Anamnesis Fonoaudiológica

1. Antecedentes personales:

Nombre: Fecha de Nacimiento:Dirección: Lateralidad:Con quien vive: Fecha de Evaluación:Edad: Numero de contacto:Asiste a la Evaluación con:

2. Motivo de consulta:___________________________________________________

3. Antecedentes del desarrollo:

ANTECEDENTES DEL EMBARAZO¿Cómo lo pasó?:Tiempo de gestación:Tipo de parto: APGAR (9-9):

Antecedentes mórbidos (pre, peri, postnatales):

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO PSICOMOTORAfirma la cabeza: Se sienta:Inicio de la marcha:

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO DE LA COMUNICACIÓNContacto ocular: Balbuceo:Primera palabra:Primera frase:

ANTECEDENTES EMOCIONALES

4. Antecedentes familiares:

Presencia de patología en la familia:

5. Antecedentes de otros profesionales:

Otras evaluaciones:

Otros tratamientos:

Otros diagnósticos:

6. Antecedentes escolares:

Edad: Institución:

Repitencia: Rendimiento:

7. Antecedentes de la alimentación:

Preferencias Alimentacias:

Alergias:Alertas:

8. Observaciones:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________