bull

ANESTESIA EN

bull CIRUGIA OCULAR

Joseacute Mariacutea Silva-G M n

bull ---ata nesenwdo al seminario conmemorativo del XX aniversario de la funshydacoacute e aacute sOcedad Ca dense de Anestesiologiacutea que se realizoacute en la ciudad de Manishyzaes e 3 ~ 4 de octubre de 1975

beseuro5oacuteogo de la Cliacutenica Barraquer y del Instituto Colombiano de Cirugiacutea Ocular

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El permanente progreso de la cishyrugiacutea oftalmdloacutegica moderna y la exishygencia por parte de los cirujanos de procedimientos anesteacutesicos adecuashydos que garanticen el bienestar del paciente y el comiexclpleto eacutexito de la cirugiacutea ha hecho que el anestesioacuteshylogo busque nuevas metas en su preshyparaeioacuten y de manera especial coshynocimientos baacutesicos de farmacologiacutea y fisiologiacutea ocular que le permitan un maacutes cOltmlpetente manejo j~ las teacutecnicas de anestesia Factor decishysivo de progreso en esrte camiexclpo ha sido el acercamiento Cirujano-anesteshysioacutelogo el intercambio de conocimienshytos y la colaboracioacuten permanente enshytr~ uno y otro gracias a lo cual hoy es sabido que teacutecnicas de anestesia y agunas de las drogas empleadas para su realizacioacuten pueden provocar pronunciados efectos sobre la dinaacuteshymica intraocu1lar y que por otra parshyte drogas usadas en oftalmologiacutea pueden alterar profundamente el deshysarroUo de una anestesia

La anestesia para cirugiacutea ocular tiene particularidaIdes que nos parece imporrtante hacer resaltar con el fin eSpeeiaJ de contr~buir a la formacioacuten de un criterio justo sobre este tema especiallmente en el de ios anesteshysioacutelogos cuyo ejerciCio en este campo es limitado o esporaacutedico pero no por eso menos importante dentro de la plaacutectica d~ su eSPecialidad Cada diacutea hay menos cirujanos que aiacutedemaacutes de la resrponsabilidad del acto quiruacutergico quieran asumir la del procedimiento anesteacutesico y estoy seguro de que los que actualmente lo estaacuten haciendo esshytaacuten interesados en enrtregar el cuidashydo anesteacutesico de sus paeientes en mashynos de anestesioacutelogos suficientemenshyte preparados en esta rama de la anestesia

Olasificacioacuten de la anestesia en cirugiacutea ocular

Desde el punto de vista del requeshyrimiento quiruacutergico la anestesia pashyra cirugiacutea ocular se puede clasificar en dos grupos

A Anestesia para la cirugiacutea que requiere hipotoniacutea ocular y

B Anestegia para la cirugiacutea que no requiere hipotoniacutea ocular

El primer grupo comprende la cishyrugiacutea de1 glaucoma la extTaccioacuten del cristalino la extraccioacuten de cuershypos extrantildeos intraoculares la vitrecshytomiacutea anterior la qUe1lwtoplastia peshynetrante las queratoproacutetesis y la inshyclusioacuten de lentes intracwmeruIares El segundo grupo comprende el examen bajo anesrtesmiddotia la cirugiacutea de viacuteas lashygrimales la ci1lugiacutea de muacutesculos el desprendimiento de retina la vitrecshytomiacutea posterior la cirugiacutea refractiva la extraccioacuten de tumores intraorbishytarios la enucleacioacuten y evisceracioacuten y la cirugiacutea de paacuteIlpados

A Anestesia para la cirugiacutea que requiere hipotoniacutea oCUilar

La cirugiacutea comiexclprendida bajo este tiacutetulo tiene como denominador comuacuten la hirpotoniacutea ocular que con el proshycedimiento anesteacutesico se debe conseshyguir no solamente para hacer posible bull la cirugia sino para que eacutesrta se deshysarrolle con pleno eacutexito por esta razoacuten antes de haJblar de teacutecnicas de anestesia me parece deegiexclpecial imshyportancia hacer referencia a la fisioshylogiacutea de la presioacuten intraocular a los cornrponentes que la rigen a los camshybios que algunas drogas usadas en el proceso anesteacutesico ocasionan sobre el tono ocular asiacute como a los trasshytornos que drogas uSaJdas en oftalmoshylogiacutea producen en el transcurso de la anestesia

1 Fisiologiacutea de la presioacuten intraocUlar

Ha sido aceptada como fisioloacutegica la presioacuten intraocular entre 10 y 22 mm Hg y como patoloacutegica la que excede este nivel tiene variaciones diarias hacieacutendose maacutes alta en la mantildeana lo cual puede ser debido a la dilatacioacuten de la pupila a la inshymovilidad del ojo y a la retencioacuten de CO 2 durante el suentildeo fenoacutemenos eacutestos conocidos como que elevan la presioacuten intraocular (1)

Hay tambieacuten variaciones de la preshysioacuten intraocular consideradas como novmales por ejemplo una respi~ashycioacuten profunda disminuye la pres~on intraocular en 5 mm Hg el latIdo del pulso produce una variacioacuten fishysioloacutegica de la presioacuten intraocular de 1 a 2 mm Hg ademaacutes la presioacuten intraocular puede ser afectada por los cambios de la presioacuten osmoacutetica de la sangre lo cual es importante tener en cuenta en los pacientes con glaucoshyma croacutenico

La presioacuten intraocular es maacutes ~lta que en cualquiera de los otros teJIdos del cuerpo el mantenimiento de esta presioacuten en el ojo es necesarIO para mantener las propiedades oacutepticas de la superficie refractiva cuando el ojo se hace blando la memlbrana de Descemet faacutecilmente se arruga y hashyce estriacuteas condicioacuten eacutesta que erroacuteshyneamente es lliexcliexcliexclmada queacuteratitis esshytriada (2) Cuando la hipotoniacutea es prolongada produce edema de la reshytina Por otra parte una elevaclOn pataloacutegica de la presioacuten intraocular puede interferir el metabolismo norshymal de la coacuternea provocando su opashycidad (3) edema paiexclpilar y atrofia del nervio oacuteptico

No hay duda de que el mecanisshymo para el mantenimiento de la preshysioacuten intraoculaJr estaacute bajo el control del sistema nervioso central y que por impulsos nerviosos o efectos horshymon8iles o por ambos la hemodinaacuteshymica del ojo puede cambiar de acuershydo con las necesidades del momento Hay ciertas aacutereas en el dienceacutelfalo las cUaJles al ser estimuhlidas caushysan altera~iones de la presioacuten intrashyocular (1)

La disminucioacuten de la presioacuten intrashyocular producida por la anestesia general puede ser en pallte ocasionashyda por la depresioacuten de estos censhycentros ( 4)

2 Factores que rigen la presioacuten intraocular

Los facto res que rigen la presioacuten in raoc ar son

a) Rigidez esc1eral

b) Vorrumen del cristalino

c) Humor viacutetreo

d) Humor acuoso

e) Presioacuten sanguiacutenea

1) Tensioacuten de los muacutesculos extra-oculares

Siendo la hIacuteJpotoniacutea ocular requishysito indispensable par~ la buena reashylizacioacuten de la cIrugIa intraocular nos permitimos hacer una descripshycioacuten resumida de cada uno de los facshytores que rigen el tono ocular dashyda la importancia que tiene el conoshycimiento de estos factores por la inshyfluencia que sobre ellos puede ejershycer el anestesioacutelogo a traveacutes de las teacutecnicas o iexcliexcliexclgentes que use en el proshycedimiento anesteacutesico

a) Rigidez Escleral La esclera forshyma un saco maacutes o menos riacutegido cushyya funcioacuten es mantener el volushymen del ojo relativamente constante el aumento en el volumen de algushyno de los componentes del contenido intraocular a menos de que sea conshytrarrestado por la disminucioacuten coshyrrespondiente en el volumen de otro de sus componentes es reflejado por el aumento de la presioacuten intraOcular Los ojos de los nintildeos y en menor grado los de los miopes tienen m~ baja la rigidez esder8il lo cual faCIshylita el colaiexclpso del globo ocular y la evacuacioacuten de su contenido cuando es irrcidirlo el ojo

b) Volumen del Cristalino E l crisshytaJino influye significativamente en el volumen d~ ojo en circunstanshycias normales crece lentamente a lo largo de la vrda y este aumento es compensiexcliexcliexcldo fiosioloacutegicamente por una disminuoioacuten en el volumen de los fluiacutedos para que no haya cannbios notorios en la presioacuten intraocular En circunstancias patdloacutegicas como en la catarata intumescente o en la traJUmaacutetJica el cristalino se hincha raacutepidannente y si e3te aumento ~e tamantildeo no es comiexclpensooo en la mISshyma fovma por el desplazamiento de flUIdos se proiduce un aumento de la

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preSlioacuten intraocular que a veces es necesario corregir quiruacutergicamente

c) Humor Viacutetreo El viacutetreo es baacuteshysicamente un gel inest8Jble con una estructura fibrilar de soporte En cirshycunstancias patoloacuteggticas como traushym~ inflamacioacuten intraocular envejecishymIento o severa miopiacutea el viacutetreo presenta una marcada tendencia a cambiar su consistencia hacieacutendose maacutes fluido y facilitando cambios en la presioacuten intraocular por deshidrashytacioacuten o sobredosaje de liacutequidos por viacutea sisteacutemica

d) Humor AcUoSo Las caacutemaras anteri~r y posterior estaacuten llenas por un flUIdo claro llam8Jdo humor acuoshysOel cual se fOIma en la caacutemara posterior por un proceso aotivo seshycretor de las ceacutelulas epiteliales del c~e1po ciliar De la caacutemara posteshynor pasa el acuoso a la caacutelmara anshyterior a traveacutes de la apertura puiexclpishylar Presumiblemente una pequentildea parte del acuoso es removtida por dishyfusioacuten dentro dell iris (5 Y 6) pero la mayor parte Pasa a traveacutes del trabeacuteculo al canal de Schlemm y de eacuteste a las venas acuosas para desamshybocar en las venas epiesderales La produccioacuten y el drenaje del humor acuoso PrOtporcionan el mecanismo fisioloacutegico del control de la presioacuten in traocular

El contenido electroliacutetico jeJ hushymor acuoso es similar al del plasma las ~oncellltraciones de sodio potasio calcIO y magnesio son liger8Jmente menores mientras que las de cloTUshyros bicaIbonato y lactato exceden las deU plasma (1) La concentrashycioacuten en proteiacutenas es aproxdmadashymente 1400 de las del plasma

El humor acuoso fOImado en la caacuterrnara posterior por el cuerpo ciliar es secretado mediante un proceso llashymado bomba de sodio en el cual el sOdio es activamente transferido del tOIrente circUllatoIlio al acuoso esshyta bomba de sodio estaacute ayudada por las enzimas aIlh~drasa carboacutenica y cishytocroon0-oxidasa particularmente por la pnmera Esto es muy imPortante de tenerlo en cuenta puesto qne es

el mecanismo por el cual se puede inshyfluir para disrruumlnuir la Produccioacuten de humor acuoso

e) Presioacuten Sanguiacutenea Tanto la preshyslOn artenal como la venosa influyen en el tono ocular la primera en meshynor grarlo por el aumento en el volushymen sanguiacuteneo a nive-l de la circushylacioacuten coroidea y la segunda por la dificultad en el retorno venoso a los piejos la cual provoca il1gurgJtacioacuten coro idea que es el primer paso a la hemorragia expulsiva Como el dreshynaje del acuoso estaacute dado por la dishyferencia de la presioacuten intraocu-lar y la presioacuten venosa epiescleral al eleshyvarse la presioacuten venosa disminuiraacute el drenaje del acuoso Y Por consiguienshyte habraacute un aumento de la pre3ioacuten intraocular

f) Tensioacuten de los mUacuteFculos extriacutenshysecos del ojo La contracoioacuten de esshytos muacutesculos 8Jprieta el globo ocushylar aumentan la congestioacuten vascular elevan la presioacuten venosa y como consecuencia suben la presioacuten intrashyocular

En queacute forma puede influir el anestesioacutelogo sobre algunos de los factores que rigen el tono ocular Ejecutando un procedimiento anesshyt~sic que deshidrate el viacutetreo que dlsmmuya la produccioacuten de humor acuoso y faoilite su drenaje que mantenga una preSlioacuten sanguiacutenea dentzo de lltgts liacutemites nOImales y que al offilsmo tIemtpo garantice una bueshyna relajacioacuten de los muacutesculos extriacutenshysecos del ojo Estoy seguro de que cuaLquier teacutecnica anesteacutesica que tenshyga en cuenta el cumplimiento de esshytos objetivos daraacute suficientes garanshytiacuteas para que el cirujano pueda reashylIzarr una intervencioacuten intraocular con la ohipotoniacutea adecuada y sin ninshyguacute~ riesgo para el eacutexito de la opeshyraelOn

3 Accioacuten de las drogas usadas en el procedimiento anesteacutesico sobre el tono ocular

a) Las drogas comuacutenmente usashydas en preanestesia como son los

Hay tambieacuten variaciones de la preshysioacuten intraocular consideradas como novmales por ejemplo una respi~ashycioacuten profunda disminuye la pres~on intraocular en 5 mm Hg el latIdo del pulso produce una variacioacuten fishysioloacutegica de la presioacuten intraocular de 1 a 2 mm Hg ademaacutes la presioacuten intraocular puede ser afectada por los cambios de la presioacuten osmoacutetica de la sangre lo cual es importante tener en cuenta en los pacientes con glaucoshyma croacutenico

La presioacuten intraocular es maacutes ~lta que en cualquiera de los otros teJIdos del cuerpo el mantenimiento de esta presioacuten en el ojo es necesarIO para mantener las propiedades oacutepticas de la superficie refractiva cuando el ojo se hace blando la memlbrana de Descemet faacutecilmente se arruga y hashyce estriacuteas condicioacuten eacutesta que erroacuteshyneamente es lliexcliexcliexclmada queacuteratitis esshytriada (2) Cuando la hipotoniacutea es prolongada produce edema de la reshytina Por otra parte una elevaclOn pataloacutegica de la presioacuten intraocular puede interferir el metabolismo norshymal de la coacuternea provocando su opashycidad (3) edema paiexclpilar y atrofia del nervio oacuteptico

No hay duda de que el mecanisshymo para el mantenimiento de la preshysioacuten intraoculaJr estaacute bajo el control del sistema nervioso central y que por impulsos nerviosos o efectos horshymon8iles o por ambos la hemodinaacuteshymica del ojo puede cambiar de acuershydo con las necesidades del momento Hay ciertas aacutereas en el dienceacutelfalo las cUaJles al ser estimuhlidas caushysan altera~iones de la presioacuten intrashyocular (1)

La disminucioacuten de la presioacuten intrashyocular producida por la anestesia general puede ser en pallte ocasionashyda por la depresioacuten de estos censhycentros ( 4)

2 Factores que rigen la presioacuten intraocular

Los facto res que rigen la presioacuten in raoc ar son

a) Rigidez esc1eral

b) Vorrumen del cristalino

c) Humor viacutetreo

d) Humor acuoso

e) Presioacuten sanguiacutenea

1) Tensioacuten de los muacutesculos extra-oculares

Siendo la hIacuteJpotoniacutea ocular requishysito indispensable par~ la buena reashylizacioacuten de la cIrugIa intraocular nos permitimos hacer una descripshycioacuten resumida de cada uno de los facshytores que rigen el tono ocular dashyda la importancia que tiene el conoshycimiento de estos factores por la inshyfluencia que sobre ellos puede ejershycer el anestesioacutelogo a traveacutes de las teacutecnicas o iexcliexcliexclgentes que use en el proshycedimiento anesteacutesico

a) Rigidez Escleral La esclera forshyma un saco maacutes o menos riacutegido cushyya funcioacuten es mantener el volushymen del ojo relativamente constante el aumento en el volumen de algushyno de los componentes del contenido intraocular a menos de que sea conshytrarrestado por la disminucioacuten coshyrrespondiente en el volumen de otro de sus componentes es reflejado por el aumento de la presioacuten intraOcular Los ojos de los nintildeos y en menor grado los de los miopes tienen m~ baja la rigidez esder8il lo cual faCIshylita el colaiexclpso del globo ocular y la evacuacioacuten de su contenido cuando es irrcidirlo el ojo

b) Volumen del Cristalino E l crisshytaJino influye significativamente en el volumen d~ ojo en circunstanshycias normales crece lentamente a lo largo de la vrda y este aumento es compensiexcliexcliexcldo fiosioloacutegicamente por una disminuoioacuten en el volumen de los fluiacutedos para que no haya cannbios notorios en la presioacuten intraocular En circunstancias patdloacutegicas como en la catarata intumescente o en la traJUmaacutetJica el cristalino se hincha raacutepidannente y si e3te aumento ~e tamantildeo no es comiexclpensooo en la mISshyma fovma por el desplazamiento de flUIdos se proiduce un aumento de la

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preSlioacuten intraocular que a veces es necesario corregir quiruacutergicamente

c) Humor Viacutetreo El viacutetreo es baacuteshysicamente un gel inest8Jble con una estructura fibrilar de soporte En cirshycunstancias patoloacuteggticas como traushym~ inflamacioacuten intraocular envejecishymIento o severa miopiacutea el viacutetreo presenta una marcada tendencia a cambiar su consistencia hacieacutendose maacutes fluido y facilitando cambios en la presioacuten intraocular por deshidrashytacioacuten o sobredosaje de liacutequidos por viacutea sisteacutemica

d) Humor AcUoSo Las caacutemaras anteri~r y posterior estaacuten llenas por un flUIdo claro llam8Jdo humor acuoshysOel cual se fOIma en la caacutemara posterior por un proceso aotivo seshycretor de las ceacutelulas epiteliales del c~e1po ciliar De la caacutemara posteshynor pasa el acuoso a la caacutelmara anshyterior a traveacutes de la apertura puiexclpishylar Presumiblemente una pequentildea parte del acuoso es removtida por dishyfusioacuten dentro dell iris (5 Y 6) pero la mayor parte Pasa a traveacutes del trabeacuteculo al canal de Schlemm y de eacuteste a las venas acuosas para desamshybocar en las venas epiesderales La produccioacuten y el drenaje del humor acuoso PrOtporcionan el mecanismo fisioloacutegico del control de la presioacuten in traocular

El contenido electroliacutetico jeJ hushymor acuoso es similar al del plasma las ~oncellltraciones de sodio potasio calcIO y magnesio son liger8Jmente menores mientras que las de cloTUshyros bicaIbonato y lactato exceden las deU plasma (1) La concentrashycioacuten en proteiacutenas es aproxdmadashymente 1400 de las del plasma

El humor acuoso fOImado en la caacuterrnara posterior por el cuerpo ciliar es secretado mediante un proceso llashymado bomba de sodio en el cual el sOdio es activamente transferido del tOIrente circUllatoIlio al acuoso esshyta bomba de sodio estaacute ayudada por las enzimas aIlh~drasa carboacutenica y cishytocroon0-oxidasa particularmente por la pnmera Esto es muy imPortante de tenerlo en cuenta puesto qne es

el mecanismo por el cual se puede inshyfluir para disrruumlnuir la Produccioacuten de humor acuoso

e) Presioacuten Sanguiacutenea Tanto la preshyslOn artenal como la venosa influyen en el tono ocular la primera en meshynor grarlo por el aumento en el volushymen sanguiacuteneo a nive-l de la circushylacioacuten coroidea y la segunda por la dificultad en el retorno venoso a los piejos la cual provoca il1gurgJtacioacuten coro idea que es el primer paso a la hemorragia expulsiva Como el dreshynaje del acuoso estaacute dado por la dishyferencia de la presioacuten intraocu-lar y la presioacuten venosa epiescleral al eleshyvarse la presioacuten venosa disminuiraacute el drenaje del acuoso Y Por consiguienshyte habraacute un aumento de la pre3ioacuten intraocular

f) Tensioacuten de los mUacuteFculos extriacutenshysecos del ojo La contracoioacuten de esshytos muacutesculos 8Jprieta el globo ocushylar aumentan la congestioacuten vascular elevan la presioacuten venosa y como consecuencia suben la presioacuten intrashyocular

En queacute forma puede influir el anestesioacutelogo sobre algunos de los factores que rigen el tono ocular Ejecutando un procedimiento anesshyt~sic que deshidrate el viacutetreo que dlsmmuya la produccioacuten de humor acuoso y faoilite su drenaje que mantenga una preSlioacuten sanguiacutenea dentzo de lltgts liacutemites nOImales y que al offilsmo tIemtpo garantice una bueshyna relajacioacuten de los muacutesculos extriacutenshysecos del ojo Estoy seguro de que cuaLquier teacutecnica anesteacutesica que tenshyga en cuenta el cumplimiento de esshytos objetivos daraacute suficientes garanshytiacuteas para que el cirujano pueda reashylIzarr una intervencioacuten intraocular con la ohipotoniacutea adecuada y sin ninshyguacute~ riesgo para el eacutexito de la opeshyraelOn

3 Accioacuten de las drogas usadas en el procedimiento anesteacutesico sobre el tono ocular

a) Las drogas comuacutenmente usashydas en preanestesia como son los

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preSlioacuten intraocular que a veces es necesario corregir quiruacutergicamente

c) Humor Viacutetreo El viacutetreo es baacuteshysicamente un gel inest8Jble con una estructura fibrilar de soporte En cirshycunstancias patoloacuteggticas como traushym~ inflamacioacuten intraocular envejecishymIento o severa miopiacutea el viacutetreo presenta una marcada tendencia a cambiar su consistencia hacieacutendose maacutes fluido y facilitando cambios en la presioacuten intraocular por deshidrashytacioacuten o sobredosaje de liacutequidos por viacutea sisteacutemica

d) Humor AcUoSo Las caacutemaras anteri~r y posterior estaacuten llenas por un flUIdo claro llam8Jdo humor acuoshysOel cual se fOIma en la caacutemara posterior por un proceso aotivo seshycretor de las ceacutelulas epiteliales del c~e1po ciliar De la caacutemara posteshynor pasa el acuoso a la caacutelmara anshyterior a traveacutes de la apertura puiexclpishylar Presumiblemente una pequentildea parte del acuoso es removtida por dishyfusioacuten dentro dell iris (5 Y 6) pero la mayor parte Pasa a traveacutes del trabeacuteculo al canal de Schlemm y de eacuteste a las venas acuosas para desamshybocar en las venas epiesderales La produccioacuten y el drenaje del humor acuoso PrOtporcionan el mecanismo fisioloacutegico del control de la presioacuten in traocular

El contenido electroliacutetico jeJ hushymor acuoso es similar al del plasma las ~oncellltraciones de sodio potasio calcIO y magnesio son liger8Jmente menores mientras que las de cloTUshyros bicaIbonato y lactato exceden las deU plasma (1) La concentrashycioacuten en proteiacutenas es aproxdmadashymente 1400 de las del plasma

El humor acuoso fOImado en la caacuterrnara posterior por el cuerpo ciliar es secretado mediante un proceso llashymado bomba de sodio en el cual el sOdio es activamente transferido del tOIrente circUllatoIlio al acuoso esshyta bomba de sodio estaacute ayudada por las enzimas aIlh~drasa carboacutenica y cishytocroon0-oxidasa particularmente por la pnmera Esto es muy imPortante de tenerlo en cuenta puesto qne es

el mecanismo por el cual se puede inshyfluir para disrruumlnuir la Produccioacuten de humor acuoso

e) Presioacuten Sanguiacutenea Tanto la preshyslOn artenal como la venosa influyen en el tono ocular la primera en meshynor grarlo por el aumento en el volushymen sanguiacuteneo a nive-l de la circushylacioacuten coroidea y la segunda por la dificultad en el retorno venoso a los piejos la cual provoca il1gurgJtacioacuten coro idea que es el primer paso a la hemorragia expulsiva Como el dreshynaje del acuoso estaacute dado por la dishyferencia de la presioacuten intraocu-lar y la presioacuten venosa epiescleral al eleshyvarse la presioacuten venosa disminuiraacute el drenaje del acuoso Y Por consiguienshyte habraacute un aumento de la pre3ioacuten intraocular

f) Tensioacuten de los mUacuteFculos extriacutenshysecos del ojo La contracoioacuten de esshytos muacutesculos 8Jprieta el globo ocushylar aumentan la congestioacuten vascular elevan la presioacuten venosa y como consecuencia suben la presioacuten intrashyocular

En queacute forma puede influir el anestesioacutelogo sobre algunos de los factores que rigen el tono ocular Ejecutando un procedimiento anesshyt~sic que deshidrate el viacutetreo que dlsmmuya la produccioacuten de humor acuoso y faoilite su drenaje que mantenga una preSlioacuten sanguiacutenea dentzo de lltgts liacutemites nOImales y que al offilsmo tIemtpo garantice una bueshyna relajacioacuten de los muacutesculos extriacutenshysecos del ojo Estoy seguro de que cuaLquier teacutecnica anesteacutesica que tenshyga en cuenta el cumplimiento de esshytos objetivos daraacute suficientes garanshytiacuteas para que el cirujano pueda reashylIzarr una intervencioacuten intraocular con la ohipotoniacutea adecuada y sin ninshyguacute~ riesgo para el eacutexito de la opeshyraelOn

3 Accioacuten de las drogas usadas en el procedimiento anesteacutesico sobre el tono ocular

a) Las drogas comuacutenmente usashydas en preanestesia como son los

hipnoacuteticOis los tranquilizantes dOS

narcoacuteticos y los agentes neUiro1eacuteptishycos tienen tendencia a disminuir la Ipresioacuten intraocular prdhablemente por depresioacuten del sistema nervioso centraJl

Los barbituacutericos disminuyen la preshysioacuten intraoCullar tanto en 10s animashyles (7) como en el hombre (8) En nuestra praacutectica son Jos agentes de eleccioacuten solos o combinados con un tranquaacutel~zante

La morfina y la mepel1dina admishynistrrudas por viacutea intramuscular disshyminuyen el tono ocular tanto en el ojo con presioacuten n011Jllal coono en el glaucoonatoso (9) su uso enpreshyanestesia para cirugiacutea ocular estaacute Ji-

mitado por la propenslOn a producir voacutemito y naacuteuseas en el post-operatoshyrio inmediato

Los agentes neuroleacutepticos ddsminushyyen la presioacuten intraocular han sido reportadas bajas de la presdoacuten intrashyocular de un 15 (10) durante neuroleptoanalgesia en pacientes con respiracioacuten espontaacutenea Cuando la respiracioacuten ha sido asistiJda o controshylooa la disminucioacuten de la presdoacuten intraocular es hasta de un 20

Los anticolineacutergicos que coonuacutenshymente son usados anltes de la anesshytesia general para disminuir Jas seshycreciones del tracto respiratorio y para deprimir la irritabilidad del vashygo producen una ligera pero tran-

PhysioIogy of the eye

23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13

-~_- ~

12 11

lOA B C 1min 2 4 5 Accioacuten de lo ocetazolamida para evitar el aumento de la presioacuten intraocular des pues de la administro_ cion de succinilcolina en dos series de pacientes que anteriormente tenian una presioacuten intraocular nor_ mal ( =grupo de control succinilcolina uacutenl comente -_-- = grupo de prueba succinil - colina i ace1azolamido) (Seguacuten Corballo (14))

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20

sirtoria disminucioacuten de la presioacuten intraocular en el ojo con tono norshymal (11) Este efecto es oproducido posiblemente por la relajacioacuten de 103 muacutesculos lisos del ojo En los pashycientes con glaucoma de aacutengulo abiershyto la atropina en dosis de 05 mg por viacutea intramuscular no sube la presioacuten intraoltcular

Hay otras drogas usadas en la medicacioacuten preanesrteacutesica con el obshyjeto de disrrninuir la Pre3joacuten intrashyocular eacutestas son los inihibiJdores de la anihidrasa carboacutenica (acetazolashymida) y las soluciones hiPertoacutenicas (manitol y urea)

La acetazolamida actuacutea fOIlIl1ando un lazo de unioacuten con la enzima que inihJbe la produccioacuten de alllhidrasa carboacutenica inadivaacutendola lo cual deshy

termina una depresioacuten de la bomba de sodio una disminucioacuten de la producshycioacuten de humor acuoso y una caiacuteda de la presioacuten intraocular Su aplishycacioacuten en anestesia ha ido imitada por el uso de esta droga en el trashytamiento del glaucoma (12 13 Y 14)

Calballo (15) usoacute la acetazolamishyda para prevenir el aumento de la presioacuten intraocular producdo por la succinilcolina

El manitol y la urea aumentan la presioacuten osmoacutetica del plasma y por este mecanismo disminuyen la oproshyduccioacuten de humor acuoso y deshishydratan el viacutetreo produciendo una disshyminucioacuten considerable de la presioacuten intraocular Comparadas con la aceshytazolamida las solucione3 hipertoacutenishycas se han encontrado maacutes efectishy

z 2 z

1shy

15

10

-shy -- - - shy -

INGRESO PRE -ANESTESIA

Silva Jbull TeacuteUer J Rlnoco A

CliacutenloO Borroquer

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- - bull

TRANS -ANESHS lAPOST- IN DUCCION

_ _ _ PENTOTAL-TUCURIN

-- BRIETAL-TUCURIN

----- - PENTOTAL- QUELlCIN

bullbullbullbullbull BRIETAL-QUELICIN

vas (16) pero su uso tiene maacutes lishymitaciones por causar mayores trasshytornos en los pacientes

b) Los agentes de induccioacuten meshytOheXlital uacutehiopental y altesin disshyminuyen la presioacuten intraocular acshycioacuten que e atrihu~ble a la depresioacuten del sistema newioso central al aushymento del drenaje del humor acuoso y a la relajacioacuten muscular

c) Relajantes musculares Son de 19dos Upos No despolarizantes coshy

mo la D-tubocurarina y el pancushy29ronio y Despolarizantes como la

sucoinilcoHna

19 No despolarizantes En 1931 (11) usando una preparacioacuten corashyzoacuten-pulmoacuten fueacute demostrado en peshyrro que la presioacuten ocular disminuiacutea en un 50 cuando los muacutesculos exshytraoculares eran paralizados por cushyrare La relajacioacuten de los muacutesculos extraoculares en el hombreprodushycida por D-tubocurarina t3Jmbieacuten bashy

z O

r 100 60

cr a ct 75 ~~ -l-l wJog 50 -le( 00 ct~ 25 ~z z-O U

O 2 3

ja la preslOn intraocular (17) En 1949 Barraquer (18) y Kirby (19) administraron pequentildeas dosis de cushyrare por viacutea intravenosa en pacienshytes oper3ldos con anestesia local pashyra disminuir la presioacuten intraocular

En un ertudio presentado por noshysotros en 1970 demostramos graacutefi shycamente que la D-tubocurarina es el relajante muscular maacutes adecuado pashyra la anestesia en cirugiacutea intraocushylar

El pancuronio relajante muscular no despolarizante sinteacutetico ha sido usado tambieacuten en anestesia para cishyrugiacutea inrtraocular con resultados no bien definidos (20) En este estudio ha sido demostrado que dosis de panshycuronio de 001 mgkg de peso despueacutes de dos minutos de aplicada la droga produce una disminucioacuten de un 20 de la presioacuten intraocushylar disminucioacuten que persiste duranshyte cuatro minutos y que o~ho minushytos despueacutes de aplicada la droga la

4 5 6 7 8

TI EMPO (minutos)

Presiones infroocu lares promedio despues de la administracioacuten de pancuronium 0 01 mgkg plusmn SE 0= pancuronium 0 01 rngkg dado iVi f =significativo estadisticamente PltOOI

365

366

intraocular vuelve a los nishyveles iniciales

usarnos

necesaria en de corta duracioacuten la revershy

sioacuten de la droga con en el de los casos Cshy

de este ofrece una estabilidad cardiocirculatoria durante la que la ofrecida por la

succinilcoshy

antildeos aumento intraocular en los de la adminisshytracioacuten de Estos estushydios fueron hechos en voluntarios

describieron una la oacuterbita de la adshy

gera con glaucoma de un aumento de lar haSiacutela de 79 mm te aumento de la

inicuumlvl de 5 minutos Ha sido el uso cauteloso de la succinilcolina

anestesia para intrashydebido a han reporshy

viacutetreo durante ciacuteshycatarata bajo anestesia sushy

succinHcolina Ha sido reshy(24) que cuando la

sucoacutenilcolina de

se por

coBna y tambieacuten el aumento de la presioacuten intraocular que eacutesta

Nosotros no usam03 la succinilshycolina en anestesia para traocular sino en casos ciales corno por ejemplo nemas que facilitar la intubacioacuten

en estos de la

3 mishyde la

Tratarnos de evitar esta teacutecnica

observado que de la

tiempo de de la preshy

no es satisfactoria teniendo que recurrir a la de nuevas dosis de D-tubocurarina

el curso de la anesshy

103 la

lar ha sido del sistema nervioso facilidad para el acuoso (25) Y a la los muacutesculos extriacutensecos

de este hecho la succinilcoHshy

del tono de los extraoculares e1 increshy

mento de la Un esshytudio hecho en 50 pashycientes sometidos a la meshydicacioacuten convencional la de peso por viacutea venosa de la presioacuten intraocu1ar 5 minutos desshypueacutes de la de la inyeccioacuten subioacute la intraocular entre 2 y 3 mm Nosotros no usamos ni recomendarnos usar la Ketamina en intraocular

VARIACIONES DEL TONO OCULAR CON INDUCCION CON KETAMINA

15

a ~ J ) ()

O 01 ~

10 z E O E en z 1shy

intubacioacuten

O 5 10 15 20 INDUCCION (KETAMINA)

TIEMPO (minutos)

NOTA Tonometriacutea tomada con tonoacutemetro de Schiotz i convertida a mm de Hg (Segun tabla FRIEDENWALD 1955)

Silva J Teacutellez J i Camacho H

4 -Interaecioacuten de Drogas l

Las drogas uSaJdas en terapia anshyterior a la enfermedad ocular y otras usadas en enfermedades oculares anshytes de la indicacioacuten quiruacuterigca pueshyden in terferir con los agentes anesshyeacute-icos usados en la anestesia y que

en a praacutectca tenemos que reconoshycer como medicacioacuten egtpeciacutefica que tiene Ul gran potencial para ocashyscnar prob_emas Para no extenshydernos en este punto queremos cishytar los de maacutes f recuente incidencia en nuest ros pacient es

a) Digiexcltal Los pacienrtes que han sido digirtaJizados es posible que preshysenten durante la anestesia trastoirshynos del ritmo cardiacuteaco corno extrashysiacutestoles ventriculares bradicardias o bloqueos cuya correocioacuten puede camshybiar el curso de la anestesia Dowshydy and Fabian (27) rerportan que la succinikouumlna puede desencadenar arritmias ventriculares en pacientes digitalizados Los mismos autores han sugerido que pequentildeas dosis de curare antes de la inyeccioacuten de sucshyciniJIcolina previenen estos trastornos de ritmo

367

368

b) Las thiazidas usadas para aushymentar lE diuresis en el tratamienshyto de la hipertensioacuten arterial produshycen deplecioacuten del sodio que cuando es aiexclpreciaiexclble aumentan la sensibilishydad a la accioacuten de los relajantes no despolarizantes

c) La reserpina usada para tratar la hipertensioacuten arterial ocasiona deshyplecioacuten de las catecolaiexclminas en las terminaciones nerviosas simpaacuteticas y ha sido t8lrrtbieacuten sentildealada como la causante de trastornos hemodinaacutemishycos durante la anestesia generaL

Id) Los inhibidores de la MAO que han sido empleados en el tratamienshyto de la hilpertensmiddotioacuten y en enfermleshydades psiquiaacuteuumlicas manifesrtadas por depresioacuten y amsiedaJd potencializan la accioacuten de los anesteacutesicos generashyles y locales la belladona los barshybituacutericos los bloqueadores ganglioshynares y la insulina

e) Los eterioides de frecuente uso en oftalmologiacutea en las enfermeshydades inrfl8lmatorias y aleacutergicas cuando son usados por largo tiemshypo pueden deprimir la glaacutendula adreshynal y alterar la res~uesta al stress de la anestesia y la cirugiacutea

f) Los colirios a base de subsgttllllshycias inhibldoras anticolinesteraacutesicas usados por largo tiempo y no susshypendidos por lo menos 6 meses anshytes de la anestesia disminuyen los nishyveles de coHnesterasa en el plasma est8lbleciendo la posibilidad de que dillante la anestesia la altlCioacuten de los relajantes musculares despolarizantes sea maacutes prolongada

g) La eltpinefrina usruda para dilashytar la pUipila antes de la ClrugIa se aJbsorbe por viacutea sisteacutemica y puede ocasionar trastornos del ritmo carshydIacutearco durante la anestesia con hal()shygenados

El trat8lmiento de los trastornos middotenumerados anteriormente son del dooninio de los anestesioacutelogos y por lo tanto nos parece superfluo hacer referencia esltpecial sobre su controL

5-Teacutecnicas de anestesia con Hiposhyt~miacutea OcuKar

En el Instituto Barraquer de Ameacuteshyrica realizamos dos clases de anesteshysia para la cirugiacutea intraocular a) Anestesia General y b) Anestesia 10shycaiexcll asosi8da a un suentildeo crepuscular y aquinesia ocular con cur8re

Creemos que la anestesia general estaacute indicada en el paciente pediaacuteshytrico en el obeso en el paciente de ltmello corto en el paciente psiquiaacuteshytrico en el glaucomatoso agudo y en el miOpe alto Asiacute mismo la teacutecnka de allestesia local estaraacute indicada en un grupo de enfermos quienes por sus condic~ones fiacutesicas iexclpresentan alto riesshygo para la anestesia general

a) Anestesia GeneraL Debemos considerar la medicacioacuten pre-anesteacuteshysica la induccioacuten y el mantenimienshyto de la anestesia

La medkacioacuten preanesteacutesica cuya funcioacuten principal es preparar al enshyfermo de3de la noche 81nteriexclor a la operaclOn aseguraacutendole un suentildeo tranquilo sUiprimiendo la aprehensioacuten de la intervencioacuten disminuyendo los ref1lejos y reduciendo la presioacuten inshytraocular En la medicacioacuten preanesshyteacutesica mediata prescriltbimos un hipshynoacutetico o un tranquilizante o la comshybinacioacuten de los dos y de acuerdo a las condiciones del paciente y del reshyquerimiento quiruacutergico de 250 a 500 mg de acetazolMnida por viacutea oral la noche anterior a la intervencioacuten En la medicacioacuten preanesteacutesica inshymediata debemos hacer las siguientes

19aclaraciones Ouando la edad del pruciente es superior a los 55 antildeos presClribianos 250 a 500 mg de aceshytazolamEacuteda por via oral 2 horas anshytes de la intervencioacuten o 500 rng de acetazolamida por viacutea venosa media hora antes de la intervencioacuten Ntildedeshymaacutes un cOllllpriomiltlo de vesparaacutex o una caacutepsula de seconal 1 hora anshytes de la intervencioacuten y 1 a 2 ml de thalllmonal y 05 rng de atropina m~dja hora antes de la intervencioacuten 29 Si la edad del paciente es inferior a 55 antildeos si es obeso o de cuello corto glaucomatoso agudo o miolPe

20

sirtoria disminucioacuten de la presioacuten intraocular en el ojo con tono norshymal (11) Este efecto es oproducido posiblemente por la relajacioacuten de 103 muacutesculos lisos del ojo En los pashycientes con glaucoma de aacutengulo abiershyto la atropina en dosis de 05 mg por viacutea intramuscular no sube la presioacuten intraoltcular

Hay otras drogas usadas en la medicacioacuten preanesrteacutesica con el obshyjeto de disrrninuir la Pre3joacuten intrashyocular eacutestas son los inihibiJdores de la anihidrasa carboacutenica (acetazolashymida) y las soluciones hiPertoacutenicas (manitol y urea)

La acetazolamida actuacutea fOIlIl1ando un lazo de unioacuten con la enzima que inihJbe la produccioacuten de alllhidrasa carboacutenica inadivaacutendola lo cual deshy

termina una depresioacuten de la bomba de sodio una disminucioacuten de la producshycioacuten de humor acuoso y una caiacuteda de la presioacuten intraocular Su aplishycacioacuten en anestesia ha ido imitada por el uso de esta droga en el trashytamiento del glaucoma (12 13 Y 14)

Calballo (15) usoacute la acetazolamishyda para prevenir el aumento de la presioacuten intraocular producdo por la succinilcolina

El manitol y la urea aumentan la presioacuten osmoacutetica del plasma y por este mecanismo disminuyen la oproshyduccioacuten de humor acuoso y deshishydratan el viacutetreo produciendo una disshyminucioacuten considerable de la presioacuten intraocular Comparadas con la aceshytazolamida las solucione3 hipertoacutenishycas se han encontrado maacutes efectishy

z 2 z

1shy

15

10

-shy -- - - shy -

INGRESO PRE -ANESTESIA

Silva Jbull TeacuteUer J Rlnoco A

CliacutenloO Borroquer

364

- - bull

TRANS -ANESHS lAPOST- IN DUCCION

_ _ _ PENTOTAL-TUCURIN

-- BRIETAL-TUCURIN

----- - PENTOTAL- QUELlCIN

bullbullbullbullbull BRIETAL-QUELICIN

vas (16) pero su uso tiene maacutes lishymitaciones por causar mayores trasshytornos en los pacientes

b) Los agentes de induccioacuten meshytOheXlital uacutehiopental y altesin disshyminuyen la presioacuten intraocular acshycioacuten que e atrihu~ble a la depresioacuten del sistema newioso central al aushymento del drenaje del humor acuoso y a la relajacioacuten muscular

c) Relajantes musculares Son de 19dos Upos No despolarizantes coshy

mo la D-tubocurarina y el pancushy29ronio y Despolarizantes como la

sucoinilcoHna

19 No despolarizantes En 1931 (11) usando una preparacioacuten corashyzoacuten-pulmoacuten fueacute demostrado en peshyrro que la presioacuten ocular disminuiacutea en un 50 cuando los muacutesculos exshytraoculares eran paralizados por cushyrare La relajacioacuten de los muacutesculos extraoculares en el hombreprodushycida por D-tubocurarina t3Jmbieacuten bashy

z O

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O 2 3

ja la preslOn intraocular (17) En 1949 Barraquer (18) y Kirby (19) administraron pequentildeas dosis de cushyrare por viacutea intravenosa en pacienshytes oper3ldos con anestesia local pashyra disminuir la presioacuten intraocular

En un ertudio presentado por noshysotros en 1970 demostramos graacutefi shycamente que la D-tubocurarina es el relajante muscular maacutes adecuado pashyra la anestesia en cirugiacutea intraocushylar

El pancuronio relajante muscular no despolarizante sinteacutetico ha sido usado tambieacuten en anestesia para cishyrugiacutea inrtraocular con resultados no bien definidos (20) En este estudio ha sido demostrado que dosis de panshycuronio de 001 mgkg de peso despueacutes de dos minutos de aplicada la droga produce una disminucioacuten de un 20 de la presioacuten intraocushylar disminucioacuten que persiste duranshyte cuatro minutos y que o~ho minushytos despueacutes de aplicada la droga la

4 5 6 7 8

TI EMPO (minutos)

Presiones infroocu lares promedio despues de la administracioacuten de pancuronium 0 01 mgkg plusmn SE 0= pancuronium 0 01 rngkg dado iVi f =significativo estadisticamente PltOOI

365

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intraocular vuelve a los nishyveles iniciales

usarnos

necesaria en de corta duracioacuten la revershy

sioacuten de la droga con en el de los casos Cshy

de este ofrece una estabilidad cardiocirculatoria durante la que la ofrecida por la

succinilcoshy

antildeos aumento intraocular en los de la adminisshytracioacuten de Estos estushydios fueron hechos en voluntarios

describieron una la oacuterbita de la adshy

gera con glaucoma de un aumento de lar haSiacutela de 79 mm te aumento de la

inicuumlvl de 5 minutos Ha sido el uso cauteloso de la succinilcolina

anestesia para intrashydebido a han reporshy

viacutetreo durante ciacuteshycatarata bajo anestesia sushy

succinHcolina Ha sido reshy(24) que cuando la

sucoacutenilcolina de

se por

coBna y tambieacuten el aumento de la presioacuten intraocular que eacutesta

Nosotros no usam03 la succinilshycolina en anestesia para traocular sino en casos ciales corno por ejemplo nemas que facilitar la intubacioacuten

en estos de la

3 mishyde la

Tratarnos de evitar esta teacutecnica

observado que de la

tiempo de de la preshy

no es satisfactoria teniendo que recurrir a la de nuevas dosis de D-tubocurarina

el curso de la anesshy

103 la

lar ha sido del sistema nervioso facilidad para el acuoso (25) Y a la los muacutesculos extriacutensecos

de este hecho la succinilcoHshy

del tono de los extraoculares e1 increshy

mento de la Un esshytudio hecho en 50 pashycientes sometidos a la meshydicacioacuten convencional la de peso por viacutea venosa de la presioacuten intraocu1ar 5 minutos desshypueacutes de la de la inyeccioacuten subioacute la intraocular entre 2 y 3 mm Nosotros no usamos ni recomendarnos usar la Ketamina en intraocular

VARIACIONES DEL TONO OCULAR CON INDUCCION CON KETAMINA

15

a ~ J ) ()

O 01 ~

10 z E O E en z 1shy

intubacioacuten

O 5 10 15 20 INDUCCION (KETAMINA)

TIEMPO (minutos)

NOTA Tonometriacutea tomada con tonoacutemetro de Schiotz i convertida a mm de Hg (Segun tabla FRIEDENWALD 1955)

Silva J Teacutellez J i Camacho H

4 -Interaecioacuten de Drogas l

Las drogas uSaJdas en terapia anshyterior a la enfermedad ocular y otras usadas en enfermedades oculares anshytes de la indicacioacuten quiruacuterigca pueshyden in terferir con los agentes anesshyeacute-icos usados en la anestesia y que

en a praacutectca tenemos que reconoshycer como medicacioacuten egtpeciacutefica que tiene Ul gran potencial para ocashyscnar prob_emas Para no extenshydernos en este punto queremos cishytar los de maacutes f recuente incidencia en nuest ros pacient es

a) Digiexcltal Los pacienrtes que han sido digirtaJizados es posible que preshysenten durante la anestesia trastoirshynos del ritmo cardiacuteaco corno extrashysiacutestoles ventriculares bradicardias o bloqueos cuya correocioacuten puede camshybiar el curso de la anestesia Dowshydy and Fabian (27) rerportan que la succinikouumlna puede desencadenar arritmias ventriculares en pacientes digitalizados Los mismos autores han sugerido que pequentildeas dosis de curare antes de la inyeccioacuten de sucshyciniJIcolina previenen estos trastornos de ritmo

367

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b) Las thiazidas usadas para aushymentar lE diuresis en el tratamienshyto de la hipertensioacuten arterial produshycen deplecioacuten del sodio que cuando es aiexclpreciaiexclble aumentan la sensibilishydad a la accioacuten de los relajantes no despolarizantes

c) La reserpina usada para tratar la hipertensioacuten arterial ocasiona deshyplecioacuten de las catecolaiexclminas en las terminaciones nerviosas simpaacuteticas y ha sido t8lrrtbieacuten sentildealada como la causante de trastornos hemodinaacutemishycos durante la anestesia generaL

Id) Los inhibidores de la MAO que han sido empleados en el tratamienshyto de la hilpertensmiddotioacuten y en enfermleshydades psiquiaacuteuumlicas manifesrtadas por depresioacuten y amsiedaJd potencializan la accioacuten de los anesteacutesicos generashyles y locales la belladona los barshybituacutericos los bloqueadores ganglioshynares y la insulina

e) Los eterioides de frecuente uso en oftalmologiacutea en las enfermeshydades inrfl8lmatorias y aleacutergicas cuando son usados por largo tiemshypo pueden deprimir la glaacutendula adreshynal y alterar la res~uesta al stress de la anestesia y la cirugiacutea

f) Los colirios a base de subsgttllllshycias inhibldoras anticolinesteraacutesicas usados por largo tiempo y no susshypendidos por lo menos 6 meses anshytes de la anestesia disminuyen los nishyveles de coHnesterasa en el plasma est8lbleciendo la posibilidad de que dillante la anestesia la altlCioacuten de los relajantes musculares despolarizantes sea maacutes prolongada

g) La eltpinefrina usruda para dilashytar la pUipila antes de la ClrugIa se aJbsorbe por viacutea sisteacutemica y puede ocasionar trastornos del ritmo carshydIacutearco durante la anestesia con hal()shygenados

El trat8lmiento de los trastornos middotenumerados anteriormente son del dooninio de los anestesioacutelogos y por lo tanto nos parece superfluo hacer referencia esltpecial sobre su controL

5-Teacutecnicas de anestesia con Hiposhyt~miacutea OcuKar

En el Instituto Barraquer de Ameacuteshyrica realizamos dos clases de anesteshysia para la cirugiacutea intraocular a) Anestesia General y b) Anestesia 10shycaiexcll asosi8da a un suentildeo crepuscular y aquinesia ocular con cur8re

Creemos que la anestesia general estaacute indicada en el paciente pediaacuteshytrico en el obeso en el paciente de ltmello corto en el paciente psiquiaacuteshytrico en el glaucomatoso agudo y en el miOpe alto Asiacute mismo la teacutecnka de allestesia local estaraacute indicada en un grupo de enfermos quienes por sus condic~ones fiacutesicas iexclpresentan alto riesshygo para la anestesia general

a) Anestesia GeneraL Debemos considerar la medicacioacuten pre-anesteacuteshysica la induccioacuten y el mantenimienshyto de la anestesia

La medkacioacuten preanesteacutesica cuya funcioacuten principal es preparar al enshyfermo de3de la noche 81nteriexclor a la operaclOn aseguraacutendole un suentildeo tranquilo sUiprimiendo la aprehensioacuten de la intervencioacuten disminuyendo los ref1lejos y reduciendo la presioacuten inshytraocular En la medicacioacuten preanesshyteacutesica mediata prescriltbimos un hipshynoacutetico o un tranquilizante o la comshybinacioacuten de los dos y de acuerdo a las condiciones del paciente y del reshyquerimiento quiruacutergico de 250 a 500 mg de acetazolMnida por viacutea oral la noche anterior a la intervencioacuten En la medicacioacuten preanesteacutesica inshymediata debemos hacer las siguientes

19aclaraciones Ouando la edad del pruciente es superior a los 55 antildeos presClribianos 250 a 500 mg de aceshytazolamEacuteda por via oral 2 horas anshytes de la intervencioacuten o 500 rng de acetazolamida por viacutea venosa media hora antes de la intervencioacuten Ntildedeshymaacutes un cOllllpriomiltlo de vesparaacutex o una caacutepsula de seconal 1 hora anshytes de la intervencioacuten y 1 a 2 ml de thalllmonal y 05 rng de atropina m~dja hora antes de la intervencioacuten 29 Si la edad del paciente es inferior a 55 antildeos si es obeso o de cuello corto glaucomatoso agudo o miolPe

vas (16) pero su uso tiene maacutes lishymitaciones por causar mayores trasshytornos en los pacientes

b) Los agentes de induccioacuten meshytOheXlital uacutehiopental y altesin disshyminuyen la presioacuten intraocular acshycioacuten que e atrihu~ble a la depresioacuten del sistema newioso central al aushymento del drenaje del humor acuoso y a la relajacioacuten muscular

c) Relajantes musculares Son de 19dos Upos No despolarizantes coshy

mo la D-tubocurarina y el pancushy29ronio y Despolarizantes como la

sucoinilcoHna

19 No despolarizantes En 1931 (11) usando una preparacioacuten corashyzoacuten-pulmoacuten fueacute demostrado en peshyrro que la presioacuten ocular disminuiacutea en un 50 cuando los muacutesculos exshytraoculares eran paralizados por cushyrare La relajacioacuten de los muacutesculos extraoculares en el hombreprodushycida por D-tubocurarina t3Jmbieacuten bashy

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En un ertudio presentado por noshysotros en 1970 demostramos graacutefi shycamente que la D-tubocurarina es el relajante muscular maacutes adecuado pashyra la anestesia en cirugiacutea intraocushylar

El pancuronio relajante muscular no despolarizante sinteacutetico ha sido usado tambieacuten en anestesia para cishyrugiacutea inrtraocular con resultados no bien definidos (20) En este estudio ha sido demostrado que dosis de panshycuronio de 001 mgkg de peso despueacutes de dos minutos de aplicada la droga produce una disminucioacuten de un 20 de la presioacuten intraocushylar disminucioacuten que persiste duranshyte cuatro minutos y que o~ho minushytos despueacutes de aplicada la droga la

4 5 6 7 8

TI EMPO (minutos)

Presiones infroocu lares promedio despues de la administracioacuten de pancuronium 0 01 mgkg plusmn SE 0= pancuronium 0 01 rngkg dado iVi f =significativo estadisticamente PltOOI

365

366

intraocular vuelve a los nishyveles iniciales

usarnos

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sioacuten de la droga con en el de los casos Cshy

de este ofrece una estabilidad cardiocirculatoria durante la que la ofrecida por la

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antildeos aumento intraocular en los de la adminisshytracioacuten de Estos estushydios fueron hechos en voluntarios

describieron una la oacuterbita de la adshy

gera con glaucoma de un aumento de lar haSiacutela de 79 mm te aumento de la

inicuumlvl de 5 minutos Ha sido el uso cauteloso de la succinilcolina

anestesia para intrashydebido a han reporshy

viacutetreo durante ciacuteshycatarata bajo anestesia sushy

succinHcolina Ha sido reshy(24) que cuando la

sucoacutenilcolina de

se por

coBna y tambieacuten el aumento de la presioacuten intraocular que eacutesta

Nosotros no usam03 la succinilshycolina en anestesia para traocular sino en casos ciales corno por ejemplo nemas que facilitar la intubacioacuten

en estos de la

3 mishyde la

Tratarnos de evitar esta teacutecnica

observado que de la

tiempo de de la preshy

no es satisfactoria teniendo que recurrir a la de nuevas dosis de D-tubocurarina

el curso de la anesshy

103 la

lar ha sido del sistema nervioso facilidad para el acuoso (25) Y a la los muacutesculos extriacutensecos

de este hecho la succinilcoHshy

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mento de la Un esshytudio hecho en 50 pashycientes sometidos a la meshydicacioacuten convencional la de peso por viacutea venosa de la presioacuten intraocu1ar 5 minutos desshypueacutes de la de la inyeccioacuten subioacute la intraocular entre 2 y 3 mm Nosotros no usamos ni recomendarnos usar la Ketamina en intraocular

VARIACIONES DEL TONO OCULAR CON INDUCCION CON KETAMINA

15

a ~ J ) ()

O 01 ~

10 z E O E en z 1shy

intubacioacuten

O 5 10 15 20 INDUCCION (KETAMINA)

TIEMPO (minutos)

NOTA Tonometriacutea tomada con tonoacutemetro de Schiotz i convertida a mm de Hg (Segun tabla FRIEDENWALD 1955)

Silva J Teacutellez J i Camacho H

4 -Interaecioacuten de Drogas l

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en a praacutectca tenemos que reconoshycer como medicacioacuten egtpeciacutefica que tiene Ul gran potencial para ocashyscnar prob_emas Para no extenshydernos en este punto queremos cishytar los de maacutes f recuente incidencia en nuest ros pacient es

a) Digiexcltal Los pacienrtes que han sido digirtaJizados es posible que preshysenten durante la anestesia trastoirshynos del ritmo cardiacuteaco corno extrashysiacutestoles ventriculares bradicardias o bloqueos cuya correocioacuten puede camshybiar el curso de la anestesia Dowshydy and Fabian (27) rerportan que la succinikouumlna puede desencadenar arritmias ventriculares en pacientes digitalizados Los mismos autores han sugerido que pequentildeas dosis de curare antes de la inyeccioacuten de sucshyciniJIcolina previenen estos trastornos de ritmo

367

368

b) Las thiazidas usadas para aushymentar lE diuresis en el tratamienshyto de la hipertensioacuten arterial produshycen deplecioacuten del sodio que cuando es aiexclpreciaiexclble aumentan la sensibilishydad a la accioacuten de los relajantes no despolarizantes

c) La reserpina usada para tratar la hipertensioacuten arterial ocasiona deshyplecioacuten de las catecolaiexclminas en las terminaciones nerviosas simpaacuteticas y ha sido t8lrrtbieacuten sentildealada como la causante de trastornos hemodinaacutemishycos durante la anestesia generaL

Id) Los inhibidores de la MAO que han sido empleados en el tratamienshyto de la hilpertensmiddotioacuten y en enfermleshydades psiquiaacuteuumlicas manifesrtadas por depresioacuten y amsiedaJd potencializan la accioacuten de los anesteacutesicos generashyles y locales la belladona los barshybituacutericos los bloqueadores ganglioshynares y la insulina

e) Los eterioides de frecuente uso en oftalmologiacutea en las enfermeshydades inrfl8lmatorias y aleacutergicas cuando son usados por largo tiemshypo pueden deprimir la glaacutendula adreshynal y alterar la res~uesta al stress de la anestesia y la cirugiacutea

f) Los colirios a base de subsgttllllshycias inhibldoras anticolinesteraacutesicas usados por largo tiempo y no susshypendidos por lo menos 6 meses anshytes de la anestesia disminuyen los nishyveles de coHnesterasa en el plasma est8lbleciendo la posibilidad de que dillante la anestesia la altlCioacuten de los relajantes musculares despolarizantes sea maacutes prolongada

g) La eltpinefrina usruda para dilashytar la pUipila antes de la ClrugIa se aJbsorbe por viacutea sisteacutemica y puede ocasionar trastornos del ritmo carshydIacutearco durante la anestesia con hal()shygenados

El trat8lmiento de los trastornos middotenumerados anteriormente son del dooninio de los anestesioacutelogos y por lo tanto nos parece superfluo hacer referencia esltpecial sobre su controL

5-Teacutecnicas de anestesia con Hiposhyt~miacutea OcuKar

En el Instituto Barraquer de Ameacuteshyrica realizamos dos clases de anesteshysia para la cirugiacutea intraocular a) Anestesia General y b) Anestesia 10shycaiexcll asosi8da a un suentildeo crepuscular y aquinesia ocular con cur8re

Creemos que la anestesia general estaacute indicada en el paciente pediaacuteshytrico en el obeso en el paciente de ltmello corto en el paciente psiquiaacuteshytrico en el glaucomatoso agudo y en el miOpe alto Asiacute mismo la teacutecnka de allestesia local estaraacute indicada en un grupo de enfermos quienes por sus condic~ones fiacutesicas iexclpresentan alto riesshygo para la anestesia general

a) Anestesia GeneraL Debemos considerar la medicacioacuten pre-anesteacuteshysica la induccioacuten y el mantenimienshyto de la anestesia

La medkacioacuten preanesteacutesica cuya funcioacuten principal es preparar al enshyfermo de3de la noche 81nteriexclor a la operaclOn aseguraacutendole un suentildeo tranquilo sUiprimiendo la aprehensioacuten de la intervencioacuten disminuyendo los ref1lejos y reduciendo la presioacuten inshytraocular En la medicacioacuten preanesshyteacutesica mediata prescriltbimos un hipshynoacutetico o un tranquilizante o la comshybinacioacuten de los dos y de acuerdo a las condiciones del paciente y del reshyquerimiento quiruacutergico de 250 a 500 mg de acetazolMnida por viacutea oral la noche anterior a la intervencioacuten En la medicacioacuten preanesteacutesica inshymediata debemos hacer las siguientes

19aclaraciones Ouando la edad del pruciente es superior a los 55 antildeos presClribianos 250 a 500 mg de aceshytazolamEacuteda por via oral 2 horas anshytes de la intervencioacuten o 500 rng de acetazolamida por viacutea venosa media hora antes de la intervencioacuten Ntildedeshymaacutes un cOllllpriomiltlo de vesparaacutex o una caacutepsula de seconal 1 hora anshytes de la intervencioacuten y 1 a 2 ml de thalllmonal y 05 rng de atropina m~dja hora antes de la intervencioacuten 29 Si la edad del paciente es inferior a 55 antildeos si es obeso o de cuello corto glaucomatoso agudo o miolPe

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intraocular vuelve a los nishyveles iniciales

usarnos

necesaria en de corta duracioacuten la revershy

sioacuten de la droga con en el de los casos Cshy

de este ofrece una estabilidad cardiocirculatoria durante la que la ofrecida por la

succinilcoshy

antildeos aumento intraocular en los de la adminisshytracioacuten de Estos estushydios fueron hechos en voluntarios

describieron una la oacuterbita de la adshy

gera con glaucoma de un aumento de lar haSiacutela de 79 mm te aumento de la

inicuumlvl de 5 minutos Ha sido el uso cauteloso de la succinilcolina

anestesia para intrashydebido a han reporshy

viacutetreo durante ciacuteshycatarata bajo anestesia sushy

succinHcolina Ha sido reshy(24) que cuando la

sucoacutenilcolina de

se por

coBna y tambieacuten el aumento de la presioacuten intraocular que eacutesta

Nosotros no usam03 la succinilshycolina en anestesia para traocular sino en casos ciales corno por ejemplo nemas que facilitar la intubacioacuten

en estos de la

3 mishyde la

Tratarnos de evitar esta teacutecnica

observado que de la

tiempo de de la preshy

no es satisfactoria teniendo que recurrir a la de nuevas dosis de D-tubocurarina

el curso de la anesshy

103 la

lar ha sido del sistema nervioso facilidad para el acuoso (25) Y a la los muacutesculos extriacutensecos

de este hecho la succinilcoHshy

del tono de los extraoculares e1 increshy

mento de la Un esshytudio hecho en 50 pashycientes sometidos a la meshydicacioacuten convencional la de peso por viacutea venosa de la presioacuten intraocu1ar 5 minutos desshypueacutes de la de la inyeccioacuten subioacute la intraocular entre 2 y 3 mm Nosotros no usamos ni recomendarnos usar la Ketamina en intraocular

VARIACIONES DEL TONO OCULAR CON INDUCCION CON KETAMINA

15

a ~ J ) ()

O 01 ~

10 z E O E en z 1shy

intubacioacuten

O 5 10 15 20 INDUCCION (KETAMINA)

TIEMPO (minutos)

NOTA Tonometriacutea tomada con tonoacutemetro de Schiotz i convertida a mm de Hg (Segun tabla FRIEDENWALD 1955)

Silva J Teacutellez J i Camacho H

4 -Interaecioacuten de Drogas l

Las drogas uSaJdas en terapia anshyterior a la enfermedad ocular y otras usadas en enfermedades oculares anshytes de la indicacioacuten quiruacuterigca pueshyden in terferir con los agentes anesshyeacute-icos usados en la anestesia y que

en a praacutectca tenemos que reconoshycer como medicacioacuten egtpeciacutefica que tiene Ul gran potencial para ocashyscnar prob_emas Para no extenshydernos en este punto queremos cishytar los de maacutes f recuente incidencia en nuest ros pacient es

a) Digiexcltal Los pacienrtes que han sido digirtaJizados es posible que preshysenten durante la anestesia trastoirshynos del ritmo cardiacuteaco corno extrashysiacutestoles ventriculares bradicardias o bloqueos cuya correocioacuten puede camshybiar el curso de la anestesia Dowshydy and Fabian (27) rerportan que la succinikouumlna puede desencadenar arritmias ventriculares en pacientes digitalizados Los mismos autores han sugerido que pequentildeas dosis de curare antes de la inyeccioacuten de sucshyciniJIcolina previenen estos trastornos de ritmo

367

368

b) Las thiazidas usadas para aushymentar lE diuresis en el tratamienshyto de la hipertensioacuten arterial produshycen deplecioacuten del sodio que cuando es aiexclpreciaiexclble aumentan la sensibilishydad a la accioacuten de los relajantes no despolarizantes

c) La reserpina usada para tratar la hipertensioacuten arterial ocasiona deshyplecioacuten de las catecolaiexclminas en las terminaciones nerviosas simpaacuteticas y ha sido t8lrrtbieacuten sentildealada como la causante de trastornos hemodinaacutemishycos durante la anestesia generaL

Id) Los inhibidores de la MAO que han sido empleados en el tratamienshyto de la hilpertensmiddotioacuten y en enfermleshydades psiquiaacuteuumlicas manifesrtadas por depresioacuten y amsiedaJd potencializan la accioacuten de los anesteacutesicos generashyles y locales la belladona los barshybituacutericos los bloqueadores ganglioshynares y la insulina

e) Los eterioides de frecuente uso en oftalmologiacutea en las enfermeshydades inrfl8lmatorias y aleacutergicas cuando son usados por largo tiemshypo pueden deprimir la glaacutendula adreshynal y alterar la res~uesta al stress de la anestesia y la cirugiacutea

f) Los colirios a base de subsgttllllshycias inhibldoras anticolinesteraacutesicas usados por largo tiempo y no susshypendidos por lo menos 6 meses anshytes de la anestesia disminuyen los nishyveles de coHnesterasa en el plasma est8lbleciendo la posibilidad de que dillante la anestesia la altlCioacuten de los relajantes musculares despolarizantes sea maacutes prolongada

g) La eltpinefrina usruda para dilashytar la pUipila antes de la ClrugIa se aJbsorbe por viacutea sisteacutemica y puede ocasionar trastornos del ritmo carshydIacutearco durante la anestesia con hal()shygenados

El trat8lmiento de los trastornos middotenumerados anteriormente son del dooninio de los anestesioacutelogos y por lo tanto nos parece superfluo hacer referencia esltpecial sobre su controL

5-Teacutecnicas de anestesia con Hiposhyt~miacutea OcuKar

En el Instituto Barraquer de Ameacuteshyrica realizamos dos clases de anesteshysia para la cirugiacutea intraocular a) Anestesia General y b) Anestesia 10shycaiexcll asosi8da a un suentildeo crepuscular y aquinesia ocular con cur8re

Creemos que la anestesia general estaacute indicada en el paciente pediaacuteshytrico en el obeso en el paciente de ltmello corto en el paciente psiquiaacuteshytrico en el glaucomatoso agudo y en el miOpe alto Asiacute mismo la teacutecnka de allestesia local estaraacute indicada en un grupo de enfermos quienes por sus condic~ones fiacutesicas iexclpresentan alto riesshygo para la anestesia general

a) Anestesia GeneraL Debemos considerar la medicacioacuten pre-anesteacuteshysica la induccioacuten y el mantenimienshyto de la anestesia

La medkacioacuten preanesteacutesica cuya funcioacuten principal es preparar al enshyfermo de3de la noche 81nteriexclor a la operaclOn aseguraacutendole un suentildeo tranquilo sUiprimiendo la aprehensioacuten de la intervencioacuten disminuyendo los ref1lejos y reduciendo la presioacuten inshytraocular En la medicacioacuten preanesshyteacutesica mediata prescriltbimos un hipshynoacutetico o un tranquilizante o la comshybinacioacuten de los dos y de acuerdo a las condiciones del paciente y del reshyquerimiento quiruacutergico de 250 a 500 mg de acetazolMnida por viacutea oral la noche anterior a la intervencioacuten En la medicacioacuten preanesteacutesica inshymediata debemos hacer las siguientes

19aclaraciones Ouando la edad del pruciente es superior a los 55 antildeos presClribianos 250 a 500 mg de aceshytazolamEacuteda por via oral 2 horas anshytes de la intervencioacuten o 500 rng de acetazolamida por viacutea venosa media hora antes de la intervencioacuten Ntildedeshymaacutes un cOllllpriomiltlo de vesparaacutex o una caacutepsula de seconal 1 hora anshytes de la intervencioacuten y 1 a 2 ml de thalllmonal y 05 rng de atropina m~dja hora antes de la intervencioacuten 29 Si la edad del paciente es inferior a 55 antildeos si es obeso o de cuello corto glaucomatoso agudo o miolPe

VARIACIONES DEL TONO OCULAR CON INDUCCION CON KETAMINA

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a ~ J ) ()

O 01 ~

10 z E O E en z 1shy

intubacioacuten

O 5 10 15 20 INDUCCION (KETAMINA)

TIEMPO (minutos)

NOTA Tonometriacutea tomada con tonoacutemetro de Schiotz i convertida a mm de Hg (Segun tabla FRIEDENWALD 1955)

Silva J Teacutellez J i Camacho H

4 -Interaecioacuten de Drogas l

Las drogas uSaJdas en terapia anshyterior a la enfermedad ocular y otras usadas en enfermedades oculares anshytes de la indicacioacuten quiruacuterigca pueshyden in terferir con los agentes anesshyeacute-icos usados en la anestesia y que

en a praacutectca tenemos que reconoshycer como medicacioacuten egtpeciacutefica que tiene Ul gran potencial para ocashyscnar prob_emas Para no extenshydernos en este punto queremos cishytar los de maacutes f recuente incidencia en nuest ros pacient es

a) Digiexcltal Los pacienrtes que han sido digirtaJizados es posible que preshysenten durante la anestesia trastoirshynos del ritmo cardiacuteaco corno extrashysiacutestoles ventriculares bradicardias o bloqueos cuya correocioacuten puede camshybiar el curso de la anestesia Dowshydy and Fabian (27) rerportan que la succinikouumlna puede desencadenar arritmias ventriculares en pacientes digitalizados Los mismos autores han sugerido que pequentildeas dosis de curare antes de la inyeccioacuten de sucshyciniJIcolina previenen estos trastornos de ritmo

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b) Las thiazidas usadas para aushymentar lE diuresis en el tratamienshyto de la hipertensioacuten arterial produshycen deplecioacuten del sodio que cuando es aiexclpreciaiexclble aumentan la sensibilishydad a la accioacuten de los relajantes no despolarizantes

c) La reserpina usada para tratar la hipertensioacuten arterial ocasiona deshyplecioacuten de las catecolaiexclminas en las terminaciones nerviosas simpaacuteticas y ha sido t8lrrtbieacuten sentildealada como la causante de trastornos hemodinaacutemishycos durante la anestesia generaL

Id) Los inhibidores de la MAO que han sido empleados en el tratamienshyto de la hilpertensmiddotioacuten y en enfermleshydades psiquiaacuteuumlicas manifesrtadas por depresioacuten y amsiedaJd potencializan la accioacuten de los anesteacutesicos generashyles y locales la belladona los barshybituacutericos los bloqueadores ganglioshynares y la insulina

e) Los eterioides de frecuente uso en oftalmologiacutea en las enfermeshydades inrfl8lmatorias y aleacutergicas cuando son usados por largo tiemshypo pueden deprimir la glaacutendula adreshynal y alterar la res~uesta al stress de la anestesia y la cirugiacutea

f) Los colirios a base de subsgttllllshycias inhibldoras anticolinesteraacutesicas usados por largo tiempo y no susshypendidos por lo menos 6 meses anshytes de la anestesia disminuyen los nishyveles de coHnesterasa en el plasma est8lbleciendo la posibilidad de que dillante la anestesia la altlCioacuten de los relajantes musculares despolarizantes sea maacutes prolongada

g) La eltpinefrina usruda para dilashytar la pUipila antes de la ClrugIa se aJbsorbe por viacutea sisteacutemica y puede ocasionar trastornos del ritmo carshydIacutearco durante la anestesia con hal()shygenados

El trat8lmiento de los trastornos middotenumerados anteriormente son del dooninio de los anestesioacutelogos y por lo tanto nos parece superfluo hacer referencia esltpecial sobre su controL

5-Teacutecnicas de anestesia con Hiposhyt~miacutea OcuKar

En el Instituto Barraquer de Ameacuteshyrica realizamos dos clases de anesteshysia para la cirugiacutea intraocular a) Anestesia General y b) Anestesia 10shycaiexcll asosi8da a un suentildeo crepuscular y aquinesia ocular con cur8re

Creemos que la anestesia general estaacute indicada en el paciente pediaacuteshytrico en el obeso en el paciente de ltmello corto en el paciente psiquiaacuteshytrico en el glaucomatoso agudo y en el miOpe alto Asiacute mismo la teacutecnka de allestesia local estaraacute indicada en un grupo de enfermos quienes por sus condic~ones fiacutesicas iexclpresentan alto riesshygo para la anestesia general

a) Anestesia GeneraL Debemos considerar la medicacioacuten pre-anesteacuteshysica la induccioacuten y el mantenimienshyto de la anestesia

La medkacioacuten preanesteacutesica cuya funcioacuten principal es preparar al enshyfermo de3de la noche 81nteriexclor a la operaclOn aseguraacutendole un suentildeo tranquilo sUiprimiendo la aprehensioacuten de la intervencioacuten disminuyendo los ref1lejos y reduciendo la presioacuten inshytraocular En la medicacioacuten preanesshyteacutesica mediata prescriltbimos un hipshynoacutetico o un tranquilizante o la comshybinacioacuten de los dos y de acuerdo a las condiciones del paciente y del reshyquerimiento quiruacutergico de 250 a 500 mg de acetazolMnida por viacutea oral la noche anterior a la intervencioacuten En la medicacioacuten preanesteacutesica inshymediata debemos hacer las siguientes

19aclaraciones Ouando la edad del pruciente es superior a los 55 antildeos presClribianos 250 a 500 mg de aceshytazolamEacuteda por via oral 2 horas anshytes de la intervencioacuten o 500 rng de acetazolamida por viacutea venosa media hora antes de la intervencioacuten Ntildedeshymaacutes un cOllllpriomiltlo de vesparaacutex o una caacutepsula de seconal 1 hora anshytes de la intervencioacuten y 1 a 2 ml de thalllmonal y 05 rng de atropina m~dja hora antes de la intervencioacuten 29 Si la edad del paciente es inferior a 55 antildeos si es obeso o de cuello corto glaucomatoso agudo o miolPe

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b) Las thiazidas usadas para aushymentar lE diuresis en el tratamienshyto de la hipertensioacuten arterial produshycen deplecioacuten del sodio que cuando es aiexclpreciaiexclble aumentan la sensibilishydad a la accioacuten de los relajantes no despolarizantes

c) La reserpina usada para tratar la hipertensioacuten arterial ocasiona deshyplecioacuten de las catecolaiexclminas en las terminaciones nerviosas simpaacuteticas y ha sido t8lrrtbieacuten sentildealada como la causante de trastornos hemodinaacutemishycos durante la anestesia generaL

Id) Los inhibidores de la MAO que han sido empleados en el tratamienshyto de la hilpertensmiddotioacuten y en enfermleshydades psiquiaacuteuumlicas manifesrtadas por depresioacuten y amsiedaJd potencializan la accioacuten de los anesteacutesicos generashyles y locales la belladona los barshybituacutericos los bloqueadores ganglioshynares y la insulina

e) Los eterioides de frecuente uso en oftalmologiacutea en las enfermeshydades inrfl8lmatorias y aleacutergicas cuando son usados por largo tiemshypo pueden deprimir la glaacutendula adreshynal y alterar la res~uesta al stress de la anestesia y la cirugiacutea

f) Los colirios a base de subsgttllllshycias inhibldoras anticolinesteraacutesicas usados por largo tiempo y no susshypendidos por lo menos 6 meses anshytes de la anestesia disminuyen los nishyveles de coHnesterasa en el plasma est8lbleciendo la posibilidad de que dillante la anestesia la altlCioacuten de los relajantes musculares despolarizantes sea maacutes prolongada

g) La eltpinefrina usruda para dilashytar la pUipila antes de la ClrugIa se aJbsorbe por viacutea sisteacutemica y puede ocasionar trastornos del ritmo carshydIacutearco durante la anestesia con hal()shygenados

El trat8lmiento de los trastornos middotenumerados anteriormente son del dooninio de los anestesioacutelogos y por lo tanto nos parece superfluo hacer referencia esltpecial sobre su controL

5-Teacutecnicas de anestesia con Hiposhyt~miacutea OcuKar

En el Instituto Barraquer de Ameacuteshyrica realizamos dos clases de anesteshysia para la cirugiacutea intraocular a) Anestesia General y b) Anestesia 10shycaiexcll asosi8da a un suentildeo crepuscular y aquinesia ocular con cur8re

Creemos que la anestesia general estaacute indicada en el paciente pediaacuteshytrico en el obeso en el paciente de ltmello corto en el paciente psiquiaacuteshytrico en el glaucomatoso agudo y en el miOpe alto Asiacute mismo la teacutecnka de allestesia local estaraacute indicada en un grupo de enfermos quienes por sus condic~ones fiacutesicas iexclpresentan alto riesshygo para la anestesia general

a) Anestesia GeneraL Debemos considerar la medicacioacuten pre-anesteacuteshysica la induccioacuten y el mantenimienshyto de la anestesia

La medkacioacuten preanesteacutesica cuya funcioacuten principal es preparar al enshyfermo de3de la noche 81nteriexclor a la operaclOn aseguraacutendole un suentildeo tranquilo sUiprimiendo la aprehensioacuten de la intervencioacuten disminuyendo los ref1lejos y reduciendo la presioacuten inshytraocular En la medicacioacuten preanesshyteacutesica mediata prescriltbimos un hipshynoacutetico o un tranquilizante o la comshybinacioacuten de los dos y de acuerdo a las condiciones del paciente y del reshyquerimiento quiruacutergico de 250 a 500 mg de acetazolMnida por viacutea oral la noche anterior a la intervencioacuten En la medicacioacuten preanesteacutesica inshymediata debemos hacer las siguientes

19aclaraciones Ouando la edad del pruciente es superior a los 55 antildeos presClribianos 250 a 500 mg de aceshytazolamEacuteda por via oral 2 horas anshytes de la intervencioacuten o 500 rng de acetazolamida por viacutea venosa media hora antes de la intervencioacuten Ntildedeshymaacutes un cOllllpriomiltlo de vesparaacutex o una caacutepsula de seconal 1 hora anshytes de la intervencioacuten y 1 a 2 ml de thalllmonal y 05 rng de atropina m~dja hora antes de la intervencioacuten 29 Si la edad del paciente es inferior a 55 antildeos si es obeso o de cuello corto glaucomatoso agudo o miolPe

alto administramos manitol al 20 oLa induccioacuten de la anestesia debe 1 hora aMes de la intervencioacuten en ser lo maacutes tranquila posible Usamos dosis de 1 gr IDg de peso por viacutea el thiopental al 2 en dosis de 5 venosa a 80 gotas por minuto se sushy mg kg de peso o Altesin en dosis prime la acetazolamida y ~a demaacutes de 1 cc por cada 20 kg de pesomedicacioacuten se prescribe en igu8il forshy D~tubocurarina en dosis de 015 mg ma que en el caso anterior kg de peso y despueacutes de 3 minutos

VARIACIONES DEL TONO OCULAR CON INDUCCION CON ALTESIN

Oo o 100 lt J gt () O c( o 80 z z O V)

60 o ~ ~ o

ltt J

O 40 J Oo z O intubacioacuten ()

O 5 10 15 20 INDUCCION (ALTESIN)

TIEMPO (minutos)

d NOTA Tonometrlo tomo o con tonom~tro de Schiotz i convertido o mm de Hg (Seguacuten tabla FRIEDENWALD 1955)

Silva J) T~ lIez J Y Camacho H

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de oxigenacioacuten hacemos intubacioacuten oTotraqueal previa anestesia toacutepica de glotis y cuerdas vocales con noshyvesina aI 1

Uiltimamente hemos incrementado el uso en la induccioacuten anesteacutesica con altesin despueacutes de haber hecho curshyvas de presioacuten intraocular en una seshyrie de 100 pacientes con resultados muy satisfactorios

De este estudio podemos anotar las siguient es observaciones cliacutenicas a) La presioacuten intraocular disminuye en promedio el 30 en los pacientes que han recibido acetazolamida en iexcla medicacioacuten pre-anesteacutesica y el 40 en fros que han recibido manitol b) Da una relajacioacuten de los muacutesculos del ojo maacutes profunda que el thiopenshytal coiexclocando el ojo en posmiddoticiOacuten pri shymaria y facilitando la tonometriacutea e) La intubacioacuten endotraqueal es maacutes faacutecil con aItesin-curare que con thioshypental-curare d) El mantenimiento de la anestesia requiere menos dosis del agente anesteacutesico con el cUaJl se mantenga la anestesia

El mantenimiento anesteacutesico lo hashycemos con agentes h810genados en primer teacutermino por no ser eXJplosishyvos y en segundo lugar porque disshyminuyen maacutes la presioacuten intraocular La asociacioacuten de relajantes musculashyres y halogenados producen en algushynos casos hIacutelpotensiones severas que hay que corregir a la mayor breveshydaJd en nuestra praacutectica hemos enshycorutraJdo uacutetil el efortil en dosis fracshycionadas de 14 y 1 3 de ampona seshyguacuten el graJdo de hivotensioacuten

Cualquiera que sea el agente anesshyteacutesico empleado en el mantenimiento de la anestesia debe hacerse respishyraJcioacuten asistida o control8da control frecuente de la presioacuten arterial y monitoreo cardiacuteaco

lb) Anestesia Local La teacutecnica que usamos actualmerute es una modifishycacioacuten de la descrita por Barraquer (18) Nuestra teacutecnica es la siguienshyte a) La medicacioacuten preanesteacutesica mediata es igual a la prescrita en la anestesmiddotia general y tiene los mismos

objeticos b) En la medicacioacuten preshyanesteacutesica inmediata no usrumcs el manitol lo demaacutes es igual c) Anesshytesia toacutepica con novesina al 2 o cocaiacutena almiddot 5 d) Bloqueo retrobulshybar con 1 mI de lidocaiacutena al 2 con epinefrina e) Infiltracioacuten de paacuterpashydos con lidOcaIacutella y en ocasiones bloshyqueo del orbicular de los paacuteI1pados de acuefldo con la teacutecnica de Van Lint (28) f) Cuando las circunstanoacuteas lo requieren bloqueo del nervio facial proxima1 seguacuten teacutecnica de OBrien (29) g) D-tubOcurarina en dosis de 0075 mg kg de peso diluiacuteda a 1 mg ml y 8plicada a una velocidad de 1 mI por minuto h) El suentildeo se mantiene con un goteo de 5 mI de thalamonal y 5 mI de ferutanil en 500 mI de deXJtrosa al 5 en 3igua y la velocidad fluctuacutea entre 15 y 20 goshytas por minuto de acuerdo a los reshyquerimientos del paciente i) Con el campo quiruacutergico hacemos una tienda de oxiacutegeno para dar 4 lts por mishynuto

Esta teacutecnica tiene la ventaja de que es compatible con enfermos de muy avanzada edad o en muy malas conshydiciones y ademaacutes es muy faacutecil de practicar El transcuno poetOiperashytorio inmedi3ito es muy tranquilo no se presemtan naacuteuseas ni voacutemito y el requerimiento de analgeacutesicos es meshynor

Las desventajas son a) Hematoshyma retrobu1bar qlle en manos de nuestros cirujanos tiene una inddenshycia muy baja b) Las complicacioshynes propias de los aneSlteacutesicos locales que en nuestra casuiacutestica no se han presentado

B - Anestesia para la cirugiacutea que no requiere hipotoniacutea ocular

En contraste con la anestesia para cirugiacutea intraocular la anestesia para la cirugiacutea comprendida en este grushypo no requiere meacutetodos especiales algunos autores aConsejan hacer hishypotoniacutea ocular en la anestesia para estrabismo quemtOplastia lruminar y cirugiacutea de retina por la posibilidad de que el ciruj8no pueda penetrar inshy

vOluntariamente en las caacutemariexcliexcls anshyterior O pOsteriOr y causar un desasshytre cuandO el OjO tiene una presioacuten intraOcular elevada En nuestra praacutecshytiea la anestesia para este gr1lJpO de operaciOnes la realizamOs cOn los misshymOs agentes de medicadoacuten preanesshyteacutesieainduccioacuten y mantenimientO exceptO que en ellas nO usiexcliexclmOs aceshytazolamida ni sOluciOnes hipertoacutenishycas la D-tubOcurarina la reemplashyzamOs pOr la sUccinilcolina O cuandO es pOsible pOr la galamina y le dashymOs especial atencioacuten a lOs tra3tOrshynos de r irtmO que se puedan presenshytar en las OperaciOnes que impliquen cOmpresioacuten del globO acular O la tracshycioacuten de lOs muacutesculOs extriacutensecOs por el peligrO potencial de que se desenshycaJdene el reflejO OculOcal1diacuteacO

El reflejO OculOcardiacuteacO mecece esshypecial atencioacuten en las operaciOIJleS de estraJb1smO en las cuales es maacutes freshycuente cuandO se hace traccioacuten sObre el rectO mediO (30)

Eampte ref-lejO fue descritO por Asshychner en 1908 (31) El arcO reflejO estaacute fOrmadO pOr filbras aferentes

1 del V par y eferentes del vagO Pue~ de ser estimuladO por cOmpresioacuten del globO Ocular O traccioacuten de lOs muacutescushylOs extriacutensecOs y causa bradicardia acompantildeada pOr disminucioacuten de la cOntractilidad del miOcardiO La cOmshypre3ioacuten fu-erte del glObO acular O la traccioacuten de unO de sus muacutesculOs pushyde prOducir parO cardiacuteacO en diaacutestole

Se han descritO observaciOnes cliacuteshynicas en las cuales deSipueacutes de enushycleaciOnes (32) el estiacutemulO de las rashymas Orbiculares del trigeacuteminO han OrishyginadO e3te reflejO

El reflejO se produce cOn maacutes freshycuencia bajO anestesia general que en estadO de cOnciencia

El reflejO OculOcardiacuteacO puede ser prevenidO si se tiene cOlllCiencia pershymanente de las circunstancias en las cuales puede ser estimuladO Es rutishyna en nuestra cOnsulta preanesteacutesica hacer la explOracioacuten del reflejO en aquellOs pacientes que van a ser SOshymetidOs a una cirugiacutea de estrabismO la cOmpresioacuten del glObO Ocular prOshy

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duce en algunos enfernnos maacutes que en otros una disminucioacuten sigmilficashytiva de la frecuencia del pulso en los enfelffiGI3 que con ema e~plorashyracioacuten se produce una marcada brashydicardia aumentamos en 1 3 la doshysis de anbcolineacutergico prescrita en la medicalCioacuten ipreanesteacutesica hahitual en esta forma la est-imulacieacuten del reshyflejo durante la cirugiacutea se ha hecho menos frecuente en nuestros ipacienshytes

Nosotros tenemos la suerte de poshyder monirtorizar con visoscopio estos pacientes esto nos da la ventaja de poder detectar maacutes objertivamente la est1mulacioacuten del reflejo Cuando el ref1ejo se presenta hacemos lo sishyguiente

a) Solicitamos la ~nterrupcioacuten de la cirugla

b) PlueSito que la hiJpoxia y la hishypercrupnia aumenrtan la irrilttabilidarl del corazoacuten y pueden ser causa de arritmias cardiacuteacas nos aseguramos de que la oxigenacioacuten del ipaciente sea adecuada

c) Si al mejoraJr la oxigenacioacuten en el caso que eacute30ta no fuera adecuada y aJ reanudar la intervencioacuten el reshyflejo es nuevamente esrtimulaJdo hashycemos 81nestesia toacutepica del campo quiruacutergico y aplicamos por viacutea venoshysa la mitad de la dosis de atropina prescrIacutelta en la mediciexcliexcliexclcioacuten preanesshyteacutesica

d) Si a pesar de las medidas anteshyriores se vuelve a presentar el refleshyjo soIicitamo3 al cirujano hacer un bloqueo retrobulbar con 2 mI de lishydocaiacutena al 2 sin epinefrina

e) Si a pesar de todo el reflejo persiste hay que infiltrar el muacutescushylo que se estaacute operando con Udocaiacuteshyna al 2 sin epinefrina Esta medishyda se deja como uacuteltimo reoorso puesshyto que la infi1traltCIacuteoacuten del muacutesculo dishyficuLta la intervencioacuten

Hay estudios que demuestran que e~ bloqueo retrobulibar previene los

cambios electrocardiograacuteficos produshycido3 cuando se desencadena el iexclrefleshyjo oculocardiacuteaco (33)

En una serie de 50 enfermos soshymetidos a cirugiacutea ocular bajo anesshytesia local la accioacuten del bloqueo reshytrOibulbar y la accioacuten de la atropina fueron comiexclparadas (34) En esta seshyrie la traccioacuten de los muacutesculos exshytraoculares y la presioacuten digital del globo ocular produjeron trastornos eloobrocardiograacutelficos en 9 casos En todos 103 casos el bloqueo retrdbulbar con 2 mI de lidocaiacutena al 2 fue seguido por un ritmo cavdiacuteaco norshymal

Auacuten cuando en 4 casos 12 mg de atrapina aplicado en la vena bloqueoacute el reflejo en uno de ellos el efecto fue temiexclporal y en otro de los casos la frecuencia cardiacuteaca aumentoacute de 80 a 240por minuto pos~bleanente por una mareada sensibilidad a la atroshypina 10cuaJl afortunadamente es poshyco comuacuten

Ha sido sugerido el uso de la gashylamina la cual pOr su efectO vagOshyHtico puede reduck la incidencia y la gravedad de la bradicaroia (35) Deacock (36) cormprOboacute que una dOshysis de 02 mgkg de peso de galashymina produciacutea una considerable reshyduccioacuten del reflejo ocu[ocardiacuteaco en la cirugiacutea de estrabismO

C - Conclusiones

A lo largO del desarrollo de este tema hemos tratadO de hacer resalshytar los conceptos baacutesicos de la anesshytesia en OftalmOlOgiacutea haciendO eacutenshyfasis sobre la imiexclpOrtancia que paTa el anestesioacutelogO representa ea domishyniO de la fisiolOgiacutea ocular el conoshycimienrtO de los efectos de lOs agenshytes anesteacutesicos sobre la dinaacutemica inshytraocular el diagnoacutestico de los trasshytOrnOs causados pOr la terrupeacuteutica establecida previa a la cirugiacutea pOT el internista O el od1talmoacuteJogO en el transcurso de la anesrtesia y la mashy

shy

nera de prevenir o traltar los trastorshynos produciido3 por el reflejo oculoshycardiacutea-co

Creemos haber dejwo un mensaje importante que serviraacute de guiacutea a los anestesioacutelogos que ocasionalmente se ven enfrentaoos a un paciente que requiere anestesia para cirugiacutea ocular y de refresco a los que diashy

riamente ejercen la anestesia en ofshytalmologiacutea

Coano uacuteLtimo mensaje queremos ins1stir en que el requerimiento anesshyteacutesIacuteCo en cirugiacutea oftalmoloacutegica es particularmente exigente por cuanshyto el anestesioacutelogo es responsable tanto del bienestar del paciente como de la integridad del ojo

BIBLIOGRAFIA

1 Adler F H Physlology of the Eye Cl1nical Application (5th ed) Sto Louis Mosby 1970

2 Adler F H Textbook of Ophthalshymology (7th ed) Philadelphia Saunshyders 1962

3 Veismann H Ophthalmo-anesthesia Audio Digest Vol 13 NQ 18 1971 Side B

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5 Cole D F Electrocheemical changes associated with the formation of the aqueous humor Brit J Ophthal 45202 1961 7

6 Kinsey V E and Reddy D V An estimrute of the ionte composition of the fluid secreted into the posterior chamber inferred from a estudy of aqueous humor dynamics Docum OphthaJ 13 7 1959 7

7 Stone H H and Prijot E l bull The effect of barbiturate and paraldehyshyde on aqueous humor dynamics in rabbit A MA Arah Ophthalmol 54834 1955

8 Kornblueth W Aladjemoff L Mashygora F and Gabbay A lnfluence of general anesthesia in intraocular pressure in man The effect of dieshythyl ether cyclopropane vinYl ether and thiopental sodium A M A Arch Ophthalmol 61 84 1959

9 Leopold l H Effect of intramuscushylar administration of morphine atroshypine scopolamine and neostigmine on

the human eye Archives of OphthalshymOlogy 40 295 1948

10 Pontinen P J Miettinen P and Reinikainen M Neuroleptanalgesia in cataract surgery II Acta Ophtalmol (Suppl) (Kibh) 80 10 1966

11 Colle J Duke-Elder O M and Duke~Elder W S Studies on the intraocular pressure I The action of middotdrugs on the vascular and muscular factors controlling the intraocular pressure J Physiol (Lond) 71 1 1931

12 Arruga H Diamox in ophthalmology Arch Soco Opht almol HispanoshyAm 15 374 1955

13 Bartolozzi R and Carcia-Allix G Diamox in the treatment of glaucoma Preliminary communication Arch Soc Oftalmol Hispano-Am 15 381 1955

14 Becker B The mechanism of the faH in intraocular pressure by the carshybonic anhydrase inhibitor Diamox Am J Ophthalmol 39 1771955

15 Carballo A Succinylcholine and aoeshytazolamide (Dlamox) in anaesthesia for ocular surgery Can Anaesthe Soco J 12 486 1965

16 David M Urea new use of an old agent reduction of intracranial and intraocular pressure Surg Olin N Amer 38 907 195-8 14

17 Agarwal L P and Mathur S P Curare in ocular surgery Br J Ophthalmol 36 603 1952

18 Barraquer J 1 El curare en cirugiacutea ocular Estudios e informaciones oftal

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vOluntariamente en las caacutemariexcliexcls anshyterior O pOsteriOr y causar un desasshytre cuandO el OjO tiene una presioacuten intraOcular elevada En nuestra praacutecshytiea la anestesia para este gr1lJpO de operaciOnes la realizamOs cOn los misshymOs agentes de medicadoacuten preanesshyteacutesieainduccioacuten y mantenimientO exceptO que en ellas nO usiexcliexclmOs aceshytazolamida ni sOluciOnes hipertoacutenishycas la D-tubOcurarina la reemplashyzamOs pOr la sUccinilcolina O cuandO es pOsible pOr la galamina y le dashymOs especial atencioacuten a lOs tra3tOrshynos de r irtmO que se puedan presenshytar en las OperaciOnes que impliquen cOmpresioacuten del globO acular O la tracshycioacuten de lOs muacutesculOs extriacutensecOs por el peligrO potencial de que se desenshycaJdene el reflejO OculOcal1diacuteacO

El reflejO OculOcardiacuteacO mecece esshypecial atencioacuten en las operaciOIJleS de estraJb1smO en las cuales es maacutes freshycuente cuandO se hace traccioacuten sObre el rectO mediO (30)

Eampte ref-lejO fue descritO por Asshychner en 1908 (31) El arcO reflejO estaacute fOrmadO pOr filbras aferentes

1 del V par y eferentes del vagO Pue~ de ser estimuladO por cOmpresioacuten del globO Ocular O traccioacuten de lOs muacutescushylOs extriacutensecOs y causa bradicardia acompantildeada pOr disminucioacuten de la cOntractilidad del miOcardiO La cOmshypre3ioacuten fu-erte del glObO acular O la traccioacuten de unO de sus muacutesculOs pushyde prOducir parO cardiacuteacO en diaacutestole

Se han descritO observaciOnes cliacuteshynicas en las cuales deSipueacutes de enushycleaciOnes (32) el estiacutemulO de las rashymas Orbiculares del trigeacuteminO han OrishyginadO e3te reflejO

El reflejO se produce cOn maacutes freshycuencia bajO anestesia general que en estadO de cOnciencia

El reflejO OculOcardiacuteacO puede ser prevenidO si se tiene cOlllCiencia pershymanente de las circunstancias en las cuales puede ser estimuladO Es rutishyna en nuestra cOnsulta preanesteacutesica hacer la explOracioacuten del reflejO en aquellOs pacientes que van a ser SOshymetidOs a una cirugiacutea de estrabismO la cOmpresioacuten del glObO Ocular prOshy

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duce en algunos enfernnos maacutes que en otros una disminucioacuten sigmilficashytiva de la frecuencia del pulso en los enfelffiGI3 que con ema e~plorashyracioacuten se produce una marcada brashydicardia aumentamos en 1 3 la doshysis de anbcolineacutergico prescrita en la medicalCioacuten ipreanesteacutesica hahitual en esta forma la est-imulacieacuten del reshyflejo durante la cirugiacutea se ha hecho menos frecuente en nuestros ipacienshytes

Nosotros tenemos la suerte de poshyder monirtorizar con visoscopio estos pacientes esto nos da la ventaja de poder detectar maacutes objertivamente la est1mulacioacuten del reflejo Cuando el ref1ejo se presenta hacemos lo sishyguiente

a) Solicitamos la ~nterrupcioacuten de la cirugla

b) PlueSito que la hiJpoxia y la hishypercrupnia aumenrtan la irrilttabilidarl del corazoacuten y pueden ser causa de arritmias cardiacuteacas nos aseguramos de que la oxigenacioacuten del ipaciente sea adecuada

c) Si al mejoraJr la oxigenacioacuten en el caso que eacute30ta no fuera adecuada y aJ reanudar la intervencioacuten el reshyflejo es nuevamente esrtimulaJdo hashycemos 81nestesia toacutepica del campo quiruacutergico y aplicamos por viacutea venoshysa la mitad de la dosis de atropina prescrIacutelta en la mediciexcliexcliexclcioacuten preanesshyteacutesica

d) Si a pesar de las medidas anteshyriores se vuelve a presentar el refleshyjo soIicitamo3 al cirujano hacer un bloqueo retrobulbar con 2 mI de lishydocaiacutena al 2 sin epinefrina

e) Si a pesar de todo el reflejo persiste hay que infiltrar el muacutescushylo que se estaacute operando con Udocaiacuteshyna al 2 sin epinefrina Esta medishyda se deja como uacuteltimo reoorso puesshyto que la infi1traltCIacuteoacuten del muacutesculo dishyficuLta la intervencioacuten

Hay estudios que demuestran que e~ bloqueo retrobulibar previene los

cambios electrocardiograacuteficos produshycido3 cuando se desencadena el iexclrefleshyjo oculocardiacuteaco (33)

En una serie de 50 enfermos soshymetidos a cirugiacutea ocular bajo anesshytesia local la accioacuten del bloqueo reshytrOibulbar y la accioacuten de la atropina fueron comiexclparadas (34) En esta seshyrie la traccioacuten de los muacutesculos exshytraoculares y la presioacuten digital del globo ocular produjeron trastornos eloobrocardiograacutelficos en 9 casos En todos 103 casos el bloqueo retrdbulbar con 2 mI de lidocaiacutena al 2 fue seguido por un ritmo cavdiacuteaco norshymal

Auacuten cuando en 4 casos 12 mg de atrapina aplicado en la vena bloqueoacute el reflejo en uno de ellos el efecto fue temiexclporal y en otro de los casos la frecuencia cardiacuteaca aumentoacute de 80 a 240por minuto pos~bleanente por una mareada sensibilidad a la atroshypina 10cuaJl afortunadamente es poshyco comuacuten

Ha sido sugerido el uso de la gashylamina la cual pOr su efectO vagOshyHtico puede reduck la incidencia y la gravedad de la bradicaroia (35) Deacock (36) cormprOboacute que una dOshysis de 02 mgkg de peso de galashymina produciacutea una considerable reshyduccioacuten del reflejo ocu[ocardiacuteaco en la cirugiacutea de estrabismO

C - Conclusiones

A lo largO del desarrollo de este tema hemos tratadO de hacer resalshytar los conceptos baacutesicos de la anesshytesia en OftalmOlOgiacutea haciendO eacutenshyfasis sobre la imiexclpOrtancia que paTa el anestesioacutelogO representa ea domishyniO de la fisiolOgiacutea ocular el conoshycimienrtO de los efectos de lOs agenshytes anesteacutesicos sobre la dinaacutemica inshytraocular el diagnoacutestico de los trasshytOrnOs causados pOr la terrupeacuteutica establecida previa a la cirugiacutea pOT el internista O el od1talmoacuteJogO en el transcurso de la anesrtesia y la mashy

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nera de prevenir o traltar los trastorshynos produciido3 por el reflejo oculoshycardiacutea-co

Creemos haber dejwo un mensaje importante que serviraacute de guiacutea a los anestesioacutelogos que ocasionalmente se ven enfrentaoos a un paciente que requiere anestesia para cirugiacutea ocular y de refresco a los que diashy

riamente ejercen la anestesia en ofshytalmologiacutea

Coano uacuteLtimo mensaje queremos ins1stir en que el requerimiento anesshyteacutesIacuteCo en cirugiacutea oftalmoloacutegica es particularmente exigente por cuanshyto el anestesioacutelogo es responsable tanto del bienestar del paciente como de la integridad del ojo

BIBLIOGRAFIA

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5 Cole D F Electrocheemical changes associated with the formation of the aqueous humor Brit J Ophthal 45202 1961 7

6 Kinsey V E and Reddy D V An estimrute of the ionte composition of the fluid secreted into the posterior chamber inferred from a estudy of aqueous humor dynamics Docum OphthaJ 13 7 1959 7

7 Stone H H and Prijot E l bull The effect of barbiturate and paraldehyshyde on aqueous humor dynamics in rabbit A MA Arah Ophthalmol 54834 1955

8 Kornblueth W Aladjemoff L Mashygora F and Gabbay A lnfluence of general anesthesia in intraocular pressure in man The effect of dieshythyl ether cyclopropane vinYl ether and thiopental sodium A M A Arch Ophthalmol 61 84 1959

9 Leopold l H Effect of intramuscushylar administration of morphine atroshypine scopolamine and neostigmine on

the human eye Archives of OphthalshymOlogy 40 295 1948

10 Pontinen P J Miettinen P and Reinikainen M Neuroleptanalgesia in cataract surgery II Acta Ophtalmol (Suppl) (Kibh) 80 10 1966

11 Colle J Duke-Elder O M and Duke~Elder W S Studies on the intraocular pressure I The action of middotdrugs on the vascular and muscular factors controlling the intraocular pressure J Physiol (Lond) 71 1 1931

12 Arruga H Diamox in ophthalmology Arch Soco Opht almol HispanoshyAm 15 374 1955

13 Bartolozzi R and Carcia-Allix G Diamox in the treatment of glaucoma Preliminary communication Arch Soc Oftalmol Hispano-Am 15 381 1955

14 Becker B The mechanism of the faH in intraocular pressure by the carshybonic anhydrase inhibitor Diamox Am J Ophthalmol 39 1771955

15 Carballo A Succinylcholine and aoeshytazolamide (Dlamox) in anaesthesia for ocular surgery Can Anaesthe Soco J 12 486 1965

16 David M Urea new use of an old agent reduction of intracranial and intraocular pressure Surg Olin N Amer 38 907 195-8 14

17 Agarwal L P and Mathur S P Curare in ocular surgery Br J Ophthalmol 36 603 1952

18 Barraquer J 1 El curare en cirugiacutea ocular Estudios e informaciones oftal

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duce en algunos enfernnos maacutes que en otros una disminucioacuten sigmilficashytiva de la frecuencia del pulso en los enfelffiGI3 que con ema e~plorashyracioacuten se produce una marcada brashydicardia aumentamos en 1 3 la doshysis de anbcolineacutergico prescrita en la medicalCioacuten ipreanesteacutesica hahitual en esta forma la est-imulacieacuten del reshyflejo durante la cirugiacutea se ha hecho menos frecuente en nuestros ipacienshytes

Nosotros tenemos la suerte de poshyder monirtorizar con visoscopio estos pacientes esto nos da la ventaja de poder detectar maacutes objertivamente la est1mulacioacuten del reflejo Cuando el ref1ejo se presenta hacemos lo sishyguiente

a) Solicitamos la ~nterrupcioacuten de la cirugla

b) PlueSito que la hiJpoxia y la hishypercrupnia aumenrtan la irrilttabilidarl del corazoacuten y pueden ser causa de arritmias cardiacuteacas nos aseguramos de que la oxigenacioacuten del ipaciente sea adecuada

c) Si al mejoraJr la oxigenacioacuten en el caso que eacute30ta no fuera adecuada y aJ reanudar la intervencioacuten el reshyflejo es nuevamente esrtimulaJdo hashycemos 81nestesia toacutepica del campo quiruacutergico y aplicamos por viacutea venoshysa la mitad de la dosis de atropina prescrIacutelta en la mediciexcliexcliexclcioacuten preanesshyteacutesica

d) Si a pesar de las medidas anteshyriores se vuelve a presentar el refleshyjo soIicitamo3 al cirujano hacer un bloqueo retrobulbar con 2 mI de lishydocaiacutena al 2 sin epinefrina

e) Si a pesar de todo el reflejo persiste hay que infiltrar el muacutescushylo que se estaacute operando con Udocaiacuteshyna al 2 sin epinefrina Esta medishyda se deja como uacuteltimo reoorso puesshyto que la infi1traltCIacuteoacuten del muacutesculo dishyficuLta la intervencioacuten

Hay estudios que demuestran que e~ bloqueo retrobulibar previene los

cambios electrocardiograacuteficos produshycido3 cuando se desencadena el iexclrefleshyjo oculocardiacuteaco (33)

En una serie de 50 enfermos soshymetidos a cirugiacutea ocular bajo anesshytesia local la accioacuten del bloqueo reshytrOibulbar y la accioacuten de la atropina fueron comiexclparadas (34) En esta seshyrie la traccioacuten de los muacutesculos exshytraoculares y la presioacuten digital del globo ocular produjeron trastornos eloobrocardiograacutelficos en 9 casos En todos 103 casos el bloqueo retrdbulbar con 2 mI de lidocaiacutena al 2 fue seguido por un ritmo cavdiacuteaco norshymal

Auacuten cuando en 4 casos 12 mg de atrapina aplicado en la vena bloqueoacute el reflejo en uno de ellos el efecto fue temiexclporal y en otro de los casos la frecuencia cardiacuteaca aumentoacute de 80 a 240por minuto pos~bleanente por una mareada sensibilidad a la atroshypina 10cuaJl afortunadamente es poshyco comuacuten

Ha sido sugerido el uso de la gashylamina la cual pOr su efectO vagOshyHtico puede reduck la incidencia y la gravedad de la bradicaroia (35) Deacock (36) cormprOboacute que una dOshysis de 02 mgkg de peso de galashymina produciacutea una considerable reshyduccioacuten del reflejo ocu[ocardiacuteaco en la cirugiacutea de estrabismO

C - Conclusiones

A lo largO del desarrollo de este tema hemos tratadO de hacer resalshytar los conceptos baacutesicos de la anesshytesia en OftalmOlOgiacutea haciendO eacutenshyfasis sobre la imiexclpOrtancia que paTa el anestesioacutelogO representa ea domishyniO de la fisiolOgiacutea ocular el conoshycimienrtO de los efectos de lOs agenshytes anesteacutesicos sobre la dinaacutemica inshytraocular el diagnoacutestico de los trasshytOrnOs causados pOr la terrupeacuteutica establecida previa a la cirugiacutea pOT el internista O el od1talmoacuteJogO en el transcurso de la anesrtesia y la mashy

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nera de prevenir o traltar los trastorshynos produciido3 por el reflejo oculoshycardiacutea-co

Creemos haber dejwo un mensaje importante que serviraacute de guiacutea a los anestesioacutelogos que ocasionalmente se ven enfrentaoos a un paciente que requiere anestesia para cirugiacutea ocular y de refresco a los que diashy

riamente ejercen la anestesia en ofshytalmologiacutea

Coano uacuteLtimo mensaje queremos ins1stir en que el requerimiento anesshyteacutesIacuteCo en cirugiacutea oftalmoloacutegica es particularmente exigente por cuanshyto el anestesioacutelogo es responsable tanto del bienestar del paciente como de la integridad del ojo

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14 Becker B The mechanism of the faH in intraocular pressure by the carshybonic anhydrase inhibitor Diamox Am J Ophthalmol 39 1771955

15 Carballo A Succinylcholine and aoeshytazolamide (Dlamox) in anaesthesia for ocular surgery Can Anaesthe Soco J 12 486 1965

16 David M Urea new use of an old agent reduction of intracranial and intraocular pressure Surg Olin N Amer 38 907 195-8 14

17 Agarwal L P and Mathur S P Curare in ocular surgery Br J Ophthalmol 36 603 1952

18 Barraquer J 1 El curare en cirugiacutea ocular Estudios e informaciones oftal

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Creemos haber dejwo un mensaje importante que serviraacute de guiacutea a los anestesioacutelogos que ocasionalmente se ven enfrentaoos a un paciente que requiere anestesia para cirugiacutea ocular y de refresco a los que diashy

riamente ejercen la anestesia en ofshytalmologiacutea

Coano uacuteLtimo mensaje queremos ins1stir en que el requerimiento anesshyteacutesIacuteCo en cirugiacutea oftalmoloacutegica es particularmente exigente por cuanshyto el anestesioacutelogo es responsable tanto del bienestar del paciente como de la integridad del ojo

BIBLIOGRAFIA

1 Adler F H Physlology of the Eye Cl1nical Application (5th ed) Sto Louis Mosby 1970

2 Adler F H Textbook of Ophthalshymology (7th ed) Philadelphia Saunshyders 1962

3 Veismann H Ophthalmo-anesthesia Audio Digest Vol 13 NQ 18 1971 Side B

4 Ivankovic A D and Lower H J The influence of methoxyfluorane and neuroleptanesthesia on lOP in man Anesth Analg (Clevee) 48 933 1969

5 Cole D F Electrocheemical changes associated with the formation of the aqueous humor Brit J Ophthal 45202 1961 7

6 Kinsey V E and Reddy D V An estimrute of the ionte composition of the fluid secreted into the posterior chamber inferred from a estudy of aqueous humor dynamics Docum OphthaJ 13 7 1959 7

7 Stone H H and Prijot E l bull The effect of barbiturate and paraldehyshyde on aqueous humor dynamics in rabbit A MA Arah Ophthalmol 54834 1955

8 Kornblueth W Aladjemoff L Mashygora F and Gabbay A lnfluence of general anesthesia in intraocular pressure in man The effect of dieshythyl ether cyclopropane vinYl ether and thiopental sodium A M A Arch Ophthalmol 61 84 1959

9 Leopold l H Effect of intramuscushylar administration of morphine atroshypine scopolamine and neostigmine on

the human eye Archives of OphthalshymOlogy 40 295 1948

10 Pontinen P J Miettinen P and Reinikainen M Neuroleptanalgesia in cataract surgery II Acta Ophtalmol (Suppl) (Kibh) 80 10 1966

11 Colle J Duke-Elder O M and Duke~Elder W S Studies on the intraocular pressure I The action of middotdrugs on the vascular and muscular factors controlling the intraocular pressure J Physiol (Lond) 71 1 1931

12 Arruga H Diamox in ophthalmology Arch Soco Opht almol HispanoshyAm 15 374 1955

13 Bartolozzi R and Carcia-Allix G Diamox in the treatment of glaucoma Preliminary communication Arch Soc Oftalmol Hispano-Am 15 381 1955

14 Becker B The mechanism of the faH in intraocular pressure by the carshybonic anhydrase inhibitor Diamox Am J Ophthalmol 39 1771955

15 Carballo A Succinylcholine and aoeshytazolamide (Dlamox) in anaesthesia for ocular surgery Can Anaesthe Soco J 12 486 1965

16 David M Urea new use of an old agent reduction of intracranial and intraocular pressure Surg Olin N Amer 38 907 195-8 14

17 Agarwal L P and Mathur S P Curare in ocular surgery Br J Ophthalmol 36 603 1952

18 Barraquer J 1 El curare en cirugiacutea ocular Estudios e informaciones oftal

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