valvula aortica. evaluacion ecografica

VALORACION ECOGRAFICA VALVULA AORTICA

DR.FRANCISCO SOSA CARRILLORESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA

CARDIOVASCULAR.

Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”

Válvula Aortica Anatomía Normal

VA anterior y centralmente a las válvulas mitral y tricúspide.

VA soportada por el anillo aórtico formado por 3 cuerdas fibrosas en con junto con el anillo mitral y los trigonos izquierdo y derecho forman el soporte o esqueleto fibroso del corazón.

VA se encuentra entre el VI y la aorta ascendente.

Su área normal 2.5-3.5cm2 con un gradiente de presión transvalvular de 2 y 4 mmhg medido por ecografía.

Forma parte de la raíz aortica junto con los 3 senos de vasalva, los dos ostium coronarios y la unión sino tubular.

Válvula Aortica Anatomía Normal

Válvula Aortica Anatomía Normal

• Imagen se muestran los velos coronarios, zona de coaptacion y nodulo de arantius.

El limite superior del diámetro del anillo aórtico mide 2.6cm y la unión sinotubular mide 3.4mm.

Detrás de cada velo existe una dilatación de la raíz aortica que se denomina seno de vasalva “permite el flujo coronario durante la diástole”.

VCI cercano ala coronaria izquierda,VCD coronaria derecha , VCP no se relaciona con ninguna arteria.

Válvula Aortica Anatomía Normal

Imagen anatómica proyección para esternal eje corto.

Tres velos u hojuelas fibrosas : el velo No coronario es el mas grande.

Punto de coaptación o nodulo de arancio , esta en el centro del borde libre de cada velo.

Unión Sinotubular : Unión entre el seno de vasalva y la aorta tubular.

Válvula Aortica Anatomía Normal

Valores Normales.

• Válvula aortica “SVA”: 2-4 cm 2. Signo de Mercedes Benz.

• Velocidad aortica anterograda V max : 1-1.2 m/s .

• Velocidad Max en el TSVI: 0.9-1.1 m/s.

Evaluación Ecográfica

Estenosis e Insuficiencia Aortica importante causa de morbilidad y mortalidad cardiovascular.

Herramienta diagnostica.Dependiente de operador .Los parámetros varían gasto cardiaco alto vs

gasto cardiaco bajo.

Evaluación Ecográfica.

• Una completa evaluación sistemática transesofagica incluye imagines en 2D, Dopler color,doppler pulsado continuo.

Ventanas:ECMEELMEELTGELTGP.

Planos Ecográficos

Proyecciones Ecográficas.

Eje largo: aorta ascendente.

Proyección en eje corto: Estenosis aortica vista en diástole

Proyecciones para evaluar estructura y funciones de la VA

EC VA ME signo de Mercedes Benz

Arquitectura de hojuela.Línea de cierre de la hojuela

• EL VA ME 120 GRADOS.Antomia del seno de

vasalva.Medición de diámetros.Hojuela movimientos.Raíz aortica

Proyecciones para evaluar estructura y funciones.

• EL ME Movimiento de la

hojuela Insuficiencia aortica

cualitativa.Hipertrofia del tabique.

Proyecciones para evaluar estructura y funciones.

• EL TG Profundo.Medición del gradiente dependiente de flujo.Dopler color de la IA “ cuantitativo”DOC de IA.

Proyecciones para evaluar estructura y funciones.

• Principales causas:1.-Valvula bicúspide.2.-Valvula Calcificada.3.-Valvula reumática

con mayor prevalencia.

Estenosis Valvular Aortica.

Estenosis Valvular Aortica.

Valvular Degenerativa: Bicuspide,

reumática etc.Subvalvular Membrana subvalvular

o sobrecrecimiento muscular.

SupravalvularEngrosamiento

fibromuscular .

• Principales parámetros hemodinámicas :

Velocidad de Jet.Gradientes transaorticos.Área valvular por ecuación de continuidad.

Como evaluar la estenosis aortica.

• Velocidad de Jet-La velocidad sistólica anterógrada a través

la válvula aórtica estenotica o la velocidad del chorro aórtico.

Se mide utilizando Dopler de Onda continua.

Como evaluar la estenosis aortica.

Velocidad Máxima del jet

• Velocidad mas alta obtenida en cualquier ventana.

Estenosis ligera velocidad máxima de 2.5 a 2.9 m/s.

Estenosis moderada de 3-4 m/s

Estenosis severa mas de 4m/s.

“La diferencia de presión entre el ventrículo izquierdo (LV) y la aorta durante la sístole”

Gradientes transvalvulares.

Teorema de Bernoulli

• La fórmula no calcula la presión exacta de una cavidad; lo que calcula es la diferencia de presión entre dos cavidades, es decir, mide el gradiente de presión.

Teorema de Bernoulli

• En la práctica clínica real los componentes de aceleración de flujo y de viscosidad son cifras realmente muy pequeñas y se desprecian; se emplea una versión simplificada del teorema de Bernouilli que es una fórmula mucho más sencilla

Teorema de Bernoulli

Teorema de Bernoulli

Para utilizar correctamente el teorema de Bernouilli simplificado siempre se debe tener en cuenta que:

El gradiente de presión (que haya más presión en una cavidad cardiaca que en otra) en realidad es la fuerza que hace que la sangre se mueva de una cavidad a otra.

Con la medida de los gradientes de presión es más que suficiente para valorarla hemodinámica del corazón

Teorema de Bernoulli

Gradiente Pico

• El gradiente pico se calcula midiendo la velocidad máxima del flujo en la curva del Doppler.

Gradiente Medio

• El gradiente medio se calcula con el promedio de las velocidades de la curva.

• Con un gasto cardiaco normal , hay una relación directa entre la intensidad del EA y los gradientes transvalvulares .

• En general un gradiente máximo de presión ◊P>64mmhg (velocidad >4m/s=) o un gradiente medio de > 50mmhg( velocidad media > 3.5 m/s) correponde a una estenosis severa.

Gradientes transvalvulares.

Estenosis ligera gradiente máximo comprendido entre 24-40mmhg

Estenosis moderada mayor a 40mmhg pero menor de 60mmhg.

Estenosis severa mayor de 6ommhg.

Gradientes transvalvulares.

Evaluación de la intensidad

Aspecto visual en 2D( EC VA ME: EL VA ME)Hojuelas engrosadas: restricción de la

movilidad.

Fusión de las comisuras.

Cambios secundarios como HVI, dilatacion del VI, aumento de tamaño post estenotico.

• Otras modalidades de obtención de imágenes modo M, y DC.

Abombamiento hacia el interior de la hojuela sistólica: separación de menos de 15mm de las hojuelas en el modo M.

Flujo turbulento post estenosis de alta velocidad “aspecto en mosaico con DC.

Evaluación de la intensidad

Superficie valvular

• Planimetría con 2D (EC VA ME )Visualización de todos los velos de forma

simultanea.Trazar el orificio en sístole.Válvula bicúspide aspecto “en boca de pez”-2 hojuelas de tamaño desigual -La hojuela mayor puede tener un rafe que se

confunde con la comisura .-Apertura excéntrica

Flujos intracardiacos.

• El Doppler permite calcular flujos, es decir, el volumen de sangre que pasa por una estructura en el corazón.

Flujo = Área x Integral• El cálculo de un flujo equivale al cálculo del volumen

de la columna de sangre que pasa por un punto concreto. El cálculo equivale a calcular el volumen de un cilindro.

Flujos Intracardiacos

• Para hacer el cálculo se necesitan dos medidas:

• 1. El diámetro de la estructura por donde pasa el flujo.

• 2. La curva Doppler realizada con pulsado con la muestra obtenida exactamente en el mismo punto n el que se hizo la medida

Flujos Intracardiacos

• El cálculo del área de la base de la columna de flujo se hace con la fórmula del círculo.

Calculo del Área.

Sin embargo, en eco habitualmente no medimos el radio, sino el diámetro de la estructura de interés.

La fórmula se puede simplificar para usar directamente el diámetro.

Calculo del Área.

La integral de la curva Doppler es un concepto puramente matemático.

Equivale a calcular la suma de todas las velocidades y de todos los tiempos en los que el flujo ha tenido esa velocidad.

La integral del flujo Doppler equivale al desplazamiento de la columna de flujo, es decir, a la altura.

La integral.

Formula para el calculo de flujos

La medida del flujo se debe hacer con Doppler pulsado en el mismo punto en el que se hace la medida del diámetro.

Se debe poner mucho cuidado en la medida del diámetro, puesto que va en la fórmula al cuadrado y cualquier error se magnifica de forma importante.

Hay que meter todos los datos de la fórmula en centímetros para que el cálculo salga en centímetros cúbicos, es decir, en mililitros

Formula para el calculo de Flujos

• La ecuación de continuidad es una aplicación de la idea de que el flujo se conserva en los diferentes segmentos del árbol circulatorio, de tal manera que, cuando en un segmento el área disminuye, la velocidad del flujo aumenta y viceversa.

Ecuación de Continuidad

• La ecuación de continuidad se utiliza en la valoración de las estenosis valvulares para calcular el orificio valvular efectivo.

Ecuación de Continuidad

• Para calcular el orificio de una válvula estenótica hace falta calcular el flujo en un segmento sano de la circulación y obtener la integral del flujo de la válvula enferma (que se mide con Doppler continuo porque suele ser un flujo acelerado de alta velocidad).

Ecuación de Continuidad

Ecuación de Continuidad en Válvula Aortica

• Ecuación de Continuidad .Flujo TSVI = Flujo VAFlujo TSVI=AST TSVI X V. max TSVIFlujo VA= AST VA X Vmax VA

AST VA= AST TSVI X V.max TSVI/ V.max VA“Si la velocidad de la sangre en el TSVI es conocida y

el AST del TSVI es tambien conocida entonces el flujo atraves del TSVI puede ser calculado”

Superficie valvular

• Obteniendo la velocidad de flujo atreves de la VA estenotica permite calcular el área valvular estenotica.• “De acuerdo ala conservación de la masa, el

mismo volumen de sangre que pasa atreves del TSVI atravesara la VA”

Superficie valvular

VOLUMEN TSVI= VOLUMEN VAVOLUMEN TSVI= AST TSVI X TVI TSVI

• TVI (Tiempo de velocidad integral) representa la distancia que la sangre viaja durante la sístole como resultado de la integración de las velocidades de la maquina con el tiempo de eyección sistólica.

• Midiendo el diámetro (d) del TSVI, el AST del TSVI puede ser calculado:

Superficie valvular

AST TSVI = 0.785Xd2 (cm2)

• Conocer tanto el AST como el TVI del TSVI permite calcular el volumen de sangre que atraviesa el TSVI durante la sistole.

• Por lo tanto:

Superficie valvular

AREA VA : Area TSVI X ITV TSVI /ITV VA

Ejemplo calulo de área valvular.

• DiámetroTSVI = 2.36 cm

• ITVAO = 90 cm• ITVTSVI = 24 cm

Ejemplo calculo del área valvular Aortica

• Grados de Estenosis definida por la SVA.

Superficie valvular

LEVE: > 1.5CM2

MODERADA: > 1-1.5 CM2.

SEVERA: < 1CM2.

Calclo del volumen Sitolico del VI

• El cálculo del flujo en la válvula aórtica nos da el volumen sistólico del ventrículo izquierdo. El volumen sistólico se mide en mililitros.

Calculo del Volumen Sistolico del VI

• Calcular el gasto cardiaco izquierdo es tan sencillo como calcular primero el volumen sistólico y multiplicarlo por la frecuencia cardiaca. El gasto cardiaco se mide en litros/minuto.

Calculo del gasto Cardiaco del VI

Gasto cardiaco = Vsistólico x Frecuencia/1000Gasto cardiaco = 65.9 ml x 70 lpm = 5.2 l/m

Insuficiencia Aortica

• Patología de la hojuela Congénita Reumática Infecciosa Mixomatosa Patología de la Raíz Aortica Aneurisma aórtico Disección aortica. Ectasia anuloaortica “Marfan” Dilatacion de la raíz aortica.

• Cuando hay una válvula con insuficiencia, el flujo no se conserva igual en las cuatro válvulas cardíacas.

• La válvula enferma tiene más flujo que las otras, ya que en cada latido tiene que pasar a través de ella el volumen sistólico efectivo más el volumen que se escapó por la insuficiencia en el latido anterior.

Concepto de volumen regurgitante

• Cuando existe una válvula con insuficiencia la válvula enferma tiene un flujo más alto que las demás .El exceso de flujo permite cuantificar la insuficiencia

Concepto de volumen regurgitante

Cuando la válvula se abre, a través de ella pasa el volumen total de flujo.

Cuando se cierra en el siguiente latido, parte del flujo continua por la circulación.

Esta parte de flujo es el volumen efectivo. La otra parte del flujo se fuga por la insuficiencia y es el volumen regurgitante.

Concepto de volumen regurgitante

• El volumen total se puede calcular como el flujo por la válvula enferma. El flujo efectivo se puede calcular como el flujo por una válvula sana.

• El volumen regurgitante es la diferencia entre el volumen total y el volumen efectivo.

Concepto de volumen regurgitante

Concepto de volumen regurgitante

• Calcular el volumen regurgitante es tan sencillo como calcular el flujo de la válvula enferma y restarle el flujo de una válvula sana.

• En la fórmula:- D es el diámetro de la válvula.- ITV es la integral del flujo que

se obtiene con Doppler pulsado a la altura del anillo de la válvula.

Calculo del Volumen Regurgitante

• El segundo parámetro para cuantificar las insuficiencias valvulares es la fracción regurgitante, que es simplemente el cálculo del porcentaje que supone el volumen regurgitante con respecto al volumen total

Calculo de la fracción regurgitante

Ejemplo del calculo de la Fracción Regurgitante.

• Una vez que se ha calculado el volumen regurgitante, se puede usar la fórmula básica del cálculo de flujos para calcular el área del orificio regurgitante, que es el tercer parámetro importante para cuantificar las insuficiencias valvulares

Concepto de Orificio Regurgitante

El concepto de PISA se emplea para describir la observación de que, cuando un flujo se acelera para pasar por un orificio de pequeño tamaño, las partículas del flujo que tienen la misma velocidad tienen una forma en el espacio de hemiesfera.

Según el principio de la conservación de la energía, todas las hemiesferas tienen la misma energía, ya que, según el flujo se acerca al orificio, la hemiesfera se hace más pequeña, pero el flujo es más rápido

Concepto de PISA (Proximal Isovelocity Surface Area)

Si se puede calcular la energía de una de las hemiesferas del flujo, este valor se puede utilizar para calcular el flujo y el tamaño del orificio donde se acelera el flujo.

Aliasing: Fenómeno según el cual no es posible determinar la dirección del flujo para cambios de frecuencias superiores al límite de Nyquist.

Limite de Nyquist: Cambio de frecuencia (o velocidad) máximo medible con Doppler pulsado

Concepto de PISA (Proximal Isovelocity Surface Area)

• Para hacer los cálculos con PISA nos aprovechamos de una característica importante del Doppler color, que es el aliasing. Según el flujo se acelera para acercarse al orificio, cuando alcanza la velocidad de Nyquist la representación del Doppler cambia de color. En ese punto exacto se puede medir el radio de la hemiesfera y su velocidad.

Concepto de PISA (Proximal Isovelocity Surface Area)

• El PISA permite calcular el área del orificio regurgitante en las insuficiencias, puesto que el flujo de la hemiesfera es igual al flujo del orificio regurgitante.

PISA en las insuficiencias valvulares

• Se necesita el radio de la hemiesfera, la velocidad de aliasing y la velocidad máxima. Todos los datos deben incluirse en la fórmula en centímetros.

PISA en las insuficiencias valvulares

• Una vez que se ha calculado el orificio regurgitante por PISA, podemos utilizar la fórmula básica del cálculo de flujos para calcular el volumen regurgitante.

Cálculo del volumen regurgitante por PISA

Evaluación de la intensidad

• 2D: Evaluación de anomalías estructurales de las hojuelas dilatacion asociada del VI: cierre diastólico precoz de la VM: aleteo de la hojuela anterior VM.

• Doppler color Longitud del chorro ( 135 grados, EL ME)-Leve <2cm de longitud( sin pasar la hojuela mitral

anterior)-Moderada: Hasta la punta de la hojuela mitral anterior.-Severa: Pasada la punta de la hojuela mitral anterior.

• Doppler color.Anchura del chorro “altura” hasta el el

diámetro del TSVI( si el chorro es central).-Proyección EL VA ME-Leve <25%-Moderado 25-60%-Severa > 60%

Evaluación de la intensidad

Inversión del flujo diastólico-En la aorta descendente el flujo normal

aparece en “ azul” en la inversión de flujo aparece en rojo”

Vena contracta Es el diámetro mas pequeño de un chorro de

regurgitación medido a nivel de la válvula aortica.

Evaluación de la intensidad

Vena contracta El tamaño de la vena contracta debe corresponder

al área del orificio de regurgitación efectivo AORE.La vena contracta permite una estimación de

cuando grande es fuga atreves de la válvula aortica.

Una vena contracta mayor de 6mm es considerada indicativo de IA severa asi como un AORE mayor de 0.30cm2 es considerado severo.

Evaluación de la intensidad

• DOC: Medir la pendiente o el tiempo de presión media del chorro regurgitante. Este el el tiempo que tarda el gradiente de presión diastólico entre la aorta y el ventrículo en disminuir el 50% de su valor inicial: cuando mas severa sea al IA mas rápidamente se equilibrara la presión aortica con la presión del VI y mas corto será la presión en la mitad del tiempo.

Evaluación de la intensidad

• Intensidad de la Insuficiencia Aortica.

Evaluación de la intensidad

TD (PENDIENTE) TIEMPO P.MEDIA

Leve <2m/s >500

Moderada 2-3.5 m/s 300-500ms

Severa >3.5m/s <300ms