análisis neuropsicológico y neurofisiológico en una niña con autismo estudio longitudinal con...

Revista Chilena de NeuropsicologaISSN: [email protected] de La FronteraChile

Morales Gonzlez, Mara Alejandra; Solovieva, Yulia; Lzaro, Emelia; Quintanar, Luis; Machinskaya,Regina

Anlisis neuropsicolgico y neurofisiolgico en una nia con autismo: estudio longitudinal conresultados de intervencin

Revista Chilena de Neuropsicologa, vol. 9, nm. 2, 2014, pp. 72-79Universidad de La Frontera

Temuco, Chile

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=179331012006

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Rev. Chil. Neuropsicol. 9(E2): 72-79, 2014 www.neurociencia.cl

DOI: 10.5839/rcnp.2014.0902E.06

* Correspondencia: [email protected]. Universidad Autnoma de Puebla. 3 Poniente 1309-303. Centro. Puebla, Mxico. C.P. 72 000. Telfono: (52) 2 222 425 370. Recibido: 29-08-2012. Revisin desde: 11-09-2013. Aceptado: 21-02-2014.

ISSN 0718-4913 versin en lnea Universidad de La Frontera

Caso clnico

Anlisis neuropsicolgico y neurofisiolgico en una nia con autismo:

estudio longitudinal con resultados de intervencin

Neuropsychologic and neurophysiological analysis in autistic girl with results of intervention

Mara Alejandra Morales Gonzlez 1 *, Yulia Solovieva 1, Emelia Lzaro 1,

Luis Quintanar 1 y Regina Machinskaya 2

1 Facultad de Psicologa, Benemrita Universidad Autnoma de Puebla. Puebla, Mxico. 2 Instituto de Fisiologa del Desarrollo de la Academia de Ciencias de Educacin. Mosc, Rusia.

Resumen

El presente estudio es acerca del anlisis neuropsicolgico y neurofisiolgico a partir del trabajo de evaluacin e intervencin neuropsicolgica, en el caso de una nia de edad preescolar con caractersticas de espectro autista. La nia fue evaluada por presentar retraso en el desarrollo y ausencia del lenguaje. El diagnstico de la evaluacin neuropsicolgica y psicolgica permiti precisar los aspectos fuertes y dbiles del desarrollo psicolgico de la nia y precisar las estrategias de intervencin. El programa de intervencin fue elaborado de acuerdo a la consideracin de la edad psicolgica e incluy varias etapas de introduccin y formacin de la actividad ldica con apoyos simblicos y verbales. Se realizaron estudios neuropsicolgicos y electrofisiolgico de seguimiento. Los resultados permitieron observar cambios favorables en la actividad de la nia a partir del proceso de correccin neuropsicolgica, permitiendo acceso a las actividades escolares y la comunicacin social. Se discute que a pesar de presencia de diagnsticos desfavorables en la edad infantil con indicaciones del dao cerebral, la correccin neuropsicolgica es un instrumento poderoso para superacin de dificultades y desarrollo progresivo en las edades infantiles.

Palabras clave: evaluacin neuropsicolgica, autismo, anlisis neurofisiolgico, programa de correccin, electroencefalograma (EEG)

Abstract

The following study is related to the neuropsychological and neurophysiological analysis from a neuropsychological assessment and intervention of a preschool girl with autism spectrum characteristics. The girl was evaluated due to severe developmental disorders and absence of oral expression. Neuropsychological and psychological diagnosis allowed to determine strong and weak development aspects and to establish strategies for intervention. The intervention program was conducted according to consideration of psychological age of the girl and included diverse stages of game activities with symbolic and verbal means. The result showed improvement in the girls activity such as the possibility to take part in school learning and in social communication. We discuss that even in cases of severe diagnosis and probability of brain injury, neuropsychological intervention can play an important role and be powerful instrument for overcoming of developmental difficulties and serve for progressive development in childhood.

Keywords: neuropsychological assessment, authism, neurophysiological analysis, correction program, elecroencephalogram (EEG)

Introduccin

La neuropsicologa es la disciplina que se encarga del anlisis de las funcio-nes psicolgicas en estrecha relacin con la actividad cerebral, tanto en la normalidad como en la patologa, en nios y adultos. La neuropsicologa infantil estudia las relaciones que existen entre la conducta y el cerebro en fase de desarrollo. Uno de los objetivos generales de esta rama de la ciencia es el establecer correlaciones entre las bases fisiolgicas de la actividad psicolgica y los comportamientos humanos. Para cumplir estos objetivos, la neuropsicologa utiliza mtodos de evaluacin cualitativa y cuantitativa

para valorar aspectos funcionales en sujetos sanos y con distintos tipos de trastornos y alteraciones (Glozman, 2002).

Por su parte, la fisiologa y la psicofisiologa aportan informacin im-portante acerca de la dinmica de la organizacin funcional cerebral durante el proceso de desarrollo individual normal y patolgico. Dicha informacin se obtiene a travs de la utilizacin de diversos mtodos de registro y procesamiento de la actividad elctrica cerebral como el electroencefalo-grama (EEG). La aplicacin de este mtodo permite establecer las tenden-cias bsicas en la formacin de la actividad elctrica rtmica cerebral en distintas etapas de la ontogenia.

Morales et al. Rev. Chil. Neuropsicol. 9(2E): 72-79, 2014

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Las alteraciones del espectro autista, como se determina en el manual de Asociacin Psiquitrica (DSM-IV), es uno de los ejemplos de desarrollo patolgico (APA, 2000). Al estudiar un trastorno generalizado del desarro-llo como el autismo, es sumamente importante el realizar una exhaustiva evaluacin neuropsicolgica y apoyarse en los estudios de gabinete como el caso del EEG. Desafortunadamente, los diagnsticos que actualmente se establecen solo se basan en parmetros conductuales sin mencionar ningn tipo de patrn neuropsicolgico ni mencionar substrato anatmico o psicofisiolgico del sndrome. Esta situacin debe ser superada por las necesidades de los pacientes nios y adultos que reciben este diagnstico solo por presentar ciertos tipos de conducta, pero sin ningn soporte por el lado de mtodos de psicofisiologa.

Queremos subrayar que a diferencia del trmino fisiolgico preferi-mos utilizar el trmino psicofisiolgico, ya que ste incluye la importancia del proceso psicolgico para la solucin de la tarea que se establece ante el organismo (Luria, 1975). El electroencefalograma entonces, es un recurso de apoyo para el diagnstico y tratamiento de muchos padecimientos cerebrales, psicolgicos y psiquitricos. No es una tcnica que por s sola baste para definir una patologa. Lo que define un trastorno o padecimiento es el cuadro clnico o sintomtico, uno de cuyos elementos de apoyo es el EEG (Escotto, 1999). El registro EEG puede arrojar informacin impor-tante acerca del estado funcional tanto de la corteza, como de las estructu-ras subcorticales a diferencia de otros mtodo de anlisis que solo pueden detectar la presencia de dao estructural en la corteza, por ejemplo, en casos de tomografa computarizada o solo a travs de observacin neurol-gica o psiquitrica de rutina (Menndez, Morier, Picard, Landis, & Gonz-lez-Andino, 2006; Taryn et al., 2010; Delgado, Quintanar, Solovieva, & Machinskaya, 2011).

Desde este punto de vista, la combinacin de la valoracin neuropsi-colgica junto con el registro de electroencefalografa puede permitir establecer correlaciones entre los registros observados y la sintomatologa asociada a diversos cuadros clnicos en las edades infantiles. Vigotsky (1934) seal que las funciones psicolgicas se forman en estrecha relacin con el desarrollo del sistema nervioso. As, al principio las funciones psicolgicas estn bajo el control de estructuras cerebrales inferiores (como la mdula espinal, el tallo cerebral y el cerebelo), pero stas tienden a su corticaliza-cin, de tal forma que durante la ontogenia van siendo controladas por estructuras cada vez ms superiores (como los ganglios basales y los hemis-ferios cerebrales). En este caso el electroencefalograma registra parmetros de la actividad cerebral elctrica que soporta a la actividad psicolgica del nio que presenta retraso en el desarrollo psicolgico. Si el registro EEG valora el estado funcional de diversas zonas corticales y subcorticales en el estado de reposo, la evaluacin neuropsicolgica permite analizar participa-cin de estas estructuras en la accin, es decir, realmente observar no cerebro y accin por separado, sino como una unidad o ver cerebro en accin (Luria, 1978).

El objetivo del presente artculo es sealar la importancia y las venta-jas que tiene el uso combinado de la evaluacin neuropsicolgica de la actividad de nio que recibi diagnstico de autismo por varios especia-listas y el anlisis cualitativo visual electroencefalograma realizado en distin-tos momentos de realizacin de procedimientos de intervencin.

Caso Clnico

En el estudio participa una nia de lateralidad diestra que recibi diagnsti-co de autismo o sndrome Asperger por neurlogo y psiquiatra infantil desde la edad de 4 aos. La primera evaluacin neuropsicolgica se realiz cuando la nia tena 5 aos de edad y cursaba el segundo grado de educa-cin preescolar en una institucin educativa privada del estado de Puebla, Mxico. La nia asisti a evaluacin neuropsicolgica por iniciativa de la madre, debido a que manifestaba retraso evidente en su desarrollo con problemas de comportamiento y atencin y ausencia del lenguaje. Poste-riormente se elabor el programa de correccin neuropsicolgica que fue aplicado durante 3 aos, 2 o 3 veces por semana con una duracin de 40 a 50 minutos por sesin. El registro de electroencefalograma que se aplic antes de iniciar el programa de intervencin no fue utilizado, debido a la presencia de artefactos que impedan realizar su anlisis cualitativo. Este hecho se relaciona con ausencia de periodos de reposo en la nia en aquel momento. Al trmino de 1 ao del proceso de correccin, cuando la pa-ciente tena 5 aos de edad, se realiz estudio de EEG que fue exitosamen-te analizado. A los dos aos se aplic una segunda evaluacin neuropsi-colgica y el tercer estudio de electroencefalograma. Despus de esto, se continu 1 ao ms con la intervencin.

Figura 1. Resultados del primer electroencefalograma. Se observa actividad anormal, ondas agudas de diapasn theta y grupos de oscilaciones theta en los sectores frontales y temporales anteriores del hemisferio derecho. Instrumentos La evaluacin neuropsicolgica se realiz con ayuda de los siguientes instrumentos: Esquema Neuropsicolgico para Evaluacin de la Aten-cin (Quintanar & Solovieva, 2003) y Evaluacin neuropsicolgica infantil breve (Solovieva & Quintanar, 2009). Dichos instrumentos permi-ten conocer tanto los aspectos particulares de la esfera psicolgica, descu-brir los mecanismos psicolgicos (neoformaciones) y neuropsicolgicos (factores), as como el estado general de la nia (Solovieva & Quintanar, 2010).

Para la evaluacin del estado funcional y de las particularidades de la corteza y de las estructuras subcorticales se realiz anlisis visual del EEG de fondo. El anlisis del estado funcional de las zonas corticales y sectores subcorticales se realiz con el objeto de precisar los niveles neurofisiolgi-cos comprometidos en el cuadro clnico de nuestra paciente. Se utiliz el anlisis cualitativo visual del registro obtenido en el estado de vigilia o en estado de reposo (a diferencia de otros estudios que mayormente presentan datos obtenidos durante el registro en el sueo). El registro se realiz con ayuda de 12 electrodos simtricos monopolares colocados sobre los secto-res corticales frontales (F3/F4), centrales (C3/C4), parietales (P3/P4), temporales medios (T3/T4), parietales inferiores (T5/T6) y occipitales (O1/O2) de acuerdo al esquema internacional de registro EEG 10-20 (Nicolet). En calidad de seales referentes se utilizaron las seales desde electrodos auriculares ipsilaterales. El registro se realiz con instalacin computarizada Nicolet (USA) con el intervalo de incremento de 0.1 70 Hz. Durante la realizacin del anlisis cualitativo visual se utilizaron diver-sos esquemas de montaje, entre otros, esquemas bipolares que permitieron utilizar el mtodo de fases de retorno (phase reversal method) con el objeto de localizacin de los patrones desviados de EEG (abnormal EEG pat-terns).

Para nosotros la condicin de aplicacin del registro en el estado de vigilia fue esencial, debido a que incrementa la posibilidad de obtener informacin ms amplia respecto a la presencia de patrones anormales (Solovieva, Machinskaya, Bonilla, & Quintanar, 2007; Delgado et al., 2011).

El registro de EEG se realiz en 2 ocasiones, en la edad de 5 y de 9 aos. Durante el anlisis visual cualitativo del EEG se consideraron las caractersticas madurativas obtenidas para diversas edades infantiles en estudios previos (Machinskaya, Lukashevich, & Fishman, 1997; Solovieva, Machinskaya, Quintanar, Bonilla, & Pelayo, 2009).

Con los datos del primer estudio se detectaron cambios locales en la actividad elctrica cerebral en forma de ondas agudas de diapasn theta y grupos de oscilaciones theta en los sectores frontales y temporales anterio-res del hemisferio derecho (ver Figura 1).


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En los sectores occipitales se registr ritmo alfa, cuyos parmetros correspondan a la norma de la edad de 5 aos (edad de la paciente). Este dato permite hablar de la ausencia de rasgos de inmadurez morfolgico-funcional de la corteza cerebral de nuestra paciente. El estado de las estruc-turas regulatorias, que se valora de acuerdo a los patrones bilaterales sin-cronizados de EEG, igualmente, corresponda a la norma de madurez neurofisiolgica para la edad de 5 aos. Anlisis neurofisiolgico del espectro autista Se sabe que las alteraciones conductuales en los estados del espectro autista se caracterizan por diversas desviaciones en la esfera de emociones y de personalidad, as como alteraciones en la esfera cognitiva (Koyama, 2009). Entre las dificultades ms comunes en la literatura se seala dficit en la cognicin social, problemas para establecer interaccin social y alteraciones en formas de regulacin voluntaria de la actividad (Hill, 2004). Varios estudios actuales, sobre la base de los datos acerca de la naturaleza neurofi-siolgica del autismo, sealan la existencia de cambios estructurales en las redes neuronales en diversos sectores cerebrales. Junto con los datos acerca del decremento del grosor de la corteza en las zonas frontales y parietales y del volumen de la sustancia gris en la profundidad de los sectores lmbicos y frontales basales, existen datos acerca de incremento del volumen cerebral general y el incremento del grosor de la corteza predominantemente en los sectores parietales y temporales (Baron-Cohen et al., 1999; Schulz, Knuep-fer, Lambertz, Langhorst, & Stock, 1996; Koyama, 2009; Hyde, Samson, Evans, & Mottron, 2010; Solovieva, Garca, Quintanar, & Machinskaya, 2012). En algunos estudios se presentan datos contradictorios acerca de cambios estructurales en el cerebelo, cuerpo calloso y amgdala (Koyama, 2009; Hyde et al., 2010).

En varios estudios se ha intentado identificar el nivel neurofisiolgico de las alteraciones que surgen en los pacientes autistas. Diversos estudios electrofisiolgicos sealan que en pacientes con alteraciones autistas se observan patrones anormales en el registro de la actividad elctrica cerebral con mayor frecuencia en comparacin con grupos de sujetos normales. Diversos trabajos presentan porcentajes diferentes de dicha frecuencia. En algunos casos se refieren de 27 a 75% de presencia de patrones anormales en electroencefalogramas de sujetos con autismo (Hashimoto et al., 2001; Hughes & Melyn, 2005; nal et al., 2009). Es importante sealar que, en dichos trabajos, los investigadores predominantemente se refieren a los patrones del tipo paroxstico (tipo epilptico) como aquellos que justifican el uso de frmacos para tratamiento en casos de autismo. Adems, debemos recordar que en la mayora de los casos el registro EEG en sujetos con autismo se realiza durante el sueo, lo cual limita esencialmente las posibili-dades de identificacin de patrones atpicos no paroxsticos en la actividad elctrica cerebral. A pesar de ciertas limitaciones de aplicacin del mtodo EEG para valoracin del estado cerebral funcional en casos de autismo, los datos obtenidos con ayuda de este mtodo permiten establecer que en la mayora de los casos, las anomalas en los patrones elctricos tienen un carcter local (focalizado). Adems, as como anomalas estructurales, anomalas de EEG en diversos pacientes pueden ser de localizacin diversa. Con mayor frecuencia los investigadores sealan patrones desviados de la actividad elctrica cerebral se detectan en las regiones frontales, centrales o temporales de la corteza. Junto con desviaciones tipo paroxstico (como en casos de epilepsia), frecuentemente se observan ondas locales lentas. Hay que sealar que los estados de ausencia y fenmenos de crisis epilpticas en muchas ocasiones no se acompaan por la presencia de patrones paroxsti-cos en EEG de los pacientes con autismo. De acuerdo a los datos de autores (Hughes & Melyn, 2005) las crisis epilpticas se observan en menos de la mitad de los casos en pacientes, en cuyos EEG fueron detectados patrones paroxsticos.

De esta forma, los estudios de los pacientes con alteraciones del es-pectro autista manifiestan que las alteraciones en la esfera cognitiva y de personalidad tpicos para este cuadro clnico no tienen una causa nica explicativa a nivel neurofisiolgico. Es decir, el cuadro de autismo, puede surgir ante diversos tipos de lesiones cerebrales, en otras palabras, se trata de causas heterogneas. Todo lo sealado permite suponer que valoracin del estado funcional cerebral con ayuda de EEG constituye un elemento importante para un diagnstico interdisciplinario que se dirige a la aclara-cin y caracterizacin de los niveles comprometidos en cada paciente en particular. Dicha caracterizacin puede ayudar en la eleccin de las vas para la correccin y desarrollo necesarios en diversas edades en pacientes con autismo. Por otro lado, desde nuestro punto de vista, el uso de EEG como herramienta para el diagnstico nosolgico parece ser poco apropiado.

Programa de correccin

Con la finalidad de formar los aspectos neuropsicolgicos y psicolgicos dbiles se elabor el programa de correccin neuropsicolgica (ver Tabla 1). El programa de correccin neuropsicolgica se bas en los siguientes principios:

- la formacin de los eslabones dbiles sobre la base de los eslabones fuertes (Akhutina, 1998),

- la mediatizacin e interiorizacin gradual de las acciones que inclu-yen dichos mecanismos (Galperin, 1976; Talizina, 2000),

- la zona de desarrollo prximo (Vigotsky, 1991), - la actividad rectora de juego de la edad preescolar (Elkonin, 1995;

Salmina, 1985; Obukhova, 1995; Solovieva & Quintanar, 2012), y - la orientacin y direccin del adulto en la actividad de juego (Elko-

nin, 1980). Es importante subrayar que para poder establecer las bases para la

elaboracin del programa de correccin fue necesario considerar las etapas del desarrollo psicolgico. Una simple constatacin de ausencia de la comunicacin y de la actividad de juego, como consecuencia de debilidad funcional de regulacin y control no es suficiente para la bsqueda de estrategias de correccin y desarrollo. Desde la perspectiva histrico-cultural, el concepto de edad psicolgica no se basa en aspectos mecnicos o cambios puramente fisiolgicos. En el desarrollo psicolgico se considera la situacin social, las neoformaciones bsicas de la edad y la lnea general del desarrollo (Quintanar & Solovieva, 2010).

En este sentido, la situacin social del desarrollo, lo que hace, es ca-racterizar las condiciones particulares de cada edad. Las neoformaciones son procesos y fenmenos de la psique del nio, que no existan anterior-mente, es decir, que surgieron como resultado del desarrollo de la edad. En la edad preescolar, estas neoformaciones psicolgicas son el inicio de la actividad voluntaria, la imaginacin, el sentido y la jerarqua de los motivos y la reflexin (Davidov, 2000; Salmina & Filimonova, 2000). En algunos estudios psicolgicos recientes se ha mostrado la necesidad y posibilidad de formacin de estas caractersticas en nios preescolares normales (Gonz-les-Moreno, Solovieva, & Quintanar, 2009; Gonzles, Solovieva, & Quinta-nar, 2011a, 2011b) y con retraso severo de lenguaje (Lzaro, Solovieva, Cisneros, & Quintanar., 2009). En el caso particular de nuestra paciente, la ausencia de tales neoformaciones o, en otras palabras, no mostraba carac-tersticas psicolgicas que deban de estar presentes en la edad preescolar y no era capaz de participar ni en el juego ni en la comunicacin con adultos o coetneos (Lisina, 1986). Todo lo anterior nos permiti definir que la nia no estaba preparada para pasar a la siguiente edad psicolgica.

Otro de los principios que se consider para la elaboracin del pro-grama de correccin fue el concepto de actividad. Entendindose esta como la condicin y la forma del desarrollo de la psique humana. La aproximacin de la actividad hacia la psique, cambia el objeto de la psico-loga en su esencia. Ahora la psicologa tiene que estudiar no solo las fun-ciones psicolgicas aisladas (atencin, voluntad, emociones y otras), sino el sistema de la actividad, ocupan en ella lugares estructurales determinados y ejecutan algn papel funcional (Talizina, 2009).

En el primer periodo de la infancia preescolar, la actividad rectora es el juego de manipulacin de objetos. En esta actividad el nio conoce el significado de los objetos y de las acciones con ellos, as como los significa-dos verbales de los objetos del mundo que le rodea. A la edad de 3 aos, la actividad de manipulacin de objetos es sustituida por una actividad ms compleja: el juego temtico de roles. La actividad de juego de roles es indispensable para el desarrollo del nio, ya que a travs de ste aparecen las neoformaciones bsicas de esta edad: la imaginacin, la reflexin y el inicio de la conducta voluntaria. En el juego de roles se desarrollan aspectos indispensables para el desarro-llo de la personalidad del nio y para su preparacin escolar. Durante la ejecucin de diferentes papeles (mdico, chofer, vendedor), el nio se da cuenta de las relaciones que existen en la sociedad y percibe conscientemen-te las reglas, las obligaciones y los deberes que se deben cumplir (Elkonin, 1980). Asimismo, la actividad de juego de roles permite que en aspecto psicolgico se establezca la formacin de los motivos e intereses en el nio de edad preescolar. El juego de roles sociales no slo es un juego ms, es una actividad ldica compleja que constituye el fundamento psicolgico para el desarrollo posterior. El juego posibilita la formacin de la personali-dad, la cual adquiere un carcter reflexivo y responsable. Desde este punto de vista la actividad voluntaria surge y se desarrollo gradualmente en diver-sas formas de la actividad de juego, en la cual inicialmente el iniciador y el gua es el adulto.


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Tabla 1. Estructura del programa de correccin aplicado.

Etapas Objetivo Actividades

Trabajo con objetos a nivel no verbal

Desarrollar la percepcin y la atencin auditiva y la disposicin para el trabajo en general

Clasificacin de objetos por su tono o sonido Diferenciacin de sonidos verbales y no verbales Desarrollo de la memoria auditiva Desarrollo de la atencin para algunas palabras que la nia logre reconocer, recordar, relacionar con un objeto, situacin, etc. Juegos con gestos y tteres Establecer acciones de vestirse y posteriormente vestir a una mueca Acciones cotidianas: peinarse, lavarse las manos, limpiar la mesa, etc. Verse a s misma en el espejo y a los dems en el espejo Secuencias de acciones (el adulto prepara la secuencia de objetos o juguetes y denomina todos los objetos. Despus la nia prepara la secuencia por memoria -sin modelo- y al final el nio prepara la secuencia para que el adulto la reproduzca) Juego de roles en situaciones elementales: con los muecos y juguetes y, gradualmente, sin ellos Representaciones de cuentos, versos, situaciones con muecos y juguetes

Trabajo con imgenes y en el nivel grfico

Desarrollar la percepcin de objetos concretos en el plano de las imgenes

Observacin e identificacin de objetos conocidos en dibujos e imgenes Elaboracin de vocabulario con ayuda del adulto Denominacin conjunta (nia y adulto) de estos objetos Observacin y denominacin de detalles y caractersticas en un lbum fotogrfico: personas cercanas con sus nombres Todos estos materiales se utilizan para la elaboracin de frases y oraciones accesibles para la paciente Representacin de imgenes conocidas en el dibujo con anlisis detallado de la forma del objeto y de todas sus caractersticas Copia y reproduccin de los nombres de estos objetos en el cuaderno Juegos de identificacin de los rasgos de los objetos en el nivel grfico Representacin y evocacin de objetos con su ubicacin el espacio concreto (cubculo)

Trabajo con la actividad grfica

Introducir la actividad de dibujo infantil (ausente en la evaluacin inicial)

Juego objetal ms complejo Inclusin de seriacin, agrupacin elemental Introduccin del dibujo (a la nia se le ensea a representar con un gesto la accin, despus este gesto se dibuja en la hoja de papel) Dibujo de formas globales de los objetos (los objetos comunes se comparan con sus formas globales) Inclusin de juegos ms complejos con reglas e instrucciones

Procesos involuntarios y desarrollo del juego

Fomentar el desarrollo de la atencin involuntaria

Reconocimiento y clasificacin de objetos (color, forma, tamao, caractersticas espaciales, etc.) Organizacin del juego complejo activo, en el cual la nia controla la actividad y la evaluadora realiza las acciones Agrupacin de objetos de acuerdo con diversos campos semnticos en el plano material y perceptivo Generalizacin de objetos Construccin de imgenes y de material Anlisis, a travs del juego, de conductas de animales y de actuaciones de representantes de diversas profesiones (doctor, peluquero, cocinero) Desarrollo de la actividad simblica en el juego Orientacin espacial corporal Juego de roles (diferentes juegos a travs de los cuales se asignan los papeles y se pregunta quin hace qu cosa; se seleccionan los objetos para el juego)

Aprendizaje de las habilidades matemticas previas

Desarrollar el conocimiento de los conceptos matemticos bsicos y actividades de preparacin para la escuela

Correspondencia (uso de palitos de conteo de dos colores de cantidades iguales , elaborar pares) Serie numrica (juego del espejo: la evaluadora nombra nmeros en orden y la nia intenta decirlo en orden inverso) Clculo ordinal. Ordenar por altura una serie de dibujos de animales de diferentes tamaos Adicin (palitos de conteo, conjunto de cifra) Medicin. Medir la longitud del cuaderno con ayuda del cerillo Seriacin. Acomodar una serie de muecas de distinta altura Clasificacin. Colocar a los animales, casas y cras de acuerdo a sus caractersticas Anlisis de cuento. La lectura se acompaa con el anlisis literario y emocional del texto. El adulto realiza preguntas de orientacin a la nia. El tiempo de la lectura cada vez se hace ms amplio


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Tabla 2. Divisin de la aplicacin del programa.

Primer ao Segundo ao Tercer ao Trabajo con objetos a nivel no verbal Trabajo con imgenes y en el nivel grfico

Trabajo con la actividad grfica Procesos involuntarios y desarrollo del juego

Procesos involuntarios y desarrollo del juego Aprendizaje de las habilidades matemticas previas

A

B

Figura 2. Ejecucin de la tarea copia y continuacin de una secuencia grfica. A. Modelo. B. Ejecucin.

A B

Figura 3. Tarea copia de una casita. A. Modelo. B. Ejecucin final.

Figura 4. Resultados del EEG de control. Cambios observados en la formacin de aspectos rtmicos corticales en forma de incremento de frecuencia y distribucin del ritmo alfa en los sectores corticales occipitales.

Retomando lo anterior, se diseo el programa de correccin neurop-sicolgica se aplic durante 36 meses, inicialmente en tres sesiones semana-les y posteriormente en dos sesiones, con 50-60 minutos de duracin, siendo en total 280 sesiones.

El programa contiene una secuencia particular de etapas que se debe tomar en cuenta (ver Tabla 2). El paso de una etapa a otra se realiza, cuan-do el trabajo de la nia es exitoso en cada una de las diferentes etapas. En la fase inicial se trabaj el establecimiento del contacto visual as como el sentido de las tareas con un tono emocional positivo. En la etapa inicial la mayora de las tareas se introducan en forma de juego, ya que debamos generar empata y confianza con la nia para poder lograr la motivacin e inters hacia las sesiones teraputicas.

Los 3 aos de intervencin fueron divididos por las necesidades re-ales del desarrollo que presentaba la nia siguiendo la lnea de las etapas de la ontogenia (Obukhova, 2006). El primer ao de trabajo fue dedicado a la introduccin del lenguaje dentro de las actividades de juego y acciones con los objetos. As, las formas iniciales de juego partan del plano de objetos y juguetes materiales, posteriormente se introdujo la sustitucin simblica de objetos y acciones, finalmente se propusieron las formas desplegadas de juego objetal y simblico. Durante el segundo ao de correccin se pas al nivel de juego de roles con elementos de materializacin y uso constante de objetos y acciones. El tercer ao fue dedicado a actividades ms complejas, tales como dibujo, inicio de adquisicin de la lectura, escritura y clculo.

En cada una de las etapas de trabajo, el terapeuta debe garantizar la motivacin de la nia, el deseo y la disposicin para trabajar (Talizina, 2000). Una de las muchas oportunidades que nos ofrecen los programas de correccin neuropsicolgica, es la posibilidad de aplicar las actividades de manera dinmica y flexible con ejercicios y juegos, de acuerdo con la etapa de desarrollo en la que se ubica cada uno de los pacientes.

Todas las actividades fueron gradualmente desarrolladas dentro de la dinmica de las sesiones de correccin y desarrollo que se planearon para 3 aos y permitieron la adquisicin de formaciones psicolgicas esenciales de la edad preescolar (con ciertas deficiencias) y logros de edad escolar.

Durante las diversas etapas, respecto al nivel psicolgico, se trabaj la conformacin de la actividad voluntaria y de las funciones reguladora y mediatizadora del lenguaje. Se enfatiz el trabajar aspectos relacionados con la esfera afectivo-emocional para el reconocimiento y manejo de las emo-ciones.

La terapeuta proporcionaba todas las ayudas necesarias para garanti-zar la ejecucin exitosa de la actividad. Las ayudas ms desplegadas durante la orientacin consistieron en mostrar ejemplos de ejecucin de tareas similares.

La base orientadora de la accin depende de la zona de desarrollo prximo de la nia: entre ms pequea sea la ayuda que la nia necesita, ms grande es su zona de desarrollo prximo, y a la inversa, entre ms grande sea la ayuda que el adulto le proporcione a la nia, ms reducida es su zona de desarrollo prximo (Quintanar & Solovieva, 1998; Solovieva & Quintanar, 2004; Solovieva, 2004). Resultados de la evaluacin neuropsicolgica inicial

Durante las sesiones de valoracin la nia present poca disposicin para llevar a cabo las tareas propuestas por la evaluadora. Se manifest dificultad para establecer contacto con la evaluadora y su entorno en general. La comunicacin no verbal a travs de gestos es buena, logrando expresar sus deseos y estados de nimo ante ausencia de comunicacin verbal.

La menor no ejecut la mayora de las tareas propuestas, aun cuando se le proporcion orientacin completa y direccin constante por parte de la evaluadora. Se present llanto espordico como expresin de negacin a ejecutar las instrucciones y tareas, por lo que su estado de nimo fue irrita-ble. En la mayora de las tareas propuestas se observ rechazo de ejecucio-nes o imposibilidad total. Se presentaron estereotipos conductuales a lo largo de las sesiones de evaluacin. Presentaremos algunos ejemplos de estas situaciones.

La Figura 2 muestra un ejemplo de las dificultades en la tarea de re-produccin de una secuencia grfica (tarea tomada de Solovieva & Quinta-nar, 2009), cuya ejecucin se limit al trazo de lneas.

La evaluacin neuropsicolgica mostr alteraciones severas en la dinmica de los procesos psicolgicos y ausencia total de regularse por el lenguaje del adulto. Lo anterior se reflej en dificultades para realizar las tareas que incluyen el procesamiento y la transformacin de la informacin auditiva, visual, cinestsica y viso-espacial. Cabe sealar que los analizadores primaros auditivo, visual, motor y cinestsico se encuentran conservados en la nia. Se puede concluir que severas alteraciones en regulacin y control del comportamiento y ausencia del lenguaje y comunicacin positiva impi-


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dieron valorar el estado funcional de los mecanismos neuropsicolgicos de la actividad de la nia, incluyendo imposibilidad para valorar la retencin en diversas modalidades.

Desde el punto de vista del desarrollo de la actividad psicolgica, los resultados de la evaluacin mostraron un insuficiente desarrollo de las funciones reguladora y mediatizadora del lenguaje, as como ausencia de la actividad voluntaria. No se ha adquirido la actividad de juego en ninguna de sus formas, funcin simblica y la actividad grfica estaban ausentes. Lo anterior afectaba de manera importante al desarrollo psquico de la nia, a la esfera afectivo-emocional, a las formaciones psicolgicas de la edad preescolar, a la formacin de los hbitos de aprendizaje y al desarrollo cognitivo en general.

Resultados del programa de correccin

Despus de dos aos del proceso de intervencin se aplic una segunda evaluacin. Durante las sesiones de revaloracin, la nia mostr disposicin para realizar las tareas de evaluacin, llevando a cabo los objetivos de las actividades. El contacto visual de la paciente mejor de manera considera-ble, es capaz de observar a la persona o interactuar con su entorno, logrn-dose ante actividades que demandan su atencin y concentracin.

La nia accedi a la realizacin de las actividades cuando se estable-can de manera clara los objetivos y los motivos. La nia pudo planear y seguir estrategias en tareas que as lo requeran, como en la copia de una casita (ver Figura 3), aunque en ejercicios ms complejos no pudo conti-nuar de manera independiente.

Los resultados obtenidos en la revaloracin muestran cambios en el desarrollo de los mecanismos neuropsicolgicos inicialmente debilitados, especficamente en el procesamiento y la transformacin de la informacin auditiva, visual cinestsica y viso-espacial, as como el factor de regulacin y control.

A partir de la aplicacin del programa de correccin se observaron los siguientes cambios significativos: a) la nia accede a travs de la nego-ciacin y/o motivacin el cambio de actividad; b) la nia evoca los elemen-tos presentados de manera voluntaria, aunque con diferentes tipos de ayuda; c) la actividad grfica muestra caractersticas esenciales y diferencia-les. Sus dibujos muestran una idea o situacin que desea proyectar y comu-nicar a los dems; d) existe mayor control de impulsos, presta atencin a las consignas y solicita que se le repitan las instrucciones si as lo requiere. Puede planear, seguir tareas y verifica ante la peticin del otro; e) solicita apoyo ante tareas complejas o seala cuando no entiende como llevar a cabo el procedimiento de una actividad; f) cumple el objetivo de la actividad cuando al establecerle de manera clara los motivos; g) existe un mejor manejo y expresin emocional, cuando algo le gusta sonre y si algo le molesta lo comenta o manifiesta frustracin, pero sin llegar al llanto o berrinche; h) la comunicacin con los adultos es buena, sin embargo, an falta por establecer mejores relaciones con sus pares.

Asimismo, los datos de segundo registro EEG han permitido sealar cambios progresivos en la formacin de aspectos rtmicos corticales en forma de incremento de frecuencia y distribucin del ritmo alfa en los sectores corticales occipitales. Los cambios locales se observaron en el segundo registro de EEG. Cabe sealar que su localizacin (zonas fronto-temporales) y carcter (grupos de oscilaciones lentas) prcticamente no se han modificado (ver Figura 4). Esta semejanza de los patrones locales desviados elctricos en ambos registros habla a favor de presencia de cambios orgnicos en los sectores fronto-temporales de nuestra paciente. Debemos sealar que en ningn registro EEG se han observado rasgos de inmadurez funcional. Como se haba sealado anteriormente, las anomalas estructurales y funcionales en los sectores frontales y temporales corticales son bastante tpicas en nios que demuestran cuadros clnicos del espectro autista.

Discusin y conclusiones

Los resultados de nuestro estudio arrojan reflexiones significativas. En primer lugar, se afirma la consideracin de la heterogeneidad del sndrome de autismo y la necesidad de la elaboracin de un diagnstico detallado combinado con el anlisis visual del registro electroencefalogrfico en cada caso particular. En este sentido, el registro de EEG y su anlisis cualitativo es un medio que aporta informacin sobre origen de patrones anormales en la actividad cerebral. El hecho de correlacionar estos datos con los de evaluacin neuropsicolgica permite estudiar el funcionamiento humano en los niveles distintos e interpretar mejor la expresin y naturaleza en diversos sndromes clnicos.

Desde la postura neuropsicolgica, los resultados de este estudio in-dican que la evaluacin y el diagnstico de este sndrome debe orientarse, no a la identificacin de sntomas, ni de funciones psicolgicas aisladas, sino al descubrimiento de los mecanismos (causa) que subyacen al cuadro clnico. La valoracin neuropsicolgica interventiva nos permite analizar el funcionamiento de distintos procesos psicolgicos involucrados en diversas tareas (hablar, escribir, leer, dibujar, armar rompecabezas, etc.), lo que permite determinar la zona de desarrollo actual de la paciente, los tipos de errores y las ayudas que requiere. En el caso dado se trata de dficit funcio-nal severo de regulacin y control como consecuencia de dao cerebral de nacimiento, lo cual constituye una base de evidencias de retraso psicolgico y de la comunicacin en general. Estos resultados de la evaluacin neuro-psicolgica se correlacionaron con los datos obtenidos en el estudio elec-trofisiolgico. El anlisis estructural del electroencefalograma permiti observar a pesar de la imposibilidad de modificar la situacin biolgica, ya que a travs del EEG se pudo observar que existe un dao cerebral estruc-tural congnito, es posible observar cambios esenciales en la actividad cognitiva y en la personalidad de la paciente. Dicha informacin contradice a las opiniones de que el autismo surge solo como una consecuencia de una comunicacin familiar particular o que, en general, no puede tener ningn correlato a nivel del sistema nervioso central, an frecuentes en la literatura (Jrakovskaya, 2004; Artigas-Pallars, Gabau-Vila, & Guitart-Feliubadal, 2005; Caldern, 2010).

Al mismo tiempo, a partir de los resultados del estudio se demuestra que, inclusive en estos casos de graves problemas en el desarrollo, existe una amplia posibilidad de superacin y de desarrollo progresivo. Cabe sealar que la nia actualmente est concluyendo el primer grado de escuela primaria regular, para pasar al segundo grado. Su xito escolar es adecuado en todas las materias y la comunicacin social con los adultos y coetneos se hizo posible, aunque presenta ciertas deficiencias, tales como bajo um-bral de frustracin, prevalencia de sus deseos frente a los deseos de los dems y dificultades para someterse a las reglas sociales. Cabe sealar que dichas caractersticas frecuentemente se sealan como rasgos tpicos de autismo (Tuchman, 2001), pero insistimos que, por lo menos en el caso estudiado, presentan una consecuencia de dao cerebral orgnico no diagnosticado desde la infancia temprana.

Un aspecto relevante para la aplicacin del programa de correccin fue el considerar que las acciones que se eligen para la correccin deben satisfacer las necesidades de la edad psicolgica del nio y sus particularida-des especiales, como ausencia de juego y comunicacin. El proceso de correccin debe considerar que cada accin psicolgica incluya el motivo, el objetivo, la base orientadora de la accin, los medios, las operaciones y el producto que se obtiene.

La valoracin final permiti analizar los cambios significativos a nivel neuropsicolgico y psicolgico. Respecto al contacto visual, hubo una mejora, ya que es capaz de observar a la persona o el entorno con el que interacta, logrando incrementar sus periodos de atencin y concentracin. La menor es capaz de cambiar de actividades y tener una mejor actitud cuando su respuesta o sus ejecuciones no son exitosas. Disminucin de los estereotipos verbales, motores y de pensamiento.

Tambin es importante continuar con las actividades que garanticen el desarrollo en las edades futuras de la paciente. Predominantemente, es importante continuar con las estrategias para el fortalecimiento de meca-nismos de regulacin y control, adems de incluir en las actividad grupales interactivas que permiten establecer no solo la comunicacin con los adultos (ya que esto se ha logrado), sino una amplia y constante interaccin positiva emocional con los coetneos de la nia. Los efectos de dao cerebral en adultos y en nios, especialmente en las etapas tempranas del desarrollo, son diversos. En nios surge efecto de bloque del desarrollo psicolgico. En nuestro caso dado podemos hablar de un dficit de adquisi-cin de regulacin y control de la actividad voluntaria desde las etapas ms tempranas. El ejemplo de esta adquisicin es la posibilidad de incluir a la nia en las acciones con los objetos reales; dicha posibilidad garantiza adquisicin gradual del lenguaje y de sus funciones de regulacin y de mediatizacin. Estos datos concuerdan con un estudio reciente que mostr que el nivel del desarrollo verbal en nios preescolares menores correspon-de con el nivel de sus acciones objetales (Moreno Agundis, 2012).

Adems de identificar una posible alteracin de funciones reguladas por la corteza cerebral, este tipo de evaluacin se dirige hacia las necesida-des de tratamiento que tienen las personas afectadas por alteraciones en las funciones cerebrales superiores. Esto permite entender la importancia creciente de los programas de rehabilitacin neuropsicolgica, como un recurso teraputico cada vez ms necesario (Tirap, 2007).


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La elaboracin de programas de correccin dirigidos a la integracin funcional de los mecanismos neuropsicolgicos dbiles, conduce a la superacin de las dificultades, tanto en el desarrollo como en el aprendizaje escolar, durante las diferentes etapas de la vida (Solovieva, Quintanar, & Bonilla, 2003; Solovieva, Bonilla, & Quintanar, 2008). La elaboracin de un programa de intervencin individualizada, a partir del conocimiento ms adecuado de las limitaciones, pero tambin de las habilidades conservadas, permite optimizar el funcionamiento independiente y la calidad de vida del individuo (Muoz-Cspedes & Tirap, 2001).

Finalmente, consideramos que a pesar que seguramente la discusin sobre origen y mecanismos de autismo va persistir en la literatura, desde el punto de vista prctico, la correccin neuropsicolgica, dirigida a la supera-cin de las dificultades identificadas a partir de una valoracin neuropsi-colgica completa y a la organizacin de toda la actividad en general, es perfectamente aplicable a los nios que presentan rasgos descritas en nuestro artculo que se asocian con los rasgos del espectro autista.

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