ANALISIS DEL SEDIMENTO URINARIO- BIOQUIMICA

PROCESADO DE LA ORINA. CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA. TÉCNICAS DE OBTENCIÓN. ANÁLISIS DEL SEDIMENTO URINARIO. PROCESAMIENTO, CONSERVACIÓN Y ELIMINACIÓN DE MUESTRAS.

La orina ha sido históricamente el primer fluido biológico que se ha utilizado con fines diagnósticos, quizás, porque se emite espontáneamente y su obtención no representa un método invasivo para el paciente.

El estudio de las muestras de orina puede orientar hacia el diagnóstico y tratamiento de enfermedades renales o del tracto urinario, o hacia la detección de enfermedades metabólicas o sistémicas no directamente relacionadas con el sistema urinario. Ocasionalmente el análisis de orina estudia procesos fisiológicos particulares y no patológicos (embarazo).

Por tanto, y con la salvedad anterior, el análisis de orina sería el conjunto de procesos técnicos destinados a examinar las sustancias contenidas en la orina, con la finalidad de comprobar la existencia de alguna patología, tanto por presentarse sustancias que, en condiciones normales no estarían, como por elevarse las concentraciones habituales de aquellas presentes en condiciones fisiológicas.

1. MUESTRA DE ORINA: CARACTERÍSTICAS Y TÉCNICAS DE OBTENCIÓN:

La información obtenida tras el estudio de la muestra de orina, va a estar determinada por la forma y condiciones en que se realice su recogida. Por tanto, para poder garantizar la calidad de los resultados es necesario sistematizar los procedimientos de obtención de la misma, en función de los objetivos perseguidos, de las características del paciente, etc.

Para ello, en primer lugar, se deberá informar al paciente (a veces por escrito, detallando las instrucciones) a cerca de la técnica de obtención de la misma, indicando, en algunos casos, la forma de almacenaje y transporte de la orina; se insistirá en la importancia de la higiene necesaria, etc. Es importante tener en cuenta, en ocasiones, la incapacidad del paciente para vaciar su vejiga voluntariamente

El tipo de muestra obtenido dependerá del análisis que se vaya a realizar en ella, así tenemos:

Recogida de orina para análisis rutinario:

Es la orina recogida a cualquier hora del día, aunque para la mayoría de las pruebas es más conveniente la 1ª orina de la mañana, puesto que es la más concentrada (no ha habido ingesta de líquido durante la noche) y su menor pH preserva los elementos formes.

Estas muestras se utilizan para análisis rutinarios cualitativos (pH, densidad, proteínas, cuerpos cetónicos, bilirrubina, sedimento urinario, etc). También se usan para determinar la capacidad de concentración del riñón.

Hay que desechar la primera parte de la micción, recogiendo la parte media en recipientes adecuados (frasco limpio, no necesariamente estéril)

Recogida de orina minutada:

Recogida de orina fraccionada:

Se utiliza para el seguimiento de pacientes diabéticos. Se recogen durante el día 3 muestras, determinándose en ellas la glucosuria y la cetonuria.

Recogida de orina de 2 horas (orina para citología):

Se desecha la primera micción matinal y se recoge la orina de 2 horas. Permite obtener células frescas para su análisis.

Recogida de orina de 24 horas (para determinaciones bioquímicas):

Puesto que durante un período de 24 horas se excretan sustancias como hormonas, proteínas y electrolitos de forma variable, la mejor forma de realizar una determinación válida es utilizar una muestra de 24 horas, que da mejores resultados que las muestras aleatorias.

La recogida de orina de 24 horas es útil en la determinación de la excreción o aclaramiento de creatinina, que es bastante constante, (creatinina, producto final del metabolismo de la creatina, que es un compuesto nitrogenado presente especialmente en el tejido muscular y sintetizado principalmente en el hígado), determinación de P, Ca, hormonas, etc.

Para la recogida de muestras en determinados momentos del día hay que entregar al paciente una hoja impresa de instrucciones.

Para obtenerla, se hace orinar al enfermo a una hora determinada de la mañana para que vacíe su vejiga (generalmente la primera micción); esta orina no se recoge. Se recoge la orina de las 24 horas siguientes (incluyendo la de la misma hora del día siguiente). Se mide y se registra el volumen total. Se mezcla bien y se recoge una alícuota para analizar.

Siempre que sea posible, en el período de recogida de una muestra de 24 horas hay que restringir la ingestión de líquidos y evitar la ingestión de alcohol, de ciertos fármacos y alimentos. Los errores que se producen en las pruebas cuantitativas se deben principalmente a problemas de recogida de la muestra: pérdida de una de las muestras del día, fallo en descartar la primera muestra, mala conservación o refrigeración insuficiente.

Recogida de orina para urocultivo:

La orina ha de recogerse en condiciones asépticas para evitar contaminaciones, que darían un falso resultado. Se utilizan recipientes estériles que sólo se abrirán en el momento de introducir la orina, tapándose inmediatamente.

Para la recogida de esta orina, han de lavarse los genitales externos, secándolos con una gasa estéril. Se desprecia la primera y última parte de la micción para evitar contaminación con microorganismos de la uretra distal. Se pueden recoger en frascos estériles o en tubos estériles de 5 ml que se llenan a partir del envase de recogida o mediante sondas especiales.

En niños que todavía no han adquirido el control sobre la micción, se utilizan bolsas pediátricas de poliestireno estéril que se adhieren a la piel perineal envolviendo completamente los genitales externos. Se deben cambiar estas bolsas cada media hora si no ha habido micción.

Recogida de orina en pacientes sondados:

Se limpia la sonda vesical con povidona yodada (una extensión de 5 a 10 cm) y se deja secar. Se pincha la sonda (con aguja y jeringa estériles) en la proximidad del cono de conexión, para no puncionar la conexión del globo vesical (algunas sondas tienen puntos específicos para dichas punciones), y se aspira la orina.

Si solamente se va a realizar análisis bioquímico, la muestra se extrae de la bolsa de recogida (no para análisis microbiológico).

Recogida de orina por aspiración suprapúbica:

Se realiza por personal especializado.

Está indicada cuando se sospechan microorganismos extraños, y es la única muestra útil para cultivo de anaerobios.

Está contraindicada en embarazadas o en mujeres con tumor ginecológico.

Se debe esperar el llenado completo de la vejiga. Se realizará en condiciones estrictas de asepsia: se desinfecta de modo que se elimine la flora cutánea. Se punciona entre el ombligo y la sínfisis pubiana. Se lleva a recipiente estéril.

TRANSPORTE, CONSERVACIÓN, ALMACENAMIENTO Y ELIMINACIÓN DE LAS MUESTRAS DE ORINA:

La demora en el análisis de orina provoca alteraciones en ésta, como son: lisis de glóbulos rojos, degeneración de cilindros y leucocitos, proliferación de bacterias, alcalinización (por degeneración de proteínas a amoníaco), metabolización de la glucosa, etc.

Normalmente debemos sospechar que una muestra no es válida para analizar cuando poseen un pH muy alto (en países de dieta mediterránea la orina suele ser ácida) o si contienen un gran número de bacterias, pero pocos leucocitos.

La conservación de la orina puede ser física (frío) o mediante sustancias químicas (conservadores):

La refrigeración es una medida de precaución válida para conservar la orina durante algunas horas (no más de 4), sin embargo, cuando las muestras no pueden ser refrigeradas, deben recorrer

grandes distancias, o va a transcurrir mucho tiempo hasta su análisis, pueden utilizarse conservantes químicos.

Se utiliza, así mismo, como método físico, la congelación de la orina, pero únicamente cuando ésta va a ser mandada a un laboratorio de referencia o cuando se quiere retrasar la pérdida de sustancias como urobilinógeno o bilirrubina.

Si se van a determinar bilirrubina, urobilinógeno (pigmentos) o catecolaminas (sustancias fotosensibles), se deben recoger en material opaco (el frasco normal con papel de aluminio).

Los conservantes químicos deben ser utilizados con cautela, ya que pueden interferir en algunas determinaciones, no aconsejándose su uso, en general, en muestras en las que se vaya a realizar análisis microbiológico.

Los conservantes que se utilizan para las muestras de orina dependen de las sustancias que se vaya a analizar y del método que se utilice. Los más usados son:

tabletas de formaldehido: no interfieren en el examen químico y microscópico, pero retrasan la destrucción de cilindros y elementos formes

tolueno: uno de los más usados. Forma una delgada capa sobre la superficie de la orina que evita el contacto con el aire e impide así los cambios oxidativos.

Timol: puede dar falsos positivos para la albúmina.

Fluoruro sódico (FNa): se usa para conservar la glucosa en muestras de orina de 24 horas.

Durante el procesamiento, una vez recogida la muestra en el recipiente más adecuado, se debe transferir a tubos más manejables (alicuotado), de volumen más reducido (10-12 ml), de fondo cónico, fácil almacenamiento, transparentes, que se puedan rotular sin dificultad y con dispositivo de cierre. Todo esto se realizará en condiciones de higiene, por lo que es esencial el uso de guantes.

Se debe conservar una parte de la muestra de orina analizada por si fuera necesario efectuar algún otro análisis de comprobación, o por si, durante el análisis se deteriora sin haber obtenido resultados fiables.

Por tanto, se dividirá la muestra de orina en tres partes: Se procederá a mantener esa alícuota por si fuera necesario realizar otro análisis, en otra porción se realizará un centrifugado para obtener sedimento y el análisis bioquímico se realiza en una muestra sin centrifugar.

6.- ANÁLISIS DE ORINA

Un análisis de orina, es un procedimiento técnico encaminado a examinar los componentes que la integran, su cantidad y la proporción en que se encuentran.

El estudio de una muestra de orina va a proporcionar una gran información acerca de múltiples alteraciones orgánicas y, de muy diversa etiología tanto del órgano donde se forma (el riñón), como de otros órganos y procesos metabólicos.

A menudo, el análisis de orina permite detectar una alteración de carácter patológico. En ocasiones sirve para poner en evidencia estados fisiológicos particulares no patológicos (p.ej embarazo)

En general, dicho estudio, va a estar muy condicionado por la forma en que se lleve a cabo la recogida de la muestra sometida a examen.

Al analizar la orina, por tanto, se intenta encontrar:

- Sustancias o componentes que normalmente no se encuentran en la misma.

- Alguna alteración en la concentración (por defecto o por exceso) de componentes que habitualmente se encuentran en ella.

El estudio de los distintos parámetros bioquímicos deberá ir acompañado de una investigación microscópica de la muestra obtenida tras concentrar la orina original (estudio del sedimento urinario).

Actualmente, todo queda muy simplificado por la utilización de la llamada “química seca" (tiras reactivas), que facilitan mucho la valoración previa del sedimento.

Aunque hoy en día un análisis de orina tiene un interés clínico indiscutible, se admite de una forma generalizada, que presenta dos inconvenientes básicos que pueden restarle fiabilidad:

1.- La muestra a menudo es poco representativa y suele ser recogida, transportada y conservada, en condiciones no siempre idóneas.

2.- El procesamiento que se da a la muestra en el laboratorio no es a menudo el más adecuado (falta a menudo rapidez, eficacia y profesionalidad).

En general, para paliar en la medida de lo posible estos inconvenientes, resultan muy eficaces, medidas como:

- La utilización de protocolos de trabajo preestablecidos.

- La incorporación de sistemas de automatización e informatización.

- La selección previa de los sedimentos a analizar.

Una vez obtenida la muestra de orina en condiciones adecuadas, si es posible, se procede normalmente a realizar un análisis general de la misma:

El análisis general incluye el estudio:

a.-Físico/macroscópico

- Cantidad

- Aspecto/turbidez

- Color

- Olor

- Densidad

- pH

b.- Químico/"anormales"

- Proteínas

- Glucosa

- Cuerpos cetónicos

- Sangre/hemoglobina

- Bilirrubina/pigmentos biliares

- Urobilinógeno/urobilina

- Nitritos

c.- Microbiológico

- Estudio microscópico de estructuras cristalinas (cristales) y de formas amorfas en suspensión.

- Estudio citológico

- Estudio bacteriológico

- Urinocultivo o urocultivo

- Identificación del germen

- Antibiograma

d.- Parasitológico

- Técnicas específicas de visualización macroscópica de parásitos.

- Estudio microscópico de parásitos en la muestra de orina:

Parásitos enteros o parte de ellos

Huevos

Formas de resistencia (quistes)

Para la realización de dicho análisis será conveniente establecer el siguiente orden cronológico:

1.- Observar las características físicas.

2.- Realizar el examen bacteriológico cuando éste haya sido solicitado (evitando así contaminar la muestra)

3.- Llevar a cabo todas las pruebas necesarias de tipación bioquímica.

4.- Determinar la densidad.

5.- Obtención y observación microscópica del sedimento urinario.

Es necesario revisar los resultados de los estudios realizados para determinar si los datos obtenidos a partir del sedimento concuerdan con las pruebas químicas. Además, es necesario comprobar que todas las anomalías detectadas han sido confirmadas adecuadamente.

6.1 Examen físico/macroscópico

El examen físico de una muestra de orina proporciona información sobre posibles alteraciones propias (nefropatías) o ajenas al sistema excretor urinario.

Los datos obtenidos en cada caso son orientativos, nunca definitivos a la hora de diagnosticar una determinada patología y, por tanto, deben ser confirmados con otros análisis complementarios.

Es importante tener presente que existen también determinadas situaciones fisiológicas (menstruación, grado de hidratación...) que alteran algunas de las características de la muestra urinaria analizada.

6.2 Examen bioquímico. Determinación de "anormales"

Habitualmente en un examen bioquímico de orina, se investigan:

- proteínas

- glucosa

- cuerpos cetónicos

- hemoglobina

- pigmentos biliares

- urobilinógeno

- nitritos

En condiciones normales, los métodos de análisis no detectan en la orina estas sustancias (de ahí el concepto de "anormales"), debido a que su concentración es menor que la "sensibilidad" de dichos métodos.

Se denomina sensibilidad de un método analítico, para una sustancia determinada, a la mínima concentración de esa sustancia que el método elegido es capaz de detectar. Es también, la concentración mínima de una determinada sustancia que es necesaria en la muestra analizada para que de positivo.

Ejemplo: método A........sensibilidad= 0´8 mg/mll

método B.........sensibilidad= 0´3 mg/ml

De los dos, el método B, es el de mayor sensibilidad ya que es capaz de detectar 0´3 mg/ml de esa sustancia. El método A, no dará positivo hasta que la concentración de la muestra no sea al menos 0´8mg/ml.

En la actualidad, el estudio de anormales en una muestra de orina, se lleva a cabo mediante la utilización de la química seca (tiras reactivas de diferentes tipos). Los resultados obtenidos con ellas son muy aproximados pero no fiables al 100%.

Cuando debido a las características de la enfermedad que se pretende diagnosticar, se precisan valores más exactos, y no aproximaciones orientativas de los parámetros investigados, se procederá a la realización de determinaciones especiales.

ANÁLISIS DEL SEDIMENTO URINARIO:

El examen microscópico del sedimento urinario arranca de la 2ª mitad del siglo XIX, cuando pudo disponerse de los 1º modelos comerciales de microscopios, aunque ya mucho antes se habían producido descripciones de las variaciones del aspecto macroscópico de la orina relacionándolas con mayor o menor acierto con sus entidades patológicas.

Desde el punto de vista tecnológico, el sedimento de orina es un procedimiento fácil de realizar, el utillaje está presente en el laboratorio más sencillo, pero todos los elementos de la investigación deben ser cuidados en extremo:

1.- la muestra de orina debe ser de emisión reciente, pues elementos no presentes en el momento de la recogida pueden aparecer después, y viceversa (elementos presentes, desaparecen rápidamente). Entre los 1º: cristales de fosfato amónico magnésico por acción ureolítica bacteriana, oxalatos por evaporación, ácido úrico y uratos por bajas temperaturas; gérmenes por sobrecrecimiento de contaminantes externos o células epiteliales en estado de degeneración que se pueden confundir con células malignas. Entre los 2º: los cristales de cistina son utilizados como metabolitos por las bacterias, los de ácido úrico y oxalatos desaparecen por el cambio de pH que generan las bacterias, los cilindros hialinos por proteolisis bacteriana y los hematíes, bien por hemólisis directa (enzimas de origen bacteriano) o indirecta, por aumento de la tonicidad de la orina.

2.- Tubos limpios de un solo uso, que no incorporen elementos extraños. Se recomiendan los de fondo cónico y capacidad ligeramente superior a 10 ml.

3.- Centrifugación que no sobrepase las 1500 rpm ,durante no más de 2-3 minutos, para evitar la formación de artefactos por desestructuración de células epiteliales de descamación y cilindros o la rotura de hematíes o cristales grandes (cistina, colesterol) y, a su vez, para asegurar la sedimentación de los elementos más ligeros (bacterias, p. ej.)

4.- Cubreobjetos y portaobjetos de excelente calidad y un solo uso. Si se opta por su recuperación, debe exigirse un buen desengrasado y ausencia de ralladuras.

5.- la condición básica y primordial del microscopio es que proporcione una visión clara, bien definida y cómoda.

6.-el sedimento urinario requiere la participación directa de un personal cualificado y experimentado (esta es la fuente principal de errores). Es necesaria una dedicación mínima de tiempo y un conocimiento profundo no solo de los elementos a reconocer, sino de la fisiopatología que los envuelve.

Existen muchas alternativas de observación microscópica: El desarrollo tecnológico en este terreno en poco más de un siglo ha sido tan espectacular, que la oferta actual solo queda limitada a los recursos económicos del analista o laboratorio:

1.- microscopía óptica con luz ordinaria:

Hoy en día la oferta es de tal garantía que cualquier m.o. (microscopio óptico) de luz ordinaria es perfectamente apto para investigar el sedimento urinario. Sin embargo, el contraste óptico de muchas estructuras es muy pobre al utilizar este microscopio, por lo que, para muchos autores este sistema no es el más conveniente (o completo). En cambio, ofrece perfectas imágenes en preparaciones fijas y coloreadas hasta un límite de resolución de 0.22 micrómetros (2 objetos separados por una distancia menor, aparecen como una sola imagen que no puede ser diferenciada).

Se pueden usar filtros de color (debajo del condensador) para poner de relieve estructuras sin teñir (el color debe ser el complementario: para estructuras azules: amarillo, para rojas: verde).

Es conveniente el uso de oculares, objetivos y condensador plano-acromáticos; para obtener visión estereoscópica y evitar la fatiga del operador, se debe utilizar un sistema binocular.

El aumento idóneo de los oculares es de x7 ó x8; el del objetivo: x40 en seco, lo que multiplicado por el poder de resolución del microscopio (1,2-1,3) nos proporciona unos aumentos reales de 350-450 veces.

Si se observan estructuras o sedimentos teñidos, es conveniente el objetivo de inmersión x100. El condensador, debe estar lo más bajo posible (porque los elementos tienen poco contraste, y así se obtiene mayor diferenciación, aunque se pierda en definición).

Con este equipo anteriormente descrito, se puede estudiar la mayor parte del sedimento urinario, sin embargo, la compleja estructura del aparato urinario, el complejo funcionamiento de sus órganos y la gran variedad de enfermedades, dan lugar a una amplia posibilidad de hallazgos que, en ocasiones, no pueden ser interpretadas por un m.o. simple.

2.- microscopía óptica de contraste de fases:

Se basa en la alteración de la relación de fases entre la luz que pasa a través del objeto y la que pasa alrededor del mismo, de modo que se consigue un aumento de la contrastación que incluso permite soslayar técnicas tintoriales complementarias (equivale al empleo del colorante físico).

Ofrece visiones inmejorables de aquellos elementos cuyo índice de refracción está próximo al medio y que con los m.o. convencionales son difíciles de observar y diferenciar: bacterias, células de cualquier tipo, cilindros y gránulos orgánicos (los cristales tienen mayor índice de refacción (IR) que el medio, por tanto, se observan mejor con luz ordinaria).

Un microscopio óptico convencional, con un objetivo de contraste de fases de x40 y filtro azul (se pueden incorporar a m.o. básicos) es imprescindible para células epiteliales, diferenciación de hematíes (resalta sus alteraciones), cilindros hialinos, hematíes fantasma, caracterización de los distintos tipos de cilindros y búsqueda de flora microbiana en fresco.

3.- microscopía óptica de polarización:

A cualquier m.o. se le puede incorporar un polarizador y un analizador si se dispone de platina giratoria. Es útil para identificar ciertos cristales (colesterol, creatina, sulfamidas, fenacetina y otros medicamentos) y gránulos lipídicos (por su cruz de extinción de malta).

4.- microscopía óptica de interferencia:

Se trata de la inclusión de distintos dispositivos para la observación de las superficies de todo tipo de estructuras.

Permite una clara diferenciación de las estructuras adheridas a los cilindros, determina la configuración superficial de células epiteliales y cristales. En los elementos formes (células hemáticas y epiteliales), la visión del núcleo celular es nítida y bien contrastada con respecto al resto del citoplasma. En cristales, la mejora no es espectacular, sólo ayuda a determinar el nº de caras y aristas de la figura geométrica en cuestión.

5.- microscopía óptica de fluorescencia:

La fluorescencia es la propiedad de ciertas sustancias de re-emitir una radiación en el espectro visible cuando se les incide con otra radiación de longitud de onda más corta (azul o UV). El fenómeno es instantáneo y cesa cuando se interrumpe la irradiación excitadora.

La extraordinaria tecnología derivada del uso de anticuerpos (Ac) monoclonales ha impulsado tanto la fluorescencia, que le permite competir con la microscopía electrónica de transmisión. En este momento, para detectar finas estructuras intracelulares, basta con utilizar un Ac monoclonal marcado con un pigmento fluorescente.

En el sedimento urinario se emplea en la identificación de los componentes de los cilindros por medio de los Ac monoclonales pigmentados, en la caracterización inmunohistoquímica de las células epiteliales y en la investigación de bacterias pertenecientes al grupo Mycobacterium.

Hoy en día se asocian dispositivos de contraste de fases y fluorescencia. También se usa luz reflejada en vez de transmitida, lo que alarga la duración de las lámparas por disminuir la Tª, y por tanto abarata los costes (la lámpara tiene un precio considerable).

6.- microscopía óptica estereoscópica:

Se trata de una lupa binocular que lleva incorporado un zoom y que ilumina el objeto con luz incidente.

Su uso en sedimento se limita a estructuras con tamaño mayor a 100 micras (macrocristales como colesterol, grandes acúmulos celulares,...).

7.- microscopía óptica combinada con espectroscopía infrarroja:

Permite la creación de un archivo de espectros conocidos y compararlos de forma automática con el problema.

Se conecta un microscopio con un espectrofotómetro infrarrojo, de modo que, al conectarlo al microscopio, se pueden observar partículas muy pequeñas.

8.-microscopía electrónica de barrido:

Con esta técnica se consiguen aumentos de hasta x200.000 por lectura directa; los detalles de muestras gruesas y superficies rugosas pueden ser observadas en 3 dimensiones, se observan ultraestructuras de, incluso pequeños virus.

La mayor desventaja es que las muestras deben sufrir un proceso laborioso de separación y que el elemento a estudiar no puede estar en estado vivo.

Se utiliza para sedimento urinario sólo en el campo de la investigación (interacciones y naturaleza de las uniones en cilindros, adhesión de bacterias a células epiteliales, caracterización de hematíes dismórficos, etc).

9.- microscopía óptica automática:

Debido a la enorme cantidad de muestras que se reciben a diario en algunos laboratorios, la industria ha lanzado al mercado un sofisticado m.o. automático que pretende sustituir al observador. Al microscopio se ha adaptado un vídeo digital que captura, procesa y almacena imágenes muy claras y nítidas del sedimento en ausencia del observador.

La identificación de la muestra es por código de barras, la entrada de la orina al aparato es sin centrifugar y su agitación y tinción son automáticas.

Los elementos que ha observado el aparato son expuestos individualmente a bajo aumento en una pantalla digital en color (hasta 80 imágenes simultáneas) de alta resolución antes de ser validados. El investigador puede observar cualquier elemento dudoso a mayor aumento (hasta x400) con solo señalar la imagen con la punta de un lápiz o cursor y, si conviene, puede reclasificarlo. Para evitar la excesiva acumulación de imágenes, se pueden modificar las llamadas de atención.

El sistema se puede conectar a un aparato analizador de tiras reactivas para la química básica de orina.

Dependiendo de la muestra, puede llegar a procesar entre 50 y 240 orinas por hora, superando fácilmente las 1000 muestras diarias. Los resultados pueden ser imprimidos o remitidos al sistema informático del laboratorio.

Ventajas:

Descanso del observador, lo que evita el error por fatiga.

Elude errores de transcripción de resultados (frecuente con muchas muestras)

Sistema mucho más exhaustivo que el humano.

Cribaje mucho más seguro de las orinas sin interés patológico, lo que permite centrar la atención en las problemáticas.

Se pueden guardar las imágenes.

También se puede usar para examen citobacteriológico de otros fluidos corporales (LCR, pleurales, peritoneales, sinoviales, seminales).

Inconvenientes:

Altísimo coste económico

No se ahorra tanto tiempo, porque además, en las muestras problemáticas se invierte mucho más tiempo que en el método tradicional.

Confunde artefactos con otros elementos.

No distingue hematíes dismórficos de isomórficos (contraste de fases)

Sólo distingue cilindros hialinos y granulosos.

Habitualmente la observación del sedimento se realiza en fresco, pero, a medida que avanza la inquietud o el saber del investigador, llega a la necesidad de utilizar técnicas de tinción del sedimento. Estas técnicas no tienen el propósito de lograr una mejor o más cómoda visión, sino el

de esclarecer una estructura dudosa o desconocida. No es muy frecuente su utilización, sin embargo, son útiles es los siguientes casos:

Esclarecimiento del núcleo de células epiteliales (no es visible ni siquiera con contraste de fases)

Bacterias: tinción de Gram.

Formas inmóviles de Trichomonas, que se pueden confundir con simples leucocitos: tinción de flagelos con naranja de acridina.

Diferenciación entre hematíes pequeños y esporas de levaduras: tinción de Gram.

Sospecha de células malignas.

Diferenciación entre gránulos de almidón y otros gránulos: tinción con lugol.

La necesidad de hacer tinciones, depende del servicio del que procedan las muestras (no es lo mismo que provengan del Servicio de Oftalmología que del de Urología o Nefrología, por ejemplo)

Otra técnica que ha surgido por la necesidad de analizar un gran nº de muestras al día es la de la citometría de flujo aplicada al sedimento urinario. Derivada de sus precursores, los contadores hematológicos, al igual que en el caso de la microscopía automática, ofrece un método incansable para aquellos laboratorios con gran afluencia de muestras.

Principio básico:

La orina no centrifugada es absorbida hidrodinámicamente y conducida a través de un capilar, donde es diluida y teñida por 2 pigmentos de fijación celular distinta: la fenantridina, con apetencia por los ácidos nucleicos y la carboniacina, con apetencia por los fosfolípidos de la membrana celular. A continuación es iluminada por una lámpara láser de Argón (de longitud de onda de 488 nm), donde individualmente las células, según sus propiedades, emiten 3 tipos de señales: luz dispersa, luz fluorescente e impedancia (resistencia eléctrica). Estas señales son convertidas automáticamente en impulsos eléctricos, que son analizados y procesados para su discriminación.

Cuando un haz de luz incide sobre partículas u obstáculos, las ondas de luz que forman el rayo cambian su dirección. A este fenómeno se conoce como “luz dispersa”.

Los elementos urinarios son teñidos por 2 pigmentos y al ser iluminados por una fuente de luz de una cierta longitud de onda emiten 2 tipos de luz fluorescente: la longitud de onda de la luz emitida por excitación de la fenantridina es de 610 nm (luz naranja) y la de la carboniacina es de 505 nm (luz verde). El análisis de estas 2 señales proporciona información acerca de los elementos urinarios. La luz fluorescente emitida es débil, por ello 1º es introducida en un fotomultiplicador, para luego ser convertida en señal eléctrica y enviada a un microprocesador.

Un filtro separa la luz fluorescente y la dispersa y las envía a un fotodetector.

La resistencia eléctrica (impedancia) es medida por la presencia de 2 electrodos situados a ambos lados del orificio en la célula de flujo. Por ellos pasa una corriente eléctrica constante. Al pasar los elementos urinarios entre los electrodos, causan cambios en la conductividad del diluyente. Estos cambios son registrados como incrementos en el voltaje y son proporcionales al volumen de la estructura. Dichos cambios de voltaje son convertidos en impulsos eléctricos, amplificados y enviados al microprocesador.

Una vez recibidas y registradas las señales eléctricas anteriores, el microprocesador las edita en varios diagramas de dispersión en un sistema de coordenadas, combinando: la intensidad y la anchura de la luz dispersa, la intensidad y la anchura de la luz fluorescente y el valor de la impedancia.

Ventajas:

El sistema identifica muy bien y con traducción cuantitativa (nº/microlitro) células de descamación, leucocitos, hematíes, cilindros y microorganismos.

Contabiliza mucho mejor que el método de contaje visual en cámara los distintos elementos.

El nº de artefactos detectados es muy bajo.

Se puede adaptar a un lector de tiras reactivas, y sus resultados también aparecen en pantalla.

El resultado puede ser editado o enviado a través de un sistema informático a la pantalla del clínico, obteniendo el resultado en pocos minutos.

Las células de descamación se distinguen muy bien por existir apreciables cambios de tamaño celular y núcleo, lo que hace modificar notablemente el trazado y la intensidad de las gráficas

Los leucocitos también se distinguen bien, pero no los diferencia de las Trichomonas (protozoos), porque no hay apenas diferencia de tamaño.

Hematíes: distingue incluso entre dismórficos e isomórficos

Cilindros: diferencia y separa al menos 4 tipos de cilindros: hialinos, granulosos, epiteliales/leucocitarios, y granulo-lipídicos/céreos. Sin embargo, en la práctica sólo distingue cilindros con y sin inclusiones.

Cristales: dado su principio básico de funcionamiento, sólo distingue los cristales, pero no los identifica, por tanto, deben ser revisados e identificados por el investigador (al no tener núcleo ni membrana celular no se tiñen y, por tanto, no emiten luz fluorescente)

Microorganismos: identifica formas cocáceas de bacterias, formas bacilares y levaduras. Es necesaria la práctica de la tinción de Gram.

METODOLOGÍA DE TRABAJO

En cuanto a la metodología empleada en el análisis del sedimento urinario, lo más frecuente sigue siendo la observación del sedimento en un microscopio óptico de luz ordinaria. El examen se realiza de la siguiente manera:

Homogeneizar bien la muestra.

Echar 10 ml de orina en un tubo de centrífuga graduado.

Centrifugar a 1500 rpm durante 2-3 minutos.

Decantar el sobrenadante hasta la marca de 1 ml (se pueden usar 0,5 ó 0,25 ml para aumentar la concentración del sedimento). Resuspender el sedimento mediante golpecitos en el fondo del tubo (los hematíes y leucocitos se adhieren a las paredes).

Cogemos la orina con una pipeta Pasteur y depositamos una gota en un porta. Ponemos el cubre evitando la formación de burbujas.

Se examina al microscopio 1º con el objetivo de x10 para buscar cilindros, que se suelen encontrar a lo largo del borde del cubre (se cuenta su nº en 10 campos).

Se pasa al objetivo de x40 y se identifican los cilindros, hematíes, leucocitos, células de descamación del epitelio renal, etc. (se cuenta su nº en 10 campos). Las células del epitelio escamoso y de transición se informan si se hallan presentes en gran nº.

También se debe advertir de la presencia de bacterias y levaduras.

Los cristales se informan si su nº es elevado o son anormales.

La identidad de ciertos cristales se debe confirmar químicamente (mediante la adición de determinadas sustancias, como ácidos, álcalis, etc).

En el sedimento urinario podemos encontrar, por tanto, las siguientes estructuras:

1.- Elementos celulares:

1.1.- células de descamación.

1.2.- células hemáticas.

1.3.- espermatozoides y células de espermiogénesis.

1.4.- células de grasa (adipocitos).

2.- cilindros.

3.- microorganismos:

3.1.- virus

3.2.- bacterias

3.3.- hongos

3.4.- protozoos

3.5.- parásitos

4.- cristales

5.- artefactos.

1.- ELEMENTOS CELULARES:

Todos los elementos celulares deben ser inicialmente investigados en el curso de toda observación microscópica con óptica convencional, contraste de fases o interferencia diferencial y, para aquellos que lo precisen, identificados mediante técnicas tintoriales.

1.1.- Células de descamación:

En condiciones normales, se produce a todos los niveles del aparato urinario una descamación más o menos activa de sus epitelios de revestimiento, cuya finalidad es expulsar y reponer aquellas células que han cumplido su ciclo vital. Esta actividad se ve notablemente alterada, tanto en su ritmo como en su profundidad ante la presencia de procesos inflamatorios o proliferativos.

La acción citotóxica de ciertos microorganismos, la acción irritante de cuerpos extraños (catéteres, cálculos) o compuestos químicos y la degeneración producida por procesos invasivo-destructivos (tumores) son las causas más frecuentes del origen de una descamación anormal.

El árbol urinario se halla tapizado por 3 tipos básicos de epitelios de revestimiento, cuya localización anatómica y origen embriológico son distintos: el columnar o cuboideo, el de transición o urotelio y el escamoso. Por tanto, su identificación en el sedimento proporciona información acerca del nivel en que actúa una determinada patología

1.1.1.- células del epitelio columnar o cuboideo:

Este epitelio tapiza con ciertas diferencias morfológicas y funcionales un área anatómica que comprende desde la unidad nefrónica hasta la porción interna de la placa cribosa. Incluye, por tanto, la cápsula de Bowman y la red tubular por completo (túbulos proximal, asa de Henle, túbulo distal y túbulos colectores).

Aunque cuando están incluidas en el tejido tienen un aspecto cúbico o cilíndrico, poco después de su descamación adquieren una forma redondeada o ligeramente oval (en lo que ayuda la fuerza centrífuga).

Las células del epitelio cúbico son 1/3 mayores que un leucocito (habitualmente se confunden).

El núcleo es grande (ayuda a su identificación el contraste de fases), ocupa algo más de las 2/3 partes del citoplasma total y es excéntrico. Los bordes de la célula son intensamente birrefringentes y a menudo el citoplasma está cubierto parcial o totalmente por numerosos gránulos o corpúsculos lipídicos muy refringentes que impiden reconocer el núcleo.

Es corriente que se adhieran a la superficie de cilindros.

Dada su delicada estructura, en muestras sospechosas hay que investigarlas en orinas recientes.

En sujetos sanos también hay renovación del epitelio tubular, pero a un ritmo tan lento que no se observan en el sedimento. Además, la razón por la que se descaman en condiciones normales es la alteración degenerativa fisiológica, por tanto, cuando alcanzan el exterior son irreconocibles. En definitiva, su hallazgo indica siempre una condición patológica.

Las enfermedades más comunes asociadas con hiperdescamación tubular incluyen las de naturaleza nefrológica y las infecciosas. Entre las 1ª destacan todos los tipos de glomerulopatías (primarias, secundarias, vasculares) y todos los tipos de nefropatías tubulares de origen tóxico (venenos como Hg, Cd, Pb), medicamentoso, hereditario, metabólico (diabética, gotosa, dislipidémica) y por radiaciones ionizantes.

Entre las 2ª se incluyen todas las formas de pielonefritis (aguda o crónica, complicada o no complicada) y la tuberculosis renal.

La incorporación superficial de gránulos lipídicos a la célula tubular indica una fase más severa de estas patologías, en cambio la adherencia a cilindros no ensombrece el pronóstico, porque todas estas patologías cursan con proteinuria y es frecuente la presencia concomitante de cilindros en cualquier fase evolutiva.

1.1.2.- Células del epitelio transicional o urotelio:

El epitelio transicional es un epitelio pseudoestratificado que tapiza el tracto urinario desde la pelvis renal hasta la porción proximal de la uretra (la placa cribosa en su vertiente distal, las papilas, los cálices, la pelvis renal, los uréteres, vejiga y uretra).

En general el tamaño es 2-4 veces mayor que los leucocitos.

La identificación del tramo urinario de donde proceden es, en la mayoría de los casos, imposible por métodos microscópicos:

Las células superficiales procedentes de los cálices, pelvis y uréter a veces tienen prolongaciones citoplasmáticas, lo que les da aspecto de “células en raqueta de tenis”

Las células transicionales de la pelvis son acorazonadas u ovaladas y con frecuencia binucleadas.

Las células superficiales vesicales son las de mayor tamaño y suelen ser ovaladas

Las células superficiales uretrales son las que mejor se diferencian dado su pequeño tamaño, extremos afilados (aspecto fusiforme bilateral o unilateral) y núcleo grande claramente visible.

Significación patológica:

No son patológicas con 1 en cada 3-6 campos. Sí lo son cuando aparecen más de una célula/campo.

Las causas son:

procesos inflamatorios específicos (infecciones)

inespecíficos (cistitis intersticial, alergias)

procesos irritativos (sondas, cálculos)

traumáticos (instrumentaciones exploratorias)

cancerígenos (tumores uroteliales).

No es raro ver las células agrupadas en placas, lo que indica un nivel mayor de agresión (proceso ulcerativo). Si aparecen células de distintos estratos indica afectación en profundidad (ambos datos deben incluirse en el informe).

1.1.3.- Células del epitelio escamoso:

Tapiza pequeñas porciones del árbol urinario: en mujeres las células escamosas proceden de la vejiga (zona trigonal) y de la uretra anterior. En los hombres están localizadas en la uretra anterior y sólo un 7% proceden de la vejiga.

Son grandes (8 veces mayores que un leucocito), aplanadas y de aspecto poligonal (inconfundibles). El citoplasma es amplio y en él se encuentra centralizado un núcleo pequeño, redondo que ocupa menos del 10% del área, a veces poco visible con luz convencional, pero no con contraste de fases

Es un epitelio que por su función tiene una renovación muy activa, por lo que en individuos sanos, sus células suelen encontrarse en el sedimento con mucha frecuencia. En varones se considera normal un nº menor o igual a 3 células/campo y en mujeres un nº menor a 6 células/campo en ausencia de contaminación vaginal.

Muchos autores opinan que, sea cual sea su nº, carece de significación patológica. Otros reconocen su utilidad diagnóstica en la sospecha de procesos inflamatorios trigonales o uretrales.

1.2.- Células hemáticas:

Son células que están presentes en el sistema vascular y, aunque éste no sea su exacto origen, porque también están presentes en otras áreas del organismo, por diversas razones aparecen en la orina. Básicamente son de 3 tipos: hematíes, leucocitos e histiocitos. Los 2 1º son muy frecuentes, fáciles de identificar y con un significado patológico bien definido.

1.2.1.- Hematíes

La hematuria es un signo frecuente (4% de adultos) y siempre alarmante, que dirige la atención del médico hacia el aparato urinario.

El hematíe aparece en la orina de forma pasiva y acompaña siempre a la mayoría de las enfermedades nefrológicas y urológicas, aunque el síndrome clínico acompañante (dolor, fiebre, síndrome miccional, edema, hipertensión, insuficiencia renal) y otras anormalidades analíticas (proteinuria, cilindruria, cristaluria, piuria, bacteriuria,...) son los determinantes diagnósticos de mayor valor.

Al microscopio, los hematíes aparecen como discos bicóncavos carentes de núcleo, por lo que semejan células vacías y transparentes. La membrana citoplasmática se define con facilidad, y, en ocasiones, el movimiento tenue del tornillo micrométrico permite observar una doble membrana concéntrica.

Son mucho menores que los leucos y células epiteliales, con un diámetro de 7,5 a 8,3 micrómetros (micras).

Sea cual sea la causa de la hematuria, existen factores intrínsecos y extrínsecos propios de la orina que hacen variar su tamaño y forma:

en orinas hipertónicas el hematíe se contrae por salida al exterior del fluido citoplasmático; aparecen más pequeños y crenados (dentados)

En orinas hipotónicas, el hematíe se hincha, adquiere forma esférica y diámetro de hasta 18 micras Si el efecto es intenso puede provocar su estallido. Esta forma gigante borra los límites de la membrana citoplasmática, volviéndose progresivamente más tenue hasta que pasa desapercibido totalmente (hematíes fantasma) al microscopio de luz ordinaria. Esta es la razón por la que aparece eritrocituria positiva en las tiras de orina y no se observan en el sedimento. La observación con contraste de fases resuelve el problema.

A menudo pueden confundirse con levaduras o con ciertas formas de cristalización del oxalato cálcico monohidratado y del sulfometoxazol: con una tinción de Gram:

hematíes rojos (por la fucsina);

levaduras violetas (Gram +) y

cristales incoloros y con mucho mayor I.R. que los anteriores.

Desde siempre se ha intentado relacionar la hematuria con la localización de la lesión de la que proviene. Hoy se ha observado una relación directa entre hematíes dismórficos (septados, monodiverticulares, polidiverticulares, anulares, espiculares) y lesión glomerular, así como hematíes isomórficos con lesión no glomerular. Esto es debido a que el hematíe es muy sensible a los cambios de tonicidad y si hay una alteración glomerular, los cambios bruscos de osmolaridad facilitan las alteraciones morfológicas de éste.

Se consideran valores normales de hematuria hasta 5 hematíes/campo en varones y hasta 8 en mujeres.

1.2.2.- Leucocitos:

Los leucocitos son células nucleadas circulantes en la sangre que, por diversos motivos, pueden pasar, activa o pasivamente a la orina.

La llegada activa (la más frecuente) de leucocitos al aparato urinario suele ser consecuencia de una complicada cascada de acontecimientos, hoy en día bien conocidos a escala molecular, pero que, en general, tienen lugar por la estimulación de los leucocitos a través de diversas señales moleculares producidas por endotoxinas y hemolisinas bacterianas, componentes proteicos derivados de hongos, virus o parásitos y otros estimulantes antigénicos de origen no infeccioso (cálculos, sondas: cuerpos extraños).

Un sinnúmero de enfermedades son capaces de provocar la aparición de leucocitos en la orina y, por tanto, no es lícito asociar la leucocituria como sinónimo de infección, aunque sea una de las causas más habituales o frecuentes. La presencia concomitante de bacterias es el signo más seguro. Si a esto se añade la observación de cilindros leucocitarios y/o bacterianos, se obtiene información adicional, adjudicando el proceso al riñón.

Una leucocituria sin gérmenes, acompañada de orina ácida es sospechosa de infección tuberculosa, por lo que debe procederse a tinción específica.

Predomina en las infecciones bacterianas el tipo polimorfonuclear neutrófilo, en las víricas el tipo plasmo-monocítico y en las de causa alérgica, el tipo neutrófilo-eosinofílico.

La llegada pasiva de leucocitos a la orina se produce en patologías en las que existe un proceso invasivo o inflamatorio vecinal o del propio aparato urinario.

Al m.o. de luz ordinaria aparecen como células redondas, en algunos casos piriformes, cuyo citoplasma se halla ocupado por uno o varios núcleos (de 2 a 5).

Tamaño: > que un hematíe, < que una célula epitelial, pero variable: entre 8 y 15 micrómetros, pero, en todo caso, uniforme en una misma muestra.

Los leucocitos mononucleares se pueden confundir con células del epitelio tubular (cuboideo): se añade ácido acético a la preparación y las células epiteliales serán resistentes y los leucocitos desaparecen.

Una variación es el piocito: es un neutrófilo que ha efectuado ( o está efectuando) una fagocitosis, con lo que se observa una gran vacuola en cuyo interior hay un agente extraño. También se puede observar el vertido lisosómico. El núcleo y restos citoplasmáticos se encuentran en la periferia. Tienen un tamaño mayor, de 15-18 y aspecto de semiluna (se observa mejor en contraste de fases).

Leucocituria significativa:

Valores >2 leucocitos /campo microscópico (equivalente a >9 leucocitos/L) en varones

Valores >5/campo en mujeres y niños.

Hay que tener en cuenta que si hay oliguria, la excreción normal de leucocitos está contenida en un volumen de orina mucho menor, y viceversa, si hay poliuria, las verdaderas leucociturias parecen normales.

1.3.- Espermatozoides y células de espermiogénesis:

Muestran una morfología al m.o. ordinario o de contraste de fases muy característica: una célula pequeña, de contorno regular, ovalada (denominada cabeza) y muy refringente, de la cual emerge un flagelo polar (cola) bien visible y, respecto a la cabeza, extremadamente largo, que

puede estar móvil o inmóvil. Las formas que, por cualquier razón, han perdido la cola, se confunden fácilmente con levaduras: tinción de Gram: las levaduras son Gram (+) y las cabezas, Gram (-).

Significación patológica:

En el varón, su procedencia ocasional es de las últimas porciones del eyaculado que no se han terminado de expeler y quedan en la uretra, siendo arrastrados en la siguiente micción. Sólo dos situaciones tienen interés patológico:

aparición continuada en muestras secuenciales sin eyaculación previa, por posible hipotonía de los conductos eyaculadores, que hace que los espermatozoides no se retengan en la ampolla deferente, y que suele estar causada por medicamentos como miorrelajantes o por consumo de drogas de adicción.

La otra situación es cuando el varón acude a consulta por falta de emisión de semen al eyacular: para diferenciar entre una eyaculación retrógrada (frecuente en diabéticos insulino-dependienes o como secuela de una resección transuretral prostática) de una aneyaculación verdadera (generalmente psicológica) es fundamental el examen de la orina postcoito o masturbación: la presencia de espermatozoides y/o fructosa en la orina confirma la eyaculación retrógrada con las consiguientes posibilidades terapéuticas.

En la mujer, su presencia carece de significación clínica, pues procede de una contaminación vaginal y no se suele informar, salvo en el caso de mujeres muy jóvenes o niñas, ya que puede estar implicado un posible delito penal (se debe comunicar confidencialmente al médico responsable).

En condiciones fisiológicas existe un reducido nº de células de espermiogénesis en el eyaculado, por lo que la posibilidad de hallazgo en un sedimento urinario se reduce de tal manera que cualquier aparición adquiere un significado patológico. Todos los procesos inflamatorios (infecciones) o degenerativos (tumores) que afecten al testículo pueden dar lugar a una anormal presencia de células de espermiogénesis:

Espermatogonias: células inmaduras de gran tamaño, con citoplasma y núcleo compacto que ocupa sus 2/3 partes.

Espermatocitos: células redondas, más pequeñas que las anteriores, con núcleo esférico grande que ocupa casi todo el citoplasma y suele ser homogéneo (en ocasiones se observa cromatina).

Espermátides; células redondas de menor tamaño (4-5 m), con núcleo esférico lateralizado, suelen ser polinucleadas con un citoplasma común. Se diferencian de los leucos en que su citoplasma no presenta granulaciones.

1.4.- Células de grasa (adipocitos):

Son células grandes (75-150 m), muy refringentes en contraste de fases, de paredes gruesas, cuyo citoplasma está ocupado casi totalmente por una gran vacuola llena de grasa (triglicéridos). Su morfología es inconfundible y está siempre acompañado por gránulos lipídicos y/o cristales de colesterol.

Su presencia constituye un signo patológico. No se pueden considerar células de descamación y se relacionan con la obstrucción o rotura de los conductos linfáticos, que vierten su contenido a la vía urinaria.

2.- CILINDROS:

Actualmente se definen los cilindros como verdaderos moldes interiores de los túbulos (distales, proximales, colectores) compuestos por proteínas coaguladas de diversos orígenes. Contienen numerosos restos moleculares activos, por lo cual son muy propensos a interaccionar con una amplia variedad de compuestos o estructuras que se encuentran concomitantemente en la orina. El fenómeno se puede producir durante su formación y entonces los elementos quedan englobados en su interior, o bien posteriormente, por adhesión superficial de dichos elementos (células epiteliales, leucocitos, hematíes, gránulos minerales o lipídicos).

El mecanismo de formación está relacionado:

con una elevada cantidad de proteínas en el ultrafiltrado,

el pH

la propiedad de las proteínas de coagular cuando se alcanza el punto isoeléctrico adecuado.

Como están contenidas en túbulos, es lógico que su forma sea precisamente cilíndrica. Ese punto isoeléctrico sólo se alcanza en una zona, por lo que la longitud del cilindro se limita a esta zona, sin embargo, la anchura va a depender del diámetro del túbulo que lo contienen. Por tanto, los diámetros de los túbulos son considerablemente diferentes: los del túbulo proximal < túbulo

contorneado (configuración contorneada) < túbulo distal (doble que el anterior) < túbulos colectores (4-6 veces mayores que los proximales).

La composición de los cilindros es controvertida. Actualmente se cree que el epitelio columnar de la porción ascendente post-asa de Henle del túbulo distal secreta una glucoproteína exclusiva (no ha sido encontrada en hígado, cerebro, músculo o pulmón, etc.), denominada con el nombre de sus descubridores como proteína de Tamm-Horsfall (PT-H), presente en los riñones de todos los mamíferos placentarios, que se cree que tiene varias funciones: previene infecciones urinarias por impedir la adherencia bacteriana, es un protector osmótico (en el asa de Henle se alcanzan hasta 1800 mOs/Kg), liga y neutraliza diversas citoquinas, etc. En definitiva, protege el delicado y metabólicamente muy activo epitelio columnar.

La observación microscópica revela la existencia de dos tipos de cilindros muy bien diferenciados: los cilindros hialinos y los céreos, independientemente de los elementos adsorbidos o englobados por los primeros. Además de por su aspecto, ambos tipos tienen un índice de refracción (IR) muy distinto, lo que sugiere que su composición es diferente: aunque ambos tienen una matriz común compuesta por PT-H, los cilindros céreos tienen un alto contenido en lipoproteínas de alto peso molecular, lo que explica su alta birrefringencia y su aspecto mate, seco y frágil.

Significación patológica global:

En general, su hallazgo implica la presencia de una patología de base, ya sea renal o de causa sistémica, que incide más o menos directamente sobre el mismo. Salvo los cilindros bacterianos, que son patognomónicos de pielonefritis, el resto son inespecíficos, pero son indicadores de severidad y grado evolutivo de la enfermedad de base.

Los cilindros se pueden clasificar de diversas formas, la más simple y necesaria es en verdaderos o falsos cilindros.

El 2º paso es clasificar los verdaderos por su tamaño (diámetro) en pequeños (t. proximales), medianos (t. distales) y grandes (t. colectores). Finalmente, atendiendo a la naturaleza de los elementos adsorbidos o englobados, reciben diferentes nombres, cuyo significado patológico varía considerablemente.

2.1.- Cilindros hialinos:

Son cilindros que no presentan ningún elemento adsorbido o englobado y, por tanto, son transparentes e incoloros. Su forma y tamaño es variable, dependiendo del nivel tubular donde se formen.

Se observan al mover ligeramente el tornillo micrométrico hacia delante y hacia atrás, ya que su índice de refracción es muy cercano al del medio. Se debe usar poca luz y condensador bajo. Se puede añadir una gota de lugol, que los tiñe ligeramente de amarillo, pero la utilización de un sistema de contraste de fases es definitiva para su hallazgo.

Para determinar su significado patológico hay que distinguir 2 situaciones: cilindros hialinos sin proteinuria (<0,3 g/L) y cilindros hialinos con proteinuria (>0,5 g/L).

La 1ª situación se suele acompañar de deshidratación (niños con fiebre, diarreas, ancianos con dieta acuosa pobre o adultos con fiebre o exposición solar exagerada). La significación patológica viene condicionada por el grado de deshidratación.

En el 2º caso, puede existir una lesión glomerular limitada, con proteinuria selectiva (moléculas grandes) y generalmente va acompañada de otros cilindros y elementos celulares. También sucede en el mieloma múltiple, siendo en esta ocasión, la proteína de Bence-Jones la que se filtra líbremente, llegando a causa lesiones tubulares difusas, obstruir todo el sistema colector tubular, dando lugar a insuficiencia renal aguda por anuria obstructiva (en este caso, salvo la proteinuria, el resto del sedimento es normal).

2.2.- Cilindros gránulo-hialinos:

Son, en realidad, cilindros hialinos que a su paso por el sistema colector adhieren a su superficie una moderada proporción de granulaciones de origen variado.

Con frecuencia estos gránulos son redondos, pequeños, de tamaño uniforme y de estructura amorfa (no birrefringentes) y suelen corresponder a precipitados de hidroxi o carboxiapatita, habituales en la orina de sujetos sanos.

Pero si las granulaciones son groseras, irregulares, de tamaño variable y birrefringentes, el origen es, probablemente, la degeneración de leucocitos adheridos previamente al cilindro.

Como son fácilmente identificables al m.o. con luz convencional porque la granulación es lo suficientemente grosera como para que no pasen inadvertidos, son los más frecuentes en la orina.

El significado patológico es el mismo que el de los cilindros hialinos.

2.3.- Cilindros granulosos:

Son cilindros gránulo-hialinos con una mayor proporción de gránulos adsorbidos en su superficie, que llegan, en la mayoría de los casos a ocupar todo el cilindro.

cuando las granulaciones son pequeñas, redondas, de tamaño uniforme y amorfas en contraste de fases, se trata de derivados mineraloides (igual significación que los anteriores)

cuando son iguales que estas anteriores, pero muy birrefringentes, se trata de lisosomas de leucocitos o células tubulares.

Cuando son groseras, sin forma definida y con cierta birrefringencia, se trata de detritus celulares de la orina o del sistema colector.

Son cilindros que aparecen con relativa frecuencia, que tienen una significación clínica semejante a los anteriores, pero se ha demostrado una mayor tendencia a su aparición en procesos de evolución crónica.

2.4.- Cilindros bacterianos:

Son cilindros formados por bacterias ligadas entre sí por hebras fibrilares de proteínas (microglobulinas), acompañados, con frecuencia, de leucocitos en varias etapas de degeneración. Aunque existen cilindros bacterianos puros, dada la respuesta celular de defensa del huésped frente a la agresión microbiana, lo más lógico es el hallazgo de cilindros mixtos.

Aunque han sido descubiertos con microscopía electrónica de barrido, es relativamente fácil observarlos con contraste de fases o haciendo una tinción de Gram o azul de metileno del sedimento: con la 1ª se observan formas bacilares teñidas de rojo, ya que el 95% de los agentes etiológicos de pielonefritis son bacilos Gram (-). (El investigador siempre debe hacer un cuidadoso examen de aquellos sedimentos que presenten bacterias y proteinuria).

Son cilindros flexibles, por lo que suelen aparecer curvados.

Deben buscarse en orinas recién emitidas

Son patognomónicos de pielonefritis, aunque no siempre se presenten en esta enfermedad (es un método no invasivo y económico de detección de pielonefritis).

2.5.- Cilindros leucocitarios:

Son aquellos cilindros que, en mayor o menor grado, engloban en el momento de su formación, o adhieren posteriormente a su superficie leucocitos polimorfonucleares.

Son disposiciones cilíndricas de leucocitos que aparecen agrupados. Los bordes son difíciles de observar: para diferenciarlos de simples agrupaciones es recomendable movilizarlo con una aguja: si se trata de un cilindro no se disgregan y el elemento se mueve como un todo. Esto se soslaya utilizando el m.o. de contraste de fases.

También se puede realizar una tinción con hematoxilina-eosina, poniéndose de relieve que son granulocitos polimorfonucleares.

El origen es el mismo que el de los cilindros anteriores y su presencia obliga a un cuidadoso examen en busca de cilindros bacterianos.

El significado patológico puede ser distinto, pues si es un cilindro leucocitario puro, sólo permite definir la existencia de un proceso inflamatorio agudo, si es mixto, indica infección a nivel renal.

2.6.- Cilindros epiteliales:

Morfológicamente es una variante del anterior, en que los leucocitos han sido sustituidos por células tubulares. Sin embargo, como la degeneración de la célula tubular es rápida, pocas veces puede identificarse su procedencia (la orina debe ser recién emitida). No es raro observar cilindros epiteliales con granulaciones minerales o con leucocitos.

No se encuentran cilindros epiteliales en individuos sanos, por lo que su hallazgo constituye un marcador de daño renal. Aparece siempre en procesos agudos de diversa índole. En ausencia concomitante de bacterias (pielonefritis), el significado patológico se remite a la existencia inequívoca de un proceso patológico que afecta al epitelio tubular, con producción de una lesión necrótica más o menos severa y extensa: nefropatías tubulares agudas, necrosis corticales, glomerulonefritis y rechazo agudo de transplantes renales (en el programa de control ambulatorio de los transplantados, el hallazgo de células tubulares y/o cilindros epiteliales, es un signo precoz de rechazo; este dato, junto con proteinuria y creatinemia alta, son datos de advertencia para el clínico).

2.7.- Cilindros hemáticos:

Son cilindros hialinos que han englobado o adherido hematíes

Al igual que los leucocitarios, se observan como un acúmulo de hematíes que se mueven al mismo tiempo. Se deben buscar los márgenes del cilindro con contraste de fases.

Su hallazgo tiene un valor patológico (no aparecen en sujetos sanos). Su formación se inicia a nivel renal, pero, al igual que en la hematuria, el tipo iso o dismórfico adherido definirá dos patologías diferentes que afectan al riñón (contraste de fases):

Si el cilindro contiene numerosos hematíes, el observador se puede orientar observando el color:

si toma un tinte rojo: hematuria isomórfica (proceso renal que afecta al árbol vascular (tumor renal, litiasis renal), con integridad intrínseca de la nefrona;

si toma un tinte marrón: hematuria dismórfica (lesión glomerular)

2.8.- Cilindros gránulo-lipídicos:

También se denominan cilindros grasos en la literatura anglosajona. Son cilindros más o menos granulosos que han englobado o adherido granulaciones de naturaleza lipídica.

Morfológicamente se diferencian dos tipos:

cilindros de gránulos grandes y redondos

cilindros de gránulos pequeños y difusos.

Se deben diferenciar con contraste de fases de los granulosos (gránulos amorfos de color negro), porque sus gránulos muestran una gran birrefringencia (luminosidad).

Es frecuente en una misma muestra el hallazgo de cilindros con granulaciones mineraloides y lipídicas.

No hay acuerdo en su origen (celular o plasmático), pero hay consenso en que no se encuentran en sujetos sanos; su hallazgo significa que existe una lesión severa de la nefrona y se acompañan de una intensa proteinuria no selectiva.

2.9.- Cilindros céreos:

Son los cilindros más enigmáticos en su formación y en su composición molecular. Sin embargo se sabe que nunca aparecen en sujetos sanos y que el estadío de la enfermedad glomérulo-tubular se encuentra en fase muy severa y evolución crónica (algunos autores: nunca en procesos agudos y signo de mal pronóstico).

Su aspecto microscópico hace honor a su nombre: largos, gruesos, a veces con un ligero tinte amarillento, bordes contrastados con respecto al medio, mates, aspecto rígido pero frágiles (se observan ejes de fractura), generalmente sin inclusiones y con apariencia seca a pesar de estar en un medio acuoso.

Para diferenciarlos con luz convencional de los hialinos, los céreos serán resistentes a los ácidos que se le añadan a la preparación.

Para diferenciarlos con contraste de fases: los céreos tienen bordes muy birrefringentes.

Pseudocilindros y cilindroides:

Semejan cilindros, pero carecen de significación clínica (hay que evitar emitir un informe erróneo).

Los pseudocilindros son agregaciones de elementos celulares o minerales que, por la centrifugación adoptan formas parecidas:

con el contraste de fases se observa que no tienen bordes definidos

con luz convencional se distinguen al presionar el cubre con una aguja y darle un ligero movimiento en zigzag, puesto que se disgregan.

Los cilindroides son auténticos elementos cilíndricos, pero están compuestos por mucopolisacáridos de origen no glomerular ni tubular. Aparecen por factores irritantes (alcalinidad urinaria mantenida) o cuerpos extraños (sondas, cálculos). No tienen significación patológica para el riñón, pero sí indican un estado irritativo de la vía urinaria.

Es difícil identificarlos, pero existen parámetros químicos de la orina y morfológicos de éstos que pueden resultar útiles:

proteinuria negativa;

extremos del cilindroide afilados,

configuración irregular,

aspecto estriado,

forma curvada o retorcida,

diámetro variable (no uniforme)

3.- MICROORGANISMOS:

El sedimento urinario puede contener un nº importante de microorganismos pertenecientes a virus, bacterias, hongos, protozoos y parásitos.

Su hallazgo nos orienta en tres direcciones: puede tener un valor patológico diagnóstico en el propio aparato urinario (infección urinaria), ser una contaminación, pero tener valor diagnóstico en áreas vecinales (infección vaginal o gastrointestinal), o ser simplemente una contaminación sin valor patológico alguno.

El observador debe estar preparado para discernir cualquiera de las 3 posibilidades; para ello, deberá insistir en una recogida de muestras correcta, un transporte en un contenedor estéril y un rápido examen.

Virus:

No es posible hallar virus en el sedimento por falta de infraestructura técnica y medios económicos. La mayoría de las enfermedades víricas que cursan con viremia producen por ultrafiltración virurias, con lo que podrían aislarse por cultivo celular numerosos virus a partir de la orina.

Sin embargo, casi nunca son estudiadas las infecciones víricas dentro de las genito-urinarias, y, aunque en ningún momento se ha reconocido un peligro vital para el riñón en las infecciones víricas, se conocen algunos virus que son capaces, directa o indirectamente, de provocar daños renales o en algún otro lugar del aparato urinario: virus causante de la fiebre hemorrágica, virus de la influenza, sarampión, varicela, paperas, citomegalovirus, adenovirus, papovirus, hantavirus, etc.

Bacterias:

Son los microorganismos más frecuentemente encontrados en el sedimento (>90%). Su presencia no implica siempre la existencia de un proceso patológico, pero en caso de positividad, el sedimento es solo una prueba parcial que se completa con cultivos, aislamiento, identificación y pruebas de sensibilidad.

La orina, al ser emitida, siempre arrastra consigo una cantidad más o menos pequeña de bacterias procedentes de las porciones finales del tracto urinario (uretra) o de las áreas vecinas (perimeato). Si la orina es observada rápidamente, este nº de bacterias pasa inadvertido, pero, una vez recogida, cada 20 minutos esta cantidad se duplica, por tanto, el analista puede llegar a una conclusión falsa.

Las bacterias aparecen como pequeñas partículas, redondeadas o alargadas, de IR muy parecido al medio, que siguen el movimiento browniano o que se mueven a velocidades extraordinarias. Al m.o. de contraste de fases aparecen muy contrastados (color negro).

Para conocer el origen de la infección es imprescindible hacer una tinción de Gram: Así, pueden aparecer:

Gram (+):

células redondas en racimo (tipo estafilococo)

en cadena (tipo estreptococo):

de cadena corta (enterococo)

de cadena larga (otros estreptococos)

formas bacilares cortas (Corynebacterium)

bacilos formando haces capilares, como cabello de angel (tipo Erysipelotrix)

Gram (-):

formas cocáceas (tipo Neisseria)

formas bacilares de longitud corta, media o larga (Enterobacterias: E. coli, P. mirábilis, Klebsiella)

El género Mycobacterium solo se puede poner de manifiesto mediante tinción de Ziehl-Neelsen (con objetivo de inmersión) o con fluorescencia con auramina (se debe buscar si aparece piuria aséptica sin explicación aparente)

La mayoría de las infecciones bacterianas no complicadas corresponden a bacilos Gram negativos en el 85-95% de los casos.

Escherichia coli

Proteus mirábilis,

Klebsiella

El 5% restante de las infecciones bacterianas no complicadas son producidas por cocos gram+ (el 90% de los casos son puros, no hay más de un tipo de microorganismo):

Staphylococcus saprophyticus

Enterococo

Los bacilos gram+ indican casi siempre contaminación vaginal (Corynebacterium, Lactobacillus, Bifidobacterium), sin interés patológico (sólo limitado a los gram (-))

Las infecciones bacterianas no complicadas responden bien a antibióticos; pueden afectar a la vejiga (lo más habitual: cistitis), al riñón (pielonefritis), a la próstata (prostatitis) o al epidídimo (orquiepididimitis).

Las infecciones urinarias complicadas son las que afectan a un aparato urinario con previas alteraciones morfofuncionales.

Son producidas, generalmente, en casos de abuso de antibióticos de amplio espectro que se eliminan por vía digestiva, lo que destruye la flora sensible del ecosisema intestinal (coli, proteus, klebsiella). Este vacío ecológico es sustituido por especies que se encontraban en nº inferior, pero resistentes a los antibióticos administrados.

Estos agentes, que son más prolíficos, incluyen bacilos gram (-), cocos gram (+) y bacilos gram (+), pudiendo encontrarse en estos pacientes más de 30 especies diferentes.

También la patología es complicada cuando el paciente está sondado

El Mycobacterium tuberculosis y otras micobacterias atípicas producen infecciones urinarias específicas y la acción de estas bacterias afecta a todo el sistema renal (riñón, uréter, vejiga) y las glándulas anexas masculinas (testículos, próstata, conductos, vesícula seminal). Son indistinguibles entre sí y se informan como “bacilos ácido-alcohol-resistentes (BAAR”) o “fluorescentes compatibles con M. Tuberculosis”.

Su incidencia ha aumentado por aumentar también el número de pacientes inmunodeprimidos severos.

En cuanto a los microorganismos de transmisión sexual que pueden dar patología renal están: Neisseria gonorrhoeae (diplococo gram(-) intracelular), Mycoplasmas, Corynebacterium, Chlamydia trachomatis, etc

Se denomina bacteriuria significativa al nº mínimo de bacterias para considerar la existencia de una infección. Hasta hace unos años, se consideraban positivos urocultivos con más de 105 UFC/ml (unidades formadoras de colonias/ml).

A partir de 1992, el Comité de Expertos de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas modificó estos datos, ya que para infecciones no complicadas los recuentos que se consideran

significativos han descendido, mientras que se mantienen para infecciones complicadas (especialmente con sondas):

Cistitis simple, hemorrágica y recurrente: > ó = 100 UFC/ml

Pielonefritis aguda: > ó = 1000 UFC/ml

Prostatitis aguda: cualquier recuento de bacterias

Bacteriuria asintomática: > 105 UFC/ml

Infecciones complicadas y bacteriuria del catéter: > 105 UFC/ml

Sin embargo, esta clasificación complica el trabajo del analista, con lo que, en la práctica, se considera bacteriuria significativa a un nº > a 105 UFC/ml, a excepción de las muestras tomadas mediante punción suprapúbica en que este nº se reduce a > a 103 UFC/ml.

Hongos:

Sólo tienen valor diagnóstico las levaduras (Candida albicans y Turolopsis). El resto corresponde a contaminación en el momento de la micción o en el laboratorio. Sin embargo, las muestras de enfermos profundamente deprimidos han dado lugar a la aparición de muestras con especies como Aspergillus, que puede tener forma de esporas unicelulares, formas micelares o esporangios pluricelulares (largos micelios o acúmulos organizados de esporas).

Las levaduras aparecen como células redondeadas, piriformes u ovaladas, de tamaño similar al del hematíe, incoloras, pero cuya membrana celular destaca en el medio. Suelen presentar gemaciones, por lo que pueden ser confundidos con hematíes monodiverticulares, sin embargo, una tinción de gram soluciona el problema: los hematíes son negativos (rojos) y las levaduras fuertemente positivas (azules).

No es posible diferenciarlas morfológicamente entre sí, es imprescindible su cultivo.

Su presencia habitualmente se debe a contaminación de enfermas con vaginitis candidiásica, pero también pueden producir infecciones complicadas en enfermos inmunodeprimidos de cualquier tipo (neoplásicos, VIH, tratados con inmunosupresores, etc), diabéticos, trasplantados, obesos, en carencias vitamínicas y en tratamientos previos con antibióticos de amplio espectro. En sujetos portadores de sondas, su incidencia es aún mayor.

Producen infecciones graves, con dificultad en el tratamiento, pues hay escasez de antifúngicos de eliminación bioactiva renal.

Protozoos:

A excepción de Trichomonas, los demás protozoos indican contaminación fecal. Las trichomonas (T. Vaginalis y T. Hominis) producen infección en el árbol urinario. Son células piriformes, algo mayores que los leucocitos, que en muestras recientes son móviles, poseen de 1 a 2 flagelos polares tan largos como la propia célula, que se extienden hacia delante a partir de un cuerpo oval citoplasmático (en contraste de fases se ve el flagelo aunque la trichomona esté inmóvil). Se ponen de manifiesto mediante tinción de sus flagelos con naranja de acridina o cultivo en medios específicos.

Giardia lamblia es el protozoo de origen intestinal más frecuente. Debe diferenciarse de las trichomonas porque su origen es distinto y su tratamiento también: el trofozoito de Giardia es piriforme, de tamaño semejante a un leucocito, o mayor, binucleado y con 8 flagelos. También aparece en forma de quiste, aunque con menor frecuencia: es algo menor, ovalado y tetranucleado.

Parásitos:

Schistosoma haematobium:

Sus huevos son frecuentes en el plexo venoso del tracto urinario y en el interior de la circulación venosa del colon y recto. Son huevos sin opérculo y con un espolón que es capaz de romper la pared vascular, de este modo llegar al aparato urinario donde se acantonan y en ocasiones van a salir por medio de la micción. Es frecuente en el Valle del Nilo y también en la región mediterránea (menos frecuente).

Enterobius vermicularis (oxiuro)

Es un parásito que se encuentra en todos los niveles del intestino grueso. La hembra grávida emigra fuera del ano por la noche y deposita sus huevos en el perineo donde, accidentalmente (sobre todo en mujeres), la orina puede arrastrarlos.

Son formas ovaladas, incoloras, de doble pared celular, transparentes y con un embrión en su interior.

Anquilostomas:

Los huevos de Ancylostoma duodenale y Necator americanus accidentalmente pueden aparecer en orina: es una contaminación fecal. También pueden aparecer larvas de Strongyloides stercolaris.

Ascaris lumbricoides:

Por migración a través de la uretra pueden aparecer en la vejiga, detectándose sus huevos y formas adultas en orina.

Filarias;

Wuchereria bancrofti aparece en orina acompañada de quiluria (obstruye vasos linfáticos) y hematuria. Se debe pensar en ellas siempre que aparece quiluria.

Equinococcus granulosus:

Aparecen en orina cuando está infectado directamente el tracto urinario o las estructuras adyacentes. Se observan sus escólices con ganchos a su alrededor o ganchos sueltos.

4.- CRISTALES:

Son una amplia serie de elementos acelulares de origen diverso, de carácter cristalino o amorfo y estructura química bien definida inorgánica u orgánica que, en general, no son susceptibles de tinción si no es por técnicas especiales.

La gran mayoría de los solutos que contiene la orina, cuando las condiciones son favorables a ello, aparecen en formas geométricas características y definidas, diferentes para cada tipo de compuesto y que se conocen como cristales. La gran mayoría son visibles al m.o., y otros son submicroscópicos (criptocristales), lo que les da un aspecto falsamente amorfo (apatitas).

Por lo general, no se encuentran cristales en la orina recién emitida, pero aparecen dejándola reposar un tiempo. Cuando la orina está sobresaturada con un compuesto cristalino particular, o cuando las propiedades de solubilidad de éste se encuentran alteradas, el resultado es la formación de cristales. En algunos casos, esta precipitación se produce en el riñón o en el tracto urinario, y puede dar lugar a la formación de cálculos urinarios.

Muchos de los cristales que se encuentran en orina poseen escasa significación clínica, excepto en casos de trastornos metabólicos, de formación de cálculos y en aquellos en que sea necesario regular la medicación. Entre los cristales de mayor importancia clínica están: los de cistina, tirosina, leucina, colesterol y sulfamidas.

Los cristales pueden identificarse por su aspecto y, si fuera necesario, por sus características de solubilidad (ejemplo: los uratos amorfos son solubles con álcalis a 60ºC, insolubles con ácido acético, etc.).

Como la formación de cristales tiende a ser dependiente del pH de la orina, es útil conocerla al efectuar el examen microscópico; de esta manera, según el pH de la orina, podrán aparecer los siguientes cristales:

Orinas ácidas:

Los más frecuentes son:

ácido úrico

oxalato de calcio

uratos amorfos

Los menos frecuentes son:

sulfato cálcico

urato sódico

ácido hipúrico

cistina

leucina

tirosina

colesterol

sulfamida

Cristales de ácido úrico:

Aparecen en distintas formas; las más frecuentes son: diamante o prisma rómbico y con esta misma forma, en forma de roseta (muchos cristales arracimados). También aparecen en forma rectangular y hexagonal (es raro, pero se pueden confundir con cistina: basta con calentar el tubo del sedimento y si permanecen, se trata de cistina).

Con frecuencia están teñidos por los pigmentos urinarios, lo que les da un color amarillo o rojo-castaño, dependiendo del color del cristal (los más finos son incoloros)

Son solubles al calentar y con los álcalis; insolubles en alcohol, HCl y ácido acético.

Su presencia en orina no necesariamente indica un estado patológico (pueden aparecer tras una ingesta rica en carne), ni tampoco que el contenido en ácido úrico en orina se encuentre muy elevado.

Los estados patológicos en los que aparecen son: gota, enfermedades febriles agudas, nefritis crónica, metabolismo de las purinas aumentado, litiasis úrica, quimioterapia y leucemias.

Los cristales de ácido úrico pueden formar maclas en forma de roseta y a formar agregaciones, lo que indica un mayor riesgo litógeno.

Cristales de oxalato cálcico:

Tienen forma característica de sobre de carta, son octaédricos, algunas veces aparecen en forma de pesas de gimnasio o discos bicóncavos. Son incoloros. Aparecen en orinas ácidas y neutras y también en ocasiones en las alcalinas.

Son solubles en HCl e insolubles en acético.

Aparecen en orinas normales, especialmente después de ingerir alimentos ricos en oxalato (tomate, ajo, naranjas, espárragos, etc.), o tras ingerir elevadas dosis de vitamina C, ya que el ácido oxálico es uno de los principales productos de degradación del ácido ascórbico y produce la precipitación de Ca+2 (esta precipitación puede disminuir el nivel de calcio sérico)

Cantidades elevadas de oxalato cálcico en orinas recién emitidas (más de 20/campo) sugieren la posibilidad de la existencia de cálculos de oxalato. Los demás estados patológicos en que aparecen son: diabetes mellitus, enfermedad hepática y enfermedad renal crónica grave.

Uratos amorfos:

Con frecuencia hay en la orina sales de urato (de Na, K, Mg y Ca) en forma no cristalina o amorfa (cristales submicroscópicos).

Tienen aspecto granular, son pequeños y de color pardo claro a pardo rojizo.

Son solubles en álcalis y al calentar a 60ºC.

Carecen de significación clínica.

Cristales de ácido hipúrico:

Son prismas o placas elongadas de color amarillo-castaño o incoloras. Pueden ser tan delgados como agujas y con frecuencia están agrupados.

Son más solubles en agua y éter que los de ácido úrico.

Son escasos en orina y sin significación clínica.

Uratos de sodio:

Pueden existir como partículas amorfas o como cristales. Son agujas (los cristales) o prismas delgados, incoloros o amarillentos, que se presentan en grupos o racimos.

Son solubles a 60ºC y solo ligeramente solubles en ácido acético.

Carecen de significación clínica.

Cristales de sulfato cálcico:

Son agujas o prismas largos, delgados e incoloros, de aspecto idéntico a los de fosfato cálcico de las orinas alcalinas.

Son extremadamente solubles en ácido acético

Son poco frecuentes y carecen de significado clínico.

Cristales de cistina:

Son placas hexagonales, refringentes e incoloras, cuyos lados pueden ser iguales o no. Pueden aparecer de forma aislada, unos sobre otros, o en acúmulos. Con frecuencia poseen un aspecto estratificado o laminado.

Son insolubles en acético, alcohol, éter, acetona y agua hirviendo. Son solubles en HCl y álcalis (NH3). Su solubilidad en amoníaco sirve para diferenciarlos de los de ácido úrico (también hexagonales y, a menudo, incoloros).

Su presencia en orina siempre tiene importancia diagnóstica, aparecen en pacientes con cistinosis o con cistinuria congénitas y pueden formar cálculos (son defectos enzimáticos congénitos que imposibilitan el empleo del aminoácido y, por tanto, aparece en orina).

Leucina:

Son esferoides oleosos, altamente refractarios, de color amarillo castaño con estriaciones radiales y concéntricas (es probable que no estén formados puramente por leucina, porque sus cristales tienen forma de placas).

Es soluble en ácido acético caliente, alcohol caliente y en álcalis. Insolubles en HCl.

Los cristales de leucina tienen mucha importancia clínica: aparecen en la orina en jarabe de arce, síndrome de Smith y Strang y en enfermedades hepáticas graves, como cirrosis terminal, hepatitis vírica grave y atrofia amarilla aguda del hígado. En estas enfermedades hepáticas aparecen junto a cristales de tirosina.

Tirosina:

Son agujas muy finas, altamente refringentes que aparecen en grupos o acúmulos. Estos últimos frecuentemente son de color negro, sobre todo en el centro, pero pueden tomar color amarillo en presencia de bilirrubina.

Son solubles en hidróxido amónico y en HCl, pero insolubles en acético.

Aparecen en enfermedades hepáticas graves (junto con leucina), en la tirosinosis (error metabólico de la tirosina) y en el síndrome de Smith y Strang.

Colesterol:

Son placas de gran tamaño, planas y transparentes, con ángulos dentados.

Son solubles en cloroformo y éter, también en alcohol caliente.

A veces se encuentran formando una película en la superficie de la orina en vez de en el sedimento.

Su presencia es índice de una excesiva destrucción tisular; se observan en cuadros nefróticos y nefríticos y también en casos de quiluria (grasa en orina, aspecto lechoso). La quiluria se produce por obstrucción a nivel torácico o abdominal del drenaje linfático, con ruptura de vasos linfáticos en el interior de la pelvis renal o del tracto urinario. La obstrucción puede deberse a tumores, agrandamiento grosero de ganglios linfáticos abdominales o a filariasis.

Cristales de sulfamida y de otros fármacos:

Cuando se introdujeron en terapéutica las sulfamidas, producían daño renal por precipitación. Las nuevas sulfamidas son mucho más solubles, aún en medios ácidos, por lo que hoy apenas se ven sus cristales.

Precipitan en forma de grupos de agujas, generalmente con una unión excéntrica; son de color claro o castaño.

Son solubles en acetona (también se confirma por la historia clínica).

Las sustancias de contraste radiográfico pueden cristalizar en orinas ácidas después de inyectarlas por vía intravenosa para la realización de estudios radiológicos. Cristalizan en forma de agujas pleomórficas (en varias formas) que pueden aparecer aisladas o agrupadas. Las agujas suelen ser bastante largas y se acompañan en ocasiones de esferas de color castaño. Las orinas tienen un peso específico muy elevado (>1,050) y pueden aparecer estos cristales durante los 3 días siguientes a su administración.

La administración parenteral de altas dosis de ampicilina producen la precipitación de agujas largas, delgadas e incoloras.

En casos de bilirrubinemia, la bilirrubina puede cristalizar en forma de agujas o gránulos de color rojo o castaño rojizo que pueden teñir de amarillo a otras estructuras (células epiteliales o leucocitos). Se solubilizan fácilmente con cloroformo, acetona, ácidos o álcalis, pero son insolubles en alcohol y éter.

Su significación clínica no va más allá de la existencia de bilirrubina en orina

Orinas alcalinas:

Los cristales que pueden encontrase son:

fosfato triple (fosfato amónico-magnésico)

fosfatos amorfos

carbonato cálcico

fosfato cálcico

biuratos de amonio o uratos de amonio.

Fosfato triple (PO4MgNH4.2H2O):

Pueden existir en orinas alcalinas y neutras. Son cristales grandes que aparecen aislados, transparentes, con forma típica de tapa de ataúd. Son prismas incoloros de 3 a 6 caras con extremos oblicuos.

Son solubles en acético diluido.

En preparaciones que llevan tiempo, produce figuras arborescentes que recuerdan a ramas de helechos.

Pueden aparecer en orinas normales, pero también pueden formar cálculos urinarios y aparecer en infecciones por gérmenes ureolíticos (por ejemplo Proteus). También aparecen en pielitis crónica, cistitis crónica, hipertrofia de próstata y cuando existe retención vesical de la orina.

Fosfatos amorfos:

Cristales pequeños, amorfos, que se pueden confundir con los uratos amorfos. El pH de la orina, así como sus propiedades de solubilidad ayudan a su distinción (solubles en acético; los uratos no).

Carecen de significación clínica.

Carbonato cálcico:

Son pequeños e incoloros, con forma esférica o de pesas de gimnasia, aunque también aparecen en masas granulares de gran tamaño.

Tiene un mayor tamaño que las masas de sustancias amorfas y cuando aparecen en acúmulos parecen tener un color oscuro. En la masa de cristales, existe cohesión entre ellos a nivel de sus bordes (no en fosfatos amorfos)

Carecen de significación clínica.

Se disuelven en acético liberando CO2.

Fosfato de calcio:

Son prismas delgados, largos e incoloros con un extremo puntiagudo, ordenados formando rosetas o estrellas (fosfatos estelares) o en forma de agujas.

También pueden formar placas granulares de gran tamaño, delgadas e irregulares, flotantes en la superficie de la orina.

Son solubles en acético diluido

Pueden estar presentes en orinas normales, pero también formando cálculos.

Biurato de amonio o urato de amonio:

Se encuentran en orinas alcalinas y neutras y, ocasionalmente en ácidas.

Son cuerpos esféricos de color amarillo castaño, con espículas largas e irregulares. También pueden ser esferoides de color amarillo castaño, pero sin espículas (no es frecuente).

Se disuelven calentando la orina, en ácido acético y, dejando la muestra en reposo, se forman cristales de ácido úrico. Si se añade sosa, se libera NH3.

Sólo constituyen una anormalidad si se encuentran en orinas recién emitidas.

5.- ARTEFACTOS:

Pueden aparecer durante la recogida, transporte, estudio, o estar en el portaobjetos. Los más frecuentes son:

Cristales de almidón:

Tienen forma redonda u oval, son altamente refringentes, tamaño muy variado. Provienen del talco de los guantes, siendo el más frecuente el de maíz. Bajo luz polarizada presenta una cruz de Malta en el centro.

Fibras:

Las de tela provienen de ropas, papel higiénico o del aire. Pueden ser confundidos con cilindros, pero generalmente tienen bordes oscuros y son planos.

Gotitas de aceite: Tienen forma esférica y tamaño variable

Estructuras diversas:

Cabellos, fragmentos de vidrio, rayas del portaobjetos, burbujas de aire, gránulos de polen, partículas de talco (formas anguladas), son estructuras frecuentes en el sedimento.

También puede haber una contaminación por materia fecal apareciendo fibras vegetales, fibras musculares y hebras de tejid