varón de 43 años con ictericia e insuficiencia renal

Varón de 43 años con Varón de 43 años con ictericia e insuficiencia ictericia e insuficiencia

renalrenal

Sección de Medicina InternaSección de Medicina InternaHospital S.A.S. Jerez de la FronteraHospital S.A.S. Jerez de la Frontera

XXII Reunión Científica de Otoño. Cabra (Córdoba)XXII Reunión Científica de Otoño. Cabra (Córdoba)

García-Figueras Mateos, C; Anglada Pintado J.C.; Ruiz Arias A.; García-Figueras Mateos, C; Anglada Pintado J.C.; Ruiz Arias A.; Cabeza Letrán L.; Gallego Puerto P.; Pérez Cortés, S.Cabeza Letrán L.; Gallego Puerto P.; Pérez Cortés, S.

CASO CLINICOCASO CLINICO

Antecedentes personales:Antecedentes personales:

- Fumador de 8 a 10 cigarrillos al día.- Fumador de 8 a 10 cigarrillos al día.

- Bebedor de 1 litro de cerveza al día.- Bebedor de 1 litro de cerveza al día.

- No patologías médico-quirúrgicas previas.- No patologías médico-quirúrgicas previas.

- No medicación habitual.- No medicación habitual.

Varón de 43 años, trabajador de la Varón de 43 años, trabajador de la construcción.construcción.

Historia actual:Historia actual:

Malestar general, astenia, tos persistente Malestar general, astenia, tos persistente y artromialgias difusas, dos semanas antes de y artromialgias difusas, dos semanas antes de su ingreso.su ingreso.

Paracetamol y cloperastina.Paracetamol y cloperastina.

Ictericia y coluria dos días antes de su Ictericia y coluria dos días antes de su ingreso.ingreso.

Ingreso para estudio.Ingreso para estudio.

CASO CLINICOCASO CLINICO

Exploración física:Exploración física:

Estado general aceptable, con Estado general aceptable, con tinte tinte ictéricoictérico de piel y mucosas. Normotenso y de piel y mucosas. Normotenso y afebril.afebril.

Auscultación cardíaca y respiratoria Auscultación cardíaca y respiratoria normales. normales.

Abdomen blando y depresible Abdomen blando y depresible discretamente discretamente doloroso a la palpación en doloroso a la palpación en hipocondrio derecho.hipocondrio derecho.

Exploración neurológica normal Exploración neurológica normal

No lesiones cutáneas ni adenopatías No lesiones cutáneas ni adenopatías periféricas. periféricas.

CASO CLINICOCASO CLINICO

HemogramaHemograma

Hemoglobina: 12,6 g/dlHemoglobina: 12,6 g/dl

VCM: 92 flVCM: 92 fl

Leucocitos: 11500/uL (86% PMN)Leucocitos: 11500/uL (86% PMN)

Plaquetas: 95000/uLPlaquetas: 95000/uL

CoagulaciónCoagulación

NormalNormal

VSGVSG

88 mm/h88 mm/h

CASO CLINICOCASO CLINICO

Glucosa: 103 mg/dlGlucosa: 103 mg/dl

Creatinina: 5,5 mg/dlCreatinina: 5,5 mg/dl

Urea: 114 mg/dlUrea: 114 mg/dl

Sodio: 134 mEq/lSodio: 134 mEq/l

Potasio 3,7 mEq/LPotasio 3,7 mEq/L

PCR: 13,4 mg/dlPCR: 13,4 mg/dl

Proteínas totales: 6,7 Proteínas totales: 6,7 g/dlg/dl

Proteinograma: normalProteinograma: normal

GOT: 93 U/lGOT: 93 U/l

GPT: 84 U/lGPT: 84 U/l

GGT: 55 U/lGGT: 55 U/l

FALC: 72 U/lFALC: 72 U/l

BT: 21,34 mg/dlBT: 21,34 mg/dl

BD: 19,23 mg/dlBD: 19,23 mg/dl

LDH: 829 U/lLDH: 829 U/l

Amilasa: 70 U/lAmilasa: 70 U/l

BioquímicaBioquímica

CASO CLINICOCASO CLINICO

ORINAORINA

Discreta leucocituriaDiscreta leucocituria

Mínima proteinuriaMínima proteinuria

Cetónicos negativosCetónicos negativos

Urobilinógeno 4 mg/dlUrobilinógeno 4 mg/dl

Bilirrubina: 6 mg/dlBilirrubina: 6 mg/dl

BioquímicaBioquímica

CASO CLINICOCASO CLINICO

Cobre sérico: 200 Cobre sérico: 200 µg/dlµg/dl

Ceruloplasmina: 85,8 Ceruloplasmina: 85,8 mg/dlmg/dl

Cobre en orina: 63 Cobre en orina: 63 µg/24 hµg/24 hNiveles de Niveles de

acetaminofeno: 1,5 acetaminofeno: 1,5 mg/dlmg/dl

Anticuerpos Anticuerpos AntinuclearesAntinucleares

Anticuerpos Anticuerpos antimitocondrialesantimitocondriales

Anti-LKM1Anti-LKM1

NEGATIVOSNEGATIVOS

BioquímicaBioquímica

Porfirinas totales en Porfirinas totales en orina: orina:

458 458 µgµg/24 h/24 h

CASO CLINICOCASO CLINICO

Hemocultivos Hemocultivos

UrocultivoUrocultivo

NEGATIVOSNEGATIVOS

Serologías CMV, EBV, Coxiella burnetti, Serologías CMV, EBV, Coxiella burnetti, Salmonella, Brucella, Leptospira, VHA, VHB, Salmonella, Brucella, Leptospira, VHA, VHB,

VHCVHC

NEGATIVAS NEGATIVAS

MicrobioloMicrobiologíagía

CASO CLINICOCASO CLINICO

ECG: ECG: Normal.Normal.

Rx de tórax:Rx de tórax: Normal. Normal.

Ecografía abdominal:Ecografía abdominal: Hígado de ecoestructura Hígado de ecoestructura homogénea, vesícula sin litiasis. No dilatación de homogénea, vesícula sin litiasis. No dilatación de vía biliar intra ni extrahepática. Riñones de vía biliar intra ni extrahepática. Riñones de morfología y tamaño normal.morfología y tamaño normal.

TAC abdominal:TAC abdominal: Discreta hepatomegalia. Discreta hepatomegalia.

CASO CLINICOCASO CLINICO

Se realizó una prueba que permitió el Se realizó una prueba que permitió el diagnósticodiagnóstico

SINDROME DE DUBIN-JOHNSONSINDROME DE DUBIN-JOHNSON(ictericia idiopática crónica)(ictericia idiopática crónica)

SINDROME DE DUBIN-JOHNSONSINDROME DE DUBIN-JOHNSON(ictericia idiopática crónica)(ictericia idiopática crónica)

1954: Dubin 1954: Dubin && Johnson y Sprinz Johnson y Sprinz && Nelson: Nelson:

““hiperbilirrubinemia predominantemente hiperbilirrubinemia predominantemente a expensas de la fracción conjugada”.a expensas de la fracción conjugada”.

Defecto en la excreción biliar de Defecto en la excreción biliar de bilirrubina, colorantes colefílicos y porfirinas.bilirrubina, colorantes colefílicos y porfirinas.

Enfermedad rara. Ocurre en todas las Enfermedad rara. Ocurre en todas las razas, en ambos sexos.razas, en ambos sexos.

Incidencia mayor en judíos sefardíes Incidencia mayor en judíos sefardíes (1/3000).(1/3000).

Trastorno hereditario A.recesivo (cr. 10q23-q24).Trastorno hereditario A.recesivo (cr. 10q23-q24).

Alteración en la proteína MRP-2 (encargada del Alteración en la proteína MRP-2 (encargada del transporte de los aniones orgánicos desde el transporte de los aniones orgánicos desde el

hepatocito hasta el canalículo biliar).hepatocito hasta el canalículo biliar).

Defecto en el transporte de los aniones Defecto en el transporte de los aniones orgánicos.orgánicos.

SINDROME DE DUBIN-JOHNSONSINDROME DE DUBIN-JOHNSON(ictericia idiopática crónica)(ictericia idiopática crónica)

Clínicamente se caracteriza por ictericia Clínicamente se caracteriza por ictericia ligera y fluctuante. ligera y fluctuante.

Situaciones de estrés, infecciones, Situaciones de estrés, infecciones, embarazo o uso de anticonceptivos orales embarazo o uso de anticonceptivos orales pueden aumentar los niveles de bilirrubina.pueden aumentar los niveles de bilirrubina.

Asintomáticos o síntomas generales o Asintomáticos o síntomas generales o digestivos vagos e inespecíficos.digestivos vagos e inespecíficos.

El hígado puede estar ligeramente El hígado puede estar ligeramente agrandado y aproximadamente en 25% de los agrandado y aproximadamente en 25% de los pacientes, discretamente doloroso.pacientes, discretamente doloroso.

SINDROME DE DUBIN-JOHNSONSINDROME DE DUBIN-JOHNSON(ictericia idiopática crónica)(ictericia idiopática crónica)

Analíticamente, no hay alteración Analíticamente, no hay alteración hematológica ni de la función hepática.hematológica ni de la función hepática.

Los niveles de BT suelen ser de 2 – 5 Los niveles de BT suelen ser de 2 – 5 mg/dl pudiendo llegar a ser de 20 – 25 mg/dl.mg/dl pudiendo llegar a ser de 20 – 25 mg/dl.

El predominio de la bilirrubina sérica es El predominio de la bilirrubina sérica es conjugada y la existencia de bilirrubinuria es conjugada y la existencia de bilirrubinuria es común.común.

La coproporfirina urinaria total se La coproporfirina urinaria total se incrementa o permanece normal pero un 65 - incrementa o permanece normal pero un 65 - 80% del total corresponde al isómero I en 80% del total corresponde al isómero I en contraste con la normalidad (75% del total: contraste con la normalidad (75% del total: coproporfirina III).coproporfirina III).

SINDROME DE DUBIN-JOHNSONSINDROME DE DUBIN-JOHNSON(ictericia idiopática crónica)(ictericia idiopática crónica)

Test de la eliminación deTest de la eliminación de Bromosulftaleína:Bromosulftaleína:

Anión orgánico excretado principalmente Anión orgánico excretado principalmente por el hígado.por el hígado.

Su única indicación actual, dada la alta Su única indicación actual, dada la alta incidencia de reacciones anafilácticas, es la de incidencia de reacciones anafilácticas, es la de herramienta coadyuvante en el diagnóstico del herramienta coadyuvante en el diagnóstico del síndrome de Dubin-Johnson.síndrome de Dubin-Johnson.

Característica elevación plasmática a los Característica elevación plasmática a los 90´de su administración debido al reflujo desde 90´de su administración debido al reflujo desde el hepatocito.el hepatocito.

SINDROME DE DUBIN-JOHNSONSINDROME DE DUBIN-JOHNSON(ictericia idiopática crónica)(ictericia idiopática crónica)

El diagnóstico puede ser realizado por la El diagnóstico puede ser realizado por la existencia de una hiperbilirrubinemia conjugada existencia de una hiperbilirrubinemia conjugada siendo la función hepática normal junto con una siendo la función hepática normal junto con una característica eliminación de coproporfirinas característica eliminación de coproporfirinas urinarias.urinarias.

Biopsia:Biopsia: Característico pigmento marrón o Característico pigmento marrón o negro en los hepatocitos. Arquitectura hepática negro en los hepatocitos. Arquitectura hepática normal.normal.

Algunos datos sugieren que este pigmento Algunos datos sugieren que este pigmento es una sustancia similar a la melanina mientras es una sustancia similar a la melanina mientras que otros indican que pudiera tratarse de un que otros indican que pudiera tratarse de un polímero de metabolito de adrenalina.polímero de metabolito de adrenalina.

SINDROME DE DUBIN-JOHNSONSINDROME DE DUBIN-JOHNSON(ictericia idiopática crónica)(ictericia idiopática crónica)

HIPERBILURRUBINEMIAHIPERBILURRUBINEMIA

↓ ↓ Resistencia vascular Resistencia vascular periféricaperiférica

Vasoconstricción Vasoconstricción lecho renallecho renal

Green J et al: Systemic hypotension and renal failure in obstructive jaundice-mechanistic and Green J et al: Systemic hypotension and renal failure in obstructive jaundice-mechanistic and therapeutic aspects. J. Am. Soc. Nephrol 1995; 5: 1853-71.therapeutic aspects. J. Am. Soc. Nephrol 1995; 5: 1853-71.

Green J: Jaundice, the circulation and the kidney. Nephron 1984; 37: 145-52.Green J: Jaundice, the circulation and the kidney. Nephron 1984; 37: 145-52.

↓ ↓ Volumen circulante Volumen circulante efectivoefectivo

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

NO OLIGURICANO OLIGURICA

(NECROSIS TUBULAR AGUDA)(NECROSIS TUBULAR AGUDA)

Efecto natriurético Efecto natriurético de las sales biliaresde las sales biliares

Pronóstico excelente, no requiere tratamiento Pronóstico excelente, no requiere tratamiento alguno.alguno.

Evitar desencadenantes.Evitar desencadenantes.

SINDROME DE DUBIN-JOHNSONSINDROME DE DUBIN-JOHNSON(ictericia idiopática crónica)(ictericia idiopática crónica)

DUBIN-JOHNSONDUBIN-JOHNSON ROTORROTOR

AlteraciónAlteración Déficit en la excreción Déficit en la excreción biliarbiliar

Déficit en la excreción Déficit en la excreción biliarbiliar

MecanismoMecanismo Defecto en el transporte Defecto en el transporte de aniones orgánicosde aniones orgánicos

Alteración en el Alteración en el almacenamiento hepáticoalmacenamiento hepático

Función Función hepáticahepática NormalNormal NormalNormal

CoproporfirinCoproporfirinas urinariasas urinarias

Normales o ligeramente Normales o ligeramente aumentadasaumentadas

Coproporfirina I: 80% del Coproporfirina I: 80% del totaltotal

Incrementadas 250 – Incrementadas 250 – 500%500%

Coproporfirina IIICoproporfirina III

BromosulftaleBromosulftaleínaína

Eliminación tardía a los Eliminación tardía a los 90´90´

No eliminación tardía a los No eliminación tardía a los 90´90´

Biopsia Biopsia hepáticahepática Pigmentación negruzcaPigmentación negruzca NormalNormal

SINDROME DE DUBIN-JOHNSONSINDROME DE DUBIN-JOHNSON(ictericia idiopática crónica)(ictericia idiopática crónica)

Para cualquier pregunta o sugerencia diríjanse a la siguiente dirección de correo electrónico: raimundotm@wanadoo.es