Anatoma

correlativa

para el

esfago Paula A. Ugalde, MD, Sergio Tadeu

Pereira, MD, Cesar Araujo, MD

Palabras clave: Esfago, Anatoma,

Diagnostico por imagen

El esfago es un tubo muscular que conecta la

faringe hasta el estmago, que acta como un

canal para el transporte de alimentos. Un

conocimiento exhaustivo de la anatoma es

esencial para entender los estados de la

enfermedad esofgica.

La obtencin de imgenes de los rganos

huecos del tracto gastrointestinal comenz

hace ms de un siglo. A principios del siglo XX,

las suspensiones de sulfato de bario se haban

convertido en el agente de contraste de

eleccin para la opacificacin y examen

radiogrfico del tracto gastrointestinal. Por la

dcada de 1970, la endoscopia con fibra

ptica y la tomografa computarizada (CT) se

haba inventado y desarrollado como formas

complementarias de obtencin de imgenes

del digestivo sistema.

Debido a que el esfago es un estructura

musculotubular slo parcialmente llena de

aire y rodeado por estructuras mayores

(vasos, pulmones y corazn), su evaluacin

radiolgica no se puede realizar nicamente

por la radiografa de trax convencional

(Fig.1) o estudios de bario. El conocimiento de

la superficies contactadas por el esfago a lo

largo su extensin desde el cuello hasta el

abdomen permite una comprensin de las

relaciones anatmicas con todas las

estructuras vecinas.

La aparicin de nuevas tcnicas ha tenido un

efecto dramtico en el uso de contrastes

luminales para la examinacin del tracto

gastrointestinal. Este artculo describe las

tecnicas radiogrficas actuales para examinar

el tracto gastrointestinal con materiales de

contraste, haciendo hincapi en el papel de

las suspensiones de bario, tomografa

computarizada, e imagen por resonancia

magntica (MRI), y anatoma normal para

ilustracin.

PANORAMA GENERAL DE LA

ANATOMA DEL ESFAGO

El esfago comienza en la unin

faringoesofgica en el borde inferior de la

sexta vrtebra cervical. Est formado

principalmente por el musculo cricofarngeo y

termina en el cardias en el nivel de la onceaba

vertebra torcica. Mide aproximadamente de

25 a 30 cm de largo, la mayor parte de este se

encuentra en trax, con pequeos segmentos

cervicales e intraabdominales. Es un tubo

muscular revestido por epitelio escamoso

estratificado con fibras musculares

longitudinales externas y fibras musculares

circulares internas. La circunferencia interna

es de 2 a 3 cm en estado de relajacin. En los

adultos, en general, a 40 cm de los incisivos se

pueden identificar la unin gastroesofgica. El

cardias normalmente tiene un alto tono o

presin de descanso, que empieza a relajarse

aproximadamente 3 segundos despus del

comienzo de la ola de deglucin, permitiendo

as que el bolo alimenticio entre al estmago.

El esfago tiene varias relaciones importantes

en su curso a travs del trax.

El esfago en su porcin cervical est

relacionado anteriormente con la trquea,

arteria cartida comn, y la glndula tiroides

(Fig 4). La porcin toracica comienza en

mediastino anterosuperior (Fig. 5) y luego

progresa hacia el mediastino posterior. Pasa

a la derecha del arco artico y luego

desciende junto a la aorta descendente en el

lado izquierdo. Sus relaciones anteriores

principales son el bronquio principal

izquierdo, el pericardio y el corazn A lo largo

de la parte derecha, el esfago est confinado

por la pleura y la vena cigos (Fig. 6). Un corto

segmento pasa a travs del diafragma junto a

el lbulo izquierdo del hgado, terminando en

la unin gastroesofgica (Fig. 7).

RADIOGRAFIA SIMPLE

En general, las radiografas simples sin

contraste oral aaden poca informacin til a

la evaluacion de esfago debido a que es una

estructura plana central. Su apariencia en

estado de reposo est determinado por sus

estructuras vecinas y la presion de las

cavidades que atraviesa.

Debido a su estructura muscular, el diametro

normal del esfago y el grosor de la pared

esofgica en la examinacin por imagen

depende de la presencia de aire que puede

distender el lumen interno. La existencia de

aire en el lumen esofgico se considera un

hallazgo inusual en radiografas toracicas o

esofagografias de rutina.

Ocasionalmente, en pacientes con esfago

dilatado por ocupacin de gas, la pared

esofgica derecha se puede observar en

radiografas toracicas marcada por la raya

esofagopleural y la lnea azygoesofagica. Si se

encuentra presente estas lneas puedes estar

distorsionadas en ciertas condiciones, tales

como carcinoma esofgico. Por otro lado, no

hay uso rutinario para la radiografa simple de

esfago en el tratamiento de enfermedad

esofgica, con la excepcin de sospecha de

perforacin u objetos extraos radiopacos.

ESTUDIOS BARITADOS

Un estudio con bario es la examinacin ideal

para evaluar la deglucin, el pasaje del bolo,

perstalsis y la funcion del esfnter esofgico

superior e inferior y para dejar fuera la

perforacin y obstruccion endoluminal. La

examinacin comienza con el paciente erecto

y girado oblicuamente hacia la izquierda, para

que el cuerpo del esfago se encuentre libre

de la espina. Una suspensin de bario al 100%

peso/volumen es estndar, porque esto

permite buen revestimiento de la mucosa y

sin embargo no es muy denso. Con el paciente

horizontal y en posicin anterior oblicua

derecha el estudio con bario nos permite la

evaluacion de la motilidad esofgica y la

distencin completa de la unin

gastroesofgica. El esfago completamente

distendido y recubierto tiene una superficie

mucosa lisa, como puede ver visto tanto en el

perfil como por dentro. El bolo inicial se

observa fluoroscopicamente como un disparo

rpido para determinar si hay alguna

anormalidad estructural obvia. Aunque

esencialmente es una estructura de lnea

media, El esfago se desva ligeramente a la

izquierda en el cuello y hacia la derecha en el

trax, siguiendo la curvatura de la columna

vertebral. Luego se curva a la izquierda de

nuevo a su paso a travs del hiato en el

diafragma al nivel de T10. La porcin cervical

del esfago se aplana debido a la compresin

de estructuras adyacentes, la porcin torcica

es ms redondeada debido a la presin

intratorcica negativa, y la porcin abdominal

es plana de nuevo porque de la presin

intraabdominal positiva. Adems, hay 3 reas

normales de estrechamiento anatmico en el

esfago: en la entrada del esfago causada

por el msculo cricofarngeo, a nivel del

bronquio principal izquierdo y el arco artico,

y en el hiato debido a la presin del esfnter

esofgico inferior. Estas reas de constriccin

normales son importantes porque los objetos

extraos tragados tienden a permanecer

en estos puntos. En los casos en los que la

ruptura de esfago o desgarro se

sospechan, la opacificacin con agente

hidrosoluble de contraste es imprescindible.

Si un agente de contraste inico tal como

Gastrografin (diatrizoato de meglumina)

se aspira, puede causar problemas

pulmonares graves. En la prctica, un agente

de contraste tensioactivo no inico soluble en

agua tal como Gastromiro (iopamidol) es

la mejor opcin. Si este agente no muestra

fugas obvias, puede ser seguido por un

esofagograma baritado.

El paso del bolo est marcado por la

perstalsis primaria, que es una contraccin

muscular que impulsa el bolo hacia abajo y

colapsa el lumen del esfago. Cualquier

bario residual es entonces aclarado por una

segunda onda iniciada por la distensin

esofgica o reflujo gastrico ms que por la

deglucin. Ondas terciarias a veces se ven,

particularmente en pacientes de edad

avanzada pacientes, y estos por lo general

consisten en contracciones desorganizadas

no propulsivas que no logran avanzar el bolo

baritado.

El mecanismo de la deglucin se comprueba

luego en la fase faringoesofgica. Esta

inspeccin permite la deteccion de los

trastornos funcionales de la hipofaringe o el

esfnter esofgico superior, divertculo de

Zenker, y compresin extrnseca causada por

bocio tiroideo. A nivel del esfago torcico, el

estudio de deglucin puede revelar

acalasia, espasmo esofgico difuso,

divertculos, tumores benignos o malignos, la

compresin por anomalas vasculares

aberrantes, o de compresin por tumores

mediastinales posteriores o por una

aurcula izquierda ampliada. En la unin

gastroesofgica la deglucin de bario permite

la verificacin de la flexibilidad normal del

esfago inferior, la funcin del LES,

esfago corto congnito, hernia de hiato, la

apariencia de la mucosa y varices de esfago.

Para los pacientes que se quejan de "comida

atorada en la parte posterior de la garganta,

"asfixia, o preocupado por neumona por

aspiracin, un trago de bario modificado

es la tcnica preferida. Sin embargo, en los

casos de disfagia, odinofagia, o ardor de

estmago, un bario esofagograma debe ser la

primera opcin. Vistas de distencin

completa con deglucin contina

para evaluar la morfologa para descartar

tumores, estenosis, lcera, y as

sucesivamente. El engrosamiento de los

pliegues es una frecuente pero no especfica

manifestacin de la esofagitis ya sea

secundaria a la infeccin o a reflujo. La

erosin mucosa y la ulceracin son

caractersticos de esofagitis por reflujo, que

puede ser reconocida como rayas

o puntos de bario contra la mucosa plana del

esfago.

CT

El sello distintivo de la TC normal del esfago

es la delineacin de los planos tisulares

mediastnicos a lo largo de su extensin. Por

lo tanto, el conocimiento de la

relacin normal entre el esfago y

otras estructuras del mediastino permite el

reconocimiento de las alteraciones

patolgicas producidas por esofgico

enfermedad. El cuello, trax y abdomen

superior deben siempre ser examinados. La

administracin intravenosa de contraste es

esencial para resaltar los vasos, y el uso de

contraste oral ayuda a dilatar el estmago y

opacificar toda la longitud del esfago

durante las exploraciones. En el pecho, los

lmites superior e inferior estn a nivel del

cuerpo vertebral T4 y el diafragma,

respectivamente. El esfago torcico, la aorta

descendente, y la vena cigos deben estar

claramente delineadas como estructuras

separadas y distintas en cada corte en un

paciente normal. Aunque el esfago se

reconoce fcilmente en TC torcica, poca

atencin se ha dirigido hacia su apariencia

normal y anormal. La TC no juega ningn

papel importante en la evaluacin de la

mayora enfermedades esofgicas benignas

El papel de la TC en la evaluacin de

enfermedad esofgica es principalmente:

1. Para evaluar y estadificar pacientes con

carcinoma de esfago y para proporcionar

medios para evaluar respuesta a la terapia y

sus complicaciones.

2. Evaluar y caracterizar anomalas esofgicas

detectadas en la esofagografa y su relacin

con masas intrnsecas o extrnsecas.

3. Evaluar los pacientes con sospecha de

perforacin en esfago y para evaluar el

grado de compromiso pleural y compromiso

mediastnico.

El desarrollo de la tomografa por emisin de

positrones ha aadido un nuevo papel

importante para la TC en la evaluacin de la

malignidad en esfago, debido a que la

participacin de los linfticos e hgado ahora

se pueden evaluar con mayor precisin.

ESFAGO CERVICAL

El esfago cervical es relativamente una

estructura de lnea media posterior a la

trquea. En el cuello, falta de suficiente grasa

paraesofgica hace que la diferenciacion

entre el esfago y tejidos blandos adyacentes

sea ms difcil. Por otra parte, los artefactos

de densidad desde las vrtebras cervicales

adyacentes y huesos de la cintura escapular

en restan de la imagen. Como resultado, a

menos que contraste oral est presente

la TC del esfago cervical no se justifica

debido a estas dificultades.

ESFAGO TORACICO

La relacin del esfago torcico a otras

estructuras del mediastino debe describirse

en bases regionales.

Desde la entrada torcica a la bifurcacin

traqueal, el esfago torcico est

ntimamente relacionado a la pared posterior

de la trquea y la fascia prevertebral. En la

entrada toracica de la trquea permanece

anterior pero cambia un poco hacia la

derecha del esfago y los pulmones son

posteriores y lateral. Estructuras vasculares

que pueden ser apreciadas en este nivel

incluyen la subclavia izquierda y las arterias

cartidas comunes lateralmente a la

izquierda, el tronco braquioceflico

anterolateralmente a la derecha, y las venas

braquioceflicas ms lateralmente.

A nivel del arco artico, el esfago

sigue siendo una estructura relativamente de

lnea media. Anterior y a la derecha se

encuentra la trquea, lateralmente a la

derecha los ganglios linfticos y la vena cava

superior, y a la izquierda est la aorta

ascendente. La espina torcica es posterior. El

espacio retrotraqueal no debe exceder de

4mm, o un proceso patolgico debe

sospecharse.

A nivel de la bifurcacin traqueal, la va area

se ha movido hacia una posicin en la lnea

media, inmediatamente por delante del

esfago. La aorta descendente se encuentra

posterolateral al esfago del lado izquierdo, y

en el lado derecho es la vena cigos. Los

pulmones estn inmediatamente al lado del

esfago a este nivel. Caudal a la carina, el

esfago se encuentra en contacto ntimo con

el bronquio izquierdo principal. Esta relacin

representa la ocurrencia frecuente de las

fstulas esofagobronquiales en el carcinoma

de esfago avanzado. Sin embargo, estas 2

estructuras son claramente separables una de

otra. Por debajo de este nivel, el esfago

mantiene una proximidad bastante constante

a la pared posterior de la aurcula izquierda,

una relacin que da cuenta de la

compresin externa de la pared esofgica en

pacientes con agrandamiento de la aurcula

izquierda. A partir de ah hacia abajo, el

esfago pasa sobre la superficie posterior de

los ganglios linfticos subcarinales, y luego

desciende detrs del pericardio para llegar a

l hiato diafragmtico. Se encuentra justo a la

izquierda de la lnea media y anterior a la

aorta descendente.

La aorta descendente, la vena cigos, y la vena

cava inferior mantienen la misma interaccin

con el esfago a medida que pasan a travs

del diafragma.

Sin embargo, a medida que el esfago

atraviesa el hiato est rodeado por la

membrana frenoesofagica que en ltima

instancia se funde con el peritoneal visceral

cubriendo el estmago.

El aire es comnmente detectado

radiogrficamente en el esfago normal, pero

cunto, con qu frecuencia y en que

distribucin no es bien sabido. El aire en el

esfago por encima de las cigos y arcos

articos esboza la pared interna derecha y la

pared interna izquierda del esfago.

Los pulmones derecho e izquierdo delinean

las paredes exteriores del esfago cuando se

acercan uno con otro. En el nivel de la aorta y

ramas de la vena cigos, el aire esofgico

esboza de nuevo el interior de la pared del

esfago. La pared exterior no se denota

porque las ramas articas y los arcos de la

cigos previenen que el pulmn contacte la

pared esofgica izquierda y derecha,

respectivamente. Sin embargo, aire esofgico

debajo de la cigos y los arcos articos de

nuevo denota las paredes esofgicas

interiores hasta la proximidad con el esfnter

esofgico inferior.

Para recomendaciones de normalidad

podemos decir que el aire es normal en el

esfago, pero la distencin de ms de 10mm

en puntos pre-especficos, como la carina es

inusual. Tambien, el esfnter esofgico

inferior debe estar cerrado, sin aire adentro.

MRI

No hay protocolos definidos para la MRI

esofgica, pero hay algunas necesidades

bsicas. Sincronizacin cardaca puede ser

necesaria para reducir el problema de los

artefactos de movimiento. Imgenes

ponderadas tanto de T1 y T2 son necesarias,

idealmente utilizando secuencias de apnea.

Imgenes en planos coronal y sagital pueden

ser tiles adems de las secuencias axiales

estndar.

Los avances en la tecnologa de resonancia

magntica han permitido el desarrollo de

secuencias de imagen en alta resolucion-

espacial (pequeo campo de visin, cortes

delgados). Reconocimiento de planos de

reseccin especficos con la RM permite

medios preoperatorios para predecir la

resecabilidad de tumores de esfago y por lo

tanto ayuda en la seleccin de pacientes para

cirugia. Sin embargo, para nuestro

conocimiento la RMI de alta resolucin no ha

sido desarrollada para formar imgenes del

esfago. Las capas de la pared del esfago

pueden son claramente visibles en RMI de

alta resolucin. La mucosa normal produce

una capa fina de seal intermedia, que es a

menudo ondulada. Esta capa estaba rodeada

por una submucosa de alta intensidad y el

exterior por una muscular propia baja

intensidad. Sin embargo, con ponderacin en

T1 las imgenes de las capas individuales de la

pared no pueden ser diferenciadas. Por lo

tanto cualquier interrupcin de las capas del

tracto gastrointestinal, por el tumor por

ejemplo, es probable que sea mejor

delimitado con tecnica spin-eco rpida.

Imgenes recientes con RM identificaron una

capa fascial distinta que pasa por detrs del

esfago en el mediastino posterior y se

condensa bilateralmente con la pleura

parietal. Esta capa puede proporcionar los

mrgenes laterales y posteriores para la

reseccin quirrgica de la parte inferior del

esfago hasta el nivel de las venas

pulmonares. En aspecto anterior, la grasa

paraesofgica se extiende a la capa de tejido

conectivo fino posterior al bronquio principal

izquierdo e inferior en relacin al pericardio

fibroso.

Las imgenes de RM destacaron la relacin

ntima entre el esfago y la pared posterior

del bronquio principal izquierdo. Por tanto, no

es sorprendente que la invasin directa del

bronquio principal izquierdo sea una

complicacion del cancer del tercio medio del

esfago avanzado.

Entender la apariencia y seal caracterstica

de la RM de esfago y las relaciones con

estructuras cercanas, como la pleura,

pericardio, vena cigos, y aorta, es esencial

para la evaluacion potencial de reseccin

quirurgica en planos. En el tratamiento de

pacientes con cancer esofgico, el

conocimiento de la extensin del tumor en

relacin con los planos de reseccin debera

facilitar la planificacin preoperatoria y en la

identificacin de pacientes que

probablemente se beneficien de terapia

neoadyuvante.

Resumen

El esfago es un rgano nico y peculiar ya

que atraviesa el cuello, torax, y el abdomen.

Por lo tanto, el conocimiento de su estructura

y anatoma es esencial para cualquier cirujano

toracico o general que trabaje en el rea.

Aprender como correlacionar la imagen con la

anatoma es fundamental para la mejor

planeacin quirurgica, no solo para la

indicacin, sino por las dificultades

potenciales. Debido a que son de bajo costo y

estn universalmente disponibles, el

esofagograma debera ser el primer estudio

de imagen para examinacin del esfago.

Aunque el esfago es tubular y usualmente

una estructura plana, la evaluacion moderna

con una nueva generacin de TC, RMI, y

endoscopios de fibra ptica ofrecen imagen

de precisa y alta calidad.