valvulopatías mitral y aórtica, estenosis e insuficiencia
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Valvulopatías Mitral y Aórtica, Estenosis e Insuficiencia
Alumnos 6 – CArlette Chávez IñiguezGeoffrey Leigh Cole Tanner
Docente:Dr. Ricardo Gutiérrez Leal
Materia: Cardiología 6-C
UAEMFacultad de Medicina
Cuerdas Tendinosas
1
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Etiología
Estenosis de la válvula mitral
Válvula no abre completamenteA.I. ejerce presión > del normal
p/vencer resistencia de apertura > estrecha
Causas principales:• Enf/Corazón 2o a Fiebre Reumática • Calcificación de las Valvas • Ciertas Enf. Congénitas• Endocarditis Bacteriana
Insuficiencia Valvular Mitral
No previene la regurgitación de sangre desde el VI durante la sístole
Debido a alteración funcional o anatómica del aparato valvular
(compuesta por: anillo mitral, valvas, cuerdas tendinosas, y músculos papilares) = IM primaria
2º = Enfermedades del VI dilatación ventricular (ej. Miocardiopatia dilatada) pueden causar un mal alineamiento de los músculos papilares y agrandamiento del anillo
1
Neiva R. Maciel, et al. alvuloplastia mitral y tricuspídea en una paciente con estenosis bivalvular. Rev Argent Cardiol 2006;74:72-74
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 118 – Agosto 2002 Pág: INSUFICIENCIA VALVULAR MITRALDr. Eduardo L. Rodríguez Hospital R. Billinghurst. Clínica y Cardiología. Ituzaingó, Corrientes.
Valvulopatia MitralEstenosis de la válvula mitral:
2o a fiebre reumática (causa > común), comienza con período de latencia (16.3 ± 5.2 años)
Inicio de Sx progresión hacia una debilidad severa (9.2 ± 4.3 años)
Caracterizada por estrechamiento anormal causada por un proceso inflamatorio que puede también afectar el aparato sostenedor de la válvula
Neiva R. Maciel, et al. Valvuloplastia mitral y tricuspídea en una paciente con estenosis bivalvular. Rev Argent Cardiol 2006;74:72-74
Insuficiencia valvular mitral (IM)(500,000 Dx nuevos de insuficiencia mitral anualmente: USA)
Incapacidad de válvula mitral prevenir regurgitación de sangre desde VI hacia AI durante la sístole
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 118 – Agosto 2002 Pág: INSUFICIENCIA VALVULAR MITRAL - Dr. Eduardo L. Rodríguez Hospital R. Billinghurst. Clínica y Cardiología. Ituzaingó, Corrientes.
Estenosis
Normal:4-6cm2
Leve: 2-1.5 cm2
Gradiente: > 5Sistólica Pulmonar: > 30mmHgModerada: 1.5-1.1 cm2
Gradiente: 5 – 10Sistólica Pulmonar: 30-50mmHgSevera: < 1 cm2
Gradiente: > 10 mmHgSistólica Pulmonar: > 50mmHg
Repercusión hemodinámica Reducción de > 2 cm2
European Heart Journal 2012 – dol: 10.1093/eurheart/ehs109 & European Journal of cardio-thoracic Surgery 2012 – dol: 10.1093/ejcts/ezs455TheMitralValve.org
Engrosamiento de las valvas Vista superior, autopsia
Redistribución del flujo- condiciones normales (Izq.) vasos de base son de > calibre
Universidad Católica de Chile escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/47Hipertension.html
Ecocardiograma bidimensional en estenosis mitral de etiología reumática (eje largo)
Se muestra la apertura en cúpula o en domo de la valva anterior
Ecocardiograma bidimensional. Eje corto (acercamiento)
Cálculo del área valvular mitral utilizando el método de planimetría.
Eco bidimensional y doppler color en posición apical 4 cámaras: Dilatación importante de cavidades izquierdas, VM engrosada, y jet excéntrico de IM.
Divisão de Cardiología Pediátrica e Ecocardiografía Pediátrica do Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Facultade de Medicina de São Paulo. São Paulo, Brasil
Fisiopatología
Obstruye fluyo al V.I.
Sube presión dentro A.I. Sobrecarga sistólica A.I. (p/vaciar)
Dilatación A.I.
Barrera Mitral:
Si persiste
Dilatación
Presión Arteriales y Capilares
PulmonaresJ.F. Guadalajara 6a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556-615
• Presión hidrostática capilar
• Intercambio O2 alveolo-capilar
Cuando
.
• Comienza trasudar hacia intersticio edema intersticial
• Y es drenado p/linfáticos yuxta-alveolares
Cuando sobrepase
los limites:
J.F. Guadalajara 6a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556-615
Insuficiente del Mecanismo de drenaje Edema Alveolar
Interfiere con el intercambio
gaseoso
Traduce a grave
edema agudo
pulmonar
Manifestación Extrema HT veno-capilar (vide infra)
HT capilar crónica resistencia
al vaciamiento del Art. Pulmonar y
su presión
2 y 3J.F. Guadalajara 6a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556-615
Circulación pulmonar normal = altos flujos y bajas presiones. La presión 1/2 de art. pulmonar (PAPm) (nivel mar) varía de 12 y 16 mmHg, y nunca sobrepasa 20 mmHg
Existe (HP) cuando presión sistólica excede en forma persistente a 35 mmHg o la presión arterial media (PAPm) sobrepasa 20 mmHg
HP:
PAPm > 25 mmHg en reposo o
> 30 mmHg durante el ejercicio,
(medidas mediante cateterización cardíaca derecha)
2
HT Art. Pulmonar = Sobrecarga
sistólica V.D. – Y termina
c/hipertrofia V.D.
Al aumentar diámetro de
su anillo auriculo-
ventricular
Puede llegar a delatar V.D. Insuficiencia Mecánica y aumento de la Presión Venosa Sistémica
Frecuente: Insuficiencia Tricuspìdea Funcional
Si es importante y prolongado
3
Cuadro clínico
Síntomas iniciales por HT veno-capilar pulmonar son: • Disnea de esfuerzo p/alteraciones de hematosis
(difusión simple)• Depende grado Grandes – Medianos o Pequeños
esfuerzos y en ReposoFrecuentemente es progresiva
Cuando es grave la HT:• Disnea decúbito• Disnea paroxística nocturna
J.F. Guadalajara 6a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556-615
Su manifestación extrema Adema Aguda del Pulmón:
J.F. Guadalajara 6a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556-615
Disnea intensa
Angustia
TosEsputo asalmonada
Estertores audibles a distancia
Complicaciones:- Edema
-HT Pulmonar-Fibrilacion Auricular-Embolias Sistemicas
Otras manifestaciones son:• Tos y hemoptisis – en especial con esfuerzo o
decúbito
• Px c/estenosis mitral, tardíamente pueden presentar Insuficiencia Cardiaca Derecha:
• Plétora Yugular (Exceso sangre o # glóbulos rojos)• Hepatomegalia Congestiva• Oliguria
J.F. Guadalajara 6a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556-615
Exploración Física
En el área precordial :
Lo > usual ápex en
sitio normal
Difícilmente palpable
Llenado V.I.
Pero si hay un estrechez importante
Frémito sistólico palpable
J.F. Guadalajara 6a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556-615
En borde para-esternal Izq.
Palpa levantamiento sistólico sostenido
= Crecimiento V.D.
Por el contrario:
Hipertensión Pulmonar
Choque de cierre
pulmonar palpable
En 2º espacio intercostal Izq.
J.F. Guadalajara 6a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556-615
Auscultación
Intenso 1er ruido (“brillante”) –
Un Sístole “limpio”
Foco Mitral: Evidente - el Ritmo de Duroziez (clásico)
2o ruido duplicado (por el chasquido
de apertura que produce la válvula
endurecida al abrirse)
Soplo diastólico o retumbo
(por paso de sangre por una válvula
estrecha)
Reforzamiento pre-sistólico (corresponde a la sístole
auricular - aumenta su fuerza de contracción p/tratar de hacer pasar más sangre)
Seguido por un:
En el foco pulmonar se puede auscultar el
reforzamiento del II p
Que termina en un refuerzo pre-
sistólico (p/contracción
auricular)
J.F. Guadalajara 6a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556-615
Cuando estenosis mitral es
severa
Se acompaña HT Pulmonar considerable
Común que acompañe de insuficiencia tricuspídea
(soplo sistólico foco
tricuspídeo)
En estenosis apretadas/severas y antiguas=Freq signos IC Derecha
Valvulopatía mitral es 1 de las causa mas freq de fibrilación
auricular crónica
J.F. Guadalajara 6a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556-615
Estenosis “Muda”= S/Retumbo
(m/m75% no detectados)
Insuficiencia mitral: Causas
J.F. Guadalajara 6a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556-615
Reumática
Prolapso
Disfunción M. Papilar
Ruptura M. Papilar o Cuerdas
Tendinosas
Calcificación del Anillo
Insuficiencia Mitral Funcional
Síntomas• Puede pasar mucho tiempo sin
síntomas• Suelen tener síntomas solo en
fases muy avanzadas
Disnea diferentes grados HT Veno-Capilar = falla VI c/elevación de su volumen y presión tele-diastólica
Exploración FísicaPre-cordial: • Ápex amplia fácilmente visible• Desplazado p/debajo 5º espacio
(crecimiento Ventricular)Palpación: • Amplitud exagerada de Ápex• Frecuente = Frémito Sistólica, Auscultación: • Del Ápex se caracteriza – Soplo
sistólica que parte con 1er ruido (regurgitante) que puede ser o y/o irradia a la axila o espalda
Chasquido = Dx seguro de prolapso mitral (Sx de Barlow)
3er Ruido = Es moderadoAdemas 3er + Retrumbo de hiperrefluyo
= Hemodinamicamente importante
J.F. Guadalajara 6a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556-615
ElectrocardiogramaEstenosis mitral moderada, en fibrilación auricularECG de una paciente de 60 años de edad,
diagnosticada de estenosis mitral moderada, en fibrilación auricular crónica y en tratamiento con digoxina (0,25 mg/día). Se puede observar la frecuencia ventricular (aproximadamente 60 lpm) y la presencia de signos de impregnación digitálica, con alteraciones del segmento ST, que adopta la típica forma de "cubeta", ondas T aplanadas y pequeñas ondas U
Insuficiencia mitral graveEnfermo de 61 años con insuficiencia mitral grave,
que fue intervenido el 2-11-06 con la implantación de una prótesis mecánica bivalva MCRI On-X de 31 mm. En el ECG postoperatorio se aprecia una disminución de la altura de las ondas R en las precordiales izquierdas y de las ondas T en el plano horizontal
Signos de hipertensión venocapilar. Agrandamiento auricular izquierdohttp://www.ecosiac.org/caso.php?cas=56
Prótesis mitral y anuloplastia tricúspidehttp://www.cardiofamilia.org/ensayos-casos-e-imagenes
Prótesis mitralhttp://www.radimed.com/galeria
Cortesia de la Doctora Elizabeth Real
Cortesia de la Doctora Elizabeth Real
Mitral regurgitacionhttp://www.cardiofamilia.org/insuficiencia-mitral/pruebas-complementarias.html
Tx Medico
Estenosis
Ya corroborado Dx y Grado:
• Leve: Profilaxis p/brotes reumáticas
• Moderada: Profilaxis + Diurético Tiacidico adicionado otro ahorador de K (ie: Espironolactona)
Presión capilar junto c/las Sx
Insuficiencia Leve: Vigilancia periódica p/etiología
reumática y Tx c/ Penicilina benzatinica)
Moderada: Lo anterior + posibilidad Qx si hay rápida progresión de cardiomegalia
Insuficiencia importante:Usualmente luego de 30 años – F.A.,
que favorece trombosis intraauricular y embolias sistémicas (Tx: digitalica y anticoagulante)
J.F. Guadalajara 6a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556-615
Insuficiencia o Estenosis Mitral Qx?
La sola presencia no indica Qx
Que hay importante repercusión
hemodinámica
Va a cambiar favorablemente
calidad y sobrevida?
Beneficio/riesgo del procedimiento
Conocer respuesta hemodinámica ventricular a la
sobrecarga
J.F. Guadalajara 6a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556-615
????????????????
Insuficiencia Mitral Qx?
Substitución valvular no cambia la historia natural a largo plazo más que el Tratamiento Medico cuando es hemodinámicamente importante
Debido a que el miocardio ventricular se lesiona imperceptiblemente y la fracción de eyección se mantiene normal
Incluso ante insuficiencia contráctil, porque el VI contrae contra poscarga baja, y resulta que baja expulsión y aumenta cardiomegalia y falla ventricular
Resultando que la debilidad contráctil estaba enmascarada por poscarga baja, y cuando aumenta, fuga hacia la auricula, finalmente culminando en muerte súbita
J.F. Guadalajara 6a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556-615
Indicación Qx en insuficiencia mitral importante
J.F. Guadalajara 6a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556-615
Fracción expulsión <60% (aun asintomática cuando estrés sistólica VI elevada)
Px c/HT Pulmonar y buena función del VD
La calcula del dp/dt por tecnica de Doppler sigue siendo al parametro para la indicacion Qx, y es dependiente de precarga
En insuficiencia Mitral, precarga esta aumentada, por lo que valor < 1,200mmHg/seg = reduccion de contractabilidad por sobrecarga
Cuando es < 1,000mmHg/seg = Fraccion ejeccion es < 50%
Cuando opera oportunamente = mortalidad es baja (2-4%)
Qx de Insuficiencia Mitral
• Sin embargo, recurrencia alcanza 10% dentro de los 2 años posteriores• Quedando todavía la opción de reemplazamiento valvular
De elección – Mortalidad
operatoria baja (2-3%)
No requiere anti-coagulación
crónica
No predispone a trombosis valvular
No produce hemolisis
No deja gradiente trans-valvular Plastia
Mitral
Grade Mobility Thickening Calcification Subvalvar thickening
1Highly mobile valve with only leaflet tips restricted
Leaflets near normal in thickness (4–5 mm)
A single area of increased echo brightness
A single area of increased echo brightness
2Leaflet mid and base portions have normal mobility
Mid-leaflets normal, considerable thickening of margins (5–8 mm)
Scattered areas of brightness confined to leaflet margins
Scattered areas of brightness confined to leaflet margins
3Valve continues to move forward in diastole, mainly from the base
Thickening extending through the entire leaflet (5–8 mm)
Brightness extending into the mid-portion of the leaflets
Thickening extending to the distal third of the chords
4No or minimal forward movement of the leaflets in diastole
Considerable thickening of all leaflet tissue (>8–10 mm)
Extensive brightness throughout much of the leaflet tissue
Extensive thickening and shortening of all chordal structures extending down to the papillary muscles
Grading of mitral valve characteristics from the echocardiographic examination according to Wilkins (Boston) score(Modified from Wilkins et al. [23••]; with permission.)
The MV morphology is considered favorable if the mitral echocardiographic score is ≤8(Ecocardiograma Bidimensional)
LeafletsAnterior leaflet Posterior leafletA1 A2 A3 P1 P2 P3
aThickness (0–6) 0–1 0–1 0–1 0–1 0–1 0–1
aMobility (0–6) 0–1 0–1 0–1 0–1 0–1 0–1
bCalcification (0–10) (0=no, 1–2=calcified) 0–2 0–1 0–2 0–2 0–1 0–2
bSubvalvular apparatusProximal third Middle third Distal third
Thickness (0–3) (0=normal, 1=thickened) 0–1 0–1 0–1
Separation (0–6) (0=normal, 1=partial, 2=no)
0–2 0–2 0–2
Mitral valve score based on real-time three-dimensional echocardiographyaNormal = 0, mild = 1–2, moderate = 3–4, severe >5bNormal = 0, mild = 1–2, moderate = 3–5, severe >6(Modified from Anwar et al. [31••]; with permission.)
US National Library of Medicine, National Institutes of Health, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3165135/
Qx de Estenosis Mitral
Valvuloplastia Mitral:
De elección – Dilatación mediante cateterismo cardiaca
• Pasar catéter p/vena femoral hasta AI
• Inflar globo a 3 atmósferas, 2-3 x’s p/15 segundos c/vez
• Utilizan balones desde 18 hasta 25mm
• Baja gradiente trans-mitral y sube área valvular de 1.5-3 cm2
• Despega comisuras – no las rompen
• Resultados satisfactorias en 93%
Comisurotomía Mitral Abierta
Requiere circulación extracorpóreaPermite abrir válvula estrecha bajo visión directa
Indicación Px > 35ª y presenta:• Trombosis intraauricular• Calcificación valvular• F.A.
Baja mortalidad = m/m 2%
Cuando la válvula muy deteriorada/calcificada:• Cambio valvular trans-operatoria
Substitución mitral, Prótesis Biológicas
Hancock - St. Jude - Carpenter-Edwards - Ionescu-Shilley
Contraindicadas:• Niños, Jóvenes y Px c/IR
Indicadas:• Px > 60a • Donde Tx anticoagulante tiene > riesgo • Tiene HTA, Ulcera Péptica, Aneurismas de Arterias
Intercreaneanas, etc.• La mayoría de prótesis disfuncionan @ 10a
Substitución mitral, Prótesis Mecánicas
Starr-Edwards - Bjork-Shilley - Medtronic-Hall - St. Jude
Requieren anticoagulants crónicasDan sobrevida prolongada sin síntomas de
enfermedad valvular
Sin embargo, eso da lugar a sangrados a veces muy graves:
• Tubo digestivo - Hematuria• Hemorragia intracraneal – RetroperitonealPor lo que requiere estricto control y vigilancia de
lao anticoagulantes (c/45-60 días)
Sobrevida: 82% @ 5a - 68% @ 10a – 55% @ 20a
Reemplazo valvular mitral con prótesis mecánica - Dr. Antonio Piazza,
Dr. Darío Colombero et al, Ecocardiografía FLENI Buenos Aireshttp://www.ecosiac.org/caso.php?cas=74
Radiografía de tórax postoperatoria. Nótese anillo flexible de Gómez-Durán en posición mitral
Radiografía de tórax postoperatoria. Nótese hemianillo posterior protésico de Cosgrove en posición mitral y válvula mecánica en posición aórtica
ARTICULO ORIGINAL, REPARACION QUIRURGICA DE LA VALVULA MITRAL, MARCOS M. TOMASINI et al, Sanatorio Plaza. Hospital Italiano. Rosario. Santa Fe. Instituto Médico-Quirúrgico Sanatorio Plaza. Dorrego 1550. 2000 Rosario. Santa Fe. Argentina. Recibido: Diciembre de 1997 Aceptado: Marzo de 1998
Fotografía intraoperatoria. Hemianillo posterior de pericardio autólogo tratado con glutaraldehído fijado a la porción mural del anillo mitral. Nótese adecuada coaptación valvar
Fotografía intraoperatoria. Resección trapezoidal y sutura de valva posterior por ruptura de cuerda
ARTICULO ORIGINAL, REPARACION QUIRURGICA DE LA VALVULA MITRAL, MARCOS M. TOMASINI et al, Sanatorio Plaza. Hospital Italiano. Rosario. Santa Fe. Instituto Médico-Quirúrgico Sanatorio Plaza. Dorrego 1550. 2000 Rosario. Santa Fe. Argentina. Recibido: Diciembre de 1997 Aceptado: Marzo de 1998
Figura 1: Ecocardiograma transesofágico A 0º previo a intervención quirúrgica. Se observa una insuficiencia mitral excéntrica dirigida hacia pared lateral por restricción del movimiento del velo posterior y dilatación importante de anillo mitral.
Figura 2: Ecocardiograma transesofágico 3D previo a cirugía (vídeo 1). Se observa la válvula mitral desde aurícula izquierda; presenta una falta de coaptación de velos por dilatación del anillo y restricción del movimiento del festón P2 (posterior medio).
Figura 3: Ecocardiograma transesofágico a 0º posquirúrgico. Las flechas señalan el anillo Geoform implantado sobre la válvula mitral. Se observa una reducción significativa del diámetro del anillo valvular.
Figura 4: Ecocardiograma 3D posquirúrgico. Se muestra el anillo Geoform implantado sobre la válvula mitral desde la aurícula izquierda. Las flechas señalan los puntos de sutura.
Figura 5: Ecocardiograma 3D (vídeo 2) plano auriculoventricular. En la zona inferior de la imagen se observa el anillo implantado sobre la válvula mitral. En la zona superior aparece la válvula tricúspide tras el implante del anillo abierto Duran.
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