Listado de aparatos automticos de medida de la PA en el brazoy mueca, evaluados por la BHS y por la AAMI

ProtocoloAparato

AAMI BHS

BrazoOmron HEM-400C No NoPhilips HP5308 No NoPhilips HP 5306/B No NoHealthcheck CX-5 060020 No NoSystema Dr MI-150 No NoFortec Dr Mi-150 No NoPhilips HP5332 No C/ANissei DS-175 No D/AOmron HEM-705CP S B/AOmron HEM-706 S B/COmron HEM 403-C No C/COmron HEM-703CP S Omron M4 S A/AOmron MX2 S A/AOmron HEM-722C S A/AOmron HEM-735C S B/AOmron HEM-713C S B/BOmron HEM-737 Intellisense S B/BVisomat OZ2 S C/B

MuecaOmron R3 No D/DBoso-Mediwatch C/COmron RX No B/B

AAMI: Association for the Advancement of Medical Instruments, y BHS: British Hy-pertension Society.Protocolo BHS: los grados (A al C) representan el porcentaje de lecturas que mues-tran menos de 5, 10 y 15 mmHg de discordancia entre el aparato validado y el control.Grado A indica el mayor grado de concordancia con el esfignomanmetro de mercu-dio y el grado D el peor. Para homologar el aparato es necesario conseguir el gradoB/B como mnimo. Cada letra indica el nivel para PAS y PAD, respectivamente.Protocolo AAMI: el aparato a validar no ha de diferir de las lecturas del control > de 5 mmHg de media o una DE > 8 mmHg.

TABLA I

D I A G N S T I C O

Las ltimas directrices internacionales para el manejo de la hi-pertensin arterial (HTA) destacan la necesidad de hacer esti-maciones lo ms precisas posible del riesgo cardiovascular (RCV)global de los pacientes1,2. Esta estimacin ha de basarse en la me-dida de la presin arterial en el consultorio (PAC). Este tipo demedida presenta una serie de limitaciones:

Ausencia de informacin sobre la PA fuera del consultorio ensituaciones habituales como la actividad laboral, el sueo, etc.

El limitado nmero de medidas de la PA que se pueden rea-lizar.

Posibilidad de errores por no seguir las recomendaciones alrealizar las medidas: uso de un manguito inadecuado, preferenciapor determinados dgitos (0 y 5), existencia de vacos auscultato-rios, mala posicin del observador respecto a la columna de mer-curio, mala tcnica inflado-desinflado, etc.

Presencia del efecto de bata blanca (EBB) que se observa enuna parte importante de pacientes, debido a la reaccin de alertaque provoca el personal sanitario y que no se puede evitar con laPAC.

Todo ello puede ocasionar una mala clasificacin de los pacien-tes hipertensos dando lugar a tratamientos por exceso o por defec-to. Adems las predicciones del RCV basndonos en las cifras dePAC son subptimas, y es mejor la capacidad predictiva obtenidacon otras tcnicas de medida, caso de la monitorizacin ambulato-ria de la PA (MAPA) y la automedida de la PA (AMPA)3.

CONCEPTO DE MAPA Y AMPA

Las directrices internacionales recomiendan que en situaciones es-pecficas, y con el fin de superar las limitaciones de la tcnica con-vencional, se utilicen medidas de la PA obtenidas fuera del consul-torio (mediante monitorizacin ambulatoria o domiciliaria).

AMPA

Consiste en una tcnica para obtener lecturas de PA fuera del con-sultorio, habitualmente en el domicilio, con aparatos de medidaautomticos, realizadas por personas que no son profesionales sa-nitarios (el mismo paciente o familiares).

MAPA

Es una tcnica para obtener lecturas de PA fuera del consultorio,mediante aparatos de medida automticos porttiles, habitualmen-te durante 24 horas.

Para ambas tcnicas se utilizan manmetros electrnicos auto-mticos, que basan su funcionamiento en el anlisis oscilomtricode la onda de pulso. El inflado lo realiza el propio usuario en laAMPA a diferencia de la MAPA. En el caso de la AMPA existenmanmetros de brazo, de mueca y de dedo. Los ltimos no se re-

AMPA y MAPA. Indicaciones y beneficiosJ. Bay Llibre, C. Roca Saumell, F.X. Cos Claramunt y C. Medrano

EAP El Clot. DAP Sant Mart. ICS. Barcelona. Espaa.

comiendan actualmente debido a las imprecisiones en las lecturas,los de mueca pueden utilizarse siendo muy cautos en la adecuadaposicin del brazal que ha de estar situado a la altura del corazn,mientras que los de eleccin seran los de brazo4.

Para que las lecturas obtenidas sean fiables tambin es impor-tante que los manmetros que utilicemos hayan sido homologadospor alguno de estos 2 protocolos internacionales: el de la Associa-tion for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI-EUA) o el de la British Hypertension Society (BHS). Ambos eva-lan la precisin de los aparatos y est previsto que en un futurounifiquen sus criterios. En las tablas I y II se ofrecen los listados delos aparatos de AMPA y MAPA validados ltimamente4.

INDICACIONES (TABLA III)5

Las indicaciones de estas 2 tcnicas son parecidas:

1. Deteccin de la hipertensin clnica aislada (HCA o hiper-tensin de bata blanca): individuos con PAC ( 140/90 mmHg deforma repetida y que presentan una PA media diurna por MAPA

Listado de aparatos de medida de la PA evaluados para su usoen MAPA

ProtocoloAparatos

AAMI BHS

Nissei DS-240 S B/AProfilomat II No C/BSave 33, Model 2 S B/BSpaceLabs 90202 S B/BSpaceLabs 90207 S B/BSpaceLabs 90217 S B/BTM 2420/2020 No D/DTM 2420 Model 7 S B/BTakeda 2430 S A/A

AAMI: Association for the Advancement of Medical Instruments, y BHS: British Hy-pertension Society.

TABLA II

AMPA y MAPA. Indicaciones (modificada de Coll de Tuero et al5)

Indicaciones Guidelines

Deteccin de HTA clnica aislada OMS, JNC, SEH, BHS, CHSDeteccin del efecto de bata blanca OMS, SEH, CHSDiagnstico de la HTA leve sin LOD OMS, SEHValorar la respuesta al tratamiento OMS, JNC, SEHHTA resistente OMS, JNC, SEH, BHS, CHSHTA con variabilidad elevada OMS, SBH, CHSSospecha de hipotensin por el tratamiento JNC, SEH, BHS, CHSEnsayos clnicos de frmacos SEHHipertensin episdica JNC

LOD: lesiones en rganos diana; OMS 1999; JNC-VI 1999; SEH (Sociedad Espaolade Hipertensin), 1998; BHS (British Hypertension Society), 1999; CHS (CanadianHypertension Society), 1999.

TABLA III

Caractersticas de las 3 tcnicas de medida de la PA

Caracterstica PA clnica MAPA AMPA

Condiciones de medida Incluye la respuesta presora activa Medida bajo condiciones Mediciones en situacionesrelativamente estables

Sesgo de medida + +/Frecuencia de medida Pocas Posible MuchasEstimacin de la variacin circadiana Imposible Posible Posible slo de daEstimacin de la PA nocturna Imposible Posible ImposibleEstimacin de la PA a largo plazo Inadecuada Inadecuada AdecuadaEstimacin del efecto de un frmaco Insuficiente debido al efecto Ocasionalmente insuficiente Adecuada

placebo, regresin a la media debido a la regresin a la mediay efecto de bata blanca

Estimacin de la duracin del efecto Imposible Posible Adecuadade un frmaco

Estimacin de la resistencia a frmacos Inadecuada Adecuada AdecuadaEstimacin del efecto de bata blanca Imposible Adecuada AdecuadaMejora la adhesin al tratamiento PosibleReduccin del coste Posible PosibleEstimacin de la hipertensin paroxstica Imposible Adecuada Ocasionalmente posible

o hipotensin episdicaPrediccin del pronstico Mala Buena BuenaReflejo de la LOD Mal Bien Bien

LOD: lesiones rganos diana; PA: presin arterial.

TABLA IV

o AMPA < 135/85 mmHg. Existe controversia sobre si esta con-dicin es un fenmeno incuo o si comporta un mayor RCV6. Enel estudio HARVEST7, el grupo de pacientes con HCA presentndices de masa ventricular izquierda mayores respecto a los su-jetos normotensos. Tambin se ha observado una asociacin msfrecuente con otros factores de riesgo cardiovascular y un por-centaje de pacientes acabar desarrollando una hipertensinmantenida, por lo que parece importante mantener su segui-miento8.

2. Valoracin de la respuesta al tratamiento antihipertensivo: HTA resistente (o para descartar seudorresistencia debido al

EBB). Hipotensin ortosttica en pacientes con tratamiento farma-

colgico (mejor la MAPA). Necesidad de un control riguroso de la PA: en pacientes con

elevado riesgo cardiovascular o enfermedad clnica asociada.

3. En ensayos clnicos de frmacos antihipertensivos: la repro-ductibilidad de la MAPA y la AMPA es similar y muy superior a lade la PAC, debido a que podemos llevar a cabo medidas repeti-das de la PA; ello implica que las desviaciones estndar de la dife-rencia de medidas de PA entre 2 perodos de estudio se reduzca,aumentando la potencia de los ensayos comparativos, lo cual per-mite incluir un menor nmero de pacientes.

4. Investigacin clnica.5. En pacientes con dificultades para acudir a la consulta (me-

jor la AMPA).6. Evaluacin de hipertensos de larga evolucin sin afectacin

de rganos diana.7. HTA con elevada variabilidad (asociada a un mayor riesgo de

morbimortalidad cardiovascular) y casos de hipertensin en crisis.En estos casos es conveniente utilizar la MAPA, ya que refleja mejorel comportamiento de la PA a lo largo del da debido a que se com-pone de numerosas lecturas tomadas bajo mltiples circunstancias.

VENTAJAS E INCONVENIENTES (TABLA IV)9

Ventajas

Comunes Ms exactitud que la PAC: la prctica de medidas repetidas nosaproxima ms al verdadero valor promedio de la PA de un indivi-duo. Diferentes estudios han demostrado que los valores mediosde PA con AMPA y MAPA son inferiores y ms reproducibles quela PAC10,11.

El uso de aparatos electrnicos para el diagnstico y segui-miento en la consulta permitir evitar el sesgo del observador.

Evitan el efecto de bata blanca o reaccin de alerta en la con-sulta, lo que permite identificar a los pacientes con HCA y descar-tar seudorresistencias. Existe polmica sobre si el rendimiento deMAPA y AMPA es similar en esta indicacin12.

Mejor correlacin con la afectacin orgnica (HVI13,14 o mi-croalbuminuria15) y con el riesgo de presentar episodios cardiovas-culares16 que las lecturas convencionales.

Permiten obtener informacin sobre el efecto residual de unfrmaco al permitir realizar medidas de PA antes de la siguientedosis.

Pueden disminuir la frecuencia de las visitas y evitar sobretra-tamientos y, por tanto, incidir posiblemente en una disminucindel gasto en el manejo del paciente hipertenso17.

AMPA y MAPA. Indicaciones y beneficiosJ. Bay Llibre et alDIAGNSTICO

AMPA

Pueden mejorar la adhesin al tratamiento, dado que implicanms al paciente en el control de su enfermedad18.

Fcil manejo de los aparatos. Obtencin de un perfil tensional diurno con buena correla-

cin con la MAPA diurna19. Mejor accesibilidad que la MAPA en atencin primaria, dado

que el aparataje es ms econmico.

MAPA

A diferencia de la AMPA se pueden realizar mediciones de la PAdurante actividades de la vida diaria y en el perodo de sueo. Suuso durante el perodo de sueo permite conocer si el perfil ten-sional del paciente presenta un descenso fisiolgico de la PA (pa-cientes dipper) o no se produce (pacientes non-dipper). Se ha ob-servado un mayor grado de afectacin orgnica en este ltimo gru-po de pacientes20.

No es preciso instruir a los pacientes en la tcnica de medidade la PA ni en el funcionamiento del aparato.

Inconvenientes

Comunes Homologacin de los aparatos por los protocolos de la BHS y laAAMI.

No pueden utilizarse en pacientes con arritmias.

AMPA

Requiere entrenamiento previo del paciente por parte del per-sonal sanitario, para explicarle las condiciones de medida (que me-jora la reproductibilidad de las lecturas) y el funcionamiento delaparato.

Puede inducir a la toma de decisiones teraputicas por partedel paciente. No es aconsejable su uso en personas con personali-dad neurtica u obsesiva.

Posibilidad de falsear resultados. Puede verse reducida em-pleando aparatos con impresora o con memorias.

MAPA

Incomodidad por el elevado nmero de lecturas que puede lle-gar a interferir en el sueo y en el trabajo.

No puede utilizarse durante el ejercicio fsico. Poco accesible en atencin primaria por el elevado coste del

aparataje.

Bibliografa1. Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization-International So-

ciety of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hy-pertens 1999;17:151-83.

2. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of HighBlood Pressure. The sixth report of the Joint National Committee on Preven-tion, Detection, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Arch InternMed 1997;157:2413-46.

3. Appel LJ, Stason WB. Ambulatory blood pressure monitoring and blood pres-sure self-measurement in the diagnosis and management of hypertension. AnnIntern Med 1993;118:867-82.

4. OBrien E, Waeber B, Parati G, Staessen J, Myers MG, et al. Blood pressuremeasuring devices: recommendations of the European Society of Hyperten-sion. BMJ 2001;322:531-36.

5. Coll G, Beltran M, Foguet Q, Salleras N. AMPA una revisin crtica. Aten Pri-maria 2000;25:644-49.

6. Mancia G, Parati G, Pomidossi G, Grassi G, Casadei R, Zanchetti A. Alertingreaction and rise in blood pressure during measurements by physician and nur-se. Hypertension. 1987;9:209-15.

7. Palatini P, Mormino P, Santonastaso M, Mos L, Dal Follo M, Zanata G, et al.Target-organ damage in stage 1 hypertensive subjects with white coat and sus-tained hypertension. Part 1. Results from the HARVEST Study. Hypertension1998;31:57-63.

8. Aylett M. Use of home blod pressure mesurements to diagnose white coat hy-pertension in general practice. J Hum Hypertens 1996;10:17-20.

9. Asmar R, Zanchetti A. Directrices para el uso de la automonitorizacin de latensin arterial: informe de la primera conferencia internacional de consenso. J Hypertens (ed. esp.) 2000;18:493-508.

10. James GD, Pickering TG, Yee LS, Harshfield G, Riva S, Laragh JH. The re-productibility of average ambulatory, home and clinic pressures. Hypertension1988;11:545-49.

11. Divisn JA, Puras A, Durazo R, McGee D, Cooper R. Usefulness of repeatedblood pressure measurements with semiautomatic devices for the diagnosis ofhypertension. J Hypertens 1999;15(Suppl 4):139.

12. Stergiou GS, Zourbaki AS, Skeva II, Mountokalakis TD. White coat effectusing self-monitoring of blood pressure at home: comparison with ambulatoryblood pressure. Am J Hypertens 1998;11(7):820-7.

13. Kleinert HD, Harshfield GA, Pickering TG, Devereux RB, Sullivan PA, Ma-rion RM, et al. What is the value of home blood pressure measurement in pa-tients with mild hypertension? Hypertension 1984;6(4):574-8.

14. Pascual JM, Bald E, Bertoln V, Rovira E, Gonzalvo F, Gonzlez C, et al. Pre-sin arterial ambulatoria e hipertrofia ventricular izquierda en pacientes hiper-tensos no tratados. Med Clin (Barc) 1999;112:166-70.

15. Redn J, Liao Y, Lozano JV, Miralles A, Pascual JM, Cooper R. Ambulatoryblood pressure and microalbuminuria in essential hypertension: role of circa-dian variability. J Hypertens 1994;12:947-53.

16. Tsuji Y, Imail Y, Nagai K, Ohkubo T, Watanabe N, Minami N, et al. Proposalof reference values for home blood pressure mesurements prognostic criteriabase on a prospective observation of the general population in Ohasama, Japan.Am J Hypertens 1997;10:409-18.

17. Soghikian K, Casper SM, Fireman BH, Hunkeler E, Hurley L, Tetawa I. Ho-me blood pressure monitoring. Effect on use on medical services and medicalcare cost. Med Care 1992;30:855-65.

18. American College of Physicians. Automated ambulatory blood pressure andself-measurement blood pressure monitoring devices: their role in the diagno-sis and management of hypertension. Ann Intern Med 1993;118:889-92.

19. Stergiou GS, Skeva II, Zourbaki AS, Mountokalakis TD. Self-monitoring ofblood pressure at home: how many measurements are needed? J Hypertens1998;16:725-31.

20. Verdecchia P, Schillaci G, Guerrieri M, Gatteschi C, Benemio G, Boldrini F,et al. Circadian blood pressure changes and left ventricular hypertrophy in es-sential hypertension. Circulation 1990;81:528-36.

AMPA y MAPA. Indicaciones y beneficiosJ. Bay Llibre et alDIAGNSTICO