ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE FASCIAS PELVIANAS Y PLEXO HIPOGÁSTRICO

INTRODUCCIÓN:

Las lesiones iatrogénicas del plexo hipogástrico, que causa la disfunción sexual, urinaria y digestiva, son frecuentes; los nervios autonómicos, ubicados en la porción más baja de las vértebras sacras, son difíciles de definir y disecar quirúrgicamente.

El plexo hipogástrico está formado por los nervios Hipogástricos, los Esplácnicos Sacros, y los Nervios Esplácnicos Pélvicos. Formados láminas parasagitales que se dividen en dos grupos fibras: posteriores, se distribuyen por el recto superior, y anterior, a vejiga, recto inferior, próstata (o cuello uterino) y tejido eréctil.

Pese a las dificultades para la identificación del plexo hipogástrico inferior que se presentan durante el acto quirúrgico, se piensa que si se realiza la disección manteniendo la integridad de estas fascias, las estructuras nobles son respetadas aún sin su visualización directa.

La intervención quirúrgica en general requiere un conocimiento preciso de la anatomía topográfica en el cual se va a desarrollar el acto operatorio y evitar de este modo las complicaciones propias.

ANATOMÍA DE LA FASCIA PÉLVICA

La fascia pélvica es un tejido conjuntivo que ocupa todo el espacio entre el peritoneo membranoso y las paredes musculares y el suelo pélvico no ocupado por órganos de la pelvis. Tradicionalmente se ha descrito que la fascia pélvica tiene componente parietal y visceral, útil para la comprensión o comunicación.

Fascia pélvica parietal:

Capa membranosa de espesor variable que reviste la cara interna (profunda o pélvica) de los músculos:

Obturador interno Piriforme Coccígeo Elevador del ano Esfínteres de la uretra (parte)

Las porciones específicas de la fascia parietal se nombran según el musculo que tapicen.

Fascia pélvica visceral:

Fascia membranosa que envuelve directamente los órganos de la pelvis y forma la adventicia correspondiente.

Las capas membranosas, parietal y visceral, se prolongan en el lugar donde los órganos penetran en el suelo de la pelvis. En esta zona la fascia parietal se engruesa formando el arco

tendinoso de la fascia pélvica, una banda bilateral continua que discurre desde la pelvis hasta el sacro a lo largo del suelo de la pelvis, adyacente a las vísceras.

Por otro lado hemos de mencionar a la fascia endopélvica extraperitoneal o subperitoneal, que se continúa con las fascias membranosas parietal y visceral. Esta fascia conforma una matriz de tejido conjuntivo o un material para envolver las vísceras pélvicas. Su densidad y contenido varían mucho. Parte de la fascia es un tejido areolar (graso) sumamente laxo, desprovisto de casi todo, salvo pequeños vasos linfáticos y nutricios.

Durante la disección y la cirugía es fácil que los dedos se introduzcan en este tejido laxo (por ejemplo, entre el pubis y la vejiga por delante, o entre el sacro y el recto por detrás), creando espacios reales mediante disección roma. Estos “espacios virtuales” que condiciones normales se componen sólo de una capa de tejido adiposo laxo, son los espacios:

Retropúbico (o preevesical, que se extiende posterolateralmente como espacio paravesical)

Retrorrectal (o presacro)

ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE FASCIAS PELVIANAS

La intervención quirúrgica en general requiere un conocimiento preciso de la anatomía topográfica en el cual se va a desarrollar el acto operatorio y evitar complicaciones como las hemorrágicas. El cirujano, tanto en la cirugía abdominal como en la vaginal y en la laparoscópica, debe tener un adecuado conocimiento de la zona sobre la que se desarrolla su actividad, que incluye la pared abdominal anterior, la distribución de las diferentes vísceras dentro de la pelvis, la anatomía del retroperitoneo, las diferentes estructuras conectivas que configuran la red de soporte visceral denominada fascia endopélvica y el soporte muscular que forma el suelo pélvico y el diafragma urogenital. En la cirugía vaginal esta necesidad es aún mayor, habida cuenta de que el abordaje y las maniobras quirúrgicas se realizan a través de espacios naturales.

ESPACIO CONJUNTIVO PÉLVICO SUBPERITONEAL: FASCIA ENDOPÉLVICA

El espacio pélvico que se encuentra debajo del peritoneo, se denomina fascia endopélvica y está constituida por un magma de tejido conectivo en el que se alojan los órganos del tracto urogenital, el recto, los grandes vasos parietales, con sus diferentes ramificaciones destinadas a la irrigación de las vísceras. El conocimiento de esta estructura será de vital importancia tanto en la cirugía vaginal, en la que con frecuencia habrá que sustituir alguna parte de la misma con tejido artificial, como en la cirugía abdominal, sobre todo en la oncología, donde la disección precisa de los diferentes tabiques o fascia, permitirá la adecuada extirpación de tejido potencialmente peligroso, o de posible contaminación. Además de esta organización conectivo-fibrosa, el segundo grupo de estructuras importantes en la anatomía de la pelvis lo constituye el diafragma pelviano, formado por varios planos de músculos y sus fascias que configuran el armazón que permite sustentar los órganos de la pelvis.

ORGANIZACIÓN DEL TEJIDO CONJUNTIVO PÉLVICO

El tejido conjuntivo pélvico constituye la armazón donde se van a ubicar las vísceras de la pelvis y donde estas estarán ancladas, para impedir grandes desplazamientos y permitir asimismo los bruscos aumentos de tamaño.

Esta armazón de tejido fibroconectivo constituye lo que se conoce como fascia endopelviana, consiste en un entramado reticular, de gran complejidad estructural, que se extiende, sin solución de continuidad desde el peritoneo hasta el suelo de la pelvis. Es pues una estructura tridimensional y que constará de diversas densidades, siempre en relación con la función de los distintos componentes de la pelvis. De esta forma, cuando la fascia endopelviana, ocupe espacio junto a aquellas vísceras huecas que precisen de cambios de tamaño importantes como la vejiga o el recto, el conectivo de aquella adquiere aspecto de estructura laxa y areolar y se denomina espacios o fosas como la paravesical de Retzius o pararrectal.

El tejido endopelviano condensado alrededor de los grandes vasos, constituye un sólido armazón, que se denominará ligamento o pilar, siendo el cuello uterino el lugar donde está representado con mayor abundancia, dirigiendo desde aquí de forma radial, para fijarse en la pared de la pelvis: constituye el ligamento cardinal de Makenrodt, y su papel será primordial en la fijación del aparato genital, al tiempo que desempeña un importante papel como lámina conductora de vasos y nervios. Su conocimiento en anatomía quirúrgica estriba en la importancia que tiene para el tratamiento de los prolapsos uterinos, y en la cirugía radical para poder acceder a los espacios parauterinos y de los grandes vasos.

Cuando la fascia endopelviana se introduce entre las distintas vísceras, para evitar grandes desplazamientos de una sobre otra se denomina Tabique o fascias, como son el tabique recto-vaginal, el vésico-cervical o el pubo-cervical.

Todas las fascias van a intervenir activamente en el mantenimiento de las vísceras en su lugar cuando se produzca algún esfuerzo, y sobre todo a lo largo de la vida y después de factores que desencadenan prolapsos como los partos. Espacios, tabiques, fascias y ligamentos Como hemos visto, la fascia endopélvica, comprende zonas débiles, de fácil progresión quirúrgica y zonas densas o ligamentosas que debe cortar para poder progresar y que servirán para recurrir a la cirugía de reparación. Se reconocen 6 espacios, dos mediales y 4 laterales:

Espacio retropubiano: Retzius, que se encuentra por detrás de la sínfisis, que en cirugía ha sido célebre por la gran cantidad de venas que han complicado las intervenciones de suspensión vaginal para la incontinencia urinaria

Las dos fosas paravesicales: que tienen gran importancia en la cirugía radical para crear los espacios de disección. Están limitadas por los vasos iliacos por fuera, la arteria umbilical por dentro, el músculo elevador por abajo y cerradas por el músculo obturador.

Las dos fosas pararrectales: más estrechas, con el recto en medio, siendo espacios muy vascularizados

El espacio retrorrectal: que es de fácil disección en cirugía, vaginal, pero que está muy cerca del espacio presacro, peligroso debido a la vascularización.

FASCIAS

Las fascias son un plano de tejido conectivo que envuelven a las vísceras y músculos. Se deben denominar adventicias cuando recubren la víscera y epimisio cuando lo hacen al músculo, siendo el término aponeurosis solo adecuado para las láminas de inserción muscular.

Las fascias que nos interesan en la anatomía de la pelvis son:

la rectal, la vaginal, la uterina, la vesical y la uretral.

Ligamentos

Los ligamentos viscerales son reforzamientos conectivos del tejido celular pelviano. Se trata de la continuación del tejido areolar y de las fascias, que se especializan con la consiguiente densificación del conectivo, para su misión de contener grandes vasos y de suspensión de los órganos.

Los ligamentos se dividen en dos grandes grupos:

ligamentos laterales (El rectal, el vesical y el genital) que acompañan a las arterias terminales de la hipogástrica, y

ligamentos sagitales, que vehiculizan los nervios del plexo hipogástrico.

Conclusiones

La especial configuración infundibular de la pelvis y la gran concentración de tejidos de diferentes texturas y características, hace que la disección de los órganos contenidos en ella sea más difícil que en otras zonas, por lo que hay que aprovechar los espacios que se delimitan de forma virtual para conseguir una adecuada disección. Cuando abordamos la cirugía por vía vaginal, la configuración de los espacios cobra especial relevancia, pues de la demarcación de los mismos, dependerá la posibilidad de poder anclar las diferentes estructuras para conseguir una adecuada estática.

Fuente Bibliográfica

1. L. DE CALA, B. GAYET, P. BOURLIER Y T. PERNICENI. Enciclopedia Médico-Quirúrgica – (2004).

2. MOORE K. DALLEY A., Anatomía Con Orientación Clínica. Edición 4ta. Editorial Médica Panamericana.

3. CARMONA, M. Anatomía Quirúrgica De La Pelvis, Articulo virtual. http://www.energiacraneosacral.com/web1_varios/fascias/anatomia_fascias/pelvica.html