anestesia e instrumental para su aplicacion

8/19/2019 Anestesia e Instrumental Para Su Aplicacion

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ANESTESIA E INSTRUMENTAL PARA SU APLICACIÓN

HISTORIA DE LA ANESTESIA

Desde que el hombre apareció en la tierra el dolor a sido uno de susprincipales problemas y ha buscado un método para librarse de él.Cro-magnon apareció hace 25 a 40 mil años y a partir de él loshombres se unieron y !ormaron pueblos y que al paso de los años uno de ellos se distinguió por su capacidad en el tratamiento delas heridas y de la en!ermedad. "ste se denominó el hombre médicode Cro-magnon trataba a sus pacientes haciendo hoguerashumosas en donde quemaba sus agentes terapéuticos. "l pacienteaparec#a acostado de espaldas donde el humo era espeso y casi

semi- as$%iado lo que se pod#a dominar la &ra !orma de anestesiapor inhalación. 'u material primaria estaba !ormada por hier(as y)ores del campo y as# descubrieron poco a poco las propiedadesnarcóticas de ciertas plantas .

DIVISIÓN DE LA ANESTESIA

1.- Anestesia general

*a anestesia general puede ser producida por una amplia (ariedad

de sustancias y cuyo ob+eti(o es la depresión de las respuestassensoriales del cerebro .

Vía e a!inistra"i#n$

POR INHALACIÓN en mescla con el o%#geno lo que permite quelos gases se mesclen con la sangre arterial al penetrar atre(es dela pared al(eolar y alcan,ar el cerebro.

"sta (#a permite una eliminación rpida del anestésico cuando seadministra o%igeno ya que la mayor#a de los anestésicos seeliminan por (#a pulmonar con poco o ningn metabolismocorporal que el anestesiólogo pueda mantener un control sobre lapro!undidad de la anestesia mientras la sustancia se metaboli,a enel h#gado se elimina por (#a renal.

2.-/"'1"'/ *3C/* se utili,a para inducir en reas limitadas estaspueden ser aplicadas en !orma simultanea alrededor de lasterminaciones ner(iosas del ner(io sensorial

ANEST%SICO LOCALES

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/gente ideal componente sin mani!estaciones to%icas de !ciladministración dotado de rapide, de acción y capacidad paraproducir e!ectos de duración su$ciente para lle(ar a cabo lasinter(enciones deseadas y cuya acción sea re(ersible .

asta nuestros d#as ningn anestésico simple llena estos requisitos.

ero si comparamos el inicio de la anestesia local con la coca#napasando por toda una serie de compuestos qu#micos hasta la !echanos encontramos cada (e, ms cerca del término ideal

"l &er anestésico local !ue la coca#na originaria del er donde elDr 6oller la utili,o en la odontolog#a en &774

PROCAINA

rimer /nestésico local sintético es la procaina o no(oca#na cloidratode 2-dimetil 4 aminoben,onato8 suele usar como elemento dere!erencia en las e%perimentaciones cl#nicas de di(ersos agentes.

"ste anestésico tipo éster que es hidroli,ado por el plasma y elh#gado es desechado por la orina de+o de utili,arse en el año &9:0por reacciones to%icas y alérgicas.

LIDOCA&NA

"n &94; los suecos mientras reali,aban e%perimentos con anilinasbsicas que di!er#an ampliamente en la estructura del grupo coca#na-dimetil acentanilida8y aparece ser ms selecti(as a las $bras ner(iosas parasimpticas ysensoriales y menos espec#$ca para los ner(ios motores. 'upotencial anestésico es el doble de procaina y produce una mayorpro!undidad una ,ona ms ancha y un e!ecto mayor de anestesia.

"ste anestésico es hidroli,ado por el plasma y deto%i$cado en elh#gado.

Con el descubrimiento de la lidoca#na empie,a una nue(a seriede anestésicos tipo no éster o amida utili,ados hasta nuestros d#as

MEPIVACAINA

'inteti,ada en &9>0 anestésico tipo amida =cloidrato de & metil 2-

>-pipecolo%ilidia8 /nestésico ms potente que la procaina yseme+ante a la lidoca#na este tipo de agente presenta adems

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una acción del (aso constructor asociado tiene mayor e!ectoanestésico que la lidoca#na por lo tanto se recomienda paraaquellos pacientes que presenta limitaciones para el uso de(asoconstrictores.

PRILOCAINA

"%celente bloqueador de to%icidad aguda muy ba+a encomparación de otros anestésicos 'e metaboli,a en el h#gado perotambién en los pulmones y su eliminación es por (#a renal. "ndosis e%cesi(as pro(oca metahemoglobinemia que se mani$estapor cianosis ; o 4 horas después de su aplicación

'e contraindica en pacientes con en!ermedades cardiacas ypulmonares

ARTICAINA

"s el ltimo de los agentes anestésicos adems es el nico con unanillo de tio!eno con una terminación aromtica

'u metabolismo es en el h#gado y se elimina por el riñón secontraindica en pediatr#a ya que penetra $silmente en el hueso

Otr's

"%isten dos substancias anestésicas que nos proporcionar#an de 4 a5 horas de traba+o sin el uso de baso constructor.

?na es la bupi(acaina y la otra la etidocaina descubiertas en &9:&

or su ba+o periodo de acción solo debern utili,arse en situacionesmuy espec#$cas que pudieran ser después de una cirug#a paratener e!ecto analgésico algunas horas.

Sele""i#n el anest(si"'

ara la selección del anestésico se tomaran puntos bsicos. 1ipo detratamiento. istoria cl#nica. "%periencia en el uso de agentesbloqueadores.

M'' e a""i#n

Cada uno de los anestésicos usados hoy en d#a se emplean en!orma de sales bsicas alcaloides solubles en agua esto tiene dobleob+eto

@antiene la estabilidad del agente

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ermite el transporte e%tracelular en !orma que entre en contactocon la $bra ner(iosa.

ANEST%SICOS TÓPICOS

"stas soluciones deben ser aplicadas en la mucosa bucal antes deintroducir la agu+a ya que producen una anestesia de lasterminaciones ner(iosas.

/parte que es un agente antibacteriano por lo tanto mantiene una,ona libre de agentes patógenos.

CONTRADICCIONES DEL USO DE ANEST%SICO

• Areas in)amadas ya que el p se encuentra cambiado y nohay intercambio iónico

• "n niños menores deba+o del ra,onamiento ya que nocooperan y en estos caso es me+or acudir a analgesia conó%ido nitroso y o%igeno

• acientes neurasténicos y no cooperadores• acientes con idiosincrasia para las sales anestésicas cabe

señalas que las alergias principalmente se presenta a losconser(adores =sul$to de sodios8

• Dentro de las contraindicaciones relati(as tenemos• "mbara,o• acientes con retardo mental• acientes con cirrosis heptica• acientes anémicos cardiacos diabéticos. "n todos estos

procedimientos es importante que el c.d. 'e ponga encontacto con su médico tratante

• ipertiroideos se recomienda poner especial atención en

este tipo de pacientes que aunque muchas bese seencuentran controlados se pueden presentar crisis tiroideascon el uso de (asoconstrictores .siempre el

• Cd. Deber pedir la autori,ación del médico tratante

USOS DE LOS ANEST%SICOS

ara todo tipos de tratamiento dental "%odoncia prótesis cirug#aetc.

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@ucha s ocasiones para la toma de B% en las ,onas posteriores delpaladar para pre(enir arcadas y tos por el contacto de la pel#culase recomienda hacer uso e anestesia

INSU)ICIENCIA CARDIACA

?na insu$ciencia cardiaca puede ser precipitada por la accióninotrópica negati(a de algunos analgésicos

'e recomienda aplicar anestésicos en poca cantidad y en ba+asconcentraciones de pre!erencia mepicaina sin (asoconstrictor

RIES*O DE ENDOCARDITIS +ACTERIANA

*os pacientes con de!ectos septales y en!ermedad (al(ular estnen riesgo de desarrollar una endocarditis bacteriana secundariauna bacteriemia encontrada particularmente en procedimientosque utili,an anestesia intraligamentaria se requiere por lo tantotratamiento pro$lctico con penicilina amo%icilina o clindamicina .

LAS EN)ERMEDADES ,UE RE,UIEREN PRO)ILAIS SON$

"n!ermedades congénitas en!ermedades reumticas situacionescontratamiento pro(isional o paliati(o prolapso de la (l(ula mitral

cardiomiopat#a hipertro$ca (l(ulas cardiacas arti$ciales yendocarditis in!ecciosa

ANESTESIA EN CIRU*&A +UCAL

Anestesia.- es la perdida de la sensibilidad por mediosterapéuticos.

Analgesia.- !alta o supresión del dolor en todo el organismo o partede él sin suprimir la conciencia.

Clases$

- *eneral.- si se suprime la sensibilidad con pérdida delconocimiento a la (e,.

- L'"al$ si la supresión de la sensibilidad ya sea e%tensa reducida deuna ,ona est respetando la conciencia. *a acción del !rmaco sehacen a unos ni(eles totalmente peri!éricos ya sean los propiosreceptores o sobre las rami$caciones terminales ms pequeñas.

- La anestesia regi'nal$ e%tensión de la ,ona a!ectada es ladi!erencia8 la ,ona insensibili,ada corresponda al territorio de

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iner(ación de un ner(io o de alguna rama importante - colateral oterminal de este ner(io. *a anestesia local y regional est indicadacuando es deseable o necesario que le paciente permane,caconsiente manteniendo una ausencia de sensibilidad esta debe ser

siempre la técnica de elecciónVentaas e la anestesia l'"al / regi'nal$

- "l paciente permanece consiente y por tanto es capa, de colaborar."%iste una distorsión m#nima de la $siolog#a normal del paciente. 'umorbilidad es m#nima y su mortalidad es muy e%cepcional. "lpaciente puede salir solo con sus propios medios de la consulta. oes necesario de contar con personal especialmente entrenado.Comprende técnicas !ciles de aprender e+ecutar. "l porcenta+e de

!racasos es muy pequeño. o supone en gasto adicional para elpaciente.

Ventaas e la anestesia l'"al / regi'nal$

- o es necesario de contar con personal especialmente entrenado.

- Comprende técnicas !ciles de aprender e+ecutar.

- "l porcenta+e de !racasos es muy pequeño.

- o supone en gasto adicional para el paciente

Des0entaas$

- "l paciente por miedo puede recha,arla.

- osibilidad de alergia a algunos de sus componentes.

- *os niños que no ra,onan no toleran dichas técnicas

- Cuando e%ista un dé$cit mental importante la cooperación serimportante.

- Cuando la técnica quirrgica es larga y traumtica la anestesiaconseguida (a a ser insu$ciente.

or alguna anomal#a anatómica u otro tipo de di$cultad no se puedeadministrar con e$ciencia.

- /nte procesos agudos dichas técnicas suelen ser no indicadas.

Variales e anestesia l'"al - regi'nal.

"sta se puede alargar bloqueando la transmisión a di!erentesni(eles

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- T#2i"a$ anestésicos locales aplicados sobre los tegumentos < enespecial la mucosa < tiene la capacidad de atra(esarlos y actuarsobre las terminaciones sensoriales.

- In3ltrati0a$ se inyecta alrededor de las terminaciones ner(iosas o

de aquellas $bras ner(iosas terminales que no sonmacroscópicamente identi$cables en la t#pica anestesia local.

- +l'45e' e "a!2'$ se obtiene cuando se impide la propagaciónde los impulsos de las $bras ner(iosas terminales con la condiciónde que estas sean macroscópicamente identi$cadas.

- +l'45e' ner0i's' se considera cuando obtiene cuando se impidela prolongación de los impulsos de las terminaciones ner(iosas seaun tronco ner(ioso importante =bloqueo troncal8 o un ganglio

ner(ioso =bloqueo ganglionar8 el e!ecto anestésico es muy superiora las técnicas n$ltrati(as. "n la prctica odontológica solo sepractican bloqueos de troncos ner(iosos de la segunda y tercerarama del trigémino .

Ti2's e anestesia l'"al en ''nt'l'gía$

- @ucosa.- equi(ale a la anestesia tópica se trata de limpiar el reade aplicación me+or en crema que en spray con una torundaimpregnada con anestésicos.

S5!5"'sa.- es la anestesia ms super$cial que se puedenconseguir por punción e in$ltración. ay tres (ariantes

E 'ubmucosa super$cial +usto por deba+o de la mucosa.

E arapical supraperiostica el depósito de la solución anestésica sehace entre la mucosa y el periostio =encima8

Anestesia 2a2ilar$ se inyecta la solución directamente en la papilainterdentaria. /nestesia la papila interdentaria e incluso lasestructuras (ecinas que posibilita la e%odoncia de un dientetemporal que sea mó(il.

S52eri'sti"a$ por deba+o del periostio encima de la cortical delma%ilar la lógica distención del periostio hace que sea una técnicadolorosa y a la (e, nada recomendable.

- Intra'sea$ se hace en pleno espesor de la medular del huesoma%ilar el problema es atra(esar un impedimento tan duro como esla cortical e%terna.

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- Intra25l2al$ es un recurso importante pero que requiere tener lapulpa e%puesta consiste en inyectar con una agu+a $na una m#nimacantidad de anestésico local dentro la cmara pulpar o del conductoradicular.

MATERIAL PARA LA ANESTESIA LOCORE*IONAL

Feringa agu+a y recipiente de (idrio con la solución anestésica sonimprescindibles para la anestesia locorregional.

6eringas !et7li"as 2ara "ar25le pueden ser de carga lateral otambién de carga a%ial posterior como un ri)e y que tengan undispositi(o que permita aspirar. Deben ser esterili,adas en laautocla(e de ser utili,adas para un nico paciente

6eringa a5t' as2irante 2ara "ar25le e+emplo es el sistema/spiyet cuyo mecanismo indica en el interior de la punta del cilindrola +eringa donde ay un pequeño tubo metlico que al chocar con eldia!ragma permite que se produ,ca esta aspiración cuando se parade inyectar.

6eringa res'rte 2ara "ar25le la !uer,a la genera un resortecontado aun gatillo que se acciona digitalmente. "+. 1ipo bol#gra!o."ste tipo de +eringa no permite aspirar se emplea para anestesiantraligamentosa.

6eringa e 5n s'l' 5s' 2ara "art5"8'$ selo se recupera laempuñadura se debe tirar cada (e, la agu+a +eringa y cartuchotodos ellos incluidos dentro de un largo cuerpo cil#ndrico de plstico.

Siste!a 9an$ en la que la solución anestésica es propulsada yregulada por una computadora con ella se consigue que el )u+oadministrado sea constante y manteniendo a una ba+a presiónsiempre en consonancia con su propia resistencia del te+ido sobre elcual se e+ecuta la inyección. /s# pues la computadora regula en

!orma automtica la presión de inyección con lo que el dolor quehabitualmente suele pro(ocar con este acto queda minimi,ado.

Ag5as aa2taas a las eringas el siste!a "art5"8'.

'e acoplan a la +eringa mediante un sistema de roscado son deacero ino%idables y (iene en(asada en un en(oltorio de plstico opolipropileno.

*a esterilidad ya (iene asegurada de !brica por radiaciones gamma

o por ó%ido de etileno son prcticamente irrompibles tienen un triplebisel en su punta su parte metlica o caña esta hibricada <

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siliconada < no de!ormable. *as agu+as largas ser#an las que tieneentre ;& -40 mm las cortas entre &> < ;0 mm y las e%tra cortas de 7< &5 mm

Ti2's e en0ase$

'e usa un (ial de &.7 cc que recibe el nombre de cartucho =carpule8consta de tres partes

- 1ubo cil#ndrico de (idrio que contiene la solución anestésica

- Dia!ragma de goma protegido por una tapa metlica en la que seinserta la parte posterior de la agu+a

- "mbolo que est en el otro e%tremo del cartucho y en el se insertael elemento $+ador < arpón u otras !ormas < del pistón de la agu+a.

C'!2'si"i#n e 5n "art5"8'

"n el interior de un cartucho puede haber

Anestesia l'"al$ reducidos a los de tipo amida =compuestoorgnico deri(ado del amoniaco por sustitución de uno de sushidrógenos por radicales orgnico8 cada anestésico local est en unaconcentración que no suele (ariar =a e%cepción de la lidoca#na y lamepi(acaina.8

Vas'"'nstri"t'r$ a di!erentes concentraciones habitualesepine!rina adrenalina pero también !elipresina o norepine!rina.=eurotransmisor adrenérgico8.

- Agente re5"t'r$ se usa generalmente para e(itar la o%idacióndel (asoconstrictor generalmente el bisul$to de sodio en algunoscasos también puede incorporarse el cido etilendiaminotetraacitico"D1/ en !orma de acetato de sodio.

C'nser0ante$ para mantener la esterilidad de la solución !rente a laproli!eración de hongos y bacterias sobre todo metilparaben perotambién otros como timol. *a necesidad de un bacteriosttico esdiscutible cuando el en(ase es mono uso.

eh#culo agu+a desli,ada =solución isotónica8

N'r!as e "'nser0a"i#n

/ntes la obser(ación de cualquier alteración macroscópica nos ha deconducir a desechar todo los cartuchos

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E re medicación

E /sepsia de la piel

E /nestesia de la piel =botón dérmico8

2mml para e%tirpar pulpa de un molar

0.7 mml para obturaciones simples

0.2 mm para anestesia local de te+idos blandos

ANESTESIA IN)ILTRATIVA

Becordemos algo de !armacocinética

&. 1iempo de latencia =*8

1iempo que transcurre desde el momento de administración hastaque se inicia el e!ecto !armacológico.

2. Concentración m#nima to%ica =C@18

/quella a partir de la cual se inicia un e!ecto to%ico.

;. Concentración m#nima e$ca, o terapéutica =C@"8

/quella a partir de la cual se inicia el e!ecto !armacológico.

4. ntensidad del e!ecto ="8

Concentración alcan,ada por el !rmaco en el plasma.

5. Duración de la acción o e!ecto =1"8

1iempo transcurrido entre el momento en que alcan,a la =C@"8 y elmomento que desciende por deba+o de dicha concentración. 1ieneque (er con la estructura de las células =mosaico )uido

TECNICAS TRONCULARES

1écnicas para el ma%ilar superior

1écnicas para el ma%ilar in!erior

1.- T("ni"a e Halste ' "'n0en"i'nal Inire"ta

*a aplicación de la técnica anestésica del ner(io dentario in!erior

data del año &774 cuando Iilliam alsted reali,o por primera (e,en todo el cuerpo la primera aplicación de una técnica troncular.

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/ños ms tarde se comprobó que la interposición o desarrolloe%cesi(o de la prominencia de la l#nea oblicua interna a un ni(elapro%imado al plano oclusal in!erior produc#a contacto óseo de laagu+a durante la penetración con el consiguiente dolor del paciente

y la des(iación de la agu+a a una posición algunas (eces le+ana delori$cio superior del conducto dentario in!erior. *a consecuenciainmediata era la ele(ada tasa de !racasos anestésicos para dichatécnica =por encima del 20J8.

ANESTESIA TRONCULAR DEL NERVIO DENTARIO IN)ERIOR

"n la técnica anestésica troncular descrita por alsted =con(encionalindirecta o abanico8 el ob+eti(o consiste en ubicar la punta de laagu+a lo ms cerca posible a la espina de 'pi% para este propósito

utili,amos una agu+a de 2&mm.*a prominencia de la l#nea oblicua interna es el principal obstculoen esta técnica. ara sortear este escollo anatómico el odontólogodebe introducir la agu+a 5mm. =/8 alpando pre(iamente dichaprominencia para luego abrir el ngulo de la agu+a hasta el (érticedel canino opuesto =G8 para introducir totalmente la agu+a.

;.- T("ni"a e Ar"8er ' C'n0en"i'nal Dire"ta

"n la década de los años ;0 /rcher describió una técnica de la

misma terminación ner(iosa la cual se basaba en la colocación de laagu+a a un ni(el por encima de la técnica original descrita poralsted teniendo como propósito sortear el escollo producido por laprominencia de la l#nea oblicua interna. *os resultados no se hicieronesperar y la tasa de é%ito se (io incrementada sustanti(amente.

1écnica troncular con(encional descrita por alsted =indirecta8 laagu+a ingresa en la ,ona retromolar pre(ia palpación de la l#neaoblicua interna.

"n la técnica troncular con(encional descrita por /rcher =directa8 laagu+a ingresa en el punto superior de la depresiónpterigomandibular. "sta depresión corresponde al ligamento delmismo nombre el cual se torna ms r#gido durante la contracción delmsculo buccionador. Cl#nicamente se obser(a como una l#nea rectahacia arriba en !orma de K'L o en !orma de KCL a ni(el de la partee%terna de la ,ona retromolar

ara lograr la anestesia troncular del ner(io dentario in!erior es

su$ciente utili,ar una agu+a de 2&mm de longitud. "sta debepenetrar totalmente dentro del te+ido y no debe hacer contacto con

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el hueso ya que esto produce rasgado del periostio y dolor despuésde la aplicación anestésica. "l tiempo de latencia en la técnica de/rcher es de &-;minutos.

A?in'si ' tr'n"5lar "'n '"a"erraa

acia el año &925 el odontólogo chileno *aguardia e%puso en elprimer congreso *atinoamericano de 3dontolog#a una técnica

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anestésica intraoral mediante plano oclusal pero a ni(el del margengingi(al de los molares superioresO la no(edad resid#a en que paraaplicar esta técnica el paciente deb#a mantener la boca cerrada conlos dientes en m%ima intercuspidacion. "sta técnica !ue relan,ada

el año &9:> por /Pinosi en "stados ?nidos siendo di!undida en laliteratura como técnica de /Pinosi. "sta denominación a sido todasluces in+usta.=robada8.

/ di!erencia de las técnicas anestésicas tronculares directa oindirecta donde el paciente debe estar en posición de cubito dorsal=paciente echado sobre el sillón dental8 para la aplicación de latécnica de *aguardia < /Pinosi el paciente debe encontrarse sentadomanteniendo la columna (ertebral erguida y perpendicular al piso.'e pre$ere esta técnica en pacientes con trismus ya que en estos

casos el su+eto no puede abrir la boca para aplicar las técnicascon(encionales con la boca abierta.

/ntes de la penetración de la agu+a esta debe cur(arse le(ementepara rodear la di(ergencia de la rama ascendente.

"l e+e de la agu+a debe mantenerse paralela al plano oclusalsuperior pero al ni(el del margen gingi(al de los dientes superiores

/l momento de la penetración de la agu+a esta debe ser dirigida

hacia la cara interna de la rama ascendente con el pulpe+o del dedo#ndice de la mano i,quierda para orientar la agu+a hacia el lugarcorrecto. "sto e(ita que la agu+a sea dirigida accidentalmente haciala cara e%terna de la rama y pro(ocar un !racaso en la aplicaciónanestésica. 'i la agu+a est correctamente dirigida la punta debealcan,ar la ,ona pró%ima a la espina de spi%.

@.- Anestesia tr'n"5lar en ni's / eent5l's

"n niños la aplicación se reali,a en el punto ms alto de la

depresión pterigomandibular de manera similar a los adultos. *alongitud de la agu+a no debe sobrepasar los 20mm.

*os edentulos parciales con e%tremo libre no es necesario tomar encuenta el plano oclusal ya que este puede estar alterado pore%trusiones o intrusiones por ausencia de antagonistas.

"n pacientes edentulos completos la agu+a debe dirigirse tambiénhacia el punto ms alto del pliegue pterigomandibular.

B.- )allas 5rante la a2li"a"i#n e la anestesia

*a agu+a mal ubicada est dirigida hacia la escotadura sigmoidea.

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"n este caso la agu+a ha penetrado e%cesi(amente y su punta seencuentra cerca al borde posterior de la mand#bula.

/spiración positi(a se produce por la penetración de la agu+a en un(aso sangu#neo de (ariado calibre. De inmediato el contenido del

cartucho aparece de color ro+i,o. "l o+o humano no percibe pequeñasaspiraciones.

ACCIDENTES COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA LOCAL

Cuando los anestésicos locales se administran a dosis adecuadas yen la locali,ación anatómica apropiada son relati(amente seguros.

*os e!ectos tó%icos se deben a la inyección intra(ascular accidentalo por una sobredosis.

/CCD"1" 'e puede de$nir como todos los e!ectos indeseablesque ocurren antes en el momento o segundos después de aplicar unanestésico local.

C3@*C/CQ 1odos los e!ectos indeseables que ocurren minutoshoras d#as semanas o meses después de aplicar un anestésicolocal.

/CCD"1"' !ractura de la agu+a daño a te+idos (ecinos puncióndolorosa aspiración positi(a sobredosis

1.- )RACTURA DE LA A*U6A

R @o(imiento inesperado del paciente.

R ?so de agu+as reutili,ables.

R ?so de agu+as inadecuadas.

R De!ectos de !abricación de las agu+as.

MANE6O DE LA SITUACION

• @antener la calma.• n!ormar al paciente.• ndicar que no cierre la boca.• 'i no es (isible la agu+a remitir al paciente.• 'i el !ragmento es (isible remo(er

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anestesia e instrumental para su aplicacion

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