Anatoma del Sistema Urinario

Funciones Eliminacin de desechos (detoxificacin urea, cido rico, creatinina, amonio, H+, K+, frmacos (morfina, penicilina) Equilibrio de fluidos (agua-volemia) y electrolitos (Na+, K+, Cl-, Ca2+ Mg2+, PO-4, HCO3-) Osmoregulacin. Regulada por la ADH Equilibrio de gases (O2 y CO2) Regulacin de la presin sangunea (sistema renina-angiotensina-aldosterona). Saber qu se present primero, si la hipertensin o la insuficiencia renal Regulacin cido Base (pH). El pulmn regula la cantidad de CO2 y el rin la de HCO3- y H+ Funcin endocrina (renina, eritropoyetina, calcitriol) Gluconeognesis (degradacin de protenas en ayuno o acidosis metablica)

Un paciente con falla renal: Retiene K+ (hiperpotasemia) por la oliguria que altera el msculo esqueltico y cardiaco (arritmias cardiacas) Retiene urea (metabolitos de desecho). Est urmico y presenta un olor y aliento caracterstico No orina (oliguria) y acumula lquidos (edema) por desequilibrio hidroelectroltico Presenta acidosis metablica Tiene hipertensin arterial Presenta anemia (no produce eritropoyetina) Presenta hipocalcemia (no produce calcitriol). Osteodistrofia renal Presenta hipoglicemia (no puede hacer gluconeognesis) Requiere dilisis (3 veces por semana). Durante la dilisis presenta hipotensin, nauseas, vmito, diarrea, y en casos graves: paro cardiaco Tiene restriccin de ciertos medicamentos

Estructuras Riones (producen orina) Vas urinarias (transportan orina) Vejiga (almacena orina) Uretra (excreta orina)

Anatoma Externa Los riones son rganos retroperitoneales (compartimiento ms posterior de la cavidad abdominal). El peritoneo es la capa ms interna (mesotelio) y cubre la cara interna de la cavidad abdominal, pero en la parte posterior el peritoneo no se va hasta la pared sino que se refleja, se levanta y deja un espacio en la parte alta y posterior que es el retroperitoneo (riones, glndulas suprarrenales, cava inferior y aorta abdominal, urteres, cadena simptica lumbar, pncreas y 3 porciones del duodeno) Reciben el 25% del gasto cardiaco Cada rin contiene de 1,5 - 2 millones de nefronas Los riones son imposibles de palpar en condiciones normales. Quirrgicamente tambin es difcil abordar a las estructuras del retroperitoneo por la posicin de las vsceras del sistema gastrointestinal. Por lo tanto, tumores que se formen all (mal pronstico) son difciles de identificar

Rin Izquierdo (superior al rin derecho y ms medial) Rin Derecho (inferior al rin izquierdo por presin del lbulo derecho del hgado) Polo superior - T11. Relacionados con la costilla 12 Polo inferior - L2-L3

Los riones presentan un polo superior y un polo inferior, un borde lateral y un borde medial (el izquierdo cerca a la aorta abdominal y el derecho a la vena cava inferior). En el borde medial se ubica el hilio renal (sitio donde entran y salen las estructuras del rgano). El borde medial se divide en 3 segmentos: Suprahiliar - Glndulas suprarrenales (polo superior) Hiliar - Pedculo renal Infrahiliar - Porcin proximal del urter (polo inferior)

El peso y tamao de los riones vara en nios y adultos (en promedio ms pequeos y ligeros en mujeres de acuerdo a su talla)

Peso = 140 170 g Longitud = 11 cm Ancho = 6 cm Espesor = 3 cm Color = Rojo amarronado Consistencia = Semidura

Con respecto al rin derecho y anteriormente: Segmento superolateral Lbulo derecho del hgado Segmento hiliar - Segunda porcin del duodeno Segmento inferomedial- ngulo derecho del colon

Con respecto al rin izquierdo y anteriormente: Segmento superomedial Estmago Segmento superolateral Bazo Segmento hiliar - Cola del pncreas Segmento inferolateral Colon descendente Segmento inferomedial Yeyuno

NOTA = Cmo lo pregunto yo? Un sujeto al que le introdujeron un pual, lesionando en sentido anteroposterior, el segmento superomedial del rin izquierdo, qu otra vscera se comprometi?Cara Posterior del Rin (misma relacin para ambos riones)

La 12a costilla divide la cara posterior de los riones en 2 segmentos:

Segmento superior - Se relaciona con el diafragma Segmento inferior - Se relaciona de medial a lateral con los msculos: 1) Psoas mayor; 2) Cuadrado lumbar; y 3) Transverso del abdomenEn la cara posterior se encuentran de superior a inferior las estructuras responsables del dolor referido a los riones:

Nervio Subcostal Nervio Iliohipogstrico Nervio Ilioinguinal

NOTA = Surgen de L1

Anatoma Interna

Cpsula renal/fibrosa Tejido conectivo fibroso que cubre al rin y lo asla. Esto impide el esparcimiento de infecciones. que corresponde al peritoneo visceral

Corteza renal Contiene 1) corpsculos renales; 2) tbulos contorneados proximales; 3) tbulos contorneados distales. (1 cm de espesor). Recibe alrededor del 90-95% de la irrigacin por medio de los capilares peritubulares

Mdula renal - Pirmides renales (8-12 (mximo 18.). En el vrtice: papila renal. Contiene 1) tbulos rectos (asa de Henle) y 2) tbulos colectores (no hacen parte de la nefrona y desembocan en el rea cribrosa de la papila renal). Recibe alrededor de 1-2% de irrigacin por medio de los vasos rectos

Columnas renales Invaginacin de la corteza renal; separa pirmides renales; ubicacin de arterias interlobares

Seno renal - Espacio donde estn los clices y estructuras del pedculo renal. Hay grasa que sostiene a las estructuras

Cliz renal Clices renales menores Aperturas en las papilas renales. Reciben la orina de los tbulos colectores (hay 8-12) Clices renales mayores Recogen orina de los clices menores. Hay superior, medio, e inferior (hay 2-3)

Pelvis renal Se forma de los clices mayores, recoge su orina y se contina como el urter. Ubicacin posterior

Diariamente se filtran 180 L de orina y 125 mL por minuto se reabsorbe ms del 99% de la sangre filtrada y se excreta una cantidad de orina diaria de 1,5 L

Mecanismo de Fijacin de los Riones Presin intraabdominal - Presin que ejercen los msculos de la pared abdominal hacia el interior de la cavidad (fuerza centrpeta). Toser, miccionar, defecar (combatir el estreimiento haciendo abdominales?), y parir, son procesos que requieren aumento de esta presin

Fascia renal Mesotelio que se divide en hoja anterior (origen en el borde lateral del rin y proyeccin hacia su parte anterior, cubre a los grandes vasos y termina en el borde contralateral del otro rin) que se fusiona con el peritoneo y hoja posterior (origen en el borde lateral del rin, se proyecta hacia la cara posterior del rin y se separa del psoas mayor y cuadrado lumbar; insercin en cuerpos vertebrales respectivos) y se fusiona con la fascia de los msculos lumbares. Las hojas se pegan a los riones y se unen al diafragma

Cpsula adiposa del rin - Proporcional al estado de gordura del individuo. Muy evidente hacia los 10 aos. Ms gruesa a nivel del borde lateral y cara posterior de los riones. 2 capas de grasa (perirenal y pararenal). La grasa perinfrica se ubica entre la cpsula renal y la fascia renal. Hay fibras de colgeno desde la cpsula renal hasta la fascia renal, atravesando la grasa perirenal (sostn). Cumple funcin de proteccin contra traumatismos.

NOTA = Los elementos vasculares del pedculo renal NO hacen parte del mecanismo de fijacinA pesar de esto, los riones descienden alrededor de 3 cm cuando se pasa de una posicin supina a de pieIrrigacin Renal

Arterias Renales Desprendida a nivel de L1 de la aorta abdominal. Al llegar al hilio las arterias renal se bifurcan en divisin anterior (corta) y posterior. Ubicacin superior con respecto los dems elementos del pedculo renal (vena renal y pelvis renal)

Derecha Ms larga. Posterior a la vena cava inferior Izquierda Ms corta (3 cm) porque la aorta abdominal se ubica ms al lado izquierdo. Usualmente ms superior

Divisin anterior (corta) Rama segmentaria superior/apical Rama segmentaria anterosuperior Rama segmentaria anteroinferior Rama segmentaria inferior

Divisin posterior Rama segmentaria posterior (usualmente no irriga polo superior ni inferior)

Arterias interlobares Ramas de la arterias renales Arterias arqueadas Rebordeando las pirmides renales Arterias interlobulillares (radiadas corticales) Ramas de las arterias arqueadas Arteriolas aferentes glomerulares

Antes de la bifurcacin de cada arteria renal en divisin anterior y posterior, da 2 ramas: Arteria suprarrenal inferior Rama ureteral superior (irriga parte proximal del urter)

NOTA = Son comunes las arterias renales accesorias

Venas Renales Ubicacin anteroinferior Derecha - Ms corta porque la vena cava inferior se ubica ms al lado derecho Izquierda Ms larga. Anterior a la aorta abdominal (si pasara por detrs la aorta la colapsara el peso de la aorta) y posterior a la arteria mesentrica superior

Las venas renales se forman usualmente de 2 o 3 venas tributarias: Tributaria renal superior, tributaria renal media y tributaria renal inferior

NOTA = PARA NUNCA OLVIDAR. Se dice que la irrigacin renal es terminal (las ramas que emite no presentan anastomosis). Gracias a esa irrigacin terminal, la presin sangunea de todos los vasos es similarPor ello, un traumatismo renal provoca necrosis porque no existen colaterales que reemplacen el flujo sanguneo de los vasos lesionados. Por lo tanto, cuando se produce un trauma renal es necesario hacer una nefrectoma parcial de la zona del rin lesiona. Si la pualada fue en el segmento medio habr que hacer una nefrectoma total

Cuando la presin sangunea es muy baja, habr liberacin de renina por parte de las clulas yuxtaglomerulares en la arteriola aferente para as aumentarla mediante el sistema renina-angiotensina-aldosteronaLa mayora de los traumas renales terminan en nefrectoma (extraccin de una o diferentes porciones del rin (nefrectoma subtotal). Se puede sobrevivir en condiciones normales con 1 rin. Si hay un tiro o pualada en la cara inferior del rin, hay que ligar la arteria para que no sangre y sacar ese pedazo del rin (nefrectoma subtotal). Esto es porque la irrigacin de los riones es terminal (no presenta anastomosis) y la parte que queda sin sangre se necrosa.Si una mujer embarazada tiene un rin hay que estar atentos (no haya clculos, haya buena hidratacin, etc.)

NOTA = Aproximadamente un 25% tienen un esquema de irrigacin diferente al propuestoEsa diferencia se basa en que pueden haber 2, 3 y hasta 4 arterias renales saliendo directamente de la aorta: Arterias renales adicionales. Si van a los polos (apical e inferior) se llaman arteria renal polar superior y arteria renal polar inferior, y si va al hilio se llama arteria adicional hiliar adicional.

Hay otra variacin que consiste en que hay una divisin temprana

Acerca de las venas renales, la variacin se da principalmente en la vena renal derecha, pero con menor frecuencia que las arterias renales. En el trasplante renal, cualquiera pensara que se saca un rin y se coloca otro, pero no es as. En razn a esta variabilidad, lo que se hace es incluir un nuevo rin y dejar los 2 que estn funcionando mal (de algo sirven). Entonces, se pega el nuevo rin a la aorta y normalmente se deja sin inervacin.

Muestra fotos de variaciones: Formacin muy extrahiliar de la vena renal 2 arterias renales adicionales. Que haya variacin en un lado NO significa que haya en el otro lado, no actan en espejo. Tampoco significa que si hay variaciones en las arterias, las haya en las venas 3 arterias renales adicionales en un rin y 2 arterias renales adicionales en el otro (no actan en espejo) 2 adicionales con una particularidad (una pasa anterior y otra posterior a la cava inferior) Oblicuas En paralelo

Si por ejemplo llega un paciente con un balazo que rompi la arteria, el que conoce la variacin de la polar inferior, le hace una pequea nefrectoma y se evita la complicacin de una necrosis por ligar la arteria y dejar al polo inferior sin irrigacin. Un mdico debe tener una pliza de responsabilidad civil (es como el seguro de un carro) la cual cubre su patrimonio en caso de una complicacin en el ao de prctica mdica.

UrterUbicado a nivel de L2. El urter no tiene un calibre uniforme. Mide aproximadamente 25 cm de longitud. Impermeable a la orina. Presenta varios segmentos: Unin ureteroplvica (cuello del urter) Unin ureterovesical (al entrar por la pared de la vejiga urinaria) Anterior a la bifurcacin de la arteria iliaca comn

Son los sitios donde ms frecuentemente se forman los clculos renales (formados cuando sales de cido rico, Mg2+, y Ca2+ se cristalizan en la orina). Algunos tipos de clculos se podran heredar. Su tratamiento: Litotricia extracorprea por ondas de choque (rompen los clculos en pequeas partculas y se eliminan en la orina)

El epitelio de los clices menores, mayores, pelvis renal, y urteres es transicional

Capas: Mucosa Muscular (longitudinal interna, circular externa (tercio superior y tercio medio) y longitudinal externa (solo en el tercio inferior) Adventicia (se fusiona con la porcin externa de la cpsula renal superiormente y con la adventicia de la vejiga inferiormente)

Pasa por 2 estructuras anatmicas: Urter lumbar/abdominal (discurre sobre el psoas mayor). Cruzado de derecha a izquierda por los vasos gonadales (ovricos y testiculares); estos vasos pueden comprimir al urter y crear falsa sintomatologa de clculos

Urter plvico Se relaciona con la pared posterior y lateral de la pelvis; igualmente con ramas venosas y arteriales de la iliaca interna (en operaciones es o se puede volver un charco de sangre y a veces es preferible ligar la iliaca interna. No se puede dejar de suturar el urter porque se puede originar una peritonitis).

Urter derecho: Lo cruzan algunas ramas de la arteria mesentrica superior (arteria clica derecha y arteria ilioclica) y la misma mesentrica superiorUrter izquierdo: Lo cruzan la arteria mesentrica inferior y sus ramas; la arteria clica izquierda; y posiblemente por algunas ramas sigmoideas El urter ingresa a la pelvis porque ha cruzado los vasos iliacos; se relaciona con las ramas de la iliaca interna y cuando llega a la espina isquitica (referente seo), el urter cambia ligeramente de trayectoria: Posterior anterior (promontorio del sacro). Despus de pasar por la espina isquitica, es cruzado por el conducto deferente Entra a la vejiga en su parte posterolateral e inferior (antes de entrar en la mujer pasa a 0,5 cm del borde del cuello uterino) Cerca de la vejiga alcanza un dimetro mximo de 1,7 cm. Una pequea cobertura de mucosa vesical acta como vlvula en la desembocadura de cada urter para impedir el flujo retrgrado de orina cuando la vejiga est llena y cuando se contrae

Como est cerca al cuello uterino, es cruzado anteriormente por la arteria uterina (rama de la iliaca interna). Esto tiene una implicacin: Quirrgica: El mayor riesgo de la histerectoma abdominal (ciruga ms frecuente en mujer > 35 aos). El cirujano debe estar atento a no lesionar el urter, lo cual puede ocurrir al sacar el tero si el cirujano no tiene cuidado cuando se liga la arteria para quitar la irrigacin del tero o si liga el urter (implica prdida del rin). Tambin Puede lesionarse por prolapso de tero

En el hombre, el urter en su trayectoria final se relaciona con el conducto deferente; la porcin plvica del conducto deferente cruza anterior al urter en su segmento final.

InervacinDada por el plexo renal

SimpticaLas fibras simpticas vendrn de los segmentos medulares (astas intermediolaterales) de T11-T12 L1-L2, que harn sinapsis en el ganglio artico renal (cerca al origen de la arteria renal) y el ganglio renal (parte media de la arteria renal) de donde salen fibras postganglionaresActan sobre receptores Beta-2 (relajacin del msculo liso de las va urinarias)

ParasimpticaNo hay gradiente de presin para el flujo de orina por los urteres. La inervacin neurovegetativa parasimptica del segmento superior del urter est dada por los somas de neuronas preganglionares en el ncleo dorsal del vago, estando la 2da neurona sobre o en el rin (vas urinarias). El efecto es un movimiento peristltico, el cual vara en frecuencia: 1 cada segundos a 1 cada 2-3 minutos. Las paredes de las vas urinarias sin estimulacin estn colapsadas.La inervacin parasimptica del segmento medio e inferior del urter para causar peristalsis, proviene de los ncleos mediales de S2-S3-S4 de donde emergen los nervios esplcnicos plvicos.Actan sobre receptores M3

Irrigacin

Ureteral superior (rama de la arteria renal) Ureteral media (rama de las arterias gonadales/ovricas, o rama de la aorta abdominal, o iliaca comn) Ureteral inferior (rama de la arteria vesical inferior y superior)

Hidronefrosis

Ensanchamiento o dilatacin de la pelvis renal y clices como resultado de una obstruccin del urter Debido a un impedimento del flujo de la orina por clculos renales, por compresin del urter por vasos sanguneos anormales, o desarrollo de un feto en el borde de la pelvis

Vejiga Bolsa muscular que alberga la orina para que sea evacuada de manera peridica. Localizada en el hipogastrio (parte ms inferior de la cavidad plvica) Si est llena adquiere una forma globosa. Si est vaca tiene forma triangular

Anatoma Rugas Msculo detrusor de la vejiga Contiene receptores M3 (nervio plvico) y B2 (nervio hipogstrico) Trgono de la vejiga Localizado en la parte posteroinferior de la vejiga. Superficie lisa y carente de rugas. Inervado por el sistema simptico. Origen embriolgico: Ductos mesonfricos Orificios uretricos (derecho e izquierdo) Desembocadura de la orina proveniente de los urteres. Localizados en los vrtices laterales Cuello de la vejiga Rodeado por el esfnter interno de la uretra (msculo detrusor)

Histologa Mucosa - Epitelio transicional (endodermo) y lmina propia Capa muscular Longitudinal interna, circular externa, y longitudinal externa (msculo detrusor) Serosa

La capacidad fisiolgica se define como: volumen de orina que desencadena el deseo de miccin y que est entre 200-220 mL. Llena, tiene la capacidad anatmica para almacenar 400 - 800 mL de orina antes de que la presin intraluminal estimule el reflejo de miccin. Las paredes de la vejiga contienen mecanorreceptores que envan informacin sensorial.La orina en la vejiga ayuda a regular la temperatura corporal. A medida que la vejiga se llena, la presin intravesical aumenta y los extremos distales de los urteres se cierran o comprimen para evitar el flujo retrgrado. Se mantiene en posicin por pliegues peritoneales. La capa longitudinal externa del msculo detrusor de la vejiga forma el esfnter uretral interno.

Receptores: Vejiga (M3 y B2); esfnter interno (A1); esfnter externo (Nm)

Caras de la vejiga1. Cara superior (peritoneo parietal relacionada con asas intestinales)2. Cara inferior (adventicia)3. Cara anterior (adventicia - espacio retropbico con tejido adiposo)4. Cara posterior (adventicia)Lateralmente relacionada con las fibras del msculo elevador del ano

La diferencia de gnero se da en la cara posterior: Hombre: Cubierta parcialmente por serosa y se refleja rpidamente sobre el recto, se voltea y forma el receso recto-vesical. Se relaciona con las glndulas seminales y el recto (ms posterior)

Mujer: Relacin con la vagina y tero (posterior a la vagina). All se ubica el receso tero-vesicalSuperior a la vejiga en la mujer est el tero

Hay 3 capas histolgicas: Mucosa: Urotelio (epitelio transicional). Cuando est vaca, sus clulas tienen forma de domo y cuando est llena, sus clulas cambian a epitelio plano simple. El epitelio es impermeable y las caractersticas fisicoqumicas de la orina no se modifican.La mucosa presenta numerosos pliegues (excepto en el trgono vesical en donde e lisa) que facilitan la distencin

El trgono vesical se encuentra en la parte posteroinferior de la vejiga y est delimitado superiormente por la desembocadura de los 2 urteres (orificio elptico - facilita que el urter sea comprimido por su trnsito por la pared de la vejiga) e inferior y anteriormente por el orificio interno de la uretra. En la vejiga de los ancianos con problemas de prstata, la vejiga permanece muy distendida, entonces no hay presencia de pliegues y son muy grandes.

Muscular: La ms gruesa. Hay fibras longitudinales (interna y externa) y circular media (en medio delas longitudinales) de msculo liso que forman msculo detrusor de la vejiga. Contiene receptores M3 para su contraccin y B3 para su relajacin. Algunas fibras se prolongan hacia la uretra y a nivel del orificio interno de la uretra, constituyen el esfnter interno de la uretra (inervado por fibras simpticas de segmentos medulares T12-L1-L2)

Serosa: Capa externa que corresponde al peritoneo visceral. Cubre la totalidad de la cara superior de la vejiga. La pared anterior de la vejiga no contiene serosa sino est cubierta con abundante tejido graso retropbico. La pared posterior de la vejiga est cubierta parcialmente de serosa, al ser parcial, va a terminar reflejndose sobre el recto para formar un receso peritoneal: receso recto-vesical. En la mujer, se establece el receso tero-vesical

Inervacin

Msculo detrusor Principalmente parasimptica (ncleos mediales S2-S3-S4 por nervios esplcnicos plvicos) Trgono vesical Simptico (astas laterales T12-L1-L2) Esfnter interno de la uretra Simptico (astas laterales T12-L1-L2) Esfnter externo de la uretra Somtico (ramas perineales nervio pudendo)

Irrigacin1. Arteria vesical superior: Irriga el segmento superior de la vejiga; rama de la arteria umbilical en su segmento proximal (origen en la iliaca interna). En la vida fetal lleva la sangre con CO2 para que llegue a nivel de la placenta se oxigene y vuelva oxigenada por la vena umbilical. El ligamento terete es producto de la vena umbilical fibrosada. El ligamento umbilical medial es producto de la porcin fibrosada de la arteria umbilical.

2. Arteria vesical/vaginal inferior: Irriga el segmento inferior de la vejiga; rama de la iliaca interna directamente

UretraTubo muscular que transporta la orina desde la vejiga urinaria hasta el exterior del cuerpo. Su calibre puede ser de 6-7 mm para tanto hombres como mujeres Uretra femenina = 4 cm Uretra masculina = 20 cm

La uretra masculina se comparte con el sistema reproductor y hay 3 segmentos (proximal a distal):

1. Prosttica: Atraviesa la prstata = 3 - 4 cm. Es dilatada porque all se almacena el esperma (3-5 mL). La prstata bota su lquido all al igual que las glndulas seminales mientras los espermatozoides viajan desde el epiddimo por el conducto deferente (35-40 cm) hacia la prstata lo que hace que se dilate ms y desencadene el reflejo de eyaculacin. El conducto eyaculador (lquido seminal (glndula seminal) y espermatozoides (conducto deferente) se une posteriormente. Epitelio transicional

2. Membranosa: Atraviesa al msculo transverso profundo del perineo (TPP inervado por el nervio pudendo) que sirve de piso a la pelvis = 1,5 cm. Es estrecho. Pasa por el diafragma urogenital. Se puede decir que las fibras del TPP forman el esfnter externo de la orina y es msculo esqueltico.

3. Esponjosa: Cursa por el cuerpo esponjoso del pene = 15 cm. La dilatacin distal de la uretra al llegar al glande: fosa navicular y finaliza en el orificio externo de la uretra. En la uretra esponjosa hay unin con los ductos de las glndulas bulbouretrales y glndulas de uretrales (Littr). Epitelio cilndrico pseudoestratificado ciliado

En el desarrollo genital, los segmentos internos afectan ms a la mujer, y los segmentos externos ms al hombre. La afectacin ms grande tiene que ver con la uretra y el cierre del surco urogenital: epispadias e hipospadias (ms comn)

En la uretra femenina (4 cm) hay 2 segmentos, ambos separados por el TPP: 1. Plvico: Se relaciona anteriormente con la grasa retropbica; posteriormente con la vagina. La presencia del esfnter interno de la uretra (involuntario) en la misma ubicacin con respecto al hombre (orificio interno de la uretra por fibras del msculo detrusor). Atraviesa al TPP y este forma el esfnter externo de la uretra (voluntario). Epitelio transicional

2. Perineal: Despus de atravesar al TPP. Es corto. Superior est el cltoris y lateralmente los cuerpos vestibulares de la vagina; posteriormente la parte ms proximal de la vagina. En la lnea media (zona del vestbulo vaginal) est el cltoris

NOTA: La uretra femenina est ms propensa a infecciones debido a la corta longitud de la uretra (pueden llegar a la mucosa vesical (cistitis) y causar que la persona orine frecuentemente y con ardor). A las nias se les debe ensear limpiarse el ano de adelante hacia atrs y no al contrario para evitar an ms las infecciones (esto debido a la proximidad de ambas estructuras)