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SESISESIÓÓN CLN CLÍÍNICA NICA DEDE

MEDICINA MEDICINA INTERNAINTERNA

Noelia Noelia CarracedoCarracedo FalagFalagáánnR5 de Medicina InternaR5 de Medicina Interna

16 abril 201216 abril 2012Servicio Medicina Interna

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Varón de 64 años que ingresa por deterioro de su estado general yfiebre.

MOTIVO de INGRESOMOTIVO de INGRESOServicio Medicina Interna

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ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES

NAMC. Vive solo, trabajó en la construcción, independiente ABVD.Fumador activo de 47 paq/año. Bebedor > 80 gr etanol/día..FRCV: No HTA, DM tipo 2 en tto con ADO, no DL ni hiperuricemia.Brucelosis en la juventud, sin otras enfermedades infecciosas endémicas.En seguimiento por S. de Hematología con diagnóstico de trombocitosis esencial y banda monoclonal Ig M kappa.Fístula en región inguinal derecha secundaria a biopsia de m. ósea 6 semanas previas al ingreso. No IQ.No transfusiones previas.No tratamiento habitual.

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ANTECEDENTES FAMILIARESANTECEDENTES FAMILIARES

Padre falleció a los 73 añosneoplasia hematológica no filiada.Hermana fallecida cancer cutáneo.2 hermanos fallecidos:

1 hermano cáncer colon.1 hermano cáncer gástrico.

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ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL::

Cuadro de varias semanas de evolución (no precisadas), que comienza con astenia, anorexia y pérdida de 10 kg de peso.

Dificultad para la deambulación.

Incontinencia urinaria.

En los últimos 8 días, refiere dolor cervical difuso y fiebre no termometrada.

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EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FN FÍÍSICASICA::

PA: 140/80, FC: 80 lpm, Tª: 38ºC, SaO2 (basal): 97%.

Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona.CyC: sin hallazgos relevantes.AC: Rítmico a 80 lpm.AP: MVC con crepitantes en base derecha.Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación, RHAE+.EEII: no edemas, cambios tróficos de insuficiencia venosa, pedios +.

Exploración NRL:Bradipsíquico.Fuerza normal (en cama).Sensibilidad normal.Arreflexia en EEII.Babinski izdo .Notable dificultad para la deambulación.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

HemogramaHb 12.5, Hto 36.8%, VCM 96.8, HCM 32.8, CHCM 33.8, Leucocitos 13.900 (N 94.1%, L 2.1%, Monocitos 3.7%), Plaquetas 905.000 .

Coagulación:TTPA 28.3, TP 19.1%, INR 1.43, Fibringógeno derivado 880.

Bioquímica: Glu 307, Cr 0.54, Urea 45, Cl 89, Na 124, K 5.1, Ca 8.4, P 2.71, Mg 1.79, GOT 24, GPT 18, BiT 1.9 (Bi I: 1.5, BiD: 0.4), LDH 405, CK 39, Albúmina 2.96, amilasa 15, CT 94, TG 138. HbA1C: 9.5%.PCR 381.4 y PCT 2.32 .Serie férrica: Fe 38, TF 107, IST 36%, ferritina 2077.4 .Vit. B12 1738, ácido fólico 5.6.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

S y S de orina:Densidad 1015, leucocitos 500, nitritos positivo, pH 5, proteínas 25, glucosa 1000, cuerpos cetónicos 150, Binegativo, urobilinógeno normal, eritrocitos 250.

Rx tórax:Sin alteraciones.

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En En ResumenResumen……

Varón de 64 años.Dolor cervical + fiebre + síndrome general + dificultad deambulación + incontinencia urinaria.Arreflexia en EEII + babinski izdo + paraparesia.Analíticamente:

Leucocitosis + desviación izda + linfopenia.Elevación de RFA (PCR, PCT, Ferritina).Trombocitosis (trombocitemia esencial).Coagulopatía.Hiponatremia.Orina patológica.

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DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICODIFERENCIALDIFERENCIAL

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Criterios de sepsis:Criterios de sepsis:

Tª > 38 ºC o < 35ºC.FC > 90 lpm.FR> 30 rpm.Leucocitos > 12.000 ó < 4.000.

Criterios de gravedad:Criterios de gravedad:

Piel con livideces o relleno capilar > 3 seg.Diuresis < 0,5 ml/kg/h al menos 2 h o necesidad de reemplazo renal.Ácido lactico > 2ml/hora.Alteración brusca del estado mental o alteraciones EEG.Plaquetas < 100.000 o CID.Daño pulmonar agudo o SDRA.Disfunción cardíaca.

Coagulopatía.RFA elevados:

PCR 381,4.Ferritina 2077,4.Fibrinógeno 880.PCT 2,32.

DiagnDiagnóóstico Diferencialstico Diferencial

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PCT < 0,5 :Infección sistémica no probable. Puede haber infección local.Poca probabilidad de progresión.En caso de duda repetir 6-24 h más tarde.

PCT >0,5 y <2 :Infección sistémica posible salvo otra causa conocida.Moderado riesgo de progresión a sepsis severa.El paciente precisa estrecha monitorización clínica (buscar causa y foco) y repetir PCT 6�24h.

PCT > 2 y < 10:Infección sistémica probable, salvo otra causa conocida.Riesgo alto de progresión a sepsis severa.Buscar una causa, buscar foco infeccioso.Si necesario iniciar terapia específica y de soporte.

InterpretaciInterpretacióón de n de ProcalcitoninaProcalcitonina::

PCT > 10 :SIRS casi exclusivo de sepsis severa o shock séptico.Iniciar terapia.

DiagnDiagnóóstico Diferencialstico Diferencial

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Paciente que cumple criterios de sepsis.Alto riesgo de progresión a sepsis severa (PCT 2,6).

Foco infeccioso URINARIO (S y S orina patológico)

¡¡¡ Focalidad neurológica !!!No explicada por sepsis urinaria.

DiagnDiagnóóstico Diferencialstico Diferencial

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J. J. Zarranz. Trastornos motores. NeurologNeurologíía 4a 4ªª ediciedicióónn.

DiagnDiagnóóstico Diferencialstico Diferencial

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DiagnDiagnóóstico Diferencialstico Diferencial

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Lesiones MEDULARES región cervical baja (debajo C7)Afectación ambos EEII.Trastornos sensitivos (en función localización lesión).Alteración esfinteriana y disautonomía.

DiagnDiagnóóstico Diferencialstico DiferencialPARAPARESIAPARAPARESIA

Por debajo de la lesión medularSignos de 1ª motoneurona por interrupción bilateral de vía piramidal.Pérdida sensorial si hay afectación de la sustancia blanca medular.Lesión extensa con afectación neuronas motoras del asta anterior signos de 2ª motoneurona (arreflexiae hipotonía).

Shock medular.

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DiagnDiagnóóstico Diferencialstico Diferencial

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Neoplasias epidurales, intradurales o extramedulares

Tumores primarios.Metástasis.

Hematoma epiduralHematomielia.Espondilosis cervical.Hernias discales.Abscesos epidurales

Mielopatías transveras agudasInfarto medularEnfermedades por mecanismos inmunitarios: LES, esclerodermia, EMTC, Behcet, vasculitis ANCA+, sarcoidosis.Mielitis infecciosa (VHS1y2, VHZ, VEB, CMV, polio…menosfrec bacterias).Mielitis postinfecciosa o postvacunal.Enfermedades desmielinizantes.Idiopática.

Enfermedades Agudas y Enfermedades Agudas y SubagudasSubagudas de la M. Espinal:de la M. Espinal:

MIELOPATMIELOPATÍÍAS COMPRESIVASAS COMPRESIVAS MIELOPATMIELOPATÍÍAS NO COMPRESIVASAS NO COMPRESIVAS

DiagnDiagnóóstico Diferencialstico Diferencial

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Neoplasias epidurales, intradurales o intramedulares

Tumores primarios.Metástasis.

Hematoma epidural.Hematomielia.Espondilosis cervical.Hernias discales.Abscesos epidurales

Enfermedades Agudas y Enfermedades Agudas y SubagudasSubagudas de la M. Espinal:de la M. Espinal:

MIELOPATMIELOPATÍÍAS COMPRESIVASAS COMPRESIVASSíndrome general + dolor cervical

Tx 1º medular: < frecuente.Metástasis:

Localización más frecuente: dorsal (excepto ovario/próstata: lumbar y sacra).Tx sólidos: mama, pulmón , GI, próstata, riñón.Tx hematológicos: linfoma, MM/plasmocitoma.

GMSI: no lesiones osteolíticas.

DiagnDiagnóóstico Diferencialstico Diferencial

Dolor agudo focal/radicular + focalidad NRL en función localización.Factores predisponentes:

ACO.Traumatismos.Tumores/discrasias sanguíneas.

No encaja resto clínica.Etiología:

Traumatismos. Malformaciones vasculares.Vasculitis por PAN, LES.Trastornos hemorrágicos.Neoplasias m. espinal.

Clínica: dolorosa y aguda.Grandes lesiones: extensión al espacio subaracnoideo.

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Triada clínica:

ABSCESO EPIDURALABSCESO EPIDURAL

FIEBRE DOLOR DEBILIDAD EEII

Raro (2-25 casos/100.000 hab).Dolor sordo sobre c. vertebral o con perfil radicular.

Duración de semanas previas.Fiebre acompañada de elevación de RFA.Debilidad + otros signos de mielopatía progresión más rápida.

DiagnDiagnóóstico Diferencialstico Diferencial

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Inmunosupresión:DM.Insuficiencia Renal.Alcoholismo.Neoplasia.VIH.

ADVP.Infección de piel/partes blandas.

Factores de Riesgo:Factores de Riesgo:

ABSCESO EPIDURALABSCESO EPIDURALDiagnDiagnóóstico Diferencialstico Diferencial

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ABSCESO EPIDURALABSCESO EPIDURALDiagnDiagnóóstico Diferencialstico Diferencial

1. Diseminación hematógena 2/3 pacientesPiel (forunculosis).Tejidos blandos (abscesos faríngeos, dentales).Visceral (endocarditis bacteriana).

2. Extensión directa infección local al espacio epidural1/3 pacientes

Osteomielitis vertebral.Úlceras por decúbito.Complicaciones yatrogénicas:

P.L, anestesia epidural o cirugía vertebral.

Puertas de entrada:Puertas de entrada: No se encuentra puerta de entrada.

BIOPSIA de MÉDULA ÓSEA

¿¿FÍSTULA ??

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ABSCESO EPIDURALABSCESO EPIDURAL

Agentes microbiolAgentes microbiolóógicos:gicos:

S. aureus 63%.Bacilos Gram negativos 16%.Streptococos 9%S. Coagulasa Negativos 3%Anaerobios 2%Otros (hongos, parásitos) 1%Desconocido 6%

DiagnDiagnóóstico Diferencialstico Diferencial

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HiponatremiaHiponatremia

Osmolaridad Plasmática (290 +/- 10 mOsm/kg)2 x (Na + glu/18 + urea/2,8)2 x (124 + 307/18 + 45/2,8) = 314,24 mOsm/kg

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CONCLUSIONES:CONCLUSIONES:

ABSCESO EPIDURAL +/- OSTEOMIELITIS/DISCITIS.

PETICIONES:PETICIONES:

HC X 3 (pre-tratamiento AB).Urinocultivo (pre-tratamiento AB).Serologías: VIH, brucella, lúes, VHB y VHC.Mantoux/INF-TBC.RMN columna vertebral

Si absceso: cultivo.Si HC positivos: ecocardiograma TE.

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PETICIONES:PETICIONES:

TAC craneal.P. Lumbar ( “a priori” no datos meningismo).Marcadores tumorales y TAC extensión (neoplasia).

PLAN:PLAN:

Medidas soporte sepsis (fluidoterapia, glucemia…).Tto AB empírico:

Vancomicina + Cefalosporina 3ªG .

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GRACIAS POR ESTOS 5 AÑOS…Servicio Medicina Interna

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