8. vía aérea difícil
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Vía aérea difícilMitzi Karen Villagómez Soto
Dr. Daniel A. Pérez Altamirano
Conceptos
Vía aérea difícil la existencia de factores clínicos que compliquen tanto la ventilación administrada por una mascarilla facial o la intubación realizada por una persona experimentada en estas condiciones clínicas.
Conceptos La ventilación difícil es definida como la
incapacidad de un anestesiólogo entre- nado para mantener la saturación de oxígeno por arriba del 90% usando una mascarilla facial, con una fracción inspirada de oxígeno al 100%, ocurriendo de 0.05 a un 0.1%.
Intubación difícil se define como la necesidad de más de 3 intentos para la intubación o más de 10 minutos para conseguirla, con un porcentaje de presentación de 1.2 a 3.8%.
Complicaciones frecuentes Desaturación arterial < 90% Intubación esofágica Cianosis Regurgitación Broncoespasmo Laringoespasmo Lesiones dentales Arritmias cardíacas Epistaxis Trauma faríngeo Espasmo del masetero
Escalas y Clasificaciones
Mallampati
Patil-Andreti
Distancia esternomentoniana
Distancia entre
incisivos
Protucion mandibular
Cormack-Lehane
Mallampati modificada por Samsoon y Young
Técnica: paciente en posición sentada, con la cabeza en extensión completa, efectuando fonación y con la lengua fuera de la boca.
Sensibilidad 60%Especificidad70%Valor predictivo de acierto 13%
Escala Patil-Aldreti (distancia tiromentoniana)
Técnica: paciente en posición sentada, cabeza extendida y boca cerrada, valora la distancia que existe entre el cartílago tiroides (escotadura superior) y el borde inferior del mentón)
Sensibilidad 60%Especificidad 65%Predicción 15%.
Distancia esternomentoniana Valora la distancia de un línea recta que
va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentón, cabeza en completa extensión y boca cerrada.
Sensibilidad 80%Especificidad 85%Valor predictivo positivo 27%.
Distancia interincisivos Distancia existente entre los incisivos superiores
y los inferiores, con la boca completamente abierta. Si el paciente presenta adonciase medirala distancia entre la encía superior e inferior a nivel de la línea media.
Protucion mandibular Se lleva el mentón hacia adelante lo
más posible.
Sensibilidad 30%Especificidad 85% Valor predictivo 9%
Cormack-Lehane Valora el grado de dificultad para la intubación
endotraqueal al realizar la laringoscopia directa, según las estructuras anatómicas que se visualicen.
Grado Caracteristicas
Grado I. Se observa el anillo glótico en su totalidad (intubación muy fácil).
Grado II. Sólo se observa la comisura o mitad posterior del anillo glótico (cierto grado de dificultad)
Grado III.. Sólo se observa la epiglotis sin visualizar orificio glótico (intubación muy difícil pero posible)
Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubación sólo posible con técnicas especiales.
Valoración A.S.A. Hallazgos "poco tranquilizadores«
Incisivos superiores largos Prominencia de los incisivos superiores
respecto a los inferiores durante la oclusión dentaria
El paciente no puede colocar los incisivos inferiores por delante de los superiores durante la protrusión voluntaria de la mandíbula
Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm
Mallampati superior a II Paladar muy arqueado o muy estrecho Espacio mandibular rígido, indurado,
ocupado por masas o no elástico Distancia tiromentonianamenor de tres
dedos Cuello corto Cuello ancho El paciente no puede tocar el tórax con el
mentón o no puede extender el cuello
Extensión atlanto-occipital Se mide con la cabeza erguida y dirigida
hacia delante. Es equivalente al ángulo formado por el
plano de la superficie de oclusión dentaria superior estando la cabeza erguida (dirigida hacia delante) y extendida
El ángulo normal es de 35º. Una extensión menor de 30º puede dificultar la posición de "olfateo" para la intubación y limitar la visión laringoscópica.
Grados de Bellhouse-Doré Grados de reducción de la extensión de
la articulación atlanto-occipital en relación a los 35º de normalidad
Maniobras
BURP
Ascenso
laringeo
Sellick
Maniobra de BURP Consiste en el desplazamiento manual externo
de la laringe mediante presión sobre el cartílago tiroides (a diferencia de la presión cricoidea) en tres direcciones:
1. Atras(backward), hacia las vértebras cervicales. 2. Arriba (upward), tan lejos como se pueda
(aunque no se recomienda más de 3 cm) y 3. Ligeramente a la derecha (Rightward) del
paciente: Backward Upward and Rightward Pressureo BURP.
Maniobra de BURP Solucionarialos tres principales factores
responsables de ID propuestos por Cormacky Lehane:
Una laringe anterior, La protrusiónposterior de lengua y tejidos
blandos y Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra de Ascenso Laringeo Modificada por Krantzen. Permite mejorar la visualización laríngea
mediante un movimiento combinado de presión dorsal (0,5 cm) y elevación cefálica (2,5 cm).
Reduce los grados III y IV de un 8,0% aun 3,0% pero algunos casos quedan todavía sin resolver.
En ocasiones, un ascenso exagerado puede reducir aún más la visión laríngea.
Maniobra de Sellick La presión sobre el cartílago cricoides,
permite disminuir el llenado gástrico durante la ventilación con mascarilla facial, reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitación.
Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 9,2% a un 1,6%.
Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante toda la SRI del paciente con estómago lleno.
Evaluaciones
Benumof
Langeron
El-Ganzouri
Wilson
Evaluación de Benumof
Parametro Grado
Orofaringeo Grado III/IV
Rango de movilidad de cabeza y cuello Grado III
Distancia tiromentoniana Grado III
Evaluación de Langeron
Evaluacion de El-Ganzouri
Escala de Wilson En esta escala se valoran 5 factores, cada uno
puede valer 0, 1, o 2 (máximo puntaje de 10)
Peso
Movilidad de cabeza y cuello
Movimiento mandibular
Retroceso mandibular
Dientes muy grandes y extruídos
Síndromes asociados a VAD
Pierre-Robin: glosoptosis-micrognatia Síndrome de Apert(acrocefalia-
sindactilia) Síndrome de Klippel-Feil (anomalía
vertebral C6) Artritis reumatoide-Espondilitis
anquilopoyética Poliartrosis juvenil o enfermedad de Still Neurofibromatosis Enfermedades del colágeno:
esclerodermia, Síndrome de CREST Síndrome de Sturge-Weber
(hemangioma facial) Acromegalia
Hidrocefalia severa Infecciones graves como Angina de
Ludwig Cicatrices faciales y retráctiles, o
irradiaciones en cuello, cara y tórax Traumatismo en cara y cuello Apnea del sueño
Algoritmos de el ASA para el manejo de
VAD
Ventilación no quirúrgica Mascarilla laringea
Ventilación no quirúrgica Combitubo
Ventilación no quirúrgica
Ventilación no quirúrgica Indicaciones de combitubo
Utilizado en pacientes con intubación difícil a los que no se consiguió intubar con otros métodos y que no podían ser ventilados con mascarilla facial
Fácil de usar: 90% éxitos en primer intento Movimiento columna cervical limitado Anormalidades faciales congénitas o traumáticas Pacientes con sangrado masivo o vómitos
Ventilación no quirúrgica Fibrobroncoscopio
Ventilación no quirúrgica Indicaciones
1.- Contenido gástrico aumentado o desconocimiento ayunas
2.- Traumatizados 3.- Obstrucción intestinal 4.- Incompetencia del EEI: ERGE, trans motilidad 5.- Aumento de la presión intraabdominal: íleo,
embarazo, obesidad... 6.- Sangre o detritus en cavidad oro-laríngea:
traumatismos maxilo-faciales, ahogamientos