valvulopatías mitral y aórtica, estenosis e insuficiencia

Valvulopatías Mitral y Aórtica, Estenosis e Insuficiencia

Alumnos 6 – CArlette Chávez IñiguezGeoffrey Leigh Cole Tanner

Docente:Dr. Ricardo Gutiérrez Leal

Materia: Cardiología 6-C

UAEMFacultad de Medicina

Cuerdas Tendinosas

1

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Etiología

Estenosis de la válvula mitral

Válvula no abre completamenteA.I. ejerce presión > del normal

p/vencer resistencia de apertura > estrecha

Causas principales:• Enf/Corazón 2o a Fiebre Reumática • Calcificación de las Valvas • Ciertas Enf. Congénitas• Endocarditis Bacteriana

Insuficiencia Valvular Mitral

No previene la regurgitación de sangre desde el VI durante la sístole

Debido a alteración funcional o anatómica del aparato valvular

(compuesta por: anillo mitral, valvas, cuerdas tendinosas, y músculos papilares) = IM primaria

2º = Enfermedades del VI dilatación ventricular (ej. Miocardiopatia dilatada) pueden causar un mal alineamiento de los músculos papilares y agrandamiento del anillo

1

Neiva R. Maciel, et al. alvuloplastia mitral y tricuspídea en una paciente con estenosis bivalvular. Rev Argent Cardiol 2006;74:72-74

Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 118 – Agosto 2002 Pág: INSUFICIENCIA VALVULAR MITRALDr. Eduardo L. Rodríguez Hospital R. Billinghurst. Clínica y Cardiología. Ituzaingó, Corrientes.

Valvulopatia MitralEstenosis de la válvula mitral:

2o a fiebre reumática (causa > común), comienza con período de latencia (16.3 ± 5.2 años)

Inicio de Sx progresión hacia una debilidad severa (9.2 ± 4.3 años)

Caracterizada por estrechamiento anormal causada por un proceso inflamatorio que puede también afectar el aparato sostenedor de la válvula

Neiva R. Maciel, et al. Valvuloplastia mitral y tricuspídea en una paciente con estenosis bivalvular. Rev Argent Cardiol 2006;74:72-74

Insuficiencia valvular mitral (IM)(500,000 Dx nuevos de insuficiencia mitral anualmente: USA)

Incapacidad de válvula mitral prevenir regurgitación de sangre desde VI hacia AI durante la sístole

Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 118 – Agosto 2002 Pág: INSUFICIENCIA VALVULAR MITRAL - Dr. Eduardo L. Rodríguez Hospital R. Billinghurst. Clínica y Cardiología. Ituzaingó, Corrientes.

Estenosis

Normal:4-6cm2

Leve: 2-1.5 cm2

Gradiente: > 5Sistólica Pulmonar: > 30mmHgModerada: 1.5-1.1 cm2

Gradiente: 5 – 10Sistólica Pulmonar: 30-50mmHgSevera: < 1 cm2

Gradiente: > 10 mmHgSistólica Pulmonar: > 50mmHg

Repercusión hemodinámica Reducción de > 2 cm2

European Heart Journal 2012 – dol: 10.1093/eurheart/ehs109 & European Journal of cardio-thoracic Surgery 2012 – dol: 10.1093/ejcts/ezs455TheMitralValve.org

Engrosamiento de las valvas Vista superior, autopsia

Redistribución del flujo- condiciones normales (Izq.) vasos de base son de > calibre

Universidad Católica de Chile escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/47Hipertension.html

Ecocardiograma bidimensional en estenosis mitral de etiología reumática (eje largo)

Se muestra la apertura en cúpula o en domo de la valva anterior

Ecocardiograma bidimensional. Eje corto (acercamiento)

Cálculo del área valvular mitral utilizando el método de planimetría.

Eco bidimensional y doppler color en posición apical 4 cámaras: Dilatación importante de cavidades izquierdas, VM engrosada, y jet excéntrico de IM.

Divisão de Cardiología Pediátrica e Ecocardiografía Pediátrica do Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Facultade de Medicina de São Paulo. São Paulo, Brasil

Fisiopatología

Obstruye fluyo al V.I.

Sube presión dentro A.I. Sobrecarga sistólica A.I. (p/vaciar)

Dilatación A.I.

Barrera Mitral:

Si persiste

Dilatación

Presión Arteriales y Capilares

PulmonaresJ.F. Guadalajara 6a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556-615

• Presión hidrostática capilar

• Intercambio O2 alveolo-capilar

Cuando

.

• Comienza trasudar hacia intersticio edema intersticial

• Y es drenado p/linfáticos yuxta-alveolares

Cuando sobrepase

los limites:

J.F. Guadalajara 6a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556-615

Insuficiente del Mecanismo de drenaje Edema Alveolar

Interfiere con el intercambio

gaseoso

Traduce a grave

edema agudo

pulmonar

Manifestación Extrema HT veno-capilar (vide infra)

HT capilar crónica resistencia

al vaciamiento del Art. Pulmonar y

su presión

2 y 3J.F. Guadalajara 6a Edition, Mexico, Mendez Editores, 2006, Cap. 17, pg. 556-615

Circulación pulmonar normal = altos flujos y bajas presiones. La presión 1/2 de art. pulmonar (PAPm) (nivel mar) varía de 12 y 16 mmHg, y nunca sobrepasa 20 mmHg

Existe (HP) cuando presión sistólica excede en forma persistente a 35 mmHg o la presión arterial media (PAPm) sobrepasa 20 mmHg

HP:

PAPm > 25 mmHg en reposo o

> 30 mmHg durante el ejercicio,

(medidas mediante cateterización cardíaca derecha)

2

HT Art. Pulmonar = Sobrecarga

sistólica V.D. – Y termina

c/hipertrofia V.D.

Al aumentar diámetro de

su anillo auriculo-

ventricular

Puede llegar a delatar V.D. Insuficiencia Mecánica y aumento de la Presión Venosa Sistémica

Frecuente: Insuficiencia Tricuspìdea Funcional

Si es importante y prolongado

3

Cuadro clínico

Síntomas iniciales por HT veno-capilar pulmonar son: • Disnea de esfuerzo p/alteraciones de hematosis

(difusión simple)• Depende grado Grandes – Medianos o Pequeños

esfuerzos y en ReposoFrecuentemente es progresiva

Cuando es grave la HT:• Disnea decúbito• Disnea paroxística nocturna


Su manifestación extrema Adema Aguda del Pulmón:


Disnea intensa

Angustia

TosEsputo asalmonada

Estertores audibles a distancia

Complicaciones:- Edema

-HT Pulmonar-Fibrilacion Auricular-Embolias Sistemicas

Otras manifestaciones son:• Tos y hemoptisis – en especial con esfuerzo o

decúbito

• Px c/estenosis mitral, tardíamente pueden presentar Insuficiencia Cardiaca Derecha:

• Plétora Yugular (Exceso sangre o # glóbulos rojos)• Hepatomegalia Congestiva• Oliguria


Exploración Física

En el área precordial :

Lo > usual ápex en

sitio normal

Difícilmente palpable

Llenado V.I.

Pero si hay un estrechez importante

Frémito sistólico palpable


En borde para-esternal Izq.

Palpa levantamiento sistólico sostenido

= Crecimiento V.D.

Por el contrario:

Hipertensión Pulmonar

Choque de cierre

pulmonar palpable

En 2º espacio intercostal Izq.


Auscultación

Intenso 1er ruido (“brillante”) –

Un Sístole “limpio”

Foco Mitral: Evidente - el Ritmo de Duroziez (clásico)

2o ruido duplicado (por el chasquido

de apertura que produce la válvula

endurecida al abrirse)

Soplo diastólico o retumbo

(por paso de sangre por una válvula

estrecha)

Reforzamiento pre-sistólico (corresponde a la sístole

auricular - aumenta su fuerza de contracción p/tratar de hacer pasar más sangre)

Seguido por un:

En el foco pulmonar se puede auscultar el

reforzamiento del II p

Que termina en un refuerzo pre-

sistólico (p/contracción

auricular)


Cuando estenosis mitral es

severa

Se acompaña HT Pulmonar considerable

Común que acompañe de insuficiencia tricuspídea

(soplo sistólico foco

tricuspídeo)

En estenosis apretadas/severas y antiguas=Freq signos IC Derecha

Valvulopatía mitral es 1 de las causa mas freq de fibrilación

auricular crónica


Estenosis “Muda”= S/Retumbo

(m/m75% no detectados)

Insuficiencia mitral: Causas


Reumática

Prolapso

Disfunción M. Papilar

Ruptura M. Papilar o Cuerdas

Tendinosas

Calcificación del Anillo

Insuficiencia Mitral Funcional

Síntomas• Puede pasar mucho tiempo sin

síntomas• Suelen tener síntomas solo en

fases muy avanzadas

Disnea diferentes grados HT Veno-Capilar = falla VI c/elevación de su volumen y presión tele-diastólica

Exploración FísicaPre-cordial: • Ápex amplia fácilmente visible• Desplazado p/debajo 5º espacio

(crecimiento Ventricular)Palpación: • Amplitud exagerada de Ápex• Frecuente = Frémito Sistólica, Auscultación: • Del Ápex se caracteriza – Soplo

sistólica que parte con 1er ruido (regurgitante) que puede ser o y/o irradia a la axila o espalda

Chasquido = Dx seguro de prolapso mitral (Sx de Barlow)

3er Ruido = Es moderadoAdemas 3er + Retrumbo de hiperrefluyo

= Hemodinamicamente importante


ElectrocardiogramaEstenosis mitral moderada, en fibrilación auricularECG de una paciente de 60 años de edad,

diagnosticada de estenosis mitral moderada, en fibrilación auricular crónica y en tratamiento con digoxina (0,25 mg/día). Se puede observar la frecuencia ventricular (aproximadamente 60 lpm) y la presencia de signos de impregnación digitálica, con alteraciones del segmento ST, que adopta la típica forma de "cubeta", ondas T aplanadas y pequeñas ondas U

Insuficiencia mitral graveEnfermo de 61 años con insuficiencia mitral grave,

que fue intervenido el 2-11-06 con la implantación de una prótesis mecánica bivalva MCRI On-X de 31 mm. En el ECG postoperatorio se aprecia una disminución de la altura de las ondas R en las precordiales izquierdas y de las ondas T en el plano horizontal

Signos de hipertensión venocapilar. Agrandamiento auricular izquierdohttp://www.ecosiac.org/caso.php?cas=56

Prótesis mitral y anuloplastia tricúspidehttp://www.cardiofamilia.org/ensayos-casos-e-imagenes

Prótesis mitralhttp://www.radimed.com/galeria

Cortesia de la Doctora Elizabeth Real

Mitral regurgitacionhttp://www.cardiofamilia.org/insuficiencia-mitral/pruebas-complementarias.html

Tx Medico

Estenosis

Ya corroborado Dx y Grado:

• Leve: Profilaxis p/brotes reumáticas

• Moderada: Profilaxis + Diurético Tiacidico adicionado otro ahorador de K (ie: Espironolactona)

Presión capilar junto c/las Sx

Insuficiencia Leve: Vigilancia periódica p/etiología

reumática y Tx c/ Penicilina benzatinica)

Moderada: Lo anterior + posibilidad Qx si hay rápida progresión de cardiomegalia

Insuficiencia importante:Usualmente luego de 30 años – F.A.,

que favorece trombosis intraauricular y embolias sistémicas (Tx: digitalica y anticoagulante)


Insuficiencia o Estenosis Mitral Qx?

La sola presencia no indica Qx

Que hay importante repercusión

hemodinámica

Va a cambiar favorablemente

calidad y sobrevida?

Beneficio/riesgo del procedimiento

Conocer respuesta hemodinámica ventricular a la

sobrecarga


????????????????

Insuficiencia Mitral Qx?

Substitución valvular no cambia la historia natural a largo plazo más que el Tratamiento Medico cuando es hemodinámicamente importante

Debido a que el miocardio ventricular se lesiona imperceptiblemente y la fracción de eyección se mantiene normal

Incluso ante insuficiencia contráctil, porque el VI contrae contra poscarga baja, y resulta que baja expulsión y aumenta cardiomegalia y falla ventricular

Resultando que la debilidad contráctil estaba enmascarada por poscarga baja, y cuando aumenta, fuga hacia la auricula, finalmente culminando en muerte súbita


Indicación Qx en insuficiencia mitral importante


Fracción expulsión <60% (aun asintomática cuando estrés sistólica VI elevada)

Px c/HT Pulmonar y buena función del VD

La calcula del dp/dt por tecnica de Doppler sigue siendo al parametro para la indicacion Qx, y es dependiente de precarga

En insuficiencia Mitral, precarga esta aumentada, por lo que valor < 1,200mmHg/seg = reduccion de contractabilidad por sobrecarga

Cuando es < 1,000mmHg/seg = Fraccion ejeccion es < 50%

Cuando opera oportunamente = mortalidad es baja (2-4%)

Qx de Insuficiencia Mitral

• Sin embargo, recurrencia alcanza 10% dentro de los 2 años posteriores• Quedando todavía la opción de reemplazamiento valvular

De elección – Mortalidad

operatoria baja (2-3%)

No requiere anti-coagulación

crónica

No predispone a trombosis valvular

No produce hemolisis

No deja gradiente trans-valvular Plastia

Mitral

Grade Mobility Thickening Calcification Subvalvar thickening

1Highly mobile valve with only leaflet tips restricted

Leaflets near normal in thickness (4–5 mm)

A single area of increased echo brightness

A single area of increased echo brightness

2Leaflet mid and base portions have normal mobility

Mid-leaflets normal, considerable thickening of margins (5–8 mm)

Scattered areas of brightness confined to leaflet margins

Scattered areas of brightness confined to leaflet margins

3Valve continues to move forward in diastole, mainly from the base

Thickening extending through the entire leaflet (5–8 mm)

Brightness extending into the mid-portion of the leaflets

Thickening extending to the distal third of the chords

4No or minimal forward movement of the leaflets in diastole

Considerable thickening of all leaflet tissue (>8–10 mm)

Extensive brightness throughout much of the leaflet tissue

Extensive thickening and shortening of all chordal structures extending down to the papillary muscles

Grading of mitral valve characteristics from the echocardiographic examination according to Wilkins (Boston) score(Modified from Wilkins et al. [23••]; with permission.)

The MV morphology is considered favorable if the mitral echocardiographic score is ≤8(Ecocardiograma Bidimensional)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3165135/

LeafletsAnterior leaflet Posterior leafletA1 A2 A3 P1 P2 P3

aThickness (0–6) 0–1 0–1 0–1 0–1 0–1 0–1

aMobility (0–6) 0–1 0–1 0–1 0–1 0–1 0–1

bCalcification (0–10) (0=no, 1–2=calcified) 0–2 0–1 0–2 0–2 0–1 0–2

bSubvalvular apparatusProximal third Middle third Distal third

Thickness (0–3) (0=normal, 1=thickened) 0–1 0–1 0–1

Separation (0–6) (0=normal, 1=partial, 2=no)

0–2 0–2 0–2

Mitral valve score based on real-time three-dimensional echocardiographyaNormal = 0, mild = 1–2, moderate = 3–4, severe >5bNormal = 0, mild = 1–2, moderate = 3–5, severe >6(Modified from Anwar et al. [31••]; with permission.)

US National Library of Medicine, National Institutes of Health, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3165135/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3165135/

http://www.nlm.nih.gov/

http://www.nih.gov/

Qx de Estenosis Mitral

Valvuloplastia Mitral:

De elección – Dilatación mediante cateterismo cardiaca

• Pasar catéter p/vena femoral hasta AI

• Inflar globo a 3 atmósferas, 2-3 x’s p/15 segundos c/vez

• Utilizan balones desde 18 hasta 25mm

• Baja gradiente trans-mitral y sube área valvular de 1.5-3 cm2

• Despega comisuras – no las rompen

• Resultados satisfactorias en 93%

Comisurotomía Mitral Abierta

Requiere circulación extracorpóreaPermite abrir válvula estrecha bajo visión directa

Indicación Px > 35ª y presenta:• Trombosis intraauricular• Calcificación valvular• F.A.

Baja mortalidad = m/m 2%

Cuando la válvula muy deteriorada/calcificada:• Cambio valvular trans-operatoria

Substitución mitral, Prótesis Biológicas

Hancock - St. Jude - Carpenter-Edwards - Ionescu-Shilley

Contraindicadas:• Niños, Jóvenes y Px c/IR

Indicadas:• Px > 60a • Donde Tx anticoagulante tiene > riesgo • Tiene HTA, Ulcera Péptica, Aneurismas de Arterias

Intercreaneanas, etc.• La mayoría de prótesis disfuncionan @ 10a

Substitución mitral, Prótesis Mecánicas

Starr-Edwards - Bjork-Shilley - Medtronic-Hall - St. Jude

Requieren anticoagulants crónicasDan sobrevida prolongada sin síntomas de

enfermedad valvular

Sin embargo, eso da lugar a sangrados a veces muy graves:

• Tubo digestivo - Hematuria• Hemorragia intracraneal – RetroperitonealPor lo que requiere estricto control y vigilancia de

lao anticoagulantes (c/45-60 días)

Sobrevida: 82% @ 5a - 68% @ 10a – 55% @ 20a

Reemplazo valvular mitral con prótesis mecánica - Dr. Antonio Piazza,

Dr. Darío Colombero et al, Ecocardiografía FLENI Buenos Aireshttp://www.ecosiac.org/caso.php?cas=74

Radiografía de tórax postoperatoria. Nótese anillo flexible de Gómez-Durán en posición mitral

Radiografía de tórax postoperatoria. Nótese hemianillo posterior protésico de Cosgrove en posición mitral y válvula mecánica en posición aórtica

ARTICULO ORIGINAL, REPARACION QUIRURGICA DE LA VALVULA MITRAL, MARCOS M. TOMASINI et al, Sanatorio Plaza. Hospital Italiano. Rosario. Santa Fe. Instituto Médico-Quirúrgico Sanatorio Plaza. Dorrego 1550. 2000 Rosario. Santa Fe. Argentina. Recibido: Diciembre de 1997 Aceptado: Marzo de 1998

Fotografía intraoperatoria. Hemianillo posterior de pericardio autólogo tratado con glutaraldehído fijado a la porción mural del anillo mitral. Nótese adecuada coaptación valvar

Fotografía intraoperatoria. Resección trapezoidal y sutura de valva posterior por ruptura de cuerda

ARTICULO ORIGINAL, REPARACION QUIRURGICA DE LA VALVULA MITRAL, MARCOS M. TOMASINI et al, Sanatorio Plaza. Hospital Italiano. Rosario. Santa Fe. Instituto Médico-Quirúrgico Sanatorio Plaza. Dorrego 1550. 2000 Rosario. Santa Fe. Argentina. Recibido: Diciembre de 1997 Aceptado: Marzo de 1998

Figura 1: Ecocardiograma transesofágico A 0º previo a intervención quirúrgica. Se observa una insuficiencia mitral excéntrica dirigida hacia pared lateral por restricción del movimiento del velo posterior y dilatación importante de anillo mitral.

Figura 2: Ecocardiograma transesofágico 3D previo a cirugía (vídeo 1). Se observa la válvula mitral desde aurícula izquierda; presenta una falta de coaptación de velos por dilatación del anillo y restricción del movimiento del festón P2 (posterior medio).

http://www.fucalec.com/segundo_premio_vm1.aspx

Figura 3: Ecocardiograma transesofágico a 0º posquirúrgico. Las flechas señalan el anillo Geoform implantado sobre la válvula mitral. Se observa una reducción significativa del diámetro del anillo valvular.

Figura 4: Ecocardiograma 3D posquirúrgico. Se muestra el anillo Geoform implantado sobre la válvula mitral desde la aurícula izquierda. Las flechas señalan los puntos de sutura.

Figura 5: Ecocardiograma 3D (vídeo 2) plano auriculoventricular. En la zona inferior de la imagen se observa el anillo implantado sobre la válvula mitral. En la zona superior aparece la válvula tricúspide tras el implante del anillo abierto Duran.

valvulopatías mitral y aórtica, estenosis e insuficiencia

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