xiii congreso peruano de nutrición abordaje terapÉutico de ... · - 1954-simeons - 1970- grupo...

XIII Congreso Peruano de Nutrición

Expositor: Dr. Rubén E. Salcedo

Médico especialista universitario en Medicina Nutricional (UNT)

Médico especialista universitario en Medicina Interna (UNC)

Director Médico de la Clínica Diquecito

Docente universitario. Escuela de Nutrición (U.N.C. y U.C.C.)

ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA

OBESIDAD EN UN CENTRO

ASISTENCIAL CON INTERNACIÓN

Subtema II: Dietoterapia de la

obesidad

Moderadas:• IMC de 27 a 35 kg/m2.

• Pérdidas del orden de 0,5 kg a 1

kg/semana (5% a 10% o más, en 6

meses).

• Objetivo: Pérdidas a expensas de masa

grasa y mínimo de masa magra.

II CONSENSO LATINOAMERICANO DE OBESIDAD 2017 - Coordinador: Dr. Rafael Gomez-Cuevas.

Editor: Dr. Alex Valenzuela Montero

DIETOTERAPIA. Dietas hipocalóricas

Moderadas:• Energía: entre 1.200 y 1.800 kcal/día

(reducir alrededor de un 30% de la

energía diaria)

• Proteínas: aporte mínimo de 0,8 g/kg de

peso corporal (de alto valor biológico).

• H. de C.: Fundamentalmente complejos

(reducir en lo posible los simples).II CONSENSO LATINOAMERICANO DE OBESIDAD 2017 - Coordinador: Dr. Rafael Gomez-Cuevas.

Editor: Dr. Alex Valenzuela Montero

DIETOTERAPIA. Dietas hipocalóricas

Moderadas:

• Lípidos:

• Evitar grasas trans.

• Restringir excesos de grasas saturadas.

• Promocionar el consumo de grasas ricas en ácidos

grasos monoinsaturados.

• Consumir ácidos grasos poliinsaturados, manteniendo la

relación ácido graso omega 6: omega 3 saludable (5:1) (

pescados)

II CONSENSO LATINOAMERICANO DE OBESIDAD 2017 - Coordinador: Dr. Rafael Gomez-Cuevas. Editor: Dr. Alex

Valenzuela Montero

DIETOTERAPIA. Dietas hipocalóricas

Vitaminas y minerales:Incluir frutas, verduras y hortalizas.

Agua:Es necesario que el agua esté presente en cantidades suficientes para una diuresis mínima de 1,5 litros/día.

II CONSENSO LATINOAMERICANO DE OBESIDAD 2017 - Coordinador: Dr. Rafael Gomez-Cuevas. Editor: Dr. Alex Valenzuela Montero

DIETOTERAPIA. Dietas hipocalóricas

Dietas de bajo contenido calórico (LCD)

• Tienen entre 800 a 1.200 kcal/dia

• No hacer por más de 2 semanas sin

supervisión profesional.

• Requieren suplemento polivitamínico

II CONSENSO LATINOAMERICANO DE OBESIDAD 2017 - Coordinador: Dr. Rafael Gomez-Cuevas.

Editor: Dr. Alex Valenzuela Montero

DIETOTERAPIA. Dietas hipocalóricas

Dietas de muy bajas calorías (Very Low Calorie

Diets – VLCD):

• Aportan entre 450 - 800 kcal diarias,

(generalmente < 600 kcal).

• Aporte mayormente proteico (por

recomendación mínima de 1,5 g/kg/día para de

reducir al máximo su movilización.

II CONSENSO LATINOAMERICANO DE OBESIDAD 2017 - Coordinador: Dr. Rafael Gomez-Cuevas.

Editor: Dr. Alex Valenzuela Montaero

DIETOTERAPIA. Dietas hipocalóricas

Máximo por 12 semanas.Aporte multi vitamínicos y K+.Reservado para obesos mórbidos o patología asociada de riesgo u obesidad refractaria.

II CONSENSO LATINOAMERICANO DE OBESIDAD 2017 - Coordinador: Dr. Rafael Gomez-Cuevas. Editor: Dr. Alex Valenzuela Montaero

DIETOTERAPIA. Dietas hipocalóricas

Recomendaciones dietéticas para disminuir el peso

corporal (según Guía para el Manejo del Sobrepeso

y Obesidad en Adultos, 2013 AHA/ACC/TOS):

• Prescribir una dieta de + 1.200 a 1.500 kcal/día

para mujeres y + 1.500 a 1.800 kcal/día para

hombres.

• Una reducción de 500 a 750 kcal o 30% de las

calorías ingeridas diariamente.

II CONSENSO LATINOAMERICANO DE OBESIDAD 2017 - Coordinador: Dr. Rafael Gomez-Cuevas.

Editor: Dr. Alex Valenzuela Montaero

DIETOTERAPIA. Dietas hipocalóricas

Mantenimiento de la pérdida de peso:

Dificultad en el mantenimiento del peso

perdido a largo plazo, (a mayor adiposidad,

mayor dificultad)

Secundario a: reducción de gasto energético

por consumo de masa magra e incremento

del apetito (transgresiones).

II CONSENSO LATINOAMERICANO DE OBESIDAD 2017 - Coordinador: Dr. Rafael Gomez-Cuevas.

Editor: Dr. Alex Valenzuela Montaero

DIETOTERAPIA. Dietas hipocalóricas. Resultados.

Realidad:

• Aumento de la prevalencia de obesidad.

• Escacés de fármacos antiobesidad.

• Poca viabilidad en el cambio del estilo de vida.

Necesidad:

• Identificar (cuasi obligatorio) dietas capaces de

producir una significativa y sostenida pérdida de peso.

DIETOTERAPIA. Dietas hipocalóricas

Comparison of a very low-calorie-ketogenic diet with a standard low-calorie diet in the treatment of

obesity. Basilio Moreno et al. - Endocrine 2014 - DOI 10.1007/s12020-014-0192-3

RESULTADOS

• “LA MAYORIA DE LOS OBESOS NO HACE O NO SE MANTIENE EN TRATAMIENTO... DE LOS QUE HACEN TRATAMIENTO, LA MAYORIA NO PERDERÁN PESO... DE LOS QUE BAJAN, LA MAYORIA RECUPERA EL PESO” -

Albert Stunkard, 1958 -

• Cita: Obituario de Albert Stunkard por Stephan Rossner, "uno de los pioneros en la comprensión de la psicología y la psiquiatría asociadas a la obesidad y enfermedades relacionadas."

• Cita: Tratamiento de la Obesidad Severa por restricción calórica moderada: Resultados de ensayos de investigación clínica - Ann Intern Med. October 1, 1993 119 : 688 - 693

Las Dietas de Muy Bajas Calorías Cetogénicas (VLCK diet)

fueron superiores respecto a las Dietas de Bajas Calorías

(LCD) con una pérdida de peso mayor que la observada en

tratamientos con drogas antiobesidad.(1)

El 96 % de los pacientes con las VLCK diet perdió más del

10 % de su peso inicial dentro de los 2 meses comparado

con el 3.8 % de los pacientes con LCD. Esa diferencia se

mantuvo entre 4 y 12 meses.

DIETOTERAPIA. Dietas hipocalóricas estrictas.

(1) Comparison of a very low-calorie-ketogenic diet with a standard low-calorie diet in the treatment of

obesity. Basilio Moreno et al. - Endocrine 2014 - DOI 10.1007/s12020-014-0192-3

Visto más en cirugía bariátrica, la reversión de la DMT2 puede ocurrir después de cualquier disminución aguda en el consumo de calorías.

La glucosa plasmática en ayunas se vuelve normal dentro de los días con una dieta VLCD por la rápida disminución de la grasa hepática y el retorno de la sensibilidad normal a la insulina.

La función normal de la célula beta regresa después de 8 semanas.

Very-Low-Calorie Diet and 6 Months of Weight Stability in Type 2 Diabetes: Pathophysiologic Changes in Responders and Nonresponders. Sarah Steven et al. Diabetes Care. March 21, 2016 - DOI: 10.2337/dc15-1942

VLCD y DMT2

Very-Low-Calorie Diet and 6 Months of WeightStability in Type 2 Diabetes: PathophysiologicChanges in Responders and Nonresponders. Sarah Steven et al.Diabetes Care. March 21, 2016 - DOI: 10.2337/dc15-1942

Very-Low-Calorie Diet and 6 Months of Weight Stability in Type 2 Diabetes: PathophysiologicChanges in Responders and Nonresponders. Sarah Steven et alDiabetes Care. March 21, 2016 - DOI:10.2337/dc15-1942

El 40% de los participantes respondieron a una VLCD con glucemias en ayunas de 126 mg/dl.La remisión de DMT2 duró al menos 6 meses.

Hubo mejoría en la secreción aguda de insulina, y esto se mantuvo en ausencia de todos los agentes hipoglucemiantes

Very-Low-Calorie Diet and 6 Months of Weight Stability in Type 2 Diabetes: Pathophysiologic Changes in Responders and Nonresponders. Sarah Steven et al.Diabetes Care. March 21, 2016 - DOI: 10.2337/dc15-1942

La probabilidad que los que responden a VLCD se pueden mantener con libres de DMT2 indefinidamente, debe ser considerada.

Se ha reportado el mantenimiento de normoglucemias por encima de 3 años en individuos motivados que evitaron la reganancia de peso.

Seguimientos a 4 años en el Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) alcanzando solo un 8.6% en la pérdida de peso logró una remisión de la DM en el 7.3% del grupo de intervención.

Very-Low-Calorie Diet and 6 Months of Weight Stability in Type 2 Diabetes: Pathophysiologic Changes in Responders and Nonresponders. Sarah Steven et al.Diabetes Care. March 21, 2016 - DOI: 10.2337/dc15-1942

La DMT2 puede ser ahora entendida como un síndrome metabólico potencialmente reversible por una sustancial pérdida de peso, siendo esto un sustancial cambio de paradigma.

Very-Low-Calorie Diet and 6 Months of Weight Stability in Type 2 Diabetes: Pathophysiologic Changes in Responders and Nonresponders. Sarah Steven et al.Diabetes Care. March 21, 2016 - DOI: 10.2337/dc15-1942

• Se caracterizan por aporte < 800 Kcal/d.

• Historia (*):

- 1929-1931- public. Evans y Strangs-

- 1954-Simeons

- 1970- Grupo Blackbun: Ayuno + suplemento proteico (muertes por Prot. de bajo VB)

- Dieta de Cambridge (1980)

- En 1987: R. Unido: En DMBVC, reglamenta VCT y Prot.

- En 1993- National Task Force, reglamenta uso.

(*) Dr W Amzallag, Trabajo de Revisión “De perder peso, al control del peso: experiencia de un programa”, Rev. Cubana Invest Biomed 2000

DMBVC (VLCD)

• INDICACIONES (dentro de DMBVC):

- En gral. IMC < 30

- Necesidad de pérdida de peso rápida como: insuficiencia respiratoria, cx ortopédica o de otro tipo

- Patología grave asociada que responde positivamente a la reducción ponderal (DMT2, HTA, DLP, SAOS)

- Obesidad mórbida: IMC >40

- Supervisión y monitoreo médico constante (internación)

- Tiempo máximo límite 12 semanas

*”Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica”

MÉTODO DE LOS BOCADOS

• CONTRAINDICACIONES:

- No son de primera elección en sobrepeso estético

- Embarazo y lactancia

- Infancia y pubertad

- DMT 1

- Trastornos de conducta Alimentaria

- Patología psiquiátrica severa o descompensada

- IAM reciente

- Ancianos

- Patología severa sistémica o de órgano (salvo cuando estén francamente agravadas por sobrepeso. Valoración riesgo/beneficio)

*”Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica”

MÉTODO DE LOS BOCADOS

• COMPOSICIÓN QUÍMICA MACRONUTRIENTES:

- V.C.T: 450- 600 Kcal/d (con adaptaciones a 750, 900 o más Kcal/d)

- Hidratos de Carbono: 50-55%

- Proteínas: 15-20 %

- Grasas: 30%

- Se suplementan vitaminas y oligoelementos, especialmente potasio.

- Fibra: por valor calórico, no se alcanza a cubrir. Según tolerancia se suplementa con salvado

- de trigo

CARACTERÍSTICAS

DIETA EN DIQUECITO

• FRACCIONAMIENTO: 4 ingestas (Días de Frutas

y Verduras), 8 ingestas repartidas c/ 2 hs.

(Bocados)

• Sabor, aroma: énfasis en variedad de alimentos

(dietéticos y no dietéticos en equilibrio),

presentación tipo gourmet.

• En bocados todas las ingestas son de porciones

similares, pequeñas. Nunca se excede el tamaño

del plato postre como unidad de porción.

CARACTERÍSTICAS

DIETA EN DIQUECITO

MÉTODO DE LOS BOCADOS

• Durante internación: a través de talleres

psicoeducativos, de nutrición y conferencias

médicas.

• Previa al egreso: entrevista con nutricionista

para adaptar plan alimentario (de DMBVC a

Hipocalórica moderada con adecuación calórica

según paciente), con indicaciones escritas.

• Educación informal: la vivencia de la

internación y la convivencia con profesionales y

otros pacientes.

EDUCACIÓN NUTRICIONAL

• PROMEDIO DE DESCENSO DE PESO

OBSERVADO ESTADÍSTICAMENTE:

- Hombres: + 400 g/d.

- Mujeres: + 300 g/d. (menopáusicas e

hipotiroideas: 200 g/d)

RESULTADOS

Recomendaciones:

• Mantener el peso y adquirir un perfil alimentario más

saludable.

• Alimentos naturales.

• Moderar el consumo de grasas saturadas.

• El pescado 3 a 5 veces /semana.

• Huevos no más de 4 unidades a la semana.

• Consumir diariamente frutas, verduras, cereales

integrales, lácteos.

• Minimizar o evitar el consumo excesivo de alcohol y sal.II CONSENSO LATINOAMERICANO DE OBESIDAD 2017 - Coordinador: Dr. Rafael Gomez-Cuevas.

Editor: Dr. Alex Valenzuela Montaero

DIETOTERAPIA

TEOLOGÍA DE LA OBESIDAD

En el principio Dios creó los cielos y la tierra... y Dios pobló la tierra con

espinaca, coliflor, brócoli y todo tipo de vegetales, para que el hombre y la

mujer pudieran alimentarse y llevar una vida sana

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...Y Satanás creó a Mc Donald´s... y Mc Donald´s creó el Big Mac

... Y Satanás dijo al Hombre: “¿Lo quieres con fritas y gaseosa?”

>>

... Y el Hombre dijo: “Tamaño Grande”

... Y el hombre ... engordó.

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... Y Dios dijo: “Haya yogurt para que la mujer conserve la silueta que he

creado con la costilla del hombre”.

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... Y Satanás creó el chocolate

> Y la mujer engordó.

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... Y Dios creó las ensaladas y el aceite de oliva. Y vio que estaba bien.

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... Y Satanás hizo el helado...

> Y la mujer engordó.

... Y Dios dijo: “Miren que les he dado frutas en abundancia que les servirán de alimento”.

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... Y Satanás produjo los huevos revueltos con tocino...

> Y el hombre engordó y el Colesterol malo se le fue por las nubes.

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... Y Dios creó las zapatillas... y el hombre decidió correr para perder los kilos de más.

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... Y Satanás concibió el televisor por cable. Y agregó el Control Remoto para que el Hombre no

tuviera que cambiar de canal con el sudor de su frente...

> Y el hombre aumentó de peso.

>>>>

... Y Satanás le dijo a la Mujer: “Es apetecible a la vista del Hombre una buena picada”...

... Y la Mujer le acercó al Hombre papas fritas, palitos salados, salamines, maní fritos, quesos y

una cerveza...

... Y el Hombre aferrado al Control Remoto comió la Picada que era profusa en Colesterol.

> Y vió Satanás que estaba bien... Y el Hombre llegó a tener las Arterias Coronarias tapadas.

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... Y dijo Dios: “No es bueno que el Hombre tenga un Infarto”. Y entonces creó el Cateterismo y

la Cirugía Cardiovascular y la Unidad Coronaria de Cuidados Intensivos...

> Y Satanás creó los Seguros de Salud.

La Obesidad como enfermedad es:Invalidante.

(González Rodríguez, L.; Cordeiro Vidal, G.; Valladares Bajo, Z.; Bujón Costas, V.; Cernadas Pire - ANTICONCEPCIÓN HORMONAL E IMC ELEVADO - S.E. Servicio de Ginecología y Obstetricia del CHUVI. Vigo) Boletín Oficial Soc. Gallega de Contracep. Nº 17 Febrero 2011.

Estigmatizante. (bullying)(Janssen I, Craig WM, Boyce WF, Pickett W. Associations between overweight and obesity

with bullying behaviours in school-aged children - Pediatrics 2004;113(5): 1187–1194)

De alto costo laboral.(Finkelstein EA, DiBonaventura M, Burgess SM, Hale BC. - The costs of obesity in the

workplace - J Occup Environ Med. 2010 Oct;52(10):971-6. Doi: 10.1097/JOM.0b013e3181f274d2)

De alto costo en Salud.(Wang C, McPherson K, Marsh T, Gortmaker S, Brown M. - Health and economic burden

of the projected obesity trends in the USA and the UK - The Lancet, Volume 378, Issue 9793)