anestesia, cardiopatia y embarazo, residencia anestesiologia, hospital san martin de la plata
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ANESTESIA, CARDIOPATIA Y EMBARAZO
Residencia Anestesiología
Hospital San Martín de La PlataJulian Ruggiero
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Cambios fisiologicos del embarazo• Aumento del vol. Plasmatico 30-50% (inicio 6ta sem-
pico 22 sem)• Aumento del GC (40%) al inicio atribuible al >vol
sistolico, con el avance del embarazo el factor predominante es la Fc
• Aumento de la Fc• Disminuye Resistencia periferica 30% ya que la
placenta es un circuito de ALTO FLUJO/BAJA RESISTENCIA
• Aumento de diametros ventriculares (leve)• Disminucion leve de contractilidad ventricular• Aumento leve del diametro de raiz aortica
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Contracciones uterinas
• Generan AUMENTO DEL 50% de la FC y volumen INTRAVASCULAR
• En cada contraccion se transfiere 300-400 ml de sangre a la circ. Gral
• Esto genera UN AUMENTO DEL 50% DEL GC EN CADA CONTRACCION
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Posparto
• Aumenta el GC un 60-80% por:- Descompresion de la vena cava inferior- Transferencia de sangre del utero contraido• Primeros 4 dias de puerperio situacion de alto
riesgo en embarazada cardiopata• Valores normales del GC retornan a las 2
semanas de puerperio
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Otros hallazgos comunes
• Pulso saltatorio• 3er ruido• Taq. Sinusal• Edema periferico• Soplo suave mesosistolico
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Hallazgos en el ECG
• Relacionados con el cambio de posicion del corazon
• Latidos ectopicos auriculares/ventriculares• Acortamiento P-R y Q-T• Desviacion del eje• Onda q en DIII o Avr• Infra S-T o T- en precordiales anteriores
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RIESGO ANESTESICO• 5 PREDICTORES DE POBRES RESULTADOS MATERNO-
FETALES- EVENTOS CARDIACOS PREVIOS (ICC,AIT)- ARRITMIAS PREVIAS SINTOMATICAS QUE REQUIEREN
Tto- CLASIF NYHA III O IV- OBSTRUCCION VALVULAR area de valv Ao <1,5 cm2 area de valv mitral < 2 cm gradiente de presion del flujo vent. izq > 30 mmhg- DISFUNCION MIOCARDICA Fey VI <40% o cardiopatia
hipertrofica
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Clasificacion del estado funcional en cardiopatas de la NYHA
• CLASE I: Sin limitacion act fisica/sin smas actividades ordinarias
• CLASE 2: Limitacion escasa/ sin smas en reposo
• CLASE 3: Limitacion marcada/ sin smas en reposo
• CLASE 4: Con smas en reposo
En el embarazo las demandas aumentan por ende puede aumentar de clase funcional
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CARDIOPATIAS CONGENITAS ACIANOTICAS
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CIA
• Son bien tolerados en el embarazo• Despues del 4to decenio: alto riego de
arritmias sv que aumentan RIESGO DE EMBOLISMO
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CIV
• Bien toleradas• Si la comunicación es importante: alto riesgo
de INSUF. CARDIACA y ARRITMIAS
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DAP• De muy rara observacion en el embarazo ya
que son de resolucion temprana• Si es pequeño solo aumenta el riesgo de
endocarditis• Si es grande: IC, riesgo de mortalidad 5%
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Coartacion Aortica• Poco frec. Por resolucion temprana• Si es NO COMPLICADA es bien
tolerada aunque puede alterar desarrollo fetal por disminucion flujo utero-placentario
• Las complicaciones son infrecuentes pero graves: IC, Hta, Angina de pecho, Diseccion Ao, Ruptura Ao y aneurismas cerebrales, endocarditis infecciosa.
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Valvulopatia Aortica
• La + frec. Es ESTENOSIS POR VALVULA BICUSPIDE (1-2% de la poblacion)
• Buen pronostico si cuentan con atencion perinatal adecuada
• Si es GRAVE (gradiente transvalv >50 mmhg) se recomienda EVITAR EMBARAZO o ABORTO PRECOZ hasta corregir lesion
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CARDIOPATIAS CIANOTICAS
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Tetralogia de Fallot
• CIV, Hipertrofia vent der, aorta cabalgando el tabique, estenosis arteria pulmonar
• El aumento del vol sanguineo+disminucion de RP EXACERBA EL CORTOCIRCUITO DER-IZQ, generando CIANOSIS-SINCOPE
• Indicadores mal pronostico- Hto >60%- Sat O2 <80%- ATCD de sincope- Presion sistolica del VD > del 50% de
la presion sistolica sistemica
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Morbimortalidad materna por cardiopatias congenitas(44 casos)
• Complicaciones 32%: IC, Taq SV, Trombosis cerebral y pulmonar, endocarditis.
• Incidencia cesarea 14%• Bajo peso al nacer 43%• Prematuros 37%• Cardiopatia cong del niño 4,9%
EL Hto(>60) y la sat O2 (<80) fueron considerados
PREDICTORES INDEPENDIENTES DE RIESGO
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• PACIENTES DE ALTO RIESGO- Sme Eissenmenger- Cardiopatia congenita con Ht pulmonar- Fallot- Coartacion Ao- III-IV NYHA
• PACIENTES DE BAJO RIESGO
- CIA,CIV,DAP, FALLOT corregida, I-II NYHA
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Valoracion preanestesica
• ECG: en el embarazo normal puede estar alterado por lo que puede confundir evaluacion
• Gasometria arterial: medicion Sat O2 antes y despues ejercicio (escalon 60seg) evalua reserva de O2 en ptes con shunt der-izq
• Ecocardio TT: otorga casi toda la info requerida, magnitud,direccion shunt, funcion ventricular, presion art pulmonar
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Manifestaciones respiratorias
• CIA,CIV,DAP AUMENTAN FLUJO PULMONAR, producen DISMINUCION distensibilidad pulmonar
• Asociadas a compresion cronica de vias respiratorias x estructuras vasculares (tronco art pulmonar o AI dilatada)
• Se suma a cambios propios del embarazo : - Disminucion VOLUMEN DE RESERV FUNCIONAL- > tendencia al COLAPSO ALVEOLAR- Aumento cortocircuitos intrapulmonaresX lo que AUMENTA EL TRABAJO RESPIRATORIOY DISMINUYE RESERVA RESPIRATORIA DEL PACIENTE
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Manifestaciones hematologicas
• La hipoxemia cronica produce AUMENTO DE PRODUCCION GR (x3), genera HIPERVISCOSIDAD con Hto >65%
• Esto sumado al estado de hipercoagulabilidad AUMENTAN EL RIESGO DE TROMBOSIS de pequeños vasos pulmonares que en pacientes con Ht pulmonar pueden generar FALLA VENTRICULAR DERECHA
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MANEJO ANTEPARTO
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Farmacos• Continuar con medicacion que haya estado
recibiendo• Pfx con heparina 5000-10000 ui/dia para prevenir
coagulos asociados a la hipercoagulabilidad y hiperviscosidad
• En semana 36 se interna para infusion continua de Heparina
• Al inicio del trabajo de parto: PROTAMINA para revertir
• Si se planea cesarea: suspender heparina 4hs antes
• ATB: Vaginal (ampi 2g+genta 15mg/kg), cesarea no hay necesidad pfx
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Monitorizacion• I-II : - Tani- Oximetria- ECG• III-IV: - Monitorizacion invasiva en parto/posparto- Gasometrias periodicas- Cateter e.v. central (util como guia para manejo
de liquidos)- Swan Ganz CUESTIONADO x alto riesgo de
arritmias, embolismos y rupturas de arteria pulmonar
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Manejo anestesico
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Consideraciones generales
• I-II: sin diferencias• III-IV:- Induccion electiva y programada del W de parto
confirmada la madurez fetal- Cesarea: solo si hay indicacion obstetrica o si se
considera que las fluctuaciones en el GC pueden ser peligrsas (Coart Ao, Fallot no resuelta)
- Despues del alumbramiento: evitar sangrados excesivos (masajes uterinos, oxito)
- Puerperio inmediato restablecer Pfx heparina- 24 hs en Uti
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Consideraciones hemodinamicas durante el W de parto
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Cardiopatias congenitas con sobrecarga de VOLUMEN
• CIA-CIV-DAP• Generan grado leve de shunt izq-der bien
tolerados• Cuidado hemodinamico:- Evitar Aumento de la Resist vasc sistemica y FC
que podria AUMENTAR SHUNT PULMONAR (izq-der)- aumentar p art pulmonar- falla ventricular der.
- Evitar marcados descensos de la RVS en ptes con Ht pulmonar ya que un rapido descenso puede invertir el shunt de izq- der a der-izq
- Deben recibir O2 suplementario todo el W de parto
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Cardiopatias congenitas con sobrecarga de PRESION
• Estenosis Ao, estenosis art pulmonar, Coartacion de Ao
• Mantener RVS normal, tiene un VOLUMEN SISTOLICO FIJO por lo que no compensan efectivamente caidas de la RVS
• Mantener FC normal o elevada: los aumentos del GC que se requieran se hacen a expensas de la Fc ya que el VS es fijo
• Mantener precarga : ante la obstruccion fija a la eyeccion ventricular se requieren VOLUMENES VENTRICULARES AL FINAL DE LA DIASTOLE POR ENCIMA DEL LIMITE SUPERIOR PARA GARANTIZAR VS adecuado
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Cardiopatias congenitas con SHUNT DER-IZQ
• T. Fallot:- Evitar caidas de la RVS ya que AUMENTAN
SHUNT DER-IZQ- Se recomienda estado de HIPERVOLEMIA, el
aumento del vol. Ventricular disminuye la magnitud de la obstruccion de salida del VD ASEGURANDO LA PERFUSION PULMONAR.
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• Sme de Eissenmenger:- Hay comunicación e/ circ sistemica-pulmonar
de tal severidad que se INVIERTE EL SHUNT de izq-der a der-izq
- Mortalidad materno-fetal 50%- Evitar DESCENSOS de la RVS porque aumentan
el SHUNT y hipoxemia MF
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Anestesia en el trabajo de parto
• En pacientes que no toleran descensos importantes de la RVS (est Ao o pulmonar), administracion cuidadosa de analgesia peridural con control estricto de la volemia.
• No realizar dosis de prueba con EPINEFRINA por alto riesgo de arritmias
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Anestesia en Cesarea
• Se recomienda BLOQUEO EPIDURAL- Genera un bloqueo simpatico lento , con
efectos hemodinamicos mas estables- Permite administracion de liquidos y
vasopresores para el manejo de descensos de la RVS
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Eissenmenger
• Se recomienda AG- Debe realizarse con induccion lenta- Maniobra de sellik- Metoclopramida- Ketamina de eleccion
•Mantiene la Ta•No genera depresion miocardica•No genera aumentos de la resistencia vascular pulmonar•Evita por ende modificaciones en la magnitud o direccion de los shunts der-izq
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Cardiopatias valvulares
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- Estenosis: crea un obstaculo fijo al aumento del GC aumentando riesgo de mortalidad materna, parto pretermino, bajo peso, apgar bajo.
- Insuficiencias: mejor toleradas, la disminucion de las RVS mejora el flujo periferico y limita efectos de la regurgitacion
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Estenosis mitral
• 90% de cardiopatias reumaticas en el EMB• Mortalidad 10% (50% si III o IV)• El GC aumenta en el EMB, aumentando asi la
magnitud del gradiente e/ auricula y ventriculo izq, generando ARRITMIAS, FALLA CARDIACA, EDEMA PULMONAR, COLAPSO CV
• Se recomienda cesarea electiva con AG en III-IV, en los pacientes I o II BLOQUEO EPIDURAL
• Oxitocina: contraindicada por Hipotension e hipertension pulmonar
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Insuficiencia mitral
• Bien tolerada• El DESCENSO DE LA RVS alivia el stress
generado por esta lesion(disminuye fraccion de regurgitacion)
• Se recomienda bloqueo Nax.
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Estenosis Aortica
• Toleran pobremente el aumento de la FC, hipovolemia y vasodilatacion periferica
• Contraindicacion relativa de BLOQUEO Nax• Se recomienda cesarea con AG con monitoreo
invasivo y mantenimiento agresivo de la Ta• Oxitocina: no esta contraindicada pero hay
que evaluar RIESGO/BENEFICIO
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Insuficiencia Aortica
• Genera DISMINUCION importante del GC• Principios anestesicos a tener en cuenta para
DISMINUIR la fraccion de regurgitacion :- Disminucion de la precarga- Mantener Fc elevada• Se recomienda bloqueo Nax
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Cardiopatia isquemica
• Poco frec. por efecto protector de los estrogenos
• Mortalidad elevada (45% si aparece en el 3er trimestre)
• Objetivos:- Aumentar aporte de O2 al miocardio- Disminuir requerimientos miocardicos- Prevenir extension del infarto
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Recomendaciones cardiopatia isquemica
• O2 a 2 L/min• Control de la ansiedad con opioides (morfina)• Vasodilatadores (NTG)• Anticoagulacion con Heparina (suspender 4 hs
antes del parto)• Monitoreo invasivo y continuo en UCO
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En el trabajo de parto
• Decubito lateral izquierdo• Bajo analgesia epidural con OPIOIDES sin AL o
a minimas dosis ya que pueden producir vasodilatacion y secuestro sanguineo en miemb inferiores, causando HIPOTENSION
• Oxitocina esta permitido• Ergotamina por su vasocontriccion esta
absolutamente contraindicada
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MUCHAS GRACIAS