vasculitis asociadas a anticuerpos … · medicina interna ... vasos de gran calibre : aorta , sus...
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VASCULITIS ASOCIADAS A
ANTICUERPOS CONTRA CITOPLASMA DE NEUTROFILO
(ANCA)
Dr. Antonio Cachafeiro VilarMedicina Interna-Reumatologa
-
Cual de estas manifestaciones en la evaluacin de unpaciente con Vasculitis sugiere que se trata de unaVasculitis de pequeo vaso?
1. Ausencia de pulso2. VES elevado3. Eosinofilia4. Glomerulonefritis5. Ninguna de las
anteriores
1. 2. 3. 4. 5.
0% 0% 0%0%0%
15
Conteste Ahora
-
El patrn C - ANCA se asocia principalmente
1. Granulomatosis con poliangeitis
2. Anticuerpos contra PR33. Wegener4. Todos los anteriores5. Ninguna de las
anteriores
1. 2. 3. 4. 5.
0% 0% 0%0%0%
15
Conteste Ahora
-
Cual de estas pruebas debe hacerse de rutina en todo paciente que se sospeche una Vasculitis
1. ASTOR2. Anticuerpo contra virus C3. Antgeno de superficie de
hepatitis B4. Todas las anteriores5. La 2 y la 3 son ciertas
1. 2. 3. 4. 5.
0% 0% 0%0%0%
15
-
Paciente asmtico de 26 aos , desde hace una semana con fiebre, artralgias y prpura palpable. Que consideraciones en la evaluacin y manejo de este paciente realizara.
1. Iniciarle Inhibidores de leucotrienos
2. Biopsia de piel3. Iniciar ciclofosfamida IV4. Todas las anteriores5. Ninguna de las
anteriores
1. 2. 3. 4. 5.
0% 0% 0%0%0%
Conteste Ahora
15
-
En la poliarteritis nodosa es frecuente:
1. La glomerulonefritis2. Presencia de virus de
hepatitis B3. ANA positivo4. ANCA patrn
indeterminado
5. Todas las anteriores
1. 2. 3. 4. 5.
0% 0% 0%0%0%
15
Conteste Ahora
-
Es un grupo heterogneo de sndromes
clnicos caracterizados por inflamacin de la
pared vascular
Vasculitis
-
Infiltrado inflamatorio: Neutrofilico-leucocitoclastico
Eosinofilico
Linfocitario
Granulomatoso
SE DEFINE POR LA PRESENCIA DE LEUCOCITOS EN LA PARED DEL VASODAO REACTIVO DE LAS ESTRUCTURAS
-
* Vasculitis asociada a ANCA
Vasculitis de Vasos Pequeos
Arteritis de Celulas Gigantes (Arteritis Temporal)
Angetis Leucocitoclstica Cutnea
Sndrome de Churg-Strauss*Poliangetis Microscpica (PAN microscpica*)Vasculitis Crioglobulinmica esencialPrpura de Schnlein-Henoch
Arteritis de Takayasu
Poliareritis Nodosa Clsica (PAN)Enfermedad de Kawasaki
Granulomatosis de Wegener*
Vasculitis de Vasos Grandes
Vasculitis de Vasos Medianos
Clasificacin de las Vasculitis segn Congreso de Chapel Hill -1994- **
Hoja1
Clasificacin de las vasculitis segn Congreso de Chapel Hill -1994- **
Arteritis de Celulas Gigantes (Arteritis Temporal)
Vasculitis de Vasos GrandesArteritis de Takayasu
Poliareritis Nodosa Clsica (PAN)
Vasculitis de Vasos MedianosEnfermedad de Kawasaki
Granulomatosis de Wegener*
Sndrome de Churg-Strauss*
Vasculitis de Vasos PequeosPoliangetis Microscpica (PAN microscpica*)
Vasculitis Crioglobulinmica esencial
Prpura de Schnlein-Henoch
Angetis Leucocitoclstica Cutnea
* Vasculitis asociada a ANCA
Clasificacin de las Vasculitis Sistmicas **
Vascultis primariasArteritis deTakayasu
Afectando vasos de tamaoArteritis de Clulas Gigantes (arteritis temporal)
grande, mediano y pequeoAngetis Aislada del Sistema Nervioso Central
Afectando predominantementePoliarteritis Nodosa
vasos de tamao medianoSndrome de Chung-Straus *
y pequeoGranulomatosis de Wegener *
Afectando predominantementePoliangetis Microscpica *
vasos de tamao pequeoPrpura de Schnlein-Henoch
Vasculitis Leucositoclstica Cutnea
Tromboangetis Obliterante (Leo Buerger)
MiscelneaSndrome de Cogan
Enfermedad de Kawasaki
Infecciosas
Vasculitis SecundariasProcesos Neoplsticos
Drogas u otros antgenos exgenos
Colagenopatas
Hoja2
Hoja3
-
Internarnacional Chapel Hill Consensus 2012
Vasculitis
-
Metodologa
Participantes 28 12 pases
Cada cambio en la nomenclatura fue aprobado con el 80 % de los votos de los participantes
Especialidades
Medicina interna Reumatologa Nefrologa Neumonologa ORL Patlogos Pediatras
International Chapel Hill Consensus 2012
-
Internarnacional Chapel Hill Consensus 2012
Vasos de gran calibre : aorta , sus ramas y venas anlogasVasos de mediano calibre : arterias y venas principales viscerales y sus ramas primariasVasos de pequeo calibre: arterias intra parenquimatosas, arteriolas, capilares, vnulas y venas
Nomenclatura
Consenso Chapell Hill 2012
-
Names for Vasculitides Adopted by the 2011-2012 International Chapel Hill Consensus Conference
Nomenclature of the Vasculitides
Vasculitis de grandes vasosArteritis de Takayasu
Arteritis de Clulas Gigantes
Vasculitis de vasos de mediano calibrePoliarteritis Nodosa
Kawasaki
Vasculitis de Pequeo vaso1)Vasculitis Asociadas a ANCA
Poliangeitis microscpicaGranulomatosis con poliangeitis (Wegeners)
Granulomatosis Eosinoflica con poliangeitis (Churg Strauss) 2) Por inmunocomplejos
Anti-Membrana Basal GlomerularVasculitis Crioglobulinemica
Vasculitis IgA (Henoch-Schnlein)Vasculitis urticarial hipocomplementmica (Anti-C1q)
Vasculitis de Vasos VariablesBehetsCogans
-
Vasculitis de un solo rganoAngeitis Leucocitocltica cutnea
Arteritis CutaneaVasculitis Primaria del SNC
Aortitis aislada
Vasculitis Aspciadas a enfermedades sistmicasLupus
Artritis ReumatoideSarcoidosis
Otras
Vasculitis Asociadas con probable etiologiaVasculitis asociada al virus de hepatitis C ( crioglobulinemica)
Vasculitis asociada al Virus de Hepatitis B Aortitis aociada a la sfilis
Vasculitis por inmunocomplejos asociadas a drogasVasculitis ANCA positivo asociadas a drogas
Vasculitis asociada a cancerOtras
-
International Chapel Hill Consensus 2012
Vasculitis
-
International Chapel Hill Consensus 2012
Vasculitis
-
POLIARTERITIS NODOSA
TAKAYASU
-
Vasculitis Asociadas a ANCAS
-
Diagnostico Diferencial
Enfermedades emblicasEndocarditis infecciosaMixoma auricularAteroesclerosisDisplasia fibromuscularDrogas inductoras de vasoespasmo:
cocana, alcaloides del ergot, fenilpropanolaminaLinfoma intravascularTrombosis vascularCoagulacin intravascular ar diseminadaPrpura trombocitopnica trombticaTrombosis inducida por heparina o warfarinaSndrome antifosfolpidosInfeccin sistmica -sepsis-enfermedade neoplasiasOtras enfermedades del tejido conectivo
Hoja1
Clasificacin de las vasculitis segn Congreso de Chapel Hill -1994- **
Arteritis de Celulas Gigantes (Arteritis Temporal)
Vasculitis de Vasos GrandesArteritis de Takayasu
Poliareritis Nodosa Clsica (PAN)
Vasculitis de Vasos MedianosEnfermedad de Kawasaki
Granulomatosis de Wegener
Sndrome de Churg-Strauss
Vasculitis de Vasos PequeosPoliangetis Microscpica (PAN microscpica*)
Vasculitis Crioglobulinmica esencial
Prpura de Schnlein-Henoch
Angetis Leucositoclstica Cutnea
* Vasculitis asociada a ANCA
**Adaptado de Rodriguez Valverde V. (13)
Clasificacin de las Vasculitis Sistmicas **
Vascultis primariasArteritis deTakayasu
Afectando vasos de tamaoArteritis de Clulas Gigantes (arteritis temporal)
grande, mediano y pequeoAngetis Aislada del Sistema Nervioso Central
Afectando predominantementePoliarteritis Nodosa
vasos de tamao medianoSndrome de Chung-Straus *
y pequeoGranulomatosis de Wegener *
Afectando predominantementePoliangetis Microscpica *
vasos de tamao pequeoPrpura de Schnlein-Henoch
Vasculitis Leucositoclstica Cutnea
Tromboangetis Obliterante (Leo Buerger)
MiscelneaSndrome de Cogan
Enfermedad de Kawasaki
Infecciosas
Vasculitis SecundariasProcesos Neoplsticos
Drogas u otros antgenos exgenos
Colagenopatas
*Vasculitis asociadas a ANCA
**Clasificacin modificada por Lie, et al.(4)
Signos Clnicos sospechosos de Vasculitsi Sistmicas
Tipo de LesinSignos y SintomasTipo de Vasculitis
Sntomasfiebre, fatiga, anorexia,cualquier tipo de vasculitis
constitucionalesprdida de peso
Polimialgiadolor muscular proximalarteritis de clulas gigantes
Reumticarigidez matinal
Artritis no destructivasinflamcin articular, dolor,Wegener, Pan,
limitacin del movimientoChurg-Strauss, Behcet
Lesiones enlivedo reticularis, lesionesPAN, Churg-Strauss, Behcet
Pielnecrticas, lceras, ndulosWegener, hipersensibilidad
infartos digitales
cualquier tipo de vasculitis
prpura palpableexcepto Takayasu
Mononeuropatainjuria de 2 o ms nerviosPAN, Wegener, Churg-Strauss
Multipleperifricos asimtricoscrioglobulinemia
Compromiso Renalisuemia renal relacionadoPAN, Takayasu, Wgener,
a arteritisSchurg-Strauss
poliangetis microscpica
Wegener, Churg-Strauss
crioblobulinemia, Schonlein-Henoch
Entidades que pueden simular una Vascultis Sistmica
Enfermedades emblicas
Endocarditis infecciosa
Mixoma auricular
Ateroesclerosis
Displasia fibromuscular
Drogas inductoras de vasoespasmo:
cocana, alcaloides del ergot, fenilpropanolamina
Linfoma intravascular
Trombosis vascular
Coagulacin intravascular dieminadaar diseminada
Prpura trombocitopnica trombtica
Trombosis inducida por heparina o warfarina
Sndrome antifosfolpidos
Infeccin sistmica -sepsis-
enfermedades neoplasicasneoplasias
Otras enfermedades del tejido conectivo
Hoja2
Hoja3
-
ANCA
GRANULOMATOSIS CON POLIANGEITIS ( Wegener)GRANULOMATOSIS EOSINOFILICA CON POLIANGEITIS (Churg Strauss)POLIANGITIS MICROSCPICA
-
VASCULITIS ASOCIADAS A ANCA
Comparten numerosos rasgos patolgicos, clnicos y delaboratorio. ( asociadas a anticuerpos contracitoplasma de neutrfilo)
Histolgicamente comparten afeccin por pequeosvasos
Lesin glomerular: necrosis focal, medias lunas yausencia de depsitos de Inmunoglobulinas
-
ANCA tcnica Inmunoflorescencia
Durante la fijacin en etanol, se rompe la membrana de los grnulos y lasprotenas bsicas (cargadas positivamente) son redistribuidas hacia el ncleocargado negativamente.
En formalina no se dan estos patrones.
P-ANCA = perinuclearC-ANCA = citoplasmtico
-
Patrones
-
Frecuencia de los ANCAS
0102030405060708090
100
WG MPA iRPGN CSS
P-ANCAC-ANCA
Hagen EC, et al: Kidney Int 53(3):743753, 1998.
-
Asociacin de patrones con tipo de vasculitis
Patrn por IF Enfermedad Asociada Sensibilidad EspecificidadANCA-C Gran. de Wegener 50%-90% >90
PAN, PM, Ch.St raroANCA-P PAN, PM, Ch.St., LES, SS 60% muy baja
GN idioptica, infecciones
Hoja1
Clasificacin de las vasculitis segn Congreso de Chapel Hill -1994- **Asociaciones de ANCA C y ANCA P
Arteritis de Celulas Gigantes (Arteritis Temporal)Patrn por IFEnfermedad AsociadaSensibilidadEspecificidad
Vasculitis de Vasos GrandesArteritis de TakayasuANCA-CGran. de Wegener50%-90%>90
PAN, PM, Ch.Straro
Poliareritis Nodosa Clsica (PAN)ANCA-PPAN, PM, Ch.St., LES, SS60%muy baja
Vasculitis de Vasos MedianosEnfermedad de KawasakiGN idioptica, infecciones
Granulomatosis de Wegener
Sndrome de Churg-Strauss
Vasculitis de Vasos PequeosPoliangetis Microscpica (PAN microscpica*)
Vasculitis Crioglobulinmica esencial
Prpura de Schnlein-Henoch
Angetis Leucositoclstica Cutnea
* Vasculitis asociada a ANCA
**Adaptado de Rodriguez Valverde V. (13)
Clasificacin de las Vasculitis Sistmicas **
Vascultis primariasArteritis deTakayasu
Afectando vasos de tamaoArteritis de Clulas Gigantes (arteritis temporal)
grande, mediano y pequeoAngetis Aislada del Sistema Nervioso Central
Afectando predominantementePoliarteritis Nodosa
vasos de tamao medianoSndrome de Chung-Straus *
y pequeoGranulomatosis de Wegener *
Afectando predominantementePoliangetis Microscpica *
vasos de tamao pequeoPrpura de Schnlein-Henoch
Vasculitis Leucositoclstica Cutnea
Tromboangetis Obliterante (Leo Buerger)
MiscelneaSndrome de Cogan
Enfermedad de Kawasaki
Infecciosas
Vasculitis SecundariasProcesos Neoplsticos
Drogas u otros antgenos exgenos
Colagenopatas
*Vasculitis asociadas a ANCA
**Clasificacin modificada por Lie, et al.(4)
Signos Clnicos sospechosos de Vasculitsi Sistmicas
Tipo de LesinSignos y SintomasTipo de Vasculitis
Sntomasfiebre, fatiga, anorexia,cualquier tipo de vasculitis
constitucionalesprdida de peso
Polimialgiadolor muscular proximalarteritis de clulas gigantes
Reumticarigidez matinal
Artritis no destructivasinflamcin articular, dolor,Wegener, Pan,
limitacin del movimientoChurg-Strauss, Behcet
Lesiones enlivedo reticularis, lesionesPAN, Churg-Strauss, Behcet
Pielnecrticas, lceras, ndulosWegener, hipersensibilidad
infartos digitales
cualquier tipo de vasculitis
prpura palpableexcepto Takayasu
Mononeuropatainjuria de 2 o ms nerviosPAN, Wegener, Churg-Strauss
Multipleperifricos asimtricoscrioglobulinemia
Compromiso Renalisuemia renal relacionadoPAN, Takayasu, Wgener,
a arteritisChurg-Strauss
poliangetis microscpica
Wegener, Churg-StraussA
crioblobulinemia, Schonlein-Henoch
Entidades que pueden simular una Vascultis Sistmica
Enfermedades emblicas
Endocarditis infecciosa
Mixoma auricular
Ateroesclerosis
Displasia fibromuscular
Drogas inductoras de vasoespasmo:
cocana, alcaloides del ergot, fenilpropanolamina
Linfoma intravascular
Trombosis vascular
Coagulacin intravascular dieminada
Prpura trombocitopnica trombtica
Trombosis inducida por heparina o warfarina
Sndrome antifosfolpidos
Infeccin sistmica -sepsis-
Afecciones neoplsticas varias
Otras enfermedades del tejido conectivo
Claves para identificar el tipo de vaso comprometido en las Vasculitis
Dato ClnicoVaso ComprometidoVasculitis Sistmica
Cutnea
Prpura palpablevnula poscapilarCualquier vasculitis excepto arteritis
cl. gigantes y de Takayasu
Ulceras de pielarteriolas y pequeas yPAN, Churg-Strauss, Wegener y vasc.
arteriashipersensibilidad, Behcet
Gangrena en uaarterias pequeas yPAN, Churg-Strauss, Wegener
extremidadmedianas
Aparato Digestivo
Dolor abdominal oarterias pequeas yHenoch-Schlein, PAN, Churg-Strauss
isquemia mesentricamedianas
Sangrado digestivocapilares y arteriasHenoch-Schlein, PAN, Churg-Strauss
medianas
Renal
Glomerulonefritiscapilares y arteriaspoliangetis microscopica, Wegner,
crioglobulinemia, Churg-Strauss
Schlein-Henoch
Falla renalarterias pequeas yPAN, Takayasu, y menos frecuente:
isqumicamedianasWegener y Churg-Strauss
Pulmonar
Hemorraga pulmonarcapilarespoliangetis microscopica, Wegner
Infiltrados oarterias pequeas ypoliangetis microscopica, Wegner,
CavidadesmedianasChurg-Strauss
Neurolgico
Neuropataarterias pequeasPAN, Churg-Strauss, Wegener,
Perifricacrioglobulinemia
ACVarterias pequeas,Arteritis de clulas gigantes y vascu-
medianas y grandeslitis asociada a lupus sistmico
Hoja2
Hoja3
-
Especificidad de la prueba
Pueden ser positivos
Colitis ulcerativa ( p-anca)Uso de drogas ( cocaina)Nefropata IgAGlomerulonefritis necrotizante segmentariaPolicondritis recurrente LES
-
Autoantgenos de los Neutrfilos
-
Deteccion de los ANCAs por ELISA
Los antigenos responsables de estos patrones sehan identificado como :
proteinase 3 (PR3) for c-ANCA
mieloperoxidasa (MPO) for p-ANCA
-
ANCA
Consenso internacional para realizar la pruebarecomienda:
Debe realizarse en primer lugar la prueba de inmunoflorescecncia
Si la inmunoflorescencia es positiva se realiza la pueba de ELISA
Ambas pruebas positivas aumentan la especificidad
-
Especificidad de los ANCAS por ELISA
-
Son Patognicos
-
Diferencias Clnicas
-
Fenotipo Clnico C-ANCA / PR3
Manifestacin
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VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES
VRS 70 % al inicio y hasta 90% durante la enfermedad
25 % manifestaciones otolgicas.
Sordera conductiva Sordera sensorineural y
ms raro vrtigo
Otitis media serosa25-44%
Afeccin nasal hasta en un tercio de los pacientes:
Edema de mucosa obstruccin
lceras nasales- perforacin
Descargas serosanguinolentas
Epistaxis
deformidades
-
Enfermedad laringotraqueal
RonqueraEstridorObstruccin que pone en riesgo la vida
Estenosis subgltica16%
Nios y adolescenteIncremento considerable de la ESG, hasta 48 %
Mucosa friable, eritematosaCicatriz blanda
Slo 20 % mejorarn coninmunosupresor .
80% fibrosis crnica
-
PULMONAR
45 % afeccin pulmonar
Tos, hemoptisis, pleuritis
Hasta un tercio de las Lesiones demostrables no dan sntomas
Inflitrados 67%
Ndulos 58%
-
AFECCIN OCULAR
OCURRE HASTA EN 30-60%
CUALQUIER COMPARTIMIENTO DEL OJO
QUERATITISCONJUNTIVITISESCLERITISEPIESCLERITISOBSTRUCCIN NASOLACRIMAL
UVEITISPROPTOSISPSEUDOTUMOR ORBITARIO
OCLUSIN DE LOSVASOS DE LA RETINA
NEURITIS PTICA
-
Fenotipo Clnico P-ANCA / MPO
Manifestacin
-
ENFERMEDAD RENAL
GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE
PROGRESIVA
-
AFECCIN PULMONAR /CAPILARITIS
Es comn, en ms de la mitad de los casos.
Hasta 30 % hemorragia alveolar difusa
Disnea leve-hemoptisis masiva
La ausencia de hemoptisis no descarta
Fibrosis intersticial
-
GASTROINTESTINAL
ASINTOMTICOS, AFECCIN NO RECONOCIDA
PRESENTACIONES DRAMTICAS E INUSUALES: DOLOR DIARREA SANGRADO
ULCERACIONES EN INTESTINO DELGADO
PERFORACIONES COLECISTITIS ASCITIS INEXPLICADA LCERAS PERIANALES PANCREATITIS ELEVACIN DE ENZIMAS LESIONES ESPLNICAS
-
MANIFESTACIN CUTNEA
40-50% DE LOS CASOSLCERA
PRPURA PALPABLENDULOS SC
PPULASVESCULAS
SUELEN IR PARALELAS A LA ACTIVIDAD DE OTROS
RGANOS.
MARCADOR CONFIABLEDE ENFERMEDAD SISTMICA
-
NEUROLGICAS
RARO COMO PRESENTACIN 20-50%
SNP NEUROPATA PERIFRICA MONONEURITIS MLTIPLE POLINEUROPATA DISTAL Y
SIMTRICA (2%)
EMG VCN BIOPSIA
SNC NEUROPATA CRANEAL 10% ECV 4%
INFARTOS CEREBRALES HEMATOMA SUBDURAL HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
AFECCIN DIFUSA MENNGEA Y DE SUSTANCIA BLANCA PERIVENTRICULARVASCULITIS SNC
CAT, RMN, PL. ANGIOGRAFA DE POCA UTILIDAD
-
ASMA y RINITIS
RASGOS ALRGICOS: RINITIS Y ASMA (PRECEDEN HASTA 7 AOS)
EOSINOFILIA PERIFERICA >1500
INFILTRACIN TISULAR POR EOSINOFILOS
NEUMONA EOSINOFLICA (SD. LOEFFLER), GASTROENTERITIS EOSINOFLICA
SE HA REPORTADO EN ASMTICOS LUEGO DEL USO DE INIBIDORES DE LEUCOTRIENOS
-
Genome-Wide Association Study
Los estudios genticos demuestran que estan son enfermedadesgenticamente distintas sin embargo la diferencia se fundamentaen la categorizacin del serotipo ANCA ( tipo de anticuerpo ) yno con el fenotipo
Vasculitis asociada a PR3 ANCA y la vasculitis asociada a MPOANCA son dos sndromes autoinmunes distintos
Lyons PA et al N Engl J Med. 2012 Jul 19;367(3):214-23.
-
Gentica
ANCA-PR3
MHC (crom 6) / alfa 1 antitripsina (SERPINA) (crom 14) /PRTN3 (crom 19)
ANCA MPO
HLA DQ
-
ANCAs y actividad de la enfermedad
Davenport in Am J Nephrol 15(3):201207, 1995 48% de los incrementos en titulos seguidos de una recaida 51% de las recaidas precedida por un incremento en los ANCAS
100 pacientes seguidos por 2 aos por Boomsma: Arthritis Rheum 43(9):20252033, 2000 92% de las recaidas asociadas a incremento en los ANCAS
Valor predictivo es mayor con la prueba de ELISA que con la inmunoflorescencia
Gran utilidad cuando la prueba es negativa
-
Tratamiento de acuerdo al incremento en los ttulos de ANCA
17 pacientes con 21 episodios de incremento en ttulos Los pacientes se trataban incrementando la inmunosupresin o
monitorizando solamente
Grupo de monitorizacin 10/10 recada (media de 6 meses)
Grupo tratado 2/11 recada (3 and 6 meses)
Han, Kidney Int 2003
-
Categorizacin de enfermedad (EUVAS)
Localizada: Compromiso respiratorio inferior osuperior sin otro compromiso sistmicoo constitucional.
Temprana Sistmica: Cualquiera manifestacin sinsin compromiso de rgano vitalo que comprometa la vida
-
Categorizacin de enfermedad (EUVAS)
Generalizada: Renal u otro rgano vital ( 5.6
Refractaria: Que no responde a corticoides yciclofosfamida
-
Clasificacin de GMN en vasculitisasociadas a ANCA
-
Sobrevida Renal ( importancia de la biopsia)
-
Causas de Muerte
-
Tratamiento Usual
CYC
? improve effective+ reduce toxicity
IV methyl prednisolonePlasma exchange
Intravenous immunoglobulinTNF blockade
AZA/MTX
0 3 6 9 12 15 18 24 months
Prednisona
CYC; ciclofosfamida, AZA; azatioprina, MTX; metotrexate
-
Vasculitis GeneralizadaCiclofosfamida 3-6 meses
Time (months)
183-60
Glo
mer
ular
filtr
atio
n ra
te (m
l/min
)
80
70
60
50
40
De Groot, ASN 2006Jayne, New Eng J Med 2003
Time to remission
Months from entry
181614121086420
Prop
ortio
n in
rem
issi
on
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
LIMB
Daily oral
Pulse
Time to remission, BVAS =0 Recovery of renal function
-
Toxicidad de Ciclofosfamida
Pulsos IV funcionan igual que la CFM oral ? Menosdosis acumulada
Cambio a otra alternativa al estar en remisin esaceptable ?
Podemos usar otra alternativa de induccin en enfermedad no severa?
56
-
CYCLOPS de Groot et al, Ann Int Med 2009
-
CYCAZAREM
-
IMPROVE: incidencia acumulada de recaidas
IMPROVE. 14th ANCA Workshop 2009. Thomas F Hiemstra, University of Cambridge, UK
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Cum
ulat
ive
Inci
denc
e of
Rel
apse
0 1 2 3 4 5Time (years)
AZA MMF
Hiemstra, Am Soc Nephrol 2009
-
ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 52, No. 8, August 2005
Randomized Trial of Cyclophosphamide Versus Methotrexate for Inductionof Remission in Early Systemic Antineutrophil Cytoplasmic AntibodyAssociated Vasculitis Kirsten de Groot
-
Months from entry
20181614121086420
Surv
ival t
o fir
st re
laps
e
1.0
.9
.8
.7
.6
.5
.4
.3
.2
.1
0.0
LIMB
Cyclophosphamide
MethotrexateSu
rviv
al to
1st
rela
pse
Enfermedad temprana sistmica (NORAM): methotrexate (MTX) vs. cyclophosphamide (CYC)
P = 0.02
EUVAS
%
0102030405060708090
100
MTX CYC
Remission Relapse
de Groot et al, Arthritis Rheum 2005
La induccin de la remisin no tuvo diferencias significativa a los 6 meses ( solo en enfermedad pulmonar / grave)
Los pacientes en el grupo de MTX tuvieron mas recaidas
-
ANTIMICROBIANO
Se ha postulado la necesidad de la estimulacin de la va area para la expresin de laenfermedad.
Las infecciones ms Frecuentes son con S. aureus.
Profilaxis antibitica con TMP/SMX
Stegeman CA, Tervaert JW, de Jong PE, Kallenberg CG. Trimethroprimsulphamethoxazol(Cotrimoxazol) for the prevention of relapses of Wegenerss granulomatosis. Dutch Co-Trimoxazole Wegener Study Group. N Engl J Med 1996;335:16-20. En un ensayo clnico controlado con placebo, aleatorizado, prospectivo, cuyo objetivo fue evaluar la
efectividad del trimetoprim/sulfametoxazol para prevenir recadas, 41 pacientes lo recibieron a dosisde 800 mg y 160 mg durante 24 meses versus placebo en 40. Los resultados fueron remisin sostenidaen 82% versus placebo en 60%.
Prevencin de P. Jirovenci
-
RITUXVAS
Rituximab versus Cyclophosphamide in ANCA-Associated Renal Vasculitis
New England Journal of Medicine 2010Rachel B. Jones,
-
RITUXVAS
-
RITUXVAS
Rituximab no es superior a dosis usuales de CFM
Tasas de remisin sostenidas son altas en ambosgrupos
-
ESTUDIO RAVE
-
DISEO ( RAVE)
Pacientes nuevos o de recaida WG/MPAcreatininea< 4.0mg/dl, no hemorragia pulmonar
Aleatorizado doble ciegorituximab 375mg/m2/wk x4 vs. oral CFM
Objetivo Primario:Remisin y suspensin de esteroides a los 6 meses
Stone J et al, N Engl J Med 2010
-
RAVE Tasas de Remisin
* p=0.01
% p
atie
nts
p=ns p=ns
Stone J et al, N Engl J Med 2010
Chart1
6453
6064
6742
RTX
CYC
Sheet1
RTXCYCSeries 3
All64532
New60642
Relapsing67423
Category 44.52.85
To resize chart data range, drag lower right corner of range.
-
Rituximab
-
MAINRITSAN : Rituximab versus azathioprine for
maintenance in ANCA-associated vasculitis.
Guillevin, New England Journal of Medicine 2014
Bajas dosis de Rituximab
500mg a 0 y 15 das
500mg a los 6 / 12 y 18 meses
5%
29%
-
Plasmafresis
-
Randomized Trial of Plasma Exchange or High-DosageMethylprednisolone as Adjunctive Therapy for Severe Renal
Vasculitis
Jayne, Journal of the American Society of Nephrology 2007
-
Inmunoglobulina
Patricia M Fortin1,*,Aaron M Tejani2,
Ken Bassett1,Vijaya M Musini1
34 pacientes // tx de induccin con ciclofosfamida y prednisonaMantenimiento azatioprina y prednisona
Aleatorizados a inmunoglobulinas( 2 g / Kg) vs placeboNo diferencias significativas
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Opciones en casos especficos
Lung 2015 193:375-379
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Resumen de Teraputica
Induccin de Remisin CFM = Rituximab MTX localizada MMF opcin pero > recadas
Mantenimiento Rituximab > AZA AZA =MTX MMF opcin pero > recadas
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Nuevas opciones
Anti-TNF (infliximab) BelimumAB ( Blys) Alemtuzumab Abatacept Tocilizumab ( anti-IL6) Mepolizumab (anti-IL5)
(granulomatosiseosinoflica)
Leflunomide Deoxyspergualin Inhibidor de C5a
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GRACIAS
VASCULITIs Asociadas A ANTICUERPOS Contra CITOPLASMA DE NEUTROFILO (ANCA)Cual de estas manifestaciones en la evaluacin de un paciente con Vasculitis sugiere que se trata de una Vasculitis de pequeo vaso?El patrn C - ANCA se asocia principalmenteCual de estas pruebas debe hacerse de rutina en todo paciente que se sospeche una VasculitisPaciente asmtico de 26 aos , desde hace una semana con fiebre, artralgias y prpura palpable. Que consideraciones en la evaluacin y manejo de este paciente realizara.En la poliarteritis nodosa es frecuente:Vasculitis Nmero de diapositiva 8Nmero de diapositiva 9Nmero de diapositiva 10Metodologa Nmero de diapositiva 12Nmero de diapositiva 13Nmero de diapositiva 14Nmero de diapositiva 15Nmero de diapositiva 16Nmero de diapositiva 17Vasculitis Asociadas a ANCASDiagnostico Diferencial ANCAVASCULITIS ASOCIADAS A ANCA ANCA tcnica InmunoflorescenciaPatrones Frecuencia de los ANCAS Asociacin de patrones con tipo de vasculitis Especificidad de la pruebaAutoantgenos de los NeutrfilosDeteccion de los ANCAs por ELISAANCA Especificidad de los ANCAS por ELISASon PatognicosDiferencias Clnicas Fenotipo Clnico C-ANCA / PR3VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORESNmero de diapositiva 35PULMONARNmero de diapositiva 37Fenotipo Clnico P-ANCA / MPOENFERMEDAD RENALAFECCIN PULMONAR /CAPILARITISGASTROINTESTINALMANIFESTACIN CUTNEANEUROLGICASASMA y RINITIS Genome-Wide Association StudyGenticaANCAs y actividad de la enfermedadTratamiento de acuerdo al incremento en los ttulos de ANCACategorizacin de enfermedad (EUVAS)Categorizacin de enfermedad (EUVAS)Clasificacin de GMN en vasculitis asociadas a ANCA Sobrevida Renal ( importancia de la biopsia) Causas de Muerte Tratamiento Usual Nmero de diapositiva 55Toxicidad de CiclofosfamidaNmero de diapositiva 57CYCAZAREMNmero de diapositiva 59Nmero de diapositiva 60IMPROVE: incidencia acumulada de recaidas Nmero de diapositiva 62Enfermedad temprana sistmica (NORAM): methotrexate (MTX) vs. cyclophosphamide (CYC)ANTIMICROBIANORITUXVASRITUXVASRITUXVASESTUDIO RAVEDISEO ( RAVE)RAVE Tasas de Remisin RituximabMAINRITSAN : Rituximab versus azathioprine for maintenance in ANCA-associated vasculitis.PlasmafresisRandomized Trial of Plasma Exchange or High-Dosage Methylprednisolone as Adjunctive Therapy for Severe Renal VasculitisInmunoglobulina Opciones en casos especficos Resumen de TeraputicaNuevas opciones GRACIAS
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