han informado mortalidades del 25 El control se basa en
1 - Controlar la l~beracioacuten de la hOllIlona tiroidea con yoduro soacutedico si es necesario por viacutea endovenosa 1-2 g al diacutea Tambieacuten se adminisshytran los yoduros a causa de su acshycioacuten posterior y para prevenir la lishyberacioacuten hormonal de rebote cuando se supriman eacutestos
2 - Controlar la hilperactividad del sistema nervioso-simpaacutetico con el Propanolol endovenoso aseguraacutendose de que no haya falla cardiacuteaca conshycomitante Esta droga reduciraacute la tashyquicardia sinusal y ayudaraacute a controshylar cualquier fibrilacioacuten de aparicioacuten raacutepida que no responda a la digital Disminuye tambieacuten el temblor y la sushydoradoacuten
3 - Correccioacuten endovenosa de la deshidratacioacuten y la deplesioacuten salina caus8Jda por la sudoracioacuten La glucoshysa endovenosa es necesaria para conshytrarrestar la disminucioacuten de los deshypoacutesitos de glucoacutegeno y para suminisshytrar caloriacuteas
4 - Enfriamiento por medio de compresas huacutemedas ventiladores y saacutebanas refrigeradoras para dismishynuir la temperautra
5 - Si hay fallo cardiacuteaco presenshyte tratarlo con digitaacutelicos y diureacuteshyticos Se omiten los bloqueadores adreshyneacutergicos (revisar el segundo punto)
6 - Tratamiento dcl f8JHo suprashyrrenal Los corticosteroiJdes son metashybolizados maacutes raacutepidamente en el hiacuteshygado (y tambieacuten maacutes raacutepidamente sintetizados) en la timtoxicosis Su efectividad parece estar disminuiacuteda en las crisis tiroacuteideas por la posibishylidad de una insuficiencia corticosteshyroide relativa Waldstein y Col sushygieren que las dosis de 100 miligramos
227
de hildrocortisona tres veces al diacutea son beneficiosas
Anestesia Los casos bien controshylados no presentan muchos probleshymas Los tiobarbituacuter~cos tienen una accioacuten antitiroidea solo a grandes doshysis no obstante son generalmente uacutetiles Las fenotiazinas son tambieacuten beneficiosas porque parece que aushymentan la accioacuten de las drogas antishytiroacuteideas y reducen la secrecioacuten de tirotrofina Su efecto antis1mpaacuteticoshymimeacutetico es tambieacuten beneficioso
Se ha sugerido que el Halotano poshydriacutea estar contraindicado en los hishypertiroidismos no tratados a causa de aumentar la activroad de Ilas cashytecolaminas y la hilpercarbia Sin emshybargo los niveles altos de PaCo2 caushysantes de arritmias pueden prevenirshyse y los niveles plasmaacuteticos de cateshycolaminas no son aumentados
La teacutecnIca maacutes segura en los hipershytiroidismos tratados insuficientemente seriacutea Pentotal Gas Oxiacutegeno relashyjantes y ventilacioacuten con presioacuten poshysitiva intermitente Aun en las inshyfiltraciones con Adrenalina (al 1 por 200000) la incidencia de arritmias dushyrante la tiroidectomIacutea en los pacienshytes toacutexicos y no toacutexicos con tratashymien~o previo fue de solo un 4 En el uacuteltimo informe el nuacutemero de arritmias subsiguientes a la infiltrashycioacuten en pacientes anestesiados con gas-oxiacutegeno-halotano y respiracioacuten esshypontaacutenea fue del 28 Siendo todos raacutepidamente controlados con 1 mg de P ropanoloI endovenoso
Complicaciones post-operatorias preshycoces
1 - Traumatismo del nervio lashyriacutengeo recurrente Se informan incishydencias entre el 02 y el 2 La lashyringoscopia post-operatoria inmediata no ofrece garantiacuteas y tiene mayor valor cuando se hace de tres a cinco diacuteas despueacutes Auacuten la paraacuteHsis de amshybas cuerdas vocales deja una viacutea aeacuteshyrea adecuada al menos de que ocushyrra edema de la glotis Debe realizarse la intubacioacuten o la traqueostomiacutea si hay el menor signo de CJbstruccioacuten y al mismo tiempo administrar mezshyclas de oxiacutegeno y helio
La traqueostomiacutea se mantiene hashyta la recuperacioacuten del nerviexclo Si el dantildeo nervioso es permanente la viacutea aeacuterea lariacutengea es suficiente al menos que ocurra edema como seriacutea en el caso de una infeccioacuten respiratoria La aritenoidectomiacutea provee una viacutea aeacuterea mayor sin la necesidad de una traqueostomiacutea permanente
2 - Hemorragia Un hematoma profundo en los muacutesculos peritraqueashyles puede ser muy peligroso a causa de la compresioacuten lariacutengea Puede aushymentar raacuteJpid8llllente y necesita uumlbeshyracioacuten urgente Es menos comuacuten que el traumatismo del nervio (1 en 139 tiroidectomiacuteas) Los hematomas subshycutaacuteneos pequentildeos tienen menor imshyportancia y no demandan evacuacioacuten inmediata
3 - Hipoparatiroidismo Este se man1foiesta unas 24 a 48 horas desshypueacutes con parestesias y tetania con signo de Chvostek y de Trousseau posmiddotitivos y niveles bajos del calcio seacuterico Han ocurrido muertes a causa de un hipoparat-irCJidismo efuaustivo 1 mI de gluconato caacutelcico en solushyciones al 10 aliviaraacuten la tetania Debe administrarse caJciferdl por viacutea oral en dosis de 125 mg (50000) unidades cada 0000 horas La terapia debe ir de acuerdo a controles freshycuentes del CaiJco seacuterico Buede usarse el dilhidrotaquisterol en lugar del calshyciferol Debe haber una ingesta alta de calcio por viacutea ora~ (gluconato caacutelshycico 600 mg cuatro veces al diacutea) La hipocalcemia d~be curar dentro de un antildeo pero a menudo persiste con el peligro de la formacioacuten de cashytaratas y desoacuterdenes mentales
Bocio no toacutexico
El aumento de tamantildeo no maligno de la glaacutendula no produce a menudo dificultades al anestesioacutelogo al meshynos que sea retroesternal En tal cashyso un corte del mismo puede requeshyrirse a fin de facilitar su remocioacuten La hemorragia en los quistes gotoshysos retroesternales puede ocluir las venas mediastiacutenicas s uperiores La presioacuten ejercida por el crecimiento del middotbocio puede causar atrofia cartilagishynosa de la traacutequea siendo la extushy
228
bacioacuten al final de la cirugiacutea seguida de obstruccioacuten respiratoria porque la traacutequea se invagina durante la insshypiracioacuten
Carcinoma tiroacuteideO
Este puede producir maacutes dificultashydes que el bocio retroesrternal El creshycimiento produce costras en la tJaacuteshyquea la cual puede estar muy estreshyohada y el edema mucoso post-intushybacioacuten puede aumentar notaJblemente la resstencia al flujo aeacutereo maacutes auacuten 18 ~arme puede hallarse desplaZiada difICultandose la intubacioacuten
Conclusiones
La preparacioacuten para cirugiacutea e1ectishyva de un paciente con una enfermeshydad endocrina diagnosticada suele neshycesitar semanas de terapeacuteutica cuishydadosa La anestesia puede entonces llevarse a cabo sin complicaciones El mayor peligro radica en los desoacuterdeshynes endocrinos agudos tales como los feocromocitomas no diagnosticados o el coma hipOipituitario En tales cirshycunstancias se requiere una gran hashybUidad en el manejo del paciente anshytes de someterlo a la cirugiacutea
Nota La bibHogrMiacutea debe consulshytarse en el texto original
CUADRO N9 1
Diacutea de la cirugiacutea
Hidrocortisona 100 mgs IM Una hora antes de la cirugiacutea Hidrocortisona 100 mgsIV durante la operacioacuten Hidrocortisona 100 mgs IM 6 horas despueacutes
19 al 39 diacuteas post-operatorio
Hidrocortisona 100 mgs IM cada 6 horas
Diacuteas subsiguientes
Retornar al reacutegimen preoperatorio o a las dosis de mantenimiento
La anestesia general no debe preshysentar problemas indebidos si se preshypara el paciente de una manera adeshycuada Sin embargo el h~p)pituitashyrisrno se asocia con una sensibilidad alta a los narcoacuteticos y a 10B anesteacuteshysicos de una manera general La preshymedicacioacuten debe ser miacutenima y se deshyben usar dosis bajas de agentes inshyductores No hay contraindicaeioacuten pashyra usar la anestesia peridural o rashyquiacutedea con la ventaja de no usar narshycoacuteticos y anesteacutesiCos
Puede ocurrir hipotensioacuten si el cushybrimiento con esteroides es~roidea es inadecuado y debe corregirse con hidrocortisona endovenosa 100 a 200 mgs
Hiperpituitarismo El exceso de horshymona del crecimiento produce en los ~dultos acromegalia y en los nintildeos y adolescentes gigantismo
Los acromegaacutelicos son particularshymente susceptibles a las enfermedashydes carcliovasculares y por lo tanto a padecer insuficiencia cardiacuteaca y acshycidentes cerebro-vasculares A menu do tienen el corazoacuten hipertroacutefico y flaacutecido Cerca del 20 de ellos pashydecen de dialbetes MeHitus insulinoshyresistente la cual a su vez agrava el riesgo de las complicaciones cardioshyvasculares
En los estados finales de la enfershymedad el tumor expansivo puede ceshysar de producir la hormona y la desshytruccioacuten de los tejidos normales subshyyacentes puede causar hiopopituitarisshy
mo parcial o total Ocasionalmente la acromegalia hace parte de un sinshydrome pluriglandular asociaacutendose a hiperparabiroidismo y a la calculosis renal Desde el punto de vista anatoacuteshymico la macroglosia y el prognatismo pueden dificultar la intubacioacuten
La anestesia general estaacute indicada para la remocioacuten del ~denorna en forshyma anaacuteloga como para cualquier opeshyracioacuten supratentorial usando solucioshynes hipertoacutenicas para mejorar el acshyceso quiruacutergico
si el tumor es activo el paciente puede ser resistente a los agentes anesteacutesicos y las dosis hipnoacuteticas de Pentotal deben valorarse de acuerdo a la respuesta del enfermo Paradoacuteshyjicamente una resistencia similar se encuentra en los enanos hipopituitashyrios con quistes de la bolsa de Rathshyke La Ihipotermia puede estar indishycada para operar grandes tumores donde podriacutea presentarse un dantildeo hishypotalimico Un traumatismo tal pueshyde a su vez producir edema cerebral irritacioacuten del sistema nervioso autoacuteshynomo lo cual produciriacutea hipelpirexia Se usa actualmente la respiracioacuten conshytrolada y la hipotensmiddotioacuten deliberada es actualrnente innecesaria y desaconshysejaJble
Es necesario el monitoreo ECG y el control intra-arterial de la preshysioacuten sanguiacutenea Con cifras bajas de Pa C02 son menos probables las arritmias causadas por la traccioacuten de los loacutebulos frontales
217
Controles post-operatorios contishynuos de los niveles de electrolitos y del balance acuoso Si el flujo urinashyrio excede a la ingesta en cualquier momento en maacutes de 600 mI o si la orina sobrepasa Ilos 200 mI hora adshyministrar tannato de pitresina en aceite 5 unidades I M Se dice que su accioacuten dura cerca de 72 horas por lo tanto puede ocurrir una sobrecarga hiacutedrica si se aumenta la ingesta Sin embargo en 101 hipofisectomiacuteas realishyzadas en el Hospital Raddiffe a solo 52 pacientes se les administroacute Pitreshysina
La cobertura esteroidea se empieza durante la hipofisectomiacutea con 100 mgs de hidrocortisona endovenosa y se continuacutea esta dosis cada seis hoshyras durante cuatro diacuteas y luego se reduce a los niveles de mantenimiento La depresioacuten de la funcioacuten tiroidea no aparece antes de dos o tres semashynas de tal suerte que middotlas necesidades de rtiroxina no comienzan antes de los 10 diacuteas o auacuten maacutes
Si hay diaibetes mellitus presente puede ser necesaria la insulina solushyble en el post-operatorio pero en esshytos diacuteas hay niveles mucho maacutes bashyjos de la hormona del crecimiento que a su vez disminuye la severidad de la misma AIgunas formas de rebinoshypatiacutea diabeacutetica se mejoran con la hipofisectomiacutea Los requerimientos inshysuliacutenicos de un diabeacutetico en la mashyntildeana de la operacioacuten son soacutelo 1 6 de las de seis usuales y en el post-opeshyratorio eacutestos suelen ser de 1 3 o 1 2 de los requeridos por el paciente La dialbetes de aparicioacuten tardiacutea controlashyda con agentes hipogliceacutemicos or8iles en un paciente sometido a hipofisecshytomiacutea no necesita insulina el diacutea de la operacioacuten
HIPOF1SECTOMIA PARA LAS
METASTASIS CARCINOMATOSAS
La viacutea de entrada origInal de los Neurocirujanos era a traveacutes del temshyporal o de laacuteminas frontales Con el desarrollo de la ruta transetmoidatl y del acercamiento osteo-plaacutestico transnasal por los Otorrin01anringoacuteshylogos la operacioacuten se realiza maacutes
frecuentemente Las metaacutestasis del carcinoma mamario son la indicacioacuten maacutes comuacuten para realizar la hipofishyseotomiacutea por lo tanto consideramos justmcado incluir los siguientes coshymentarios La enfermedad y su tratashymiento Produce
1 - Anemia trombocitopenia y predisposicioacuten a sangrar Un estudio realizado en el Departamento de Otoshyrrinolaringologiacutea del Hospital Raddifshyfe entre los antildeos 60 y 70 en todos los pacientes con carcinoma mamashyrio diseminado sometidos a hipafishysectamiacutea middottransetmoidatl arrojoacute los sishyguientes resultados de 101 pacientes el con mayor nivel de hemoglobina en el momento de admisioacuten teniacutea 118 gms 80 pacientes requirieshyron transfusiones sanguiacuteneas (12 lishytros la mayor) y se informoacute sangrashydo moderado o severo en 11 y soacutelo fueron empleados dos teacutecnicas quishyruacutergicas standar
2 - Derrames pleurales los cuashyles debiacutean ser drenados a fin de evishytar dificultades respiratorias Las metaacutestasis ademaacutes pueden obstruiacuter un bronquio y producir atelectasia De esa misma serie de pacientes 26 teniacutean derrames Pleurales visishybles a los Rayos X y un 16 sufriacutea de fracturas patoloacutegicas de las costishyllas
3 Alteraciones oacuteseas secundarias y riesgo de fracturas patoloacutegicas al coshylocar al paciente en la mesa de opeshyraciones
4 Edema pigmentado de los brashyzos y las manos que ocultan los vashysos sanguiacuteneos siendo necesario usar las venas de los pies para instaurar la terapia endovenosa
5 Alteraciones hepaacuteticas secundashyrias con dantildeo funcional estos son los casos que no responden bien a la Hipofoisectomiacutea
Es esencial la cobertura esteroidea dando tambieacuten Pitresina y Tiroxina en el postoperatorio como anotaacutebashymos antes En las series anteriores hubo dos periacuteodos criacuteticos PaTa adshyministrar Pitresina el 29 y 99 diacuteas del postoper8itorio
218
LA CORTEZA SUPRARRENAL
Hipofuncioacuten Debe pensarse en una insuficiencia suprarrenal en las sishyguientes condiciones
1 - Pacientes tratados con esteshyroideo
2 - En las adrenalectomiacuteas preshyvias realizadas usualmente Para trashytar el carcinoma mamario o la Enshyfermedad de Cushing
3 - En la enfermedad ue Addishyson debida a tuberculosis atrofia primaria invasioacuten carcinomatosa meshytastaacutesica amiloidosis o infarto
Hoy en diacutea la causa maacutes frecuenshyte de hipocorticalismo es la debida al tratamiento esteroideo Estos suprishymen la secrecioacuten de cortitrofina lo cual a su vez produce atrofia suprashyrrenal secundafia e inadecuada resshypuesta frente al stress del eje hiposhytalaacutemOihipofisosUiprarrenal Este desshyajuste puede persistir hasta un antildeo despueacutes de administrar uosis excesishyvas de Prednisona de 75 rugs diacutea La recuperacioacuten tiende a acelerarse cuando el paciente ha recibido dosis menores por periacuteodos maacutes cortos
Grandes cantidades de esteroides aplicadas en fOfffia toacutepica pueden abshysorberse y suprimr la secrecioacuten de corticotrofina especialmente cuando se usan con vendajes plaacutesticos oclushysivos El grado de supresioacuten variacutea con los pacientes y el tipo de esteshyroiue utilizado Jameacutes y colaboradores demostraron que esto solo ocurre mientras dura el tratamiento
Pumpton y colaJboradores asiacute como otros investigadores han sido incashypaces de encontrar una relacioacuten conshysistente entre la duracioacuten del tratashymiento las dosis administradas y el grado de supresioacuten del eje hipofisoshysuprarrenal Se middothan usado varios exaacuteshymenes para demostrar la integridad de dicho eje Entre ellos se han inshycluiacutedo
1 - Aumento de los niveles plasshymaacuteticos delcortisol Subsiguientes al retiro de los esteroides La uesvenshytaja de este sencillo test es la de no medir la respuesta maacutexima hipofisoshy
3uprarrenal frente al stress Puede hashyber una alteracioacuten grave a pesar del aumento del cortisol a niveles norshymales
2 - La respuesta suprarrenal a la cOI1bicotrofina El corlisol plasmaacuteshytico es medido antes media Ihora y una hora despueacutes de la inyeccioacuten inshytramuscular de 250 mgs de ACTH sinteacutetica (tetracosactrin Synacthen) su desventaja radica en demostrar solo la reserva suprarrenal y no la respuesta hipofisaria
3 - El test de la metyrapona Se basa en el aumento de la excrecioacuten de los 17 -exogenicoesteroides en preshysencia de un eje hrpotalamo-hilpofisoshysuprarrenal intacto La metyrapona bloq~ea la lliexclhidroxilacioacuten de las moleacuteculas esteroacuteideas de tal manera que los niveles plasmaacuteticos de corshytisol uisminuyen
Con una hipoacutefjsis funcionando los niveles de corticotrofina deben aushymentar Para que las suprarrenales a su vez incrementen la siacutentesis de esshyteroidea y asiacute se encuentra superproshyduccioacuten de los precursores del cortishysol Estos se hallan en la orina como 17 -exogenico-esteroiues
4 - La respuesta a las hipogliceshymias inducidas por la insuHna Pueshyde producirse una forma de stress por la inyeccioacuten intravenosa de dosis de insulina ue 015 uniuadesK (hasta 03 unidades K se usan en caso de inslllino resistencias como en -la acroshymegalia) Se ha definido como una respuesta normal el aumento del corshytisol plasmaacutetico desde 5 mgs hasta un maacuteximo de 20 mgs o maacutes Este tipo de respuesta frente a un stress inducido es considerada como una de las valoraciones maacutes exactas del eje antes mencionado
En la enfermedad suprarrenalprishymaria (Addison) Hay tambieacuten defishyciencia ue mineral-corticoides tanto como de Glucocorticoides Producieacutenshydose a su vez peacuterdidas renailes de soshydio de tal forma que disminuye el volumen del liacutequido extracelular apashyrocienuo hipotensioacuten con hemoconcenshytracioacuten Un flujo renal bajo a su vez aumenta la uremia y la retencioacuten de
219
los iones de hidroacutegeno y de amoniacuteashyco La falta de glucocortiltoides disshyminuye el filtrado glomerular y a su vez tambieacuten favore~e la retencioacuten de urea Los glucocorticoides no solo son necesarios para que los rintildeones resshypondan a los mineralcolticoides prinshycipalmente la aldosterona sino que su deficiencia se asocia con hipotenshysioacuten y disminuoacuteoacuten de -la contractilishydad del miocardio Hay tambieacuten tenshydencia en estos pacientes a la hiposhygli~emia por la reduccioacuten concomishytante de la gluconeogeacutenesis y por la sensIbilidad aumentada a la insulina
Estos desoacuterdenes se acentuacutean en las llamadas CrISIS Addisonianas producidas por un traumatismo o una infeccioacuten Stuart Mason y colashyboradores han revisado el cuadro cliacuteshynico de la enfermedad de Addison y han descrito dos grupos En el prishymero la aparicioacuten de los siacutentomas es lenta mientras que en el segundo la enfermedad es aguda y raacutepidamente fatal siendo eacutestos particularmente sensibles a los stress y a las intershyvenoiones
PREPARACION PARA LA
ANESTESIA Y OIRUGlA
En las crisis Addisonianas son esenciales los tratamientos vigorosos
1 - Succinato de hidrocortisona endovenosa comenzando con 100 gms y repitiendo las dosis cada cuatro o seis horas La hidrocortisona se preshyfiere a la Prednisona debido a que esta uacuteltima no corrige la peacuterdida reshynal de sodio
2 - Soluciones endovenosas glushycosadas y saUnas Bajo control de la Presioacuten Venosa Central dando de 2 a 4 litros en doce horas alternando las soiexcluciones saJlinas normales con Dextrosa en salina
3 - Suministrar mineralcorticoishydes tales como la desoxicorticosteroshyna en forma de acetato en solucioacuten oleosa por viacutea intramuscular 10 mgs inicialmente con1Jinuaacutendose con flushyoro~ortigona Dor viacutea oral en dosis de
Los casos bien controlados de enshyfermedad de Addison o con supreshysioacuten del eje hipofisosuprarrenal que vayan a ser sometidos a cirugiacutea solo requeriraacuten suplencia de hidrocortisoshyna En una utiliacutesima reVisioacuten de este problema Pumpton y colruboradores recomiendan la cobertura solo para los pacientes con tratamiento esteshyroideo en el momento de la cirugiacutea y para aqueBos a quienes se les haya suprimido en los dos meses anterioshyres Despueacutes de este tiempo es maacutes racional evitar la cobertura de ruti-middot na permaneciendo siempre alertas a la remota posibilidad de un fallo sushyprarrenal estando preparados para dar hidrocortisona por viacutea endovenoshysa inmediatamente ocurran ltaiacutedas tensionales inexplicables Usando el succinato de hidrocortisona que es soluble en agua en vez del acetato de hidrocortisona o el acetato de corshytisona En las intervenciones mayoshyres es prdbruble que solo sea necesashyria la cobertura durante los tres prishymeros diacuteas (Ver cuadro N9 1) deshybido a que los niveles de cortisol disshyminuyen a la normalidad durante esshyte tiempo en los pacientes sanos soshymetidos a cirugiacutea El retiro suacutebito es probaJblemente el mejor estiacutemulo pashyra adenohipoacutefisis no recomendaacutendoshyse las disminuciones progresivas Pashycientes sometidos a un stress miacutenimo o a pequentildeas intervenciones solo reshyqueriraacuten suplencia las primeras 24 horas Procedimientos menores con poco traumatismo solo necesitan una dosis uacutenica de 100 mgs por viacutea inshytrrumuscu1ar de hidrocortisona con la premedicacioacuten endovenosa durante la induccioacuten anesteacutesica
En el pasado hrubiacutea tendencia a proporcionar cobertura preanesteacutesica a todos los pacientes que hubiesen recibido esteroides en los dos antildeos anriores Ello es probaJblemente inshynecesario y ademaacutes peligroso por el riesgo de infecciones cicatrizacioacuten tardiacutea hipocalemias agudas e hipershytensioacuten
Anestesia - Precaucioacuten con la premedicacioacuten porque todos estos cashysos son susceptibles a todos los barshybituacutericos y narcoacuteticos Dar solo la
les El paciente con hipoadrenalismo bien controlado requeriraacute hidrocort1shysona adicional por encima de las doshyBis normales de mantenimiento seshyguacuten se sugiere en el cuadro NQ 1
Una premedicacioacuten adecuada inclushyye la Fenoticiana a bajas dosis o un derivado de los diazepoxidos como el Nitrazepan 5 mgs por viacutea oral El Pentotal solo y probablemente el cishycopropano por siacute mismos no alteran ~l eje Un reacutegimen adecuado de anesshytesia seriacutea Dosis miacutenimas de Pentoshytal seguida de una mezcla de ~xiacutegeshyno oacutexido nitroso relajantes Dlsturshybi~s electroliacuteticos no deben ocurrir en Jos casos bien manejadOS
Los pacientes con crisis Ad~isoshynianas no controladas dewn ser sIemshypre trrutados antes de Ila ane~tesia La hipotensioacuten y la hiperkalemIa son las dos posibles complicaciones aunshyque esta uacuteltima no parece ser la resshypons8Jble de complicaciones cardiacuteacas significativas Si los electroJitos plasshymaacuteticos permanecen dentro de liacutemishytes norma-les las deficiencias de corshytisol producen un aplanamiento o inshyversioacuten de la onda T y prolongacioacuten del intervalo QT
Controlar el balance de liacutequidos y los niveles de electrolitos durante el postoperatorio La hidrocortisona se da de acuerdo al cuadro N Q 1 Si apashyrece hipotensoacuteni esta puede ser debishyda a un imbalance de liacutequidos o a bajas en el cortisol plasmaacutetico
SINDROME DE CUSffiNG
Los hallazgos cliacutenicos prinoacutepales de este siacutendrome provienen del exceshyso de cortisol La mayoriacutea de estos pacientes tienen hiperplasia suprarreshynalbilateral asociada algunas veces a tumores hipofisarios Una minoriacutea presenta tumores suprarrenales bien sea benignos o malignos que afectan solo a una glaacutendula Una variedad de tumores no endocrinos (proveshynientes de ceacutelulas de origen extrainshytestinal tales como las de los bronshyquios) pueden producir este siacutendroshyme Este aspecto ha sido revisado recientemente por Mattingly
Preparacioacuten Para la anestesia y ci-
rugiacutea-El exceso de glucocorticoides produce gluconeogeacutenesis y supresioacuten de la utilizacioacuten perifeacuterica de la glushycosa En un significativo nuacutemero de casos puede halber dilibetes mellitus cliacutenica la cual requiere contrl preshyoperatorio disminuyendo la mgesta hidrocarbonada y posiblemente con Insulina El alto nivel de cortisol es el responsable del balance nitrogenashydo negativo y de la debi1lltidad muscushylar Estos pacientes son susceptibles a las infecciones a causa de su diabeshytes y de los niveles de cortisol elevashydos Debe tenerse mucho cuidado a fin de prevenir las infecciones cutaacuteshyneas renales y resmiddotpiratorias La sishycosis puede causar dificultades sienshydo necesaria la sedacioacuten con Clorproshymazina Pacientes severamente afecshytados pueden necesitar preparacioacuten con -la metirapona la cual bloquea la siacutentesis de la hidrocortisona siendo esencial un control bioquiacutemico adeshycuado
Mucho cuidado debe tenerse al moshyvilizar al paciente debido a lo comuacuten de las esteoporosis En este siacutendroshyme ocasionalmente se producen la hishypokalemia y la alkalosis metaboacutelica Las complicaciones frecuentes de la hipertensioacuten y del fallo miocaacuterdico pueden necesitar tratamiento diureacutetishyco lo cual agravaraacute la peacuterdida de poshytasio a menos que se den suplemenshytos adecuados Se sugiere un reacutegimen preoperatorio el cual inc~uiriacutea en toshydos los casos potasio adicional en la forma de tabletas de liberacioacuten lenta seis veces al diacutea (unos 48 millq de K extra) Debe restringirse la ingesta de sodio
Se debe dar cobertura esteroidea a todos los casos durante y despueacutes de la operacioacuten siempre que ambas glaacutendulas sean total o parcialmente removiacutedas Los esteroides -preoperashytorios son innecesarios porque los niveles de los mismos son siempre altos Una suprarrenal puede atrofiarshyse e inactivarse si la opuesta tiene un tumor secretante que haya suprishymido la produccioacuten hipofisaria de corticotropina
Anestesia - Una teacutecnica adecuashyda inoluye el uso de Pentotal panshycuronium (su moleacutecula esteoroidea
221
no tiene significacioacuten en el contexto de este siacutendrome) intubacioacuten N20 02 y ventilacioacuten con presioacuten positishyva intermitente Debe haber un conshytrol electrocardiograacutefico con visascoshypio para poder detectar las hipocashyiemias por el desenso en la amplishytud de la onda T prolongacioacuten del intervalo QT ondas U aumentadas y cambios en el segmento STo Desaforshytunadamente ninguno de estos sigshynos son enteramente especiacuteficos de la hipocalemia
Post-operatoriamente administrar de 15 a 2 litros de glucosa 250 m de solucioacuten salina normal y 250 mgs de hidrocortisona Por viacutea endovenoshysa las primeras 24 horas Las solushyciones salinas estaacuten restringidas a causa de que los niveles plasmaacuteticos de cortisol auacuten estaacuten elevados La debilidad muscuumllar puede surgir de la deplecioacuten del -potasio y a veces ocurren dificultades respiratorias y predisposicioacuten subsiguiente a las inshyfecciones pulmonares en un paciente de po-r siacute susceptible a las mismas
La hidrocortisona tiene un deacutebil efecto mineralcorticoide por lo tanshyto sea probablemente innecesario adshyministrarlos hasta tanto la dosis diashyTia de eacutesta sea inferior a 100 mgs De ahiacute en adelante se agrega fludroshycortisona 01 mgs en diacuteas alternos Es costumbre en estos pacientes disshyminuiacuter maacutes lentamente la dosis postshyoperatoria de hidrocortisona en vez de lo sugerido en el cuadro N9 1 deshybido a que sus tejidos se han acosshytumbrado a elevados niveles de corshytisol y las disminuciones raacutepidas de las dosis hasta los niveles de manteshynimiento normales pueden producir cuadros cliacutenicos semejantes a las crishysis addisonianas
-Los pacientes con adrenalectomiacutea total a quienes se Jes someta a cualshyquier intervencioacuten requieren inevitashyblemente dosis de ester01des elevashydas Son tambieacuten aconsejables en pashycientes con adrenalectomIacutea subtotal sometidos a cirugiacutea a causa de que el tejido suprarrenal restante puede ser insuficiente durante el stress
ALDOSTERONISMO PRIMARIO
Es raro yes debido a tumores seshy
222
cretores de aldosterona (siacutendrome de Conn) o a hiperplasia O a una comshybinacioacuten de ambas localizado en la zona glomerular Hay peacuterdida renal de potasio e hidroacutegeniones retencioacuten de sodio cloro y agua e hipertensioacuten Debilidad muscular y alcalosis metashyboacutelica como resultado de la hipopotashysemia Cerca de la mitad de los casos tienen alterada la tolerancia a la glushycosa
El diagnoacutestJico es extremadamente difiacutecH y se basa en la actividad de la renina plasmaacutetica y en la estishymacioacuten -de la produccioacuten de aldosteshyrona La depriVacioacuten del sodio produshyce retencioacuten de potasio lo mismo que la a-dministracioacuten de espironolacshytona La administracioacuten sostenida de espironalactonas produce disminucioacuten de la hiPertensioacuten en el aldosteronisshymo primario no asiacute en el secundario La enfermedad primaria responde a la cirugiacutea suprarrenal Estos pacienshytes deben ser tratados durante seshymanas con espironolactona (aldactoshyna A) a dosis de 100 a 400 mgs diashyrios y dieta hiposoacutedica Pueden ser necesarias las dosis adicionales de potasio
En dos casos la manipulacioacuten de la glaacutendula durante la operacioacuten proshydujo cambios tensionales estas hipershytensiones son resistentes al trimetorshyfan
En vista de los niveles bajos de potasio debe tenerse extremado cuishydado con el uso de los relajantes del tipo despoJari~ante
LA MEDULA SUPRARRENAL
Hiperfuncioacuten feocromocitomashyEste tumor puede ser benigno pero en un estudio realizado en la Cliacutenica Mayo 14 fueron malignos y 92 fueron muacuteltiples Los tumores proshyductores de catecolaminas raramenshyte son de localizacioacuten extra-abdomishynal Existe una asocia-cioacuten entre la neurofibromatosis y el feocromocitoshyma La enfermedad a veces se diagshynostica durante el embarazo y es caushysa de una eleVada mortalidad postshynatal un 45
En la enfermedad claacutesica los smshy
tomas son de 8iparUClOn paroxiacutestica hacieacutendose luego constante pero esta forma no se observa siempre Las cashytecolaminas aumentadas producen efectos alfa adreneacutergicos especialshymente vaso constriccioacuten cutaacutenea y efectos betamimeacuteticos tales como inoshytropismo y cronotropismo cardiacuteaco Puede ocurrir hiperglicemia pero una dialbetes marcada no suele aparecer como problema cliacutenico Hay ca~da del volumen plasmaacutetico y del hematocrishyto que puede ser Ira causa de la hishypotEinsioacuten postoperatoria despueacutes de la extirpacioacuten del tumor pero pareshyce no hruber suficiente evidencia para sustentar esta hipoacutetesis
Los siguientes factores los cU8iles pueden ser suprimidos o disminuidos estimulan la 11beracioacuten de catecolashyminas
1 - Hipoxia hipercarbia y droshygas liberadoras de histamina
2 - Agentes simp8iticomimeacuteticos
3 - Movilizacioacuten y manipulacioacuten del tumor
4 - Miedo stress y dolor
Antes del empleo de las drogas anshytiadreneacutergicas 24 de los pacientes con feocromocitoma moriacutean a causa de la intervencioacuten aun cuando la enshymedad fuese diagnosticada antes y 50 cuando no lo era Hoy en diacutea un feocromocitoma no diagnosticado es un serio peligro porque produce hipertensiones progresivas en el curshyso de intervenciones cuya anestesia general seriacutea sin complicaciones de no existir eacuteste
Los periacuteodos criacuteticos suelen preshysentarse dur~nte la induccioacuten la coshylocacioacuten del paciente y manipulacioacuten del tumor Esto suele provocar amshyplias y elevadas hipertensiones con muerte por insufioiencia cal1diacuteaca y j o hemorragia cerebral Otro periacuteodo criacutetico ocurre cuando se pinza la veshyna a la cual drena el tumor porque se pueden presentar hipotensiones si el volumen sanguiacuteneo no ha sido resshytaurado antes o durante la cirugiacutea El riesgo de hipotensioacuten continuacutea duante el post
Preparacioacuten para la anestesia y la cirugiacutea - La hiperactividad simpaacuteshytica debe controlarse con bloqueanshyt es adreneacutergicos Alfa bloqueadores administrados tres diacuteas antes permishytiriacutean una restauracioacuten espontaacutenea del volumen sanguiacuteneo El paciente se torna maacutes tranquilo y faacutecil de preshymedicar y hay menos elevaciones de la presioacuten sanguiacutenea Los beta bloshyqueadores controlaraacuten las arritmias y Ia taquicardia agravadas por el bloqueo alfa Los beta bloqueadores no deben usarse solos debido a que el corazoacuten no recibiriacutea la excitacioacuten necesaria para la demanda de una excesiva actividad alfa adreneacutergica
Hay ventajas sin embargo en el bloqueo parcial opuestas al bloqueo completo
El tumor se localiza maacutes faacutecilmente povque su manipulacioacuten produce hishypertensioacuten y si el tumor es muacuteltilple la extirpacioacuten incompleta no disminuishyraacute la hipertensioacuten de tal manera que se puede detectar la presencia del teshyjildo residual El bloqueo completo produce mayor hipotensioacuten con el Pentotal y no ocurre taquicardia coshymo respuesta a la peacuterdida de sangre
El meacutetodo de preparacioacuten propuesshyto por Ross y colruboradores en el Hospital Meacutedico Universitario es el siguiente
Desde el diacutea de su diagnoacutestico fenoxtbenz8imina oral en dosis (enshytre uno y dos mg j K) suficientes pashyra reducir la presioacuten sanguiacutenea en posicioacuten supina pero sin Iproducir siacutentomas de hipotensioacuten en posicioacuten erecta Han ocurrido muertes en pashycientes diagnosticados mientras esshyperaban su turno para cirugiacutea a los cuales no se les administroacute bloqueashydores adreneacutergicos
Preoperatoriamente 3 diacuteas antes fenoxrbenzamina 1 mg j K en 250 mI de dextrosa al 5 por viacutea endoveshynos a durante una hora
Dos diacuteas antes la fenoxibenzamishyna se repite como antes seguida de la administracioacuten oral de 40 mg de propanolol midiendo el pulso y la tensioacuten arterial cada 15 minutos
223
Este reglmen se repite cada dos hovas hasta bajar la frecuencia del pulso a 80 por minuto
Un diacutea antes repetir las mismas dosis depropanolol y fenoxibenzamishyna
El diacutea de la operacioacuten una hora antes 20 mg de papaverina y 04 mg de hioscina y no dar fenoxibenshyzamina si la presioacuten sanguiacutenea estaacute por debajo de 160110 si no lo estaacute dar 50 mg intravenosrumente El proshypanoloI se utiliza para mantener la frecuencia por debajo de los 80 pulshysaciones por minuto dando dosis la mitad de las usadas en los diacute-as preshyvios Las fenotiazinas deben evitarse a causa de su prolongada accioacuten anshytiadreneacutergka que puede provocar hishypotensiones postoperatorias
Anestesia Debe escogerse un meacuteshytodo que no provoque la liberacioacuten de catecolaminas ni produzca complishycaciones como las provenientes de un fenoacutemeno alfa El eacuteter y el ciclo evoshycan la liberacioacuten aunque el primero tiene muchos abogados tanto en Inshyglaterra como en USA Es posible que la Hberacioacuten de histamina por el curare no sea tanta No se aconseja el suxametonio a causa de que la esshytimulacioacuten ganglionar libera catecoshylaminas o porque las fasciculacioshynes aumentan la presioacuten sobre el tushymor aunque esto parece improbable y este relajante ha sido usado sin que se infol1men complicaciones
En la praacutectica Pentotal como hipshynoacutetico a dosis miacutenimas pero en la presenda de un bloqueo alfa comshypleto puede producir una grave hishypotensioacuten E1 paciente se relaja con pancuronium y se intuba despueacutes de dar analgesia toacutepica en la laringe Se administra 02 y oacutexido nitroso bajo presioacuten positiva intermitente La metadona o la fenopiridina pueshyden uSarse como analgeacutesicos supleshymentarios porque provocan una libeshyracioacuten de histamina miacutenima
El flutane tiene la ventaja de conshytrarrestar la constriccioacuten arteriolar Rollason informa de un buen control de la presioacuten aun con dosis de 4 del mismo Sin embargo Murphy y
colaboradores informan de un caso con marcadas oscilaciones de la preshysioacuten aunque ellos solo lo usaron a
concentraciones del 2 La principal desventaja del haloshy
tano es el riesgo de arritmias a cau-shysa de los altos niveles de catecolashyminas endoacutegenas pero se reducen consider8iblemente si mantienen la Pa02 y la PaC02 dentro de liacutemites normales Meacutegts a~~ Etston y Shimoshysato demostraron que el halotano reshyduciacutea los niveles de catecolaminas circulantes durante la estirpacioacuten operatoria
Realizar un control mantenido de la frecuencia del pulso la presioacuten arshyterial y la Presioacuten venosa central Suministrar dosis de 1-5 mg de fenshytolamina cuando aumente la presioacuten sanguniacuteea y propanolol a las misshymas dosis cuando haya taquicardia Las necesidades de este bloqueante adreneacutergico estaacuten muy disminuiacutedas si ha habido una buena preparacioacuten Despueacutes de pinzar las venas que dreshynan el tumor administrar soluciones libremente Con el bloqueo los signos de la peacuterdida sanguniacuteea por hemoshylragia se encuentran enmascarados maacutes auacuten estos padentes suelen ser propensos a 1aS hipotensiones e hiposhyvolemiascroacutenicas si no han sido conshyvenientemente preparados
Con tmnsfusiones suficientes los vasopresores no son necesanos Es aconsejaJble usar dos goteos endoveshynosos uno para la transfusioacuten sanshyguillea y el otro para administrar las drogas y posiblemente sangre porshyque la peacuterdida de la misma debe Ser raacutepida y completamente repuestas La atropina debe usarse con precaushycioacuten La noradrenalina tiene un efecshyto cronotroacutepico y la atropina dismishynuye el freno del barorreceptor a la taquicardia
TIROIDES Hipofunsioacuten
Fisiopatologiacutea La falta de hormoshyna tiroidea produce un enlentecimienshyto general del metabolismo hay disshyminucioacuten del metabolismo basal y tendencia a la hipotermia El flujo cardiacuteaco es menor lo mismo que el
pulso A menudo haidropericardio La arterioesclerosis se agrava posishyblemente en relacioacuten al aumento del colesterol serico Se observan ECG de bajo voltaje y ondas T abnormashyles La retencioacuten de liacutequidos posibleshymente sea el resultado de una secreshycioacuten inadecuada de la hormona antishydiureacutetica con la aparicioacuten de hiposhynatrenia e hipocloremia Puede apashyrecer hipogiexcli~emia atrimiddotbuiacutehle a los nishyveles bajos de hormona tiroidea y de hormonas suprarrenales o a la hiposhytermia En los casos no tratados puede haber disminuciones marcadas de la temperatura corporaJl y apareshycer coma especiaLmente en presencia de infecciones La mortalidad en este caso (coma mixodematoso) en la uacutelshytima deacutecada era del 80 las muershytes ocurriacutean por el fallo circulatorio perifeacuterico y por las infecciones En el coma mixedematoso el centro resshypiratorio tiene disminuiacuteda su sensishybilidad a la hipercarbia y a la hiposhyxia Nordquist y Col fueron los prishymeros en sentildealar el riesgo de depreshysioacuten respiratoria y reportaron la soshyhrevivencia de un paciente con coma mixedematoso tratado con ventilacioacuten con presioacuten positiva intermitente
Se ha reconocido una Neuropatiacutea y miopatiacutea En las series de Nickel y Frame el 28 de los paCientes mixeshydematosos teniacutean signos objetivos de debilidad muscular Buede tambieacuten encontrarse miotonIacutea la cual puede ser medida como la mitad del tiempo de relajacioacuten del reflejo del tendoacuten de Aquiles Este tiempo es inversashymente proporciexclonal a la tasa del meshytabolismo basal La miotoniacutea no pashyrece causar dificultades con el suxashymetonilUm La laringe apareceinfilshytrada ~on mucop01isacridos de tal manera que la mucosa se hace edeshymatosa Pueden ocurrir crisis hemoshyrraacutegicas Hay disminucioacuten de la gloshybulina antihemofiacutelica del factor IX y XI probablemente como parte de la disminucioacuten general de la siacutentesis proteica
Preparacioacuten pmiddotara la anestesia y la cirugiacutea Los desoacuterdenes hroideos no pueden ser controlados tan raacutepidashymente como los slUprarrenales Por ejemplo el efecto de la tiroxina no se desarrolla completamente antes
de tres diacuteas y aun dosis de triyodotishyronina administradas subcutaacuteneashymente tardan 24 horas en aumentar el bmr desde 40 a niveles normales El paciente mixedematoso no tratashydo que tenga que ser sometido a cishyrugiacutea de urgencia es un riesgo granshyde presentando auacuten mayor peligro los pacientes en coma
Un tratamiento eneacutergico es necesashyrio antes de comenzar la cirugiacutea Para el reemplazaJmiento hormonal se utiliza la Triyodotironina a causa de que su accioacuten es maacutes raacutepida y de ser tres veces maacutes potente que la tiroxina pero las dosis iniciales deben ser miacutenimas Se recomienda que eacutestas no sean mayores de 5 Ug en las primeras 24 horas Se ha inshyformado la aparicioacuten de angina desshypueacutes de dosis de 50 U g de triyodotishyronin a seguidas de fallecimiento dos diacuteas despueacutes
Controlar la PaC02 e instaurar venti1acioacuten con presioacuten positiva intershymitente siacute estaacute indicada La producshycioacuten de C02 es baja de tal manera que la ventilacioacuten alveolar debe ser menor El recalentamiento es inneceshysario y aun peligroso a causa de que incrementada las demandas metaboacuteshylicas No obstante se haya indicado cuando la temperatura desciende de 30 grados centiacutegrados para evitar el peligro de las arritmias Es aconseshyjaJb1e aumentarla hasta solo 30 grashydos centiacutegrados Puede haber fallo sUlprarrenal presente como parte de una enfermedad auto inmune o pueshyde eacuteste ser precipitado por un retorshyno raacutepido del metabolismo de tal forma que haya que administrar hishydrocortisona (100 mg cada seis u ocho horas) Asiacute probablemente meshyjoraraacute la funcioacuten renal y se corregishyraacute la hiponatremia que tambieacuten es comuacuten Pueden requerirse vasopresoshyres para mantener la presioacuten arteshyrial povque la hipotensioacuten es una complicacioacuten reconocida pero la resshypuesta a los mismos es pobre hasta tanto no se hayan recuperado los nishyveles sanguiacuteneos de la hormona tishyroidea La conciencia retorna entre las 24 a 48 horas en los casos moshyderados de coma Debido a que las infecciones a menudo precipitan el coma puede ser necesaria una terashy
225
pia intensiva con antibioacuteticos La cishyrugiacutea debe demorarse tanto como sea pos~ble debido a la tardanza de la triyodotircmina en actuar y porque los casos no controlados tienen una alta mortalidad
Anestesia - Como el centro respishyratorio estaacute realmente deprimido los narcoacuteticos y sedantes deben evitarse o usarse con muoha precaucioacuten El halotane tiende a incrementar la peacutershydida calorica por la vasodilatacioacuten perifeacuterica y exacerbada la hipotenshysioacuten y la arritmia A pesar de la neushyropatia la ventilacioacuten controlada con gas y oxiacutegeno parece ofrecer la teacutecshynica maacutes segura Uno de los grandes peligros del htpotiroidismo es su 8Jpashyricioacuten insidiosa con cambios lentos en el estado fiacutesico del paciente que pueden no ser observados por meacutedishyco que trata el paciente El anesteshysioacutelogo que visita al enfermo por prishymera vez en la consulta preanesteacuteshysica debe estar en condiciones de diagnosticar un mixedema Es imshyportante anotar que los casos de tiroshytexicosis tratados con 1-131 desaIToshyllan mixedema dentro de los diez antildeos siguientes en un 40 a 50 de ellos
IDPERFUNCION
Fisiopa1()logiacutea - Hay un estado de hLperoatabolismo y se dice que la hormona tiroidea desacopla la fosshyforHizacioacuten oxidativa En vez de alshymacenarse energiacutea en forma de deshypoacutesitos de alto contenido como el ATP por ejemplo esta se pierde coshymo calor Es como ltuando las ruedas gimn patinando sin ninguacuten avance E1 consumo metaboacutelico basal de 02 estaacute aumentado
Muchos de los hallazgos de la tishyrotixicosis tales como la excitabilishydad taquicardia sudoracioacuten glucoshygenolisis y aumento del volumen de eXJpulsioacuten sistoacute1ico pueden atribuiacutershyse a una respuesta excesiva a las cashytecolaminas circulantes Harrison ha revisado intensivamente este hecho pero la semejanza entre la hipeactishyvidad simpaacutetica y el hLpertiroidismo es incompleta En este uacuteltimo hay vasodilataeioacuten y calor cutaacuteneos aushyment3Jdos diarrea y exoftalmos y
eacutestos no son manifestaciones de soshybreactividad simpaacutetica Ademaacutes reshyvisiones recientes de las relaciones entre el tiroide y las catecolaminas sugieren que estas uacuteltimas no estaacuten potencializadas por la tiroxina
MuChos de estos estudios se han basado en hipermetabolismos inducishydos en voluntarios humanos y en anima1es los cuales no pueden aplishycarse a la tirotoxicosis cliacutenica McshyDevitt y Col han sostenido la tesis de Howitt y Rowlands de que la freshycuencia cardiacuteaca despueacutes de un bloshyqueo beta simpaacutetico con propanolol en pacientes con tirotoxicosis aunshyque reducido permanece maacutes alto que la frecuencia cardiacuteaca normal
Maacutes auacuten un bloqueo beta no alteshyra el consumo Pe oxiacutegeno el gasto cardiacuteaco las presiones sisteacutemicas arshyteriailes o auriculares derechas Esto sugiere que la hormona tiroide acshytuacutea directamente sobre el miocardio una hipoacutetesis adelantada ya por Yashyter y otros en los antildeos 30-31 De heshycho se han usado implantes de tiroshyxina con el intento de establecer un marcaipaso en perros a los cuales se les habiacutea provocado un bloqueo exshypeIlLmental
El comzoacuten de los pacientes tiroshytoxi~oacutesicos de maacutes de 40 antildeos no responde de una manera adecuada a las demandas metaboacutelicas aumentashydas y por lo tanto el fallo cardiacuteaco es maacutes comuacuten a esta edad El ECG muestra una taquicardia sinusal Hishypertrofia ventricular izquierda e inshytervalos QRS aumentados
Los depoacutesitos de glucoacutegeno estaacuten disminuidos puede haber fallo hepaacuteshytico por la excesiva glicogenolisis Son posi1bles las def1iciencias subcliacutenishycas del complejo vitamiacutenico Eacute La diarrea y la sudoracioacuten pueden proshyducir depresioacuten acuosa y distuIbios electroliacuteticos Labilidad emocional ansiedad y la atrofia y debilidad muscular son frecuentes Los desoacutershydenes musculares no son de naturashyleza miasteacutenica no siendo afectados por la neostigmina y el paciente con tirotoxicosis y miastenia se empeora a medida que su toxicidad mejora esshyta es la llamada relacioacuten orocloacutegishy
226
ca Se ha informado la miopatiacutea tiroshytoxicoacutecica que aunque rara afecta los muacutesculos respiratorios y bulbashyres y se mejora con drogas antitishyroideas
Preparacioacuten para la anestesia y la cirugiacutea debe hacerse siempre antes de intentar esta uacuteltima Las drogas maacutes comuacutenmente usadas son el carshybimasol y los metil o propilticurashycilos Bloquean la siacutentesis deviexclroxishyna no afectando su liberacioacuten tarshydan de seis a ocho semanas en actuar Las dosis se ajustan de acuerdo a la frecuencia del pulso en reposo y a los siacutentomas del paciente Pueden proshyducir agranulocitosis (05 a 1 de los pacientes) y efectos secundarios tales como deficiencia de vitamina K y neuritis perifeacutericas que son los uacutenishycos que interesariacutean al anestesioacutelogo Antes de la tiroidectomiacutea se le admishynistran yoduros al paciente durante 10 a 14 diacuteas porque estos aumentan la consistencia glandular y disminushyyen su vascularizacioacuten Despueacutes de esta terapeacuteutica puede extirparse la glaacutendula dentro de las tres semashynas siguientes a la primera dosis Ya que son absorbidos por el intesshytino en la forma ioacutenica Los yoduros de potasio (60 mg tres veces al diacutea) son tan efectivos como el yoduro de lugol tradicional La rapidez de eacuteste para ~minuir la actividad glandushylar es mucho maacutes raacutepida que la de las otras drogas antitiroacuteiJdeas pero su mecanismo discutido por Means y Col no se conoce completamente Aunque Zondek sugiere que tienen una acshycioacuten bifaacuteska de estimulacioacuten y seshycrecioacuten Probablemente interlfieren la respuesta enzimaacutetioa responsaJble de la liberacioacuten de la hormona activa por la glaacutendula
I
Otras medidas importantes inclushyyen la administracioacuten de complejo vitamiacutenico B sedacioacuten adecuada e inshygesta de glucosa
Una crisis tirotoacutexica puede ser proshyvocada en un paciente tirotoacutexico por una infeccioacuten traumatismo alterashyciones emocionales acidosis diabeacutetica o por el parto El diagnoacutestico generalshymente es obvio por la exageracioacuten de los signos y siacutentomas de la toXicidad
Sin embargo el dolor abdominal y la diarrea con hipertermia pueden ser diagnosticados erroacuteneamente como un abdomen agudo Este estado se obsershyva maacutes comuacutenmente despueacutes de la tiroidectomIacutea en paoacuteentes con mala preparacioacuten preoperatoria
El tr8Jtamiento debe ser vigoroso y raacutepido porque se han informado mortalidades del 25 El control se basa en
1 - Controlar la l~beracioacuten de la hOllIlona tiroidea con yoduro soacutedico si es necesario por viacutea endovenosa 1-2 g al diacutea Tambieacuten se adminisshytran los yoduros a causa de su acshycioacuten posterior y para prevenir la lishyberacioacuten hormonal de rebote cuando se supriman eacutestos
2 - Controlar la hilperactividad del sistema nervioso-simpaacutetico con el Propanolol endovenoso aseguraacutendose de que no haya falla cardiacuteaca conshycomitante Esta droga reduciraacute la tashyquicardia sinusal y ayudaraacute a controshylar cualquier fibrilacioacuten de aparicioacuten raacutepida que no responda a la digital Disminuye tambieacuten el temblor y la sushydoradoacuten
3 - Correccioacuten endovenosa de la deshidratacioacuten y la deplesioacuten salina caus8Jda por la sudoracioacuten La glucoshysa endovenosa es necesaria para conshytrarrestar la disminucioacuten de los deshypoacutesitos de glucoacutegeno y para suminisshytrar caloriacuteas
4 - Enfriamiento por medio de compresas huacutemedas ventiladores y saacutebanas refrigeradoras para dismishynuir la temperautra
5 - Si hay fallo cardiacuteaco presenshyte tratarlo con digitaacutelicos y diureacuteshyticos Se omiten los bloqueadores adreshyneacutergicos (revisar el segundo punto)
6 - Tratamiento dcl f8JHo suprashyrrenal Los corticosteroiJdes son metashybolizados maacutes raacutepidamente en el hiacuteshygado (y tambieacuten maacutes raacutepidamente sintetizados) en la timtoxicosis Su efectividad parece estar disminuiacuteda en las crisis tiroacuteideas por la posibishylidad de una insuficiencia corticosteshyroide relativa Waldstein y Col sushygieren que las dosis de 100 miligramos
227
de hildrocortisona tres veces al diacutea son beneficiosas
Anestesia Los casos bien controshylados no presentan muchos probleshymas Los tiobarbituacuter~cos tienen una accioacuten antitiroidea solo a grandes doshysis no obstante son generalmente uacutetiles Las fenotiazinas son tambieacuten beneficiosas porque parece que aushymentan la accioacuten de las drogas antishytiroacuteideas y reducen la secrecioacuten de tirotrofina Su efecto antis1mpaacuteticoshymimeacutetico es tambieacuten beneficioso
Se ha sugerido que el Halotano poshydriacutea estar contraindicado en los hishypertiroidismos no tratados a causa de aumentar la activroad de Ilas cashytecolaminas y la hilpercarbia Sin emshybargo los niveles altos de PaCo2 caushysantes de arritmias pueden prevenirshyse y los niveles plasmaacuteticos de cateshycolaminas no son aumentados
La teacutecnIca maacutes segura en los hipershytiroidismos tratados insuficientemente seriacutea Pentotal Gas Oxiacutegeno relashyjantes y ventilacioacuten con presioacuten poshysitiva intermitente Aun en las inshyfiltraciones con Adrenalina (al 1 por 200000) la incidencia de arritmias dushyrante la tiroidectomIacutea en los pacienshytes toacutexicos y no toacutexicos con tratashymien~o previo fue de solo un 4 En el uacuteltimo informe el nuacutemero de arritmias subsiguientes a la infiltrashycioacuten en pacientes anestesiados con gas-oxiacutegeno-halotano y respiracioacuten esshypontaacutenea fue del 28 Siendo todos raacutepidamente controlados con 1 mg de P ropanoloI endovenoso
Complicaciones post-operatorias preshycoces
1 - Traumatismo del nervio lashyriacutengeo recurrente Se informan incishydencias entre el 02 y el 2 La lashyringoscopia post-operatoria inmediata no ofrece garantiacuteas y tiene mayor valor cuando se hace de tres a cinco diacuteas despueacutes Auacuten la paraacuteHsis de amshybas cuerdas vocales deja una viacutea aeacuteshyrea adecuada al menos de que ocushyrra edema de la glotis Debe realizarse la intubacioacuten o la traqueostomiacutea si hay el menor signo de CJbstruccioacuten y al mismo tiempo administrar mezshyclas de oxiacutegeno y helio
La traqueostomiacutea se mantiene hashyta la recuperacioacuten del nerviexclo Si el dantildeo nervioso es permanente la viacutea aeacuterea lariacutengea es suficiente al menos que ocurra edema como seriacutea en el caso de una infeccioacuten respiratoria La aritenoidectomiacutea provee una viacutea aeacuterea mayor sin la necesidad de una traqueostomiacutea permanente
2 - Hemorragia Un hematoma profundo en los muacutesculos peritraqueashyles puede ser muy peligroso a causa de la compresioacuten lariacutengea Puede aushymentar raacuteJpid8llllente y necesita uumlbeshyracioacuten urgente Es menos comuacuten que el traumatismo del nervio (1 en 139 tiroidectomiacuteas) Los hematomas subshycutaacuteneos pequentildeos tienen menor imshyportancia y no demandan evacuacioacuten inmediata
3 - Hipoparatiroidismo Este se man1foiesta unas 24 a 48 horas desshypueacutes con parestesias y tetania con signo de Chvostek y de Trousseau posmiddotitivos y niveles bajos del calcio seacuterico Han ocurrido muertes a causa de un hipoparat-irCJidismo efuaustivo 1 mI de gluconato caacutelcico en solushyciones al 10 aliviaraacuten la tetania Debe administrarse caJciferdl por viacutea oral en dosis de 125 mg (50000) unidades cada 0000 horas La terapia debe ir de acuerdo a controles freshycuentes del CaiJco seacuterico Buede usarse el dilhidrotaquisterol en lugar del calshyciferol Debe haber una ingesta alta de calcio por viacutea ora~ (gluconato caacutelshycico 600 mg cuatro veces al diacutea) La hipocalcemia d~be curar dentro de un antildeo pero a menudo persiste con el peligro de la formacioacuten de cashytaratas y desoacuterdenes mentales
Bocio no toacutexico
El aumento de tamantildeo no maligno de la glaacutendula no produce a menudo dificultades al anestesioacutelogo al meshynos que sea retroesternal En tal cashyso un corte del mismo puede requeshyrirse a fin de facilitar su remocioacuten La hemorragia en los quistes gotoshysos retroesternales puede ocluir las venas mediastiacutenicas s uperiores La presioacuten ejercida por el crecimiento del middotbocio puede causar atrofia cartilagishynosa de la traacutequea siendo la extushy
228
bacioacuten al final de la cirugiacutea seguida de obstruccioacuten respiratoria porque la traacutequea se invagina durante la insshypiracioacuten
Carcinoma tiroacuteideO
Este puede producir maacutes dificultashydes que el bocio retroesrternal El creshycimiento produce costras en la tJaacuteshyquea la cual puede estar muy estreshyohada y el edema mucoso post-intushybacioacuten puede aumentar notaJblemente la resstencia al flujo aeacutereo maacutes auacuten 18 ~arme puede hallarse desplaZiada difICultandose la intubacioacuten
Conclusiones
La preparacioacuten para cirugiacutea e1ectishyva de un paciente con una enfermeshydad endocrina diagnosticada suele neshycesitar semanas de terapeacuteutica cuishydadosa La anestesia puede entonces llevarse a cabo sin complicaciones El mayor peligro radica en los desoacuterdeshynes endocrinos agudos tales como los feocromocitomas no diagnosticados o el coma hipOipituitario En tales cirshycunstancias se requiere una gran hashybUidad en el manejo del paciente anshytes de someterlo a la cirugiacutea
Nota La bibHogrMiacutea debe consulshytarse en el texto original
Controles post-operatorios contishynuos de los niveles de electrolitos y del balance acuoso Si el flujo urinashyrio excede a la ingesta en cualquier momento en maacutes de 600 mI o si la orina sobrepasa Ilos 200 mI hora adshyministrar tannato de pitresina en aceite 5 unidades I M Se dice que su accioacuten dura cerca de 72 horas por lo tanto puede ocurrir una sobrecarga hiacutedrica si se aumenta la ingesta Sin embargo en 101 hipofisectomiacuteas realishyzadas en el Hospital Raddiffe a solo 52 pacientes se les administroacute Pitreshysina
La cobertura esteroidea se empieza durante la hipofisectomiacutea con 100 mgs de hidrocortisona endovenosa y se continuacutea esta dosis cada seis hoshyras durante cuatro diacuteas y luego se reduce a los niveles de mantenimiento La depresioacuten de la funcioacuten tiroidea no aparece antes de dos o tres semashynas de tal suerte que middotlas necesidades de rtiroxina no comienzan antes de los 10 diacuteas o auacuten maacutes
Si hay diaibetes mellitus presente puede ser necesaria la insulina solushyble en el post-operatorio pero en esshytos diacuteas hay niveles mucho maacutes bashyjos de la hormona del crecimiento que a su vez disminuye la severidad de la misma AIgunas formas de rebinoshypatiacutea diabeacutetica se mejoran con la hipofisectomiacutea Los requerimientos inshysuliacutenicos de un diabeacutetico en la mashyntildeana de la operacioacuten son soacutelo 1 6 de las de seis usuales y en el post-opeshyratorio eacutestos suelen ser de 1 3 o 1 2 de los requeridos por el paciente La dialbetes de aparicioacuten tardiacutea controlashyda con agentes hipogliceacutemicos or8iles en un paciente sometido a hipofisecshytomiacutea no necesita insulina el diacutea de la operacioacuten
HIPOF1SECTOMIA PARA LAS
METASTASIS CARCINOMATOSAS
La viacutea de entrada origInal de los Neurocirujanos era a traveacutes del temshyporal o de laacuteminas frontales Con el desarrollo de la ruta transetmoidatl y del acercamiento osteo-plaacutestico transnasal por los Otorrin01anringoacuteshylogos la operacioacuten se realiza maacutes
frecuentemente Las metaacutestasis del carcinoma mamario son la indicacioacuten maacutes comuacuten para realizar la hipofishyseotomiacutea por lo tanto consideramos justmcado incluir los siguientes coshymentarios La enfermedad y su tratashymiento Produce
1 - Anemia trombocitopenia y predisposicioacuten a sangrar Un estudio realizado en el Departamento de Otoshyrrinolaringologiacutea del Hospital Raddifshyfe entre los antildeos 60 y 70 en todos los pacientes con carcinoma mamashyrio diseminado sometidos a hipafishysectamiacutea middottransetmoidatl arrojoacute los sishyguientes resultados de 101 pacientes el con mayor nivel de hemoglobina en el momento de admisioacuten teniacutea 118 gms 80 pacientes requirieshyron transfusiones sanguiacuteneas (12 lishytros la mayor) y se informoacute sangrashydo moderado o severo en 11 y soacutelo fueron empleados dos teacutecnicas quishyruacutergicas standar
2 - Derrames pleurales los cuashyles debiacutean ser drenados a fin de evishytar dificultades respiratorias Las metaacutestasis ademaacutes pueden obstruiacuter un bronquio y producir atelectasia De esa misma serie de pacientes 26 teniacutean derrames Pleurales visishybles a los Rayos X y un 16 sufriacutea de fracturas patoloacutegicas de las costishyllas
3 Alteraciones oacuteseas secundarias y riesgo de fracturas patoloacutegicas al coshylocar al paciente en la mesa de opeshyraciones
4 Edema pigmentado de los brashyzos y las manos que ocultan los vashysos sanguiacuteneos siendo necesario usar las venas de los pies para instaurar la terapia endovenosa
5 Alteraciones hepaacuteticas secundashyrias con dantildeo funcional estos son los casos que no responden bien a la Hipofoisectomiacutea
Es esencial la cobertura esteroidea dando tambieacuten Pitresina y Tiroxina en el postoperatorio como anotaacutebashymos antes En las series anteriores hubo dos periacuteodos criacuteticos PaTa adshyministrar Pitresina el 29 y 99 diacuteas del postoper8itorio
218
LA CORTEZA SUPRARRENAL
Hipofuncioacuten Debe pensarse en una insuficiencia suprarrenal en las sishyguientes condiciones
1 - Pacientes tratados con esteshyroideo
2 - En las adrenalectomiacuteas preshyvias realizadas usualmente Para trashytar el carcinoma mamario o la Enshyfermedad de Cushing
3 - En la enfermedad ue Addishyson debida a tuberculosis atrofia primaria invasioacuten carcinomatosa meshytastaacutesica amiloidosis o infarto
Hoy en diacutea la causa maacutes frecuenshyte de hipocorticalismo es la debida al tratamiento esteroideo Estos suprishymen la secrecioacuten de cortitrofina lo cual a su vez produce atrofia suprashyrrenal secundafia e inadecuada resshypuesta frente al stress del eje hiposhytalaacutemOihipofisosUiprarrenal Este desshyajuste puede persistir hasta un antildeo despueacutes de administrar uosis excesishyvas de Prednisona de 75 rugs diacutea La recuperacioacuten tiende a acelerarse cuando el paciente ha recibido dosis menores por periacuteodos maacutes cortos
Grandes cantidades de esteroides aplicadas en fOfffia toacutepica pueden abshysorberse y suprimr la secrecioacuten de corticotrofina especialmente cuando se usan con vendajes plaacutesticos oclushysivos El grado de supresioacuten variacutea con los pacientes y el tipo de esteshyroiue utilizado Jameacutes y colaboradores demostraron que esto solo ocurre mientras dura el tratamiento
Pumpton y colaJboradores asiacute como otros investigadores han sido incashypaces de encontrar una relacioacuten conshysistente entre la duracioacuten del tratashymiento las dosis administradas y el grado de supresioacuten del eje hipofisoshysuprarrenal Se middothan usado varios exaacuteshymenes para demostrar la integridad de dicho eje Entre ellos se han inshycluiacutedo
1 - Aumento de los niveles plasshymaacuteticos delcortisol Subsiguientes al retiro de los esteroides La uesvenshytaja de este sencillo test es la de no medir la respuesta maacutexima hipofisoshy
3uprarrenal frente al stress Puede hashyber una alteracioacuten grave a pesar del aumento del cortisol a niveles norshymales
2 - La respuesta suprarrenal a la cOI1bicotrofina El corlisol plasmaacuteshytico es medido antes media Ihora y una hora despueacutes de la inyeccioacuten inshytramuscular de 250 mgs de ACTH sinteacutetica (tetracosactrin Synacthen) su desventaja radica en demostrar solo la reserva suprarrenal y no la respuesta hipofisaria
3 - El test de la metyrapona Se basa en el aumento de la excrecioacuten de los 17 -exogenicoesteroides en preshysencia de un eje hrpotalamo-hilpofisoshysuprarrenal intacto La metyrapona bloq~ea la lliexclhidroxilacioacuten de las moleacuteculas esteroacuteideas de tal manera que los niveles plasmaacuteticos de corshytisol uisminuyen
Con una hipoacutefjsis funcionando los niveles de corticotrofina deben aushymentar Para que las suprarrenales a su vez incrementen la siacutentesis de esshyteroidea y asiacute se encuentra superproshyduccioacuten de los precursores del cortishysol Estos se hallan en la orina como 17 -exogenico-esteroiues
4 - La respuesta a las hipogliceshymias inducidas por la insuHna Pueshyde producirse una forma de stress por la inyeccioacuten intravenosa de dosis de insulina ue 015 uniuadesK (hasta 03 unidades K se usan en caso de inslllino resistencias como en -la acroshymegalia) Se ha definido como una respuesta normal el aumento del corshytisol plasmaacutetico desde 5 mgs hasta un maacuteximo de 20 mgs o maacutes Este tipo de respuesta frente a un stress inducido es considerada como una de las valoraciones maacutes exactas del eje antes mencionado
En la enfermedad suprarrenalprishymaria (Addison) Hay tambieacuten defishyciencia ue mineral-corticoides tanto como de Glucocorticoides Producieacutenshydose a su vez peacuterdidas renailes de soshydio de tal forma que disminuye el volumen del liacutequido extracelular apashyrocienuo hipotensioacuten con hemoconcenshytracioacuten Un flujo renal bajo a su vez aumenta la uremia y la retencioacuten de
219
los iones de hidroacutegeno y de amoniacuteashyco La falta de glucocortiltoides disshyminuye el filtrado glomerular y a su vez tambieacuten favore~e la retencioacuten de urea Los glucocorticoides no solo son necesarios para que los rintildeones resshypondan a los mineralcolticoides prinshycipalmente la aldosterona sino que su deficiencia se asocia con hipotenshysioacuten y disminuoacuteoacuten de -la contractilishydad del miocardio Hay tambieacuten tenshydencia en estos pacientes a la hiposhygli~emia por la reduccioacuten concomishytante de la gluconeogeacutenesis y por la sensIbilidad aumentada a la insulina
Estos desoacuterdenes se acentuacutean en las llamadas CrISIS Addisonianas producidas por un traumatismo o una infeccioacuten Stuart Mason y colashyboradores han revisado el cuadro cliacuteshynico de la enfermedad de Addison y han descrito dos grupos En el prishymero la aparicioacuten de los siacutentomas es lenta mientras que en el segundo la enfermedad es aguda y raacutepidamente fatal siendo eacutestos particularmente sensibles a los stress y a las intershyvenoiones
PREPARACION PARA LA
ANESTESIA Y OIRUGlA
En las crisis Addisonianas son esenciales los tratamientos vigorosos
1 - Succinato de hidrocortisona endovenosa comenzando con 100 gms y repitiendo las dosis cada cuatro o seis horas La hidrocortisona se preshyfiere a la Prednisona debido a que esta uacuteltima no corrige la peacuterdida reshynal de sodio
2 - Soluciones endovenosas glushycosadas y saUnas Bajo control de la Presioacuten Venosa Central dando de 2 a 4 litros en doce horas alternando las soiexcluciones saJlinas normales con Dextrosa en salina
3 - Suministrar mineralcorticoishydes tales como la desoxicorticosteroshyna en forma de acetato en solucioacuten oleosa por viacutea intramuscular 10 mgs inicialmente con1Jinuaacutendose con flushyoro~ortigona Dor viacutea oral en dosis de
Los casos bien controlados de enshyfermedad de Addison o con supreshysioacuten del eje hipofisosuprarrenal que vayan a ser sometidos a cirugiacutea solo requeriraacuten suplencia de hidrocortisoshyna En una utiliacutesima reVisioacuten de este problema Pumpton y colruboradores recomiendan la cobertura solo para los pacientes con tratamiento esteshyroideo en el momento de la cirugiacutea y para aqueBos a quienes se les haya suprimido en los dos meses anterioshyres Despueacutes de este tiempo es maacutes racional evitar la cobertura de ruti-middot na permaneciendo siempre alertas a la remota posibilidad de un fallo sushyprarrenal estando preparados para dar hidrocortisona por viacutea endovenoshysa inmediatamente ocurran ltaiacutedas tensionales inexplicables Usando el succinato de hidrocortisona que es soluble en agua en vez del acetato de hidrocortisona o el acetato de corshytisona En las intervenciones mayoshyres es prdbruble que solo sea necesashyria la cobertura durante los tres prishymeros diacuteas (Ver cuadro N9 1) deshybido a que los niveles de cortisol disshyminuyen a la normalidad durante esshyte tiempo en los pacientes sanos soshymetidos a cirugiacutea El retiro suacutebito es probaJblemente el mejor estiacutemulo pashyra adenohipoacutefisis no recomendaacutendoshyse las disminuciones progresivas Pashycientes sometidos a un stress miacutenimo o a pequentildeas intervenciones solo reshyqueriraacuten suplencia las primeras 24 horas Procedimientos menores con poco traumatismo solo necesitan una dosis uacutenica de 100 mgs por viacutea inshytrrumuscu1ar de hidrocortisona con la premedicacioacuten endovenosa durante la induccioacuten anesteacutesica
En el pasado hrubiacutea tendencia a proporcionar cobertura preanesteacutesica a todos los pacientes que hubiesen recibido esteroides en los dos antildeos anriores Ello es probaJblemente inshynecesario y ademaacutes peligroso por el riesgo de infecciones cicatrizacioacuten tardiacutea hipocalemias agudas e hipershytensioacuten
Anestesia - Precaucioacuten con la premedicacioacuten porque todos estos cashysos son susceptibles a todos los barshybituacutericos y narcoacuteticos Dar solo la
les El paciente con hipoadrenalismo bien controlado requeriraacute hidrocort1shysona adicional por encima de las doshyBis normales de mantenimiento seshyguacuten se sugiere en el cuadro NQ 1
Una premedicacioacuten adecuada inclushyye la Fenoticiana a bajas dosis o un derivado de los diazepoxidos como el Nitrazepan 5 mgs por viacutea oral El Pentotal solo y probablemente el cishycopropano por siacute mismos no alteran ~l eje Un reacutegimen adecuado de anesshytesia seriacutea Dosis miacutenimas de Pentoshytal seguida de una mezcla de ~xiacutegeshyno oacutexido nitroso relajantes Dlsturshybi~s electroliacuteticos no deben ocurrir en Jos casos bien manejadOS
Los pacientes con crisis Ad~isoshynianas no controladas dewn ser sIemshypre trrutados antes de Ila ane~tesia La hipotensioacuten y la hiperkalemIa son las dos posibles complicaciones aunshyque esta uacuteltima no parece ser la resshypons8Jble de complicaciones cardiacuteacas significativas Si los electroJitos plasshymaacuteticos permanecen dentro de liacutemishytes norma-les las deficiencias de corshytisol producen un aplanamiento o inshyversioacuten de la onda T y prolongacioacuten del intervalo QT
Controlar el balance de liacutequidos y los niveles de electrolitos durante el postoperatorio La hidrocortisona se da de acuerdo al cuadro N Q 1 Si apashyrece hipotensoacuteni esta puede ser debishyda a un imbalance de liacutequidos o a bajas en el cortisol plasmaacutetico
SINDROME DE CUSffiNG
Los hallazgos cliacutenicos prinoacutepales de este siacutendrome provienen del exceshyso de cortisol La mayoriacutea de estos pacientes tienen hiperplasia suprarreshynalbilateral asociada algunas veces a tumores hipofisarios Una minoriacutea presenta tumores suprarrenales bien sea benignos o malignos que afectan solo a una glaacutendula Una variedad de tumores no endocrinos (proveshynientes de ceacutelulas de origen extrainshytestinal tales como las de los bronshyquios) pueden producir este siacutendroshyme Este aspecto ha sido revisado recientemente por Mattingly
Preparacioacuten Para la anestesia y ci-
rugiacutea-El exceso de glucocorticoides produce gluconeogeacutenesis y supresioacuten de la utilizacioacuten perifeacuterica de la glushycosa En un significativo nuacutemero de casos puede halber dilibetes mellitus cliacutenica la cual requiere contrl preshyoperatorio disminuyendo la mgesta hidrocarbonada y posiblemente con Insulina El alto nivel de cortisol es el responsable del balance nitrogenashydo negativo y de la debi1lltidad muscushylar Estos pacientes son susceptibles a las infecciones a causa de su diabeshytes y de los niveles de cortisol elevashydos Debe tenerse mucho cuidado a fin de prevenir las infecciones cutaacuteshyneas renales y resmiddotpiratorias La sishycosis puede causar dificultades sienshydo necesaria la sedacioacuten con Clorproshymazina Pacientes severamente afecshytados pueden necesitar preparacioacuten con -la metirapona la cual bloquea la siacutentesis de la hidrocortisona siendo esencial un control bioquiacutemico adeshycuado
Mucho cuidado debe tenerse al moshyvilizar al paciente debido a lo comuacuten de las esteoporosis En este siacutendroshyme ocasionalmente se producen la hishypokalemia y la alkalosis metaboacutelica Las complicaciones frecuentes de la hipertensioacuten y del fallo miocaacuterdico pueden necesitar tratamiento diureacutetishyco lo cual agravaraacute la peacuterdida de poshytasio a menos que se den suplemenshytos adecuados Se sugiere un reacutegimen preoperatorio el cual inc~uiriacutea en toshydos los casos potasio adicional en la forma de tabletas de liberacioacuten lenta seis veces al diacutea (unos 48 millq de K extra) Debe restringirse la ingesta de sodio
Se debe dar cobertura esteroidea a todos los casos durante y despueacutes de la operacioacuten siempre que ambas glaacutendulas sean total o parcialmente removiacutedas Los esteroides -preoperashytorios son innecesarios porque los niveles de los mismos son siempre altos Una suprarrenal puede atrofiarshyse e inactivarse si la opuesta tiene un tumor secretante que haya suprishymido la produccioacuten hipofisaria de corticotropina
Anestesia - Una teacutecnica adecuashyda inoluye el uso de Pentotal panshycuronium (su moleacutecula esteoroidea
221
no tiene significacioacuten en el contexto de este siacutendrome) intubacioacuten N20 02 y ventilacioacuten con presioacuten positishyva intermitente Debe haber un conshytrol electrocardiograacutefico con visascoshypio para poder detectar las hipocashyiemias por el desenso en la amplishytud de la onda T prolongacioacuten del intervalo QT ondas U aumentadas y cambios en el segmento STo Desaforshytunadamente ninguno de estos sigshynos son enteramente especiacuteficos de la hipocalemia
Post-operatoriamente administrar de 15 a 2 litros de glucosa 250 m de solucioacuten salina normal y 250 mgs de hidrocortisona Por viacutea endovenoshysa las primeras 24 horas Las solushyciones salinas estaacuten restringidas a causa de que los niveles plasmaacuteticos de cortisol auacuten estaacuten elevados La debilidad muscuumllar puede surgir de la deplecioacuten del -potasio y a veces ocurren dificultades respiratorias y predisposicioacuten subsiguiente a las inshyfecciones pulmonares en un paciente de po-r siacute susceptible a las mismas
La hidrocortisona tiene un deacutebil efecto mineralcorticoide por lo tanshyto sea probablemente innecesario adshyministrarlos hasta tanto la dosis diashyTia de eacutesta sea inferior a 100 mgs De ahiacute en adelante se agrega fludroshycortisona 01 mgs en diacuteas alternos Es costumbre en estos pacientes disshyminuiacuter maacutes lentamente la dosis postshyoperatoria de hidrocortisona en vez de lo sugerido en el cuadro N9 1 deshybido a que sus tejidos se han acosshytumbrado a elevados niveles de corshytisol y las disminuciones raacutepidas de las dosis hasta los niveles de manteshynimiento normales pueden producir cuadros cliacutenicos semejantes a las crishysis addisonianas
-Los pacientes con adrenalectomiacutea total a quienes se Jes someta a cualshyquier intervencioacuten requieren inevitashyblemente dosis de ester01des elevashydas Son tambieacuten aconsejables en pashycientes con adrenalectomIacutea subtotal sometidos a cirugiacutea a causa de que el tejido suprarrenal restante puede ser insuficiente durante el stress
ALDOSTERONISMO PRIMARIO
Es raro yes debido a tumores seshy
222
cretores de aldosterona (siacutendrome de Conn) o a hiperplasia O a una comshybinacioacuten de ambas localizado en la zona glomerular Hay peacuterdida renal de potasio e hidroacutegeniones retencioacuten de sodio cloro y agua e hipertensioacuten Debilidad muscular y alcalosis metashyboacutelica como resultado de la hipopotashysemia Cerca de la mitad de los casos tienen alterada la tolerancia a la glushycosa
El diagnoacutestJico es extremadamente difiacutecH y se basa en la actividad de la renina plasmaacutetica y en la estishymacioacuten -de la produccioacuten de aldosteshyrona La depriVacioacuten del sodio produshyce retencioacuten de potasio lo mismo que la a-dministracioacuten de espironolacshytona La administracioacuten sostenida de espironalactonas produce disminucioacuten de la hiPertensioacuten en el aldosteronisshymo primario no asiacute en el secundario La enfermedad primaria responde a la cirugiacutea suprarrenal Estos pacienshytes deben ser tratados durante seshymanas con espironolactona (aldactoshyna A) a dosis de 100 a 400 mgs diashyrios y dieta hiposoacutedica Pueden ser necesarias las dosis adicionales de potasio
En dos casos la manipulacioacuten de la glaacutendula durante la operacioacuten proshydujo cambios tensionales estas hipershytensiones son resistentes al trimetorshyfan
En vista de los niveles bajos de potasio debe tenerse extremado cuishydado con el uso de los relajantes del tipo despoJari~ante
LA MEDULA SUPRARRENAL
Hiperfuncioacuten feocromocitomashyEste tumor puede ser benigno pero en un estudio realizado en la Cliacutenica Mayo 14 fueron malignos y 92 fueron muacuteltiples Los tumores proshyductores de catecolaminas raramenshyte son de localizacioacuten extra-abdomishynal Existe una asocia-cioacuten entre la neurofibromatosis y el feocromocitoshyma La enfermedad a veces se diagshynostica durante el embarazo y es caushysa de una eleVada mortalidad postshynatal un 45
En la enfermedad claacutesica los smshy
tomas son de 8iparUClOn paroxiacutestica hacieacutendose luego constante pero esta forma no se observa siempre Las cashytecolaminas aumentadas producen efectos alfa adreneacutergicos especialshymente vaso constriccioacuten cutaacutenea y efectos betamimeacuteticos tales como inoshytropismo y cronotropismo cardiacuteaco Puede ocurrir hiperglicemia pero una dialbetes marcada no suele aparecer como problema cliacutenico Hay ca~da del volumen plasmaacutetico y del hematocrishyto que puede ser Ira causa de la hishypotEinsioacuten postoperatoria despueacutes de la extirpacioacuten del tumor pero pareshyce no hruber suficiente evidencia para sustentar esta hipoacutetesis
Los siguientes factores los cU8iles pueden ser suprimidos o disminuidos estimulan la 11beracioacuten de catecolashyminas
1 - Hipoxia hipercarbia y droshygas liberadoras de histamina
2 - Agentes simp8iticomimeacuteticos
3 - Movilizacioacuten y manipulacioacuten del tumor
4 - Miedo stress y dolor
Antes del empleo de las drogas anshytiadreneacutergicas 24 de los pacientes con feocromocitoma moriacutean a causa de la intervencioacuten aun cuando la enshymedad fuese diagnosticada antes y 50 cuando no lo era Hoy en diacutea un feocromocitoma no diagnosticado es un serio peligro porque produce hipertensiones progresivas en el curshyso de intervenciones cuya anestesia general seriacutea sin complicaciones de no existir eacuteste
Los periacuteodos criacuteticos suelen preshysentarse dur~nte la induccioacuten la coshylocacioacuten del paciente y manipulacioacuten del tumor Esto suele provocar amshyplias y elevadas hipertensiones con muerte por insufioiencia cal1diacuteaca y j o hemorragia cerebral Otro periacuteodo criacutetico ocurre cuando se pinza la veshyna a la cual drena el tumor porque se pueden presentar hipotensiones si el volumen sanguiacuteneo no ha sido resshytaurado antes o durante la cirugiacutea El riesgo de hipotensioacuten continuacutea duante el post
Preparacioacuten para la anestesia y la cirugiacutea - La hiperactividad simpaacuteshytica debe controlarse con bloqueanshyt es adreneacutergicos Alfa bloqueadores administrados tres diacuteas antes permishytiriacutean una restauracioacuten espontaacutenea del volumen sanguiacuteneo El paciente se torna maacutes tranquilo y faacutecil de preshymedicar y hay menos elevaciones de la presioacuten sanguiacutenea Los beta bloshyqueadores controlaraacuten las arritmias y Ia taquicardia agravadas por el bloqueo alfa Los beta bloqueadores no deben usarse solos debido a que el corazoacuten no recibiriacutea la excitacioacuten necesaria para la demanda de una excesiva actividad alfa adreneacutergica
Hay ventajas sin embargo en el bloqueo parcial opuestas al bloqueo completo
El tumor se localiza maacutes faacutecilmente povque su manipulacioacuten produce hishypertensioacuten y si el tumor es muacuteltilple la extirpacioacuten incompleta no disminuishyraacute la hipertensioacuten de tal manera que se puede detectar la presencia del teshyjildo residual El bloqueo completo produce mayor hipotensioacuten con el Pentotal y no ocurre taquicardia coshymo respuesta a la peacuterdida de sangre
El meacutetodo de preparacioacuten propuesshyto por Ross y colruboradores en el Hospital Meacutedico Universitario es el siguiente
Desde el diacutea de su diagnoacutestico fenoxtbenz8imina oral en dosis (enshytre uno y dos mg j K) suficientes pashyra reducir la presioacuten sanguiacutenea en posicioacuten supina pero sin Iproducir siacutentomas de hipotensioacuten en posicioacuten erecta Han ocurrido muertes en pashycientes diagnosticados mientras esshyperaban su turno para cirugiacutea a los cuales no se les administroacute bloqueashydores adreneacutergicos
Preoperatoriamente 3 diacuteas antes fenoxrbenzamina 1 mg j K en 250 mI de dextrosa al 5 por viacutea endoveshynos a durante una hora
Dos diacuteas antes la fenoxibenzamishyna se repite como antes seguida de la administracioacuten oral de 40 mg de propanolol midiendo el pulso y la tensioacuten arterial cada 15 minutos
223
Este reglmen se repite cada dos hovas hasta bajar la frecuencia del pulso a 80 por minuto
Un diacutea antes repetir las mismas dosis depropanolol y fenoxibenzamishyna
El diacutea de la operacioacuten una hora antes 20 mg de papaverina y 04 mg de hioscina y no dar fenoxibenshyzamina si la presioacuten sanguiacutenea estaacute por debajo de 160110 si no lo estaacute dar 50 mg intravenosrumente El proshypanoloI se utiliza para mantener la frecuencia por debajo de los 80 pulshysaciones por minuto dando dosis la mitad de las usadas en los diacute-as preshyvios Las fenotiazinas deben evitarse a causa de su prolongada accioacuten anshytiadreneacutergka que puede provocar hishypotensiones postoperatorias
Anestesia Debe escogerse un meacuteshytodo que no provoque la liberacioacuten de catecolaminas ni produzca complishycaciones como las provenientes de un fenoacutemeno alfa El eacuteter y el ciclo evoshycan la liberacioacuten aunque el primero tiene muchos abogados tanto en Inshyglaterra como en USA Es posible que la Hberacioacuten de histamina por el curare no sea tanta No se aconseja el suxametonio a causa de que la esshytimulacioacuten ganglionar libera catecoshylaminas o porque las fasciculacioshynes aumentan la presioacuten sobre el tushymor aunque esto parece improbable y este relajante ha sido usado sin que se infol1men complicaciones
En la praacutectica Pentotal como hipshynoacutetico a dosis miacutenimas pero en la presenda de un bloqueo alfa comshypleto puede producir una grave hishypotensioacuten E1 paciente se relaja con pancuronium y se intuba despueacutes de dar analgesia toacutepica en la laringe Se administra 02 y oacutexido nitroso bajo presioacuten positiva intermitente La metadona o la fenopiridina pueshyden uSarse como analgeacutesicos supleshymentarios porque provocan una libeshyracioacuten de histamina miacutenima
El flutane tiene la ventaja de conshytrarrestar la constriccioacuten arteriolar Rollason informa de un buen control de la presioacuten aun con dosis de 4 del mismo Sin embargo Murphy y
colaboradores informan de un caso con marcadas oscilaciones de la preshysioacuten aunque ellos solo lo usaron a
concentraciones del 2 La principal desventaja del haloshy
tano es el riesgo de arritmias a cau-shysa de los altos niveles de catecolashyminas endoacutegenas pero se reducen consider8iblemente si mantienen la Pa02 y la PaC02 dentro de liacutemites normales Meacutegts a~~ Etston y Shimoshysato demostraron que el halotano reshyduciacutea los niveles de catecolaminas circulantes durante la estirpacioacuten operatoria
Realizar un control mantenido de la frecuencia del pulso la presioacuten arshyterial y la Presioacuten venosa central Suministrar dosis de 1-5 mg de fenshytolamina cuando aumente la presioacuten sanguniacuteea y propanolol a las misshymas dosis cuando haya taquicardia Las necesidades de este bloqueante adreneacutergico estaacuten muy disminuiacutedas si ha habido una buena preparacioacuten Despueacutes de pinzar las venas que dreshynan el tumor administrar soluciones libremente Con el bloqueo los signos de la peacuterdida sanguniacuteea por hemoshylragia se encuentran enmascarados maacutes auacuten estos padentes suelen ser propensos a 1aS hipotensiones e hiposhyvolemiascroacutenicas si no han sido conshyvenientemente preparados
Con tmnsfusiones suficientes los vasopresores no son necesanos Es aconsejaJble usar dos goteos endoveshynosos uno para la transfusioacuten sanshyguillea y el otro para administrar las drogas y posiblemente sangre porshyque la peacuterdida de la misma debe Ser raacutepida y completamente repuestas La atropina debe usarse con precaushycioacuten La noradrenalina tiene un efecshyto cronotroacutepico y la atropina dismishynuye el freno del barorreceptor a la taquicardia
TIROIDES Hipofunsioacuten
Fisiopatologiacutea La falta de hormoshyna tiroidea produce un enlentecimienshyto general del metabolismo hay disshyminucioacuten del metabolismo basal y tendencia a la hipotermia El flujo cardiacuteaco es menor lo mismo que el
pulso A menudo haidropericardio La arterioesclerosis se agrava posishyblemente en relacioacuten al aumento del colesterol serico Se observan ECG de bajo voltaje y ondas T abnormashyles La retencioacuten de liacutequidos posibleshymente sea el resultado de una secreshycioacuten inadecuada de la hormona antishydiureacutetica con la aparicioacuten de hiposhynatrenia e hipocloremia Puede apashyrecer hipogiexcli~emia atrimiddotbuiacutehle a los nishyveles bajos de hormona tiroidea y de hormonas suprarrenales o a la hiposhytermia En los casos no tratados puede haber disminuciones marcadas de la temperatura corporaJl y apareshycer coma especiaLmente en presencia de infecciones La mortalidad en este caso (coma mixodematoso) en la uacutelshytima deacutecada era del 80 las muershytes ocurriacutean por el fallo circulatorio perifeacuterico y por las infecciones En el coma mixedematoso el centro resshypiratorio tiene disminuiacuteda su sensishybilidad a la hipercarbia y a la hiposhyxia Nordquist y Col fueron los prishymeros en sentildealar el riesgo de depreshysioacuten respiratoria y reportaron la soshyhrevivencia de un paciente con coma mixedematoso tratado con ventilacioacuten con presioacuten positiva intermitente
Se ha reconocido una Neuropatiacutea y miopatiacutea En las series de Nickel y Frame el 28 de los paCientes mixeshydematosos teniacutean signos objetivos de debilidad muscular Buede tambieacuten encontrarse miotonIacutea la cual puede ser medida como la mitad del tiempo de relajacioacuten del reflejo del tendoacuten de Aquiles Este tiempo es inversashymente proporciexclonal a la tasa del meshytabolismo basal La miotoniacutea no pashyrece causar dificultades con el suxashymetonilUm La laringe apareceinfilshytrada ~on mucop01isacridos de tal manera que la mucosa se hace edeshymatosa Pueden ocurrir crisis hemoshyrraacutegicas Hay disminucioacuten de la gloshybulina antihemofiacutelica del factor IX y XI probablemente como parte de la disminucioacuten general de la siacutentesis proteica
Preparacioacuten pmiddotara la anestesia y la cirugiacutea Los desoacuterdenes hroideos no pueden ser controlados tan raacutepidashymente como los slUprarrenales Por ejemplo el efecto de la tiroxina no se desarrolla completamente antes
de tres diacuteas y aun dosis de triyodotishyronina administradas subcutaacuteneashymente tardan 24 horas en aumentar el bmr desde 40 a niveles normales El paciente mixedematoso no tratashydo que tenga que ser sometido a cishyrugiacutea de urgencia es un riesgo granshyde presentando auacuten mayor peligro los pacientes en coma
Un tratamiento eneacutergico es necesashyrio antes de comenzar la cirugiacutea Para el reemplazaJmiento hormonal se utiliza la Triyodotironina a causa de que su accioacuten es maacutes raacutepida y de ser tres veces maacutes potente que la tiroxina pero las dosis iniciales deben ser miacutenimas Se recomienda que eacutestas no sean mayores de 5 Ug en las primeras 24 horas Se ha inshyformado la aparicioacuten de angina desshypueacutes de dosis de 50 U g de triyodotishyronin a seguidas de fallecimiento dos diacuteas despueacutes
Controlar la PaC02 e instaurar venti1acioacuten con presioacuten positiva intershymitente siacute estaacute indicada La producshycioacuten de C02 es baja de tal manera que la ventilacioacuten alveolar debe ser menor El recalentamiento es inneceshysario y aun peligroso a causa de que incrementada las demandas metaboacuteshylicas No obstante se haya indicado cuando la temperatura desciende de 30 grados centiacutegrados para evitar el peligro de las arritmias Es aconseshyjaJb1e aumentarla hasta solo 30 grashydos centiacutegrados Puede haber fallo sUlprarrenal presente como parte de una enfermedad auto inmune o pueshyde eacuteste ser precipitado por un retorshyno raacutepido del metabolismo de tal forma que haya que administrar hishydrocortisona (100 mg cada seis u ocho horas) Asiacute probablemente meshyjoraraacute la funcioacuten renal y se corregishyraacute la hiponatremia que tambieacuten es comuacuten Pueden requerirse vasopresoshyres para mantener la presioacuten arteshyrial povque la hipotensioacuten es una complicacioacuten reconocida pero la resshypuesta a los mismos es pobre hasta tanto no se hayan recuperado los nishyveles sanguiacuteneos de la hormona tishyroidea La conciencia retorna entre las 24 a 48 horas en los casos moshyderados de coma Debido a que las infecciones a menudo precipitan el coma puede ser necesaria una terashy
225
pia intensiva con antibioacuteticos La cishyrugiacutea debe demorarse tanto como sea pos~ble debido a la tardanza de la triyodotircmina en actuar y porque los casos no controlados tienen una alta mortalidad
Anestesia - Como el centro respishyratorio estaacute realmente deprimido los narcoacuteticos y sedantes deben evitarse o usarse con muoha precaucioacuten El halotane tiende a incrementar la peacutershydida calorica por la vasodilatacioacuten perifeacuterica y exacerbada la hipotenshysioacuten y la arritmia A pesar de la neushyropatia la ventilacioacuten controlada con gas y oxiacutegeno parece ofrecer la teacutecshynica maacutes segura Uno de los grandes peligros del htpotiroidismo es su 8Jpashyricioacuten insidiosa con cambios lentos en el estado fiacutesico del paciente que pueden no ser observados por meacutedishyco que trata el paciente El anesteshysioacutelogo que visita al enfermo por prishymera vez en la consulta preanesteacuteshysica debe estar en condiciones de diagnosticar un mixedema Es imshyportante anotar que los casos de tiroshytexicosis tratados con 1-131 desaIToshyllan mixedema dentro de los diez antildeos siguientes en un 40 a 50 de ellos
IDPERFUNCION
Fisiopa1()logiacutea - Hay un estado de hLperoatabolismo y se dice que la hormona tiroidea desacopla la fosshyforHizacioacuten oxidativa En vez de alshymacenarse energiacutea en forma de deshypoacutesitos de alto contenido como el ATP por ejemplo esta se pierde coshymo calor Es como ltuando las ruedas gimn patinando sin ninguacuten avance E1 consumo metaboacutelico basal de 02 estaacute aumentado
Muchos de los hallazgos de la tishyrotixicosis tales como la excitabilishydad taquicardia sudoracioacuten glucoshygenolisis y aumento del volumen de eXJpulsioacuten sistoacute1ico pueden atribuiacutershyse a una respuesta excesiva a las cashytecolaminas circulantes Harrison ha revisado intensivamente este hecho pero la semejanza entre la hipeactishyvidad simpaacutetica y el hLpertiroidismo es incompleta En este uacuteltimo hay vasodilataeioacuten y calor cutaacuteneos aushyment3Jdos diarrea y exoftalmos y
eacutestos no son manifestaciones de soshybreactividad simpaacutetica Ademaacutes reshyvisiones recientes de las relaciones entre el tiroide y las catecolaminas sugieren que estas uacuteltimas no estaacuten potencializadas por la tiroxina
MuChos de estos estudios se han basado en hipermetabolismos inducishydos en voluntarios humanos y en anima1es los cuales no pueden aplishycarse a la tirotoxicosis cliacutenica McshyDevitt y Col han sostenido la tesis de Howitt y Rowlands de que la freshycuencia cardiacuteaca despueacutes de un bloshyqueo beta simpaacutetico con propanolol en pacientes con tirotoxicosis aunshyque reducido permanece maacutes alto que la frecuencia cardiacuteaca normal
Maacutes auacuten un bloqueo beta no alteshyra el consumo Pe oxiacutegeno el gasto cardiacuteaco las presiones sisteacutemicas arshyteriailes o auriculares derechas Esto sugiere que la hormona tiroide acshytuacutea directamente sobre el miocardio una hipoacutetesis adelantada ya por Yashyter y otros en los antildeos 30-31 De heshycho se han usado implantes de tiroshyxina con el intento de establecer un marcaipaso en perros a los cuales se les habiacutea provocado un bloqueo exshypeIlLmental
El comzoacuten de los pacientes tiroshytoxi~oacutesicos de maacutes de 40 antildeos no responde de una manera adecuada a las demandas metaboacutelicas aumentashydas y por lo tanto el fallo cardiacuteaco es maacutes comuacuten a esta edad El ECG muestra una taquicardia sinusal Hishypertrofia ventricular izquierda e inshytervalos QRS aumentados
Los depoacutesitos de glucoacutegeno estaacuten disminuidos puede haber fallo hepaacuteshytico por la excesiva glicogenolisis Son posi1bles las def1iciencias subcliacutenishycas del complejo vitamiacutenico Eacute La diarrea y la sudoracioacuten pueden proshyducir depresioacuten acuosa y distuIbios electroliacuteticos Labilidad emocional ansiedad y la atrofia y debilidad muscular son frecuentes Los desoacutershydenes musculares no son de naturashyleza miasteacutenica no siendo afectados por la neostigmina y el paciente con tirotoxicosis y miastenia se empeora a medida que su toxicidad mejora esshyta es la llamada relacioacuten orocloacutegishy
226
ca Se ha informado la miopatiacutea tiroshytoxicoacutecica que aunque rara afecta los muacutesculos respiratorios y bulbashyres y se mejora con drogas antitishyroideas
Preparacioacuten para la anestesia y la cirugiacutea debe hacerse siempre antes de intentar esta uacuteltima Las drogas maacutes comuacutenmente usadas son el carshybimasol y los metil o propilticurashycilos Bloquean la siacutentesis deviexclroxishyna no afectando su liberacioacuten tarshydan de seis a ocho semanas en actuar Las dosis se ajustan de acuerdo a la frecuencia del pulso en reposo y a los siacutentomas del paciente Pueden proshyducir agranulocitosis (05 a 1 de los pacientes) y efectos secundarios tales como deficiencia de vitamina K y neuritis perifeacutericas que son los uacutenishycos que interesariacutean al anestesioacutelogo Antes de la tiroidectomiacutea se le admishynistran yoduros al paciente durante 10 a 14 diacuteas porque estos aumentan la consistencia glandular y disminushyyen su vascularizacioacuten Despueacutes de esta terapeacuteutica puede extirparse la glaacutendula dentro de las tres semashynas siguientes a la primera dosis Ya que son absorbidos por el intesshytino en la forma ioacutenica Los yoduros de potasio (60 mg tres veces al diacutea) son tan efectivos como el yoduro de lugol tradicional La rapidez de eacuteste para ~minuir la actividad glandushylar es mucho maacutes raacutepida que la de las otras drogas antitiroacuteiJdeas pero su mecanismo discutido por Means y Col no se conoce completamente Aunque Zondek sugiere que tienen una acshycioacuten bifaacuteska de estimulacioacuten y seshycrecioacuten Probablemente interlfieren la respuesta enzimaacutetioa responsaJble de la liberacioacuten de la hormona activa por la glaacutendula
I
Otras medidas importantes inclushyyen la administracioacuten de complejo vitamiacutenico B sedacioacuten adecuada e inshygesta de glucosa
Una crisis tirotoacutexica puede ser proshyvocada en un paciente tirotoacutexico por una infeccioacuten traumatismo alterashyciones emocionales acidosis diabeacutetica o por el parto El diagnoacutestico generalshymente es obvio por la exageracioacuten de los signos y siacutentomas de la toXicidad
Sin embargo el dolor abdominal y la diarrea con hipertermia pueden ser diagnosticados erroacuteneamente como un abdomen agudo Este estado se obsershyva maacutes comuacutenmente despueacutes de la tiroidectomIacutea en paoacuteentes con mala preparacioacuten preoperatoria
El tr8Jtamiento debe ser vigoroso y raacutepido porque se han informado mortalidades del 25 El control se basa en
1 - Controlar la l~beracioacuten de la hOllIlona tiroidea con yoduro soacutedico si es necesario por viacutea endovenosa 1-2 g al diacutea Tambieacuten se adminisshytran los yoduros a causa de su acshycioacuten posterior y para prevenir la lishyberacioacuten hormonal de rebote cuando se supriman eacutestos
2 - Controlar la hilperactividad del sistema nervioso-simpaacutetico con el Propanolol endovenoso aseguraacutendose de que no haya falla cardiacuteaca conshycomitante Esta droga reduciraacute la tashyquicardia sinusal y ayudaraacute a controshylar cualquier fibrilacioacuten de aparicioacuten raacutepida que no responda a la digital Disminuye tambieacuten el temblor y la sushydoradoacuten
3 - Correccioacuten endovenosa de la deshidratacioacuten y la deplesioacuten salina caus8Jda por la sudoracioacuten La glucoshysa endovenosa es necesaria para conshytrarrestar la disminucioacuten de los deshypoacutesitos de glucoacutegeno y para suminisshytrar caloriacuteas
4 - Enfriamiento por medio de compresas huacutemedas ventiladores y saacutebanas refrigeradoras para dismishynuir la temperautra
5 - Si hay fallo cardiacuteaco presenshyte tratarlo con digitaacutelicos y diureacuteshyticos Se omiten los bloqueadores adreshyneacutergicos (revisar el segundo punto)
6 - Tratamiento dcl f8JHo suprashyrrenal Los corticosteroiJdes son metashybolizados maacutes raacutepidamente en el hiacuteshygado (y tambieacuten maacutes raacutepidamente sintetizados) en la timtoxicosis Su efectividad parece estar disminuiacuteda en las crisis tiroacuteideas por la posibishylidad de una insuficiencia corticosteshyroide relativa Waldstein y Col sushygieren que las dosis de 100 miligramos
227
de hildrocortisona tres veces al diacutea son beneficiosas
Anestesia Los casos bien controshylados no presentan muchos probleshymas Los tiobarbituacuter~cos tienen una accioacuten antitiroidea solo a grandes doshysis no obstante son generalmente uacutetiles Las fenotiazinas son tambieacuten beneficiosas porque parece que aushymentan la accioacuten de las drogas antishytiroacuteideas y reducen la secrecioacuten de tirotrofina Su efecto antis1mpaacuteticoshymimeacutetico es tambieacuten beneficioso
Se ha sugerido que el Halotano poshydriacutea estar contraindicado en los hishypertiroidismos no tratados a causa de aumentar la activroad de Ilas cashytecolaminas y la hilpercarbia Sin emshybargo los niveles altos de PaCo2 caushysantes de arritmias pueden prevenirshyse y los niveles plasmaacuteticos de cateshycolaminas no son aumentados
La teacutecnIca maacutes segura en los hipershytiroidismos tratados insuficientemente seriacutea Pentotal Gas Oxiacutegeno relashyjantes y ventilacioacuten con presioacuten poshysitiva intermitente Aun en las inshyfiltraciones con Adrenalina (al 1 por 200000) la incidencia de arritmias dushyrante la tiroidectomIacutea en los pacienshytes toacutexicos y no toacutexicos con tratashymien~o previo fue de solo un 4 En el uacuteltimo informe el nuacutemero de arritmias subsiguientes a la infiltrashycioacuten en pacientes anestesiados con gas-oxiacutegeno-halotano y respiracioacuten esshypontaacutenea fue del 28 Siendo todos raacutepidamente controlados con 1 mg de P ropanoloI endovenoso
Complicaciones post-operatorias preshycoces
1 - Traumatismo del nervio lashyriacutengeo recurrente Se informan incishydencias entre el 02 y el 2 La lashyringoscopia post-operatoria inmediata no ofrece garantiacuteas y tiene mayor valor cuando se hace de tres a cinco diacuteas despueacutes Auacuten la paraacuteHsis de amshybas cuerdas vocales deja una viacutea aeacuteshyrea adecuada al menos de que ocushyrra edema de la glotis Debe realizarse la intubacioacuten o la traqueostomiacutea si hay el menor signo de CJbstruccioacuten y al mismo tiempo administrar mezshyclas de oxiacutegeno y helio
La traqueostomiacutea se mantiene hashyta la recuperacioacuten del nerviexclo Si el dantildeo nervioso es permanente la viacutea aeacuterea lariacutengea es suficiente al menos que ocurra edema como seriacutea en el caso de una infeccioacuten respiratoria La aritenoidectomiacutea provee una viacutea aeacuterea mayor sin la necesidad de una traqueostomiacutea permanente
2 - Hemorragia Un hematoma profundo en los muacutesculos peritraqueashyles puede ser muy peligroso a causa de la compresioacuten lariacutengea Puede aushymentar raacuteJpid8llllente y necesita uumlbeshyracioacuten urgente Es menos comuacuten que el traumatismo del nervio (1 en 139 tiroidectomiacuteas) Los hematomas subshycutaacuteneos pequentildeos tienen menor imshyportancia y no demandan evacuacioacuten inmediata
3 - Hipoparatiroidismo Este se man1foiesta unas 24 a 48 horas desshypueacutes con parestesias y tetania con signo de Chvostek y de Trousseau posmiddotitivos y niveles bajos del calcio seacuterico Han ocurrido muertes a causa de un hipoparat-irCJidismo efuaustivo 1 mI de gluconato caacutelcico en solushyciones al 10 aliviaraacuten la tetania Debe administrarse caJciferdl por viacutea oral en dosis de 125 mg (50000) unidades cada 0000 horas La terapia debe ir de acuerdo a controles freshycuentes del CaiJco seacuterico Buede usarse el dilhidrotaquisterol en lugar del calshyciferol Debe haber una ingesta alta de calcio por viacutea ora~ (gluconato caacutelshycico 600 mg cuatro veces al diacutea) La hipocalcemia d~be curar dentro de un antildeo pero a menudo persiste con el peligro de la formacioacuten de cashytaratas y desoacuterdenes mentales
Bocio no toacutexico
El aumento de tamantildeo no maligno de la glaacutendula no produce a menudo dificultades al anestesioacutelogo al meshynos que sea retroesternal En tal cashyso un corte del mismo puede requeshyrirse a fin de facilitar su remocioacuten La hemorragia en los quistes gotoshysos retroesternales puede ocluir las venas mediastiacutenicas s uperiores La presioacuten ejercida por el crecimiento del middotbocio puede causar atrofia cartilagishynosa de la traacutequea siendo la extushy
228
bacioacuten al final de la cirugiacutea seguida de obstruccioacuten respiratoria porque la traacutequea se invagina durante la insshypiracioacuten
Carcinoma tiroacuteideO
Este puede producir maacutes dificultashydes que el bocio retroesrternal El creshycimiento produce costras en la tJaacuteshyquea la cual puede estar muy estreshyohada y el edema mucoso post-intushybacioacuten puede aumentar notaJblemente la resstencia al flujo aeacutereo maacutes auacuten 18 ~arme puede hallarse desplaZiada difICultandose la intubacioacuten
Conclusiones
La preparacioacuten para cirugiacutea e1ectishyva de un paciente con una enfermeshydad endocrina diagnosticada suele neshycesitar semanas de terapeacuteutica cuishydadosa La anestesia puede entonces llevarse a cabo sin complicaciones El mayor peligro radica en los desoacuterdeshynes endocrinos agudos tales como los feocromocitomas no diagnosticados o el coma hipOipituitario En tales cirshycunstancias se requiere una gran hashybUidad en el manejo del paciente anshytes de someterlo a la cirugiacutea
Nota La bibHogrMiacutea debe consulshytarse en el texto original
LA CORTEZA SUPRARRENAL
Hipofuncioacuten Debe pensarse en una insuficiencia suprarrenal en las sishyguientes condiciones
1 - Pacientes tratados con esteshyroideo
2 - En las adrenalectomiacuteas preshyvias realizadas usualmente Para trashytar el carcinoma mamario o la Enshyfermedad de Cushing
3 - En la enfermedad ue Addishyson debida a tuberculosis atrofia primaria invasioacuten carcinomatosa meshytastaacutesica amiloidosis o infarto
Hoy en diacutea la causa maacutes frecuenshyte de hipocorticalismo es la debida al tratamiento esteroideo Estos suprishymen la secrecioacuten de cortitrofina lo cual a su vez produce atrofia suprashyrrenal secundafia e inadecuada resshypuesta frente al stress del eje hiposhytalaacutemOihipofisosUiprarrenal Este desshyajuste puede persistir hasta un antildeo despueacutes de administrar uosis excesishyvas de Prednisona de 75 rugs diacutea La recuperacioacuten tiende a acelerarse cuando el paciente ha recibido dosis menores por periacuteodos maacutes cortos
Grandes cantidades de esteroides aplicadas en fOfffia toacutepica pueden abshysorberse y suprimr la secrecioacuten de corticotrofina especialmente cuando se usan con vendajes plaacutesticos oclushysivos El grado de supresioacuten variacutea con los pacientes y el tipo de esteshyroiue utilizado Jameacutes y colaboradores demostraron que esto solo ocurre mientras dura el tratamiento
Pumpton y colaJboradores asiacute como otros investigadores han sido incashypaces de encontrar una relacioacuten conshysistente entre la duracioacuten del tratashymiento las dosis administradas y el grado de supresioacuten del eje hipofisoshysuprarrenal Se middothan usado varios exaacuteshymenes para demostrar la integridad de dicho eje Entre ellos se han inshycluiacutedo
1 - Aumento de los niveles plasshymaacuteticos delcortisol Subsiguientes al retiro de los esteroides La uesvenshytaja de este sencillo test es la de no medir la respuesta maacutexima hipofisoshy
3uprarrenal frente al stress Puede hashyber una alteracioacuten grave a pesar del aumento del cortisol a niveles norshymales
2 - La respuesta suprarrenal a la cOI1bicotrofina El corlisol plasmaacuteshytico es medido antes media Ihora y una hora despueacutes de la inyeccioacuten inshytramuscular de 250 mgs de ACTH sinteacutetica (tetracosactrin Synacthen) su desventaja radica en demostrar solo la reserva suprarrenal y no la respuesta hipofisaria
3 - El test de la metyrapona Se basa en el aumento de la excrecioacuten de los 17 -exogenicoesteroides en preshysencia de un eje hrpotalamo-hilpofisoshysuprarrenal intacto La metyrapona bloq~ea la lliexclhidroxilacioacuten de las moleacuteculas esteroacuteideas de tal manera que los niveles plasmaacuteticos de corshytisol uisminuyen
Con una hipoacutefjsis funcionando los niveles de corticotrofina deben aushymentar Para que las suprarrenales a su vez incrementen la siacutentesis de esshyteroidea y asiacute se encuentra superproshyduccioacuten de los precursores del cortishysol Estos se hallan en la orina como 17 -exogenico-esteroiues
4 - La respuesta a las hipogliceshymias inducidas por la insuHna Pueshyde producirse una forma de stress por la inyeccioacuten intravenosa de dosis de insulina ue 015 uniuadesK (hasta 03 unidades K se usan en caso de inslllino resistencias como en -la acroshymegalia) Se ha definido como una respuesta normal el aumento del corshytisol plasmaacutetico desde 5 mgs hasta un maacuteximo de 20 mgs o maacutes Este tipo de respuesta frente a un stress inducido es considerada como una de las valoraciones maacutes exactas del eje antes mencionado
En la enfermedad suprarrenalprishymaria (Addison) Hay tambieacuten defishyciencia ue mineral-corticoides tanto como de Glucocorticoides Producieacutenshydose a su vez peacuterdidas renailes de soshydio de tal forma que disminuye el volumen del liacutequido extracelular apashyrocienuo hipotensioacuten con hemoconcenshytracioacuten Un flujo renal bajo a su vez aumenta la uremia y la retencioacuten de
219
los iones de hidroacutegeno y de amoniacuteashyco La falta de glucocortiltoides disshyminuye el filtrado glomerular y a su vez tambieacuten favore~e la retencioacuten de urea Los glucocorticoides no solo son necesarios para que los rintildeones resshypondan a los mineralcolticoides prinshycipalmente la aldosterona sino que su deficiencia se asocia con hipotenshysioacuten y disminuoacuteoacuten de -la contractilishydad del miocardio Hay tambieacuten tenshydencia en estos pacientes a la hiposhygli~emia por la reduccioacuten concomishytante de la gluconeogeacutenesis y por la sensIbilidad aumentada a la insulina
Estos desoacuterdenes se acentuacutean en las llamadas CrISIS Addisonianas producidas por un traumatismo o una infeccioacuten Stuart Mason y colashyboradores han revisado el cuadro cliacuteshynico de la enfermedad de Addison y han descrito dos grupos En el prishymero la aparicioacuten de los siacutentomas es lenta mientras que en el segundo la enfermedad es aguda y raacutepidamente fatal siendo eacutestos particularmente sensibles a los stress y a las intershyvenoiones
PREPARACION PARA LA
ANESTESIA Y OIRUGlA
En las crisis Addisonianas son esenciales los tratamientos vigorosos
1 - Succinato de hidrocortisona endovenosa comenzando con 100 gms y repitiendo las dosis cada cuatro o seis horas La hidrocortisona se preshyfiere a la Prednisona debido a que esta uacuteltima no corrige la peacuterdida reshynal de sodio
2 - Soluciones endovenosas glushycosadas y saUnas Bajo control de la Presioacuten Venosa Central dando de 2 a 4 litros en doce horas alternando las soiexcluciones saJlinas normales con Dextrosa en salina
3 - Suministrar mineralcorticoishydes tales como la desoxicorticosteroshyna en forma de acetato en solucioacuten oleosa por viacutea intramuscular 10 mgs inicialmente con1Jinuaacutendose con flushyoro~ortigona Dor viacutea oral en dosis de
Los casos bien controlados de enshyfermedad de Addison o con supreshysioacuten del eje hipofisosuprarrenal que vayan a ser sometidos a cirugiacutea solo requeriraacuten suplencia de hidrocortisoshyna En una utiliacutesima reVisioacuten de este problema Pumpton y colruboradores recomiendan la cobertura solo para los pacientes con tratamiento esteshyroideo en el momento de la cirugiacutea y para aqueBos a quienes se les haya suprimido en los dos meses anterioshyres Despueacutes de este tiempo es maacutes racional evitar la cobertura de ruti-middot na permaneciendo siempre alertas a la remota posibilidad de un fallo sushyprarrenal estando preparados para dar hidrocortisona por viacutea endovenoshysa inmediatamente ocurran ltaiacutedas tensionales inexplicables Usando el succinato de hidrocortisona que es soluble en agua en vez del acetato de hidrocortisona o el acetato de corshytisona En las intervenciones mayoshyres es prdbruble que solo sea necesashyria la cobertura durante los tres prishymeros diacuteas (Ver cuadro N9 1) deshybido a que los niveles de cortisol disshyminuyen a la normalidad durante esshyte tiempo en los pacientes sanos soshymetidos a cirugiacutea El retiro suacutebito es probaJblemente el mejor estiacutemulo pashyra adenohipoacutefisis no recomendaacutendoshyse las disminuciones progresivas Pashycientes sometidos a un stress miacutenimo o a pequentildeas intervenciones solo reshyqueriraacuten suplencia las primeras 24 horas Procedimientos menores con poco traumatismo solo necesitan una dosis uacutenica de 100 mgs por viacutea inshytrrumuscu1ar de hidrocortisona con la premedicacioacuten endovenosa durante la induccioacuten anesteacutesica
En el pasado hrubiacutea tendencia a proporcionar cobertura preanesteacutesica a todos los pacientes que hubiesen recibido esteroides en los dos antildeos anriores Ello es probaJblemente inshynecesario y ademaacutes peligroso por el riesgo de infecciones cicatrizacioacuten tardiacutea hipocalemias agudas e hipershytensioacuten
Anestesia - Precaucioacuten con la premedicacioacuten porque todos estos cashysos son susceptibles a todos los barshybituacutericos y narcoacuteticos Dar solo la
les El paciente con hipoadrenalismo bien controlado requeriraacute hidrocort1shysona adicional por encima de las doshyBis normales de mantenimiento seshyguacuten se sugiere en el cuadro NQ 1
Una premedicacioacuten adecuada inclushyye la Fenoticiana a bajas dosis o un derivado de los diazepoxidos como el Nitrazepan 5 mgs por viacutea oral El Pentotal solo y probablemente el cishycopropano por siacute mismos no alteran ~l eje Un reacutegimen adecuado de anesshytesia seriacutea Dosis miacutenimas de Pentoshytal seguida de una mezcla de ~xiacutegeshyno oacutexido nitroso relajantes Dlsturshybi~s electroliacuteticos no deben ocurrir en Jos casos bien manejadOS
Los pacientes con crisis Ad~isoshynianas no controladas dewn ser sIemshypre trrutados antes de Ila ane~tesia La hipotensioacuten y la hiperkalemIa son las dos posibles complicaciones aunshyque esta uacuteltima no parece ser la resshypons8Jble de complicaciones cardiacuteacas significativas Si los electroJitos plasshymaacuteticos permanecen dentro de liacutemishytes norma-les las deficiencias de corshytisol producen un aplanamiento o inshyversioacuten de la onda T y prolongacioacuten del intervalo QT
Controlar el balance de liacutequidos y los niveles de electrolitos durante el postoperatorio La hidrocortisona se da de acuerdo al cuadro N Q 1 Si apashyrece hipotensoacuteni esta puede ser debishyda a un imbalance de liacutequidos o a bajas en el cortisol plasmaacutetico
SINDROME DE CUSffiNG
Los hallazgos cliacutenicos prinoacutepales de este siacutendrome provienen del exceshyso de cortisol La mayoriacutea de estos pacientes tienen hiperplasia suprarreshynalbilateral asociada algunas veces a tumores hipofisarios Una minoriacutea presenta tumores suprarrenales bien sea benignos o malignos que afectan solo a una glaacutendula Una variedad de tumores no endocrinos (proveshynientes de ceacutelulas de origen extrainshytestinal tales como las de los bronshyquios) pueden producir este siacutendroshyme Este aspecto ha sido revisado recientemente por Mattingly
Preparacioacuten Para la anestesia y ci-
rugiacutea-El exceso de glucocorticoides produce gluconeogeacutenesis y supresioacuten de la utilizacioacuten perifeacuterica de la glushycosa En un significativo nuacutemero de casos puede halber dilibetes mellitus cliacutenica la cual requiere contrl preshyoperatorio disminuyendo la mgesta hidrocarbonada y posiblemente con Insulina El alto nivel de cortisol es el responsable del balance nitrogenashydo negativo y de la debi1lltidad muscushylar Estos pacientes son susceptibles a las infecciones a causa de su diabeshytes y de los niveles de cortisol elevashydos Debe tenerse mucho cuidado a fin de prevenir las infecciones cutaacuteshyneas renales y resmiddotpiratorias La sishycosis puede causar dificultades sienshydo necesaria la sedacioacuten con Clorproshymazina Pacientes severamente afecshytados pueden necesitar preparacioacuten con -la metirapona la cual bloquea la siacutentesis de la hidrocortisona siendo esencial un control bioquiacutemico adeshycuado
Mucho cuidado debe tenerse al moshyvilizar al paciente debido a lo comuacuten de las esteoporosis En este siacutendroshyme ocasionalmente se producen la hishypokalemia y la alkalosis metaboacutelica Las complicaciones frecuentes de la hipertensioacuten y del fallo miocaacuterdico pueden necesitar tratamiento diureacutetishyco lo cual agravaraacute la peacuterdida de poshytasio a menos que se den suplemenshytos adecuados Se sugiere un reacutegimen preoperatorio el cual inc~uiriacutea en toshydos los casos potasio adicional en la forma de tabletas de liberacioacuten lenta seis veces al diacutea (unos 48 millq de K extra) Debe restringirse la ingesta de sodio
Se debe dar cobertura esteroidea a todos los casos durante y despueacutes de la operacioacuten siempre que ambas glaacutendulas sean total o parcialmente removiacutedas Los esteroides -preoperashytorios son innecesarios porque los niveles de los mismos son siempre altos Una suprarrenal puede atrofiarshyse e inactivarse si la opuesta tiene un tumor secretante que haya suprishymido la produccioacuten hipofisaria de corticotropina
Anestesia - Una teacutecnica adecuashyda inoluye el uso de Pentotal panshycuronium (su moleacutecula esteoroidea
221
no tiene significacioacuten en el contexto de este siacutendrome) intubacioacuten N20 02 y ventilacioacuten con presioacuten positishyva intermitente Debe haber un conshytrol electrocardiograacutefico con visascoshypio para poder detectar las hipocashyiemias por el desenso en la amplishytud de la onda T prolongacioacuten del intervalo QT ondas U aumentadas y cambios en el segmento STo Desaforshytunadamente ninguno de estos sigshynos son enteramente especiacuteficos de la hipocalemia
Post-operatoriamente administrar de 15 a 2 litros de glucosa 250 m de solucioacuten salina normal y 250 mgs de hidrocortisona Por viacutea endovenoshysa las primeras 24 horas Las solushyciones salinas estaacuten restringidas a causa de que los niveles plasmaacuteticos de cortisol auacuten estaacuten elevados La debilidad muscuumllar puede surgir de la deplecioacuten del -potasio y a veces ocurren dificultades respiratorias y predisposicioacuten subsiguiente a las inshyfecciones pulmonares en un paciente de po-r siacute susceptible a las mismas
La hidrocortisona tiene un deacutebil efecto mineralcorticoide por lo tanshyto sea probablemente innecesario adshyministrarlos hasta tanto la dosis diashyTia de eacutesta sea inferior a 100 mgs De ahiacute en adelante se agrega fludroshycortisona 01 mgs en diacuteas alternos Es costumbre en estos pacientes disshyminuiacuter maacutes lentamente la dosis postshyoperatoria de hidrocortisona en vez de lo sugerido en el cuadro N9 1 deshybido a que sus tejidos se han acosshytumbrado a elevados niveles de corshytisol y las disminuciones raacutepidas de las dosis hasta los niveles de manteshynimiento normales pueden producir cuadros cliacutenicos semejantes a las crishysis addisonianas
-Los pacientes con adrenalectomiacutea total a quienes se Jes someta a cualshyquier intervencioacuten requieren inevitashyblemente dosis de ester01des elevashydas Son tambieacuten aconsejables en pashycientes con adrenalectomIacutea subtotal sometidos a cirugiacutea a causa de que el tejido suprarrenal restante puede ser insuficiente durante el stress
ALDOSTERONISMO PRIMARIO
Es raro yes debido a tumores seshy
222
cretores de aldosterona (siacutendrome de Conn) o a hiperplasia O a una comshybinacioacuten de ambas localizado en la zona glomerular Hay peacuterdida renal de potasio e hidroacutegeniones retencioacuten de sodio cloro y agua e hipertensioacuten Debilidad muscular y alcalosis metashyboacutelica como resultado de la hipopotashysemia Cerca de la mitad de los casos tienen alterada la tolerancia a la glushycosa
El diagnoacutestJico es extremadamente difiacutecH y se basa en la actividad de la renina plasmaacutetica y en la estishymacioacuten -de la produccioacuten de aldosteshyrona La depriVacioacuten del sodio produshyce retencioacuten de potasio lo mismo que la a-dministracioacuten de espironolacshytona La administracioacuten sostenida de espironalactonas produce disminucioacuten de la hiPertensioacuten en el aldosteronisshymo primario no asiacute en el secundario La enfermedad primaria responde a la cirugiacutea suprarrenal Estos pacienshytes deben ser tratados durante seshymanas con espironolactona (aldactoshyna A) a dosis de 100 a 400 mgs diashyrios y dieta hiposoacutedica Pueden ser necesarias las dosis adicionales de potasio
En dos casos la manipulacioacuten de la glaacutendula durante la operacioacuten proshydujo cambios tensionales estas hipershytensiones son resistentes al trimetorshyfan
En vista de los niveles bajos de potasio debe tenerse extremado cuishydado con el uso de los relajantes del tipo despoJari~ante
LA MEDULA SUPRARRENAL
Hiperfuncioacuten feocromocitomashyEste tumor puede ser benigno pero en un estudio realizado en la Cliacutenica Mayo 14 fueron malignos y 92 fueron muacuteltiples Los tumores proshyductores de catecolaminas raramenshyte son de localizacioacuten extra-abdomishynal Existe una asocia-cioacuten entre la neurofibromatosis y el feocromocitoshyma La enfermedad a veces se diagshynostica durante el embarazo y es caushysa de una eleVada mortalidad postshynatal un 45
En la enfermedad claacutesica los smshy
tomas son de 8iparUClOn paroxiacutestica hacieacutendose luego constante pero esta forma no se observa siempre Las cashytecolaminas aumentadas producen efectos alfa adreneacutergicos especialshymente vaso constriccioacuten cutaacutenea y efectos betamimeacuteticos tales como inoshytropismo y cronotropismo cardiacuteaco Puede ocurrir hiperglicemia pero una dialbetes marcada no suele aparecer como problema cliacutenico Hay ca~da del volumen plasmaacutetico y del hematocrishyto que puede ser Ira causa de la hishypotEinsioacuten postoperatoria despueacutes de la extirpacioacuten del tumor pero pareshyce no hruber suficiente evidencia para sustentar esta hipoacutetesis
Los siguientes factores los cU8iles pueden ser suprimidos o disminuidos estimulan la 11beracioacuten de catecolashyminas
1 - Hipoxia hipercarbia y droshygas liberadoras de histamina
2 - Agentes simp8iticomimeacuteticos
3 - Movilizacioacuten y manipulacioacuten del tumor
4 - Miedo stress y dolor
Antes del empleo de las drogas anshytiadreneacutergicas 24 de los pacientes con feocromocitoma moriacutean a causa de la intervencioacuten aun cuando la enshymedad fuese diagnosticada antes y 50 cuando no lo era Hoy en diacutea un feocromocitoma no diagnosticado es un serio peligro porque produce hipertensiones progresivas en el curshyso de intervenciones cuya anestesia general seriacutea sin complicaciones de no existir eacuteste
Los periacuteodos criacuteticos suelen preshysentarse dur~nte la induccioacuten la coshylocacioacuten del paciente y manipulacioacuten del tumor Esto suele provocar amshyplias y elevadas hipertensiones con muerte por insufioiencia cal1diacuteaca y j o hemorragia cerebral Otro periacuteodo criacutetico ocurre cuando se pinza la veshyna a la cual drena el tumor porque se pueden presentar hipotensiones si el volumen sanguiacuteneo no ha sido resshytaurado antes o durante la cirugiacutea El riesgo de hipotensioacuten continuacutea duante el post
Preparacioacuten para la anestesia y la cirugiacutea - La hiperactividad simpaacuteshytica debe controlarse con bloqueanshyt es adreneacutergicos Alfa bloqueadores administrados tres diacuteas antes permishytiriacutean una restauracioacuten espontaacutenea del volumen sanguiacuteneo El paciente se torna maacutes tranquilo y faacutecil de preshymedicar y hay menos elevaciones de la presioacuten sanguiacutenea Los beta bloshyqueadores controlaraacuten las arritmias y Ia taquicardia agravadas por el bloqueo alfa Los beta bloqueadores no deben usarse solos debido a que el corazoacuten no recibiriacutea la excitacioacuten necesaria para la demanda de una excesiva actividad alfa adreneacutergica
Hay ventajas sin embargo en el bloqueo parcial opuestas al bloqueo completo
El tumor se localiza maacutes faacutecilmente povque su manipulacioacuten produce hishypertensioacuten y si el tumor es muacuteltilple la extirpacioacuten incompleta no disminuishyraacute la hipertensioacuten de tal manera que se puede detectar la presencia del teshyjildo residual El bloqueo completo produce mayor hipotensioacuten con el Pentotal y no ocurre taquicardia coshymo respuesta a la peacuterdida de sangre
El meacutetodo de preparacioacuten propuesshyto por Ross y colruboradores en el Hospital Meacutedico Universitario es el siguiente
Desde el diacutea de su diagnoacutestico fenoxtbenz8imina oral en dosis (enshytre uno y dos mg j K) suficientes pashyra reducir la presioacuten sanguiacutenea en posicioacuten supina pero sin Iproducir siacutentomas de hipotensioacuten en posicioacuten erecta Han ocurrido muertes en pashycientes diagnosticados mientras esshyperaban su turno para cirugiacutea a los cuales no se les administroacute bloqueashydores adreneacutergicos
Preoperatoriamente 3 diacuteas antes fenoxrbenzamina 1 mg j K en 250 mI de dextrosa al 5 por viacutea endoveshynos a durante una hora
Dos diacuteas antes la fenoxibenzamishyna se repite como antes seguida de la administracioacuten oral de 40 mg de propanolol midiendo el pulso y la tensioacuten arterial cada 15 minutos
223
Este reglmen se repite cada dos hovas hasta bajar la frecuencia del pulso a 80 por minuto
Un diacutea antes repetir las mismas dosis depropanolol y fenoxibenzamishyna
El diacutea de la operacioacuten una hora antes 20 mg de papaverina y 04 mg de hioscina y no dar fenoxibenshyzamina si la presioacuten sanguiacutenea estaacute por debajo de 160110 si no lo estaacute dar 50 mg intravenosrumente El proshypanoloI se utiliza para mantener la frecuencia por debajo de los 80 pulshysaciones por minuto dando dosis la mitad de las usadas en los diacute-as preshyvios Las fenotiazinas deben evitarse a causa de su prolongada accioacuten anshytiadreneacutergka que puede provocar hishypotensiones postoperatorias
Anestesia Debe escogerse un meacuteshytodo que no provoque la liberacioacuten de catecolaminas ni produzca complishycaciones como las provenientes de un fenoacutemeno alfa El eacuteter y el ciclo evoshycan la liberacioacuten aunque el primero tiene muchos abogados tanto en Inshyglaterra como en USA Es posible que la Hberacioacuten de histamina por el curare no sea tanta No se aconseja el suxametonio a causa de que la esshytimulacioacuten ganglionar libera catecoshylaminas o porque las fasciculacioshynes aumentan la presioacuten sobre el tushymor aunque esto parece improbable y este relajante ha sido usado sin que se infol1men complicaciones
En la praacutectica Pentotal como hipshynoacutetico a dosis miacutenimas pero en la presenda de un bloqueo alfa comshypleto puede producir una grave hishypotensioacuten E1 paciente se relaja con pancuronium y se intuba despueacutes de dar analgesia toacutepica en la laringe Se administra 02 y oacutexido nitroso bajo presioacuten positiva intermitente La metadona o la fenopiridina pueshyden uSarse como analgeacutesicos supleshymentarios porque provocan una libeshyracioacuten de histamina miacutenima
El flutane tiene la ventaja de conshytrarrestar la constriccioacuten arteriolar Rollason informa de un buen control de la presioacuten aun con dosis de 4 del mismo Sin embargo Murphy y
colaboradores informan de un caso con marcadas oscilaciones de la preshysioacuten aunque ellos solo lo usaron a
concentraciones del 2 La principal desventaja del haloshy
tano es el riesgo de arritmias a cau-shysa de los altos niveles de catecolashyminas endoacutegenas pero se reducen consider8iblemente si mantienen la Pa02 y la PaC02 dentro de liacutemites normales Meacutegts a~~ Etston y Shimoshysato demostraron que el halotano reshyduciacutea los niveles de catecolaminas circulantes durante la estirpacioacuten operatoria
Realizar un control mantenido de la frecuencia del pulso la presioacuten arshyterial y la Presioacuten venosa central Suministrar dosis de 1-5 mg de fenshytolamina cuando aumente la presioacuten sanguniacuteea y propanolol a las misshymas dosis cuando haya taquicardia Las necesidades de este bloqueante adreneacutergico estaacuten muy disminuiacutedas si ha habido una buena preparacioacuten Despueacutes de pinzar las venas que dreshynan el tumor administrar soluciones libremente Con el bloqueo los signos de la peacuterdida sanguniacuteea por hemoshylragia se encuentran enmascarados maacutes auacuten estos padentes suelen ser propensos a 1aS hipotensiones e hiposhyvolemiascroacutenicas si no han sido conshyvenientemente preparados
Con tmnsfusiones suficientes los vasopresores no son necesanos Es aconsejaJble usar dos goteos endoveshynosos uno para la transfusioacuten sanshyguillea y el otro para administrar las drogas y posiblemente sangre porshyque la peacuterdida de la misma debe Ser raacutepida y completamente repuestas La atropina debe usarse con precaushycioacuten La noradrenalina tiene un efecshyto cronotroacutepico y la atropina dismishynuye el freno del barorreceptor a la taquicardia
TIROIDES Hipofunsioacuten
Fisiopatologiacutea La falta de hormoshyna tiroidea produce un enlentecimienshyto general del metabolismo hay disshyminucioacuten del metabolismo basal y tendencia a la hipotermia El flujo cardiacuteaco es menor lo mismo que el
pulso A menudo haidropericardio La arterioesclerosis se agrava posishyblemente en relacioacuten al aumento del colesterol serico Se observan ECG de bajo voltaje y ondas T abnormashyles La retencioacuten de liacutequidos posibleshymente sea el resultado de una secreshycioacuten inadecuada de la hormona antishydiureacutetica con la aparicioacuten de hiposhynatrenia e hipocloremia Puede apashyrecer hipogiexcli~emia atrimiddotbuiacutehle a los nishyveles bajos de hormona tiroidea y de hormonas suprarrenales o a la hiposhytermia En los casos no tratados puede haber disminuciones marcadas de la temperatura corporaJl y apareshycer coma especiaLmente en presencia de infecciones La mortalidad en este caso (coma mixodematoso) en la uacutelshytima deacutecada era del 80 las muershytes ocurriacutean por el fallo circulatorio perifeacuterico y por las infecciones En el coma mixedematoso el centro resshypiratorio tiene disminuiacuteda su sensishybilidad a la hipercarbia y a la hiposhyxia Nordquist y Col fueron los prishymeros en sentildealar el riesgo de depreshysioacuten respiratoria y reportaron la soshyhrevivencia de un paciente con coma mixedematoso tratado con ventilacioacuten con presioacuten positiva intermitente
Se ha reconocido una Neuropatiacutea y miopatiacutea En las series de Nickel y Frame el 28 de los paCientes mixeshydematosos teniacutean signos objetivos de debilidad muscular Buede tambieacuten encontrarse miotonIacutea la cual puede ser medida como la mitad del tiempo de relajacioacuten del reflejo del tendoacuten de Aquiles Este tiempo es inversashymente proporciexclonal a la tasa del meshytabolismo basal La miotoniacutea no pashyrece causar dificultades con el suxashymetonilUm La laringe apareceinfilshytrada ~on mucop01isacridos de tal manera que la mucosa se hace edeshymatosa Pueden ocurrir crisis hemoshyrraacutegicas Hay disminucioacuten de la gloshybulina antihemofiacutelica del factor IX y XI probablemente como parte de la disminucioacuten general de la siacutentesis proteica
Preparacioacuten pmiddotara la anestesia y la cirugiacutea Los desoacuterdenes hroideos no pueden ser controlados tan raacutepidashymente como los slUprarrenales Por ejemplo el efecto de la tiroxina no se desarrolla completamente antes
de tres diacuteas y aun dosis de triyodotishyronina administradas subcutaacuteneashymente tardan 24 horas en aumentar el bmr desde 40 a niveles normales El paciente mixedematoso no tratashydo que tenga que ser sometido a cishyrugiacutea de urgencia es un riesgo granshyde presentando auacuten mayor peligro los pacientes en coma
Un tratamiento eneacutergico es necesashyrio antes de comenzar la cirugiacutea Para el reemplazaJmiento hormonal se utiliza la Triyodotironina a causa de que su accioacuten es maacutes raacutepida y de ser tres veces maacutes potente que la tiroxina pero las dosis iniciales deben ser miacutenimas Se recomienda que eacutestas no sean mayores de 5 Ug en las primeras 24 horas Se ha inshyformado la aparicioacuten de angina desshypueacutes de dosis de 50 U g de triyodotishyronin a seguidas de fallecimiento dos diacuteas despueacutes
Controlar la PaC02 e instaurar venti1acioacuten con presioacuten positiva intershymitente siacute estaacute indicada La producshycioacuten de C02 es baja de tal manera que la ventilacioacuten alveolar debe ser menor El recalentamiento es inneceshysario y aun peligroso a causa de que incrementada las demandas metaboacuteshylicas No obstante se haya indicado cuando la temperatura desciende de 30 grados centiacutegrados para evitar el peligro de las arritmias Es aconseshyjaJb1e aumentarla hasta solo 30 grashydos centiacutegrados Puede haber fallo sUlprarrenal presente como parte de una enfermedad auto inmune o pueshyde eacuteste ser precipitado por un retorshyno raacutepido del metabolismo de tal forma que haya que administrar hishydrocortisona (100 mg cada seis u ocho horas) Asiacute probablemente meshyjoraraacute la funcioacuten renal y se corregishyraacute la hiponatremia que tambieacuten es comuacuten Pueden requerirse vasopresoshyres para mantener la presioacuten arteshyrial povque la hipotensioacuten es una complicacioacuten reconocida pero la resshypuesta a los mismos es pobre hasta tanto no se hayan recuperado los nishyveles sanguiacuteneos de la hormona tishyroidea La conciencia retorna entre las 24 a 48 horas en los casos moshyderados de coma Debido a que las infecciones a menudo precipitan el coma puede ser necesaria una terashy
225
pia intensiva con antibioacuteticos La cishyrugiacutea debe demorarse tanto como sea pos~ble debido a la tardanza de la triyodotircmina en actuar y porque los casos no controlados tienen una alta mortalidad
Anestesia - Como el centro respishyratorio estaacute realmente deprimido los narcoacuteticos y sedantes deben evitarse o usarse con muoha precaucioacuten El halotane tiende a incrementar la peacutershydida calorica por la vasodilatacioacuten perifeacuterica y exacerbada la hipotenshysioacuten y la arritmia A pesar de la neushyropatia la ventilacioacuten controlada con gas y oxiacutegeno parece ofrecer la teacutecshynica maacutes segura Uno de los grandes peligros del htpotiroidismo es su 8Jpashyricioacuten insidiosa con cambios lentos en el estado fiacutesico del paciente que pueden no ser observados por meacutedishyco que trata el paciente El anesteshysioacutelogo que visita al enfermo por prishymera vez en la consulta preanesteacuteshysica debe estar en condiciones de diagnosticar un mixedema Es imshyportante anotar que los casos de tiroshytexicosis tratados con 1-131 desaIToshyllan mixedema dentro de los diez antildeos siguientes en un 40 a 50 de ellos
IDPERFUNCION
Fisiopa1()logiacutea - Hay un estado de hLperoatabolismo y se dice que la hormona tiroidea desacopla la fosshyforHizacioacuten oxidativa En vez de alshymacenarse energiacutea en forma de deshypoacutesitos de alto contenido como el ATP por ejemplo esta se pierde coshymo calor Es como ltuando las ruedas gimn patinando sin ninguacuten avance E1 consumo metaboacutelico basal de 02 estaacute aumentado
Muchos de los hallazgos de la tishyrotixicosis tales como la excitabilishydad taquicardia sudoracioacuten glucoshygenolisis y aumento del volumen de eXJpulsioacuten sistoacute1ico pueden atribuiacutershyse a una respuesta excesiva a las cashytecolaminas circulantes Harrison ha revisado intensivamente este hecho pero la semejanza entre la hipeactishyvidad simpaacutetica y el hLpertiroidismo es incompleta En este uacuteltimo hay vasodilataeioacuten y calor cutaacuteneos aushyment3Jdos diarrea y exoftalmos y
eacutestos no son manifestaciones de soshybreactividad simpaacutetica Ademaacutes reshyvisiones recientes de las relaciones entre el tiroide y las catecolaminas sugieren que estas uacuteltimas no estaacuten potencializadas por la tiroxina
MuChos de estos estudios se han basado en hipermetabolismos inducishydos en voluntarios humanos y en anima1es los cuales no pueden aplishycarse a la tirotoxicosis cliacutenica McshyDevitt y Col han sostenido la tesis de Howitt y Rowlands de que la freshycuencia cardiacuteaca despueacutes de un bloshyqueo beta simpaacutetico con propanolol en pacientes con tirotoxicosis aunshyque reducido permanece maacutes alto que la frecuencia cardiacuteaca normal
Maacutes auacuten un bloqueo beta no alteshyra el consumo Pe oxiacutegeno el gasto cardiacuteaco las presiones sisteacutemicas arshyteriailes o auriculares derechas Esto sugiere que la hormona tiroide acshytuacutea directamente sobre el miocardio una hipoacutetesis adelantada ya por Yashyter y otros en los antildeos 30-31 De heshycho se han usado implantes de tiroshyxina con el intento de establecer un marcaipaso en perros a los cuales se les habiacutea provocado un bloqueo exshypeIlLmental
El comzoacuten de los pacientes tiroshytoxi~oacutesicos de maacutes de 40 antildeos no responde de una manera adecuada a las demandas metaboacutelicas aumentashydas y por lo tanto el fallo cardiacuteaco es maacutes comuacuten a esta edad El ECG muestra una taquicardia sinusal Hishypertrofia ventricular izquierda e inshytervalos QRS aumentados
Los depoacutesitos de glucoacutegeno estaacuten disminuidos puede haber fallo hepaacuteshytico por la excesiva glicogenolisis Son posi1bles las def1iciencias subcliacutenishycas del complejo vitamiacutenico Eacute La diarrea y la sudoracioacuten pueden proshyducir depresioacuten acuosa y distuIbios electroliacuteticos Labilidad emocional ansiedad y la atrofia y debilidad muscular son frecuentes Los desoacutershydenes musculares no son de naturashyleza miasteacutenica no siendo afectados por la neostigmina y el paciente con tirotoxicosis y miastenia se empeora a medida que su toxicidad mejora esshyta es la llamada relacioacuten orocloacutegishy
226
ca Se ha informado la miopatiacutea tiroshytoxicoacutecica que aunque rara afecta los muacutesculos respiratorios y bulbashyres y se mejora con drogas antitishyroideas
Preparacioacuten para la anestesia y la cirugiacutea debe hacerse siempre antes de intentar esta uacuteltima Las drogas maacutes comuacutenmente usadas son el carshybimasol y los metil o propilticurashycilos Bloquean la siacutentesis deviexclroxishyna no afectando su liberacioacuten tarshydan de seis a ocho semanas en actuar Las dosis se ajustan de acuerdo a la frecuencia del pulso en reposo y a los siacutentomas del paciente Pueden proshyducir agranulocitosis (05 a 1 de los pacientes) y efectos secundarios tales como deficiencia de vitamina K y neuritis perifeacutericas que son los uacutenishycos que interesariacutean al anestesioacutelogo Antes de la tiroidectomiacutea se le admishynistran yoduros al paciente durante 10 a 14 diacuteas porque estos aumentan la consistencia glandular y disminushyyen su vascularizacioacuten Despueacutes de esta terapeacuteutica puede extirparse la glaacutendula dentro de las tres semashynas siguientes a la primera dosis Ya que son absorbidos por el intesshytino en la forma ioacutenica Los yoduros de potasio (60 mg tres veces al diacutea) son tan efectivos como el yoduro de lugol tradicional La rapidez de eacuteste para ~minuir la actividad glandushylar es mucho maacutes raacutepida que la de las otras drogas antitiroacuteiJdeas pero su mecanismo discutido por Means y Col no se conoce completamente Aunque Zondek sugiere que tienen una acshycioacuten bifaacuteska de estimulacioacuten y seshycrecioacuten Probablemente interlfieren la respuesta enzimaacutetioa responsaJble de la liberacioacuten de la hormona activa por la glaacutendula
I
Otras medidas importantes inclushyyen la administracioacuten de complejo vitamiacutenico B sedacioacuten adecuada e inshygesta de glucosa
Una crisis tirotoacutexica puede ser proshyvocada en un paciente tirotoacutexico por una infeccioacuten traumatismo alterashyciones emocionales acidosis diabeacutetica o por el parto El diagnoacutestico generalshymente es obvio por la exageracioacuten de los signos y siacutentomas de la toXicidad
Sin embargo el dolor abdominal y la diarrea con hipertermia pueden ser diagnosticados erroacuteneamente como un abdomen agudo Este estado se obsershyva maacutes comuacutenmente despueacutes de la tiroidectomIacutea en paoacuteentes con mala preparacioacuten preoperatoria
El tr8Jtamiento debe ser vigoroso y raacutepido porque se han informado mortalidades del 25 El control se basa en
1 - Controlar la l~beracioacuten de la hOllIlona tiroidea con yoduro soacutedico si es necesario por viacutea endovenosa 1-2 g al diacutea Tambieacuten se adminisshytran los yoduros a causa de su acshycioacuten posterior y para prevenir la lishyberacioacuten hormonal de rebote cuando se supriman eacutestos
2 - Controlar la hilperactividad del sistema nervioso-simpaacutetico con el Propanolol endovenoso aseguraacutendose de que no haya falla cardiacuteaca conshycomitante Esta droga reduciraacute la tashyquicardia sinusal y ayudaraacute a controshylar cualquier fibrilacioacuten de aparicioacuten raacutepida que no responda a la digital Disminuye tambieacuten el temblor y la sushydoradoacuten
3 - Correccioacuten endovenosa de la deshidratacioacuten y la deplesioacuten salina caus8Jda por la sudoracioacuten La glucoshysa endovenosa es necesaria para conshytrarrestar la disminucioacuten de los deshypoacutesitos de glucoacutegeno y para suminisshytrar caloriacuteas
4 - Enfriamiento por medio de compresas huacutemedas ventiladores y saacutebanas refrigeradoras para dismishynuir la temperautra
5 - Si hay fallo cardiacuteaco presenshyte tratarlo con digitaacutelicos y diureacuteshyticos Se omiten los bloqueadores adreshyneacutergicos (revisar el segundo punto)
6 - Tratamiento dcl f8JHo suprashyrrenal Los corticosteroiJdes son metashybolizados maacutes raacutepidamente en el hiacuteshygado (y tambieacuten maacutes raacutepidamente sintetizados) en la timtoxicosis Su efectividad parece estar disminuiacuteda en las crisis tiroacuteideas por la posibishylidad de una insuficiencia corticosteshyroide relativa Waldstein y Col sushygieren que las dosis de 100 miligramos
227
de hildrocortisona tres veces al diacutea son beneficiosas
Anestesia Los casos bien controshylados no presentan muchos probleshymas Los tiobarbituacuter~cos tienen una accioacuten antitiroidea solo a grandes doshysis no obstante son generalmente uacutetiles Las fenotiazinas son tambieacuten beneficiosas porque parece que aushymentan la accioacuten de las drogas antishytiroacuteideas y reducen la secrecioacuten de tirotrofina Su efecto antis1mpaacuteticoshymimeacutetico es tambieacuten beneficioso
Se ha sugerido que el Halotano poshydriacutea estar contraindicado en los hishypertiroidismos no tratados a causa de aumentar la activroad de Ilas cashytecolaminas y la hilpercarbia Sin emshybargo los niveles altos de PaCo2 caushysantes de arritmias pueden prevenirshyse y los niveles plasmaacuteticos de cateshycolaminas no son aumentados
La teacutecnIca maacutes segura en los hipershytiroidismos tratados insuficientemente seriacutea Pentotal Gas Oxiacutegeno relashyjantes y ventilacioacuten con presioacuten poshysitiva intermitente Aun en las inshyfiltraciones con Adrenalina (al 1 por 200000) la incidencia de arritmias dushyrante la tiroidectomIacutea en los pacienshytes toacutexicos y no toacutexicos con tratashymien~o previo fue de solo un 4 En el uacuteltimo informe el nuacutemero de arritmias subsiguientes a la infiltrashycioacuten en pacientes anestesiados con gas-oxiacutegeno-halotano y respiracioacuten esshypontaacutenea fue del 28 Siendo todos raacutepidamente controlados con 1 mg de P ropanoloI endovenoso
Complicaciones post-operatorias preshycoces
1 - Traumatismo del nervio lashyriacutengeo recurrente Se informan incishydencias entre el 02 y el 2 La lashyringoscopia post-operatoria inmediata no ofrece garantiacuteas y tiene mayor valor cuando se hace de tres a cinco diacuteas despueacutes Auacuten la paraacuteHsis de amshybas cuerdas vocales deja una viacutea aeacuteshyrea adecuada al menos de que ocushyrra edema de la glotis Debe realizarse la intubacioacuten o la traqueostomiacutea si hay el menor signo de CJbstruccioacuten y al mismo tiempo administrar mezshyclas de oxiacutegeno y helio
La traqueostomiacutea se mantiene hashyta la recuperacioacuten del nerviexclo Si el dantildeo nervioso es permanente la viacutea aeacuterea lariacutengea es suficiente al menos que ocurra edema como seriacutea en el caso de una infeccioacuten respiratoria La aritenoidectomiacutea provee una viacutea aeacuterea mayor sin la necesidad de una traqueostomiacutea permanente
2 - Hemorragia Un hematoma profundo en los muacutesculos peritraqueashyles puede ser muy peligroso a causa de la compresioacuten lariacutengea Puede aushymentar raacuteJpid8llllente y necesita uumlbeshyracioacuten urgente Es menos comuacuten que el traumatismo del nervio (1 en 139 tiroidectomiacuteas) Los hematomas subshycutaacuteneos pequentildeos tienen menor imshyportancia y no demandan evacuacioacuten inmediata
3 - Hipoparatiroidismo Este se man1foiesta unas 24 a 48 horas desshypueacutes con parestesias y tetania con signo de Chvostek y de Trousseau posmiddotitivos y niveles bajos del calcio seacuterico Han ocurrido muertes a causa de un hipoparat-irCJidismo efuaustivo 1 mI de gluconato caacutelcico en solushyciones al 10 aliviaraacuten la tetania Debe administrarse caJciferdl por viacutea oral en dosis de 125 mg (50000) unidades cada 0000 horas La terapia debe ir de acuerdo a controles freshycuentes del CaiJco seacuterico Buede usarse el dilhidrotaquisterol en lugar del calshyciferol Debe haber una ingesta alta de calcio por viacutea ora~ (gluconato caacutelshycico 600 mg cuatro veces al diacutea) La hipocalcemia d~be curar dentro de un antildeo pero a menudo persiste con el peligro de la formacioacuten de cashytaratas y desoacuterdenes mentales
Bocio no toacutexico
El aumento de tamantildeo no maligno de la glaacutendula no produce a menudo dificultades al anestesioacutelogo al meshynos que sea retroesternal En tal cashyso un corte del mismo puede requeshyrirse a fin de facilitar su remocioacuten La hemorragia en los quistes gotoshysos retroesternales puede ocluir las venas mediastiacutenicas s uperiores La presioacuten ejercida por el crecimiento del middotbocio puede causar atrofia cartilagishynosa de la traacutequea siendo la extushy
228
bacioacuten al final de la cirugiacutea seguida de obstruccioacuten respiratoria porque la traacutequea se invagina durante la insshypiracioacuten
Carcinoma tiroacuteideO
Este puede producir maacutes dificultashydes que el bocio retroesrternal El creshycimiento produce costras en la tJaacuteshyquea la cual puede estar muy estreshyohada y el edema mucoso post-intushybacioacuten puede aumentar notaJblemente la resstencia al flujo aeacutereo maacutes auacuten 18 ~arme puede hallarse desplaZiada difICultandose la intubacioacuten
Conclusiones
La preparacioacuten para cirugiacutea e1ectishyva de un paciente con una enfermeshydad endocrina diagnosticada suele neshycesitar semanas de terapeacuteutica cuishydadosa La anestesia puede entonces llevarse a cabo sin complicaciones El mayor peligro radica en los desoacuterdeshynes endocrinos agudos tales como los feocromocitomas no diagnosticados o el coma hipOipituitario En tales cirshycunstancias se requiere una gran hashybUidad en el manejo del paciente anshytes de someterlo a la cirugiacutea
Nota La bibHogrMiacutea debe consulshytarse en el texto original
los iones de hidroacutegeno y de amoniacuteashyco La falta de glucocortiltoides disshyminuye el filtrado glomerular y a su vez tambieacuten favore~e la retencioacuten de urea Los glucocorticoides no solo son necesarios para que los rintildeones resshypondan a los mineralcolticoides prinshycipalmente la aldosterona sino que su deficiencia se asocia con hipotenshysioacuten y disminuoacuteoacuten de -la contractilishydad del miocardio Hay tambieacuten tenshydencia en estos pacientes a la hiposhygli~emia por la reduccioacuten concomishytante de la gluconeogeacutenesis y por la sensIbilidad aumentada a la insulina
Estos desoacuterdenes se acentuacutean en las llamadas CrISIS Addisonianas producidas por un traumatismo o una infeccioacuten Stuart Mason y colashyboradores han revisado el cuadro cliacuteshynico de la enfermedad de Addison y han descrito dos grupos En el prishymero la aparicioacuten de los siacutentomas es lenta mientras que en el segundo la enfermedad es aguda y raacutepidamente fatal siendo eacutestos particularmente sensibles a los stress y a las intershyvenoiones
PREPARACION PARA LA
ANESTESIA Y OIRUGlA
En las crisis Addisonianas son esenciales los tratamientos vigorosos
1 - Succinato de hidrocortisona endovenosa comenzando con 100 gms y repitiendo las dosis cada cuatro o seis horas La hidrocortisona se preshyfiere a la Prednisona debido a que esta uacuteltima no corrige la peacuterdida reshynal de sodio
2 - Soluciones endovenosas glushycosadas y saUnas Bajo control de la Presioacuten Venosa Central dando de 2 a 4 litros en doce horas alternando las soiexcluciones saJlinas normales con Dextrosa en salina
3 - Suministrar mineralcorticoishydes tales como la desoxicorticosteroshyna en forma de acetato en solucioacuten oleosa por viacutea intramuscular 10 mgs inicialmente con1Jinuaacutendose con flushyoro~ortigona Dor viacutea oral en dosis de
Los casos bien controlados de enshyfermedad de Addison o con supreshysioacuten del eje hipofisosuprarrenal que vayan a ser sometidos a cirugiacutea solo requeriraacuten suplencia de hidrocortisoshyna En una utiliacutesima reVisioacuten de este problema Pumpton y colruboradores recomiendan la cobertura solo para los pacientes con tratamiento esteshyroideo en el momento de la cirugiacutea y para aqueBos a quienes se les haya suprimido en los dos meses anterioshyres Despueacutes de este tiempo es maacutes racional evitar la cobertura de ruti-middot na permaneciendo siempre alertas a la remota posibilidad de un fallo sushyprarrenal estando preparados para dar hidrocortisona por viacutea endovenoshysa inmediatamente ocurran ltaiacutedas tensionales inexplicables Usando el succinato de hidrocortisona que es soluble en agua en vez del acetato de hidrocortisona o el acetato de corshytisona En las intervenciones mayoshyres es prdbruble que solo sea necesashyria la cobertura durante los tres prishymeros diacuteas (Ver cuadro N9 1) deshybido a que los niveles de cortisol disshyminuyen a la normalidad durante esshyte tiempo en los pacientes sanos soshymetidos a cirugiacutea El retiro suacutebito es probaJblemente el mejor estiacutemulo pashyra adenohipoacutefisis no recomendaacutendoshyse las disminuciones progresivas Pashycientes sometidos a un stress miacutenimo o a pequentildeas intervenciones solo reshyqueriraacuten suplencia las primeras 24 horas Procedimientos menores con poco traumatismo solo necesitan una dosis uacutenica de 100 mgs por viacutea inshytrrumuscu1ar de hidrocortisona con la premedicacioacuten endovenosa durante la induccioacuten anesteacutesica
En el pasado hrubiacutea tendencia a proporcionar cobertura preanesteacutesica a todos los pacientes que hubiesen recibido esteroides en los dos antildeos anriores Ello es probaJblemente inshynecesario y ademaacutes peligroso por el riesgo de infecciones cicatrizacioacuten tardiacutea hipocalemias agudas e hipershytensioacuten
Anestesia - Precaucioacuten con la premedicacioacuten porque todos estos cashysos son susceptibles a todos los barshybituacutericos y narcoacuteticos Dar solo la
les El paciente con hipoadrenalismo bien controlado requeriraacute hidrocort1shysona adicional por encima de las doshyBis normales de mantenimiento seshyguacuten se sugiere en el cuadro NQ 1
Una premedicacioacuten adecuada inclushyye la Fenoticiana a bajas dosis o un derivado de los diazepoxidos como el Nitrazepan 5 mgs por viacutea oral El Pentotal solo y probablemente el cishycopropano por siacute mismos no alteran ~l eje Un reacutegimen adecuado de anesshytesia seriacutea Dosis miacutenimas de Pentoshytal seguida de una mezcla de ~xiacutegeshyno oacutexido nitroso relajantes Dlsturshybi~s electroliacuteticos no deben ocurrir en Jos casos bien manejadOS
Los pacientes con crisis Ad~isoshynianas no controladas dewn ser sIemshypre trrutados antes de Ila ane~tesia La hipotensioacuten y la hiperkalemIa son las dos posibles complicaciones aunshyque esta uacuteltima no parece ser la resshypons8Jble de complicaciones cardiacuteacas significativas Si los electroJitos plasshymaacuteticos permanecen dentro de liacutemishytes norma-les las deficiencias de corshytisol producen un aplanamiento o inshyversioacuten de la onda T y prolongacioacuten del intervalo QT
Controlar el balance de liacutequidos y los niveles de electrolitos durante el postoperatorio La hidrocortisona se da de acuerdo al cuadro N Q 1 Si apashyrece hipotensoacuteni esta puede ser debishyda a un imbalance de liacutequidos o a bajas en el cortisol plasmaacutetico
SINDROME DE CUSffiNG
Los hallazgos cliacutenicos prinoacutepales de este siacutendrome provienen del exceshyso de cortisol La mayoriacutea de estos pacientes tienen hiperplasia suprarreshynalbilateral asociada algunas veces a tumores hipofisarios Una minoriacutea presenta tumores suprarrenales bien sea benignos o malignos que afectan solo a una glaacutendula Una variedad de tumores no endocrinos (proveshynientes de ceacutelulas de origen extrainshytestinal tales como las de los bronshyquios) pueden producir este siacutendroshyme Este aspecto ha sido revisado recientemente por Mattingly
Preparacioacuten Para la anestesia y ci-
rugiacutea-El exceso de glucocorticoides produce gluconeogeacutenesis y supresioacuten de la utilizacioacuten perifeacuterica de la glushycosa En un significativo nuacutemero de casos puede halber dilibetes mellitus cliacutenica la cual requiere contrl preshyoperatorio disminuyendo la mgesta hidrocarbonada y posiblemente con Insulina El alto nivel de cortisol es el responsable del balance nitrogenashydo negativo y de la debi1lltidad muscushylar Estos pacientes son susceptibles a las infecciones a causa de su diabeshytes y de los niveles de cortisol elevashydos Debe tenerse mucho cuidado a fin de prevenir las infecciones cutaacuteshyneas renales y resmiddotpiratorias La sishycosis puede causar dificultades sienshydo necesaria la sedacioacuten con Clorproshymazina Pacientes severamente afecshytados pueden necesitar preparacioacuten con -la metirapona la cual bloquea la siacutentesis de la hidrocortisona siendo esencial un control bioquiacutemico adeshycuado
Mucho cuidado debe tenerse al moshyvilizar al paciente debido a lo comuacuten de las esteoporosis En este siacutendroshyme ocasionalmente se producen la hishypokalemia y la alkalosis metaboacutelica Las complicaciones frecuentes de la hipertensioacuten y del fallo miocaacuterdico pueden necesitar tratamiento diureacutetishyco lo cual agravaraacute la peacuterdida de poshytasio a menos que se den suplemenshytos adecuados Se sugiere un reacutegimen preoperatorio el cual inc~uiriacutea en toshydos los casos potasio adicional en la forma de tabletas de liberacioacuten lenta seis veces al diacutea (unos 48 millq de K extra) Debe restringirse la ingesta de sodio
Se debe dar cobertura esteroidea a todos los casos durante y despueacutes de la operacioacuten siempre que ambas glaacutendulas sean total o parcialmente removiacutedas Los esteroides -preoperashytorios son innecesarios porque los niveles de los mismos son siempre altos Una suprarrenal puede atrofiarshyse e inactivarse si la opuesta tiene un tumor secretante que haya suprishymido la produccioacuten hipofisaria de corticotropina
Anestesia - Una teacutecnica adecuashyda inoluye el uso de Pentotal panshycuronium (su moleacutecula esteoroidea
221
no tiene significacioacuten en el contexto de este siacutendrome) intubacioacuten N20 02 y ventilacioacuten con presioacuten positishyva intermitente Debe haber un conshytrol electrocardiograacutefico con visascoshypio para poder detectar las hipocashyiemias por el desenso en la amplishytud de la onda T prolongacioacuten del intervalo QT ondas U aumentadas y cambios en el segmento STo Desaforshytunadamente ninguno de estos sigshynos son enteramente especiacuteficos de la hipocalemia
Post-operatoriamente administrar de 15 a 2 litros de glucosa 250 m de solucioacuten salina normal y 250 mgs de hidrocortisona Por viacutea endovenoshysa las primeras 24 horas Las solushyciones salinas estaacuten restringidas a causa de que los niveles plasmaacuteticos de cortisol auacuten estaacuten elevados La debilidad muscuumllar puede surgir de la deplecioacuten del -potasio y a veces ocurren dificultades respiratorias y predisposicioacuten subsiguiente a las inshyfecciones pulmonares en un paciente de po-r siacute susceptible a las mismas
La hidrocortisona tiene un deacutebil efecto mineralcorticoide por lo tanshyto sea probablemente innecesario adshyministrarlos hasta tanto la dosis diashyTia de eacutesta sea inferior a 100 mgs De ahiacute en adelante se agrega fludroshycortisona 01 mgs en diacuteas alternos Es costumbre en estos pacientes disshyminuiacuter maacutes lentamente la dosis postshyoperatoria de hidrocortisona en vez de lo sugerido en el cuadro N9 1 deshybido a que sus tejidos se han acosshytumbrado a elevados niveles de corshytisol y las disminuciones raacutepidas de las dosis hasta los niveles de manteshynimiento normales pueden producir cuadros cliacutenicos semejantes a las crishysis addisonianas
-Los pacientes con adrenalectomiacutea total a quienes se Jes someta a cualshyquier intervencioacuten requieren inevitashyblemente dosis de ester01des elevashydas Son tambieacuten aconsejables en pashycientes con adrenalectomIacutea subtotal sometidos a cirugiacutea a causa de que el tejido suprarrenal restante puede ser insuficiente durante el stress
ALDOSTERONISMO PRIMARIO
Es raro yes debido a tumores seshy
222
cretores de aldosterona (siacutendrome de Conn) o a hiperplasia O a una comshybinacioacuten de ambas localizado en la zona glomerular Hay peacuterdida renal de potasio e hidroacutegeniones retencioacuten de sodio cloro y agua e hipertensioacuten Debilidad muscular y alcalosis metashyboacutelica como resultado de la hipopotashysemia Cerca de la mitad de los casos tienen alterada la tolerancia a la glushycosa
El diagnoacutestJico es extremadamente difiacutecH y se basa en la actividad de la renina plasmaacutetica y en la estishymacioacuten -de la produccioacuten de aldosteshyrona La depriVacioacuten del sodio produshyce retencioacuten de potasio lo mismo que la a-dministracioacuten de espironolacshytona La administracioacuten sostenida de espironalactonas produce disminucioacuten de la hiPertensioacuten en el aldosteronisshymo primario no asiacute en el secundario La enfermedad primaria responde a la cirugiacutea suprarrenal Estos pacienshytes deben ser tratados durante seshymanas con espironolactona (aldactoshyna A) a dosis de 100 a 400 mgs diashyrios y dieta hiposoacutedica Pueden ser necesarias las dosis adicionales de potasio
En dos casos la manipulacioacuten de la glaacutendula durante la operacioacuten proshydujo cambios tensionales estas hipershytensiones son resistentes al trimetorshyfan
En vista de los niveles bajos de potasio debe tenerse extremado cuishydado con el uso de los relajantes del tipo despoJari~ante
LA MEDULA SUPRARRENAL
Hiperfuncioacuten feocromocitomashyEste tumor puede ser benigno pero en un estudio realizado en la Cliacutenica Mayo 14 fueron malignos y 92 fueron muacuteltiples Los tumores proshyductores de catecolaminas raramenshyte son de localizacioacuten extra-abdomishynal Existe una asocia-cioacuten entre la neurofibromatosis y el feocromocitoshyma La enfermedad a veces se diagshynostica durante el embarazo y es caushysa de una eleVada mortalidad postshynatal un 45
En la enfermedad claacutesica los smshy
tomas son de 8iparUClOn paroxiacutestica hacieacutendose luego constante pero esta forma no se observa siempre Las cashytecolaminas aumentadas producen efectos alfa adreneacutergicos especialshymente vaso constriccioacuten cutaacutenea y efectos betamimeacuteticos tales como inoshytropismo y cronotropismo cardiacuteaco Puede ocurrir hiperglicemia pero una dialbetes marcada no suele aparecer como problema cliacutenico Hay ca~da del volumen plasmaacutetico y del hematocrishyto que puede ser Ira causa de la hishypotEinsioacuten postoperatoria despueacutes de la extirpacioacuten del tumor pero pareshyce no hruber suficiente evidencia para sustentar esta hipoacutetesis
Los siguientes factores los cU8iles pueden ser suprimidos o disminuidos estimulan la 11beracioacuten de catecolashyminas
1 - Hipoxia hipercarbia y droshygas liberadoras de histamina
2 - Agentes simp8iticomimeacuteticos
3 - Movilizacioacuten y manipulacioacuten del tumor
4 - Miedo stress y dolor
Antes del empleo de las drogas anshytiadreneacutergicas 24 de los pacientes con feocromocitoma moriacutean a causa de la intervencioacuten aun cuando la enshymedad fuese diagnosticada antes y 50 cuando no lo era Hoy en diacutea un feocromocitoma no diagnosticado es un serio peligro porque produce hipertensiones progresivas en el curshyso de intervenciones cuya anestesia general seriacutea sin complicaciones de no existir eacuteste
Los periacuteodos criacuteticos suelen preshysentarse dur~nte la induccioacuten la coshylocacioacuten del paciente y manipulacioacuten del tumor Esto suele provocar amshyplias y elevadas hipertensiones con muerte por insufioiencia cal1diacuteaca y j o hemorragia cerebral Otro periacuteodo criacutetico ocurre cuando se pinza la veshyna a la cual drena el tumor porque se pueden presentar hipotensiones si el volumen sanguiacuteneo no ha sido resshytaurado antes o durante la cirugiacutea El riesgo de hipotensioacuten continuacutea duante el post
Preparacioacuten para la anestesia y la cirugiacutea - La hiperactividad simpaacuteshytica debe controlarse con bloqueanshyt es adreneacutergicos Alfa bloqueadores administrados tres diacuteas antes permishytiriacutean una restauracioacuten espontaacutenea del volumen sanguiacuteneo El paciente se torna maacutes tranquilo y faacutecil de preshymedicar y hay menos elevaciones de la presioacuten sanguiacutenea Los beta bloshyqueadores controlaraacuten las arritmias y Ia taquicardia agravadas por el bloqueo alfa Los beta bloqueadores no deben usarse solos debido a que el corazoacuten no recibiriacutea la excitacioacuten necesaria para la demanda de una excesiva actividad alfa adreneacutergica
Hay ventajas sin embargo en el bloqueo parcial opuestas al bloqueo completo
El tumor se localiza maacutes faacutecilmente povque su manipulacioacuten produce hishypertensioacuten y si el tumor es muacuteltilple la extirpacioacuten incompleta no disminuishyraacute la hipertensioacuten de tal manera que se puede detectar la presencia del teshyjildo residual El bloqueo completo produce mayor hipotensioacuten con el Pentotal y no ocurre taquicardia coshymo respuesta a la peacuterdida de sangre
El meacutetodo de preparacioacuten propuesshyto por Ross y colruboradores en el Hospital Meacutedico Universitario es el siguiente
Desde el diacutea de su diagnoacutestico fenoxtbenz8imina oral en dosis (enshytre uno y dos mg j K) suficientes pashyra reducir la presioacuten sanguiacutenea en posicioacuten supina pero sin Iproducir siacutentomas de hipotensioacuten en posicioacuten erecta Han ocurrido muertes en pashycientes diagnosticados mientras esshyperaban su turno para cirugiacutea a los cuales no se les administroacute bloqueashydores adreneacutergicos
Preoperatoriamente 3 diacuteas antes fenoxrbenzamina 1 mg j K en 250 mI de dextrosa al 5 por viacutea endoveshynos a durante una hora
Dos diacuteas antes la fenoxibenzamishyna se repite como antes seguida de la administracioacuten oral de 40 mg de propanolol midiendo el pulso y la tensioacuten arterial cada 15 minutos
223
Este reglmen se repite cada dos hovas hasta bajar la frecuencia del pulso a 80 por minuto
Un diacutea antes repetir las mismas dosis depropanolol y fenoxibenzamishyna
El diacutea de la operacioacuten una hora antes 20 mg de papaverina y 04 mg de hioscina y no dar fenoxibenshyzamina si la presioacuten sanguiacutenea estaacute por debajo de 160110 si no lo estaacute dar 50 mg intravenosrumente El proshypanoloI se utiliza para mantener la frecuencia por debajo de los 80 pulshysaciones por minuto dando dosis la mitad de las usadas en los diacute-as preshyvios Las fenotiazinas deben evitarse a causa de su prolongada accioacuten anshytiadreneacutergka que puede provocar hishypotensiones postoperatorias
Anestesia Debe escogerse un meacuteshytodo que no provoque la liberacioacuten de catecolaminas ni produzca complishycaciones como las provenientes de un fenoacutemeno alfa El eacuteter y el ciclo evoshycan la liberacioacuten aunque el primero tiene muchos abogados tanto en Inshyglaterra como en USA Es posible que la Hberacioacuten de histamina por el curare no sea tanta No se aconseja el suxametonio a causa de que la esshytimulacioacuten ganglionar libera catecoshylaminas o porque las fasciculacioshynes aumentan la presioacuten sobre el tushymor aunque esto parece improbable y este relajante ha sido usado sin que se infol1men complicaciones
En la praacutectica Pentotal como hipshynoacutetico a dosis miacutenimas pero en la presenda de un bloqueo alfa comshypleto puede producir una grave hishypotensioacuten E1 paciente se relaja con pancuronium y se intuba despueacutes de dar analgesia toacutepica en la laringe Se administra 02 y oacutexido nitroso bajo presioacuten positiva intermitente La metadona o la fenopiridina pueshyden uSarse como analgeacutesicos supleshymentarios porque provocan una libeshyracioacuten de histamina miacutenima
El flutane tiene la ventaja de conshytrarrestar la constriccioacuten arteriolar Rollason informa de un buen control de la presioacuten aun con dosis de 4 del mismo Sin embargo Murphy y
colaboradores informan de un caso con marcadas oscilaciones de la preshysioacuten aunque ellos solo lo usaron a
concentraciones del 2 La principal desventaja del haloshy
tano es el riesgo de arritmias a cau-shysa de los altos niveles de catecolashyminas endoacutegenas pero se reducen consider8iblemente si mantienen la Pa02 y la PaC02 dentro de liacutemites normales Meacutegts a~~ Etston y Shimoshysato demostraron que el halotano reshyduciacutea los niveles de catecolaminas circulantes durante la estirpacioacuten operatoria
Realizar un control mantenido de la frecuencia del pulso la presioacuten arshyterial y la Presioacuten venosa central Suministrar dosis de 1-5 mg de fenshytolamina cuando aumente la presioacuten sanguniacuteea y propanolol a las misshymas dosis cuando haya taquicardia Las necesidades de este bloqueante adreneacutergico estaacuten muy disminuiacutedas si ha habido una buena preparacioacuten Despueacutes de pinzar las venas que dreshynan el tumor administrar soluciones libremente Con el bloqueo los signos de la peacuterdida sanguniacuteea por hemoshylragia se encuentran enmascarados maacutes auacuten estos padentes suelen ser propensos a 1aS hipotensiones e hiposhyvolemiascroacutenicas si no han sido conshyvenientemente preparados
Con tmnsfusiones suficientes los vasopresores no son necesanos Es aconsejaJble usar dos goteos endoveshynosos uno para la transfusioacuten sanshyguillea y el otro para administrar las drogas y posiblemente sangre porshyque la peacuterdida de la misma debe Ser raacutepida y completamente repuestas La atropina debe usarse con precaushycioacuten La noradrenalina tiene un efecshyto cronotroacutepico y la atropina dismishynuye el freno del barorreceptor a la taquicardia
TIROIDES Hipofunsioacuten
Fisiopatologiacutea La falta de hormoshyna tiroidea produce un enlentecimienshyto general del metabolismo hay disshyminucioacuten del metabolismo basal y tendencia a la hipotermia El flujo cardiacuteaco es menor lo mismo que el
pulso A menudo haidropericardio La arterioesclerosis se agrava posishyblemente en relacioacuten al aumento del colesterol serico Se observan ECG de bajo voltaje y ondas T abnormashyles La retencioacuten de liacutequidos posibleshymente sea el resultado de una secreshycioacuten inadecuada de la hormona antishydiureacutetica con la aparicioacuten de hiposhynatrenia e hipocloremia Puede apashyrecer hipogiexcli~emia atrimiddotbuiacutehle a los nishyveles bajos de hormona tiroidea y de hormonas suprarrenales o a la hiposhytermia En los casos no tratados puede haber disminuciones marcadas de la temperatura corporaJl y apareshycer coma especiaLmente en presencia de infecciones La mortalidad en este caso (coma mixodematoso) en la uacutelshytima deacutecada era del 80 las muershytes ocurriacutean por el fallo circulatorio perifeacuterico y por las infecciones En el coma mixedematoso el centro resshypiratorio tiene disminuiacuteda su sensishybilidad a la hipercarbia y a la hiposhyxia Nordquist y Col fueron los prishymeros en sentildealar el riesgo de depreshysioacuten respiratoria y reportaron la soshyhrevivencia de un paciente con coma mixedematoso tratado con ventilacioacuten con presioacuten positiva intermitente
Se ha reconocido una Neuropatiacutea y miopatiacutea En las series de Nickel y Frame el 28 de los paCientes mixeshydematosos teniacutean signos objetivos de debilidad muscular Buede tambieacuten encontrarse miotonIacutea la cual puede ser medida como la mitad del tiempo de relajacioacuten del reflejo del tendoacuten de Aquiles Este tiempo es inversashymente proporciexclonal a la tasa del meshytabolismo basal La miotoniacutea no pashyrece causar dificultades con el suxashymetonilUm La laringe apareceinfilshytrada ~on mucop01isacridos de tal manera que la mucosa se hace edeshymatosa Pueden ocurrir crisis hemoshyrraacutegicas Hay disminucioacuten de la gloshybulina antihemofiacutelica del factor IX y XI probablemente como parte de la disminucioacuten general de la siacutentesis proteica
Preparacioacuten pmiddotara la anestesia y la cirugiacutea Los desoacuterdenes hroideos no pueden ser controlados tan raacutepidashymente como los slUprarrenales Por ejemplo el efecto de la tiroxina no se desarrolla completamente antes
de tres diacuteas y aun dosis de triyodotishyronina administradas subcutaacuteneashymente tardan 24 horas en aumentar el bmr desde 40 a niveles normales El paciente mixedematoso no tratashydo que tenga que ser sometido a cishyrugiacutea de urgencia es un riesgo granshyde presentando auacuten mayor peligro los pacientes en coma
Un tratamiento eneacutergico es necesashyrio antes de comenzar la cirugiacutea Para el reemplazaJmiento hormonal se utiliza la Triyodotironina a causa de que su accioacuten es maacutes raacutepida y de ser tres veces maacutes potente que la tiroxina pero las dosis iniciales deben ser miacutenimas Se recomienda que eacutestas no sean mayores de 5 Ug en las primeras 24 horas Se ha inshyformado la aparicioacuten de angina desshypueacutes de dosis de 50 U g de triyodotishyronin a seguidas de fallecimiento dos diacuteas despueacutes
Controlar la PaC02 e instaurar venti1acioacuten con presioacuten positiva intershymitente siacute estaacute indicada La producshycioacuten de C02 es baja de tal manera que la ventilacioacuten alveolar debe ser menor El recalentamiento es inneceshysario y aun peligroso a causa de que incrementada las demandas metaboacuteshylicas No obstante se haya indicado cuando la temperatura desciende de 30 grados centiacutegrados para evitar el peligro de las arritmias Es aconseshyjaJb1e aumentarla hasta solo 30 grashydos centiacutegrados Puede haber fallo sUlprarrenal presente como parte de una enfermedad auto inmune o pueshyde eacuteste ser precipitado por un retorshyno raacutepido del metabolismo de tal forma que haya que administrar hishydrocortisona (100 mg cada seis u ocho horas) Asiacute probablemente meshyjoraraacute la funcioacuten renal y se corregishyraacute la hiponatremia que tambieacuten es comuacuten Pueden requerirse vasopresoshyres para mantener la presioacuten arteshyrial povque la hipotensioacuten es una complicacioacuten reconocida pero la resshypuesta a los mismos es pobre hasta tanto no se hayan recuperado los nishyveles sanguiacuteneos de la hormona tishyroidea La conciencia retorna entre las 24 a 48 horas en los casos moshyderados de coma Debido a que las infecciones a menudo precipitan el coma puede ser necesaria una terashy
225
pia intensiva con antibioacuteticos La cishyrugiacutea debe demorarse tanto como sea pos~ble debido a la tardanza de la triyodotircmina en actuar y porque los casos no controlados tienen una alta mortalidad
Anestesia - Como el centro respishyratorio estaacute realmente deprimido los narcoacuteticos y sedantes deben evitarse o usarse con muoha precaucioacuten El halotane tiende a incrementar la peacutershydida calorica por la vasodilatacioacuten perifeacuterica y exacerbada la hipotenshysioacuten y la arritmia A pesar de la neushyropatia la ventilacioacuten controlada con gas y oxiacutegeno parece ofrecer la teacutecshynica maacutes segura Uno de los grandes peligros del htpotiroidismo es su 8Jpashyricioacuten insidiosa con cambios lentos en el estado fiacutesico del paciente que pueden no ser observados por meacutedishyco que trata el paciente El anesteshysioacutelogo que visita al enfermo por prishymera vez en la consulta preanesteacuteshysica debe estar en condiciones de diagnosticar un mixedema Es imshyportante anotar que los casos de tiroshytexicosis tratados con 1-131 desaIToshyllan mixedema dentro de los diez antildeos siguientes en un 40 a 50 de ellos
IDPERFUNCION
Fisiopa1()logiacutea - Hay un estado de hLperoatabolismo y se dice que la hormona tiroidea desacopla la fosshyforHizacioacuten oxidativa En vez de alshymacenarse energiacutea en forma de deshypoacutesitos de alto contenido como el ATP por ejemplo esta se pierde coshymo calor Es como ltuando las ruedas gimn patinando sin ninguacuten avance E1 consumo metaboacutelico basal de 02 estaacute aumentado
Muchos de los hallazgos de la tishyrotixicosis tales como la excitabilishydad taquicardia sudoracioacuten glucoshygenolisis y aumento del volumen de eXJpulsioacuten sistoacute1ico pueden atribuiacutershyse a una respuesta excesiva a las cashytecolaminas circulantes Harrison ha revisado intensivamente este hecho pero la semejanza entre la hipeactishyvidad simpaacutetica y el hLpertiroidismo es incompleta En este uacuteltimo hay vasodilataeioacuten y calor cutaacuteneos aushyment3Jdos diarrea y exoftalmos y
eacutestos no son manifestaciones de soshybreactividad simpaacutetica Ademaacutes reshyvisiones recientes de las relaciones entre el tiroide y las catecolaminas sugieren que estas uacuteltimas no estaacuten potencializadas por la tiroxina
MuChos de estos estudios se han basado en hipermetabolismos inducishydos en voluntarios humanos y en anima1es los cuales no pueden aplishycarse a la tirotoxicosis cliacutenica McshyDevitt y Col han sostenido la tesis de Howitt y Rowlands de que la freshycuencia cardiacuteaca despueacutes de un bloshyqueo beta simpaacutetico con propanolol en pacientes con tirotoxicosis aunshyque reducido permanece maacutes alto que la frecuencia cardiacuteaca normal
Maacutes auacuten un bloqueo beta no alteshyra el consumo Pe oxiacutegeno el gasto cardiacuteaco las presiones sisteacutemicas arshyteriailes o auriculares derechas Esto sugiere que la hormona tiroide acshytuacutea directamente sobre el miocardio una hipoacutetesis adelantada ya por Yashyter y otros en los antildeos 30-31 De heshycho se han usado implantes de tiroshyxina con el intento de establecer un marcaipaso en perros a los cuales se les habiacutea provocado un bloqueo exshypeIlLmental
El comzoacuten de los pacientes tiroshytoxi~oacutesicos de maacutes de 40 antildeos no responde de una manera adecuada a las demandas metaboacutelicas aumentashydas y por lo tanto el fallo cardiacuteaco es maacutes comuacuten a esta edad El ECG muestra una taquicardia sinusal Hishypertrofia ventricular izquierda e inshytervalos QRS aumentados
Los depoacutesitos de glucoacutegeno estaacuten disminuidos puede haber fallo hepaacuteshytico por la excesiva glicogenolisis Son posi1bles las def1iciencias subcliacutenishycas del complejo vitamiacutenico Eacute La diarrea y la sudoracioacuten pueden proshyducir depresioacuten acuosa y distuIbios electroliacuteticos Labilidad emocional ansiedad y la atrofia y debilidad muscular son frecuentes Los desoacutershydenes musculares no son de naturashyleza miasteacutenica no siendo afectados por la neostigmina y el paciente con tirotoxicosis y miastenia se empeora a medida que su toxicidad mejora esshyta es la llamada relacioacuten orocloacutegishy
226
ca Se ha informado la miopatiacutea tiroshytoxicoacutecica que aunque rara afecta los muacutesculos respiratorios y bulbashyres y se mejora con drogas antitishyroideas
Preparacioacuten para la anestesia y la cirugiacutea debe hacerse siempre antes de intentar esta uacuteltima Las drogas maacutes comuacutenmente usadas son el carshybimasol y los metil o propilticurashycilos Bloquean la siacutentesis deviexclroxishyna no afectando su liberacioacuten tarshydan de seis a ocho semanas en actuar Las dosis se ajustan de acuerdo a la frecuencia del pulso en reposo y a los siacutentomas del paciente Pueden proshyducir agranulocitosis (05 a 1 de los pacientes) y efectos secundarios tales como deficiencia de vitamina K y neuritis perifeacutericas que son los uacutenishycos que interesariacutean al anestesioacutelogo Antes de la tiroidectomiacutea se le admishynistran yoduros al paciente durante 10 a 14 diacuteas porque estos aumentan la consistencia glandular y disminushyyen su vascularizacioacuten Despueacutes de esta terapeacuteutica puede extirparse la glaacutendula dentro de las tres semashynas siguientes a la primera dosis Ya que son absorbidos por el intesshytino en la forma ioacutenica Los yoduros de potasio (60 mg tres veces al diacutea) son tan efectivos como el yoduro de lugol tradicional La rapidez de eacuteste para ~minuir la actividad glandushylar es mucho maacutes raacutepida que la de las otras drogas antitiroacuteiJdeas pero su mecanismo discutido por Means y Col no se conoce completamente Aunque Zondek sugiere que tienen una acshycioacuten bifaacuteska de estimulacioacuten y seshycrecioacuten Probablemente interlfieren la respuesta enzimaacutetioa responsaJble de la liberacioacuten de la hormona activa por la glaacutendula
I
Otras medidas importantes inclushyyen la administracioacuten de complejo vitamiacutenico B sedacioacuten adecuada e inshygesta de glucosa
Una crisis tirotoacutexica puede ser proshyvocada en un paciente tirotoacutexico por una infeccioacuten traumatismo alterashyciones emocionales acidosis diabeacutetica o por el parto El diagnoacutestico generalshymente es obvio por la exageracioacuten de los signos y siacutentomas de la toXicidad
Sin embargo el dolor abdominal y la diarrea con hipertermia pueden ser diagnosticados erroacuteneamente como un abdomen agudo Este estado se obsershyva maacutes comuacutenmente despueacutes de la tiroidectomIacutea en paoacuteentes con mala preparacioacuten preoperatoria
El tr8Jtamiento debe ser vigoroso y raacutepido porque se han informado mortalidades del 25 El control se basa en
1 - Controlar la l~beracioacuten de la hOllIlona tiroidea con yoduro soacutedico si es necesario por viacutea endovenosa 1-2 g al diacutea Tambieacuten se adminisshytran los yoduros a causa de su acshycioacuten posterior y para prevenir la lishyberacioacuten hormonal de rebote cuando se supriman eacutestos
2 - Controlar la hilperactividad del sistema nervioso-simpaacutetico con el Propanolol endovenoso aseguraacutendose de que no haya falla cardiacuteaca conshycomitante Esta droga reduciraacute la tashyquicardia sinusal y ayudaraacute a controshylar cualquier fibrilacioacuten de aparicioacuten raacutepida que no responda a la digital Disminuye tambieacuten el temblor y la sushydoradoacuten
3 - Correccioacuten endovenosa de la deshidratacioacuten y la deplesioacuten salina caus8Jda por la sudoracioacuten La glucoshysa endovenosa es necesaria para conshytrarrestar la disminucioacuten de los deshypoacutesitos de glucoacutegeno y para suminisshytrar caloriacuteas
4 - Enfriamiento por medio de compresas huacutemedas ventiladores y saacutebanas refrigeradoras para dismishynuir la temperautra
5 - Si hay fallo cardiacuteaco presenshyte tratarlo con digitaacutelicos y diureacuteshyticos Se omiten los bloqueadores adreshyneacutergicos (revisar el segundo punto)
6 - Tratamiento dcl f8JHo suprashyrrenal Los corticosteroiJdes son metashybolizados maacutes raacutepidamente en el hiacuteshygado (y tambieacuten maacutes raacutepidamente sintetizados) en la timtoxicosis Su efectividad parece estar disminuiacuteda en las crisis tiroacuteideas por la posibishylidad de una insuficiencia corticosteshyroide relativa Waldstein y Col sushygieren que las dosis de 100 miligramos
227
de hildrocortisona tres veces al diacutea son beneficiosas
Anestesia Los casos bien controshylados no presentan muchos probleshymas Los tiobarbituacuter~cos tienen una accioacuten antitiroidea solo a grandes doshysis no obstante son generalmente uacutetiles Las fenotiazinas son tambieacuten beneficiosas porque parece que aushymentan la accioacuten de las drogas antishytiroacuteideas y reducen la secrecioacuten de tirotrofina Su efecto antis1mpaacuteticoshymimeacutetico es tambieacuten beneficioso
Se ha sugerido que el Halotano poshydriacutea estar contraindicado en los hishypertiroidismos no tratados a causa de aumentar la activroad de Ilas cashytecolaminas y la hilpercarbia Sin emshybargo los niveles altos de PaCo2 caushysantes de arritmias pueden prevenirshyse y los niveles plasmaacuteticos de cateshycolaminas no son aumentados
La teacutecnIca maacutes segura en los hipershytiroidismos tratados insuficientemente seriacutea Pentotal Gas Oxiacutegeno relashyjantes y ventilacioacuten con presioacuten poshysitiva intermitente Aun en las inshyfiltraciones con Adrenalina (al 1 por 200000) la incidencia de arritmias dushyrante la tiroidectomIacutea en los pacienshytes toacutexicos y no toacutexicos con tratashymien~o previo fue de solo un 4 En el uacuteltimo informe el nuacutemero de arritmias subsiguientes a la infiltrashycioacuten en pacientes anestesiados con gas-oxiacutegeno-halotano y respiracioacuten esshypontaacutenea fue del 28 Siendo todos raacutepidamente controlados con 1 mg de P ropanoloI endovenoso
Complicaciones post-operatorias preshycoces
1 - Traumatismo del nervio lashyriacutengeo recurrente Se informan incishydencias entre el 02 y el 2 La lashyringoscopia post-operatoria inmediata no ofrece garantiacuteas y tiene mayor valor cuando se hace de tres a cinco diacuteas despueacutes Auacuten la paraacuteHsis de amshybas cuerdas vocales deja una viacutea aeacuteshyrea adecuada al menos de que ocushyrra edema de la glotis Debe realizarse la intubacioacuten o la traqueostomiacutea si hay el menor signo de CJbstruccioacuten y al mismo tiempo administrar mezshyclas de oxiacutegeno y helio
La traqueostomiacutea se mantiene hashyta la recuperacioacuten del nerviexclo Si el dantildeo nervioso es permanente la viacutea aeacuterea lariacutengea es suficiente al menos que ocurra edema como seriacutea en el caso de una infeccioacuten respiratoria La aritenoidectomiacutea provee una viacutea aeacuterea mayor sin la necesidad de una traqueostomiacutea permanente
2 - Hemorragia Un hematoma profundo en los muacutesculos peritraqueashyles puede ser muy peligroso a causa de la compresioacuten lariacutengea Puede aushymentar raacuteJpid8llllente y necesita uumlbeshyracioacuten urgente Es menos comuacuten que el traumatismo del nervio (1 en 139 tiroidectomiacuteas) Los hematomas subshycutaacuteneos pequentildeos tienen menor imshyportancia y no demandan evacuacioacuten inmediata
3 - Hipoparatiroidismo Este se man1foiesta unas 24 a 48 horas desshypueacutes con parestesias y tetania con signo de Chvostek y de Trousseau posmiddotitivos y niveles bajos del calcio seacuterico Han ocurrido muertes a causa de un hipoparat-irCJidismo efuaustivo 1 mI de gluconato caacutelcico en solushyciones al 10 aliviaraacuten la tetania Debe administrarse caJciferdl por viacutea oral en dosis de 125 mg (50000) unidades cada 0000 horas La terapia debe ir de acuerdo a controles freshycuentes del CaiJco seacuterico Buede usarse el dilhidrotaquisterol en lugar del calshyciferol Debe haber una ingesta alta de calcio por viacutea ora~ (gluconato caacutelshycico 600 mg cuatro veces al diacutea) La hipocalcemia d~be curar dentro de un antildeo pero a menudo persiste con el peligro de la formacioacuten de cashytaratas y desoacuterdenes mentales
Bocio no toacutexico
El aumento de tamantildeo no maligno de la glaacutendula no produce a menudo dificultades al anestesioacutelogo al meshynos que sea retroesternal En tal cashyso un corte del mismo puede requeshyrirse a fin de facilitar su remocioacuten La hemorragia en los quistes gotoshysos retroesternales puede ocluir las venas mediastiacutenicas s uperiores La presioacuten ejercida por el crecimiento del middotbocio puede causar atrofia cartilagishynosa de la traacutequea siendo la extushy
228
bacioacuten al final de la cirugiacutea seguida de obstruccioacuten respiratoria porque la traacutequea se invagina durante la insshypiracioacuten
Carcinoma tiroacuteideO
Este puede producir maacutes dificultashydes que el bocio retroesrternal El creshycimiento produce costras en la tJaacuteshyquea la cual puede estar muy estreshyohada y el edema mucoso post-intushybacioacuten puede aumentar notaJblemente la resstencia al flujo aeacutereo maacutes auacuten 18 ~arme puede hallarse desplaZiada difICultandose la intubacioacuten
Conclusiones
La preparacioacuten para cirugiacutea e1ectishyva de un paciente con una enfermeshydad endocrina diagnosticada suele neshycesitar semanas de terapeacuteutica cuishydadosa La anestesia puede entonces llevarse a cabo sin complicaciones El mayor peligro radica en los desoacuterdeshynes endocrinos agudos tales como los feocromocitomas no diagnosticados o el coma hipOipituitario En tales cirshycunstancias se requiere una gran hashybUidad en el manejo del paciente anshytes de someterlo a la cirugiacutea
Nota La bibHogrMiacutea debe consulshytarse en el texto original
les El paciente con hipoadrenalismo bien controlado requeriraacute hidrocort1shysona adicional por encima de las doshyBis normales de mantenimiento seshyguacuten se sugiere en el cuadro NQ 1
Una premedicacioacuten adecuada inclushyye la Fenoticiana a bajas dosis o un derivado de los diazepoxidos como el Nitrazepan 5 mgs por viacutea oral El Pentotal solo y probablemente el cishycopropano por siacute mismos no alteran ~l eje Un reacutegimen adecuado de anesshytesia seriacutea Dosis miacutenimas de Pentoshytal seguida de una mezcla de ~xiacutegeshyno oacutexido nitroso relajantes Dlsturshybi~s electroliacuteticos no deben ocurrir en Jos casos bien manejadOS
Los pacientes con crisis Ad~isoshynianas no controladas dewn ser sIemshypre trrutados antes de Ila ane~tesia La hipotensioacuten y la hiperkalemIa son las dos posibles complicaciones aunshyque esta uacuteltima no parece ser la resshypons8Jble de complicaciones cardiacuteacas significativas Si los electroJitos plasshymaacuteticos permanecen dentro de liacutemishytes norma-les las deficiencias de corshytisol producen un aplanamiento o inshyversioacuten de la onda T y prolongacioacuten del intervalo QT
Controlar el balance de liacutequidos y los niveles de electrolitos durante el postoperatorio La hidrocortisona se da de acuerdo al cuadro N Q 1 Si apashyrece hipotensoacuteni esta puede ser debishyda a un imbalance de liacutequidos o a bajas en el cortisol plasmaacutetico
SINDROME DE CUSffiNG
Los hallazgos cliacutenicos prinoacutepales de este siacutendrome provienen del exceshyso de cortisol La mayoriacutea de estos pacientes tienen hiperplasia suprarreshynalbilateral asociada algunas veces a tumores hipofisarios Una minoriacutea presenta tumores suprarrenales bien sea benignos o malignos que afectan solo a una glaacutendula Una variedad de tumores no endocrinos (proveshynientes de ceacutelulas de origen extrainshytestinal tales como las de los bronshyquios) pueden producir este siacutendroshyme Este aspecto ha sido revisado recientemente por Mattingly
Preparacioacuten Para la anestesia y ci-
rugiacutea-El exceso de glucocorticoides produce gluconeogeacutenesis y supresioacuten de la utilizacioacuten perifeacuterica de la glushycosa En un significativo nuacutemero de casos puede halber dilibetes mellitus cliacutenica la cual requiere contrl preshyoperatorio disminuyendo la mgesta hidrocarbonada y posiblemente con Insulina El alto nivel de cortisol es el responsable del balance nitrogenashydo negativo y de la debi1lltidad muscushylar Estos pacientes son susceptibles a las infecciones a causa de su diabeshytes y de los niveles de cortisol elevashydos Debe tenerse mucho cuidado a fin de prevenir las infecciones cutaacuteshyneas renales y resmiddotpiratorias La sishycosis puede causar dificultades sienshydo necesaria la sedacioacuten con Clorproshymazina Pacientes severamente afecshytados pueden necesitar preparacioacuten con -la metirapona la cual bloquea la siacutentesis de la hidrocortisona siendo esencial un control bioquiacutemico adeshycuado
Mucho cuidado debe tenerse al moshyvilizar al paciente debido a lo comuacuten de las esteoporosis En este siacutendroshyme ocasionalmente se producen la hishypokalemia y la alkalosis metaboacutelica Las complicaciones frecuentes de la hipertensioacuten y del fallo miocaacuterdico pueden necesitar tratamiento diureacutetishyco lo cual agravaraacute la peacuterdida de poshytasio a menos que se den suplemenshytos adecuados Se sugiere un reacutegimen preoperatorio el cual inc~uiriacutea en toshydos los casos potasio adicional en la forma de tabletas de liberacioacuten lenta seis veces al diacutea (unos 48 millq de K extra) Debe restringirse la ingesta de sodio
Se debe dar cobertura esteroidea a todos los casos durante y despueacutes de la operacioacuten siempre que ambas glaacutendulas sean total o parcialmente removiacutedas Los esteroides -preoperashytorios son innecesarios porque los niveles de los mismos son siempre altos Una suprarrenal puede atrofiarshyse e inactivarse si la opuesta tiene un tumor secretante que haya suprishymido la produccioacuten hipofisaria de corticotropina
Anestesia - Una teacutecnica adecuashyda inoluye el uso de Pentotal panshycuronium (su moleacutecula esteoroidea
221
no tiene significacioacuten en el contexto de este siacutendrome) intubacioacuten N20 02 y ventilacioacuten con presioacuten positishyva intermitente Debe haber un conshytrol electrocardiograacutefico con visascoshypio para poder detectar las hipocashyiemias por el desenso en la amplishytud de la onda T prolongacioacuten del intervalo QT ondas U aumentadas y cambios en el segmento STo Desaforshytunadamente ninguno de estos sigshynos son enteramente especiacuteficos de la hipocalemia
Post-operatoriamente administrar de 15 a 2 litros de glucosa 250 m de solucioacuten salina normal y 250 mgs de hidrocortisona Por viacutea endovenoshysa las primeras 24 horas Las solushyciones salinas estaacuten restringidas a causa de que los niveles plasmaacuteticos de cortisol auacuten estaacuten elevados La debilidad muscuumllar puede surgir de la deplecioacuten del -potasio y a veces ocurren dificultades respiratorias y predisposicioacuten subsiguiente a las inshyfecciones pulmonares en un paciente de po-r siacute susceptible a las mismas
La hidrocortisona tiene un deacutebil efecto mineralcorticoide por lo tanshyto sea probablemente innecesario adshyministrarlos hasta tanto la dosis diashyTia de eacutesta sea inferior a 100 mgs De ahiacute en adelante se agrega fludroshycortisona 01 mgs en diacuteas alternos Es costumbre en estos pacientes disshyminuiacuter maacutes lentamente la dosis postshyoperatoria de hidrocortisona en vez de lo sugerido en el cuadro N9 1 deshybido a que sus tejidos se han acosshytumbrado a elevados niveles de corshytisol y las disminuciones raacutepidas de las dosis hasta los niveles de manteshynimiento normales pueden producir cuadros cliacutenicos semejantes a las crishysis addisonianas
-Los pacientes con adrenalectomiacutea total a quienes se Jes someta a cualshyquier intervencioacuten requieren inevitashyblemente dosis de ester01des elevashydas Son tambieacuten aconsejables en pashycientes con adrenalectomIacutea subtotal sometidos a cirugiacutea a causa de que el tejido suprarrenal restante puede ser insuficiente durante el stress
ALDOSTERONISMO PRIMARIO
Es raro yes debido a tumores seshy
222
cretores de aldosterona (siacutendrome de Conn) o a hiperplasia O a una comshybinacioacuten de ambas localizado en la zona glomerular Hay peacuterdida renal de potasio e hidroacutegeniones retencioacuten de sodio cloro y agua e hipertensioacuten Debilidad muscular y alcalosis metashyboacutelica como resultado de la hipopotashysemia Cerca de la mitad de los casos tienen alterada la tolerancia a la glushycosa
El diagnoacutestJico es extremadamente difiacutecH y se basa en la actividad de la renina plasmaacutetica y en la estishymacioacuten -de la produccioacuten de aldosteshyrona La depriVacioacuten del sodio produshyce retencioacuten de potasio lo mismo que la a-dministracioacuten de espironolacshytona La administracioacuten sostenida de espironalactonas produce disminucioacuten de la hiPertensioacuten en el aldosteronisshymo primario no asiacute en el secundario La enfermedad primaria responde a la cirugiacutea suprarrenal Estos pacienshytes deben ser tratados durante seshymanas con espironolactona (aldactoshyna A) a dosis de 100 a 400 mgs diashyrios y dieta hiposoacutedica Pueden ser necesarias las dosis adicionales de potasio
En dos casos la manipulacioacuten de la glaacutendula durante la operacioacuten proshydujo cambios tensionales estas hipershytensiones son resistentes al trimetorshyfan
En vista de los niveles bajos de potasio debe tenerse extremado cuishydado con el uso de los relajantes del tipo despoJari~ante
LA MEDULA SUPRARRENAL
Hiperfuncioacuten feocromocitomashyEste tumor puede ser benigno pero en un estudio realizado en la Cliacutenica Mayo 14 fueron malignos y 92 fueron muacuteltiples Los tumores proshyductores de catecolaminas raramenshyte son de localizacioacuten extra-abdomishynal Existe una asocia-cioacuten entre la neurofibromatosis y el feocromocitoshyma La enfermedad a veces se diagshynostica durante el embarazo y es caushysa de una eleVada mortalidad postshynatal un 45
En la enfermedad claacutesica los smshy
tomas son de 8iparUClOn paroxiacutestica hacieacutendose luego constante pero esta forma no se observa siempre Las cashytecolaminas aumentadas producen efectos alfa adreneacutergicos especialshymente vaso constriccioacuten cutaacutenea y efectos betamimeacuteticos tales como inoshytropismo y cronotropismo cardiacuteaco Puede ocurrir hiperglicemia pero una dialbetes marcada no suele aparecer como problema cliacutenico Hay ca~da del volumen plasmaacutetico y del hematocrishyto que puede ser Ira causa de la hishypotEinsioacuten postoperatoria despueacutes de la extirpacioacuten del tumor pero pareshyce no hruber suficiente evidencia para sustentar esta hipoacutetesis
Los siguientes factores los cU8iles pueden ser suprimidos o disminuidos estimulan la 11beracioacuten de catecolashyminas
1 - Hipoxia hipercarbia y droshygas liberadoras de histamina
2 - Agentes simp8iticomimeacuteticos
3 - Movilizacioacuten y manipulacioacuten del tumor
4 - Miedo stress y dolor
Antes del empleo de las drogas anshytiadreneacutergicas 24 de los pacientes con feocromocitoma moriacutean a causa de la intervencioacuten aun cuando la enshymedad fuese diagnosticada antes y 50 cuando no lo era Hoy en diacutea un feocromocitoma no diagnosticado es un serio peligro porque produce hipertensiones progresivas en el curshyso de intervenciones cuya anestesia general seriacutea sin complicaciones de no existir eacuteste
Los periacuteodos criacuteticos suelen preshysentarse dur~nte la induccioacuten la coshylocacioacuten del paciente y manipulacioacuten del tumor Esto suele provocar amshyplias y elevadas hipertensiones con muerte por insufioiencia cal1diacuteaca y j o hemorragia cerebral Otro periacuteodo criacutetico ocurre cuando se pinza la veshyna a la cual drena el tumor porque se pueden presentar hipotensiones si el volumen sanguiacuteneo no ha sido resshytaurado antes o durante la cirugiacutea El riesgo de hipotensioacuten continuacutea duante el post
Preparacioacuten para la anestesia y la cirugiacutea - La hiperactividad simpaacuteshytica debe controlarse con bloqueanshyt es adreneacutergicos Alfa bloqueadores administrados tres diacuteas antes permishytiriacutean una restauracioacuten espontaacutenea del volumen sanguiacuteneo El paciente se torna maacutes tranquilo y faacutecil de preshymedicar y hay menos elevaciones de la presioacuten sanguiacutenea Los beta bloshyqueadores controlaraacuten las arritmias y Ia taquicardia agravadas por el bloqueo alfa Los beta bloqueadores no deben usarse solos debido a que el corazoacuten no recibiriacutea la excitacioacuten necesaria para la demanda de una excesiva actividad alfa adreneacutergica
Hay ventajas sin embargo en el bloqueo parcial opuestas al bloqueo completo
El tumor se localiza maacutes faacutecilmente povque su manipulacioacuten produce hishypertensioacuten y si el tumor es muacuteltilple la extirpacioacuten incompleta no disminuishyraacute la hipertensioacuten de tal manera que se puede detectar la presencia del teshyjildo residual El bloqueo completo produce mayor hipotensioacuten con el Pentotal y no ocurre taquicardia coshymo respuesta a la peacuterdida de sangre
El meacutetodo de preparacioacuten propuesshyto por Ross y colruboradores en el Hospital Meacutedico Universitario es el siguiente
Desde el diacutea de su diagnoacutestico fenoxtbenz8imina oral en dosis (enshytre uno y dos mg j K) suficientes pashyra reducir la presioacuten sanguiacutenea en posicioacuten supina pero sin Iproducir siacutentomas de hipotensioacuten en posicioacuten erecta Han ocurrido muertes en pashycientes diagnosticados mientras esshyperaban su turno para cirugiacutea a los cuales no se les administroacute bloqueashydores adreneacutergicos
Preoperatoriamente 3 diacuteas antes fenoxrbenzamina 1 mg j K en 250 mI de dextrosa al 5 por viacutea endoveshynos a durante una hora
Dos diacuteas antes la fenoxibenzamishyna se repite como antes seguida de la administracioacuten oral de 40 mg de propanolol midiendo el pulso y la tensioacuten arterial cada 15 minutos
223
Este reglmen se repite cada dos hovas hasta bajar la frecuencia del pulso a 80 por minuto
Un diacutea antes repetir las mismas dosis depropanolol y fenoxibenzamishyna
El diacutea de la operacioacuten una hora antes 20 mg de papaverina y 04 mg de hioscina y no dar fenoxibenshyzamina si la presioacuten sanguiacutenea estaacute por debajo de 160110 si no lo estaacute dar 50 mg intravenosrumente El proshypanoloI se utiliza para mantener la frecuencia por debajo de los 80 pulshysaciones por minuto dando dosis la mitad de las usadas en los diacute-as preshyvios Las fenotiazinas deben evitarse a causa de su prolongada accioacuten anshytiadreneacutergka que puede provocar hishypotensiones postoperatorias
Anestesia Debe escogerse un meacuteshytodo que no provoque la liberacioacuten de catecolaminas ni produzca complishycaciones como las provenientes de un fenoacutemeno alfa El eacuteter y el ciclo evoshycan la liberacioacuten aunque el primero tiene muchos abogados tanto en Inshyglaterra como en USA Es posible que la Hberacioacuten de histamina por el curare no sea tanta No se aconseja el suxametonio a causa de que la esshytimulacioacuten ganglionar libera catecoshylaminas o porque las fasciculacioshynes aumentan la presioacuten sobre el tushymor aunque esto parece improbable y este relajante ha sido usado sin que se infol1men complicaciones
En la praacutectica Pentotal como hipshynoacutetico a dosis miacutenimas pero en la presenda de un bloqueo alfa comshypleto puede producir una grave hishypotensioacuten E1 paciente se relaja con pancuronium y se intuba despueacutes de dar analgesia toacutepica en la laringe Se administra 02 y oacutexido nitroso bajo presioacuten positiva intermitente La metadona o la fenopiridina pueshyden uSarse como analgeacutesicos supleshymentarios porque provocan una libeshyracioacuten de histamina miacutenima
El flutane tiene la ventaja de conshytrarrestar la constriccioacuten arteriolar Rollason informa de un buen control de la presioacuten aun con dosis de 4 del mismo Sin embargo Murphy y
colaboradores informan de un caso con marcadas oscilaciones de la preshysioacuten aunque ellos solo lo usaron a
concentraciones del 2 La principal desventaja del haloshy
tano es el riesgo de arritmias a cau-shysa de los altos niveles de catecolashyminas endoacutegenas pero se reducen consider8iblemente si mantienen la Pa02 y la PaC02 dentro de liacutemites normales Meacutegts a~~ Etston y Shimoshysato demostraron que el halotano reshyduciacutea los niveles de catecolaminas circulantes durante la estirpacioacuten operatoria
Realizar un control mantenido de la frecuencia del pulso la presioacuten arshyterial y la Presioacuten venosa central Suministrar dosis de 1-5 mg de fenshytolamina cuando aumente la presioacuten sanguniacuteea y propanolol a las misshymas dosis cuando haya taquicardia Las necesidades de este bloqueante adreneacutergico estaacuten muy disminuiacutedas si ha habido una buena preparacioacuten Despueacutes de pinzar las venas que dreshynan el tumor administrar soluciones libremente Con el bloqueo los signos de la peacuterdida sanguniacuteea por hemoshylragia se encuentran enmascarados maacutes auacuten estos padentes suelen ser propensos a 1aS hipotensiones e hiposhyvolemiascroacutenicas si no han sido conshyvenientemente preparados
Con tmnsfusiones suficientes los vasopresores no son necesanos Es aconsejaJble usar dos goteos endoveshynosos uno para la transfusioacuten sanshyguillea y el otro para administrar las drogas y posiblemente sangre porshyque la peacuterdida de la misma debe Ser raacutepida y completamente repuestas La atropina debe usarse con precaushycioacuten La noradrenalina tiene un efecshyto cronotroacutepico y la atropina dismishynuye el freno del barorreceptor a la taquicardia
TIROIDES Hipofunsioacuten
Fisiopatologiacutea La falta de hormoshyna tiroidea produce un enlentecimienshyto general del metabolismo hay disshyminucioacuten del metabolismo basal y tendencia a la hipotermia El flujo cardiacuteaco es menor lo mismo que el
pulso A menudo haidropericardio La arterioesclerosis se agrava posishyblemente en relacioacuten al aumento del colesterol serico Se observan ECG de bajo voltaje y ondas T abnormashyles La retencioacuten de liacutequidos posibleshymente sea el resultado de una secreshycioacuten inadecuada de la hormona antishydiureacutetica con la aparicioacuten de hiposhynatrenia e hipocloremia Puede apashyrecer hipogiexcli~emia atrimiddotbuiacutehle a los nishyveles bajos de hormona tiroidea y de hormonas suprarrenales o a la hiposhytermia En los casos no tratados puede haber disminuciones marcadas de la temperatura corporaJl y apareshycer coma especiaLmente en presencia de infecciones La mortalidad en este caso (coma mixodematoso) en la uacutelshytima deacutecada era del 80 las muershytes ocurriacutean por el fallo circulatorio perifeacuterico y por las infecciones En el coma mixedematoso el centro resshypiratorio tiene disminuiacuteda su sensishybilidad a la hipercarbia y a la hiposhyxia Nordquist y Col fueron los prishymeros en sentildealar el riesgo de depreshysioacuten respiratoria y reportaron la soshyhrevivencia de un paciente con coma mixedematoso tratado con ventilacioacuten con presioacuten positiva intermitente
Se ha reconocido una Neuropatiacutea y miopatiacutea En las series de Nickel y Frame el 28 de los paCientes mixeshydematosos teniacutean signos objetivos de debilidad muscular Buede tambieacuten encontrarse miotonIacutea la cual puede ser medida como la mitad del tiempo de relajacioacuten del reflejo del tendoacuten de Aquiles Este tiempo es inversashymente proporciexclonal a la tasa del meshytabolismo basal La miotoniacutea no pashyrece causar dificultades con el suxashymetonilUm La laringe apareceinfilshytrada ~on mucop01isacridos de tal manera que la mucosa se hace edeshymatosa Pueden ocurrir crisis hemoshyrraacutegicas Hay disminucioacuten de la gloshybulina antihemofiacutelica del factor IX y XI probablemente como parte de la disminucioacuten general de la siacutentesis proteica
Preparacioacuten pmiddotara la anestesia y la cirugiacutea Los desoacuterdenes hroideos no pueden ser controlados tan raacutepidashymente como los slUprarrenales Por ejemplo el efecto de la tiroxina no se desarrolla completamente antes
de tres diacuteas y aun dosis de triyodotishyronina administradas subcutaacuteneashymente tardan 24 horas en aumentar el bmr desde 40 a niveles normales El paciente mixedematoso no tratashydo que tenga que ser sometido a cishyrugiacutea de urgencia es un riesgo granshyde presentando auacuten mayor peligro los pacientes en coma
Un tratamiento eneacutergico es necesashyrio antes de comenzar la cirugiacutea Para el reemplazaJmiento hormonal se utiliza la Triyodotironina a causa de que su accioacuten es maacutes raacutepida y de ser tres veces maacutes potente que la tiroxina pero las dosis iniciales deben ser miacutenimas Se recomienda que eacutestas no sean mayores de 5 Ug en las primeras 24 horas Se ha inshyformado la aparicioacuten de angina desshypueacutes de dosis de 50 U g de triyodotishyronin a seguidas de fallecimiento dos diacuteas despueacutes
Controlar la PaC02 e instaurar venti1acioacuten con presioacuten positiva intershymitente siacute estaacute indicada La producshycioacuten de C02 es baja de tal manera que la ventilacioacuten alveolar debe ser menor El recalentamiento es inneceshysario y aun peligroso a causa de que incrementada las demandas metaboacuteshylicas No obstante se haya indicado cuando la temperatura desciende de 30 grados centiacutegrados para evitar el peligro de las arritmias Es aconseshyjaJb1e aumentarla hasta solo 30 grashydos centiacutegrados Puede haber fallo sUlprarrenal presente como parte de una enfermedad auto inmune o pueshyde eacuteste ser precipitado por un retorshyno raacutepido del metabolismo de tal forma que haya que administrar hishydrocortisona (100 mg cada seis u ocho horas) Asiacute probablemente meshyjoraraacute la funcioacuten renal y se corregishyraacute la hiponatremia que tambieacuten es comuacuten Pueden requerirse vasopresoshyres para mantener la presioacuten arteshyrial povque la hipotensioacuten es una complicacioacuten reconocida pero la resshypuesta a los mismos es pobre hasta tanto no se hayan recuperado los nishyveles sanguiacuteneos de la hormona tishyroidea La conciencia retorna entre las 24 a 48 horas en los casos moshyderados de coma Debido a que las infecciones a menudo precipitan el coma puede ser necesaria una terashy
225
pia intensiva con antibioacuteticos La cishyrugiacutea debe demorarse tanto como sea pos~ble debido a la tardanza de la triyodotircmina en actuar y porque los casos no controlados tienen una alta mortalidad
Anestesia - Como el centro respishyratorio estaacute realmente deprimido los narcoacuteticos y sedantes deben evitarse o usarse con muoha precaucioacuten El halotane tiende a incrementar la peacutershydida calorica por la vasodilatacioacuten perifeacuterica y exacerbada la hipotenshysioacuten y la arritmia A pesar de la neushyropatia la ventilacioacuten controlada con gas y oxiacutegeno parece ofrecer la teacutecshynica maacutes segura Uno de los grandes peligros del htpotiroidismo es su 8Jpashyricioacuten insidiosa con cambios lentos en el estado fiacutesico del paciente que pueden no ser observados por meacutedishyco que trata el paciente El anesteshysioacutelogo que visita al enfermo por prishymera vez en la consulta preanesteacuteshysica debe estar en condiciones de diagnosticar un mixedema Es imshyportante anotar que los casos de tiroshytexicosis tratados con 1-131 desaIToshyllan mixedema dentro de los diez antildeos siguientes en un 40 a 50 de ellos
IDPERFUNCION
Fisiopa1()logiacutea - Hay un estado de hLperoatabolismo y se dice que la hormona tiroidea desacopla la fosshyforHizacioacuten oxidativa En vez de alshymacenarse energiacutea en forma de deshypoacutesitos de alto contenido como el ATP por ejemplo esta se pierde coshymo calor Es como ltuando las ruedas gimn patinando sin ninguacuten avance E1 consumo metaboacutelico basal de 02 estaacute aumentado
Muchos de los hallazgos de la tishyrotixicosis tales como la excitabilishydad taquicardia sudoracioacuten glucoshygenolisis y aumento del volumen de eXJpulsioacuten sistoacute1ico pueden atribuiacutershyse a una respuesta excesiva a las cashytecolaminas circulantes Harrison ha revisado intensivamente este hecho pero la semejanza entre la hipeactishyvidad simpaacutetica y el hLpertiroidismo es incompleta En este uacuteltimo hay vasodilataeioacuten y calor cutaacuteneos aushyment3Jdos diarrea y exoftalmos y
eacutestos no son manifestaciones de soshybreactividad simpaacutetica Ademaacutes reshyvisiones recientes de las relaciones entre el tiroide y las catecolaminas sugieren que estas uacuteltimas no estaacuten potencializadas por la tiroxina
MuChos de estos estudios se han basado en hipermetabolismos inducishydos en voluntarios humanos y en anima1es los cuales no pueden aplishycarse a la tirotoxicosis cliacutenica McshyDevitt y Col han sostenido la tesis de Howitt y Rowlands de que la freshycuencia cardiacuteaca despueacutes de un bloshyqueo beta simpaacutetico con propanolol en pacientes con tirotoxicosis aunshyque reducido permanece maacutes alto que la frecuencia cardiacuteaca normal
Maacutes auacuten un bloqueo beta no alteshyra el consumo Pe oxiacutegeno el gasto cardiacuteaco las presiones sisteacutemicas arshyteriailes o auriculares derechas Esto sugiere que la hormona tiroide acshytuacutea directamente sobre el miocardio una hipoacutetesis adelantada ya por Yashyter y otros en los antildeos 30-31 De heshycho se han usado implantes de tiroshyxina con el intento de establecer un marcaipaso en perros a los cuales se les habiacutea provocado un bloqueo exshypeIlLmental
El comzoacuten de los pacientes tiroshytoxi~oacutesicos de maacutes de 40 antildeos no responde de una manera adecuada a las demandas metaboacutelicas aumentashydas y por lo tanto el fallo cardiacuteaco es maacutes comuacuten a esta edad El ECG muestra una taquicardia sinusal Hishypertrofia ventricular izquierda e inshytervalos QRS aumentados
Los depoacutesitos de glucoacutegeno estaacuten disminuidos puede haber fallo hepaacuteshytico por la excesiva glicogenolisis Son posi1bles las def1iciencias subcliacutenishycas del complejo vitamiacutenico Eacute La diarrea y la sudoracioacuten pueden proshyducir depresioacuten acuosa y distuIbios electroliacuteticos Labilidad emocional ansiedad y la atrofia y debilidad muscular son frecuentes Los desoacutershydenes musculares no son de naturashyleza miasteacutenica no siendo afectados por la neostigmina y el paciente con tirotoxicosis y miastenia se empeora a medida que su toxicidad mejora esshyta es la llamada relacioacuten orocloacutegishy
226
ca Se ha informado la miopatiacutea tiroshytoxicoacutecica que aunque rara afecta los muacutesculos respiratorios y bulbashyres y se mejora con drogas antitishyroideas
Preparacioacuten para la anestesia y la cirugiacutea debe hacerse siempre antes de intentar esta uacuteltima Las drogas maacutes comuacutenmente usadas son el carshybimasol y los metil o propilticurashycilos Bloquean la siacutentesis deviexclroxishyna no afectando su liberacioacuten tarshydan de seis a ocho semanas en actuar Las dosis se ajustan de acuerdo a la frecuencia del pulso en reposo y a los siacutentomas del paciente Pueden proshyducir agranulocitosis (05 a 1 de los pacientes) y efectos secundarios tales como deficiencia de vitamina K y neuritis perifeacutericas que son los uacutenishycos que interesariacutean al anestesioacutelogo Antes de la tiroidectomiacutea se le admishynistran yoduros al paciente durante 10 a 14 diacuteas porque estos aumentan la consistencia glandular y disminushyyen su vascularizacioacuten Despueacutes de esta terapeacuteutica puede extirparse la glaacutendula dentro de las tres semashynas siguientes a la primera dosis Ya que son absorbidos por el intesshytino en la forma ioacutenica Los yoduros de potasio (60 mg tres veces al diacutea) son tan efectivos como el yoduro de lugol tradicional La rapidez de eacuteste para ~minuir la actividad glandushylar es mucho maacutes raacutepida que la de las otras drogas antitiroacuteiJdeas pero su mecanismo discutido por Means y Col no se conoce completamente Aunque Zondek sugiere que tienen una acshycioacuten bifaacuteska de estimulacioacuten y seshycrecioacuten Probablemente interlfieren la respuesta enzimaacutetioa responsaJble de la liberacioacuten de la hormona activa por la glaacutendula
I
Otras medidas importantes inclushyyen la administracioacuten de complejo vitamiacutenico B sedacioacuten adecuada e inshygesta de glucosa
Una crisis tirotoacutexica puede ser proshyvocada en un paciente tirotoacutexico por una infeccioacuten traumatismo alterashyciones emocionales acidosis diabeacutetica o por el parto El diagnoacutestico generalshymente es obvio por la exageracioacuten de los signos y siacutentomas de la toXicidad
Sin embargo el dolor abdominal y la diarrea con hipertermia pueden ser diagnosticados erroacuteneamente como un abdomen agudo Este estado se obsershyva maacutes comuacutenmente despueacutes de la tiroidectomIacutea en paoacuteentes con mala preparacioacuten preoperatoria
El tr8Jtamiento debe ser vigoroso y raacutepido porque se han informado mortalidades del 25 El control se basa en
1 - Controlar la l~beracioacuten de la hOllIlona tiroidea con yoduro soacutedico si es necesario por viacutea endovenosa 1-2 g al diacutea Tambieacuten se adminisshytran los yoduros a causa de su acshycioacuten posterior y para prevenir la lishyberacioacuten hormonal de rebote cuando se supriman eacutestos
2 - Controlar la hilperactividad del sistema nervioso-simpaacutetico con el Propanolol endovenoso aseguraacutendose de que no haya falla cardiacuteaca conshycomitante Esta droga reduciraacute la tashyquicardia sinusal y ayudaraacute a controshylar cualquier fibrilacioacuten de aparicioacuten raacutepida que no responda a la digital Disminuye tambieacuten el temblor y la sushydoradoacuten
3 - Correccioacuten endovenosa de la deshidratacioacuten y la deplesioacuten salina caus8Jda por la sudoracioacuten La glucoshysa endovenosa es necesaria para conshytrarrestar la disminucioacuten de los deshypoacutesitos de glucoacutegeno y para suminisshytrar caloriacuteas
4 - Enfriamiento por medio de compresas huacutemedas ventiladores y saacutebanas refrigeradoras para dismishynuir la temperautra
5 - Si hay fallo cardiacuteaco presenshyte tratarlo con digitaacutelicos y diureacuteshyticos Se omiten los bloqueadores adreshyneacutergicos (revisar el segundo punto)
6 - Tratamiento dcl f8JHo suprashyrrenal Los corticosteroiJdes son metashybolizados maacutes raacutepidamente en el hiacuteshygado (y tambieacuten maacutes raacutepidamente sintetizados) en la timtoxicosis Su efectividad parece estar disminuiacuteda en las crisis tiroacuteideas por la posibishylidad de una insuficiencia corticosteshyroide relativa Waldstein y Col sushygieren que las dosis de 100 miligramos
227
de hildrocortisona tres veces al diacutea son beneficiosas
Anestesia Los casos bien controshylados no presentan muchos probleshymas Los tiobarbituacuter~cos tienen una accioacuten antitiroidea solo a grandes doshysis no obstante son generalmente uacutetiles Las fenotiazinas son tambieacuten beneficiosas porque parece que aushymentan la accioacuten de las drogas antishytiroacuteideas y reducen la secrecioacuten de tirotrofina Su efecto antis1mpaacuteticoshymimeacutetico es tambieacuten beneficioso
Se ha sugerido que el Halotano poshydriacutea estar contraindicado en los hishypertiroidismos no tratados a causa de aumentar la activroad de Ilas cashytecolaminas y la hilpercarbia Sin emshybargo los niveles altos de PaCo2 caushysantes de arritmias pueden prevenirshyse y los niveles plasmaacuteticos de cateshycolaminas no son aumentados
La teacutecnIca maacutes segura en los hipershytiroidismos tratados insuficientemente seriacutea Pentotal Gas Oxiacutegeno relashyjantes y ventilacioacuten con presioacuten poshysitiva intermitente Aun en las inshyfiltraciones con Adrenalina (al 1 por 200000) la incidencia de arritmias dushyrante la tiroidectomIacutea en los pacienshytes toacutexicos y no toacutexicos con tratashymien~o previo fue de solo un 4 En el uacuteltimo informe el nuacutemero de arritmias subsiguientes a la infiltrashycioacuten en pacientes anestesiados con gas-oxiacutegeno-halotano y respiracioacuten esshypontaacutenea fue del 28 Siendo todos raacutepidamente controlados con 1 mg de P ropanoloI endovenoso
Complicaciones post-operatorias preshycoces
1 - Traumatismo del nervio lashyriacutengeo recurrente Se informan incishydencias entre el 02 y el 2 La lashyringoscopia post-operatoria inmediata no ofrece garantiacuteas y tiene mayor valor cuando se hace de tres a cinco diacuteas despueacutes Auacuten la paraacuteHsis de amshybas cuerdas vocales deja una viacutea aeacuteshyrea adecuada al menos de que ocushyrra edema de la glotis Debe realizarse la intubacioacuten o la traqueostomiacutea si hay el menor signo de CJbstruccioacuten y al mismo tiempo administrar mezshyclas de oxiacutegeno y helio
La traqueostomiacutea se mantiene hashyta la recuperacioacuten del nerviexclo Si el dantildeo nervioso es permanente la viacutea aeacuterea lariacutengea es suficiente al menos que ocurra edema como seriacutea en el caso de una infeccioacuten respiratoria La aritenoidectomiacutea provee una viacutea aeacuterea mayor sin la necesidad de una traqueostomiacutea permanente
2 - Hemorragia Un hematoma profundo en los muacutesculos peritraqueashyles puede ser muy peligroso a causa de la compresioacuten lariacutengea Puede aushymentar raacuteJpid8llllente y necesita uumlbeshyracioacuten urgente Es menos comuacuten que el traumatismo del nervio (1 en 139 tiroidectomiacuteas) Los hematomas subshycutaacuteneos pequentildeos tienen menor imshyportancia y no demandan evacuacioacuten inmediata
3 - Hipoparatiroidismo Este se man1foiesta unas 24 a 48 horas desshypueacutes con parestesias y tetania con signo de Chvostek y de Trousseau posmiddotitivos y niveles bajos del calcio seacuterico Han ocurrido muertes a causa de un hipoparat-irCJidismo efuaustivo 1 mI de gluconato caacutelcico en solushyciones al 10 aliviaraacuten la tetania Debe administrarse caJciferdl por viacutea oral en dosis de 125 mg (50000) unidades cada 0000 horas La terapia debe ir de acuerdo a controles freshycuentes del CaiJco seacuterico Buede usarse el dilhidrotaquisterol en lugar del calshyciferol Debe haber una ingesta alta de calcio por viacutea ora~ (gluconato caacutelshycico 600 mg cuatro veces al diacutea) La hipocalcemia d~be curar dentro de un antildeo pero a menudo persiste con el peligro de la formacioacuten de cashytaratas y desoacuterdenes mentales
Bocio no toacutexico
El aumento de tamantildeo no maligno de la glaacutendula no produce a menudo dificultades al anestesioacutelogo al meshynos que sea retroesternal En tal cashyso un corte del mismo puede requeshyrirse a fin de facilitar su remocioacuten La hemorragia en los quistes gotoshysos retroesternales puede ocluir las venas mediastiacutenicas s uperiores La presioacuten ejercida por el crecimiento del middotbocio puede causar atrofia cartilagishynosa de la traacutequea siendo la extushy
228
bacioacuten al final de la cirugiacutea seguida de obstruccioacuten respiratoria porque la traacutequea se invagina durante la insshypiracioacuten
Carcinoma tiroacuteideO
Este puede producir maacutes dificultashydes que el bocio retroesrternal El creshycimiento produce costras en la tJaacuteshyquea la cual puede estar muy estreshyohada y el edema mucoso post-intushybacioacuten puede aumentar notaJblemente la resstencia al flujo aeacutereo maacutes auacuten 18 ~arme puede hallarse desplaZiada difICultandose la intubacioacuten
Conclusiones
La preparacioacuten para cirugiacutea e1ectishyva de un paciente con una enfermeshydad endocrina diagnosticada suele neshycesitar semanas de terapeacuteutica cuishydadosa La anestesia puede entonces llevarse a cabo sin complicaciones El mayor peligro radica en los desoacuterdeshynes endocrinos agudos tales como los feocromocitomas no diagnosticados o el coma hipOipituitario En tales cirshycunstancias se requiere una gran hashybUidad en el manejo del paciente anshytes de someterlo a la cirugiacutea
Nota La bibHogrMiacutea debe consulshytarse en el texto original
no tiene significacioacuten en el contexto de este siacutendrome) intubacioacuten N20 02 y ventilacioacuten con presioacuten positishyva intermitente Debe haber un conshytrol electrocardiograacutefico con visascoshypio para poder detectar las hipocashyiemias por el desenso en la amplishytud de la onda T prolongacioacuten del intervalo QT ondas U aumentadas y cambios en el segmento STo Desaforshytunadamente ninguno de estos sigshynos son enteramente especiacuteficos de la hipocalemia
Post-operatoriamente administrar de 15 a 2 litros de glucosa 250 m de solucioacuten salina normal y 250 mgs de hidrocortisona Por viacutea endovenoshysa las primeras 24 horas Las solushyciones salinas estaacuten restringidas a causa de que los niveles plasmaacuteticos de cortisol auacuten estaacuten elevados La debilidad muscuumllar puede surgir de la deplecioacuten del -potasio y a veces ocurren dificultades respiratorias y predisposicioacuten subsiguiente a las inshyfecciones pulmonares en un paciente de po-r siacute susceptible a las mismas
La hidrocortisona tiene un deacutebil efecto mineralcorticoide por lo tanshyto sea probablemente innecesario adshyministrarlos hasta tanto la dosis diashyTia de eacutesta sea inferior a 100 mgs De ahiacute en adelante se agrega fludroshycortisona 01 mgs en diacuteas alternos Es costumbre en estos pacientes disshyminuiacuter maacutes lentamente la dosis postshyoperatoria de hidrocortisona en vez de lo sugerido en el cuadro N9 1 deshybido a que sus tejidos se han acosshytumbrado a elevados niveles de corshytisol y las disminuciones raacutepidas de las dosis hasta los niveles de manteshynimiento normales pueden producir cuadros cliacutenicos semejantes a las crishysis addisonianas
-Los pacientes con adrenalectomiacutea total a quienes se Jes someta a cualshyquier intervencioacuten requieren inevitashyblemente dosis de ester01des elevashydas Son tambieacuten aconsejables en pashycientes con adrenalectomIacutea subtotal sometidos a cirugiacutea a causa de que el tejido suprarrenal restante puede ser insuficiente durante el stress
ALDOSTERONISMO PRIMARIO
Es raro yes debido a tumores seshy
222
cretores de aldosterona (siacutendrome de Conn) o a hiperplasia O a una comshybinacioacuten de ambas localizado en la zona glomerular Hay peacuterdida renal de potasio e hidroacutegeniones retencioacuten de sodio cloro y agua e hipertensioacuten Debilidad muscular y alcalosis metashyboacutelica como resultado de la hipopotashysemia Cerca de la mitad de los casos tienen alterada la tolerancia a la glushycosa
El diagnoacutestJico es extremadamente difiacutecH y se basa en la actividad de la renina plasmaacutetica y en la estishymacioacuten -de la produccioacuten de aldosteshyrona La depriVacioacuten del sodio produshyce retencioacuten de potasio lo mismo que la a-dministracioacuten de espironolacshytona La administracioacuten sostenida de espironalactonas produce disminucioacuten de la hiPertensioacuten en el aldosteronisshymo primario no asiacute en el secundario La enfermedad primaria responde a la cirugiacutea suprarrenal Estos pacienshytes deben ser tratados durante seshymanas con espironolactona (aldactoshyna A) a dosis de 100 a 400 mgs diashyrios y dieta hiposoacutedica Pueden ser necesarias las dosis adicionales de potasio
En dos casos la manipulacioacuten de la glaacutendula durante la operacioacuten proshydujo cambios tensionales estas hipershytensiones son resistentes al trimetorshyfan
En vista de los niveles bajos de potasio debe tenerse extremado cuishydado con el uso de los relajantes del tipo despoJari~ante
LA MEDULA SUPRARRENAL
Hiperfuncioacuten feocromocitomashyEste tumor puede ser benigno pero en un estudio realizado en la Cliacutenica Mayo 14 fueron malignos y 92 fueron muacuteltiples Los tumores proshyductores de catecolaminas raramenshyte son de localizacioacuten extra-abdomishynal Existe una asocia-cioacuten entre la neurofibromatosis y el feocromocitoshyma La enfermedad a veces se diagshynostica durante el embarazo y es caushysa de una eleVada mortalidad postshynatal un 45
En la enfermedad claacutesica los smshy
tomas son de 8iparUClOn paroxiacutestica hacieacutendose luego constante pero esta forma no se observa siempre Las cashytecolaminas aumentadas producen efectos alfa adreneacutergicos especialshymente vaso constriccioacuten cutaacutenea y efectos betamimeacuteticos tales como inoshytropismo y cronotropismo cardiacuteaco Puede ocurrir hiperglicemia pero una dialbetes marcada no suele aparecer como problema cliacutenico Hay ca~da del volumen plasmaacutetico y del hematocrishyto que puede ser Ira causa de la hishypotEinsioacuten postoperatoria despueacutes de la extirpacioacuten del tumor pero pareshyce no hruber suficiente evidencia para sustentar esta hipoacutetesis
Los siguientes factores los cU8iles pueden ser suprimidos o disminuidos estimulan la 11beracioacuten de catecolashyminas
1 - Hipoxia hipercarbia y droshygas liberadoras de histamina
2 - Agentes simp8iticomimeacuteticos
3 - Movilizacioacuten y manipulacioacuten del tumor
4 - Miedo stress y dolor
Antes del empleo de las drogas anshytiadreneacutergicas 24 de los pacientes con feocromocitoma moriacutean a causa de la intervencioacuten aun cuando la enshymedad fuese diagnosticada antes y 50 cuando no lo era Hoy en diacutea un feocromocitoma no diagnosticado es un serio peligro porque produce hipertensiones progresivas en el curshyso de intervenciones cuya anestesia general seriacutea sin complicaciones de no existir eacuteste
Los periacuteodos criacuteticos suelen preshysentarse dur~nte la induccioacuten la coshylocacioacuten del paciente y manipulacioacuten del tumor Esto suele provocar amshyplias y elevadas hipertensiones con muerte por insufioiencia cal1diacuteaca y j o hemorragia cerebral Otro periacuteodo criacutetico ocurre cuando se pinza la veshyna a la cual drena el tumor porque se pueden presentar hipotensiones si el volumen sanguiacuteneo no ha sido resshytaurado antes o durante la cirugiacutea El riesgo de hipotensioacuten continuacutea duante el post
Preparacioacuten para la anestesia y la cirugiacutea - La hiperactividad simpaacuteshytica debe controlarse con bloqueanshyt es adreneacutergicos Alfa bloqueadores administrados tres diacuteas antes permishytiriacutean una restauracioacuten espontaacutenea del volumen sanguiacuteneo El paciente se torna maacutes tranquilo y faacutecil de preshymedicar y hay menos elevaciones de la presioacuten sanguiacutenea Los beta bloshyqueadores controlaraacuten las arritmias y Ia taquicardia agravadas por el bloqueo alfa Los beta bloqueadores no deben usarse solos debido a que el corazoacuten no recibiriacutea la excitacioacuten necesaria para la demanda de una excesiva actividad alfa adreneacutergica
Hay ventajas sin embargo en el bloqueo parcial opuestas al bloqueo completo
El tumor se localiza maacutes faacutecilmente povque su manipulacioacuten produce hishypertensioacuten y si el tumor es muacuteltilple la extirpacioacuten incompleta no disminuishyraacute la hipertensioacuten de tal manera que se puede detectar la presencia del teshyjildo residual El bloqueo completo produce mayor hipotensioacuten con el Pentotal y no ocurre taquicardia coshymo respuesta a la peacuterdida de sangre
El meacutetodo de preparacioacuten propuesshyto por Ross y colruboradores en el Hospital Meacutedico Universitario es el siguiente
Desde el diacutea de su diagnoacutestico fenoxtbenz8imina oral en dosis (enshytre uno y dos mg j K) suficientes pashyra reducir la presioacuten sanguiacutenea en posicioacuten supina pero sin Iproducir siacutentomas de hipotensioacuten en posicioacuten erecta Han ocurrido muertes en pashycientes diagnosticados mientras esshyperaban su turno para cirugiacutea a los cuales no se les administroacute bloqueashydores adreneacutergicos
Preoperatoriamente 3 diacuteas antes fenoxrbenzamina 1 mg j K en 250 mI de dextrosa al 5 por viacutea endoveshynos a durante una hora
Dos diacuteas antes la fenoxibenzamishyna se repite como antes seguida de la administracioacuten oral de 40 mg de propanolol midiendo el pulso y la tensioacuten arterial cada 15 minutos
223
Este reglmen se repite cada dos hovas hasta bajar la frecuencia del pulso a 80 por minuto
Un diacutea antes repetir las mismas dosis depropanolol y fenoxibenzamishyna
El diacutea de la operacioacuten una hora antes 20 mg de papaverina y 04 mg de hioscina y no dar fenoxibenshyzamina si la presioacuten sanguiacutenea estaacute por debajo de 160110 si no lo estaacute dar 50 mg intravenosrumente El proshypanoloI se utiliza para mantener la frecuencia por debajo de los 80 pulshysaciones por minuto dando dosis la mitad de las usadas en los diacute-as preshyvios Las fenotiazinas deben evitarse a causa de su prolongada accioacuten anshytiadreneacutergka que puede provocar hishypotensiones postoperatorias
Anestesia Debe escogerse un meacuteshytodo que no provoque la liberacioacuten de catecolaminas ni produzca complishycaciones como las provenientes de un fenoacutemeno alfa El eacuteter y el ciclo evoshycan la liberacioacuten aunque el primero tiene muchos abogados tanto en Inshyglaterra como en USA Es posible que la Hberacioacuten de histamina por el curare no sea tanta No se aconseja el suxametonio a causa de que la esshytimulacioacuten ganglionar libera catecoshylaminas o porque las fasciculacioshynes aumentan la presioacuten sobre el tushymor aunque esto parece improbable y este relajante ha sido usado sin que se infol1men complicaciones
En la praacutectica Pentotal como hipshynoacutetico a dosis miacutenimas pero en la presenda de un bloqueo alfa comshypleto puede producir una grave hishypotensioacuten E1 paciente se relaja con pancuronium y se intuba despueacutes de dar analgesia toacutepica en la laringe Se administra 02 y oacutexido nitroso bajo presioacuten positiva intermitente La metadona o la fenopiridina pueshyden uSarse como analgeacutesicos supleshymentarios porque provocan una libeshyracioacuten de histamina miacutenima
El flutane tiene la ventaja de conshytrarrestar la constriccioacuten arteriolar Rollason informa de un buen control de la presioacuten aun con dosis de 4 del mismo Sin embargo Murphy y
colaboradores informan de un caso con marcadas oscilaciones de la preshysioacuten aunque ellos solo lo usaron a
concentraciones del 2 La principal desventaja del haloshy
tano es el riesgo de arritmias a cau-shysa de los altos niveles de catecolashyminas endoacutegenas pero se reducen consider8iblemente si mantienen la Pa02 y la PaC02 dentro de liacutemites normales Meacutegts a~~ Etston y Shimoshysato demostraron que el halotano reshyduciacutea los niveles de catecolaminas circulantes durante la estirpacioacuten operatoria
Realizar un control mantenido de la frecuencia del pulso la presioacuten arshyterial y la Presioacuten venosa central Suministrar dosis de 1-5 mg de fenshytolamina cuando aumente la presioacuten sanguniacuteea y propanolol a las misshymas dosis cuando haya taquicardia Las necesidades de este bloqueante adreneacutergico estaacuten muy disminuiacutedas si ha habido una buena preparacioacuten Despueacutes de pinzar las venas que dreshynan el tumor administrar soluciones libremente Con el bloqueo los signos de la peacuterdida sanguniacuteea por hemoshylragia se encuentran enmascarados maacutes auacuten estos padentes suelen ser propensos a 1aS hipotensiones e hiposhyvolemiascroacutenicas si no han sido conshyvenientemente preparados
Con tmnsfusiones suficientes los vasopresores no son necesanos Es aconsejaJble usar dos goteos endoveshynosos uno para la transfusioacuten sanshyguillea y el otro para administrar las drogas y posiblemente sangre porshyque la peacuterdida de la misma debe Ser raacutepida y completamente repuestas La atropina debe usarse con precaushycioacuten La noradrenalina tiene un efecshyto cronotroacutepico y la atropina dismishynuye el freno del barorreceptor a la taquicardia
TIROIDES Hipofunsioacuten
Fisiopatologiacutea La falta de hormoshyna tiroidea produce un enlentecimienshyto general del metabolismo hay disshyminucioacuten del metabolismo basal y tendencia a la hipotermia El flujo cardiacuteaco es menor lo mismo que el
pulso A menudo haidropericardio La arterioesclerosis se agrava posishyblemente en relacioacuten al aumento del colesterol serico Se observan ECG de bajo voltaje y ondas T abnormashyles La retencioacuten de liacutequidos posibleshymente sea el resultado de una secreshycioacuten inadecuada de la hormona antishydiureacutetica con la aparicioacuten de hiposhynatrenia e hipocloremia Puede apashyrecer hipogiexcli~emia atrimiddotbuiacutehle a los nishyveles bajos de hormona tiroidea y de hormonas suprarrenales o a la hiposhytermia En los casos no tratados puede haber disminuciones marcadas de la temperatura corporaJl y apareshycer coma especiaLmente en presencia de infecciones La mortalidad en este caso (coma mixodematoso) en la uacutelshytima deacutecada era del 80 las muershytes ocurriacutean por el fallo circulatorio perifeacuterico y por las infecciones En el coma mixedematoso el centro resshypiratorio tiene disminuiacuteda su sensishybilidad a la hipercarbia y a la hiposhyxia Nordquist y Col fueron los prishymeros en sentildealar el riesgo de depreshysioacuten respiratoria y reportaron la soshyhrevivencia de un paciente con coma mixedematoso tratado con ventilacioacuten con presioacuten positiva intermitente
Se ha reconocido una Neuropatiacutea y miopatiacutea En las series de Nickel y Frame el 28 de los paCientes mixeshydematosos teniacutean signos objetivos de debilidad muscular Buede tambieacuten encontrarse miotonIacutea la cual puede ser medida como la mitad del tiempo de relajacioacuten del reflejo del tendoacuten de Aquiles Este tiempo es inversashymente proporciexclonal a la tasa del meshytabolismo basal La miotoniacutea no pashyrece causar dificultades con el suxashymetonilUm La laringe apareceinfilshytrada ~on mucop01isacridos de tal manera que la mucosa se hace edeshymatosa Pueden ocurrir crisis hemoshyrraacutegicas Hay disminucioacuten de la gloshybulina antihemofiacutelica del factor IX y XI probablemente como parte de la disminucioacuten general de la siacutentesis proteica
Preparacioacuten pmiddotara la anestesia y la cirugiacutea Los desoacuterdenes hroideos no pueden ser controlados tan raacutepidashymente como los slUprarrenales Por ejemplo el efecto de la tiroxina no se desarrolla completamente antes
de tres diacuteas y aun dosis de triyodotishyronina administradas subcutaacuteneashymente tardan 24 horas en aumentar el bmr desde 40 a niveles normales El paciente mixedematoso no tratashydo que tenga que ser sometido a cishyrugiacutea de urgencia es un riesgo granshyde presentando auacuten mayor peligro los pacientes en coma
Un tratamiento eneacutergico es necesashyrio antes de comenzar la cirugiacutea Para el reemplazaJmiento hormonal se utiliza la Triyodotironina a causa de que su accioacuten es maacutes raacutepida y de ser tres veces maacutes potente que la tiroxina pero las dosis iniciales deben ser miacutenimas Se recomienda que eacutestas no sean mayores de 5 Ug en las primeras 24 horas Se ha inshyformado la aparicioacuten de angina desshypueacutes de dosis de 50 U g de triyodotishyronin a seguidas de fallecimiento dos diacuteas despueacutes
Controlar la PaC02 e instaurar venti1acioacuten con presioacuten positiva intershymitente siacute estaacute indicada La producshycioacuten de C02 es baja de tal manera que la ventilacioacuten alveolar debe ser menor El recalentamiento es inneceshysario y aun peligroso a causa de que incrementada las demandas metaboacuteshylicas No obstante se haya indicado cuando la temperatura desciende de 30 grados centiacutegrados para evitar el peligro de las arritmias Es aconseshyjaJb1e aumentarla hasta solo 30 grashydos centiacutegrados Puede haber fallo sUlprarrenal presente como parte de una enfermedad auto inmune o pueshyde eacuteste ser precipitado por un retorshyno raacutepido del metabolismo de tal forma que haya que administrar hishydrocortisona (100 mg cada seis u ocho horas) Asiacute probablemente meshyjoraraacute la funcioacuten renal y se corregishyraacute la hiponatremia que tambieacuten es comuacuten Pueden requerirse vasopresoshyres para mantener la presioacuten arteshyrial povque la hipotensioacuten es una complicacioacuten reconocida pero la resshypuesta a los mismos es pobre hasta tanto no se hayan recuperado los nishyveles sanguiacuteneos de la hormona tishyroidea La conciencia retorna entre las 24 a 48 horas en los casos moshyderados de coma Debido a que las infecciones a menudo precipitan el coma puede ser necesaria una terashy
225
pia intensiva con antibioacuteticos La cishyrugiacutea debe demorarse tanto como sea pos~ble debido a la tardanza de la triyodotircmina en actuar y porque los casos no controlados tienen una alta mortalidad
Anestesia - Como el centro respishyratorio estaacute realmente deprimido los narcoacuteticos y sedantes deben evitarse o usarse con muoha precaucioacuten El halotane tiende a incrementar la peacutershydida calorica por la vasodilatacioacuten perifeacuterica y exacerbada la hipotenshysioacuten y la arritmia A pesar de la neushyropatia la ventilacioacuten controlada con gas y oxiacutegeno parece ofrecer la teacutecshynica maacutes segura Uno de los grandes peligros del htpotiroidismo es su 8Jpashyricioacuten insidiosa con cambios lentos en el estado fiacutesico del paciente que pueden no ser observados por meacutedishyco que trata el paciente El anesteshysioacutelogo que visita al enfermo por prishymera vez en la consulta preanesteacuteshysica debe estar en condiciones de diagnosticar un mixedema Es imshyportante anotar que los casos de tiroshytexicosis tratados con 1-131 desaIToshyllan mixedema dentro de los diez antildeos siguientes en un 40 a 50 de ellos
IDPERFUNCION
Fisiopa1()logiacutea - Hay un estado de hLperoatabolismo y se dice que la hormona tiroidea desacopla la fosshyforHizacioacuten oxidativa En vez de alshymacenarse energiacutea en forma de deshypoacutesitos de alto contenido como el ATP por ejemplo esta se pierde coshymo calor Es como ltuando las ruedas gimn patinando sin ninguacuten avance E1 consumo metaboacutelico basal de 02 estaacute aumentado
Muchos de los hallazgos de la tishyrotixicosis tales como la excitabilishydad taquicardia sudoracioacuten glucoshygenolisis y aumento del volumen de eXJpulsioacuten sistoacute1ico pueden atribuiacutershyse a una respuesta excesiva a las cashytecolaminas circulantes Harrison ha revisado intensivamente este hecho pero la semejanza entre la hipeactishyvidad simpaacutetica y el hLpertiroidismo es incompleta En este uacuteltimo hay vasodilataeioacuten y calor cutaacuteneos aushyment3Jdos diarrea y exoftalmos y
eacutestos no son manifestaciones de soshybreactividad simpaacutetica Ademaacutes reshyvisiones recientes de las relaciones entre el tiroide y las catecolaminas sugieren que estas uacuteltimas no estaacuten potencializadas por la tiroxina
MuChos de estos estudios se han basado en hipermetabolismos inducishydos en voluntarios humanos y en anima1es los cuales no pueden aplishycarse a la tirotoxicosis cliacutenica McshyDevitt y Col han sostenido la tesis de Howitt y Rowlands de que la freshycuencia cardiacuteaca despueacutes de un bloshyqueo beta simpaacutetico con propanolol en pacientes con tirotoxicosis aunshyque reducido permanece maacutes alto que la frecuencia cardiacuteaca normal
Maacutes auacuten un bloqueo beta no alteshyra el consumo Pe oxiacutegeno el gasto cardiacuteaco las presiones sisteacutemicas arshyteriailes o auriculares derechas Esto sugiere que la hormona tiroide acshytuacutea directamente sobre el miocardio una hipoacutetesis adelantada ya por Yashyter y otros en los antildeos 30-31 De heshycho se han usado implantes de tiroshyxina con el intento de establecer un marcaipaso en perros a los cuales se les habiacutea provocado un bloqueo exshypeIlLmental
El comzoacuten de los pacientes tiroshytoxi~oacutesicos de maacutes de 40 antildeos no responde de una manera adecuada a las demandas metaboacutelicas aumentashydas y por lo tanto el fallo cardiacuteaco es maacutes comuacuten a esta edad El ECG muestra una taquicardia sinusal Hishypertrofia ventricular izquierda e inshytervalos QRS aumentados
Los depoacutesitos de glucoacutegeno estaacuten disminuidos puede haber fallo hepaacuteshytico por la excesiva glicogenolisis Son posi1bles las def1iciencias subcliacutenishycas del complejo vitamiacutenico Eacute La diarrea y la sudoracioacuten pueden proshyducir depresioacuten acuosa y distuIbios electroliacuteticos Labilidad emocional ansiedad y la atrofia y debilidad muscular son frecuentes Los desoacutershydenes musculares no son de naturashyleza miasteacutenica no siendo afectados por la neostigmina y el paciente con tirotoxicosis y miastenia se empeora a medida que su toxicidad mejora esshyta es la llamada relacioacuten orocloacutegishy
226
ca Se ha informado la miopatiacutea tiroshytoxicoacutecica que aunque rara afecta los muacutesculos respiratorios y bulbashyres y se mejora con drogas antitishyroideas
Preparacioacuten para la anestesia y la cirugiacutea debe hacerse siempre antes de intentar esta uacuteltima Las drogas maacutes comuacutenmente usadas son el carshybimasol y los metil o propilticurashycilos Bloquean la siacutentesis deviexclroxishyna no afectando su liberacioacuten tarshydan de seis a ocho semanas en actuar Las dosis se ajustan de acuerdo a la frecuencia del pulso en reposo y a los siacutentomas del paciente Pueden proshyducir agranulocitosis (05 a 1 de los pacientes) y efectos secundarios tales como deficiencia de vitamina K y neuritis perifeacutericas que son los uacutenishycos que interesariacutean al anestesioacutelogo Antes de la tiroidectomiacutea se le admishynistran yoduros al paciente durante 10 a 14 diacuteas porque estos aumentan la consistencia glandular y disminushyyen su vascularizacioacuten Despueacutes de esta terapeacuteutica puede extirparse la glaacutendula dentro de las tres semashynas siguientes a la primera dosis Ya que son absorbidos por el intesshytino en la forma ioacutenica Los yoduros de potasio (60 mg tres veces al diacutea) son tan efectivos como el yoduro de lugol tradicional La rapidez de eacuteste para ~minuir la actividad glandushylar es mucho maacutes raacutepida que la de las otras drogas antitiroacuteiJdeas pero su mecanismo discutido por Means y Col no se conoce completamente Aunque Zondek sugiere que tienen una acshycioacuten bifaacuteska de estimulacioacuten y seshycrecioacuten Probablemente interlfieren la respuesta enzimaacutetioa responsaJble de la liberacioacuten de la hormona activa por la glaacutendula
I
Otras medidas importantes inclushyyen la administracioacuten de complejo vitamiacutenico B sedacioacuten adecuada e inshygesta de glucosa
Una crisis tirotoacutexica puede ser proshyvocada en un paciente tirotoacutexico por una infeccioacuten traumatismo alterashyciones emocionales acidosis diabeacutetica o por el parto El diagnoacutestico generalshymente es obvio por la exageracioacuten de los signos y siacutentomas de la toXicidad
Sin embargo el dolor abdominal y la diarrea con hipertermia pueden ser diagnosticados erroacuteneamente como un abdomen agudo Este estado se obsershyva maacutes comuacutenmente despueacutes de la tiroidectomIacutea en paoacuteentes con mala preparacioacuten preoperatoria
El tr8Jtamiento debe ser vigoroso y raacutepido porque se han informado mortalidades del 25 El control se basa en
1 - Controlar la l~beracioacuten de la hOllIlona tiroidea con yoduro soacutedico si es necesario por viacutea endovenosa 1-2 g al diacutea Tambieacuten se adminisshytran los yoduros a causa de su acshycioacuten posterior y para prevenir la lishyberacioacuten hormonal de rebote cuando se supriman eacutestos
2 - Controlar la hilperactividad del sistema nervioso-simpaacutetico con el Propanolol endovenoso aseguraacutendose de que no haya falla cardiacuteaca conshycomitante Esta droga reduciraacute la tashyquicardia sinusal y ayudaraacute a controshylar cualquier fibrilacioacuten de aparicioacuten raacutepida que no responda a la digital Disminuye tambieacuten el temblor y la sushydoradoacuten
3 - Correccioacuten endovenosa de la deshidratacioacuten y la deplesioacuten salina caus8Jda por la sudoracioacuten La glucoshysa endovenosa es necesaria para conshytrarrestar la disminucioacuten de los deshypoacutesitos de glucoacutegeno y para suminisshytrar caloriacuteas
4 - Enfriamiento por medio de compresas huacutemedas ventiladores y saacutebanas refrigeradoras para dismishynuir la temperautra
5 - Si hay fallo cardiacuteaco presenshyte tratarlo con digitaacutelicos y diureacuteshyticos Se omiten los bloqueadores adreshyneacutergicos (revisar el segundo punto)
6 - Tratamiento dcl f8JHo suprashyrrenal Los corticosteroiJdes son metashybolizados maacutes raacutepidamente en el hiacuteshygado (y tambieacuten maacutes raacutepidamente sintetizados) en la timtoxicosis Su efectividad parece estar disminuiacuteda en las crisis tiroacuteideas por la posibishylidad de una insuficiencia corticosteshyroide relativa Waldstein y Col sushygieren que las dosis de 100 miligramos
227
de hildrocortisona tres veces al diacutea son beneficiosas
Anestesia Los casos bien controshylados no presentan muchos probleshymas Los tiobarbituacuter~cos tienen una accioacuten antitiroidea solo a grandes doshysis no obstante son generalmente uacutetiles Las fenotiazinas son tambieacuten beneficiosas porque parece que aushymentan la accioacuten de las drogas antishytiroacuteideas y reducen la secrecioacuten de tirotrofina Su efecto antis1mpaacuteticoshymimeacutetico es tambieacuten beneficioso
Se ha sugerido que el Halotano poshydriacutea estar contraindicado en los hishypertiroidismos no tratados a causa de aumentar la activroad de Ilas cashytecolaminas y la hilpercarbia Sin emshybargo los niveles altos de PaCo2 caushysantes de arritmias pueden prevenirshyse y los niveles plasmaacuteticos de cateshycolaminas no son aumentados
La teacutecnIca maacutes segura en los hipershytiroidismos tratados insuficientemente seriacutea Pentotal Gas Oxiacutegeno relashyjantes y ventilacioacuten con presioacuten poshysitiva intermitente Aun en las inshyfiltraciones con Adrenalina (al 1 por 200000) la incidencia de arritmias dushyrante la tiroidectomIacutea en los pacienshytes toacutexicos y no toacutexicos con tratashymien~o previo fue de solo un 4 En el uacuteltimo informe el nuacutemero de arritmias subsiguientes a la infiltrashycioacuten en pacientes anestesiados con gas-oxiacutegeno-halotano y respiracioacuten esshypontaacutenea fue del 28 Siendo todos raacutepidamente controlados con 1 mg de P ropanoloI endovenoso
Complicaciones post-operatorias preshycoces
1 - Traumatismo del nervio lashyriacutengeo recurrente Se informan incishydencias entre el 02 y el 2 La lashyringoscopia post-operatoria inmediata no ofrece garantiacuteas y tiene mayor valor cuando se hace de tres a cinco diacuteas despueacutes Auacuten la paraacuteHsis de amshybas cuerdas vocales deja una viacutea aeacuteshyrea adecuada al menos de que ocushyrra edema de la glotis Debe realizarse la intubacioacuten o la traqueostomiacutea si hay el menor signo de CJbstruccioacuten y al mismo tiempo administrar mezshyclas de oxiacutegeno y helio
La traqueostomiacutea se mantiene hashyta la recuperacioacuten del nerviexclo Si el dantildeo nervioso es permanente la viacutea aeacuterea lariacutengea es suficiente al menos que ocurra edema como seriacutea en el caso de una infeccioacuten respiratoria La aritenoidectomiacutea provee una viacutea aeacuterea mayor sin la necesidad de una traqueostomiacutea permanente
2 - Hemorragia Un hematoma profundo en los muacutesculos peritraqueashyles puede ser muy peligroso a causa de la compresioacuten lariacutengea Puede aushymentar raacuteJpid8llllente y necesita uumlbeshyracioacuten urgente Es menos comuacuten que el traumatismo del nervio (1 en 139 tiroidectomiacuteas) Los hematomas subshycutaacuteneos pequentildeos tienen menor imshyportancia y no demandan evacuacioacuten inmediata
3 - Hipoparatiroidismo Este se man1foiesta unas 24 a 48 horas desshypueacutes con parestesias y tetania con signo de Chvostek y de Trousseau posmiddotitivos y niveles bajos del calcio seacuterico Han ocurrido muertes a causa de un hipoparat-irCJidismo efuaustivo 1 mI de gluconato caacutelcico en solushyciones al 10 aliviaraacuten la tetania Debe administrarse caJciferdl por viacutea oral en dosis de 125 mg (50000) unidades cada 0000 horas La terapia debe ir de acuerdo a controles freshycuentes del CaiJco seacuterico Buede usarse el dilhidrotaquisterol en lugar del calshyciferol Debe haber una ingesta alta de calcio por viacutea ora~ (gluconato caacutelshycico 600 mg cuatro veces al diacutea) La hipocalcemia d~be curar dentro de un antildeo pero a menudo persiste con el peligro de la formacioacuten de cashytaratas y desoacuterdenes mentales
Bocio no toacutexico
El aumento de tamantildeo no maligno de la glaacutendula no produce a menudo dificultades al anestesioacutelogo al meshynos que sea retroesternal En tal cashyso un corte del mismo puede requeshyrirse a fin de facilitar su remocioacuten La hemorragia en los quistes gotoshysos retroesternales puede ocluir las venas mediastiacutenicas s uperiores La presioacuten ejercida por el crecimiento del middotbocio puede causar atrofia cartilagishynosa de la traacutequea siendo la extushy
228
bacioacuten al final de la cirugiacutea seguida de obstruccioacuten respiratoria porque la traacutequea se invagina durante la insshypiracioacuten
Carcinoma tiroacuteideO
Este puede producir maacutes dificultashydes que el bocio retroesrternal El creshycimiento produce costras en la tJaacuteshyquea la cual puede estar muy estreshyohada y el edema mucoso post-intushybacioacuten puede aumentar notaJblemente la resstencia al flujo aeacutereo maacutes auacuten 18 ~arme puede hallarse desplaZiada difICultandose la intubacioacuten
Conclusiones
La preparacioacuten para cirugiacutea e1ectishyva de un paciente con una enfermeshydad endocrina diagnosticada suele neshycesitar semanas de terapeacuteutica cuishydadosa La anestesia puede entonces llevarse a cabo sin complicaciones El mayor peligro radica en los desoacuterdeshynes endocrinos agudos tales como los feocromocitomas no diagnosticados o el coma hipOipituitario En tales cirshycunstancias se requiere una gran hashybUidad en el manejo del paciente anshytes de someterlo a la cirugiacutea
Nota La bibHogrMiacutea debe consulshytarse en el texto original
tomas son de 8iparUClOn paroxiacutestica hacieacutendose luego constante pero esta forma no se observa siempre Las cashytecolaminas aumentadas producen efectos alfa adreneacutergicos especialshymente vaso constriccioacuten cutaacutenea y efectos betamimeacuteticos tales como inoshytropismo y cronotropismo cardiacuteaco Puede ocurrir hiperglicemia pero una dialbetes marcada no suele aparecer como problema cliacutenico Hay ca~da del volumen plasmaacutetico y del hematocrishyto que puede ser Ira causa de la hishypotEinsioacuten postoperatoria despueacutes de la extirpacioacuten del tumor pero pareshyce no hruber suficiente evidencia para sustentar esta hipoacutetesis
Los siguientes factores los cU8iles pueden ser suprimidos o disminuidos estimulan la 11beracioacuten de catecolashyminas
1 - Hipoxia hipercarbia y droshygas liberadoras de histamina
2 - Agentes simp8iticomimeacuteticos
3 - Movilizacioacuten y manipulacioacuten del tumor
4 - Miedo stress y dolor
Antes del empleo de las drogas anshytiadreneacutergicas 24 de los pacientes con feocromocitoma moriacutean a causa de la intervencioacuten aun cuando la enshymedad fuese diagnosticada antes y 50 cuando no lo era Hoy en diacutea un feocromocitoma no diagnosticado es un serio peligro porque produce hipertensiones progresivas en el curshyso de intervenciones cuya anestesia general seriacutea sin complicaciones de no existir eacuteste
Los periacuteodos criacuteticos suelen preshysentarse dur~nte la induccioacuten la coshylocacioacuten del paciente y manipulacioacuten del tumor Esto suele provocar amshyplias y elevadas hipertensiones con muerte por insufioiencia cal1diacuteaca y j o hemorragia cerebral Otro periacuteodo criacutetico ocurre cuando se pinza la veshyna a la cual drena el tumor porque se pueden presentar hipotensiones si el volumen sanguiacuteneo no ha sido resshytaurado antes o durante la cirugiacutea El riesgo de hipotensioacuten continuacutea duante el post
Preparacioacuten para la anestesia y la cirugiacutea - La hiperactividad simpaacuteshytica debe controlarse con bloqueanshyt es adreneacutergicos Alfa bloqueadores administrados tres diacuteas antes permishytiriacutean una restauracioacuten espontaacutenea del volumen sanguiacuteneo El paciente se torna maacutes tranquilo y faacutecil de preshymedicar y hay menos elevaciones de la presioacuten sanguiacutenea Los beta bloshyqueadores controlaraacuten las arritmias y Ia taquicardia agravadas por el bloqueo alfa Los beta bloqueadores no deben usarse solos debido a que el corazoacuten no recibiriacutea la excitacioacuten necesaria para la demanda de una excesiva actividad alfa adreneacutergica
Hay ventajas sin embargo en el bloqueo parcial opuestas al bloqueo completo
El tumor se localiza maacutes faacutecilmente povque su manipulacioacuten produce hishypertensioacuten y si el tumor es muacuteltilple la extirpacioacuten incompleta no disminuishyraacute la hipertensioacuten de tal manera que se puede detectar la presencia del teshyjildo residual El bloqueo completo produce mayor hipotensioacuten con el Pentotal y no ocurre taquicardia coshymo respuesta a la peacuterdida de sangre
El meacutetodo de preparacioacuten propuesshyto por Ross y colruboradores en el Hospital Meacutedico Universitario es el siguiente
Desde el diacutea de su diagnoacutestico fenoxtbenz8imina oral en dosis (enshytre uno y dos mg j K) suficientes pashyra reducir la presioacuten sanguiacutenea en posicioacuten supina pero sin Iproducir siacutentomas de hipotensioacuten en posicioacuten erecta Han ocurrido muertes en pashycientes diagnosticados mientras esshyperaban su turno para cirugiacutea a los cuales no se les administroacute bloqueashydores adreneacutergicos
Preoperatoriamente 3 diacuteas antes fenoxrbenzamina 1 mg j K en 250 mI de dextrosa al 5 por viacutea endoveshynos a durante una hora
Dos diacuteas antes la fenoxibenzamishyna se repite como antes seguida de la administracioacuten oral de 40 mg de propanolol midiendo el pulso y la tensioacuten arterial cada 15 minutos
223
Este reglmen se repite cada dos hovas hasta bajar la frecuencia del pulso a 80 por minuto
Un diacutea antes repetir las mismas dosis depropanolol y fenoxibenzamishyna
El diacutea de la operacioacuten una hora antes 20 mg de papaverina y 04 mg de hioscina y no dar fenoxibenshyzamina si la presioacuten sanguiacutenea estaacute por debajo de 160110 si no lo estaacute dar 50 mg intravenosrumente El proshypanoloI se utiliza para mantener la frecuencia por debajo de los 80 pulshysaciones por minuto dando dosis la mitad de las usadas en los diacute-as preshyvios Las fenotiazinas deben evitarse a causa de su prolongada accioacuten anshytiadreneacutergka que puede provocar hishypotensiones postoperatorias
Anestesia Debe escogerse un meacuteshytodo que no provoque la liberacioacuten de catecolaminas ni produzca complishycaciones como las provenientes de un fenoacutemeno alfa El eacuteter y el ciclo evoshycan la liberacioacuten aunque el primero tiene muchos abogados tanto en Inshyglaterra como en USA Es posible que la Hberacioacuten de histamina por el curare no sea tanta No se aconseja el suxametonio a causa de que la esshytimulacioacuten ganglionar libera catecoshylaminas o porque las fasciculacioshynes aumentan la presioacuten sobre el tushymor aunque esto parece improbable y este relajante ha sido usado sin que se infol1men complicaciones
En la praacutectica Pentotal como hipshynoacutetico a dosis miacutenimas pero en la presenda de un bloqueo alfa comshypleto puede producir una grave hishypotensioacuten E1 paciente se relaja con pancuronium y se intuba despueacutes de dar analgesia toacutepica en la laringe Se administra 02 y oacutexido nitroso bajo presioacuten positiva intermitente La metadona o la fenopiridina pueshyden uSarse como analgeacutesicos supleshymentarios porque provocan una libeshyracioacuten de histamina miacutenima
El flutane tiene la ventaja de conshytrarrestar la constriccioacuten arteriolar Rollason informa de un buen control de la presioacuten aun con dosis de 4 del mismo Sin embargo Murphy y
colaboradores informan de un caso con marcadas oscilaciones de la preshysioacuten aunque ellos solo lo usaron a
concentraciones del 2 La principal desventaja del haloshy
tano es el riesgo de arritmias a cau-shysa de los altos niveles de catecolashyminas endoacutegenas pero se reducen consider8iblemente si mantienen la Pa02 y la PaC02 dentro de liacutemites normales Meacutegts a~~ Etston y Shimoshysato demostraron que el halotano reshyduciacutea los niveles de catecolaminas circulantes durante la estirpacioacuten operatoria
Realizar un control mantenido de la frecuencia del pulso la presioacuten arshyterial y la Presioacuten venosa central Suministrar dosis de 1-5 mg de fenshytolamina cuando aumente la presioacuten sanguniacuteea y propanolol a las misshymas dosis cuando haya taquicardia Las necesidades de este bloqueante adreneacutergico estaacuten muy disminuiacutedas si ha habido una buena preparacioacuten Despueacutes de pinzar las venas que dreshynan el tumor administrar soluciones libremente Con el bloqueo los signos de la peacuterdida sanguniacuteea por hemoshylragia se encuentran enmascarados maacutes auacuten estos padentes suelen ser propensos a 1aS hipotensiones e hiposhyvolemiascroacutenicas si no han sido conshyvenientemente preparados
Con tmnsfusiones suficientes los vasopresores no son necesanos Es aconsejaJble usar dos goteos endoveshynosos uno para la transfusioacuten sanshyguillea y el otro para administrar las drogas y posiblemente sangre porshyque la peacuterdida de la misma debe Ser raacutepida y completamente repuestas La atropina debe usarse con precaushycioacuten La noradrenalina tiene un efecshyto cronotroacutepico y la atropina dismishynuye el freno del barorreceptor a la taquicardia
TIROIDES Hipofunsioacuten
Fisiopatologiacutea La falta de hormoshyna tiroidea produce un enlentecimienshyto general del metabolismo hay disshyminucioacuten del metabolismo basal y tendencia a la hipotermia El flujo cardiacuteaco es menor lo mismo que el
pulso A menudo haidropericardio La arterioesclerosis se agrava posishyblemente en relacioacuten al aumento del colesterol serico Se observan ECG de bajo voltaje y ondas T abnormashyles La retencioacuten de liacutequidos posibleshymente sea el resultado de una secreshycioacuten inadecuada de la hormona antishydiureacutetica con la aparicioacuten de hiposhynatrenia e hipocloremia Puede apashyrecer hipogiexcli~emia atrimiddotbuiacutehle a los nishyveles bajos de hormona tiroidea y de hormonas suprarrenales o a la hiposhytermia En los casos no tratados puede haber disminuciones marcadas de la temperatura corporaJl y apareshycer coma especiaLmente en presencia de infecciones La mortalidad en este caso (coma mixodematoso) en la uacutelshytima deacutecada era del 80 las muershytes ocurriacutean por el fallo circulatorio perifeacuterico y por las infecciones En el coma mixedematoso el centro resshypiratorio tiene disminuiacuteda su sensishybilidad a la hipercarbia y a la hiposhyxia Nordquist y Col fueron los prishymeros en sentildealar el riesgo de depreshysioacuten respiratoria y reportaron la soshyhrevivencia de un paciente con coma mixedematoso tratado con ventilacioacuten con presioacuten positiva intermitente
Se ha reconocido una Neuropatiacutea y miopatiacutea En las series de Nickel y Frame el 28 de los paCientes mixeshydematosos teniacutean signos objetivos de debilidad muscular Buede tambieacuten encontrarse miotonIacutea la cual puede ser medida como la mitad del tiempo de relajacioacuten del reflejo del tendoacuten de Aquiles Este tiempo es inversashymente proporciexclonal a la tasa del meshytabolismo basal La miotoniacutea no pashyrece causar dificultades con el suxashymetonilUm La laringe apareceinfilshytrada ~on mucop01isacridos de tal manera que la mucosa se hace edeshymatosa Pueden ocurrir crisis hemoshyrraacutegicas Hay disminucioacuten de la gloshybulina antihemofiacutelica del factor IX y XI probablemente como parte de la disminucioacuten general de la siacutentesis proteica
Preparacioacuten pmiddotara la anestesia y la cirugiacutea Los desoacuterdenes hroideos no pueden ser controlados tan raacutepidashymente como los slUprarrenales Por ejemplo el efecto de la tiroxina no se desarrolla completamente antes
de tres diacuteas y aun dosis de triyodotishyronina administradas subcutaacuteneashymente tardan 24 horas en aumentar el bmr desde 40 a niveles normales El paciente mixedematoso no tratashydo que tenga que ser sometido a cishyrugiacutea de urgencia es un riesgo granshyde presentando auacuten mayor peligro los pacientes en coma
Un tratamiento eneacutergico es necesashyrio antes de comenzar la cirugiacutea Para el reemplazaJmiento hormonal se utiliza la Triyodotironina a causa de que su accioacuten es maacutes raacutepida y de ser tres veces maacutes potente que la tiroxina pero las dosis iniciales deben ser miacutenimas Se recomienda que eacutestas no sean mayores de 5 Ug en las primeras 24 horas Se ha inshyformado la aparicioacuten de angina desshypueacutes de dosis de 50 U g de triyodotishyronin a seguidas de fallecimiento dos diacuteas despueacutes
Controlar la PaC02 e instaurar venti1acioacuten con presioacuten positiva intershymitente siacute estaacute indicada La producshycioacuten de C02 es baja de tal manera que la ventilacioacuten alveolar debe ser menor El recalentamiento es inneceshysario y aun peligroso a causa de que incrementada las demandas metaboacuteshylicas No obstante se haya indicado cuando la temperatura desciende de 30 grados centiacutegrados para evitar el peligro de las arritmias Es aconseshyjaJb1e aumentarla hasta solo 30 grashydos centiacutegrados Puede haber fallo sUlprarrenal presente como parte de una enfermedad auto inmune o pueshyde eacuteste ser precipitado por un retorshyno raacutepido del metabolismo de tal forma que haya que administrar hishydrocortisona (100 mg cada seis u ocho horas) Asiacute probablemente meshyjoraraacute la funcioacuten renal y se corregishyraacute la hiponatremia que tambieacuten es comuacuten Pueden requerirse vasopresoshyres para mantener la presioacuten arteshyrial povque la hipotensioacuten es una complicacioacuten reconocida pero la resshypuesta a los mismos es pobre hasta tanto no se hayan recuperado los nishyveles sanguiacuteneos de la hormona tishyroidea La conciencia retorna entre las 24 a 48 horas en los casos moshyderados de coma Debido a que las infecciones a menudo precipitan el coma puede ser necesaria una terashy
225
pia intensiva con antibioacuteticos La cishyrugiacutea debe demorarse tanto como sea pos~ble debido a la tardanza de la triyodotircmina en actuar y porque los casos no controlados tienen una alta mortalidad
Anestesia - Como el centro respishyratorio estaacute realmente deprimido los narcoacuteticos y sedantes deben evitarse o usarse con muoha precaucioacuten El halotane tiende a incrementar la peacutershydida calorica por la vasodilatacioacuten perifeacuterica y exacerbada la hipotenshysioacuten y la arritmia A pesar de la neushyropatia la ventilacioacuten controlada con gas y oxiacutegeno parece ofrecer la teacutecshynica maacutes segura Uno de los grandes peligros del htpotiroidismo es su 8Jpashyricioacuten insidiosa con cambios lentos en el estado fiacutesico del paciente que pueden no ser observados por meacutedishyco que trata el paciente El anesteshysioacutelogo que visita al enfermo por prishymera vez en la consulta preanesteacuteshysica debe estar en condiciones de diagnosticar un mixedema Es imshyportante anotar que los casos de tiroshytexicosis tratados con 1-131 desaIToshyllan mixedema dentro de los diez antildeos siguientes en un 40 a 50 de ellos
IDPERFUNCION
Fisiopa1()logiacutea - Hay un estado de hLperoatabolismo y se dice que la hormona tiroidea desacopla la fosshyforHizacioacuten oxidativa En vez de alshymacenarse energiacutea en forma de deshypoacutesitos de alto contenido como el ATP por ejemplo esta se pierde coshymo calor Es como ltuando las ruedas gimn patinando sin ninguacuten avance E1 consumo metaboacutelico basal de 02 estaacute aumentado
Muchos de los hallazgos de la tishyrotixicosis tales como la excitabilishydad taquicardia sudoracioacuten glucoshygenolisis y aumento del volumen de eXJpulsioacuten sistoacute1ico pueden atribuiacutershyse a una respuesta excesiva a las cashytecolaminas circulantes Harrison ha revisado intensivamente este hecho pero la semejanza entre la hipeactishyvidad simpaacutetica y el hLpertiroidismo es incompleta En este uacuteltimo hay vasodilataeioacuten y calor cutaacuteneos aushyment3Jdos diarrea y exoftalmos y
eacutestos no son manifestaciones de soshybreactividad simpaacutetica Ademaacutes reshyvisiones recientes de las relaciones entre el tiroide y las catecolaminas sugieren que estas uacuteltimas no estaacuten potencializadas por la tiroxina
MuChos de estos estudios se han basado en hipermetabolismos inducishydos en voluntarios humanos y en anima1es los cuales no pueden aplishycarse a la tirotoxicosis cliacutenica McshyDevitt y Col han sostenido la tesis de Howitt y Rowlands de que la freshycuencia cardiacuteaca despueacutes de un bloshyqueo beta simpaacutetico con propanolol en pacientes con tirotoxicosis aunshyque reducido permanece maacutes alto que la frecuencia cardiacuteaca normal
Maacutes auacuten un bloqueo beta no alteshyra el consumo Pe oxiacutegeno el gasto cardiacuteaco las presiones sisteacutemicas arshyteriailes o auriculares derechas Esto sugiere que la hormona tiroide acshytuacutea directamente sobre el miocardio una hipoacutetesis adelantada ya por Yashyter y otros en los antildeos 30-31 De heshycho se han usado implantes de tiroshyxina con el intento de establecer un marcaipaso en perros a los cuales se les habiacutea provocado un bloqueo exshypeIlLmental
El comzoacuten de los pacientes tiroshytoxi~oacutesicos de maacutes de 40 antildeos no responde de una manera adecuada a las demandas metaboacutelicas aumentashydas y por lo tanto el fallo cardiacuteaco es maacutes comuacuten a esta edad El ECG muestra una taquicardia sinusal Hishypertrofia ventricular izquierda e inshytervalos QRS aumentados
Los depoacutesitos de glucoacutegeno estaacuten disminuidos puede haber fallo hepaacuteshytico por la excesiva glicogenolisis Son posi1bles las def1iciencias subcliacutenishycas del complejo vitamiacutenico Eacute La diarrea y la sudoracioacuten pueden proshyducir depresioacuten acuosa y distuIbios electroliacuteticos Labilidad emocional ansiedad y la atrofia y debilidad muscular son frecuentes Los desoacutershydenes musculares no son de naturashyleza miasteacutenica no siendo afectados por la neostigmina y el paciente con tirotoxicosis y miastenia se empeora a medida que su toxicidad mejora esshyta es la llamada relacioacuten orocloacutegishy
226
ca Se ha informado la miopatiacutea tiroshytoxicoacutecica que aunque rara afecta los muacutesculos respiratorios y bulbashyres y se mejora con drogas antitishyroideas
Preparacioacuten para la anestesia y la cirugiacutea debe hacerse siempre antes de intentar esta uacuteltima Las drogas maacutes comuacutenmente usadas son el carshybimasol y los metil o propilticurashycilos Bloquean la siacutentesis deviexclroxishyna no afectando su liberacioacuten tarshydan de seis a ocho semanas en actuar Las dosis se ajustan de acuerdo a la frecuencia del pulso en reposo y a los siacutentomas del paciente Pueden proshyducir agranulocitosis (05 a 1 de los pacientes) y efectos secundarios tales como deficiencia de vitamina K y neuritis perifeacutericas que son los uacutenishycos que interesariacutean al anestesioacutelogo Antes de la tiroidectomiacutea se le admishynistran yoduros al paciente durante 10 a 14 diacuteas porque estos aumentan la consistencia glandular y disminushyyen su vascularizacioacuten Despueacutes de esta terapeacuteutica puede extirparse la glaacutendula dentro de las tres semashynas siguientes a la primera dosis Ya que son absorbidos por el intesshytino en la forma ioacutenica Los yoduros de potasio (60 mg tres veces al diacutea) son tan efectivos como el yoduro de lugol tradicional La rapidez de eacuteste para ~minuir la actividad glandushylar es mucho maacutes raacutepida que la de las otras drogas antitiroacuteiJdeas pero su mecanismo discutido por Means y Col no se conoce completamente Aunque Zondek sugiere que tienen una acshycioacuten bifaacuteska de estimulacioacuten y seshycrecioacuten Probablemente interlfieren la respuesta enzimaacutetioa responsaJble de la liberacioacuten de la hormona activa por la glaacutendula
I
Otras medidas importantes inclushyyen la administracioacuten de complejo vitamiacutenico B sedacioacuten adecuada e inshygesta de glucosa
Una crisis tirotoacutexica puede ser proshyvocada en un paciente tirotoacutexico por una infeccioacuten traumatismo alterashyciones emocionales acidosis diabeacutetica o por el parto El diagnoacutestico generalshymente es obvio por la exageracioacuten de los signos y siacutentomas de la toXicidad
Sin embargo el dolor abdominal y la diarrea con hipertermia pueden ser diagnosticados erroacuteneamente como un abdomen agudo Este estado se obsershyva maacutes comuacutenmente despueacutes de la tiroidectomIacutea en paoacuteentes con mala preparacioacuten preoperatoria
El tr8Jtamiento debe ser vigoroso y raacutepido porque se han informado mortalidades del 25 El control se basa en
1 - Controlar la l~beracioacuten de la hOllIlona tiroidea con yoduro soacutedico si es necesario por viacutea endovenosa 1-2 g al diacutea Tambieacuten se adminisshytran los yoduros a causa de su acshycioacuten posterior y para prevenir la lishyberacioacuten hormonal de rebote cuando se supriman eacutestos
2 - Controlar la hilperactividad del sistema nervioso-simpaacutetico con el Propanolol endovenoso aseguraacutendose de que no haya falla cardiacuteaca conshycomitante Esta droga reduciraacute la tashyquicardia sinusal y ayudaraacute a controshylar cualquier fibrilacioacuten de aparicioacuten raacutepida que no responda a la digital Disminuye tambieacuten el temblor y la sushydoradoacuten
3 - Correccioacuten endovenosa de la deshidratacioacuten y la deplesioacuten salina caus8Jda por la sudoracioacuten La glucoshysa endovenosa es necesaria para conshytrarrestar la disminucioacuten de los deshypoacutesitos de glucoacutegeno y para suminisshytrar caloriacuteas
4 - Enfriamiento por medio de compresas huacutemedas ventiladores y saacutebanas refrigeradoras para dismishynuir la temperautra
5 - Si hay fallo cardiacuteaco presenshyte tratarlo con digitaacutelicos y diureacuteshyticos Se omiten los bloqueadores adreshyneacutergicos (revisar el segundo punto)
6 - Tratamiento dcl f8JHo suprashyrrenal Los corticosteroiJdes son metashybolizados maacutes raacutepidamente en el hiacuteshygado (y tambieacuten maacutes raacutepidamente sintetizados) en la timtoxicosis Su efectividad parece estar disminuiacuteda en las crisis tiroacuteideas por la posibishylidad de una insuficiencia corticosteshyroide relativa Waldstein y Col sushygieren que las dosis de 100 miligramos
227
de hildrocortisona tres veces al diacutea son beneficiosas
Anestesia Los casos bien controshylados no presentan muchos probleshymas Los tiobarbituacuter~cos tienen una accioacuten antitiroidea solo a grandes doshysis no obstante son generalmente uacutetiles Las fenotiazinas son tambieacuten beneficiosas porque parece que aushymentan la accioacuten de las drogas antishytiroacuteideas y reducen la secrecioacuten de tirotrofina Su efecto antis1mpaacuteticoshymimeacutetico es tambieacuten beneficioso
Se ha sugerido que el Halotano poshydriacutea estar contraindicado en los hishypertiroidismos no tratados a causa de aumentar la activroad de Ilas cashytecolaminas y la hilpercarbia Sin emshybargo los niveles altos de PaCo2 caushysantes de arritmias pueden prevenirshyse y los niveles plasmaacuteticos de cateshycolaminas no son aumentados
La teacutecnIca maacutes segura en los hipershytiroidismos tratados insuficientemente seriacutea Pentotal Gas Oxiacutegeno relashyjantes y ventilacioacuten con presioacuten poshysitiva intermitente Aun en las inshyfiltraciones con Adrenalina (al 1 por 200000) la incidencia de arritmias dushyrante la tiroidectomIacutea en los pacienshytes toacutexicos y no toacutexicos con tratashymien~o previo fue de solo un 4 En el uacuteltimo informe el nuacutemero de arritmias subsiguientes a la infiltrashycioacuten en pacientes anestesiados con gas-oxiacutegeno-halotano y respiracioacuten esshypontaacutenea fue del 28 Siendo todos raacutepidamente controlados con 1 mg de P ropanoloI endovenoso
Complicaciones post-operatorias preshycoces
1 - Traumatismo del nervio lashyriacutengeo recurrente Se informan incishydencias entre el 02 y el 2 La lashyringoscopia post-operatoria inmediata no ofrece garantiacuteas y tiene mayor valor cuando se hace de tres a cinco diacuteas despueacutes Auacuten la paraacuteHsis de amshybas cuerdas vocales deja una viacutea aeacuteshyrea adecuada al menos de que ocushyrra edema de la glotis Debe realizarse la intubacioacuten o la traqueostomiacutea si hay el menor signo de CJbstruccioacuten y al mismo tiempo administrar mezshyclas de oxiacutegeno y helio
La traqueostomiacutea se mantiene hashyta la recuperacioacuten del nerviexclo Si el dantildeo nervioso es permanente la viacutea aeacuterea lariacutengea es suficiente al menos que ocurra edema como seriacutea en el caso de una infeccioacuten respiratoria La aritenoidectomiacutea provee una viacutea aeacuterea mayor sin la necesidad de una traqueostomiacutea permanente
2 - Hemorragia Un hematoma profundo en los muacutesculos peritraqueashyles puede ser muy peligroso a causa de la compresioacuten lariacutengea Puede aushymentar raacuteJpid8llllente y necesita uumlbeshyracioacuten urgente Es menos comuacuten que el traumatismo del nervio (1 en 139 tiroidectomiacuteas) Los hematomas subshycutaacuteneos pequentildeos tienen menor imshyportancia y no demandan evacuacioacuten inmediata
3 - Hipoparatiroidismo Este se man1foiesta unas 24 a 48 horas desshypueacutes con parestesias y tetania con signo de Chvostek y de Trousseau posmiddotitivos y niveles bajos del calcio seacuterico Han ocurrido muertes a causa de un hipoparat-irCJidismo efuaustivo 1 mI de gluconato caacutelcico en solushyciones al 10 aliviaraacuten la tetania Debe administrarse caJciferdl por viacutea oral en dosis de 125 mg (50000) unidades cada 0000 horas La terapia debe ir de acuerdo a controles freshycuentes del CaiJco seacuterico Buede usarse el dilhidrotaquisterol en lugar del calshyciferol Debe haber una ingesta alta de calcio por viacutea ora~ (gluconato caacutelshycico 600 mg cuatro veces al diacutea) La hipocalcemia d~be curar dentro de un antildeo pero a menudo persiste con el peligro de la formacioacuten de cashytaratas y desoacuterdenes mentales
Bocio no toacutexico
El aumento de tamantildeo no maligno de la glaacutendula no produce a menudo dificultades al anestesioacutelogo al meshynos que sea retroesternal En tal cashyso un corte del mismo puede requeshyrirse a fin de facilitar su remocioacuten La hemorragia en los quistes gotoshysos retroesternales puede ocluir las venas mediastiacutenicas s uperiores La presioacuten ejercida por el crecimiento del middotbocio puede causar atrofia cartilagishynosa de la traacutequea siendo la extushy
228
bacioacuten al final de la cirugiacutea seguida de obstruccioacuten respiratoria porque la traacutequea se invagina durante la insshypiracioacuten
Carcinoma tiroacuteideO
Este puede producir maacutes dificultashydes que el bocio retroesrternal El creshycimiento produce costras en la tJaacuteshyquea la cual puede estar muy estreshyohada y el edema mucoso post-intushybacioacuten puede aumentar notaJblemente la resstencia al flujo aeacutereo maacutes auacuten 18 ~arme puede hallarse desplaZiada difICultandose la intubacioacuten
Conclusiones
La preparacioacuten para cirugiacutea e1ectishyva de un paciente con una enfermeshydad endocrina diagnosticada suele neshycesitar semanas de terapeacuteutica cuishydadosa La anestesia puede entonces llevarse a cabo sin complicaciones El mayor peligro radica en los desoacuterdeshynes endocrinos agudos tales como los feocromocitomas no diagnosticados o el coma hipOipituitario En tales cirshycunstancias se requiere una gran hashybUidad en el manejo del paciente anshytes de someterlo a la cirugiacutea
Nota La bibHogrMiacutea debe consulshytarse en el texto original
Este reglmen se repite cada dos hovas hasta bajar la frecuencia del pulso a 80 por minuto
Un diacutea antes repetir las mismas dosis depropanolol y fenoxibenzamishyna
El diacutea de la operacioacuten una hora antes 20 mg de papaverina y 04 mg de hioscina y no dar fenoxibenshyzamina si la presioacuten sanguiacutenea estaacute por debajo de 160110 si no lo estaacute dar 50 mg intravenosrumente El proshypanoloI se utiliza para mantener la frecuencia por debajo de los 80 pulshysaciones por minuto dando dosis la mitad de las usadas en los diacute-as preshyvios Las fenotiazinas deben evitarse a causa de su prolongada accioacuten anshytiadreneacutergka que puede provocar hishypotensiones postoperatorias
Anestesia Debe escogerse un meacuteshytodo que no provoque la liberacioacuten de catecolaminas ni produzca complishycaciones como las provenientes de un fenoacutemeno alfa El eacuteter y el ciclo evoshycan la liberacioacuten aunque el primero tiene muchos abogados tanto en Inshyglaterra como en USA Es posible que la Hberacioacuten de histamina por el curare no sea tanta No se aconseja el suxametonio a causa de que la esshytimulacioacuten ganglionar libera catecoshylaminas o porque las fasciculacioshynes aumentan la presioacuten sobre el tushymor aunque esto parece improbable y este relajante ha sido usado sin que se infol1men complicaciones
En la praacutectica Pentotal como hipshynoacutetico a dosis miacutenimas pero en la presenda de un bloqueo alfa comshypleto puede producir una grave hishypotensioacuten E1 paciente se relaja con pancuronium y se intuba despueacutes de dar analgesia toacutepica en la laringe Se administra 02 y oacutexido nitroso bajo presioacuten positiva intermitente La metadona o la fenopiridina pueshyden uSarse como analgeacutesicos supleshymentarios porque provocan una libeshyracioacuten de histamina miacutenima
El flutane tiene la ventaja de conshytrarrestar la constriccioacuten arteriolar Rollason informa de un buen control de la presioacuten aun con dosis de 4 del mismo Sin embargo Murphy y
colaboradores informan de un caso con marcadas oscilaciones de la preshysioacuten aunque ellos solo lo usaron a
concentraciones del 2 La principal desventaja del haloshy
tano es el riesgo de arritmias a cau-shysa de los altos niveles de catecolashyminas endoacutegenas pero se reducen consider8iblemente si mantienen la Pa02 y la PaC02 dentro de liacutemites normales Meacutegts a~~ Etston y Shimoshysato demostraron que el halotano reshyduciacutea los niveles de catecolaminas circulantes durante la estirpacioacuten operatoria
Realizar un control mantenido de la frecuencia del pulso la presioacuten arshyterial y la Presioacuten venosa central Suministrar dosis de 1-5 mg de fenshytolamina cuando aumente la presioacuten sanguniacuteea y propanolol a las misshymas dosis cuando haya taquicardia Las necesidades de este bloqueante adreneacutergico estaacuten muy disminuiacutedas si ha habido una buena preparacioacuten Despueacutes de pinzar las venas que dreshynan el tumor administrar soluciones libremente Con el bloqueo los signos de la peacuterdida sanguniacuteea por hemoshylragia se encuentran enmascarados maacutes auacuten estos padentes suelen ser propensos a 1aS hipotensiones e hiposhyvolemiascroacutenicas si no han sido conshyvenientemente preparados
Con tmnsfusiones suficientes los vasopresores no son necesanos Es aconsejaJble usar dos goteos endoveshynosos uno para la transfusioacuten sanshyguillea y el otro para administrar las drogas y posiblemente sangre porshyque la peacuterdida de la misma debe Ser raacutepida y completamente repuestas La atropina debe usarse con precaushycioacuten La noradrenalina tiene un efecshyto cronotroacutepico y la atropina dismishynuye el freno del barorreceptor a la taquicardia
TIROIDES Hipofunsioacuten
Fisiopatologiacutea La falta de hormoshyna tiroidea produce un enlentecimienshyto general del metabolismo hay disshyminucioacuten del metabolismo basal y tendencia a la hipotermia El flujo cardiacuteaco es menor lo mismo que el
pulso A menudo haidropericardio La arterioesclerosis se agrava posishyblemente en relacioacuten al aumento del colesterol serico Se observan ECG de bajo voltaje y ondas T abnormashyles La retencioacuten de liacutequidos posibleshymente sea el resultado de una secreshycioacuten inadecuada de la hormona antishydiureacutetica con la aparicioacuten de hiposhynatrenia e hipocloremia Puede apashyrecer hipogiexcli~emia atrimiddotbuiacutehle a los nishyveles bajos de hormona tiroidea y de hormonas suprarrenales o a la hiposhytermia En los casos no tratados puede haber disminuciones marcadas de la temperatura corporaJl y apareshycer coma especiaLmente en presencia de infecciones La mortalidad en este caso (coma mixodematoso) en la uacutelshytima deacutecada era del 80 las muershytes ocurriacutean por el fallo circulatorio perifeacuterico y por las infecciones En el coma mixedematoso el centro resshypiratorio tiene disminuiacuteda su sensishybilidad a la hipercarbia y a la hiposhyxia Nordquist y Col fueron los prishymeros en sentildealar el riesgo de depreshysioacuten respiratoria y reportaron la soshyhrevivencia de un paciente con coma mixedematoso tratado con ventilacioacuten con presioacuten positiva intermitente
Se ha reconocido una Neuropatiacutea y miopatiacutea En las series de Nickel y Frame el 28 de los paCientes mixeshydematosos teniacutean signos objetivos de debilidad muscular Buede tambieacuten encontrarse miotonIacutea la cual puede ser medida como la mitad del tiempo de relajacioacuten del reflejo del tendoacuten de Aquiles Este tiempo es inversashymente proporciexclonal a la tasa del meshytabolismo basal La miotoniacutea no pashyrece causar dificultades con el suxashymetonilUm La laringe apareceinfilshytrada ~on mucop01isacridos de tal manera que la mucosa se hace edeshymatosa Pueden ocurrir crisis hemoshyrraacutegicas Hay disminucioacuten de la gloshybulina antihemofiacutelica del factor IX y XI probablemente como parte de la disminucioacuten general de la siacutentesis proteica
Preparacioacuten pmiddotara la anestesia y la cirugiacutea Los desoacuterdenes hroideos no pueden ser controlados tan raacutepidashymente como los slUprarrenales Por ejemplo el efecto de la tiroxina no se desarrolla completamente antes
de tres diacuteas y aun dosis de triyodotishyronina administradas subcutaacuteneashymente tardan 24 horas en aumentar el bmr desde 40 a niveles normales El paciente mixedematoso no tratashydo que tenga que ser sometido a cishyrugiacutea de urgencia es un riesgo granshyde presentando auacuten mayor peligro los pacientes en coma
Un tratamiento eneacutergico es necesashyrio antes de comenzar la cirugiacutea Para el reemplazaJmiento hormonal se utiliza la Triyodotironina a causa de que su accioacuten es maacutes raacutepida y de ser tres veces maacutes potente que la tiroxina pero las dosis iniciales deben ser miacutenimas Se recomienda que eacutestas no sean mayores de 5 Ug en las primeras 24 horas Se ha inshyformado la aparicioacuten de angina desshypueacutes de dosis de 50 U g de triyodotishyronin a seguidas de fallecimiento dos diacuteas despueacutes
Controlar la PaC02 e instaurar venti1acioacuten con presioacuten positiva intershymitente siacute estaacute indicada La producshycioacuten de C02 es baja de tal manera que la ventilacioacuten alveolar debe ser menor El recalentamiento es inneceshysario y aun peligroso a causa de que incrementada las demandas metaboacuteshylicas No obstante se haya indicado cuando la temperatura desciende de 30 grados centiacutegrados para evitar el peligro de las arritmias Es aconseshyjaJb1e aumentarla hasta solo 30 grashydos centiacutegrados Puede haber fallo sUlprarrenal presente como parte de una enfermedad auto inmune o pueshyde eacuteste ser precipitado por un retorshyno raacutepido del metabolismo de tal forma que haya que administrar hishydrocortisona (100 mg cada seis u ocho horas) Asiacute probablemente meshyjoraraacute la funcioacuten renal y se corregishyraacute la hiponatremia que tambieacuten es comuacuten Pueden requerirse vasopresoshyres para mantener la presioacuten arteshyrial povque la hipotensioacuten es una complicacioacuten reconocida pero la resshypuesta a los mismos es pobre hasta tanto no se hayan recuperado los nishyveles sanguiacuteneos de la hormona tishyroidea La conciencia retorna entre las 24 a 48 horas en los casos moshyderados de coma Debido a que las infecciones a menudo precipitan el coma puede ser necesaria una terashy
225
pia intensiva con antibioacuteticos La cishyrugiacutea debe demorarse tanto como sea pos~ble debido a la tardanza de la triyodotircmina en actuar y porque los casos no controlados tienen una alta mortalidad
Anestesia - Como el centro respishyratorio estaacute realmente deprimido los narcoacuteticos y sedantes deben evitarse o usarse con muoha precaucioacuten El halotane tiende a incrementar la peacutershydida calorica por la vasodilatacioacuten perifeacuterica y exacerbada la hipotenshysioacuten y la arritmia A pesar de la neushyropatia la ventilacioacuten controlada con gas y oxiacutegeno parece ofrecer la teacutecshynica maacutes segura Uno de los grandes peligros del htpotiroidismo es su 8Jpashyricioacuten insidiosa con cambios lentos en el estado fiacutesico del paciente que pueden no ser observados por meacutedishyco que trata el paciente El anesteshysioacutelogo que visita al enfermo por prishymera vez en la consulta preanesteacuteshysica debe estar en condiciones de diagnosticar un mixedema Es imshyportante anotar que los casos de tiroshytexicosis tratados con 1-131 desaIToshyllan mixedema dentro de los diez antildeos siguientes en un 40 a 50 de ellos
IDPERFUNCION
Fisiopa1()logiacutea - Hay un estado de hLperoatabolismo y se dice que la hormona tiroidea desacopla la fosshyforHizacioacuten oxidativa En vez de alshymacenarse energiacutea en forma de deshypoacutesitos de alto contenido como el ATP por ejemplo esta se pierde coshymo calor Es como ltuando las ruedas gimn patinando sin ninguacuten avance E1 consumo metaboacutelico basal de 02 estaacute aumentado
Muchos de los hallazgos de la tishyrotixicosis tales como la excitabilishydad taquicardia sudoracioacuten glucoshygenolisis y aumento del volumen de eXJpulsioacuten sistoacute1ico pueden atribuiacutershyse a una respuesta excesiva a las cashytecolaminas circulantes Harrison ha revisado intensivamente este hecho pero la semejanza entre la hipeactishyvidad simpaacutetica y el hLpertiroidismo es incompleta En este uacuteltimo hay vasodilataeioacuten y calor cutaacuteneos aushyment3Jdos diarrea y exoftalmos y
eacutestos no son manifestaciones de soshybreactividad simpaacutetica Ademaacutes reshyvisiones recientes de las relaciones entre el tiroide y las catecolaminas sugieren que estas uacuteltimas no estaacuten potencializadas por la tiroxina
MuChos de estos estudios se han basado en hipermetabolismos inducishydos en voluntarios humanos y en anima1es los cuales no pueden aplishycarse a la tirotoxicosis cliacutenica McshyDevitt y Col han sostenido la tesis de Howitt y Rowlands de que la freshycuencia cardiacuteaca despueacutes de un bloshyqueo beta simpaacutetico con propanolol en pacientes con tirotoxicosis aunshyque reducido permanece maacutes alto que la frecuencia cardiacuteaca normal
Maacutes auacuten un bloqueo beta no alteshyra el consumo Pe oxiacutegeno el gasto cardiacuteaco las presiones sisteacutemicas arshyteriailes o auriculares derechas Esto sugiere que la hormona tiroide acshytuacutea directamente sobre el miocardio una hipoacutetesis adelantada ya por Yashyter y otros en los antildeos 30-31 De heshycho se han usado implantes de tiroshyxina con el intento de establecer un marcaipaso en perros a los cuales se les habiacutea provocado un bloqueo exshypeIlLmental
El comzoacuten de los pacientes tiroshytoxi~oacutesicos de maacutes de 40 antildeos no responde de una manera adecuada a las demandas metaboacutelicas aumentashydas y por lo tanto el fallo cardiacuteaco es maacutes comuacuten a esta edad El ECG muestra una taquicardia sinusal Hishypertrofia ventricular izquierda e inshytervalos QRS aumentados
Los depoacutesitos de glucoacutegeno estaacuten disminuidos puede haber fallo hepaacuteshytico por la excesiva glicogenolisis Son posi1bles las def1iciencias subcliacutenishycas del complejo vitamiacutenico Eacute La diarrea y la sudoracioacuten pueden proshyducir depresioacuten acuosa y distuIbios electroliacuteticos Labilidad emocional ansiedad y la atrofia y debilidad muscular son frecuentes Los desoacutershydenes musculares no son de naturashyleza miasteacutenica no siendo afectados por la neostigmina y el paciente con tirotoxicosis y miastenia se empeora a medida que su toxicidad mejora esshyta es la llamada relacioacuten orocloacutegishy
226
ca Se ha informado la miopatiacutea tiroshytoxicoacutecica que aunque rara afecta los muacutesculos respiratorios y bulbashyres y se mejora con drogas antitishyroideas
Preparacioacuten para la anestesia y la cirugiacutea debe hacerse siempre antes de intentar esta uacuteltima Las drogas maacutes comuacutenmente usadas son el carshybimasol y los metil o propilticurashycilos Bloquean la siacutentesis deviexclroxishyna no afectando su liberacioacuten tarshydan de seis a ocho semanas en actuar Las dosis se ajustan de acuerdo a la frecuencia del pulso en reposo y a los siacutentomas del paciente Pueden proshyducir agranulocitosis (05 a 1 de los pacientes) y efectos secundarios tales como deficiencia de vitamina K y neuritis perifeacutericas que son los uacutenishycos que interesariacutean al anestesioacutelogo Antes de la tiroidectomiacutea se le admishynistran yoduros al paciente durante 10 a 14 diacuteas porque estos aumentan la consistencia glandular y disminushyyen su vascularizacioacuten Despueacutes de esta terapeacuteutica puede extirparse la glaacutendula dentro de las tres semashynas siguientes a la primera dosis Ya que son absorbidos por el intesshytino en la forma ioacutenica Los yoduros de potasio (60 mg tres veces al diacutea) son tan efectivos como el yoduro de lugol tradicional La rapidez de eacuteste para ~minuir la actividad glandushylar es mucho maacutes raacutepida que la de las otras drogas antitiroacuteiJdeas pero su mecanismo discutido por Means y Col no se conoce completamente Aunque Zondek sugiere que tienen una acshycioacuten bifaacuteska de estimulacioacuten y seshycrecioacuten Probablemente interlfieren la respuesta enzimaacutetioa responsaJble de la liberacioacuten de la hormona activa por la glaacutendula
I
Otras medidas importantes inclushyyen la administracioacuten de complejo vitamiacutenico B sedacioacuten adecuada e inshygesta de glucosa
Una crisis tirotoacutexica puede ser proshyvocada en un paciente tirotoacutexico por una infeccioacuten traumatismo alterashyciones emocionales acidosis diabeacutetica o por el parto El diagnoacutestico generalshymente es obvio por la exageracioacuten de los signos y siacutentomas de la toXicidad
Sin embargo el dolor abdominal y la diarrea con hipertermia pueden ser diagnosticados erroacuteneamente como un abdomen agudo Este estado se obsershyva maacutes comuacutenmente despueacutes de la tiroidectomIacutea en paoacuteentes con mala preparacioacuten preoperatoria
El tr8Jtamiento debe ser vigoroso y raacutepido porque se han informado mortalidades del 25 El control se basa en
1 - Controlar la l~beracioacuten de la hOllIlona tiroidea con yoduro soacutedico si es necesario por viacutea endovenosa 1-2 g al diacutea Tambieacuten se adminisshytran los yoduros a causa de su acshycioacuten posterior y para prevenir la lishyberacioacuten hormonal de rebote cuando se supriman eacutestos
2 - Controlar la hilperactividad del sistema nervioso-simpaacutetico con el Propanolol endovenoso aseguraacutendose de que no haya falla cardiacuteaca conshycomitante Esta droga reduciraacute la tashyquicardia sinusal y ayudaraacute a controshylar cualquier fibrilacioacuten de aparicioacuten raacutepida que no responda a la digital Disminuye tambieacuten el temblor y la sushydoradoacuten
3 - Correccioacuten endovenosa de la deshidratacioacuten y la deplesioacuten salina caus8Jda por la sudoracioacuten La glucoshysa endovenosa es necesaria para conshytrarrestar la disminucioacuten de los deshypoacutesitos de glucoacutegeno y para suminisshytrar caloriacuteas
4 - Enfriamiento por medio de compresas huacutemedas ventiladores y saacutebanas refrigeradoras para dismishynuir la temperautra
5 - Si hay fallo cardiacuteaco presenshyte tratarlo con digitaacutelicos y diureacuteshyticos Se omiten los bloqueadores adreshyneacutergicos (revisar el segundo punto)
6 - Tratamiento dcl f8JHo suprashyrrenal Los corticosteroiJdes son metashybolizados maacutes raacutepidamente en el hiacuteshygado (y tambieacuten maacutes raacutepidamente sintetizados) en la timtoxicosis Su efectividad parece estar disminuiacuteda en las crisis tiroacuteideas por la posibishylidad de una insuficiencia corticosteshyroide relativa Waldstein y Col sushygieren que las dosis de 100 miligramos
227
de hildrocortisona tres veces al diacutea son beneficiosas
Anestesia Los casos bien controshylados no presentan muchos probleshymas Los tiobarbituacuter~cos tienen una accioacuten antitiroidea solo a grandes doshysis no obstante son generalmente uacutetiles Las fenotiazinas son tambieacuten beneficiosas porque parece que aushymentan la accioacuten de las drogas antishytiroacuteideas y reducen la secrecioacuten de tirotrofina Su efecto antis1mpaacuteticoshymimeacutetico es tambieacuten beneficioso
Se ha sugerido que el Halotano poshydriacutea estar contraindicado en los hishypertiroidismos no tratados a causa de aumentar la activroad de Ilas cashytecolaminas y la hilpercarbia Sin emshybargo los niveles altos de PaCo2 caushysantes de arritmias pueden prevenirshyse y los niveles plasmaacuteticos de cateshycolaminas no son aumentados
La teacutecnIca maacutes segura en los hipershytiroidismos tratados insuficientemente seriacutea Pentotal Gas Oxiacutegeno relashyjantes y ventilacioacuten con presioacuten poshysitiva intermitente Aun en las inshyfiltraciones con Adrenalina (al 1 por 200000) la incidencia de arritmias dushyrante la tiroidectomIacutea en los pacienshytes toacutexicos y no toacutexicos con tratashymien~o previo fue de solo un 4 En el uacuteltimo informe el nuacutemero de arritmias subsiguientes a la infiltrashycioacuten en pacientes anestesiados con gas-oxiacutegeno-halotano y respiracioacuten esshypontaacutenea fue del 28 Siendo todos raacutepidamente controlados con 1 mg de P ropanoloI endovenoso
Complicaciones post-operatorias preshycoces
1 - Traumatismo del nervio lashyriacutengeo recurrente Se informan incishydencias entre el 02 y el 2 La lashyringoscopia post-operatoria inmediata no ofrece garantiacuteas y tiene mayor valor cuando se hace de tres a cinco diacuteas despueacutes Auacuten la paraacuteHsis de amshybas cuerdas vocales deja una viacutea aeacuteshyrea adecuada al menos de que ocushyrra edema de la glotis Debe realizarse la intubacioacuten o la traqueostomiacutea si hay el menor signo de CJbstruccioacuten y al mismo tiempo administrar mezshyclas de oxiacutegeno y helio
La traqueostomiacutea se mantiene hashyta la recuperacioacuten del nerviexclo Si el dantildeo nervioso es permanente la viacutea aeacuterea lariacutengea es suficiente al menos que ocurra edema como seriacutea en el caso de una infeccioacuten respiratoria La aritenoidectomiacutea provee una viacutea aeacuterea mayor sin la necesidad de una traqueostomiacutea permanente
2 - Hemorragia Un hematoma profundo en los muacutesculos peritraqueashyles puede ser muy peligroso a causa de la compresioacuten lariacutengea Puede aushymentar raacuteJpid8llllente y necesita uumlbeshyracioacuten urgente Es menos comuacuten que el traumatismo del nervio (1 en 139 tiroidectomiacuteas) Los hematomas subshycutaacuteneos pequentildeos tienen menor imshyportancia y no demandan evacuacioacuten inmediata
3 - Hipoparatiroidismo Este se man1foiesta unas 24 a 48 horas desshypueacutes con parestesias y tetania con signo de Chvostek y de Trousseau posmiddotitivos y niveles bajos del calcio seacuterico Han ocurrido muertes a causa de un hipoparat-irCJidismo efuaustivo 1 mI de gluconato caacutelcico en solushyciones al 10 aliviaraacuten la tetania Debe administrarse caJciferdl por viacutea oral en dosis de 125 mg (50000) unidades cada 0000 horas La terapia debe ir de acuerdo a controles freshycuentes del CaiJco seacuterico Buede usarse el dilhidrotaquisterol en lugar del calshyciferol Debe haber una ingesta alta de calcio por viacutea ora~ (gluconato caacutelshycico 600 mg cuatro veces al diacutea) La hipocalcemia d~be curar dentro de un antildeo pero a menudo persiste con el peligro de la formacioacuten de cashytaratas y desoacuterdenes mentales
Bocio no toacutexico
El aumento de tamantildeo no maligno de la glaacutendula no produce a menudo dificultades al anestesioacutelogo al meshynos que sea retroesternal En tal cashyso un corte del mismo puede requeshyrirse a fin de facilitar su remocioacuten La hemorragia en los quistes gotoshysos retroesternales puede ocluir las venas mediastiacutenicas s uperiores La presioacuten ejercida por el crecimiento del middotbocio puede causar atrofia cartilagishynosa de la traacutequea siendo la extushy
228
bacioacuten al final de la cirugiacutea seguida de obstruccioacuten respiratoria porque la traacutequea se invagina durante la insshypiracioacuten
Carcinoma tiroacuteideO
Este puede producir maacutes dificultashydes que el bocio retroesrternal El creshycimiento produce costras en la tJaacuteshyquea la cual puede estar muy estreshyohada y el edema mucoso post-intushybacioacuten puede aumentar notaJblemente la resstencia al flujo aeacutereo maacutes auacuten 18 ~arme puede hallarse desplaZiada difICultandose la intubacioacuten
Conclusiones
La preparacioacuten para cirugiacutea e1ectishyva de un paciente con una enfermeshydad endocrina diagnosticada suele neshycesitar semanas de terapeacuteutica cuishydadosa La anestesia puede entonces llevarse a cabo sin complicaciones El mayor peligro radica en los desoacuterdeshynes endocrinos agudos tales como los feocromocitomas no diagnosticados o el coma hipOipituitario En tales cirshycunstancias se requiere una gran hashybUidad en el manejo del paciente anshytes de someterlo a la cirugiacutea
Nota La bibHogrMiacutea debe consulshytarse en el texto original
pulso A menudo haidropericardio La arterioesclerosis se agrava posishyblemente en relacioacuten al aumento del colesterol serico Se observan ECG de bajo voltaje y ondas T abnormashyles La retencioacuten de liacutequidos posibleshymente sea el resultado de una secreshycioacuten inadecuada de la hormona antishydiureacutetica con la aparicioacuten de hiposhynatrenia e hipocloremia Puede apashyrecer hipogiexcli~emia atrimiddotbuiacutehle a los nishyveles bajos de hormona tiroidea y de hormonas suprarrenales o a la hiposhytermia En los casos no tratados puede haber disminuciones marcadas de la temperatura corporaJl y apareshycer coma especiaLmente en presencia de infecciones La mortalidad en este caso (coma mixodematoso) en la uacutelshytima deacutecada era del 80 las muershytes ocurriacutean por el fallo circulatorio perifeacuterico y por las infecciones En el coma mixedematoso el centro resshypiratorio tiene disminuiacuteda su sensishybilidad a la hipercarbia y a la hiposhyxia Nordquist y Col fueron los prishymeros en sentildealar el riesgo de depreshysioacuten respiratoria y reportaron la soshyhrevivencia de un paciente con coma mixedematoso tratado con ventilacioacuten con presioacuten positiva intermitente
Se ha reconocido una Neuropatiacutea y miopatiacutea En las series de Nickel y Frame el 28 de los paCientes mixeshydematosos teniacutean signos objetivos de debilidad muscular Buede tambieacuten encontrarse miotonIacutea la cual puede ser medida como la mitad del tiempo de relajacioacuten del reflejo del tendoacuten de Aquiles Este tiempo es inversashymente proporciexclonal a la tasa del meshytabolismo basal La miotoniacutea no pashyrece causar dificultades con el suxashymetonilUm La laringe apareceinfilshytrada ~on mucop01isacridos de tal manera que la mucosa se hace edeshymatosa Pueden ocurrir crisis hemoshyrraacutegicas Hay disminucioacuten de la gloshybulina antihemofiacutelica del factor IX y XI probablemente como parte de la disminucioacuten general de la siacutentesis proteica
Preparacioacuten pmiddotara la anestesia y la cirugiacutea Los desoacuterdenes hroideos no pueden ser controlados tan raacutepidashymente como los slUprarrenales Por ejemplo el efecto de la tiroxina no se desarrolla completamente antes
de tres diacuteas y aun dosis de triyodotishyronina administradas subcutaacuteneashymente tardan 24 horas en aumentar el bmr desde 40 a niveles normales El paciente mixedematoso no tratashydo que tenga que ser sometido a cishyrugiacutea de urgencia es un riesgo granshyde presentando auacuten mayor peligro los pacientes en coma
Un tratamiento eneacutergico es necesashyrio antes de comenzar la cirugiacutea Para el reemplazaJmiento hormonal se utiliza la Triyodotironina a causa de que su accioacuten es maacutes raacutepida y de ser tres veces maacutes potente que la tiroxina pero las dosis iniciales deben ser miacutenimas Se recomienda que eacutestas no sean mayores de 5 Ug en las primeras 24 horas Se ha inshyformado la aparicioacuten de angina desshypueacutes de dosis de 50 U g de triyodotishyronin a seguidas de fallecimiento dos diacuteas despueacutes
Controlar la PaC02 e instaurar venti1acioacuten con presioacuten positiva intershymitente siacute estaacute indicada La producshycioacuten de C02 es baja de tal manera que la ventilacioacuten alveolar debe ser menor El recalentamiento es inneceshysario y aun peligroso a causa de que incrementada las demandas metaboacuteshylicas No obstante se haya indicado cuando la temperatura desciende de 30 grados centiacutegrados para evitar el peligro de las arritmias Es aconseshyjaJb1e aumentarla hasta solo 30 grashydos centiacutegrados Puede haber fallo sUlprarrenal presente como parte de una enfermedad auto inmune o pueshyde eacuteste ser precipitado por un retorshyno raacutepido del metabolismo de tal forma que haya que administrar hishydrocortisona (100 mg cada seis u ocho horas) Asiacute probablemente meshyjoraraacute la funcioacuten renal y se corregishyraacute la hiponatremia que tambieacuten es comuacuten Pueden requerirse vasopresoshyres para mantener la presioacuten arteshyrial povque la hipotensioacuten es una complicacioacuten reconocida pero la resshypuesta a los mismos es pobre hasta tanto no se hayan recuperado los nishyveles sanguiacuteneos de la hormona tishyroidea La conciencia retorna entre las 24 a 48 horas en los casos moshyderados de coma Debido a que las infecciones a menudo precipitan el coma puede ser necesaria una terashy
225
pia intensiva con antibioacuteticos La cishyrugiacutea debe demorarse tanto como sea pos~ble debido a la tardanza de la triyodotircmina en actuar y porque los casos no controlados tienen una alta mortalidad
Anestesia - Como el centro respishyratorio estaacute realmente deprimido los narcoacuteticos y sedantes deben evitarse o usarse con muoha precaucioacuten El halotane tiende a incrementar la peacutershydida calorica por la vasodilatacioacuten perifeacuterica y exacerbada la hipotenshysioacuten y la arritmia A pesar de la neushyropatia la ventilacioacuten controlada con gas y oxiacutegeno parece ofrecer la teacutecshynica maacutes segura Uno de los grandes peligros del htpotiroidismo es su 8Jpashyricioacuten insidiosa con cambios lentos en el estado fiacutesico del paciente que pueden no ser observados por meacutedishyco que trata el paciente El anesteshysioacutelogo que visita al enfermo por prishymera vez en la consulta preanesteacuteshysica debe estar en condiciones de diagnosticar un mixedema Es imshyportante anotar que los casos de tiroshytexicosis tratados con 1-131 desaIToshyllan mixedema dentro de los diez antildeos siguientes en un 40 a 50 de ellos
IDPERFUNCION
Fisiopa1()logiacutea - Hay un estado de hLperoatabolismo y se dice que la hormona tiroidea desacopla la fosshyforHizacioacuten oxidativa En vez de alshymacenarse energiacutea en forma de deshypoacutesitos de alto contenido como el ATP por ejemplo esta se pierde coshymo calor Es como ltuando las ruedas gimn patinando sin ninguacuten avance E1 consumo metaboacutelico basal de 02 estaacute aumentado
Muchos de los hallazgos de la tishyrotixicosis tales como la excitabilishydad taquicardia sudoracioacuten glucoshygenolisis y aumento del volumen de eXJpulsioacuten sistoacute1ico pueden atribuiacutershyse a una respuesta excesiva a las cashytecolaminas circulantes Harrison ha revisado intensivamente este hecho pero la semejanza entre la hipeactishyvidad simpaacutetica y el hLpertiroidismo es incompleta En este uacuteltimo hay vasodilataeioacuten y calor cutaacuteneos aushyment3Jdos diarrea y exoftalmos y
eacutestos no son manifestaciones de soshybreactividad simpaacutetica Ademaacutes reshyvisiones recientes de las relaciones entre el tiroide y las catecolaminas sugieren que estas uacuteltimas no estaacuten potencializadas por la tiroxina
MuChos de estos estudios se han basado en hipermetabolismos inducishydos en voluntarios humanos y en anima1es los cuales no pueden aplishycarse a la tirotoxicosis cliacutenica McshyDevitt y Col han sostenido la tesis de Howitt y Rowlands de que la freshycuencia cardiacuteaca despueacutes de un bloshyqueo beta simpaacutetico con propanolol en pacientes con tirotoxicosis aunshyque reducido permanece maacutes alto que la frecuencia cardiacuteaca normal
Maacutes auacuten un bloqueo beta no alteshyra el consumo Pe oxiacutegeno el gasto cardiacuteaco las presiones sisteacutemicas arshyteriailes o auriculares derechas Esto sugiere que la hormona tiroide acshytuacutea directamente sobre el miocardio una hipoacutetesis adelantada ya por Yashyter y otros en los antildeos 30-31 De heshycho se han usado implantes de tiroshyxina con el intento de establecer un marcaipaso en perros a los cuales se les habiacutea provocado un bloqueo exshypeIlLmental
El comzoacuten de los pacientes tiroshytoxi~oacutesicos de maacutes de 40 antildeos no responde de una manera adecuada a las demandas metaboacutelicas aumentashydas y por lo tanto el fallo cardiacuteaco es maacutes comuacuten a esta edad El ECG muestra una taquicardia sinusal Hishypertrofia ventricular izquierda e inshytervalos QRS aumentados
Los depoacutesitos de glucoacutegeno estaacuten disminuidos puede haber fallo hepaacuteshytico por la excesiva glicogenolisis Son posi1bles las def1iciencias subcliacutenishycas del complejo vitamiacutenico Eacute La diarrea y la sudoracioacuten pueden proshyducir depresioacuten acuosa y distuIbios electroliacuteticos Labilidad emocional ansiedad y la atrofia y debilidad muscular son frecuentes Los desoacutershydenes musculares no son de naturashyleza miasteacutenica no siendo afectados por la neostigmina y el paciente con tirotoxicosis y miastenia se empeora a medida que su toxicidad mejora esshyta es la llamada relacioacuten orocloacutegishy
226
ca Se ha informado la miopatiacutea tiroshytoxicoacutecica que aunque rara afecta los muacutesculos respiratorios y bulbashyres y se mejora con drogas antitishyroideas
Preparacioacuten para la anestesia y la cirugiacutea debe hacerse siempre antes de intentar esta uacuteltima Las drogas maacutes comuacutenmente usadas son el carshybimasol y los metil o propilticurashycilos Bloquean la siacutentesis deviexclroxishyna no afectando su liberacioacuten tarshydan de seis a ocho semanas en actuar Las dosis se ajustan de acuerdo a la frecuencia del pulso en reposo y a los siacutentomas del paciente Pueden proshyducir agranulocitosis (05 a 1 de los pacientes) y efectos secundarios tales como deficiencia de vitamina K y neuritis perifeacutericas que son los uacutenishycos que interesariacutean al anestesioacutelogo Antes de la tiroidectomiacutea se le admishynistran yoduros al paciente durante 10 a 14 diacuteas porque estos aumentan la consistencia glandular y disminushyyen su vascularizacioacuten Despueacutes de esta terapeacuteutica puede extirparse la glaacutendula dentro de las tres semashynas siguientes a la primera dosis Ya que son absorbidos por el intesshytino en la forma ioacutenica Los yoduros de potasio (60 mg tres veces al diacutea) son tan efectivos como el yoduro de lugol tradicional La rapidez de eacuteste para ~minuir la actividad glandushylar es mucho maacutes raacutepida que la de las otras drogas antitiroacuteiJdeas pero su mecanismo discutido por Means y Col no se conoce completamente Aunque Zondek sugiere que tienen una acshycioacuten bifaacuteska de estimulacioacuten y seshycrecioacuten Probablemente interlfieren la respuesta enzimaacutetioa responsaJble de la liberacioacuten de la hormona activa por la glaacutendula
I
Otras medidas importantes inclushyyen la administracioacuten de complejo vitamiacutenico B sedacioacuten adecuada e inshygesta de glucosa
Una crisis tirotoacutexica puede ser proshyvocada en un paciente tirotoacutexico por una infeccioacuten traumatismo alterashyciones emocionales acidosis diabeacutetica o por el parto El diagnoacutestico generalshymente es obvio por la exageracioacuten de los signos y siacutentomas de la toXicidad
Sin embargo el dolor abdominal y la diarrea con hipertermia pueden ser diagnosticados erroacuteneamente como un abdomen agudo Este estado se obsershyva maacutes comuacutenmente despueacutes de la tiroidectomIacutea en paoacuteentes con mala preparacioacuten preoperatoria
El tr8Jtamiento debe ser vigoroso y raacutepido porque se han informado mortalidades del 25 El control se basa en
1 - Controlar la l~beracioacuten de la hOllIlona tiroidea con yoduro soacutedico si es necesario por viacutea endovenosa 1-2 g al diacutea Tambieacuten se adminisshytran los yoduros a causa de su acshycioacuten posterior y para prevenir la lishyberacioacuten hormonal de rebote cuando se supriman eacutestos
2 - Controlar la hilperactividad del sistema nervioso-simpaacutetico con el Propanolol endovenoso aseguraacutendose de que no haya falla cardiacuteaca conshycomitante Esta droga reduciraacute la tashyquicardia sinusal y ayudaraacute a controshylar cualquier fibrilacioacuten de aparicioacuten raacutepida que no responda a la digital Disminuye tambieacuten el temblor y la sushydoradoacuten
3 - Correccioacuten endovenosa de la deshidratacioacuten y la deplesioacuten salina caus8Jda por la sudoracioacuten La glucoshysa endovenosa es necesaria para conshytrarrestar la disminucioacuten de los deshypoacutesitos de glucoacutegeno y para suminisshytrar caloriacuteas
4 - Enfriamiento por medio de compresas huacutemedas ventiladores y saacutebanas refrigeradoras para dismishynuir la temperautra
5 - Si hay fallo cardiacuteaco presenshyte tratarlo con digitaacutelicos y diureacuteshyticos Se omiten los bloqueadores adreshyneacutergicos (revisar el segundo punto)
6 - Tratamiento dcl f8JHo suprashyrrenal Los corticosteroiJdes son metashybolizados maacutes raacutepidamente en el hiacuteshygado (y tambieacuten maacutes raacutepidamente sintetizados) en la timtoxicosis Su efectividad parece estar disminuiacuteda en las crisis tiroacuteideas por la posibishylidad de una insuficiencia corticosteshyroide relativa Waldstein y Col sushygieren que las dosis de 100 miligramos
227
de hildrocortisona tres veces al diacutea son beneficiosas
Anestesia Los casos bien controshylados no presentan muchos probleshymas Los tiobarbituacuter~cos tienen una accioacuten antitiroidea solo a grandes doshysis no obstante son generalmente uacutetiles Las fenotiazinas son tambieacuten beneficiosas porque parece que aushymentan la accioacuten de las drogas antishytiroacuteideas y reducen la secrecioacuten de tirotrofina Su efecto antis1mpaacuteticoshymimeacutetico es tambieacuten beneficioso
Se ha sugerido que el Halotano poshydriacutea estar contraindicado en los hishypertiroidismos no tratados a causa de aumentar la activroad de Ilas cashytecolaminas y la hilpercarbia Sin emshybargo los niveles altos de PaCo2 caushysantes de arritmias pueden prevenirshyse y los niveles plasmaacuteticos de cateshycolaminas no son aumentados
La teacutecnIca maacutes segura en los hipershytiroidismos tratados insuficientemente seriacutea Pentotal Gas Oxiacutegeno relashyjantes y ventilacioacuten con presioacuten poshysitiva intermitente Aun en las inshyfiltraciones con Adrenalina (al 1 por 200000) la incidencia de arritmias dushyrante la tiroidectomIacutea en los pacienshytes toacutexicos y no toacutexicos con tratashymien~o previo fue de solo un 4 En el uacuteltimo informe el nuacutemero de arritmias subsiguientes a la infiltrashycioacuten en pacientes anestesiados con gas-oxiacutegeno-halotano y respiracioacuten esshypontaacutenea fue del 28 Siendo todos raacutepidamente controlados con 1 mg de P ropanoloI endovenoso
Complicaciones post-operatorias preshycoces
1 - Traumatismo del nervio lashyriacutengeo recurrente Se informan incishydencias entre el 02 y el 2 La lashyringoscopia post-operatoria inmediata no ofrece garantiacuteas y tiene mayor valor cuando se hace de tres a cinco diacuteas despueacutes Auacuten la paraacuteHsis de amshybas cuerdas vocales deja una viacutea aeacuteshyrea adecuada al menos de que ocushyrra edema de la glotis Debe realizarse la intubacioacuten o la traqueostomiacutea si hay el menor signo de CJbstruccioacuten y al mismo tiempo administrar mezshyclas de oxiacutegeno y helio
La traqueostomiacutea se mantiene hashyta la recuperacioacuten del nerviexclo Si el dantildeo nervioso es permanente la viacutea aeacuterea lariacutengea es suficiente al menos que ocurra edema como seriacutea en el caso de una infeccioacuten respiratoria La aritenoidectomiacutea provee una viacutea aeacuterea mayor sin la necesidad de una traqueostomiacutea permanente
2 - Hemorragia Un hematoma profundo en los muacutesculos peritraqueashyles puede ser muy peligroso a causa de la compresioacuten lariacutengea Puede aushymentar raacuteJpid8llllente y necesita uumlbeshyracioacuten urgente Es menos comuacuten que el traumatismo del nervio (1 en 139 tiroidectomiacuteas) Los hematomas subshycutaacuteneos pequentildeos tienen menor imshyportancia y no demandan evacuacioacuten inmediata
3 - Hipoparatiroidismo Este se man1foiesta unas 24 a 48 horas desshypueacutes con parestesias y tetania con signo de Chvostek y de Trousseau posmiddotitivos y niveles bajos del calcio seacuterico Han ocurrido muertes a causa de un hipoparat-irCJidismo efuaustivo 1 mI de gluconato caacutelcico en solushyciones al 10 aliviaraacuten la tetania Debe administrarse caJciferdl por viacutea oral en dosis de 125 mg (50000) unidades cada 0000 horas La terapia debe ir de acuerdo a controles freshycuentes del CaiJco seacuterico Buede usarse el dilhidrotaquisterol en lugar del calshyciferol Debe haber una ingesta alta de calcio por viacutea ora~ (gluconato caacutelshycico 600 mg cuatro veces al diacutea) La hipocalcemia d~be curar dentro de un antildeo pero a menudo persiste con el peligro de la formacioacuten de cashytaratas y desoacuterdenes mentales
Bocio no toacutexico
El aumento de tamantildeo no maligno de la glaacutendula no produce a menudo dificultades al anestesioacutelogo al meshynos que sea retroesternal En tal cashyso un corte del mismo puede requeshyrirse a fin de facilitar su remocioacuten La hemorragia en los quistes gotoshysos retroesternales puede ocluir las venas mediastiacutenicas s uperiores La presioacuten ejercida por el crecimiento del middotbocio puede causar atrofia cartilagishynosa de la traacutequea siendo la extushy
228
bacioacuten al final de la cirugiacutea seguida de obstruccioacuten respiratoria porque la traacutequea se invagina durante la insshypiracioacuten
Carcinoma tiroacuteideO
Este puede producir maacutes dificultashydes que el bocio retroesrternal El creshycimiento produce costras en la tJaacuteshyquea la cual puede estar muy estreshyohada y el edema mucoso post-intushybacioacuten puede aumentar notaJblemente la resstencia al flujo aeacutereo maacutes auacuten 18 ~arme puede hallarse desplaZiada difICultandose la intubacioacuten
Conclusiones
La preparacioacuten para cirugiacutea e1ectishyva de un paciente con una enfermeshydad endocrina diagnosticada suele neshycesitar semanas de terapeacuteutica cuishydadosa La anestesia puede entonces llevarse a cabo sin complicaciones El mayor peligro radica en los desoacuterdeshynes endocrinos agudos tales como los feocromocitomas no diagnosticados o el coma hipOipituitario En tales cirshycunstancias se requiere una gran hashybUidad en el manejo del paciente anshytes de someterlo a la cirugiacutea
Nota La bibHogrMiacutea debe consulshytarse en el texto original
pia intensiva con antibioacuteticos La cishyrugiacutea debe demorarse tanto como sea pos~ble debido a la tardanza de la triyodotircmina en actuar y porque los casos no controlados tienen una alta mortalidad
Anestesia - Como el centro respishyratorio estaacute realmente deprimido los narcoacuteticos y sedantes deben evitarse o usarse con muoha precaucioacuten El halotane tiende a incrementar la peacutershydida calorica por la vasodilatacioacuten perifeacuterica y exacerbada la hipotenshysioacuten y la arritmia A pesar de la neushyropatia la ventilacioacuten controlada con gas y oxiacutegeno parece ofrecer la teacutecshynica maacutes segura Uno de los grandes peligros del htpotiroidismo es su 8Jpashyricioacuten insidiosa con cambios lentos en el estado fiacutesico del paciente que pueden no ser observados por meacutedishyco que trata el paciente El anesteshysioacutelogo que visita al enfermo por prishymera vez en la consulta preanesteacuteshysica debe estar en condiciones de diagnosticar un mixedema Es imshyportante anotar que los casos de tiroshytexicosis tratados con 1-131 desaIToshyllan mixedema dentro de los diez antildeos siguientes en un 40 a 50 de ellos
IDPERFUNCION
Fisiopa1()logiacutea - Hay un estado de hLperoatabolismo y se dice que la hormona tiroidea desacopla la fosshyforHizacioacuten oxidativa En vez de alshymacenarse energiacutea en forma de deshypoacutesitos de alto contenido como el ATP por ejemplo esta se pierde coshymo calor Es como ltuando las ruedas gimn patinando sin ninguacuten avance E1 consumo metaboacutelico basal de 02 estaacute aumentado
Muchos de los hallazgos de la tishyrotixicosis tales como la excitabilishydad taquicardia sudoracioacuten glucoshygenolisis y aumento del volumen de eXJpulsioacuten sistoacute1ico pueden atribuiacutershyse a una respuesta excesiva a las cashytecolaminas circulantes Harrison ha revisado intensivamente este hecho pero la semejanza entre la hipeactishyvidad simpaacutetica y el hLpertiroidismo es incompleta En este uacuteltimo hay vasodilataeioacuten y calor cutaacuteneos aushyment3Jdos diarrea y exoftalmos y
eacutestos no son manifestaciones de soshybreactividad simpaacutetica Ademaacutes reshyvisiones recientes de las relaciones entre el tiroide y las catecolaminas sugieren que estas uacuteltimas no estaacuten potencializadas por la tiroxina
MuChos de estos estudios se han basado en hipermetabolismos inducishydos en voluntarios humanos y en anima1es los cuales no pueden aplishycarse a la tirotoxicosis cliacutenica McshyDevitt y Col han sostenido la tesis de Howitt y Rowlands de que la freshycuencia cardiacuteaca despueacutes de un bloshyqueo beta simpaacutetico con propanolol en pacientes con tirotoxicosis aunshyque reducido permanece maacutes alto que la frecuencia cardiacuteaca normal
Maacutes auacuten un bloqueo beta no alteshyra el consumo Pe oxiacutegeno el gasto cardiacuteaco las presiones sisteacutemicas arshyteriailes o auriculares derechas Esto sugiere que la hormona tiroide acshytuacutea directamente sobre el miocardio una hipoacutetesis adelantada ya por Yashyter y otros en los antildeos 30-31 De heshycho se han usado implantes de tiroshyxina con el intento de establecer un marcaipaso en perros a los cuales se les habiacutea provocado un bloqueo exshypeIlLmental
El comzoacuten de los pacientes tiroshytoxi~oacutesicos de maacutes de 40 antildeos no responde de una manera adecuada a las demandas metaboacutelicas aumentashydas y por lo tanto el fallo cardiacuteaco es maacutes comuacuten a esta edad El ECG muestra una taquicardia sinusal Hishypertrofia ventricular izquierda e inshytervalos QRS aumentados
Los depoacutesitos de glucoacutegeno estaacuten disminuidos puede haber fallo hepaacuteshytico por la excesiva glicogenolisis Son posi1bles las def1iciencias subcliacutenishycas del complejo vitamiacutenico Eacute La diarrea y la sudoracioacuten pueden proshyducir depresioacuten acuosa y distuIbios electroliacuteticos Labilidad emocional ansiedad y la atrofia y debilidad muscular son frecuentes Los desoacutershydenes musculares no son de naturashyleza miasteacutenica no siendo afectados por la neostigmina y el paciente con tirotoxicosis y miastenia se empeora a medida que su toxicidad mejora esshyta es la llamada relacioacuten orocloacutegishy
226
ca Se ha informado la miopatiacutea tiroshytoxicoacutecica que aunque rara afecta los muacutesculos respiratorios y bulbashyres y se mejora con drogas antitishyroideas
Preparacioacuten para la anestesia y la cirugiacutea debe hacerse siempre antes de intentar esta uacuteltima Las drogas maacutes comuacutenmente usadas son el carshybimasol y los metil o propilticurashycilos Bloquean la siacutentesis deviexclroxishyna no afectando su liberacioacuten tarshydan de seis a ocho semanas en actuar Las dosis se ajustan de acuerdo a la frecuencia del pulso en reposo y a los siacutentomas del paciente Pueden proshyducir agranulocitosis (05 a 1 de los pacientes) y efectos secundarios tales como deficiencia de vitamina K y neuritis perifeacutericas que son los uacutenishycos que interesariacutean al anestesioacutelogo Antes de la tiroidectomiacutea se le admishynistran yoduros al paciente durante 10 a 14 diacuteas porque estos aumentan la consistencia glandular y disminushyyen su vascularizacioacuten Despueacutes de esta terapeacuteutica puede extirparse la glaacutendula dentro de las tres semashynas siguientes a la primera dosis Ya que son absorbidos por el intesshytino en la forma ioacutenica Los yoduros de potasio (60 mg tres veces al diacutea) son tan efectivos como el yoduro de lugol tradicional La rapidez de eacuteste para ~minuir la actividad glandushylar es mucho maacutes raacutepida que la de las otras drogas antitiroacuteiJdeas pero su mecanismo discutido por Means y Col no se conoce completamente Aunque Zondek sugiere que tienen una acshycioacuten bifaacuteska de estimulacioacuten y seshycrecioacuten Probablemente interlfieren la respuesta enzimaacutetioa responsaJble de la liberacioacuten de la hormona activa por la glaacutendula
I
Otras medidas importantes inclushyyen la administracioacuten de complejo vitamiacutenico B sedacioacuten adecuada e inshygesta de glucosa
Una crisis tirotoacutexica puede ser proshyvocada en un paciente tirotoacutexico por una infeccioacuten traumatismo alterashyciones emocionales acidosis diabeacutetica o por el parto El diagnoacutestico generalshymente es obvio por la exageracioacuten de los signos y siacutentomas de la toXicidad
Sin embargo el dolor abdominal y la diarrea con hipertermia pueden ser diagnosticados erroacuteneamente como un abdomen agudo Este estado se obsershyva maacutes comuacutenmente despueacutes de la tiroidectomIacutea en paoacuteentes con mala preparacioacuten preoperatoria
El tr8Jtamiento debe ser vigoroso y raacutepido porque se han informado mortalidades del 25 El control se basa en
1 - Controlar la l~beracioacuten de la hOllIlona tiroidea con yoduro soacutedico si es necesario por viacutea endovenosa 1-2 g al diacutea Tambieacuten se adminisshytran los yoduros a causa de su acshycioacuten posterior y para prevenir la lishyberacioacuten hormonal de rebote cuando se supriman eacutestos
2 - Controlar la hilperactividad del sistema nervioso-simpaacutetico con el Propanolol endovenoso aseguraacutendose de que no haya falla cardiacuteaca conshycomitante Esta droga reduciraacute la tashyquicardia sinusal y ayudaraacute a controshylar cualquier fibrilacioacuten de aparicioacuten raacutepida que no responda a la digital Disminuye tambieacuten el temblor y la sushydoradoacuten
3 - Correccioacuten endovenosa de la deshidratacioacuten y la deplesioacuten salina caus8Jda por la sudoracioacuten La glucoshysa endovenosa es necesaria para conshytrarrestar la disminucioacuten de los deshypoacutesitos de glucoacutegeno y para suminisshytrar caloriacuteas
4 - Enfriamiento por medio de compresas huacutemedas ventiladores y saacutebanas refrigeradoras para dismishynuir la temperautra
5 - Si hay fallo cardiacuteaco presenshyte tratarlo con digitaacutelicos y diureacuteshyticos Se omiten los bloqueadores adreshyneacutergicos (revisar el segundo punto)
6 - Tratamiento dcl f8JHo suprashyrrenal Los corticosteroiJdes son metashybolizados maacutes raacutepidamente en el hiacuteshygado (y tambieacuten maacutes raacutepidamente sintetizados) en la timtoxicosis Su efectividad parece estar disminuiacuteda en las crisis tiroacuteideas por la posibishylidad de una insuficiencia corticosteshyroide relativa Waldstein y Col sushygieren que las dosis de 100 miligramos
227
de hildrocortisona tres veces al diacutea son beneficiosas
Anestesia Los casos bien controshylados no presentan muchos probleshymas Los tiobarbituacuter~cos tienen una accioacuten antitiroidea solo a grandes doshysis no obstante son generalmente uacutetiles Las fenotiazinas son tambieacuten beneficiosas porque parece que aushymentan la accioacuten de las drogas antishytiroacuteideas y reducen la secrecioacuten de tirotrofina Su efecto antis1mpaacuteticoshymimeacutetico es tambieacuten beneficioso
Se ha sugerido que el Halotano poshydriacutea estar contraindicado en los hishypertiroidismos no tratados a causa de aumentar la activroad de Ilas cashytecolaminas y la hilpercarbia Sin emshybargo los niveles altos de PaCo2 caushysantes de arritmias pueden prevenirshyse y los niveles plasmaacuteticos de cateshycolaminas no son aumentados
La teacutecnIca maacutes segura en los hipershytiroidismos tratados insuficientemente seriacutea Pentotal Gas Oxiacutegeno relashyjantes y ventilacioacuten con presioacuten poshysitiva intermitente Aun en las inshyfiltraciones con Adrenalina (al 1 por 200000) la incidencia de arritmias dushyrante la tiroidectomIacutea en los pacienshytes toacutexicos y no toacutexicos con tratashymien~o previo fue de solo un 4 En el uacuteltimo informe el nuacutemero de arritmias subsiguientes a la infiltrashycioacuten en pacientes anestesiados con gas-oxiacutegeno-halotano y respiracioacuten esshypontaacutenea fue del 28 Siendo todos raacutepidamente controlados con 1 mg de P ropanoloI endovenoso
Complicaciones post-operatorias preshycoces
1 - Traumatismo del nervio lashyriacutengeo recurrente Se informan incishydencias entre el 02 y el 2 La lashyringoscopia post-operatoria inmediata no ofrece garantiacuteas y tiene mayor valor cuando se hace de tres a cinco diacuteas despueacutes Auacuten la paraacuteHsis de amshybas cuerdas vocales deja una viacutea aeacuteshyrea adecuada al menos de que ocushyrra edema de la glotis Debe realizarse la intubacioacuten o la traqueostomiacutea si hay el menor signo de CJbstruccioacuten y al mismo tiempo administrar mezshyclas de oxiacutegeno y helio
La traqueostomiacutea se mantiene hashyta la recuperacioacuten del nerviexclo Si el dantildeo nervioso es permanente la viacutea aeacuterea lariacutengea es suficiente al menos que ocurra edema como seriacutea en el caso de una infeccioacuten respiratoria La aritenoidectomiacutea provee una viacutea aeacuterea mayor sin la necesidad de una traqueostomiacutea permanente
2 - Hemorragia Un hematoma profundo en los muacutesculos peritraqueashyles puede ser muy peligroso a causa de la compresioacuten lariacutengea Puede aushymentar raacuteJpid8llllente y necesita uumlbeshyracioacuten urgente Es menos comuacuten que el traumatismo del nervio (1 en 139 tiroidectomiacuteas) Los hematomas subshycutaacuteneos pequentildeos tienen menor imshyportancia y no demandan evacuacioacuten inmediata
3 - Hipoparatiroidismo Este se man1foiesta unas 24 a 48 horas desshypueacutes con parestesias y tetania con signo de Chvostek y de Trousseau posmiddotitivos y niveles bajos del calcio seacuterico Han ocurrido muertes a causa de un hipoparat-irCJidismo efuaustivo 1 mI de gluconato caacutelcico en solushyciones al 10 aliviaraacuten la tetania Debe administrarse caJciferdl por viacutea oral en dosis de 125 mg (50000) unidades cada 0000 horas La terapia debe ir de acuerdo a controles freshycuentes del CaiJco seacuterico Buede usarse el dilhidrotaquisterol en lugar del calshyciferol Debe haber una ingesta alta de calcio por viacutea ora~ (gluconato caacutelshycico 600 mg cuatro veces al diacutea) La hipocalcemia d~be curar dentro de un antildeo pero a menudo persiste con el peligro de la formacioacuten de cashytaratas y desoacuterdenes mentales
Bocio no toacutexico
El aumento de tamantildeo no maligno de la glaacutendula no produce a menudo dificultades al anestesioacutelogo al meshynos que sea retroesternal En tal cashyso un corte del mismo puede requeshyrirse a fin de facilitar su remocioacuten La hemorragia en los quistes gotoshysos retroesternales puede ocluir las venas mediastiacutenicas s uperiores La presioacuten ejercida por el crecimiento del middotbocio puede causar atrofia cartilagishynosa de la traacutequea siendo la extushy
228
bacioacuten al final de la cirugiacutea seguida de obstruccioacuten respiratoria porque la traacutequea se invagina durante la insshypiracioacuten
Carcinoma tiroacuteideO
Este puede producir maacutes dificultashydes que el bocio retroesrternal El creshycimiento produce costras en la tJaacuteshyquea la cual puede estar muy estreshyohada y el edema mucoso post-intushybacioacuten puede aumentar notaJblemente la resstencia al flujo aeacutereo maacutes auacuten 18 ~arme puede hallarse desplaZiada difICultandose la intubacioacuten
Conclusiones
La preparacioacuten para cirugiacutea e1ectishyva de un paciente con una enfermeshydad endocrina diagnosticada suele neshycesitar semanas de terapeacuteutica cuishydadosa La anestesia puede entonces llevarse a cabo sin complicaciones El mayor peligro radica en los desoacuterdeshynes endocrinos agudos tales como los feocromocitomas no diagnosticados o el coma hipOipituitario En tales cirshycunstancias se requiere una gran hashybUidad en el manejo del paciente anshytes de someterlo a la cirugiacutea
Nota La bibHogrMiacutea debe consulshytarse en el texto original
ca Se ha informado la miopatiacutea tiroshytoxicoacutecica que aunque rara afecta los muacutesculos respiratorios y bulbashyres y se mejora con drogas antitishyroideas
Preparacioacuten para la anestesia y la cirugiacutea debe hacerse siempre antes de intentar esta uacuteltima Las drogas maacutes comuacutenmente usadas son el carshybimasol y los metil o propilticurashycilos Bloquean la siacutentesis deviexclroxishyna no afectando su liberacioacuten tarshydan de seis a ocho semanas en actuar Las dosis se ajustan de acuerdo a la frecuencia del pulso en reposo y a los siacutentomas del paciente Pueden proshyducir agranulocitosis (05 a 1 de los pacientes) y efectos secundarios tales como deficiencia de vitamina K y neuritis perifeacutericas que son los uacutenishycos que interesariacutean al anestesioacutelogo Antes de la tiroidectomiacutea se le admishynistran yoduros al paciente durante 10 a 14 diacuteas porque estos aumentan la consistencia glandular y disminushyyen su vascularizacioacuten Despueacutes de esta terapeacuteutica puede extirparse la glaacutendula dentro de las tres semashynas siguientes a la primera dosis Ya que son absorbidos por el intesshytino en la forma ioacutenica Los yoduros de potasio (60 mg tres veces al diacutea) son tan efectivos como el yoduro de lugol tradicional La rapidez de eacuteste para ~minuir la actividad glandushylar es mucho maacutes raacutepida que la de las otras drogas antitiroacuteiJdeas pero su mecanismo discutido por Means y Col no se conoce completamente Aunque Zondek sugiere que tienen una acshycioacuten bifaacuteska de estimulacioacuten y seshycrecioacuten Probablemente interlfieren la respuesta enzimaacutetioa responsaJble de la liberacioacuten de la hormona activa por la glaacutendula
I
Otras medidas importantes inclushyyen la administracioacuten de complejo vitamiacutenico B sedacioacuten adecuada e inshygesta de glucosa
Una crisis tirotoacutexica puede ser proshyvocada en un paciente tirotoacutexico por una infeccioacuten traumatismo alterashyciones emocionales acidosis diabeacutetica o por el parto El diagnoacutestico generalshymente es obvio por la exageracioacuten de los signos y siacutentomas de la toXicidad
Sin embargo el dolor abdominal y la diarrea con hipertermia pueden ser diagnosticados erroacuteneamente como un abdomen agudo Este estado se obsershyva maacutes comuacutenmente despueacutes de la tiroidectomIacutea en paoacuteentes con mala preparacioacuten preoperatoria
El tr8Jtamiento debe ser vigoroso y raacutepido porque se han informado mortalidades del 25 El control se basa en
1 - Controlar la l~beracioacuten de la hOllIlona tiroidea con yoduro soacutedico si es necesario por viacutea endovenosa 1-2 g al diacutea Tambieacuten se adminisshytran los yoduros a causa de su acshycioacuten posterior y para prevenir la lishyberacioacuten hormonal de rebote cuando se supriman eacutestos
2 - Controlar la hilperactividad del sistema nervioso-simpaacutetico con el Propanolol endovenoso aseguraacutendose de que no haya falla cardiacuteaca conshycomitante Esta droga reduciraacute la tashyquicardia sinusal y ayudaraacute a controshylar cualquier fibrilacioacuten de aparicioacuten raacutepida que no responda a la digital Disminuye tambieacuten el temblor y la sushydoradoacuten
3 - Correccioacuten endovenosa de la deshidratacioacuten y la deplesioacuten salina caus8Jda por la sudoracioacuten La glucoshysa endovenosa es necesaria para conshytrarrestar la disminucioacuten de los deshypoacutesitos de glucoacutegeno y para suminisshytrar caloriacuteas
4 - Enfriamiento por medio de compresas huacutemedas ventiladores y saacutebanas refrigeradoras para dismishynuir la temperautra
5 - Si hay fallo cardiacuteaco presenshyte tratarlo con digitaacutelicos y diureacuteshyticos Se omiten los bloqueadores adreshyneacutergicos (revisar el segundo punto)
6 - Tratamiento dcl f8JHo suprashyrrenal Los corticosteroiJdes son metashybolizados maacutes raacutepidamente en el hiacuteshygado (y tambieacuten maacutes raacutepidamente sintetizados) en la timtoxicosis Su efectividad parece estar disminuiacuteda en las crisis tiroacuteideas por la posibishylidad de una insuficiencia corticosteshyroide relativa Waldstein y Col sushygieren que las dosis de 100 miligramos
227
de hildrocortisona tres veces al diacutea son beneficiosas
Anestesia Los casos bien controshylados no presentan muchos probleshymas Los tiobarbituacuter~cos tienen una accioacuten antitiroidea solo a grandes doshysis no obstante son generalmente uacutetiles Las fenotiazinas son tambieacuten beneficiosas porque parece que aushymentan la accioacuten de las drogas antishytiroacuteideas y reducen la secrecioacuten de tirotrofina Su efecto antis1mpaacuteticoshymimeacutetico es tambieacuten beneficioso
Se ha sugerido que el Halotano poshydriacutea estar contraindicado en los hishypertiroidismos no tratados a causa de aumentar la activroad de Ilas cashytecolaminas y la hilpercarbia Sin emshybargo los niveles altos de PaCo2 caushysantes de arritmias pueden prevenirshyse y los niveles plasmaacuteticos de cateshycolaminas no son aumentados
La teacutecnIca maacutes segura en los hipershytiroidismos tratados insuficientemente seriacutea Pentotal Gas Oxiacutegeno relashyjantes y ventilacioacuten con presioacuten poshysitiva intermitente Aun en las inshyfiltraciones con Adrenalina (al 1 por 200000) la incidencia de arritmias dushyrante la tiroidectomIacutea en los pacienshytes toacutexicos y no toacutexicos con tratashymien~o previo fue de solo un 4 En el uacuteltimo informe el nuacutemero de arritmias subsiguientes a la infiltrashycioacuten en pacientes anestesiados con gas-oxiacutegeno-halotano y respiracioacuten esshypontaacutenea fue del 28 Siendo todos raacutepidamente controlados con 1 mg de P ropanoloI endovenoso
Complicaciones post-operatorias preshycoces
1 - Traumatismo del nervio lashyriacutengeo recurrente Se informan incishydencias entre el 02 y el 2 La lashyringoscopia post-operatoria inmediata no ofrece garantiacuteas y tiene mayor valor cuando se hace de tres a cinco diacuteas despueacutes Auacuten la paraacuteHsis de amshybas cuerdas vocales deja una viacutea aeacuteshyrea adecuada al menos de que ocushyrra edema de la glotis Debe realizarse la intubacioacuten o la traqueostomiacutea si hay el menor signo de CJbstruccioacuten y al mismo tiempo administrar mezshyclas de oxiacutegeno y helio
La traqueostomiacutea se mantiene hashyta la recuperacioacuten del nerviexclo Si el dantildeo nervioso es permanente la viacutea aeacuterea lariacutengea es suficiente al menos que ocurra edema como seriacutea en el caso de una infeccioacuten respiratoria La aritenoidectomiacutea provee una viacutea aeacuterea mayor sin la necesidad de una traqueostomiacutea permanente
2 - Hemorragia Un hematoma profundo en los muacutesculos peritraqueashyles puede ser muy peligroso a causa de la compresioacuten lariacutengea Puede aushymentar raacuteJpid8llllente y necesita uumlbeshyracioacuten urgente Es menos comuacuten que el traumatismo del nervio (1 en 139 tiroidectomiacuteas) Los hematomas subshycutaacuteneos pequentildeos tienen menor imshyportancia y no demandan evacuacioacuten inmediata
3 - Hipoparatiroidismo Este se man1foiesta unas 24 a 48 horas desshypueacutes con parestesias y tetania con signo de Chvostek y de Trousseau posmiddotitivos y niveles bajos del calcio seacuterico Han ocurrido muertes a causa de un hipoparat-irCJidismo efuaustivo 1 mI de gluconato caacutelcico en solushyciones al 10 aliviaraacuten la tetania Debe administrarse caJciferdl por viacutea oral en dosis de 125 mg (50000) unidades cada 0000 horas La terapia debe ir de acuerdo a controles freshycuentes del CaiJco seacuterico Buede usarse el dilhidrotaquisterol en lugar del calshyciferol Debe haber una ingesta alta de calcio por viacutea ora~ (gluconato caacutelshycico 600 mg cuatro veces al diacutea) La hipocalcemia d~be curar dentro de un antildeo pero a menudo persiste con el peligro de la formacioacuten de cashytaratas y desoacuterdenes mentales
Bocio no toacutexico
El aumento de tamantildeo no maligno de la glaacutendula no produce a menudo dificultades al anestesioacutelogo al meshynos que sea retroesternal En tal cashyso un corte del mismo puede requeshyrirse a fin de facilitar su remocioacuten La hemorragia en los quistes gotoshysos retroesternales puede ocluir las venas mediastiacutenicas s uperiores La presioacuten ejercida por el crecimiento del middotbocio puede causar atrofia cartilagishynosa de la traacutequea siendo la extushy
228
bacioacuten al final de la cirugiacutea seguida de obstruccioacuten respiratoria porque la traacutequea se invagina durante la insshypiracioacuten
Carcinoma tiroacuteideO
Este puede producir maacutes dificultashydes que el bocio retroesrternal El creshycimiento produce costras en la tJaacuteshyquea la cual puede estar muy estreshyohada y el edema mucoso post-intushybacioacuten puede aumentar notaJblemente la resstencia al flujo aeacutereo maacutes auacuten 18 ~arme puede hallarse desplaZiada difICultandose la intubacioacuten
Conclusiones
La preparacioacuten para cirugiacutea e1ectishyva de un paciente con una enfermeshydad endocrina diagnosticada suele neshycesitar semanas de terapeacuteutica cuishydadosa La anestesia puede entonces llevarse a cabo sin complicaciones El mayor peligro radica en los desoacuterdeshynes endocrinos agudos tales como los feocromocitomas no diagnosticados o el coma hipOipituitario En tales cirshycunstancias se requiere una gran hashybUidad en el manejo del paciente anshytes de someterlo a la cirugiacutea
Nota La bibHogrMiacutea debe consulshytarse en el texto original
de hildrocortisona tres veces al diacutea son beneficiosas
Anestesia Los casos bien controshylados no presentan muchos probleshymas Los tiobarbituacuter~cos tienen una accioacuten antitiroidea solo a grandes doshysis no obstante son generalmente uacutetiles Las fenotiazinas son tambieacuten beneficiosas porque parece que aushymentan la accioacuten de las drogas antishytiroacuteideas y reducen la secrecioacuten de tirotrofina Su efecto antis1mpaacuteticoshymimeacutetico es tambieacuten beneficioso
Se ha sugerido que el Halotano poshydriacutea estar contraindicado en los hishypertiroidismos no tratados a causa de aumentar la activroad de Ilas cashytecolaminas y la hilpercarbia Sin emshybargo los niveles altos de PaCo2 caushysantes de arritmias pueden prevenirshyse y los niveles plasmaacuteticos de cateshycolaminas no son aumentados
La teacutecnIca maacutes segura en los hipershytiroidismos tratados insuficientemente seriacutea Pentotal Gas Oxiacutegeno relashyjantes y ventilacioacuten con presioacuten poshysitiva intermitente Aun en las inshyfiltraciones con Adrenalina (al 1 por 200000) la incidencia de arritmias dushyrante la tiroidectomIacutea en los pacienshytes toacutexicos y no toacutexicos con tratashymien~o previo fue de solo un 4 En el uacuteltimo informe el nuacutemero de arritmias subsiguientes a la infiltrashycioacuten en pacientes anestesiados con gas-oxiacutegeno-halotano y respiracioacuten esshypontaacutenea fue del 28 Siendo todos raacutepidamente controlados con 1 mg de P ropanoloI endovenoso
Complicaciones post-operatorias preshycoces
1 - Traumatismo del nervio lashyriacutengeo recurrente Se informan incishydencias entre el 02 y el 2 La lashyringoscopia post-operatoria inmediata no ofrece garantiacuteas y tiene mayor valor cuando se hace de tres a cinco diacuteas despueacutes Auacuten la paraacuteHsis de amshybas cuerdas vocales deja una viacutea aeacuteshyrea adecuada al menos de que ocushyrra edema de la glotis Debe realizarse la intubacioacuten o la traqueostomiacutea si hay el menor signo de CJbstruccioacuten y al mismo tiempo administrar mezshyclas de oxiacutegeno y helio
La traqueostomiacutea se mantiene hashyta la recuperacioacuten del nerviexclo Si el dantildeo nervioso es permanente la viacutea aeacuterea lariacutengea es suficiente al menos que ocurra edema como seriacutea en el caso de una infeccioacuten respiratoria La aritenoidectomiacutea provee una viacutea aeacuterea mayor sin la necesidad de una traqueostomiacutea permanente
2 - Hemorragia Un hematoma profundo en los muacutesculos peritraqueashyles puede ser muy peligroso a causa de la compresioacuten lariacutengea Puede aushymentar raacuteJpid8llllente y necesita uumlbeshyracioacuten urgente Es menos comuacuten que el traumatismo del nervio (1 en 139 tiroidectomiacuteas) Los hematomas subshycutaacuteneos pequentildeos tienen menor imshyportancia y no demandan evacuacioacuten inmediata
3 - Hipoparatiroidismo Este se man1foiesta unas 24 a 48 horas desshypueacutes con parestesias y tetania con signo de Chvostek y de Trousseau posmiddotitivos y niveles bajos del calcio seacuterico Han ocurrido muertes a causa de un hipoparat-irCJidismo efuaustivo 1 mI de gluconato caacutelcico en solushyciones al 10 aliviaraacuten la tetania Debe administrarse caJciferdl por viacutea oral en dosis de 125 mg (50000) unidades cada 0000 horas La terapia debe ir de acuerdo a controles freshycuentes del CaiJco seacuterico Buede usarse el dilhidrotaquisterol en lugar del calshyciferol Debe haber una ingesta alta de calcio por viacutea ora~ (gluconato caacutelshycico 600 mg cuatro veces al diacutea) La hipocalcemia d~be curar dentro de un antildeo pero a menudo persiste con el peligro de la formacioacuten de cashytaratas y desoacuterdenes mentales
Bocio no toacutexico
El aumento de tamantildeo no maligno de la glaacutendula no produce a menudo dificultades al anestesioacutelogo al meshynos que sea retroesternal En tal cashyso un corte del mismo puede requeshyrirse a fin de facilitar su remocioacuten La hemorragia en los quistes gotoshysos retroesternales puede ocluir las venas mediastiacutenicas s uperiores La presioacuten ejercida por el crecimiento del middotbocio puede causar atrofia cartilagishynosa de la traacutequea siendo la extushy
228
bacioacuten al final de la cirugiacutea seguida de obstruccioacuten respiratoria porque la traacutequea se invagina durante la insshypiracioacuten
Carcinoma tiroacuteideO
Este puede producir maacutes dificultashydes que el bocio retroesrternal El creshycimiento produce costras en la tJaacuteshyquea la cual puede estar muy estreshyohada y el edema mucoso post-intushybacioacuten puede aumentar notaJblemente la resstencia al flujo aeacutereo maacutes auacuten 18 ~arme puede hallarse desplaZiada difICultandose la intubacioacuten
Conclusiones
La preparacioacuten para cirugiacutea e1ectishyva de un paciente con una enfermeshydad endocrina diagnosticada suele neshycesitar semanas de terapeacuteutica cuishydadosa La anestesia puede entonces llevarse a cabo sin complicaciones El mayor peligro radica en los desoacuterdeshynes endocrinos agudos tales como los feocromocitomas no diagnosticados o el coma hipOipituitario En tales cirshycunstancias se requiere una gran hashybUidad en el manejo del paciente anshytes de someterlo a la cirugiacutea
Nota La bibHogrMiacutea debe consulshytarse en el texto original
bacioacuten al final de la cirugiacutea seguida de obstruccioacuten respiratoria porque la traacutequea se invagina durante la insshypiracioacuten
Carcinoma tiroacuteideO
Este puede producir maacutes dificultashydes que el bocio retroesrternal El creshycimiento produce costras en la tJaacuteshyquea la cual puede estar muy estreshyohada y el edema mucoso post-intushybacioacuten puede aumentar notaJblemente la resstencia al flujo aeacutereo maacutes auacuten 18 ~arme puede hallarse desplaZiada difICultandose la intubacioacuten
Conclusiones
La preparacioacuten para cirugiacutea e1ectishyva de un paciente con una enfermeshydad endocrina diagnosticada suele neshycesitar semanas de terapeacuteutica cuishydadosa La anestesia puede entonces llevarse a cabo sin complicaciones El mayor peligro radica en los desoacuterdeshynes endocrinos agudos tales como los feocromocitomas no diagnosticados o el coma hipOipituitario En tales cirshycunstancias se requiere una gran hashybUidad en el manejo del paciente anshytes de someterlo a la cirugiacutea
Nota La bibHogrMiacutea debe consulshytarse en el texto original