Análisis venoso profundo en las emergencias médicas. (Basado en los conocimientos aportados por el

Profesor Daniel A. Lichtenstein)Dr. D. Curtelin

La TVP en el servicio de Urgencias

Al terminar este capítulo el alumno sabrá:

•Cuándo debe explorarse el sistema venoso profundo mediante la ecografía en urgencias.•Qué transductor usar y dónde y cómo colocarlo•Reconocer la pareja vascular.•Realizar las maniobras adecuadas para descartar trombosis sin necesidad de doppler.

Introducción

El Dr. Santiago Domenech, amigo y mentor, siempre utiliza la siguiente frase de Claude Bernard “El que no sabe lo que busca, no comprende lo que encuentra” , que viene a ilustrar perfectamente lo que se ha repetido en varias ocasiones durante este manual, que el proceso diagnóstico debe regirse por la correcta realización de una adecuada historia clínica y una buena exploración física. El ecógrafo se convierte en un instrumento más de análisis que permite al clínico mejorar su capacidad diagnóstica, pero nunca debe anteponerse ni sustituir la correcta anamnesis. Utilizando escalas como la de Wells modificada, análisis complementarios (cuando hay tiempo) como el Dímero D y una correcta exploración ecográfica, se puede aumentar de forma significativa la sensibilidad y especificidad diagnóstica.

La trombosis venosa profunda no es per se una patología de difícil manejo o tratamiento, pero tanto las complicaciones derivadas de su existencia como inclusive su tratamiento pueden suponer un importante riesgo para la salud y la vida de nuestros pacientes, y justifican dedicarle un capítulo en este manual de ecografía en urgencias y emergencias.

¿Qué paciente puede requerir una exploración en busca de trombosis venosa profunda?

Evidentemente la respuesta a esta pregunta vendrá determinada por los hallazgos de la anamnesis. Podemos resumir en cuatro indicaciones:

1. Pacientes con riesgo de presentar trombosis venosa profunda que debe descartarse para iniciar tratamiento (ej: un paciente con signos clínicos de trombosis en un centro de salud) o evitar posibles complicaciones (ej: un paciente encamado en una unidad de cuidados intensivos o semicríticos que va ser trasladado en avión medicalizado a su país de origen), sobre todo en ausencia de otras pruebas clínicas.

2. Imprescindible será realizar la exploración en un paciente disneico con una exploración pleuro- pulmonar normal como parte del algoritmo diagnóstico del BLUE- Protocol.

3. Cuando la exploración ecocardiográfica objetive una sobrecarga de cavidades derechas. Este hallazgo puede observarse en multitud de escenarios, hipertensión arterial pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis quística, enfermedades neuromusculares o que produzcan hipoventilación, obesidad, etc, pero la posibilidad de ser una alteración aguda en el contexto de un tromboembolismo pulmonar debe ser descartada.

No debe olvidarse que en el momento de realizar la canalización de una vía venosa central, mediante la ecografia, se puede y se debe descartar la presencia de trombos en la luz del vaso previo a realizar la técnica.

Por tanto, a tenor de lo expuesto, los pacientes pueden clasificarse en tres tipos de pacientes cuyas diferencias condicionarán la forma, el medio y el tiempo dedicado a la exploración del sistema venoso profundo.

• Pacientes que acuden de forma ambulatoria.

• Pacientes ingresados.

• Pacientes graves en el box de críticos o en la ambulancia.

Requerimientos técnicos

El análisis de la red venosa no precisa de instrumentos sofisticados. La elección del transductor dependerá sobre todo del material del que se dispone, de la localización de la vena o venas a explorar y de la urgencia.

Casi cualquier sonda puede ser útil en la exploración.

• Sondas convex. Ya se ha expuesto que permiten exploraciones más profundas pero con menor resolución. Será más útil en exploraciones de venas muy profundas como, por ejemplo, la vena cava inferior, renal izquierda, etc.

• Sondas lineares. Se trata de sondas de alta frecuencia, diseñadas en muchas ocasiones para la valoración vascular (llamadas sondas vasculares). Para venas relativamente superficiales son excelentes gracias a la gran resolución de imagen que ofrecen. Sin embargo, no son adecuadas para venas profundas o para localizaciones con superficies pequeñas o irregulares. Existe una variación de estas sondas que solventan algunas deficiencias de las sondas lineares tradicionales. Las sondas de stick poseen una superficie más pequeña y permiten situarlas más cómodamente sobre determinados lugares de la anatomía.

• Sondas microconvex. En realidad se trata de un subtipo de sondas convex, pero que combinan la alta penetrancia de este tipo de sondas con una morfología que las hace ideales para determinadas localizaciones, como la supra esternal para localizar la cava superior o la subclavia. Al ser de baja frecuencia, la resolución de imagen es peor que la de la sonda lineal, pero en muchas ocasiones suficiente. Un explorador entrenado, es capaz de utilizar dicha sonda para realizar la exploración pulmonar y continuar con la exploración venosa sin cambiar de transductor lo que supone una ventaja en la atención al paciente crítico (BLUE Protocol).

En el presente capítulo aprenderá el lector a valorar la permeabilidad de la luz venosa sin elementos como el Doppler, por lo que cualquier ecógrafo será de utilidad, recordando simplemente la anatomía para definir la frecuencia de trabajo.

Dónde buscar

Dependiendo del tiempo disponible, los datos clínicos, la patología de sospecha, etc, se explorarán unas ventanas u otras. Casi cualquier vena es accesible a la exploración y en determinados casos, puede ser útil realizar un barrido sistemático de la red venosa. Dejando a un lado la evaluación específica de una vena concreta, se describirán dos técnicas de exploración sistemática útiles en el paciente crítico, descritas por el Profesor Lichtestein.

Método Bulldozer1

Se trata de una exploración sistemática de pies a cabeza que evalúa las vena yugular interna, subclavia, cava superior (ventana supraesternal), cava inferior (a través de la ventana subxifoidea) vena renal izquierda, ilíaca primitiva, ilíaca externa, femoral común, profunda y superficial, poplítea y tres puntos de las venas de la pantorrilla, obviamente de forma bilateral en los casos en que se aplique.

La técn i ca Bu l l doze r en manos experimentadas puede realizarse en menos de 3 minutos y está indicada cuando no existan localizaciones clínicas específicas.

Exploración dirigida o método de la mariposa2

Cuando la historia clínica ofrece datos sobre posibles localizaciones, es posible focalizar la exploración, acortando el tiempo necesario. Generalmente las localizaciones inferiores (ilíacas hacia abajo) deben de priorizarse en pacientes encamados o ambulatorios mientras que las venas canalizadas son prioritarias en algunos pacientes con vías venosas centrales fundamentalmente.

¿Cómo explorar las venas?

La identificación del binomio arteria vena ha sido ya objeto de análisis en capítulos anteriores. A continuación se describirán las maniobras para la correcta valoración de trombosis de la red venosa:

1. El transductor debe situarse en sobre el área anatómica o la ventana adecuada para la valoración de cada vena de forma transversal.

2. El abordaje puede ser anterior o posterior. Sin embargo, generalmente el paciente crítico, en decúbito supino será abordado por su cara anterior.

3. Debido al tamaño de las estructuras a analizar debe sujetarse el transductor con precisión, con la mano lo más cerca posible de la superficie de contacto, para ganar estabilidad.

4. El transductor debe sujetarse muy suavemente, apoyando el cabezal sobre la piel, sin ejercer más presión que la necesaria para obtener una imagen clara del paquete vascular. Una mínima presión puede hacer desaparecer fácilmente una vena relativamente superficial. Debe poderse “robar” sin dificultad el transductor de la mano del explorador. Esto demostrará que no existe tensión ni presión.

5. Es fundamental colocar el transductor perpendicularmente al vaso a estudiar.

1 Nomenclatura del Profesor Lichtenstein

2 Nomenclatura del Profesor Lichtenstein.

Fig. 1: Sistema venoso. Las venas referidas pueden tener mayor o menor util idad en la búsqueda de trombosis venosa. Whole Body Ultrasonography of the Critically Ill. Ed. Springer. Daniel A. Lichtestein.

6. Puede ser necesario rastrear el paquete vasculonervioso, mediante movimientos unidireccionales simples y decididos, hasta encontrarlo, ya que puede no ser evidente nada más situar la sonda sobre la piel. Lo movimientos siempre deben simples y en una dirección del espacio, pues de otra manera pueden perderse fácilmente las referencias.

7. Una vez localizado el paquete vascular, desplazar la sonda a izquierda o derecha permitirá centrar la imagen. Salvo por algunas rarezas como la vena safena o alguna vena cerebral, los vasos sanguíneos siempre van en pareja.

8. Las estructuras vasculares pueden visualizarse de forma transversa o longitudinal. Aunque ambas permiten la valoración de estructuras, se recomienda la transversa pues facilita enormemente la localización, centrado y evaluación correcta del vaso, además de permitir observar todas las estructuras del paquete vasculonervioso.

9. Se identificarán arteria y vena si es posible sin comprimir.

• Las arterias son en su sección transversal perfectamente redondas mientras que las venas suelen tener una forma, ovoidea, menos regular o triangular, a menudo dependiendo de la presión ejercida.

• La vena es habitualmente de mayor tamaño que la arteria, ya que son el componente de capacitancia sanguínea.

• En cortes longitudinales, las paredes arteriales presentan una disposición perfectamente paralela, no siendo así en las venas.

• Las arterias presentan movimientos pulsátiles sistólicos, mientras que las venas por la mayor laxitud de sus paredes y la menos presión intraluminal se afectan de los movimientos transmitidos por las primeras, así como por la respiración, aunque también pueden no presentar movimiento alguno.

• En ocasiones, pueden observarse las válvulas venosas.

• Anatómicamente el paquete vasculonervioso suele presentar una disposición similar siempre (VAN como VAN- Vena Arteria Nervio). Sin embargo esta regla presenta numerosas variantes.

• Puede finalmente y si no queda claro realizarse una pequeña maniobra de compresión, muy ligera y controlada, que demostrará la vena tendiendo al colapso. Una presión muy fuerte, puede, además, en situación de hipovolemia, comprimir las arterias.

• Sólo las venas presentarán en su interior imágenes patológicas de trombo. Las arterias sólo presentan trombos en su pared en caso de aneurismas o disecciones.

• Simples movimientos, sin apenas presión sobre las venas pueden colapsarlas o tender a ello, mientras que sobre las arterias es necesario superar la presión arterial.

• Mediante estos sencillos pasos es evidente que diferenciar una vena de una arteria, sin un equipo especial o de altísima tecnología, es decir, SIN Doppler. Sin embargo, además si se dispone de él, puede evidenciarse en las venas un flujo desorganizado, frente a los flujos laminares que suelen presentar las arterias.

10. La exploración completa no debería de demorar más de 5 minutos.

¿Qué buscar? Los signos de trombosis.

En multitud de ocasiones pueden evidenciarse los trombos con la simple observación de una imagen hiperecogénica dentro de la luz venosa, con bordes perfectamente distinguibles, sobre

todo si no ocupan completamente el interior del vaso, y con aspecto de coliflor o un cúmulo de nubes, lo que técnicamente podríamos definir como una imagen hiperecogénica heterogénea.

Las venas centrales, frecuentemente pueden presentar adelgazamiento de su luz durante el ciclo respiratorio, en algunos casos hasta desaparecer. La presencia de este signo, excluye la trombosis en dicha localización. Sin embargo, en localizaciones más periféricas no ocurre semejante fenómeno por lo que se deberá recurrir a otras técnicas.

Maniobra de compresión directa

En algunas ocasiones, será necesario demostrar la no compresibilidad de la vena, para asegurar la presencia de un trombo en su interior. En estos casos es fundamental que la presión ejercida directamente por el transductor sea ligera, dinámica y controlada. Una vena libre, se colapsará con mínimas presiones. Una vena trombosada no podrá ser colapsada, en parte o en su totalidad, dependiendo del espacio que ocupe el trombo. Esta técnica suele ser suficiente para aquellas venas que presenten estructuras duras o firmes detrás de las mismas, como los vasos del cuello, la vena cava inferior, las ilíacas, la vena femoral más craneal la vena poplítea e incluso las venas de la pantorrilla.

En los casos de trombosis reciente y activa, los trombos suelen ser tremendamente inestables, por lo que una compresión innecesaria e incontrolada podría bien fragmentar parte del mismo, poniendo la integridad del paciente en franco peligro o bien colapsar el propio trombo etiquetando la exploración como negativa. Las venas con más riesgo pero no por ello las únicas corresponden con ambas cavas, superior e inferior y las ilíacas.

Mano Doppler

Esta técnica descrita por el Profesor Lichtenstein, y cuyo nombre acuñaron dos de sus discípulos, hace referencia a la utilización de la mano libre del explorador como contraposición en las venas que no presentan una estructura rígida contra las que comprimirlas.

Será de utilidad por tanto sobre todo en el tercio inferior de la vena femoral (Canal de Hunter, canal aductor o canal subsartorial), a nivel de la subclavia y de las venas de la pantorrilla.

Resultados de la compresión

El resultado de la compresión directa o mediante la mano libre puede ser variado.

• La vena se comprime, por lo que descartaremos la presencia de trombo en ese lugar.

Fig. 2: La flecha blanca indica la presencia de un trombo en la luz venosa asociado a cateter. Rev. chil. radiol. v.11 n.1 Santiago  2005 doi: 10.4067/S0717-93082005000100008 

• La vena no se comprime, por lo que existe un trombo organizado ocluyendo la luz de la vena.

• La vena se comprime parcialmente, lo que indica la oclusión parcial de la vena.

• Los tejidos aledaños a la vena se desplazan y comprimen, pero esta se desplaza sin comprimirse. Se denomina signo del “escape” y evidencia igualmente la ocupación de la misma por material trombótico, sin que sea necesario aplicar una mayor presión.

Consideraciones de los trombos asociados a catéteres

Como ya se ha apuntado, existen casos en los que los trombos se forman alrededor de los catéteres venosos. En estas ocasiones la técnica empleada para el diagnóstico de trombosis venosa es la misma, teniendo en cuenta que generalmente son trombos de nueva formación y por tanto más inestables y que se puede observar el catéter al que rodea el trombo o en ocasiones una sobra posterior producida por el mismo.

Modo M

Recordando que el modo M es una representación dinámica, es decir, en el tiempo de lo que ocurre en una línea concreta del espacio, su aplicación en la búsqueda y determinación de trombosis puede resultar esclarecedora.

Fig. 4: Trombo flotante en cava inferior. Obsérvese la imagen sinusoidal del modo M. Whole Body Ultrasonography of The Critically Ill. Ed. Springer. Daniel A. Lichtestein.

Fig. 3: Localización del punto V y técnica de la mano Doppler. Obsérvese la posición de la segunda mano. En la imagen ecográfica obsérvese el el fémur (*) y la posición del paquete vascular a su respecto. Sin la mano contraria sería imposible realizar una compresión de dichas venas. Whole Body Ultrasonogrphy of the Critically Ill. Ed. Springer. Daniel A. Lichtenstein.

En venas normales se observará dinámicamente el acercamiento de ambas paredes durante la compresión, mientras que en venas trombosadas, los puntos que determinan las paredes del vaso se mantendrán a lo largo del tiempo de compresión siempre a la misma distancia el uno del otro.

En el caso especial de trombos flotantes, el modo M puede evitar que se realice una compresión que termine en un emboliso pulmonar. Se observaría un patrón sinusoidal entre las líneas que determinan las paredes venosas, indicando que es preferible no comprimir.

Artefactos

En ocasiones se observan en el interior de las venas unas imágenes similares a las de los trombos pero que desaparecen fácilmente con discretos cambios de dirección o inclinación del transductor o tras realizar una ligera compresión. Esta imagen muy similar a la de un trombo aunque más homogéneo y lábil, corresponde a un artefacto denominado “fantasma” y generado por los ecos de las estructuras hiperecogénicas circundantes.

Aspectos clave a tener en cuenta

La presión sobre el paquete vasculonervioso debe ser mínima, ya que las venas sanas se colapsan con facilidad.

Una presión excesiva o descontrolada puede colapsar una arteria en situación de hipotensión, romper un trombo inestable o aplastar un trombo muy reciente, dando la falsa impresión de una exploración normal.

Un dolor torácico, asociado o no a disnea durante la exploración y compresión venosa es un signo inequívoco de tromboembolismo pulmonar.

Exploración del sistema venoso

Vena Yugular Interna

Anatómicamente la vena yugular interna es relativamente fácil de localizar. Un sistema facilitador es localizar las estructuras centrales del cuello y deslizar la sonda l a te ra lmen te has ta l a apa r i c i ón de t rás de l os esternocleidomastoideos del paquete vascular. Se acompaña de la arteria carótida, al contrario que la yugular externa, que además es superficial.

Generalmente, sólo con localizar y visualizar la vena es suficiente para descartar la presencia de trombosis, ya que se colapsa fácilmente con mínima presión y con la inspiración. Su amplia luz, permite una observación directa del interior.

La evaluación de la vena yugular interna cobra especial interés en los portadores de vías centrales yugulares, por el riesgo de trombosis asociada al catéter o en los que se han realizado intentos de canalización. En el resto de pacientes no suele presentar importancia.

Vena Subclavia

La vena subclavia presenta dos posibles abordajes. Infraclavicular o supraclavicular. En ambos casos resulta fácil identificar la presencia de trombosis mediante la simple observación. Además, el colapso inspiratorio de esta vena indica la ausencia, por sí solo, de un obstáculo.

Fig. 5: Imagen ecográfica de la vena yugular. Obsérvese el tamaño de la misma en comparación a la carótida. http://drgdiaz.com/eco/pat/jugularv.shtml

Si se considera necesario puede realizarse una exploración dinámica mediante la mano doppler, presionando al lado contrario de la clavícula en el se tenga situada la sonda ecográfica.

De la misma forma que la yugular, la trombosis de esta vena es extremadamente rara, incluso posterior a cateterización de la misma

Vena Cava Superior

El transductor ideal para explorar esta vena es el microconvex, ya que ningún otro se adapta adecuadamente a la anatomía y además permite profundidad de exploración. La exploración ecográfica más precisa se realiza con ecografía transesofágica, no accesible tan fácilmente. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la permeabilidad de esta vena puede determinarse indirectamente con la visualización de cualquiera de las dos previamente descritas, ya que el colapso inspiratorio de las vena yugular interna o de la subclavia indican la ausencia de obstáculo en la vena cava superior.

La Vena Cava Inferior

La vena cava inferior discurre entre el ombligo y el xifoides en posición paramedial derecha. Su situación anatómica y sus relaciones hace que se estudie en el apartado de exploración abdominal o en el manejo hemodinámico del paciente.

Su exploración implica frecuentemente ambas manos, ya que la mano libre permite apartar el gas a la par que facilitar una compresión menos molesta y dolorosa para el paciente. Colocando el transductor entre los dedos de la mano libre apoyada y abierta sobre el abdomen del paciente se ganará estabilidad, fuerza y precisión en la compresión.

La vena cava inferior presenta variabilidad en su diámetro durante el ciclo respiratorio, además de afectarse frecuentemente por el ritmo cardíaco. Durante la ventilación espontánea ocurre el colapso inspiratorio, mientras en durante la ventilación mecánica, el aumento de las presiones intratorácicas disminuyen el retorno venoso frenando el flujo a través de la cava y ampliando su diámetro.

Estos signos pueden sugerir indirectamente la ausencia de trombosis, que debe ser evaluada de forma directa mediante observación de la luz. En los casos en los que no fuera suficiente, es posible generar una ligera presión sobre el abdomen que colapse la luz de la vena. Sin embargo, conviene destacar que debido al tamaño de la cava, suelen generarse en su interior trombos flotantes, que en caso de soltarse por una compresión, se desplazarían por cercanía anatómica directamente al corazón derecho y de ahí a los pulmones produciendo un tromboembolismo pulmonar que pudiera ser fatal. La evaluación de una imagen móvil sugestiva de trombo dentro de la luz venosa debe realizarse con extrema precaución y la ecografía en modo M puede revelar un patrón sinusoidal.

Venas Ilíacas.

Se trata de venas de difícil valoración. Muchas de las consideraciones sobre la vena cava inferior son aplicables a la valoración de las ilíacas. La trombosis ilíaca se relaciona estrechamente con la cateterización o intentos de cateterización femoral y su estudio va más allá de los objetivos del presente capitulo.

Vena Femoral

La exploración de la vena femoral, debido a su longitud, anatomía e importancia- su trombosis está implicada en un 95% de los casos de tromboembolismo pulmonar-, se explicará por segmentos, aunque una exploración adecuada debe partir del segmento superior y llegar al inferior deslizando el transductor a lo largo del muslo del paciente siguiendo el recorrido anatómico de la vena.

Fig. 6: Trombo en vena cava inferior que no ocluye totalmente su luz.

Es posible en ocasiones observar los patrones estáticos de trombosis, pero frecuentemente el uso de una compresión ligera será necesario. Más rara es la observación de trombos flotantes en este área, muy reducida en diámetro en comparación con las explicadas previamente.

1- Segmento proximal. La distribución del paquete vasculonervioso tras su paso bajo el ligamento de Gimbernat o ligamento inguinal es de vena arteria y nervio de medial a lateral. Hay que recoradar que justo en la porción más cercana al mismo la transversalidad sobre los vasos se consigue con el transductor en oblícuo. Es importante siempre recordar hacia dónde se coloca la marca del transductor. Aunque puede valorarse en cualquier posición si es tenido en cuenta, por convención esta marca siempre irá a la derecha del paciente.

2- Segmento medio. A este nivel se produce la bifurcación de la arteria femoral en femoral profunda y femoral superficial. Frecuentemente ya se dejará de visualizar la vena safena mayor. La vena femoral continúa siendo la estructura de mayor tamaño (aún más evidente tras la bifurcación arterial) y la situada más medialmente. La arteria femoral superficial se situará más cerca del trasductor mientras que la profunda estará situada bajo esta.

Dependiendo de la localización exacta de la sonda dentro del triangulo femoral o de Scarpa y de la variabilidad anatómica, es posible visualizar superior y medial a la vena femoral el inicio o , la safena mayor que desemboca en la femoral en estos niveles anatómicos.

Si se continúa descendiendo es posible dejar de visualizar la safena mayor.

3- Segmento distal. Caudalmente, la vena femoral se divide en vena femoral superficial y profunda. Esta última desaparece del campo de visión y se produce un fenómeno de rotación que continuará distalmente y que sitúa la arteria femoral justo encima, es decir, ,más cerca del transductor, de la vena femoral superficial.

Este cuarto inferior de vena femoral no se colapsa mediante la presión ejercida con el transductor, pues al situarse más medial deja de tener hueso en la profundida contra el que colpasarle. Este

Fig. 7: Izquierda: Sistemática de exploración de femoral y poplítea. http://www.fpnotebook.com/hemeonc/Rad/FcsdLwrExtrmtyVnsUltrsnd.htm Vasos femorales justo a su salida bajo el ligamento de Gimbernat.

A. Femoral Común

Vena. Femoral Común

MarcaLateral

Lateral Medial

Ultrasonografía de los vasos femorales

Fig. 8: Vena Femoral Común en la unión con la vena safena mayor

punto, denominado punto V, debe explorarse mediante el uso de la mano Doppler, situada por debajo del muslo, justo por encima de la rodilla y que ejerce una ligera o nula presión hacia arriba de manera que genera una superficie dura contra la que colapsar la vena.

Vena poplítea

El paquete poplíteo es muy fácil de localizar. Se sitúa el transductor transversalmente el hueco poplíteo, bien situando al paciente decúbito p rono, b ien levantando y f lex ionando ligeramente la rodilla en un paciente crítico que no puede o no debe girarse. Para ello las sondas pequeñas tendrá una enorme ventaja. En el caso de un paciente en prono, colocar el pie de la pierna explorada sobre la otra, provocará un aumento del aflujo venoso que magnificará la vena, facilitando su visualización.

Anatómicamente la vena será más superficial que la arteria en la vista poplítea.

Venas de la pantorrilla.

Por su supuesta dificultad de visualización, este área frecuentemente no se estudia. Sin embargo, en la serie del BLUE Protocol, se le han atribuido sensibilidades del 81% y especificidades del 99% para el diagnóstico de embolismo pulmonar. Efectivamente, en el caso de un tromboembolismo, la exploración de venas más craneales suele ser frecuentemente negativa, pues es precisamente el trombo de esas localizaciones el que ha migrado al pulmón. La exploración de ambas pantorrillas y los 12 vasos que componen el sistema vascular (de cierta consideración) puede entonces aportar datos de gran valor. La exploración habitual, descrita en la literatura es nuevamente mediante un acercamiento posterior. Sin embargo, dado el tipo de enfermo en urgencias y emergencias, se describirá una vez más la técnica del Profesor Lichtenstein con un abordaje anterior.

Fig. 10: Esquema de los vasos poplíteos.

Sonografía de los Vasos PoplíteosPosterior

Anterior

Marca lateral

Vena poplítea

Arteria poplítea

Fig. 9: Izquierda: Esquema de los vasos femorales. La arteria femoral se ha bifurcado en ambas arterias femorales, superficial y profunda La vena femoral se encuentra justo en la desembocadura de la vena safena mayor. Derecha: Imagen ecográfica http://www.arydol.es/bloqueo-ecografico-nervio-femoral.php

AFSVFC

VS

A. Femoral Común

Vena. Femoral Común

MarcaLateral

Lateral Medial

Ultrasonografía de los vasos femorales

AFS: Arteria Femoral Superficial.AFP: Arteria Femoral ProfundaVS: Vena SafenaVFC: Vena Femoral Común

AFP

Al situar transversalmente la sonda ecográfica sobre la pierna pueden identificarse fácilmente los rebordes hiperecogénicos de la tibia y el peroné. Entre ambas, una estructura hiperecoica las una, la membrana interósea. Sobre esta, se encuentra el grupo tibial anterior, dos venas y una arteria central que en la literatura se definen como poco o nada embolígenas. Posteriormente a la membrana, se encuentran otros dos paquetes vasculares, similares al anterior, compuestos de dos venas y una arteria central en ambos casos. Un paquete se sitúa cercano al peroné (lateral) y el otro a la tibia (medial). Ambas estructuras son difícilmente identificables pero un barrido lento y preciso permitirá su localización. Debido a la ecogenicidad de las estructuras adyacentes, su exploración estática raramente ofrece datos sobre su permeabilidad. El uso de la mano Doppler, presionando sobre gemelos y sóleo puede colapsar estas pequeñas estructuras.

Conviene realizar la técnica descrita al menos en dos o tres puntos de la anatomía de la pantorrilla, para lograr una adecuada sensibilidad y especificidad.

Fig. 12: Imagen de Resonancia magnética que permite observar la disposición de los vasos de la pierna. La flecha indica la colocación de la sonda ecográfica para obtener la visión anterior.

Fig. 11: Izquierda: Vena y arteria poplítea izquierda antes y después de la maniobra de compresión que muestra una vena no compresible. Derecha: Vena poplítea ocupada por un trombo. En esta imagen la vena se sitúa más superficial a la vena. http://cochinblogs.blogspot.com.es/2012/10/popliteal-vein-thrombosis-on-arterial.html