Anestesia en Niños con CardiopatíasCongénitas Frecuentes para Cirugía no

Cardíaca

Alejandra Carreón Morales R2A

• Los neonatos tienen un índice cardíaco más elevado, menor capacidad residual funcional, ventilación alveolar elevada y una tasa metabólica mayor.

• Los niños mayores pueden desarrollar hipertensión pulmonar irreversible y asma cardíaco como resultado de los cortocircuitos de izquierda a derecha.

Valoración preoperatoria. Anatomía

Presencia de cortocircuitos intracardíacos•Magnitud y dirección del flujo•Causales de variación en los cortocircuitosPresencia de lesión obstructiva•Magnitud de la obstrucción•Obstrucción dinámica versus fijaPresencia de lesiones valvularesCirugía previa paliativa o correctiva•Respuesta a los anestésicos•Grado de reparación

Fisiología• Insuficiencia cardíaca actual y pasada

• Suficiencia del gasto cardiaco actual

• Alteraciones del ritmo cardíaco conocidas

• Cambios recientes en la tolerancia al ejercicio

• Hemoglobina actual

• Saturación actual al aire ambiental

Farmacología

• Medicaciones actuales – niveles de digoxina, electrolitos

• Medicaciones requeridas en el pasado

• Alergias

• Medicaciones conocidas útiles o inefectivas, especialmente antiarrítmicos

• Valoración reciente por el cardiólogo del niño

Exámenes de laboratorio

• Hematocrito/Hemoglobina

• Grupo sanguíneo y pruebas de reacción cruzada.

• Electrolitos

• Radiografía de tórax

• ECG, ecocardiograma

Categorías de pacientes con cardiopatíacongénita para cirugía no cardiaca

Antes que la lesión sea diagnosticada.

Cianosis, arritmias o disfunción ventricular.

El tratamiento consiste en la reanimación, finalizar la cirugía tan pronto como sea posible e inmediata consulta con el cardiólogo.

Después del diagnostico, antes de la cirugía correctora.

• Valoración cardiaca previa

• Considerar realizar la cirugía cardiaca primero.

• Asintomáticos con un defecto del tabique interventricular pequeño, defecto del tabique interauricular o coartación aortica mínima, el manejo anestésico puede diferir muy poco del de rutina.

Después de la cirugía correctora.

• Problemas que ocurren posterior a la reparación quirúrgica de la cardiopatía son: disfunción ventricular, arritmias, cortocircuitos residuales, hipertensión pulmonar y obstrucción persistente.

Problemas cardiacos inoperables.

• Alto riesgo de mortalidad y morbilidad.

• Monitoreo completo y cuidado postoperatorio.

MANEJO INTRAOPERATORIO – PRINCIPIOS GENERALES

• Conocer la fisiopatología de la patología

• Discutir el plan quirúrgico en detalle con el cirujano

• Revisar toda la información disponible como el ecocardiograma, cateterización cardiaca, laboratorios de rutina, radiografía de tórax, electrocardiograma y valoración cardiaca reciente.

• Embolismo aéreo sistémico

• Evitar la cirugía ambulatoria • Profilaxis para endocarditis bacteriana subaguda1. Prótesis valvulares cardiacas2. Endocarditis infecciosa previa3. Enfermedad cardiaca congénita (ECC)4. Procedimientos dentales 5. Procedimientos en el aparato respiratorio.6. Procedimientos gastrointestinales o genitourinarios

Cortocircuito intracardíaco

• La comunicación entre la circulación sistémica y pulmonar es un hallazgo común en las cardiopatías.

• La magnitud y dirección del flujo sanguíneo a través del cortocircuito está determinado por el tamaño de la comunicación y por las resistencias de la circulación sistémica y pulmonar.

• El flujo pulmonar elevado es característico del cortocircuito de izquierda a derecha.

• La vasodilatación periférica con hipotensión leve a menudo es favorable.

• Durante la inducción o mantenimiento de la anestesia en niños con flujo pulmonar limitado (TAP ↑), para evitar hipoxemia se debe:

• Asegurar una adecuada hidratación

• Mantener TA

• Evitar hipercarbia e hipoxemia

• Evitar incrementos súbitos en la demanda de oxígeno sistémico

Cortocircuito derecha a izquierda

• Se eleva por factores que incrementen la resistencia vascular pulmonar y que reduzcan la resistencia vascular sistémica.

• Los aspectos fundamentales para este tipo de pacientes incluyen:

• Mantener una adecuada función ventricular• Prevenir alteraciones de la Qp/Qs

Velocidad de inducción en la presencia deun cortocircuito.

• Cortocircuito de derecha a izquierda puede enlentecer la inducción inhalatoria al disminuir el flujo sanguíneo disponible a los pulmones.

• Cortocircuito de izquierda a derecha: rápida inducción inhalatoria.

• Cortocircuito de derecha a izquierda: rápida inducción endovenosa.

Comunicación interauricular (CIA)

• Defectos del ostium secundum: sitio del foramen oval.

• Defectos del ostium primum: localizado adyacente a la válvula AV debido a defectos del cojinete endocárdico. Sd de Down y defectos del canal AV.

• Defectos del seno venoso: En la unión cavoauricular.

Hemodinamia en general.

• Etapa:

• Precoz VD no está hipertrófico y la presión de la arteria pulmonar es normal.

• Si no es reparado el flujo puede llegar a ser bidireccional

• Si se deja sin reparar, se desarrolla la fisiología de Eisenmenger con subsecuente desaturación grave.

Implicaciones anestésicas.

• Premedicación habitual

• Evitar el embolismo aéreo

• En qx en los cuales se incremente la presión AD más que la izquierda por presión positiva de la vía aérea se revierte la dirección del flujo.

• De forma similar la hipercarbia y la hipoxemia también revierte de forma rápida la dirección del cortocircuito.

• Arritmias auriculares y bloqueo cardiaco pueden presentarse después de la reparación de la comunicación interauricular.

Comunicación interventricular (CIV)

• Localización. perimembranosa (la más común), muscular, septal o infundibular.

• Hemodinamia. Crecimiento de la a. pulmonar, AI, VI, aumento trama vascular pulmonar

Comunicación interventricular (CIV)

• CIV grande (no restrictiva), la magnitud del cortocircuito depende de la tasa entre resistencias vasculares sistémicas y pulmonares.

• CIV pequeña (restrictiva), existe un gradiente de presión entre los dos ventrículos y el cortocircuito depende del tamaño del orificio del tabique.

• Un flujo sanguíneo pulmonar elevado reduce la compliance pulmonar, incrementa el trabajo respiratorio y puede desencadenar insuficiencia respiratoria.

Implicaciones anestésicas.

• La premedicación depende de la extensión de la disfunción ventricular.

• La inducción también depende de la función ventricular.

• Si la función ventricular izquierda es buena, utilice inducción inhalatoria.

• Con función ventricular mala la combinación ketamina/opioide es una mejor opción.

Implicaciones anestésicas.

• En las CIV grandes, la ventilación necesita ser ajustada para mantener normocapnia y prevenir reducción de la resistencia vascular pulmonar y por ende incremento en el flujo sanguíneo pulmonar (robo pulmonar).

Tetralogía de Fallot (TF)

• CIV, cabalgamiento de la aorta, hipertrofia ventricular derecha y obstrucción de la arteria pulmonar

• Hemodinamia. La aorta recibe sangre del ventrículo derecho como también del ventrículo izquierdo.

• Cortocircuito depende del grado de obstrucción de la arteria pulmonar, la RVS y la RVP.

• Un niño con “fallot rosado” tiene una obstrucción mínima de la arteria pulmonar .

Tetralogía de Fallot (TF)

• Complicaciones se deben a la hipoxemia y policitemia. • Daño cerebral, trombosis venas cerebrales, absceso cerebral

y embolismo cerebral.• Las crisis hipóxicas (hiperpnea paroxística, anoxia o crisis azul,

crisis de tetralogía, síncope): 2do al 6to mes de vida.

• Centro respiratorio vulnerable incremento del GC (retorno venoso e incremento del cortocircuito de derecha a izquierda) desaturación, acidosis e hipercapnia mayor cortocircuito de derecha a izquierda.

• Posición de plegarias: contrarresta los efectos de la hipotensión ortostática

Manejo médico.

• Fenilefrina/noradrenalina: fenilefrina 1 a 2 mcg/kg/dosis seguido de infusión continua de 1 a 5 mcg/kg/min.

• Betabloqueadores: inotropismo negativo el cual controla la frecuencia cardiaca y disminuye el espasmo infundibular. (propranolol 5 a 10 mcg/ kg IV o esmolol 500 mcg/kg IV seguido de infusión continua de esmolol de 50 a 200 mcg/kg/min).

• Compresión aórtica directa

• Compresión abdominal manual

• Intubación traqueal de emergencia e hiperventilación.

• Frecuencia de las crisis hipóxicas del fallot, evidencia de IC.

• Ayuno preoperatorio limitado para evitar deshidratación.

• Continuar con la medicación regular del paciente

• Premedicación ligera.

Consideraciones anestésicas.• Monitorización adecuada de la oxigenación y del flujo

pulmonar.

• En cianosis grave, ketamina IM (4 a 6 mg/kg) o IV (1 a 2 mg/kg) es el agente inductor por excelencia para mantener la resistencia vascular sistémica.

• Una inducción inhalatoria lenta es aceptable en pacientes menos cianóticos.

• La hidratación rápida es importante para evitar la hipotensión inducida por anestésicos.

Persistencia del conducto arterioso (PCA)

• Patología. Falla en el cierre del conducto Arterioso.

• Hemodinamia. Cortocircuito bidireccional entre la arteria pulmonar principal y la aorta descendente mientras la resistencia vascular sea elevada.

• Predomina el cortocircuito de izquierda a derecha. • Al incrementar el flujo sanguíneo pulmonar se

desarrolla hipertensión pulmonar, incremento de agua en el pulmón e incremento del trabajo respiratorio.

Consideraciones anestésicas en la PCA.

• Prematuros y tienen enfermedad de membrana hialina.

• La hipoxemia retarda el cierre del conducto arterioso.

• Restricción hídrica, suplementación de oxígeno e indometacina.

• SPO2 entre 85 a 90% para minimizar el riesgo de fibroplasia retrolental.

Cambios hemodinámicos deseables en las cardiopatías congénitas.