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Implementación del RegistroClínico de Enfermería Basadoen el Modelo de Adaptaciónde Callista Roy
Práctica
ClínicaAndrea Villagomez Razo* María de Jesús Jiménez González**
*Estudiante de Maestría en Ciencias de Enfermería.
Universidad de Guanajuato, Campus Celaya-Salvatierra,
División de Ciencias de la Salud e Ingenierías.
E-mail: [email protected]
**Maestra en Ciencias de Enfermería, Profesor de Tiempo
Completo de la Universidad de Guanajuato, Campus
Celaya-Salvatierra, División de Ciencias de la Salud e
Ingenierías, Departamento de Enfermería Clínica, Celaya,
Gto. E-mail: [email protected]
Manuscrito 671 recibido diciembre 2010 aceptado abril
2011.
Resumen
La implementación del registro clínico de enfermeríabasado en el modelo de Adaptación de Sor Callista Royrepresentó un impacto en el cumplimiento de losindicadores de la Cruzada Nacional de Calidad por losServicios de Enfermería y en el nivel de satisfacción delpaciente en un hospital privado de la ciudad de Celaya.Dicho proyectó formó parte de los productos de aprendi-zaje de dos materias del programa de Maestría en Cien-cias de Enfermería. Éste está fundamentado en bases teó-ricas, legislaciones sanitarias y experiencias prácticas quepermitieron enriquecer y perfeccionar dicho proyecto. Suestructuración e implementación representa: a) un granesfuerzo para incrementar la calidad en el cuidado de en-fermería y b) es una muestra de la operacionalización dela teoría en el ámbito clínico.
Palabras clave: Formato de registro clínico de en-fermería, modelo de adaptación Callista Roy, servicio dehospitalización.
Implementation of nursing clinical record based on theCallista Roy model adaptation.
Summary
The implementation of nursing clinical record based onthe Sor Callista Roy model adaptation, represented animpact on the performance indicators of the NationalCrusade for Quality Nursing Services the level of patientsatisfaction in private hospital from Celaya city. This projectwas part learning products into two subjects from Masterof Science in Nursing. This is based on theoreticalfoundations, health legislation and practical experiencesto enrich and improve the project. Structure andimplementation: a) a major effort to increase the quality ofnursing care b) is an example of the operationalization ofthe theory in the clinical setting.
Key words: Log Format clinical nurse, The RoyAdaptation Model, hospital service
IntroducciónEl registro clínico de enfermería es un documento éti-
co-legal que refleja la función de enfermería en el cuida-do, pues recaba la información sobre el estado de saluddel paciente durante su estancia hospitalaria. Al conside-rar lo anterior resulta prioritario que tanto las hojas de en-fermería como los registros que el personal realiza enellas sean adecuados y que revelen la efectividad del cui-dado proporcionado.
Por otra parte, los formatos que conforman el expe-diente clínico incluida la hoja de enfermería han evolucio-nado en respuesta a la actualización de las legislacionessanitarias y a la demanda de atención a los servicios desalud, obligando a las instituciones a reestructurar susformatos con el objeto de facilitar su llenado, evidenciar
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la productividad y reflejar de manera objetiva la aplica-ción del proceso de enfermería percibido como instru-mento científico de trabajo.
En el presente artículo se mostrará un panorama so-bre el impacto obtenido en los indicadores de la CruzadaNacional de Calidad por los Servicios de Enfermería y enla satisfacción del paciente, todo ello gracias a laimplementación de un formato de registro clínico. Dichoproyectó forma parte de los productos de aprendizaje dedos materias del programa de Maestría en Ciencias deEnfermería y fue elaborado bajo la autoría y asesoría deexpertos temáticos y metodológicos de la Universidad deGuanajuato. Y fue implementado en un hospital privadode la ciudad de Celaya, Guanajuato que se ha caracteri-zado por su ardua labor en la mejora continua y por subúsqueda en el incremento de la calidad del cuidado deenfermería.
Para la elaboración del formato se consideró:
1) La Norma Oficial Mexicana 168-SSA1-1998 del expe-diente clínico, apartados de generalidades y lo co-rrespondiente a la hoja de enfermería.(1)
2) Norma Oficial Mexicana 026-SSA2-1998 para la vigi-lancia epidemiológica, prevención y control de infec-ciones nosocomiales, punto 10, donde se mencionanlos aspectos generales de prevención y control.(2)
3) Los indicadores de la Cruzada Nacional de Calidadpor los Servicios de Enfermería, cinco de los seisindicadores como: Prevención de infecciones de víasurinarias en pacientes con sonda vesical instalada,prevención de úlceras por presión a pacientes hospi-talizados, prevención de caídas a pacientes hospitali-zados, administración de medicamentos vía oral y vi-gilancia y control de venoclisis instalada.(3)
4) Las diez Acciones de Seguridad del Paciente, incor-porando solamente: el manejo de medicamentos, lacaída de pacientes y las infecciones nosocomiales.(4)
5) El proceso de enfermería, abordando las cinco eta-pas de manera organizada: Valoración, diagnóstico,planeación, ejecución y evaluación.(5)
6) La taxonomía diagnóstica de la North AmericanNursing Diagnosis Association (NANDA)(6); la Clasifi-cación de Intervenciones de Enfermería (NIC)(7) y laClasificación de Resultados de Enfermería (NOC)(8) queestan-darizan el lenguaje entre los profesionales deenfermería.
7) El modelo de Adaptación de Sor Callista Roy con-templando los cuatro modos de adaptación: Fisioló-gico, Autoconcepto, Interdependencia y Rol relacio-nes, según lo sugerido por su autora.(9)
8) Se enfoca en las necesidades del paciente hospitali-zado: contemplando necesidades específicas para laspatologías relacionadas con medicina interna, neuro-
logía, ginecología, gastroenterología, traumatología yurología, entre otras.
9) Misión de la institución: que busca ofrecer una aten-ción basada en principios éticos y con alto sentidohumano.
Una vez estructurado el formato se piloteó en el Hos-pital General de Celaya y en el Centro Médico Quirúrgico(CMQ) y fue reestructurado de acuerdo a las necesida-des; posteriormente se presentó una propuesta a los di-rectivos de la institución, resaltando la importancia delformato y la fundamentación del mismo. Para llevar acabo la implementación se diseñó e impartió un cursodenominado "Manejo del Registro Clínico de Enfermería"siguiendo lo establecido en el "Instructivo de llenado delformato" y fundamentado en los marcos teórico-metodológicos de la profesión, todo ello con el firme pro-pósito de unificar las ideologías de cuidado y los criteriosde registro.
Descripción del formato
Las recomendaciones generales para el llenado delformato mencionan: El color de la tinta variará en funcióndel turno, la letra debe ser clara y legible, no debe pre-sentar abreviaturas, ni tachaduras, ni usar corrector. Losregistros deben anotarse en forma simultánea, posteriora la atención del paciente y no dejarlo para el final delturno. Se recomienda evitar errores, registrar el estado realdel paciente y nunca registrar procedimientos antes derealizarlos. El formato consiste en una hoja de tamañodoble carta con información en ambas caras y distribuidasen cuatro secciones. En la primera sección se aborda laidentificación del paciente y así como la valoración de en-fermería, ésta última considera aspectos como: El regis-tro de signos vitales, sonidos respiratorios, dispositivosde oxigenación, estudios de gabinete y laboratorios, nu-trición, medición de la glucemia capilar, valoraciónneurológica y habitus exterior (cuadro 1); en la segundasección se contempla el control de líquidos y las carac-terísticas de los egresos (cuadro 2); en la tercera sec-ción se abordan el riesgo de caídas, los signos y el ries-go de infección, la valoración de úlceras por presión y lavaloración del dolor, así como un esquema que permitela identificación de cualquiera de los datos menciona-dos. Además contempla la valoración de aspectospsicosociales indispensables para la atención del pacientesustentados en el modelo de Adaptación de Roy (cuadro3). La última sección, tiene un diseño horizontal que con-tiene cuatro columnas en donde se enlistan las etique-tas diagnósticas más comunes en el paciente hospitali-zado, los resultados esperados y las principales inter-venciones de enfermería que dirigirán el cuidado de en-
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Cuadro 1. Identificación del paciente y Valoración de enfermería
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Cuadro 2. Características de los egresos
Cuadro 3. Valoración de aspectos psicosociales indispensables para la atención delpaciente sustentados en el modelo de Adaptación de Roy.
Cuadro 4. Integración del proceso de enfermería
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fermería y, finalmente, se consideró un apartado para elregistro de la evolución del paciente (Cuadro 4).
ResultadosEl formato del registro clínico de enfermería basado
en la teoría de Roy se implementó en la institución des-de el año 2010 y la capacitación para el llenado ha sidocontinua. Para evaluar el impacto de la hoja en el cuida-do del paciente se analizaron las hojas de registro de637 pacientes, los cuales fueron atendidos en la institu-ción desde el mes de octubre y hasta el mes de febrero,presentando un promedio estimado de estancia hospita-laria de tres a cuatro días.
Se diseñó una lista de cotejo para la evaluación delllenado del formato. Algunos de los criterios a evaluar fue-ron: 1) cumplimiento de los indicadores de la cruzada na-cional por la calidad de los servicios de enfermería, 2) se-guridad en la atención recibida, 3) errores en la ministraciónde medicamentos, 4) errores en la realización de los cui-dados y 5) quejas sobre el personal de enfermería referi-das por el paciente
El cumplimiento de los indicadores de la cruzada na-cional de la calidad por los servicios de enfermería seincrementó el 25% (en 159 pacientes) para algunos ca-
GRAFICA 1. Nivel de cumplimiento de los indicadores de la cruzadanacional por los servicios de enfermería.
Fuente: Formatos de evaluación de indicadores de calidad SSA.
sos (gráfica 1); situación que presuntamente se debió a que el formato faci-lita la valoración de los mismos y concientiza al personal de enfermería en elcuidado.
Los errores en la administración de los medicamentos disminuyeron con-siderablemente siendo reportados cinco errores por mes, antes de laimplementación y ninguno con la utilización del formato (gráfica 2), lo cual
GRAFICA 2. Frecuencia de errores presentes en laministración de medicamentos
Fuente: Formato de registro de supervisión
podría deberse a que éste presentala información de manera organiza-da y se apoya en la valoración de los
cinco correctos de la administra-ción de medicamentos por enfer-mería.
Por otra parte, los errores en larealización de los cuidados tam-bién disminuyeron, de siete casosreportados en el mes, después dela implementación no se reportóningún caso. Asimismo, el porcen-taje referido por los pacientes enla percepción de seguridad en loscuidados se incrementó un 20%.Además, las quejas de los pacien-tes relacionadas con el cuidado deenfermería disminuyó de siete a uncaso por mes; todo lo anterior seatribuye a la percepción holísticadel paciente en el formato de re-gistros, así como a la concien-
tización de los profesionales de en-fermería en el cuidado continuo delmismo.
Conclusiones
La realización e implemen-tacióndel formato representó un gran es-fuerzo por incrementar la calidad en
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el cuidado de enfermería, sin embargo es evidente la ne-cesidad de evaluación continua, dejando abierta la posi-bilidad de modificaciones para conseguir minimizar ries-gos en la atención al paciente.
Agradecimientos
A los directivos del Centro Médico Quirúrgico (CMQ)por otorgar las facilidades para realizar el proyecto. Atodo el personal de enfermería que labora en el CMQ porsu participación en la implementación del formato de re-gistros. Gracias al impacto obtenido con la imple-mentación del formato como herramienta de trabajo ysigue vigente hasta la fecha. Agradecemos también elreconocimiento y premio al ámbito laboral 2010 otorgadopor el Gobierno del Estado de Guanajuato.
Referencias bibliografías1.Secretaría de Salud. Normas Oficiales Mexicanas. NOM-168-SAA1-
1998 del expediente clínico. (Consultado el 5 de octubre del2010).Disponible en URL: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/168ssa18.html
2. Secretaría de Salud Normas Oficiales Mexicanas. NOM -026-SSA2-1998 para la vigilancia epidemiológica, prevención y controlde infecciones. (Consultado el 5 de octubre del 2010)URL:nosocomialeshttp://www.dgepi.salud.gob.mx/infoepi/manuales/NormaO/NormaO.htm
3. Secretaría de Salud. Sistema Nacional de Indicadores de Salud.Indicador de Calidad de los Servicios de Enfermería: Vigilancia ycontrol de Venoclisis Instalada; prevención de ulceras por presiónen pacientes hospitalizados; prevención de caídas en pacienteshospitalizados (Consultado el 5 de octubre del 2010). Disponibleen URL: http:www.calidad.salud.gob.mx
4. Secretaría de salud. Seguridad del Paciente. Boletín 1 Septiembre2005. Boletín 2 de Diciembre 2005. (Consultado el 6 de octubre de2010).Disponible en URL:www.salud.gob.mx/unidades/sic/boletines_sp.php
5. Kozier B. Fundamentos de Enfermería, Conceptos Procesos ypráctica, 7ª. ed. Ed. McGraw-Hill Interamericana, México:2005.Vol.1.
6.North American Nursing Diagnosis Association (NANDA).Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2007-2008Ed. Elsevier: Barcelona España; 2007.
7. McCoskley J. el al. Clasificación de Intervenciones de Enfermería(NIC). 4ª ed. Elsevier. Madrid, España: 2005.
8. Moorhead S. et al. Clasificación de resultados de enfermería (NOC).3ª ed. Elsevier-Mosby. Madrid, España: 2005.
9. Roy C. Andrews H. The Roy Adaptation Model: Bases del Modelode Adaptación 2nd ed. Ed.Appleton & Lange, Estados Unidos: 1999.
Andrea Villagomez Razo y Col.
L a s obr evivencia de Des ar r ol l o
Cient íf ico de E nf er mer ía depende
del ingr es o que s e obt iene por
s us cr ipciones . S i cons ider as que
es t e f or o t e ha apoyado adquier e t u
s us cr ipción, no s ol o por cubr ir un
r equis it o, s ino por que l as gr andes
obr as s e l ogr an con el apoyo
gener os o de s u gr emio. Por nues t r a
par t e es t amos haciendo nues t r o
mej or es f uer zo por mant ener l a,
per o es tamos convencidos que vivir á
has t a que a l os que s ir ve as í l o
quier an.
S us cr ibet e, invit a a t us col egas o
al umnos .
Gr acias por t u s ol idar idad y apoyo.
¿Quién s os t ien e es t ar evis t a?
«Los hospitales se han concebidopara curar a losenfermos, pero también son fuentes de infección. Es iró-nico que los avances médicos sean parcialmente res-ponsables de que, hoy día, las infecciones nosocomialesse cuenten entre las principales causas de muerte enalgunas partes del mundo.»
Informe sobre la salud en el mundo1996 — Combatir las enfermedades,
promover el desarrollo.Fuente: Directrices de la OMS Sobre Higiene de las
Manos en la Atención Sanitaria