andrade vidal vanesa seccion16
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PARTO EN PRESENTACIÓN PÉLVICA.
Alumna: Andrade Vidal VanesaSECCION:16
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PRESENTACION PODÁLICA
Es aquella en la que el polo pélvico o caudal del feto se relaciona con el estrecho superior de la pelvis materna y el polo cefálico se ubica en el fondo del útero .
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GENERALIDADES Se da en el 3-4% del total de partos 25% - 30% antes de las 28ss. 7% a las 32ss. Mayor morbimortalidad que en la
presentación cefálica. Punto de reparo es el sacro.
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ETIOLOGIA Fallo en la versión espontánea. (28-33ss) Cambio de forma del útero. Esférica piriforme ovoide LA (31-32ss)
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Factores de riesgoI. Prematuros.II. Relajación uterina gran paridad.III. Hidramnios.IV. Oligohidramnios.V. Hidrocefalia y anencefalia.VI. Antecedente de PPN.VII. Anomalías uterinas.
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VARIEDADES DE PRESENTACCION PODÁLICA
Nalgas francas. Nalgas incompletas. Nalgas completas.
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Tipos de presentación
Franca de nalgas
Incompleta de nalgas
Completa de nalgas
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Riesgos para la madre y el feto incidencias complicaciones.
el riesgo de infección.
Rotura uterina, desgarros a ≠ niveles.
Atonia uterina sangrado postparto.
entre otras……………
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Prolapso de cordón.
Fx de fémur, clavícula, humero.
Elongación del plexo braquial.
Entre otras muchas por los múltiples traumatismos que sufre el feto durante el parto.
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Las pacientes que tienen una presentación de feto único de esta clase deben someterse a cesaria planeada. Si la mujer se rehúsa debe firmar un consentimiento.
No se debe aplicar esto a mujeres que lleguen con trabajo de parto muy avanzado o que el segundo mellizo tenga esta presentación.
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Criterios recomendados para intento de parto vaginal en PPN Embarazo con peso fetal estimado a 3500g. Diámetro biparietal a 96mm. Pelvis adecuada, evaluado clínicamente y
radiológicamente. Modalidad de nalgas pura o completa. Cabeza flexionada. Ausencia de anomalías fetales. Ausencia de impedimentos o contraindicaciones
para la vía vaginal. Ausencia de patología medico-obstétrica
concomitante.
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Trabajo de parto
Se evalúa el estado de las membranas.
Fc fetal y las contracciones.
Reagrupo el equipo de ginecología.
Instala un catéter IV.
Planear la vía de parto y vigilar estrechamente la dilatación y borramiento.
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buscar anormalidades fetales.
si se planea parto vaginal NO debe estar extendida la cabeza fetal.
pelvimetria tomografica para valorar la capacidad de la pelvis de la madre. (1)
Trabajo de parto
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TIEMPOS DEL PARTO PODÁLICO
Del 1 - 4 en lo referente a las nalgas.
1. Acomodación de las nalgas 2. Descenso de las nalgas 3. Rotación interna de las nalgas 4. Desprendimiento de las nalgas
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TIEMPOS DEL PARTO PODÁLICO
Del 5 - 6 en lo referente a los hombros.
5. Rotación externa de las nalgas y acomodación de los hombros
6. Descenso de los hombros
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TIEMPOS DEL PARTO PODÁLICO
Del 7 - 10 en lo referente a los hombros y la cabeza.
7. Acomodación al estrecho inferior de los hombros y acomodamiento al estrecho superior de la cabeza.
8. Desprendimiento de los hombros y descenso de la cabeza
9. Acomodación de la cabeza al estrecho inferior.
10.Desprendimiento de la cabeza
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Rotación dextrógiro 1800 hasta que salga el MS
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ASISTENCIA DEL PARTO EN PRESENTACION PODALICA
Ayuda manual. Maniobras de Bracht: hombros y cabeza. Maniobra de Pajot y Rojas-Löwset : hombros. Maniobra de Mauriceau: cabeza.
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Maniobra de Bracht
Se colocan las manos sobre el tronco de forma que las palmas de las manos quedan sobre el dorso fetal y los dedos pulgares sobre los muslos. Después se procede a bascular el cuerpo fetal hacia el vientre de la madre, haciendo que la espalda fetal se dirija hacia la sínfisis materna.
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Rotación levógiro 1800 hasta que salga el MS
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Maniobra de Rojas
Consiste en hacer rotar el cuerpo del feto en 180º, primero hacia la izquierda y luego hacia la derecha traccionando hacia abajo desde la pelvis fetal, el desprendimiento se logra con los movimientos de rotación
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Maniobra de Pajot
Consiste en descender el brazo se introduce el índice y el pulgar de la mano homónima (del operador) del brazo que se requiere descender. El pulgar se coloca en la axila fetal y el índice se apoya a lo largo del húmero, se tracciona hacia abajo y el brazo se desliza sobre la cara del feto. Complicación: fractura de húmero
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Maniobra de Mauriceau I. Se aplica el dedo
índice y medio sobre el maxilar inf.
II. Las piernas descansan a horcajadas sobre el antebrazo.
III. Con la otra mano se hace un gancho sobre el cuello.
IV. Y se ejerce tracción.V. El asistente realiza presión
suprapubica suave.VI. Se eleva el cuerpo paterno
sobre el abdomen de la madre.
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Fórceps para la cabeza posterior 45% requiere la
utilización de estos.
utilizar forceps Piper.
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DISTOCIA DE HOMBROS
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Definición
Se puede definir la distocia de hombros como la retención de los hombros después de la salida de la cabeza fetal
El hombro anterior se traba en el borde superior de la sínfisis del pubis y no desciende espontáneamente ni responde a las maniobras de tracción realizadas correctamente.
La distocia de hombros es una de las complicaciones obstétricas más graves que pueden presentarse en la práctica médica
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Etiologia
La distocia se presenta cuando el hombro anterior se sitúa arriba y atrás del pubis en un producto excesivamente grande.
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Factores de Riesgo
Maternos•Anatomía pélvica anormal•Diabetes gestacional•Emb. postermino•Distocia de hombro previa
Fetales•Macrosomia
Relacionadas a la labor
•Parto vaginal asistido con forceps
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Incidencia
Varian de acuerdo al peso fetal
0.6 -1.4 % en infantes con peso al nacer de 2500-4000g
5-9% en infantes con peso al nacer de 4000-4500g
Ocurre en igual frecuencia tanto en multiparas como primiparas.
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Diagnostico
Generalmente no se hace un diagnóstico previoDebe sospecharse en casos de:•Paciente más o menos obesa
•frecuentemente prediabética o diabética
•Con un embarazo prolongado
•Con antecedente de productos macrosómicos
•Con un fondo uterino alto en un abdomen voluminoso
•En presencia de cierto edema
por compresión de los miembros inferiores
•Con un polo cefálico fetal grande
•Con un trabajo de parto largo
•Encajamiento cefálico difícil
•Donde fue necesario el uso de oxitocina o la aplicación de un fórceps
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Diagnostico
El diagnóstico real se establece sorpresivamente cuando se expulsa o se extrae una cabeza grande que parece adherida o impactada en la vulva, sin movimientos de restitución o rotación externa, donde es difícil acomodar las manos del operador entre el polo cefálico y la vulva para delimitar el cuello del producto.
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Manejo
Lo primero que se debe hacer es pedir ayuda. Notificar al personal, que incluye obstetra, pediatra, anestesia, enfermeras.
Episiotomia: Se debe considerar; aunque el principal problema es una impactación, pero esto le da al obstetra mayor campo para trabajar en la aplicación de maniobras.
Compresion suprapubica por un asistente
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ManejoC
om
pre
sio
n
Su
pra
pu
bi
ca
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Maniobra de McRobertsAbducción e hiperflexión brusca de las caderasLa rotación cefálica pélvica libera el hombro anterior encajado y reducela fuerza necesaria para su extracción
Manejo
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MANIOBRAS DE ROTACIÓN INTERNA
La Maniobra de WoodsConocida como la maniobra del sacacorchos, consiste en rotar los hombros fetales ejerciendo presión sobre la escápula y clavícula. Nunca se rota la cabeza
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LIBERACION DEL HOMBRO POSTERIOR
Consiste en atraer la muñeca fetal ejerciendo presión con el dedo índice en la unión antecubital del brazo
Con esto se logra deslizar el antebrazo alrededor y por delante del pecho
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Si fracasan las maniobras habituales pueden intentarse los siguientes pasos
FRACTURA DE CLAVÍCULA
Para liberar el hombro anterior se presiona la clavícula correspondiente en contra de los ramos del púbis. Esta maniobra tiene el riesgo de provocar un hemo-neumotórax en el RN. Teóricamente la fractura de clavícula es menos grave que una lesión del plexo braquial y a menudo cura más rápidamente.
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MANIOBRA DE ZAVANELLI
La primera descripción de esta maniobra se hizo en 1978 y consiste en el reposicionamiento cefálico siguiendo los movimientos del feto en el canal del parto pero en forma reversa para luego realizar una operación cesárea. Esta maniobra, requiere de condiciones adecuadas de relajación uterina y anestesia, además de un tamaño fetal que lo permita.
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SINFISIOTOMÍA
Es difícil justificar este procedimiento para una distocia de hombro en estos tiempos. Es un procedimiento peligroso con riesgo substancial para la salud de la madre, pudiendo causar fístula vesicovaginal, osteitis del pubis, abscesos retropúbicos, incontinencia de stress, dolor y dificultad para caminar a largo plazo.
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CESAREA
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Antecedentes Históricos Textos legales ancestrales: Tabla cuneiforme acerca de la adopción
de un pequeño niño por el rey Hammurabi de Babilonia (1795-1750 a.C.)
Mishna, la colección de las antiguas leyes judías (II a.C. al VI d.C.).
Mitología griega
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Julio César Lex Regia o ley de los reyes, proclamada por
Numa Pompilius (716-673 a.C.): extracción fetal en gestaciones avanzadas y partos de madres recién muertas para dar oportunidad de vida al feto y evitar al ejecutor ser acusado de asesinato.
Lex Caesarea = “cortar”
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Siglo XIX Pasteur y Lister, pretendieron mejorar la técnica quirúrgica, suturando el útero.
1882, Max Sanger; sutura del útero con hilos de plata de escasa reacción.
1906, Frank, describe la técnica extraperitoneal
Monro Kerr sugirió la incisión transversal a nivel del segmento uterino
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Definición
Intervención quirúrgica abdominal practicada para la extracción del feto (vivo o muerto) y los anejos ovulares mediante otra incisión en el útero.
Siempre que el embarazo haya alcanzado las 27 semanas o más.
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Epidemiología Cirugía mayor obstétrica realizada con mayor
frecuencia. OMS: Recomienda embarazos no rebasen 15 % total de
nacimientos2007: tasa 68.8 % en centros hospitalarios privados 2006: tasa 36.9% en centros de salud pública
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Nacimiento del feto a través de una incisión en la pared abdominal y en la pared uterina, ante la imposibilidad que se produzca el parto por vía vaginal.
CESAREA
Electiva: Programada durante la atención prenatal.Emergencia: Se decide de manera imprevista por la presencia de una complicación, que obliga la culminación del embarazo en la brevedad posible.
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Clasificación
Tiempo:ElectivaUrgente
Indicación:AbsolutasRelativas
Origen:Materno
FetalMixtas
Tipo apertura uterina:
Segmentaria transversa / longitudinal
Antecedentes
obstétricos:RepetidaIterativaElectiva
Bonilla Musoles. “Tococirugía”. Obstetricia, Ginecología y Reproducción
básicas. 3ª ed. 2008. 602:615
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Absolutas RelativasCardiopatia severaCesárea ant. y presentación podálicaCesárea corporal ant.Despr. prematuro de PlacentaDesproporción cefalo- pélvicaDistocia por anomalías de la contrac.Estrechez pélvicaFeto macrosómicoMiomas cervicalesPresentaciones y situaciones anormales.
Antec. Perdida fetal recurrenteCa cervicalEclampsiaPeriodo expulsivo prolongadoPresentación podálicaSufrimiento fetalTumores pélvicosEmbarazo pretérminoInterven. Previas sobre cuerpo o cuello del úteroPrimigesta precoz o de edad avanzada.
INDICACIONES
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INDICACIONES
MATERNAS
• Distocia ósea.• Distocias
dinámicas.• Distocia de partes
blandas.• DCP• Estrechez pelvica.• Tumores previos.• Rotura uterina.• Cesárea anterior.• Herpes genital
activa.• Infección por VIH.• Fracaso de
inducción.• Pre – eclampsia.
FETALES
• Macrosomía fetal.• Embarazos
gemelares.• Situaciones y
variedad de presentaciones anómalas.
• Malformaciones congénitas.
• Sufrimiento fetal agudo.
• Prematurez.• RCIU.• Enfermedad
hemolítica fetal grave.
OVULARES
• Placenta previa.• DPP.• Prolapso de
cordón.• Circular de cordón.
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Incisiones abdominales
• Vertical o transversal• Incisiones mas comunes:• Laparotomía Mediana Infra umbilical• Incisiones transversas supra púbicas• A -Maylard• B -Pfannenstiel• C -Incisión de Cherney• D -Joel Cohen
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Laparotomía mediana infraumbilical
Permite un acceso mas rápido al utero,hemorragia menor, mayor capacidad para extender la incisión al ombligoEn el embarazo se ve favorecida por la diastasis de los rectos abdominalesIndicaciones:•Urgencia materno fetal•Incisión previa en la línea media•Prolapso de cordon•Síndrome de Hellp•Hipovolemia y shock•Trauma y obesidad
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Elección de las incisiones uterinas:
Segmento uterino sup.
Segmento uterino inf.
•Incisión clásica
• Incisión de Kerr
•Transversa de Kerr
• Incisión de Sellheim
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Según técnica quirúrgica
• Corporal o clásica.• Segmento corporal (Tipo Beck).• Segmento arciforme (Tipo Kerr)
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Histerotomia
Corporal o clásica
Segmentaria transversal tipo Kerr
Segmento corporal vertical tipo Beck
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Corporal o clásica:
• Sus indicaciones más frecuentes son:
• cáncer cérvico-uterino invasor • embarazo pretérmino• procesos adherenciales o
varicosos importantes en el segmento inferior,placenta previa en cara anterior
• cuando después de la cesárea se realizará una histerectomía.
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Sus desventajas son: Apertura y cierre más difícil, Mayor hemorragia, Adherencias más frecuentes, Histerorrafia menos resistente que
puede hacerse dehiscente durante un nuevo embarazo
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Segmento corporal: (Beck)• La incisión es vertical y se
realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino.
• Sus principales indicaciones son:
• embarazo pretérmino, • placenta previa en la cara
anterior del útero, • anillo de retracción e
histerorrafias corporales previas.
• Las desventajas de esta técnica no difieren de la anterior
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Segmento arciforme o transversal: (Kerr)
• Es la técnica quirúrgica más usada por sus múltiples ventajas.
• Al realizarse una incisión transversal del segmento inferior
• Ventajas de producir menos hemorragia, • permitir una fácil apertura y cierre de la
pared uterina, • Formación de cicatriz uterina muy
resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes y así como pocas adherencias postoperatorias.