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Vía Aérea en EmergenciasVía Aérea en Emergencias

Silvio L. Aguilera, M.D.Sociedad Argentina de Emergencias

Buenos Aires, Argentina

Vía aérea en Emergencias

OBJETIVOS DEL CUIDADO OBJETIVOS DEL CUIDADO DE LA VIA AEREADE LA VIA AEREA

Asegurar la vía aérea permeable.Asegurar la vía aérea permeable.Apertura de vía aéreaApertura de vía aéreaMantener vía aérea abiertaMantener vía aérea abierta

Proporcionar oxígeno suplementario.Proporcionar oxígeno suplementario.Instituir ventilación con presión Instituir ventilación con presión positiva cuando es necesario.positiva cuando es necesario.

Paciente inconsciente = Vía aérea obstruída

APERTURA DE LA VIA AEREAAPERTURA DE LA VIA AEREA

Maniobra “Frente - Mentón”

Triple Maniobra Modificada

Miro, Escucho, Siento

www.reeme.arizona.edu Maniobra de Heimlich

MANTENER ABIERTA VIA MANTENER ABIERTA VIA AEREAAEREA

Cánulas

1. Orofaríngea

2. Nasofaríngea

Cánula OrofaríngeaClase II a en pacientes inconscientes no intubados

Tamaño adecuado: Distancia comisura bucal - trago

Inserción CánulaInserción Cánula OrofaríngeaOrofaríngea

Técnica de inversión

Inserción CánulaInserción Cánula OrofaríngeaOrofaríngea

Técnica de bajalenguas

Contraindicaciones Presencia de reflejo nauseoso.

En pacientes que no están totalmente inconscientes puede provocar vómitos o laringoespasmo

ComplicacionesSi es muy larga

Obstrucción de la vía aérea por presión sobre la epiglotis.Si no se coloca con técnica adecuada:

empuja la lengua hacia atrás, obstruyendo la vía aérea.

Cánula nasofaríngea

Clase II a en pacientes con trismus, o injurias maxilofaciales que no permitan la colocación de cánula orofaríngea

Inserción Cánula Nasofaríngea

Limitaciones para su utilización

Suma precaución en pacientes con sospecha de fractura de base de cráneo

VentajaPuede utilizarse en pacientes que conservan el reflejo nauseoso

Desventajas y complicaciones1.Pequeño diámetro que no siempre permite la aspiración

2. Trauma nasal durante la colocación

3. Si el tubo es muy largo, puede provocar vómitos o laringoespasmo, o bien ingresar al esófago (distensión gástrica e hipoventilación)

Proporcionar oxígeno suplementarioProporcionar oxígeno suplementario..Instituir ventilación con presión Instituir ventilación con presión positiva cuando es necesario.positiva cuando es necesario.

Sistemas de suplementaciónde Oxígeno

1. Cánula nasal

2. Mascarilla “Venturi”

3. Mascarilla facial con aerosol

4. Mascarilla facial con reservorio

5. Unidad de reanimación BVM

1. Cánula Nasal

Flujo bajo de O2 :0.5 a 5 lpm

Baja concentración de O2: FiO2 máxima traqueal obtenida no superior al 40 o 50%

Cómoda y bien tolerada si no se requiere control estricto de FiO2 ni altas concentraciones de O2

Alto flujo de O2

FiO2 controlada en forma precisa (24,28,35,40%)

Útil en pacientes con EPOC conocida que requiere cierto grado de hipoxemia para mantener el estímulo respiratorio

2. Mascarilla facial con entrada

de aire ambiental

( “Mascarilla Venturi”)

3. Mascarilla facial con aerosol

Flujo moderado de O2 (5 a 10 lpm)

Concentración variable de O2 (40 a 60%)

Precaución: Vigilar la neblina del aerosol para determinar si el flujo de O2 es suficiente

4. Mascarilla facial con reservorio

Alto flujo de O2. Se ajusta hasta que la bolsa permanezca completa o parcialmente distendida durante el ciclo respiratorio

Alta concentración de O2.

Cercana al 100% a 10 o 15 lpm

Si bien no es considerada un dispositivo para O2 suplementario, dado que generalmente se encuentra disponible de inmediato como parte del equipo

de emergencia, se puede usar como tal.

A un flujo alto (15 lpm), sin necesidad de comprimir la bolsa, proporciona altas concentraciones de O2

5. Unidad de Reanimación

(Bolsa-Válvula-Máscara)

¿ Qué hicimos hasta ahora ?

Abrimos la vía aérea, la permeabilizamos con cánulas , y luego aumentamos la Fi02 utilizando sistemas de suplementación de 02

Pero puede que el paciente tenga necesidad inmediata de ventilación con presión positiva

¿URGENCIA DE VIA AEREA?

NECESIDAD NO INMEDIATA

MANIOBRAS BASICAS (MANUALES-CANULAS)

SISTEMAS DE OXIGENACION SUPLEMENTARIA

Dispositivos para ventilación

1. Máscaras

2. Dispositivo BVM (Bolsa - Válvula-Máscara )

Ventilación Boca a MáscaraTécnica cefálica

Volumen a suministrar en cada ventilación: 10 ml/Kg

Sin embargo, cuando la vía aérea no está asegurada, con éstos volúmenes hay riesgo de insuflación gástrica, vómitos y broncoaspiración

Bolsa autoinflable de aprox 1600 ml

Permite el ingreso de O2 hasta 30 lmp

(mínimo 15)

Válvula unidirecional

Reservorio: permite brindar FiO2

cercanas al 100%. Máscara transparente

Dispositivo BVM

Dispositivo “BVM” 1 rescatador

Dispositivo “BVM”. 2 rescatadores

Maniobra de Sellick

¿ Qué hicimos hasta ahora ?

Ventilamos con presión positiva, mediante máscaras o bolsas que nos

permiten enriquecer la mezcla de aire

Completamos ya las maniobras básicas, pero para aislar y asegurar en

forma definitiva la vía aérea necesitamos maniobras avanzadas

MASCARA FACIAL CON ALTO FLUJO DE 02

NECESIDAD INMEDIATA

OXIGENAR Y VENTILAR CON BOLSA Y RESERVORIO

NECESIDAD INMEDIATA

INTUBACION INMEDIATASECUENCIA INTUBACION RAPIDA (SIR)

APNEICO

VIA AEREA DIFICULTOSA?NO

ALGORITMO VIA AEREA DIFICULTOSA

FRACASO ALGORITMO FRACASO VIA AEREA

NECESIDAD INMEDIATA

APNEICO

Manejo avanzado de la vía aérea

Intubación OrotraquealIndicaciones básicas

1. Inhabilidad del rescatador para ventilar adecuadamente con métodos menos invasivos a un paciente apneico

2. Ausencia de reflejos protectores ( Coma o paro cardíaco)

Laringoscopios

Laringoscopio de hoja curva

Laringoscopio de hoja recta

Técnica

Verificar correcta posición del tubo

Confirmación primaria:

• Visualización del tubo pasando a través de las cuerdas vocales

• Visualización de la expansión del tórax.

• Auscultación de epigastrio y ambos hemitórax

• Observación de la condensación del aire en el tubo en la espiración

• Oximetría de pulso

Confirmación secundaria

1.Detectores de CO2 de fin de espiración

•Cualitativos colorimétricos

•Cuantitativos (capnometría)

•Monitores cuantitativos (capnografía)

2. Dispositivos de detección esofágica

Confirmación secundaria

Finalmente...

Asegurar el tubo ( Tube Holders) y colocar cánula orofaríngea.

Ventilar a frecuencia de 1 cada 4 a 6 seg. ( 10 a 15 x min)

Volumen corriente 10/15 ml/Kg

No es necesaria la sincronización con las compresiones toracicas en el paciente intubado

NECESIDAD INMEDIATA

APNEICO

Secuencia de intubación rápida

Intubación orotraqueal

1 Planificación y Preparación previas - 10 min2 Preoxigenación - 5 min3 Premedicación - 3 min4 Parálisis e hipnosis simultáneas (inducción) 0 min5 Posición del paciente y Presión cricoidea 20 seg6 Posicionar TOT Laringoscopia 45 seg7 Paso y comprobación del tubo

1 Planificación y Preparación previas - 10 min

Vía aérea difícil?

Determinar drogas a usar

2 Preoxigenación - 5 min

Con bolsa-máscara-válvula

sin ejercer presión positiva

3 Premedicación - 3 min

Lidocaína para TEC

Atropina en bradicardia y niños

Atracurium en lesiones penetrantes

4 Parálisis e hipnosis simultáneas (inducción) 0 min

Hipnosis: TPS: 3 mg/kgpropofol (Diprivan): 2 mg/kgetomidato: 0.3 mg/kg

ketamina: 1-2 mg/kgmidazolam (Dormicum): 0.15 mg/kg

Parálisis: succinilcolina: 1.5 mg/kg

5 Posición del paciente y presión cricoidea 20 seg

6 Posicionar TOT Laringoscopia 45 seg

7 Paso y comprobación del tubo

NECESIDAD INMEDIATA

APNEICO

Vía aérea dificultosa

•Dificultad en la ventilación con máscara facial

•Dificultad en la intubación orotraqueal (laringoscopia, intubación)

•dentición (incisivos superiores prominentes, mandíbula hacia atrás)

•distorción (edema, sangre, vómitos, tumor, infección)

•dismobilidad (Trauma)

•desproporción (distancia tiromentoniana corta, cuello ancho o corto, lengua grande, boca pequeña)

Predictores

1.- Clasificación de Mallampati

2.- Distancia tiro-mentoniana

3.- Extensión atlanto-occipital

Métodos alternativos de intubación

Máscara laríngea

Máscara laríngea: Pro-Seal

Máscara laríngea: Fastrach

Combitube

Máscara Laríngea

Técnica de inserción

Máscara Laríngea Proseal

Máscara Laríngea Fastrack

Dispositivo esófago traqueal de doble lumen

“Combi tube”

Dispositivo esófago traqueal de doble lumen

“Combi tube”

NECESIDAD INMEDIATA

APNEICO

NECESIDAD INMEDIATA

APNEICO

INTUBACION OROTRAQUEAL

NO LOGRADA

VIA AEREA QUIRURGICA

RESPIRANDO

VIA AEREA DIFICULTOSA O SIRSEVERA LESION MAXILOFACIAL

SIN OBSTRUCCION COMPLETA DE LA VIA AEREASIN FRACTURA DE LARINGE-PUNCION CRICOTIROIDEA

CON FRACTURA DE LARINGE-PUNCION TRANSTRAQUEAL

CON OBSTRUCCION COMPLETA DE LA VIA AEREA

NO LOGRADA

SIN FRACTURA DE LARINGE-CRICOTIROTOMIA

CON FRACTURA DE LARINGE-TRAQUEOSTOMIA

NECESIDAD INMEDIATA

APNEICO

NO LOGRADA

RESPIRANDO

NO LOGRADA

Ventilación a través de punción cricotiroidea

Catéter translaríngeo

Catéter transtraqueal

NECESIDAD INMEDIATA

APNEICO

NO LOGRADA

RESPIRANDO

NO LOGRADA

Cricotirotomía

aguilera@sion.com

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