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ANAMNESISDATOS DE IDENTIFICACIN:Nombres y Apellidos del estudiante _____________________________________Iniciales: ________ Edad: _______ Sexo______ Repetidor: SI_____NO_____Lugar que ocupa en la familia: _________Escolaridad_________ Grado________

PADRE: Nombres y Apellidos: ___________________C.I N- _______________Edad actual: ____ Grado de instruccin:___________Profesin: ______________Edad para el momento del nacimiento del nio (a) ______Telfono____________Ocupacin______________ Vive actualmente con el escolar: Si_____ No_____

MADRE: Nombres y Apellidos: ___________________C.I N- _______________Edad actual: ____ Grado de instruccin:___________Profesin: ______________Edad para el momento del nacimiento del nio (a) ______Telfono____________

Ocupacin______________ Vive actualmente con el escolar: Si_____ No_____

HISTORIA FAMILIARAntecedentes familiares: Cualquier enfermedad o trastorno sufrido por algnfamiliar, indicar persona, parentesco, tipo de enfermedad, causa, tratamiento, ycura:______________________________________________________________

__________________________________________________________________Grupo familiar: Condiciones socioeconmicas, presupuesto familiar___________Tipo de vivienda_____________Condiciones de la vivienda__________________Integrantes del grupo familiar__________________________________________

Relaciones familiares______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

HISTORIA PERSONALMotivo de remisin: __________________________________________________

ANTECEDENTESGESTACIN:Condiciones favorables Si___ No____ Estado de salud de los padres (antes ydurante el embarazo)_________________________________________________

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Nmero de abortos___________ Enfermedades infecciosas o eruptivas (antes dela 6ta semana de embarazo)_________ Aplicacin de radiaciones_____________Tratamientos mdicos________________________________________________Accidentes fsicos________________ Traumatismo psquico_________________Toxemia gravdica________________Control mdico_______________________

Frecuencia del control mdico__________________Tipo de alimentacin de lamadre durante el embarazo____________________________________________El nio (a) fue un nio deseado?________________Sexo deseado____________Aceptacin psicolgica del embarazo: ___________________________________NACIMIENTOA trmino ____ Prematuro____Hipermaduro____Espontneo_____Inducido_____Uso de frceps____Posicin del nio al nacer____________Llanto inmediato____Cianosis_______Presencia del cordn umbilicar____________Ictericia_________Cuidados especiales para sobrevivir____________Por cunto tiempo__________

Peso del nio al nacer______________Peso actual___________Talla al momentode nacer_________________________Talla actual_________________________DESARROLLOAlimentacin: Succin_______Alimentado por pecho (Por cunto tiempo) encaso contrario indique las causas._______________________________________Tipo de alimentacin_________________________________________________Desarrollo motor: Indique edad____ Sostener la cabeza:______Sentarse______Gatear_____Ponerse de pie con apoyo_____Sin apoyo_____Caminar__________Desarrollo del lenguaje: Indique edad______Primeros balbuceos______________Primeras palabras________________Comunicarse con soltura_______________

Sueo: Dorma en formatranquila?:______________________________________Se despertaba con frecuencia?_________________________________________Control de esfnteres__________________Edad que control________________

LENGUAJEAdecuado a su edad:________Comprensible_________Articulacin___________Pronunciacin_____________________Comprensin_______________________ENFERMEDADESEruptivas (describa)__________________________________________________Alergias (describa)___________________________________________________Cefaleas fuertes_____________________Frecuencia_______________________Convulsiones_____________________Gastroenteritis______________________Otitis____________Asma___________Otros______________________________

__________________________________________________________________Medicamentos que consume actualmente: (Indique desde cundo)

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Actitud de los padres ante las enfermedades padecidas por el nio__________________________________________________________________TRAUMASCadas con golpes en la cabeza_________perdida de conocimiento____________Ingestin de sustancias txicas________________________________________

Shock Emocional________________________Causas______________________Especialistas a los que ha llevado al escolar (mencionar causas, edad, tiempoetc.)______________________________________________________________

__________________________________________________________________RUTINA DIARIAAlimentacin: Apetito del nio: ____________Come solo?__________________Con ayuda?_________ Tipo de alimentacin______________________________Tiene horarios fijos para comer?________________________________________Higiene: Se asea solo (a)________Con ayuda?________Se viste solo?________

Con ayuda?_______________Se amarra solo (a) los zapatos_________________Abotona y desabotona?______Sube y baja cierres_______Hace lazos?________Sueo: Duerme solo (a)______Desde cuando?_____Con quin duerme?_______En la misma cama?______Desde cuando?_______________________________Cuantas personas duermen en el mismo cuarto?___________________________Tiene horario fijo para acostarse?____________A que hora se acuesta?________Se va tranquilo (a) a la cama?________Tiene alguna rutina para dormir? Describa

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JUEGOS Y DISTRACCIONES

El nio juega solo?____Con amigos____Del mismo sexo____Sexo opuesto_____Ambos sexos_________________de la misma edad________________________Que tipos de juegos prefiere?__________________________________________Tiene horarios fijos para jugar?__________Televisin (Hora y programa preferido)

__________________________________________________________________Lectura (que tipo de lectura prefiere)____________________Lee solo(a)________Quien lee?_______Arma rompecabezas________Solo_______Con ayuda______

DESARROLLO EMOCIONAL- SOCIALCarcter del nio (a). (marque solo los aspectos significativos) Alegre__________Triste_____Rencoroso_____Vengativo______Emotivo_______Agresivo________Calmado_________Sociable_________Conversador_________Aislado________Autoritario______Ayuda a los dems______Acepta la ayuda de los dems______Interrelacin: Con los compaeros______________ Maestra(o)_______________Figuras de autoridad:_________Familiares________A quien prefiere es sucasa________A quien rechaza_______________desde cuando?______________

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ACTIVIDADES ESCOLARESA que edad comenz en el preescolar______Adapatacin______Le agrada asistira la escuela?____________Como es su rendimiento____________Estimado de lamadre acerca de la inteligencia del nio(a)________________________________

DISTURBIOS EN EL COMPORTAMIENTOAlimentacin: falta de apetito: ________ Ingestin de sustancias extraas_______Sueo: Intranquilo________ Habla dormido________Se levanta dormido_______Rechina los dientes frecuentemente: Si_____No____ Cada cuanto tiempo_______Eliminacin: problemas para controlar los esfnteres. Si_________NO__________Diarreas frecuentes: _________________________________________________Lenguaje: atropellado: ____________ecolalia__________tartamudez__________Pronunciacin______________________________________________________Interrelaciones: discusiones frecuentes con algn compaero?________________

Discusiones con la maestra?____________maestras anteriores?______________Dice mentiras___________ a quien?______________Hurtos?________________Sintomas de ansiedad/manipulaciones: Onicofagia_______ Us chupn?_______Se chupa el dedo?___________ Que materia le interesa ms?________________Que materia le gusta menos?____________Tiene iniciativa?_________________Termina los trabajos comenzados?______________________________________Expresa sus ideas con claridad?________________________________________Se observan defectos en su lenguaje?___________________________________Presta ayuda a sus compaeros?_______________________________________Solicita ayuda a sus compaeros?______________________________________

Cuando fracasa demuestra: depresin____________ indiferencia_____________Agresividad________________________Angustia_________________________Cmo se observa el desenvolvimiento en las materias instrumentales?Lectura____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Escritura___________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Calculo____________________________________________________________

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RELACIONES INTERPERSONALESCon el maestro es: afectuoso______ hostil_______indiferente______Celoso_____Sobredependiente______autosuficiente_______agresivo______Grosero________Prefiere la compaa de nios de su misma edad _________mayores__________Menores_______de su mismo sexo______ del sexo opuesto______ambos______

Se asla del grupo? SI NOEs bien aceptado por el grupo? SI NOEs rechazado por el grupo? SI NOSe somete a la disciplina del grupo? SI NOManipulacin de la nariz, cabellos, orejas etc.____________________________Movimientos rtmicos de las piernas___________manos sudorosas___________Celos: es celoso(a)_____________a quien cela____________como manifiesta loscelos______________________________________________________________rea sexual: Posee malicia sexual?________________escenas o conversaciones

erticas?_____________________ se ha masturbado?______________________Miedos: que cosas, personas o situaciones le producen miedo? (miedo aanimales, ruidos, etc) Como manifiesta el miedo? Describa brevemente

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Problemas escolares: Fobias escolares__________manifiesta algn dolor para noasistir a la escuela?________________ desde cuando______________________Ansiedad relacionada con la escuela_________fallas en alguna o algunasmaterias?______________ausentismo____________que tipo de material escrito

entra a la casa____________________quien lo suministra__________________Quienes lo utilizan?__________________________________________________OBSERVACIONES____________________________________________________________________________________________________________________

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