ANAMNESISI.- Identificacin:Nombre del menor:Fecha de nacimiento:Edad:Curso:Escolaridad:Establecimiento:II.- Datos Familiares:Nombre de la madre:Nombre del padre:

Personas con las que vive el menor:NombreParentezcoEdadEscolaridadOcupacin

III.- Datos Pre-Peri y Post natal:Embarazo de trmino: _______________ Embarazo programado: ______________ Nmero de embarazos de la madre: ____________ Nmero de partos: _______________ Enfermedades durante el embarazo (depresin, infecciones, viruela, otras): ________________________________________________________________________________ Parto: APGAR: ___________________________ Color del beb al nacer: Azulado ______ Morado ______ Rosado ______ Amarillo______

Peso aprox. al nacer: _______________Talla aprox. al nacer: _______________ Alimentacin:Succin ________ Lactancia _____ Deglucin _______ Masticacin _______ Denticin: ______________________________________________________________________ Vacunas : ______________________________________________________________________ Desarrollo Motor:Gateo: ______________ Control Ceflico: _____________________ Sedestacin :__________________ Gateo: ________________________ Marcha: _______________________ Sube escaleras _______ salta _______ corre _______ usa bicicleta _____ patines ________ Control de esfnter: _____________ nocturno ____________ diurno ________Colabora en vestirse: ____________ Come solo: ___________Lenguaje:Qu podra decir del lenguaje expresivo?

Qu podra decir del lenguaje comprensivo?

Balbuceo: _______ Primeras palabras ______________ Primeras frases ____________Primeras oraciones: ____________ En caso no hablar, cmo se hace / hizo entender: _______________________________________ Cmo corrigen? _________________________________________________________________ Sueo:Duerme solo ______acompaado______ siesta______ Horas pp_______ Pesadillas_________terrores nocturnos_____insomnio________ Actividades que hace antes de dormir : ________________________________________________________________________________