monografía anatomía quirúrgico del sistema urinario
TRANSCRIPT
MONOGRAFÍA ANATOMÍA QUIRÚRGICO DEL SISTEMA URINARIO
1. EMBRIOLOGÍA DE APARATO GENITOURINARIO
La comprensión de la embriología del aparato genitourinario facilita el
aprendizaje de muchos aspectos de l a Urología. Des de el punto de vista
embriológico, los aparatos genital y urinario se relacionan de manera intima.
Las anomalías de ambos aparatos se encuentran, por tanto en esa
relación.
1.1. RIÑONES
Los riñones pasan a través de tres fases embrionarias (figura 40-1):
1) el pronefros es una erstructura vestigial sin función en el embrión
humano, excepto por que su conducto primario, desaparese por
completo hacia la cuarta semana, 2) el conducto pronefrico adquiere
conexión con los túbulos del mesonefros y se transforma en el
conducto mesonefrico. Aun que la mayor parte de los túbulos
mesonefricos degeneran, el conducto mesonefrico persiste, en el
lugar donde se angula para abrirse en la cloaca, se desarrolla la
yema uretral, empieza a crecer de manera craneal y se une al
blastema metanefrico, 3) este se desarrolla como el metanefros, el
cual constituye la fase final. El metanefros forma el riñón. Durante la
migración cefálica y la rotación, el tegido metanefrico de modo
progresivo aumenta de tamaño con rápida diferenciación interna en
la nefrona y los túbulos urineferos. De manera simultánea, el extremo
cefálico de la yema uretral se expande y divide en el interior del
metanefros para conformar la pelvis renal,los calices y conductos
secretores de colección.
1.2. VEJIGA Y URETRA
La sud división de la cloaca (el extremo ciego del intestino posterior)
en un segmento ventral (seno urogenital) y en un segmento dorsal
(recto) se encuentra completa durante la séptima semana y se inicia
la rápida diferenciación de la vejiga urinaria y de la uretra. El seno
urogenital recibe el conducto mesonefrico y de manera gradual
observe su extremo caudal de modo que para el final de la séptima
semana la yema uretral y el conducto mesonefrico tienen aberturas
independientes. El orificio del conducto emigra hacia arriba y a los
lados. El orificio del conducto mesonefrico se mueve hacia abajo y
hacia la línea media, la estructura entre el trígono se forma por la
absorción del tejido mesodérmico, el cual mantiene continuidad
directa entre ambos tubos (figura 40-2).
La fusión de los conductos de Muller también encuentra el seno
urogenital situado por arriba del tubérculo de Muller se diferencia
para formar la vejiga y parte de la uretra prostática proximal al
coliculo seminal en el varón o la vejiga y toda la vejiga en la mujer
(figura 40-3). Por abajo del tubérculo de Muller, el seno urogenital se
diferencia en la parte inframonticular de la uretra prostática y en la
uretra membranosa en el varon o la vejiga distal y vestíbulo vaginal
en la mujer. El resto de la uretra masculina se forma por la fusión de
los pliegos uretrales sobre la superficie ventral del tubérculo genital.
En la mujer los pliegos genitales permanecen separados y forman los
labios menores.
La próstata se desarrolla al final de la undécima semana como
bvarios grupos de los desarrollos del epitelio uretral por arriba y
debajo de la entrada del conducto eyaculador (conductos diferentes
distales). El elemento glandular (coliculo seminal) en desarrollo se
incorpora dentro de las células mesenquimatosas que se diferencian
además constituyen el estroma y la capsula musculares de la
próstata. Las vesículas seminales forman como una yema duplicada
a partir del extremo distal del conducto mesonefrico (conducto
deferentes).
2. ANATOMÍA MACROSCÓPICA Y MICROSCÓPICA DEL APARATO
GENITOURINARIO
2.1. RIÑONES
Constituyen un par de órganos que se encuentra en el retro
peritoneo en el abdomen posterior y separados de la aponeurosis
renal (capsula de gerota) circundante por la grasa perinefrica. El
pedículo vascular renal y ambas son anteriores a la pelvis renal. La
arteria renal se divide juntos fuera del seno renal en las ramas
anterior y posterior que experimentan divisiones subsiguientes, con
una extensión variable de distribución. Son arterias terminales y en
consecuencia causan infarto segmentario cuando se obstruyen. Las
tributarias venosas se anastomosan de modo libre y por lo general
desembocan en una vena renal.
a. PARÉNQUIMA RENAL
Conciten en más de un millón de unidades funcionales (nefronas)
y se divide en la corteza periférica que posee los elementos
secretorios y una medula central que contiene los elementos
excretorios. La nefrona comienza en la capsula de Bowman, la
cual rodea al glomérulo y da lugar a los tubos contorneados
alargados, proximal y distal, con el asa de Henle en medio,
termina en un conducto colector que se abre hacia el cáliz menor
en la punta de una papila.
b. PELVIS RENAL Y CÁLICES
Se localiza en el seno renal y funcionan como el receptáculo
colector principal. La pelvis, que de manera parcial extrarenal y en
parte intrarrenal (pero que puede ser extrarrenal o intrarrenal por
completo), se ramifica en tres cálices mayores que a su vez se
ramifican en varios cálices menores. Estos cálices se relacionan
de modo directo con las puntas de las pirámides medulares
(papilas) y actúan como capa receptora de los tubos colectores.
El sistema pelvicaliceal es una estructura muy muscular, las fibras
corren en múltiples direcciones y se dirigen de continuo de los
cálices a la pelvicilla, esto permite la sincronización de la actividad
contráctil.
2.2. URÉTER
Conecta a la pelvis renal con la vejiga. Es un pequeño tubo
muscular, sus fibras musculares tienen un arreglo helicoidal irregular
y actual sobre todo en la actividad peristatica. Las fibras musculares
uretarales se dirigen modo continuo de la pelvicilla renal al trígono
vesical de manera distal.
El riego de la pelvicilla renal y los uréteres es segmentario, proviene
de la arteria renal, gonadal y vesical, con ricas anastomosis
subadventicas.
2.3. VEJIGA
Construye de manera primaria un receptáculo con haces musculares
entrategidos en forma de malla, que no solo cambian de un plano a
otro sino que también se ramifican y se unen una con otra para
constituir un órgano sincronizado. Su musculatura es continua con la
musculatura uretral y funciona como un mecanismo de esfínter
uretral, a pesar de la falta de un verdadero esfínter circular.
Los uréteres penetran a la vejiga en la cara posteroinferior a través
del hiato uretra, después de un corto trayecto intravesicular en la
submucosa, abren en la vejiga y se unen con el trígono, el cual esta
sobrepuesto a la base de la vejiga aunque conectado de modo
profundo con ella.
2.4. URETRA
La uretra en la mujer adulta mide alrededor de 4 cm. De longitud y es
muscular en sus cuatro quintas partes proximales. Esta musculatura
esta arreglada en una capa longitudinal interna que se continua con
las fibras longitudinales internas de la vejiga. Estas fibras circulares
externas comprenden al mecanismo esfinteriano. El esfínter externo
estriado rodea al tercio medio de la uretra.
En el varón la uretra prostática es muy musculosa y con esfínteres.
La uretra membranosa esta dentro del diafragma urogenital y la
rodea el esfínter externo estriado. La uretra peneana presenta
musculatura deficiente y atraviesa el cuerpo esponjoso para abrirse
en la punta del glande.
2.5. PRÓSTATA
Rodea a la porción proximal de la uretra masculina, es una estructura
fibromuscular, glandular, con forma de cono de 2.5 cm. De longitud y
que pesa alrededor de 20 g. la uretra la atraviesa desde su base
hasta la punta y le perforan en su cara posterolateral los conductos
eyaculatorios provenientes de la vesícula seminales y los conductos.
3. ANATOMÍA MACROSCÓPICA
3.1. Riñón: los riñones son un par de órganos retroperitoneales con peso
aproximada de 160 g cada uno en el adulto sano. Están situados
dentro de la fascia de Gerota, y entre la capsula del riñón y esta
envoltura facial se encuentra una cantidad variable de grasa
perinefrica. Los riñones están protegidos además en la parte dorsal
(posterior) por su relación con las costillas inferiores y los músculos
cuadrado lumbar y psoas; en la figura 38-1 se ilustra las relaciones
ventrales (anteriores). Los riñones se encuentran debajo del
diafragma y el riñón derecho suele estar 1 a 2 cm más bajo que la
izquierda (fig. 38-2).
Las arterias renales se originan en la aorta a nivel de la parte
superior de la segunda vértebra lumbar; la arterial renal derecha es
más largo que la izquierda ya que cruza la línea media detrás de la
vena. En casi dos tercios de la población cada riñón tiene una arteria
renal; pero son más frecuentes en los normales haya múltiples
arterias renales, pero son más frecuentes en riñones con
malformación o mal posición congénita. La arteria renal principal se
divide en cinco ramas importantes, que representan cada una la
arterial terminal que riega un segmento del riñón. Las oclusiones
parciales de cualquiera de las ramas producen isquemia y la oclusión
total origina infarto del segmento incluido. Los vasos arteriales y
capsulares pueden proporcionar un flujo sanguíneo importante
cuando existe una oclusión notable de la arteria renal. La vena renal
izquierda cruza la línea media ventral a la aorta después de que
recibe sangre de la glándula suprarrenal izquierda y de las venas
gonadales. Los linfáticos renales desembocan a través de troncos
hiliares en la región de la arteria y vena renal correspondientes; los
capsulares siguen a través de la grasa perinefrica hasta los ganglios
periaorticos infradiafragmaticos. Los nervios renales, que reciben
contribuciones de T4 a T12 del nervio vago atreves del tronco celiaco,
y de los esplacnicos, contienen fibras vasomotoras y de dolor.
Después de la desnervacion renal total, como ocurre en un
trasplante, no se observan anomalidades persistentes de la fusión de
los riñones. La pelvis renal, que suele contener unos 5 ml de orina,
se encuentra dorsal a los vasos renales y tiene un epitelio de células
transicionales. La posición de los riñones respecto a los cuerpos.
Riñón y órganos vecinos. Con frecuencia el eje renal es paralelo al
borde del musculo pseas en las radiografías del abdomen (figura -38-
2).
3.2. Uréter: los uréteres son tubos muscalares que conectan a la pelvis
renal o a la vejiga, atraviesan el espacio retroperitoneal en un
trayecto lineal justo lateral a los apófisis transversales de las
vertebras lumbares y cruzan las arterias iliacas primitivas en un
bifurcación. Después del uretere sigue el contorno de la pelvis, se
debía hacia afuera y continuación a la línea media en una curva
suave para llegar al trígono de la vejiga arriba de una línea entre las
apófisis espinosas. El uréter normal del adulto tiene 28 a30 cm de
largo, unos 5 ml de diámetros en un trayecto oblicuo a través de la
pared de la vejiga. El orificio ureteral es una hendidura oblicua en el
trígono.
la función del uréter es llevar la orina del pelvis renal a la vejiga. Por
lo general la orina no se modifica en el uréter. Normalmente hay
alrededor de 4 ondas peritalticas por minuto, que origina unos 30 mm
Hg de presión.
El riesgo de los uréteres proviene de las arterias renales, aorta,
iliaca, mecenterica, gonadal, basal y vesical. Intercomunicaciones
libres entre estos vasos permite la disección, movimiento y
transposición extensa de los uréteres. Las fibras de dolor retienen
estímulos a los segmentos T12 a L2 en tanto que la inversión
autónoma se relaciona con ganclios intricecos motores para
simpáticos y para vasomotores simpáticos. El drenane linfáticos se
dirige a los ganglios segmentarios periaorticos y cávales. El uréter
puede desplazarse a la línea media en la fibrosis linfáticos
peraorticos invadidos por tumor o por un aneorisma aórtico. Es
esencial conocer el trayecto de uretes durante la cirugía aortica y
pélvica y disecciones difíciles de órganos adyacentes.
3.3. La vejiga. La vejiga orinaría es un órgano pélvico muscular
recubierto con un epitelio de células transicionales. Se relaciona con
el peritoneo en la parte superior y el la posterior con el colon
sigmoidea y recto en varones y útero, cuello uterino y vagina en
mujeres. En el varón la vejiga es esférica: en la mujer el utrero
origina una indentacion en el domo. El musculo liso (detrusor) es
capaz de estirarse hasta un grado notable. El riesgo principal
proviene de las ramas superiores, media e inferior de las arterias
hipogástricas. Los linfáticos drenan al los ganglios periversicales,
hipogástricos y periaorticos. La inervación autónoma de la vejiga
deriva de la medula sacra y de los plexos nerviosos presacro e
hipogástrico.
3.4. PRÓSTATA Y VESÍCULAS SEMINALES. La próstata del adulto, en
forma de castaña, rodea la uretra proximal en el varón. Esta unidad
firmemente al cuello vesical y a la sínfisis púbica. En la parte
posterior se encuentra la facia de Dnonvilliers entre el recto y la
próstata y las vesículas seminales (figura 38-3). En el extremo
caudal, descansa en el diafragma pélvico que contiene el esfínter
externo voluntario. Su riego deriva de las arterias vesical inferior,
hemorroidal media y pudenda interna; el drenaje en la venas
hipogástricas, y también comunica con las venas de batson, lo que
explica en parte la diseminación metastasica frecuente del carcinoma
prostático a la pelvis ósea y a los cuerpos vertebral lunbares. La
próstata recibe su inervación secretoria
3.5. PENE Y ORTRO. A medida que la uretra sale del diafragma pélvico
crese para transformarse en la porción bulbar que continua como
uretra pendulosa y termina en la punta del glande del pene (figura
38-4A).
la uretra femenina corresponde a las porciones prostáticas y
menbranosa del varón y tiene el promedio de 4 sm de largo y 32 mm
de circunferencia. El principal riesgo del pene y la oretra proviene de
las arterias pudendas internas. La inversión sensorial somática del
pene se origina en S3 y S4 a través de los nervios abdominogenital
menor y genitocrural. La vasomotora simpática deriva del plexo
hipogástrico, en tanto que la parasimpática proviene de S2, S3
S4 a
través de los nervios erectores. Estos nervios dan lugar a los nervios
cavernosos que corren por la superficie posterior de la próstata en
su trayecto hacia a los cuerpos cavernosos del pene. La lección de
los nervios cavernosos durante las operaciones pélvicas produce
impotencia. El drenaje linfático desemboca en los ganglios inguinales
superficiales y profundos y a continuación en los iliacos externos e
hipogástricos
3.6. TESTÍCULO Y EPIDÍDIMO. El testículo es un órgano escrotal duro
ovoide que mide 4 x 2.5 x 2.5 cm. Por los general el izquierdeo se
encuentra más abajo en el escroto que el derecho. Pesa unos 20 g y
está recubierto por una membrana fuerte, la túnica albugínea, septo
en la superficie dorsal, donde se une el epidídimo y el pediculo
vascular. El epidídimo es un cuerpo en forma de media luna que se
curva alrededor de la porción dorsal del testículo. El conducto
referente es una estructura tubular dura. De pared gruesa. De 4 ml,
que se origina en el polo inferior epidídimo y sigue un trayecto
craneal por los vasos espermáticos (figura 38-4). El riego del
testículo y el epidídimo proviene de la aorta justo debajo de las
arterias renales. La vena espermática izquierda desemboca en la
renal del mismo lado, en tanto que la derecha termina directamente
en la vena cava inferior el drenaje linfático primario del testículo
desemboca en los ganglios periaorticos en la cercanía del riñón.
4. DIAGNOSTICO
Una caractiristica distintiva de la práctica de la urología es la precisión
diagnostica. A fin de conservar el grado alcanzable de exactitud, es esencial
abordar un problema clínico con una secuencia lógica. La anamnesis, la
exploración física las pruebas de laboratorio y los estudios imageneologicos
conducen a una estimulación diagnostica razonable. Es raro que el
diagnostico urológico se establezca con base en la exploración quirúrgica.
ANAMNESIS
Diversos síntomas y signos son característicos y con frecuencia
diagnósticos de estados patológicos que afectan el aparato genitourinario.
El paciente puede proporcionar de manera espontanea estos indicios, pero
en casi toso los cases es necesario hacer las preguntas apropiada para
obtener esta información.
HEMATURIA MACROSCÓPICA
La presencia de sangre a simple vista en la orina es un signo importante
que causa gran alarma al paciente y justifica una valoración adicional. La
magnitud de la hemorragia no es proporcional a la gravedad de la
enfermedad subyacente. Incluso las cantidades pequeñas de sangre en la
orina que solo se presenta en una ocasión pueden ser la única indicación
de un proceso maligno en vías urinarias. Es común una hemorragia
intermitente; es posible que los tumores grandes se manifiesten con un
perdida leve de sangre y en los pequeños sea considerable. Las
hemorragias se deben a las lecciones que causan erosión o alteran vasos
sanguíneos. O a cambios inflamatorios. Las causas comunes son
inflamación (incluso infecciones), tumores, cálculos y traumatismo.
En personas jóvenes es más probable que una hematuria macroscópica se
deba a infección, en tanto que en las de mayor edad es mas factible que se
relacione con los tumores y una afección prostática. Cualquier paciente con
hematuria macroscópica asintomática inexplicable debe valorarse en busca
de un posible tumor.
Es importante determinar si la hematuria se presenta al inicio o al final de la
micción. La inicial sugiere lecciones distales al cuello vesical, esto es oretra
prostática y menbranosa. Una hematuria de predominio suele indicar
afección de uretra proximal, cuello o trígono vesical. La hematuria uniforme
ocurre en lesiones de vejiga, uréter o riñón. La eliminación de coágulos
sanguíneos sugiere que la hemorragia es considerable, ya que la orina
inhibe la coagulación de la sangre por la presencia de citrato. Coágulos
largos, como gusanos, indican que se forman en el uréter; rojizos ocurren
en los hemorragias recientes en tanto que los parduzcos o blanco
grisáceos que han transcurrido algún tiempo entre el episodio hemorrágico
y su eliminación. Estos signos de “localización” no son bastantes confiables
para indicar el diagnostico. Casi siempre está indicado el estudio
imagenologico completo y la valoración endoscópica de todas las vías
urinarias.
5. ANATOMÍA QUIRÚRGICA
5.1. RIÑÓN
Los riñones se ubican en el tejido conectivo retropectorial de la pared
abdominal posterior. Se desarrolla como órganos pelvianos que
ascienden hacia su ubicación definitiva en el abdomen. Los riñones
son estructuras con forma de haba que presentan una coloración
marrón – rojiza y que miden alrededor de 11 a 2 cm de longitud,
entre 5,0 y 7,5 cm de ancho y entre 5 y 3,0 cm de espesor. Por lo
general, el riñón izquierdo es un poco mas largo y mas angosto que
el riñón derecho. Su ubicación en la pared abdominal posterior
corresponder al espacio que se encuentra entre el de superior de
D12 y L 2. Sin embargo por lo general el riñón derecho se sitúa un
poco mas abajo que el riñón izquierdo debido a la presencia del
hígado
5.2. RELACIONES Y FASCIAS
La ubicación de los riñones contra la parad abdominal posterior
implica el desarrollo de relaciones únicas con otras numerosas
estructuras. Las estructuras que se encuentra por delante del riñon
derecho son la glándulas suprarrenal, el hígado, la segunda porción
del duodeno, el angulo colonico derecho delgado (figura 148 -1 A).
Las estructuras que se encuentran detrás del riñón derecho incluyen
el diafragma; el receso costodiafracmatico; la duodesima costilla; el
musculo psoas mayor; el musculo cuadrado lumbar; el musculo
transverso abdominal y los nervios subcostal, hipogástrico e
ilioinguinal (figura 148-1B). la estructura que se encuentra por
delante del riñón izquierdo incluye la glándula suprarrenal, el al bazo,
el estomago, el cuerpo (o la cola) del páncreas, el ángulo colónico
izquierdo y el intestino delgado (figura 148-1A) las estructuras
enumeradas se apoyan sobre las fascias que cubren el riñón en
forma directa sin tejidos interpuestos, excepto el hígado. El
estomago, el bazo y el intestino delgado que están cubiertos por
peritoneo. Las estructuras enumeradas como posteriores con
respecto al riñón derecho también se encuentra detrás del riñón
izquierdo, con el agregado de la undécima costilla debido a la
posición más elevada del riñón izquierdo (figura 148 – 1B). por lo
tanto en todo abordaje quirúrgico de los riñones.
Las fascias que cubren los riñones son únicas. Un tejido fibroso,
denominado capsula renal, cubre el parénquima renal. Esta capa del
tejido esta unida al riñón en forma laxa y puede removerse con
facilidad, excepto en ciertos procesos patológicos. La capa de grasa
perirenal se encuentra en un posición adyacente inmediata con
respecto a la capsula renal (figura 148-2) esta capa cubre el riñón y
el uréter y se denomina capsula adiposa. Si se continua hacia afuera,
se encuentra una condensación membranosa de tejido conectivo
subseroso o extraperitoneal denominada fascia renal (de Gerota) (fig
148-2). Esta membrana especializada separa la grasa perirrenal del
tejido adiposo que cubre la pared abdominal posterior y debe
incidirse en todas las operaciones, más allá de si se utiliza un
abordaje anterior o posterior. La fascia renal está compuesta por las
capas anterior y posterior que rodean el riñón y la glándula
suprarrenal, por lo general con un tabique que se interpone entre
ambas estructuras, hacia el lado externo, las capas anteriores y
posteriores pueden fusionarse y continuarse con la fascia
transvesallis. Hacia la parte interna, la capa posterior se fusiona con
la fascia que cubre el musculo psoas y la capa anterior puede
fusionarse con las vainas de los vasos sanguíneos en el área o
puede cruzar hacia el lado opuesto y fusionarse con la capa anterior
del otro lado (fig 148-2) hacia la parte superior, las capas anteriores y
posteriores y fusionan luego de pasar sobre la glándula suprarrenal e
inferiormente, las capas también se fusionan, excepto donde el uréter
atraviesa estos tejidos. Debido a la abertura que existe alrededor del
uréter, las infecciones que se generan alrededor de los riñones
pueden descender hacia el interior de la pelvis i viceversa. Por
último, por fuera de la fascia renal, se encuentra la grasa perirrenal
(fig. 148-2).
Esta es una capa de tejido adiposo que se encuentra sobre la pared
abdominal posterior y que suele ubicarse en un posición
posterolateral la rama anterior de la arteria renal, el uréter y la rama
posterior de la arteria renal. Además, contiene grasa y la pelvis renal.
La pelvis renal es el borde superior dilatado del uréter. Se divide en 2
o 3 cálices mayores y luego, se subdivide en barios cálices menores
cada cáliz menor recibe la indentacion de la papila renal. La pelvis
renal continua hacia abajo y se adelgaza hasta convertirse en un
tubo angosto que corresponde al uréter. La unión pieloureteral es
bastante indefinida, aun que suele considerarse que se encuentra en
un sector opuesto con respecto al polo inferior del riñón.
5.3. ESTRUCTURA
El parénquima renal está compuesto de una corteza externa y u na
medula interna (fig. 148-3). La corteza es la banda mas externa del
tejido, ancha, continua y pálida. Concite en un tejido denso y
homogéneo y está compuesta por corpúsculos renales y por
porciones.
5.4. IRRIGACIÓN VASCULAR Y LINFÁTICOS
Los Riñones reciben su irrigación de las arterias renales, que
provienen de la cara externa de la aorta, justo.
Contorneadas de los túbulos renales la medula es una capa interna
de tejido discontinuo debido a las proyecciones internas del tejido
cortical denominadas columnas renales. La medula posee un color
marrón más oscuro que la corteza y está compuesta por las
pirámides renales. Las pirámides renales parecen tener estrías
longitudinales, que es extienden dentro de la corteza en forma de
rayos medulares. Cada pirámide contiene las ramas descendentes y
ascendentes de los túbulos colectores. El ápice de cada pirámide se
denomina papila renal y se proyecta dentro del cáliz menor, que es
una subdivisión de la pelvis renal.
El hilio ocupa el borde interno de cada riñón. El hilio se expande
dentro de una cavidad central denominada seno renal y es el sitio por
donde ingresa o egresa los vasos sanguíneos, los linfáticos y los
nervios.
Desde adelante hacia atrás, lo atraviesa la vena renal, por debajo del
origen de la arteria mesentérica superior (por lo general, entre L1 y
L2). Algunas veces, la arteria renal derecha puede originarse un poco
mas arriba que la izquierda y su pasaje hacia el riñón derecho es
único, ya que transcurre por detrás de la vena cava inferior, en el sitio
donde está cruza la pared abdominal posterior. A medida que cada
arteria renal se acerca a la pelvis renal, se divide en ramas anteriores
y posteriores que pasa a cada lado de la pelvis renal y de los cálices
mayores. Esto crea un plano horizontal bastante a vascular que
cruza el riñón debido a que la rama anterior irriga la mitad anterior del
órgano ya que la rama posterior irriga la mitad posterior del órgano
puede hallarse arterias renales accesorios, que ingresan a través del
hilio o de regiones extrahiliares. Por lo general, las arterias
accesorias no se anastomosan con las arterias renales principales y
pueden provenir de la aorta, de la arteria renal o de un vaso distinto.
El drenaje venoso de los riñones consiste en canales que se
anastomosan para formar una única vena renal que salen a través
del hilio. La mayor parte de la tributarias de la vena renal, pasa por
delante de la pelvis renal, pero en algunas ocasiones, una puede
pasar por detrás de esta estructura.
5.5. URÉTER
Los uréteres son tubos musculares que se extienden alrededor de
25 cm desde los riñones hasta la superficie posterior de la vejiga.
Cada uréter posee un extremo superior dilatado que se denomina
pelvis renal. A medida que el uréter desciende desde el riñón hasta
la vejiga, existen tres constricciones que se posee relevancia clínica.
Estas contricciones se encuentra en la unión pieloureteral, donde el
uréter cruza el limite pelviano y sonde el uréter ingresa en la pared
de la vejiga. Además, las obstrucciones del uréter puede deberse a
una estenosis de la unión pieloureteral, a la comprensión del uréter, a
un cálculo urinario alojado en algún sector a lo largo del uréter o a
anomalías de la unión del uréter con la vejiga.
6. TRAYECTORIA
Por debajo de la unión pieloureteral, el uréter desciende en sentido más o
menos vertical dentro del tegido conectivo extraperitoneal de la pared
abdominal posterior, sobre el musculo psoas mayor (fig 148-4). A medida
que el uréter izquierdo se aproxima a límite de la pelvis, se ubica en la base
de mesocolon sigmoideo.
Esta es una relación única que solo existe de lado izquierdo. En el limite de
la pelvis, los uréteres cruzan los vasos iliacos comunes, por lo general a la
altura de bifurcación de estos vasos iliacos externos e internos. A partir de
este punto hasta el ingreso dentro de la vejiga, la trayectoria baria un poco
entre el hombre y la mujer. Ambas se comentan en forma separada.
En la mujer, la altura de la pelvis, el uréter se relaciona con los vasos
ováricos (fig. 148-4).
Los uréteres cruzan el límite de la pelvis inmediatamente por dentro de
estos vasos. Durante los procedimientos quirúrgicos que involucran los
ovarios, los urteres pueden lesionarse mientras se manipulan los vasos
ováricos. Hacia abajo, los uréteres se ubican en la profundidad del
peritoneo, cerca de los vasos hiliacos internos, donde estos pasan por la
pared pelviana externa. Los uréteres pasan por detrás de los ovarios e
ingresan en los pliegues uterosacros contra el piso de la pelvis. Continuan
en estos pliegues, con una dirección medial y anterior, junto con numerosos
vasos y nervios. En la base del ligamento ancho, los uréteres se asocian
con el ligamento cervical externos cardinal y se ubican por debajo de la
arteria uterina en el sector donde este vaso transcurre en dirección
transversal hacia el útero (fig. 148-5). La arteria uterina cruza los uréteres
justo por fuera del utero este presenta un sitio posible de lesión del uréter
durante la cirugía. Luego de cruzar por debajo de las arterias uterinas los
uréteres continúan su trayectoria anterior e interna y pasan inmediatamente
por fuera del fondo del saco lateral de la vagina antes de ingresar en la cara
posteroexterna de la vejiga (fig. 148-6).
En el hombre, los urteres, luego de cruzar el límite de la pelvis, se inclinan
hacia adentro y continua su trayectoria intrapelviana hacia la vejiga. Al igual
que en la mujer, los uréteres se ubican en la profundidad del peritoneo y
cerca de las arterias iliacas internas a medida que recorren la pared
pelviana externa. Cuando se acercan al piso dela pelvis, los uréteres
ingresan en los pliegos saco genitales junto con varios vasos y nervios a
medida que continúan su trayectoria hacia adelante y hacia adentro a lo
largo de estos pliegues los uréteres pasan por debajo del conducto
deferente y por delante de las vesículas seminales, antes de ingresar en la
cara posteroexterno de la vejiga (fig. 148-7).
7. IRRIGACIÓN VASCULAR Y LINFÁTICOS
Los uréteres reciben ramas arteriales de los vasos adyacentes a medida
que se dirigen a la vejiga (148-4). Las arterias renales irrigan el extremo
superior y la porción media puede recibir ramas de la aorta, de las arterias
vesicular u ovárica y de las iliacas. En las pelvis los uréteres reciben su
irrigación a partir de una o más arterias que provienen de ramas de las
iliacas internas.
En todo los caso, las arterias que alcanzan los uréteres se dividen en ramas
ascendentes y descendentes que forman una anastomosis longitudinal.
El drenaje linfatiñco de los uréteres mantienen un patrón similar al de la
irrigación arterial. La linfa que proviene de porción superior de cada uréter
drena en el grupo aórtico externo de los ganglios linfáticos lumbares, la de
porción media drena en los ganglios.
- VEJIGA
La vejiga es un saco musculomembranoso localizado detrás de los
huesos pubianos y de la sínfisis pubiana la vejiga vacía tiene una forma
piramidal con un ápice, una base, una superficie superior y dos
superficies interoexternas. Además, posee un cuello que se extiende
haciaabajo.la vejiga vaciase encuentra dentro de la cavidad pelviana.
Cuando se llena, se eleva por encima del límite de la pelvis y contacta
con la superficie posterior de la pared abdominal anterior.
ESTRUCTURA
Como se menciono, la vejiga cuando esta
Vacía tiene una forma piramidal (fig. 148-8A). el ápice o (vértice) de la
vejiga apunta hacia adelante y está conectado con el ombligo por el
ligamento umbilical mediano (que es un remanente de la alantoides). La
base (o fondo) de la vejiga es el área que se encuentra entre los dos
uterales y el orificio uretral interno. Esta área es triangular y apunta hacia
atrás. En la parte interna, el área triangular lisa delimitada por las tres
aberturas se denominan trígono (fig. 148-8A). esta área es lisa en
comparación con el resto de la superficie interna de la vejiga por que en
este sitio la membrana mucosa se adhiere con firmeza a la cubierta
muscular subyacente.
Existe dos estructuras internas adicionales. Una se encuentra en el
hombre y en la mujer y la otra solo aparece en el hombre. Tanto en el
hombre como en la mujer existen una prominencia entre las dos
aberturas ureterales que se denominan cresta interurteral (fig. 148-8A ).
La segunda estructura, que solo se observa en el hombre es la úvula
vesical. Esta es una tumefacción pequeña producida por la inpronta que
genera el lóbulo mediano de la próstata en la vejiga a la altura del
ángulo inferior (ápice). Del trígono, justo por encima del orificio uretral
interno.
La musculatura de la pared de la vejiga (túnica muscularis) se denomina
musculo detrusor. Este consta de tres capas de fibra musculares lisas
dispuestas en una capa longitudinal externo, una capa circular media y
una capa longitudinal interna. En el cuello de la vejiga la capa circular
media forma el muscular del esfínter vesical.
8. RELACIONES Y FASCIAS
El peritoneo cubre la vejiga en su superficie superior y en la parte anterior
se continua con los pliegues umbilicales mediano e interno y con el
peritoneo pariental de la fosa supravesical. En la cara posterior el
peritonoe se refleja en forma diferente en el hombre y en la mujer. En el
hombre, el peritoneo desciende hasta la base de la vejiga, de línea el
reseso rectovisical y continua hacia atrás y hacia afuera con el nombre de
pliegues sacrogeruntales. En la mujer, el peritoneo se refleja sobre el útero
sin cubrir la base de la vejiga y de línea el receso vesicouterino poco
profundo.
Existen numerosos estructuras que se relacionan de manera directa con la
vejiga debido a su ubicación en la cavidad pélvica. En el hombre, el cuello
de la vejiga se apoya sobre superficie superior de la glandula prostática.
Delante dela vejiga se observa la sínfisis pubiana el relleno adiposo receto
pubiana y la parec abdominal anterior. Detrás de la vejiga aparecen el
receso recto vesical, el conducto deferente, las vesículas seminales, la
fascia rectotovesical y el recto. Hacia los lados de la vejiga se observa el
musculo obturador interno hacia arriba y el musculo elevador del ano hacia
abajo.
Arriba de la vejiga están la cavidad peritoneal las asas del fleon y el colon
sigmoide. Debajo de la vejiga se encuentra la glándula prostática. En la
mujer, la vejiga se ubica a una altura inferior con respecto a la del hombre
en el cuello de la vejiga se apoya directamente sobre el diafragma
urogenital. Delate de la vejiga se encuentran las sínfisis pubiana, el relleno
adiposo retropubiano y la pared abdominal anterior. Detrás, la vejiga esta
se está separada del recto por la vagina. A los costados de la vagina se
encuentra el musculo obturador interno hacia arriba y el musculo elevador
del ano hacia abajo. Arriba de la vejiga esta el receso beicouterino de la
cavidad peritoneal y el cuerpo del útero. Debajo de l a vejiga se encuentra el
diafracma urogenital.
La vejiga se sostiene en su posición por medio de ligamentos que se
insertan en la base de la vejiga cerca de la salida de la uretra y en el ápice
de la vejiga.
En el hombre. Como la próstata esta edherida a la vejiga en esta región los
ligamentos transcurren entre la glandula prostática y el hueso pubiano.
Estos ligamentos se denominan ligamentos puboprostaticos internos y
externos. En la mujer, los ligamentos se insertan directamente entre la
vejiga y el hueso pubiano. Estos ligamentos se denominan ligamentos
puversicales. La base de la vejiga también esta adherida en la cara
posterior a los bordes del recto y del saco a través de los ligamentos
rectovesicales en el hombre y el los ligamentos uterovesicales y útero sacro
en la mujer por último, el ápice de la vejiga se inserta en la cara anterior a
través del ligamiento umbilical mediano, que es una cuerda fibrosa que se
extiende desde la vejiga hasta el ombligo.