anestesia en los procedimientos mÁs … · anestesia en los procedimientos mÁs habituales en...

Dra. Fina Parramon Vila

Course : 6

Year : 2008

Language : Spanish

Country : Spain

City : Barcelona

Weight : 588 kb

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ANESTESIA EN LOS PROCEDIMIENTOS MÁS

HABITUALES EN URGENCIAS

Hospital Universitari Dr. Josep Trueta

Hospital Universitari de Girona

Doctor Josep Trueta

PROCEDIMIENTOS MÁS HABITUALES EN URGENCIAS

Introducción:

Definición

Estadística

Valoración preoperatoria-optimización

Planificación anestésica:

Inducción secuencia rápida

Cirugía del control de daños

Planificación postoperatoria


Doctor Josep Trueta

Emergencia: Situación en la que la vidadel paciente depende del acto quirúrgico-anestésico se realice de forma inmediata.

Urgencia: Situación en la que eltratamiento quirúrgico necesario esindispensable para solucionar su patología



Doctor Josep Trueta


EMERGENCIAS URGENCIAS

Shock hemorrágico:

Politraumático

Aneurisma disecante de aorta

Embarazo ectópico

Hemorragia digestiva alta

Hemorragia postoperatoria

Cirugía traumatológica

Fracturas abiertas y cerradas

Cirugía general:shock séptico por abdomen agudo

Apendicitis

Colecistitis gangrenosa

Oclusión intestinal

Pancreatitis

Isquemia intestinal

Perforación intestinal o gástrica

Fallo de sutura intestinal

Gangrena de Founier

Cirugía general

Suboclusión intestinal

Colecistitis

Cólico hepático persistente

Absceso perianal

Procesos intracerebrales con signos de enclavamiento

Hematoma epidural

Hemorragia intraparenquimatosa

Hemorragia subdural aguda

Neurocirugía

Hematoma subdural crónico

Derivación ventrículo- peritoneal

Procesos de sufrimiento fetal agudo:

Prolapso de cordón umbilical

Desprendimiento de placenta

Pérdida del bienestar fetal

Ginecología

Cesáreas electivas

Legrados uterinos

Compromiso de la vía aérea

Hematoma transfixiante

Edema de glotis

Proceso neoplásico de vía aérea con disnea

ORL

Abscesos amigdalares

Traqueotomías por intubaciones prolongadas

Glóbulo ocular abierto


Doctor Josep Trueta


ANESCAT 2003

79%

14%

7%

Urgencias Emergencias y Urgencias Programados

INTRODUCCIÓN


Doctor Josep Trueta


11% Reparación de traumatismos de la extremidadsuperior

9,8% Reparación de traumatismos en la extremidadinferior (excepto cuello de fémur)

9,7% Apendicectomía

8,5% Operaciones de fractura de cuello de fémur

ANESCAT 2003

INTERVENCIONES MÁS FRECUENTES


Doctor Josep Trueta


Especialidad Masculino Femenino Porcentaje Estimación anual

Ortopedia/traumatología 67,9 32,1 41,2 22.421

General digestiva 58,0 42,0 32,9 17.885

Ginecología 0,6 99,4 8,1 4.406

Urología 77,3 22,7 4,2 2.268

Vascular 68,6 31,4 3,7 2.008

Neurocirugía 51,2 48,8 2,5 1.356

Oftalmología 75,8 24,2 2,0 1.069

Otorrinolaringología 51,2 48,8 1,6 860

Cirugía Cardiaca 62,5 37,5 1,3 730

Máxilofacial / Estomatología 75,0 25,0 1,1 574

Plástica / Estética 70,9 29,1 0,8 417

Torácica 69,7 30,3 0,6 313

Otras 60,0 40,0 0,2 130

Total 52,4 47,6 100 54.437

ANESCAT 2003

DISTRIBUCIÓN POR ESPECIALIDADES


Doctor Josep Trueta


0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

< 1 años

1 a 9

años

10 a 19 años

20 a 29 años

30 a 39 años

40 a 49 años

50 a 59 años

60 a 69 años

70 a 79 años

80 a 89 años

> 90 años

Hombres Mujeres

ANESCAT 2003

DISTRIBUCIÓN POR SEXOS Y GRUPOS DE EDAD


Doctor Josep Trueta


0

10

20

30

40

50

60

ASA I ASA II ASA III ASA IV-VI

Programada

Urgente

ANESCAT 2003

Destino: Urgentes 18,7 % van UCI o Reanimación Programados 7,9%

DISTRIBUCIÓN DEL ASA


Doctor Josep Trueta


3%

35%

62%

Antequirófano S.Hospitalización Ambulatorio

ANESCAT 2003

REALIZACIÓN DEL PREOPERATORIO


Doctor Josep Trueta


HorarioUrgencia

diferible

Urgencia no

diferible

0-8 h 2,5% 13,7%

8-16 h 62,2% 30,4%

16- 24 h 35,3% 55,9%

ANESCAT 2003

DISTRIBUCIÓN HORARIA


Doctor Josep Trueta


0

10

20

30

40

50

60

General Regional Sedación Combinada

Programada

Urgente

TIPO DE ANESTESIA EN PROGRAMADA Y EN URGENCIAS


Doctor Josep Trueta


B. de Plexo

9%

B. Subaracnoideo

25%

A. Local

12%

A. General

50%

Otros

4%

38%

ANESCAT 2003

TIPO DE ANESTESIA


Doctor Josep Trueta


¿QUÉ HACEMOS EN URGENCIAS?

Pacientes de más riesgo

Valoración preoperatoria en el antequirófano

La anestesia general es la más utilizada

Destino: Unidades de Críticos


Doctor Josep Trueta

ANESTESIA EN URGENCIAS

1. Valoración preoperatoria

2. Optimización preoperatoria

3. Planificación anestésica

4. Planificación postoperatoria

OBJETIVOS GENERALES


Doctor Josep Trueta


1.Valoración preoperatoria

Rápida, sistemática

Determinar necesidad de reanimación

inmediata -ABC

Valoración circunstancial

Pruebas complementarias

Determinar la necesidad de optimizar


Doctor Josep Trueta

¿CÓMO?

¿A QUIEN?

¿CUÁNDO?

DILEMA

OPTIMIZACIÓN O INTERVENCIÓN

Davies SJ, Wilson RJT. Preoperative optimization of the high-risk surgical patient. Br.J Anaesth 2004;93:121-8


2.Optimización preoperatoria


Doctor Josep Trueta

¿A QUIEN?

Los enfermos de alto riesgo se deben identificar en elpreoperatorio, intraoperatorio y en el postoperatorio.

Sistemas de Identificación: ASA (subjectivo)

Goldman

METs (subjetivo pero buen indicador)

Test con dobutamina, dipiridamol (ok para la isquemia)

Test cardiopulmonar en ejercicio (identificar el nivel anaeróbico)* umbral anaérobico < 11 ml/min/m2

POSSUM

Importante Ancianos

Obstrucción intestinalCirugía de urgencias




Doctor Josep Trueta

¿CÓMO?

Conseguir un adecuado IC, DO2 y evitar larespuesta inflamatoria

Monitorización invasiva- no invasiva

Aporte hídrico adecuado Evitar la sobrecarga hídrica preoperatoria en

enfermos normovolemicos

Inótropos y vasoactivos




Doctor Josep Trueta

¿CUÁNDO?

Pronto y rápido

En el preoperatorio, intraoperatorio y en el postoperatorio

Papel de los cuidados intermedios.

UCI Postoperatoria.




Doctor Josep Trueta

FRACTURA DE CADERA

Patología muy frecuente

Poca disponibilidad de quirófanos

Enfermos con comorbilidad

¿Intervenir en las primeras 24 horas o después?

Poco claro como el tiempo influye en lamorbi-mortalidad.

Parece que los pacientes sin co-enfermedades aumenta la mortalidad si laespera es más de 4 días.

La mortalidad es 2.5 más alta en lospacientes con enfermedades asociadas

Moran CG Wenn RT, Sikand M.Early mortality after hip fracture: Is delay before surgery important? J Bone Joint Surg 2005; 87: 483-489




Doctor Josep Trueta



OBJETIVOS

Hipnosis, analgesia, relajación muscular y

protección neuroendocrina

Asegurar vía aérea y ventilación

Evitar la broncoaspiración

Optimización hemodinámica


Doctor Josep Trueta

Escoger técnica

Anestesia regional Anestesia general

Sedación mínima control vía aérea

Intubación despiertoFOB

Inducción secuenciarápida

SuccinilcolinaBMND




Doctor Josep Trueta

RIESGO DE BRONCOASPIRACIÓN:

Cirugía de emergencias 1 por cada 600/800anestesias

Cirugía programada 1 por cada 3000/4000anestesias.

Anestesia regional menos del 1 por cada 30000anestesias.

Periodo de máximo riesgo inducción.

Más riesgo en anestesias realizadas en la madrugada

Kalinowki CPH, Kirsch JR. Strategies for prophylaxis and treatment for aspiration.Best Practice and Research Clinical Anaesthesiology 2004; (18) 719-737




Doctor Josep Trueta



FACTORES PREDISPONENTES BRONCOASPIRACIÓN

Emergencia

ASA IV o V

Anestesia inadecuada

Abdomen agudo

Obesidad

Tratamiento con opioides

Posición de litotomía

Déficit neurológico

Intubación difícil

Reflujo. Hernia de hiatus


Doctor Josep Trueta

PREVENCIÓN DE LA BRONCOASPIRACIÓN

Ayuno: díficil líquidos claros 2 horas

leche materna 4 horas

comidas ligeras 6 horas

comidas muy calóricas 9 horas

Premedicación: aumentar pH y disminuir volumen: citrato sódico

antagonistas del receptor H2

inhibidores de la bomba de protones

metoclopramida




Doctor Josep Trueta

OBJETIVOS ISR:

• Reducir al mínimo el tiempo durante el cual la vía

aérea queda desprotegida

•Proporcionar condiciones adecuadas para la

laringoscopia y intubación traqueal

J.Llórens. Inducción anestésica de secuencia rápida. Rev. Esp. Anestesiol. Renim. 2003; 50: 87-96

INDUCCIÓN SECUENCIA RÁPIDA




Doctor Josep Trueta



INDICACIONES DE LA ISR

Contenido gástrico aumentado

Aumento de la presión intraabdominal

Traumatismos

Incompetencia del esfínter esofágico inferior

Incompetencia de los reflejos protectores laríngeos

Presencia de sangre/detritus en cavidad oro-faríngea


Doctor Josep Trueta


1) PreparaciónPreoxigenación ¿Cómo?

¿Retirar o no SNG ?

Reducción secreciones gástricas y acidez

¿Cuál es la posición optima de la cabeza?

2) Inducción ¿Existe la combinación ideal?hipnótico+opiáceo ± relajante muscular ± coadjuvante

Inducción con succinilcolina

Inducción con relajantes no despolarizante

Inducción sin relajantes

3) Maniobra de Sellick ¿si o no?

4) Ventilación antes de la intubación ¿si o no?




Doctor Josep Trueta

INDUCCIÓ DE SEQÜÈNCIA RÀPIDA


Doctor Josep Trueta


¿Es efectiva la ISR para reducir la incidencia o las

consecuencias de la aspiración durante el manejo de la vía aérea

en urgencias?

No hay estudios

Grado D



¿Cuando utilizar la ISR?.

No hay estudios.

Intuitivamente los pacientes con riesgo moderado o alto de

aspiración considerar utilizar ISR.

Si hay sospecha de dificultad vía aérea seria prudente evitar la ISR.


Doctor Josep Trueta



TÉCNICAS:

Realizar respiraciones de volumen corriente durante 3

min. Grado A

Realizar 8 respiraciones profundas o de capacidad vital

durante 60 seg. Grado A

Exhalación máxima antes de la preoxigenación. Grado B

OBJETIVO: Fundamental !!!!

Proporcionar al enfermo el tiempo máximo

para tolerar una apnea segura.

ISR- PREOXIGENACIÓN

http://www.oxigensalud.com/images/LogoOxigeno.jpg


Doctor Josep Trueta

ISR- LA POSICIÓN ÓPTIMA DE LA CABEZA:Se desconoce

En obesos se recomienda elevación de unos 30

grados. Grado A

ISR- Retirar la SNG ?

Algunos autores recomiendan sacarla justo antes de

administrar el inductor




Doctor Josep Trueta

NO hay un modelo único ISR- Multiplicidad de indicaciones

En cada caso tiene unos objetivos específicos:

Evitar la inestabilidad hemodinámica (shock)

Evitar la tos y la respuesta adrenérgica (TCE)

Evitar los aumentos de la PIO (perforación ocular)

ISR: ¿CUAL ES LA COMBINACIÓN IDEAL?

IDEAL:

Agente de corta acción, sin efectos hemodinámicos, efectivo para

evitar los efectos simpáticos a la intubación, que proporcione

anestesia y amnesia, que mejore la laringoscopia y sin efectos

adversos




Doctor Josep Trueta

Ningún fármaco solo, se debe administrar si hay riesgo de aumento

de PIC o crisis hipertensiva. Grado C

PROPOFOL ideal combinado con BNM no despolarizantes.

Grado A

MIDAZOLAM solo, no útil para ISR. Grado B

TIOPENTAL solo, es útil para ISR. Grado C

ETOMIDATO preferible si hay reserva cardiaca reducida. Grado C

debe evitarse si hay riesgo de sepsis. Grado D

FENTANILO solo, no útil para realizar una IRS. Grado D

ISR- HIPNÓTICOS




Doctor Josep Trueta

OPIOIDES: mejora el control de la hemodinámica, de la PIO y de la PIC y atenúa la respuesta hipertensiva a la intubación. Grado A

ESMOLOL: más efectivo para suprimir la respuesta de la intubación. Grado A

LIDOCAINA: la evidencia no recomienda su uso. Grado B

IRS- FÁRMACOS COADJUVANTES




Doctor Josep Trueta

Ventajas:

Inicio rápido y recuperación rápida.

Condiciones de intubación óptimas en 60 s a dosis de ≥ 0,6 mg.kg.

Grado A

Efectos indeseables:

Fasciculaciones y aumento de la P. intragástrica 40 cm H2O

No asegura la ventilación en caso de ITD.

Aumento de la PIO ?

Hiperpotasemias en enfermos de riesgo.

La selección del hipnótico no modifica las condiciones de

intubación a los 60 s.

La adición de un opiáceo modifica la respuesta adrenérgica

ISR- SUCCINILCOLINA



J.Llórens. Inducción anestésica de secuencia rápida. Rev. Esp. Anestesiol. Renim. 2003; 50: 87-96


Doctor Josep Trueta

Rocuronio Dosis: 0,9-1 mg/kg proporciona buenas condiciones de

intubación a los 60-90 s. Grado A

Las condiciones sobre la musculatura laríngea depende de la

dosis del hipnótico.

“Timinig” mejora el tiempo inicio.

Sin Relajantes musculares

Difícil recomendar una practica para ISR

Sevoflurane: no útil en las ISR

Propofol + Remifentanilo o alfentanilo

ISR- ROCURONIO




Doctor Josep Trueta

¿Los fármacos se deben que administrar de

forma rápida durante la ISR?

No hay estudios

Grado D

La administración rápida restringida a los

pacientes de alto riesgo aspiración y bajo

potencial de inestabilidad hemodinámica




Doctor Josep Trueta

1774 Descrita por Monro enahogados

1961 Sellick aplica a la anestesia

1970 Fanning estudia la presiónnecesaria para evitar laregurgitación

1992 Vannar and Pryle 30 N es lafuerza ideal

2000……. Es la maniobra eficaz?

ISR- PRESIÓN CRICOIDEA

Grado D




Doctor Josep Trueta


Estudios:

• El selllick puede desplazar el esófago

lateralmente en un 90% de los pacientes

• El sellick puede dificultar la ventilación

yintubación

¿Empeora la laringoscopia y la ventilación?

¿Evita la regurgitación i/o broncoaspiración?




Doctor Josep Trueta


3.Planificación anestésica.

Según expertos: Grado D

• La presión cricoidea se tiene que aplicar cuando el riesgo deaspiración es alta.

• La presión cricoidea debe bajar la intensidad o retirar si existeobstrucción de la vía aérea o interfiere la intubación traqueal

Contraindicaciones

• Traumatismos de la vía aérea superior

• Patología de las cervicales

• Presencia de cuerpos extraños en esófago o traquea

• Abscesos retrofaríngeos

• Divertículos esofágicos superiores



Doctor Josep Trueta

Hipótesis

Si no ventilamos evitamos la insuflación gástrica y disminuye elriesgo de regurgitación y aspiración

Datos

La ventilación con mascarilla con P =15 cm H2O no causainsuflación gástrica. P> 25 cm H2O si causa insuflación

No hay evidencia que evitando la ventilación durante el intervalode apnea después de la inducción disminuya la incidencia deaspiración. Grado B

Se recomienda presiones de vía aérea 15 -20 cm H2O. Grado C

El Sellick puede reducir la insuflación gástrica, pero puede empeorar la

ventilación. Grado C

ISR: ¿EVITAR LA VENTILACIÓN DURANTE LA ISR?




Doctor Josep Trueta

CLAVES.-

1. Preoxigenación

2. Adecuar profundidad anestésica y parálisis antes de realizar laringoscopia

3. Elevación cabeza después de la intubación

INVESTIGAR.-

• Optima posición de la cabeza para ISR

• Evaluar la eficacia de la maniobra de Sellick

• Comparar la ISR con la Intubación despierto con fibroscopio

• Retirada de la SNG

INDUCCIÓN SECUENCIA RÁPIDA. RESUMEN




Doctor Josep Trueta

Fluidoterapia:

1. Reponer las perdidas insensibles a ± 0,5 mg/kg o 1 mg/kg. (Difícil demonitorizar).

2. Reponer las perdidas sanguíneas de forma oportuna y adecuada.Dependerá de las circunstancias locales e individuales. Conseguir FC yTA habituales. (Se puede monitorizar con la variación de la presión depulso o con el Doppler esofágico)

“La optimización hídrica no es sinónimo de maximizar”

FLUIDOTERAPIA ADECUADA

Chappel D. A Rattional approcah to perioperative fluid management.

Anesthesiology 2008, 109:723-40

Objetivo : conseguir un flujo sanguíneo adecuado para unacicatrización efectiva , evitando el edema intersticial.




Doctor Josep Trueta

Es la finalización rápida de la operación después de realizar un control

de la hemorragia o contaminación que ha puesto en peligro al enfermo.

OBJETIVO: Evitar la Triada letal.

CoagulopatíaSangrado

Acidosis Hipotermia

Schreiber MA. Damage cotrol surgery. Crit Care Clin 2004; 101-118

CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS




Doctor Josep Trueta

FASES:

1. Control quirúrgico

2. Reanimación postoperatoria para corregir la triada letal

3. Intervención definitiva (antes de las 72 horas)

RIESGOS:

Síndrome abdominal compartimental

Distrés respiratorio

Fallo multiorgánico

CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS




Doctor Josep Trueta

INCLUYE:

Hidratación y transfusión adecuada

Control de la perfusión

Control de la temperatura

Aportar buena analgesia

Proporcionar soporte respiratorio y nutricional

Identificar a los pacientes de riesgo

Las muertes postoperatorias ocurren mayoritariamente a los 5 días.

Es importante identificar de forma precoz a los pacientes de riesgo.


4. Planificación postoperatoria


Doctor Josep Trueta

ANESTESIA EN LOS PROCEDIMIENTOS MÁS

HABITUALES EN URGENCIAS

CONCLUSIONES

GRAN RETO

Situaciones dinámicas y cambiantes.

Fundamental identificar los pacientes de riesgo

Optimizar de forma rápida

Elegir la técnica anestésica individualmente a cada situación

anestesia en los procedimientos mÁs … · anestesia en los procedimientos mÁs habituales en...

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