variabilidad en el manejo de la ... - hospital general · fernández, j. fernández antuña),...
Post on 15-Oct-2018
215 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Variabilidad en el manejo de la
bronquiolitis aguda en Asturias,
Cantabria, Castilla y León
(Proyecto aBREVIADo)
C. Ochoa Sangrador (1), J. González de Dios (2) y Grupo
Investigador del Proyecto aBREVIADo (BRonquiolitis-Estudio de
Variabilidad, Idoneidad y Adecuación)
BECA0001 Fundación-Hospital Torrevieja
Bronquiolitis Aguda; Idoneidad (aBREVIADo)
CANTABRIA: C.Salud Buelna (A. Bercedo Sanz), Hospital Marqués de Valdecilla. Santander (M. J. Cabero Pérez, L. Álvarez
Granda, E. Pérez Belmonte)
CASTILLA Y LEÓN: Hospital Complejo Asistencial de León. León (S. Lapeña López de Armentia, R. Morales Sánchez, L. Fernández
Pérez), C.Salud Jardinillos. Palencia (S. Alberola López, I. Pérez García), C.Salud Pintor Oliva. Palencia (A.B. Camina
Gutiérrez, J. G. Santos García), C.Salud Venta de Baños. Palencia (I. Casares Alonso), C.Salud Villamuriel. Palencia
(A. Cano Garcinuño), Hospital Río Carrión. Palencia (C. Urueña Leal, J.M. Andrés de Llano, J.E. Fernández Alonso,
J.M. Bartolomé Porro), C.Salud Ciudad Rodrigo. Salamanca (M.C. Sánchez Jiménez, M.J. Estévez Amores), C.Salud
Ledesma. Salamanca (M. Mendoza Sánchez), C.Salud Miguel Armijo. Salamanca (J. López Ávila), C.Salud San
Bernardo. Salamanca (A. Martín Ruano), C.Salud Santa Marta. Salamanca (J. Martín Ruano, B. de Dios Martín,),
Hospital Complejo Hospitalario de Salamanca. Salamanca (S. Fernández de Miguel, J.M. Sánchez Granados, O.
Serrano Ayestaran), Hospital Clínico Universitario. Valladolid (F. Conde Redondo, A. del Río López, V. Matías del
Pozo), Hospital Río Hortega. Valladolid (F. Centeno Malfaz, C. Alcalde Martín, B. Bello Martínez, L. Crespo
Valderrábano, C. Gutiérrez Abad), C.Salud Benavente Sur. Zamora (M.E. Vázquez Fernández), C.Salud Parada de
Molino. Zamora (A. Cortés Gabaudán), C.Salud Puerta Nueva. Zamora (M.M. Miguélez Vara, P. Pérez García), C.Salud
Santa Elena. Zamora (S. García Vicente), C.Salud Virgen de la Concha. Zamora (M. A. Prieto Figuero, M.J. Piorno
Hernández, Mª Jesús Moro Pérez), Hospital Virgen de la Concha. Zamora (C. Ochoa Sangrador, A.F. Bajo Delgado, A.
Fernández Testa), Hospital General de Segovia. Segovia (C. Ortega Casanueva)
ASTURIAS: C.Salud Contrueces (M. López Benito), C.Salud El Llano (V. Martínez Suárez, M. García Balbuena), C.Salud Infesto (I.
Mora Gandarillas), C.Salud La Magdalena (J.I. Pérez Candás), C.S. La Felguera (M. Fernández Pérez, C. Gonzavo
Rodríguez), C.Salud Laviada (A. Cobo Ruisánchez, B. Yáñez Meana), C.Salud Natahoyo (A. Hernandez Encinas),
C.Salud Otero (B. Domínguez Aurrecoechea), C.Salud Pravia (M. García Adaro, R. Buznego Sánchez), C.Salud Tineo
(M. Fernández Francés), C.Salud Puerta La Villa (I. Franco, S. Ballesteros), C.Salud Sama (M. Benito Martín, A.J. Mira
López, M. Fernández López), Hospital Cabueñes. Gijón (C. Molinos Norniella, C. Pérez Méndez, E. Fernández
Fernández, J. Fernández Antuña), Hospital Central de Asturias. Oviedo (J. Rodríguez Suárez, S. Jiménez Treviño, F.
Álvarez Caro)
1808 casos: 10 hospitales y 26 C. salud
31 hospitales y 60 centros de salud pertenecientes a
12 Comunidades Autónomas (octubre 2007 a marzo 2008)
Proyecto
aBREVIADo 5.647 casos
Bronquiolitis Aguda; Idoneidad (aBREVIADo)
Importancia
• Alta frecuencia:
• Principal causa de ingreso por IRA de vías bajas en el niño
menor de dos años
• Gran carga clínica en todos los niveles asistenciales
(atención primaria, urgencias y hospitalización)
• Heterogeneidad diagnóstica (criterios de McConnochie):
s.catarrales, sibilantes, 1º episodio, <1-2 años
• Importante variabilidad e inadecuación en el manejo de la
bronquiolitis aguda (BA)
• Falta de evidencia sobre utilidad o eficacia de muchos
procedimientos diagnósticos o terapéuticos empleados
• Información sesgada (hospitalaria)
Bronquiolitis Aguda; Idoneidad (aBREVIADo)
Métodos
• Estudio transversal descriptivo (oct-2007 a mar-2008)
• Criterios de McConnochie (1º episodio, <2 años)
• Submuestra de 10 hospitales y 26 centros de salud de
Asturias, Cantabria, Castilla y León
• Cuestionario: datos generales, síntomas, factores de
riesgo, pruebas diagnósticas y tratamientos
• Comparación por ámbitos asistenciales (consultas,
urgencias, ingresos y UCI)
• Análisis de idoneidad (primera elección, uso alternativo o
inadecuado)
• Conferencia de Consenso (An Pediatr. 2010) Búsquedas
(2794/953), Revisión, Síntesis (tablas evidencia-calidad,
simplificadas, valoración) y Jerarquización evidencia
Bronquiolitis Aguda; Idoneidad (aBREVIADo)
Procedimiento 1ª elección
Sistemático
Uso alternativo
opcional
Inapropiado
Innecesario
Pruebas Ag
VRS
Ingresados (D)
Urgencias < 3 meses
No rutinaria
(C)
RX de tórax Dudas diagnósticas
(D)
No rutinaria
(B)
Sat. O2 Inicial (C)
Cambios
Monitorización en
graves (C)
Pacientes
estables (C)
Cribado de
infección
Fiebre persistente
Graves, <1mes (C)
No rutinaria
(C)
Idoneidad de Procedimientos Diagnósticos
Bronquiolitis Aguda; Idoneidad (aBREVIADo)
Procedimiento 1ª elección
Sistemático
Uso alternativo
opcional
Inapropiado
Innecesario
Salbutamol
inhalado
Ensayo BA moderada-
grave (D)
No rutinario (A)
Adrenalina
nebulizada
Ensayo BA moderada-
grave (hospital) (B, D)
No rutinario (A)
Bromuro de
ipatroprio
Inapropiado (B)
Corticoides
inhalados
Inapropiado (A)
Corticoides
sistémicos
Moderada-grave con
broncodilatadores (B)
No recomendado (B)
Suero
hipertónico
Ensayo terapéutico +
broncodilatador (A)
Uso inapropiado en
BA leves
Heliox BA grave UCI BA moderada-grave No rutinario (B)
Idoneidad de Procedimientos Terapéuticos
Otros inadecuados: antibióticos (B), salbutamol oral (B), metilxantinas (apneas)
Bronquiolitis Aguda; Idoneidad (aBREVIADo)
Idoneidad de Procedimientos Preventivos
Procedimiento 1ª elección
Sistemático
Uso alternativo
opcional
Inapropiado
Innecesario
Corticoides
inhalados
Inapropiado (A)
Corticoides
orales
Inapropiado (B)
Antileukotrienos Inapropiado (B)
Bronquiolitis Aguda; Idoneidad (aBREVIADo)
Urgencias
; 47,1%
Hospital.;
32,3%
C.Salud;
19,3%
UCI;
1,3%
Ingresos 12,8% (C.Salud)
6,20%
21,40%
62,70%
9,70%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
< 1 mes 1-3 meses 3-12 meses > 12 meses
Edad Procedencia
1808 casos
Bronquiolitis Aguda; Idoneidad (aBREVIADo)
Procedimientos Diagnósticos
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Hospital. Urgencias Consultas
RX Tórax
Sat.O2
VRS
Hemocultivo
PCR
Bronquiolitis Aguda; Idoneidad (aBREVIADo)
Antibióticos 13,2% ( 26% Hospital; 2,9% Urgencias)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Hospitaliz. Urgencias Consultas UCI
Beta2+ Oral
Beta2+ Inhalado
Adrenalina nebulizada
Corticoides Oral
Corticoides Parenteral
Tratamiento fase aguda
Bronquiolitis Aguda; Idoneidad (aBREVIADo)
Tratamiento fase mantenimiento
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Hospital. Urgencias Consultas
Beta2+ Oral
Beta2+ Inhalado
Corticoides Oral
Corticoides Inhalado
Montelukast
Bronquiolitis Aguda; Idoneidad (aBREVIADo)
Idoneidad Tratamiento Fase Aguda
29,2%
63,7%
44,4%
48,2%
33,5% 37,3%
34,8%
53,0%
39,2%
1,5%
2,6%
12,6%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Hospital.
Urgencias
Consultas
Global
1ª elección
Alternativo
Inadecuado
Bronquiolitis Aguda; Idoneidad (aBREVIADo)
Causas de inadecuación Tratamiento Fase Aguda
14,7%
8,5%
26,9%
19,8%
22,6%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Beta 2+ o Adrenalina en moderado-
graves*
Corticoides sist. + broncodil. en
moderada-grave
Beta 2+ o Adrenalina
Corticoides sistémicos
Otros tratamientos Inapropiados**
Uso alternativo
Uso inapropiado
* Pacientes ingresados o con escala de gravedad ≥5
** Antibióticos, salbutamol oral, corticoides inhalados, bromuro de ipratropio,
ribavirina (en casos no graves), fisioterapia.
Bronquiolitis Aguda; Idoneidad (aBREVIADo)
37,1%
20,6%
45,5%
31,7%
10,7% 52,2%
79,1%
54,2%
64,7%3,6%
0,3%
0,2%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Hospital.
Urgencias
Consultas
Global
Primera elección
Uso alternativo
Inadecuado
* Se consideró inadecuado el uso de corticoides (inhalados o sistémicos), metilxantinas,
montelukast y broncodilatadores en casos no indicados en fase aguda.
Idoneidad Tratamiento Fase Mantenimiento*
Bronquiolitis Aguda; Idoneidad (aBREVIADo)
Conclusiones
• Discrepancias entre la práctica clínica habitual y el manejo
basado en la evidencia de la BA (pacientes hospitalizados
y ambulatorios).
• Elevado uso de pruebas diagnósticas e intervenciones
terapéuticas de eficacia y utilidad no demostrada en la BA
• Alto uso de RX Tórax y otras pruebas (VRS; Cribado
infección)
• Alto uso de broncodilatadores (beta 2+) y corticoides
sistémicos (en casos leves), antibióticos, salbutamol oral,
corticoides inhalados, bromuro ipratropio, etc.
• Uso inadecuado de tratamientos de mantenimiento:
corticoides (inhalados o sistémicos), metilxantinas,
montelukast y broncodilatadores (casos leves)
top related