urgencias neurologicas y gastro

Neurológicas y GastrointestinalesNeurológicas y Gastrointestinales

Castro Pineda JocelynCastro Pineda Jocelyn

Cuevas Martínez LidiaCuevas Martínez Lidia

7-A

Alteraciones del nivel de consciencia Alteraciones del nivel de consciencia Alteraciones producidas por metástasis Alteraciones producidas por metástasis

cerebralescerebrales Dolor dorso-lumbar. Síndrome de Dolor dorso-lumbar. Síndrome de

compresión medularcompresión medular PlexopatíasPlexopatías

Causas de alte ración de l niv e l de concie ncia Causas de alte ración de l niv e l de concie ncia e n pacie nte s oncológ icose n pacie nte s oncológ icos

❛ Lesiones intracraneales ocupantes de espacio: Lesiones intracraneales ocupantes de espacio: 1. Tumores primitivos1. Tumores primitivos2. Metástasis2. Metástasis3. Hemorragia o hematoma3. Hemorragia o hematoma4. Absceso cerebral4. Absceso cerebral

❛ Meningitis carcinomatosa:Meningitis carcinomatosa:1. Hidrocefalia1. Hidrocefalia2. Encefalopatía secundaria a infiltración difusa2. Encefalopatía secundaria a infiltración difusa

❛ Síndromes paraneoplásicos:Síndromes paraneoplásicos:

1. Degeneración cerebelosa1. Degeneración cerebelosa2. Demencia2. Demencia3. Encefalopatía multifocal progresiva3. Encefalopatía multifocal progresiva4. Síndromes visuales4. Síndromes visuales

❛ Encefalopatías metabólicas:Encefalopatías metabólicas:

1. Hipercalcemia1. Hipercalcemia2. Hiponatremia2. Hiponatremia3. Hipoglucemia3. Hipoglucemia4. Hipomagnesemia4. Hipomagnesemia

5. Encefalopatía hepática5. Encefalopatía hepática6. Insuficiencia Renal6. Insuficiencia Renal7. Hiperviscosidad7. Hiperviscosidad

❛ Accidentes vascularesAccidentes vasculares

1. Infarto trombótico1. Infarto trombótico2. Infarto embólico2. Infarto embólico

3. Hemorragia3. Hemorragia

❛ InfeccionesInfecciones

1. Bacterianas / fúngicas1. Bacterianas / fúngicas2. Encefalitis viral2. Encefalitis viral

Son muy frecuentes

Cuando existan alteraciones de la coagulación

Como complicación de metástasis, y émbolos sépticos

Tumores productores de mucina

❛ IatrogeniaIatrogenia

1. Efectos de quimioterapia o modificadores de la 1. Efectos de quimioterapia o modificadores de la respuesta biológica.respuesta biológica.

2. Secuelas de la radioterapia. 2. Secuelas de la radioterapia. 3. Glucocorticoides3. Glucocorticoides

4. Antieméticos.4. Antieméticos.

5. Hipnóticos.5. Hipnóticos.

6. Analgésicos.6. Analgésicos.

Citostáticos que producen alteraciones Citostáticos que producen alteraciones neurológicasneurológicas

Cisplatino Etopósido Ifosfamida Interferón L-asparaginasa 5-fluoracilo Metrotrexate Procarbazina Alcaloides de la Vinca Taxanos

Ototoxicidad, neuropatía periférica, encefalopatía Encefalopatía Encefalopatía, convulsiones, coma Encefalopatía, somnolencia, depresión Somnolencia, Sindrome de confusión, cuadros psicóticos Ataxia cerebelosa Encefalopatía, afasia, hemiparesia Somnolencia, vértigo, depresión, agitación Neuropatía periférica sensitivomotora, alteraciones del sistema nervioso vegetativo, dolor mandibular Neuropatía periférica

Alte racione s producidas por me tás tas is Alte racione s producidas por me tás tas is ce re brale sce re brale s

Edema cerebral:Edema cerebral:

Es la Es la complicacióncomplicación neurológica neurológica más frecuentemás frecuente El mecanismo de aparición es múltipleEl mecanismo de aparición es múltiple Su evolución puede terminar en cuadros de herniación Su evolución puede terminar en cuadros de herniación

caracterizados por estupor, alteraciones pupilares y de la caracterizados por estupor, alteraciones pupilares y de la mirada, y cambios respiratorios y hemodinámicos que mirada, y cambios respiratorios y hemodinámicos que conducen a la muerte.conducen a la muerte.

El diagnóstico se hace mediante escáner o resonancia El diagnóstico se hace mediante escáner o resonancia magnéticamagnética

Hernias cerebrales. (1) Hernia subfalciana. (2)Hernia central transtentorial de arriba a abajo. (3) Hernia uncal. (4) Hernia amigdalar

- El El tratamiento inicialtratamiento inicial consiste en la administración consiste en la administración de corticoides: dexametasona.de corticoides: dexametasona.

- En caso de que el deterioro neurológico sea rápido e En caso de que el deterioro neurológico sea rápido e intenso pueden ser necesarias medidas mas agresivas: intenso pueden ser necesarias medidas mas agresivas: hiperventilación, manitol y diuréticos.hiperventilación, manitol y diuréticos.

- El El tratamiento definitivotratamiento definitivo suele ser la radioterapia. suele ser la radioterapia.

- La La cirugía diagnósticacirugía diagnóstica está indicada cuando no se está indicada cuando no se conoce el tumor primario, conoce el tumor primario, y como tratamientoy como tratamiento en en casos seleccionadoscasos seleccionados

Crisis convulsivas:Crisis convulsivas:

- Es una de las formas de presentación de las Es una de las formas de presentación de las metástasis cerebrales.metástasis cerebrales.

- Se evalúa con un escáner o una resonancia Se evalúa con un escáner o una resonancia magnética.magnética.

- El tratamiento inicialEl tratamiento inicial consiste en administración consiste en administración de benzodiacepinas .de benzodiacepinas .

- El tratamiento definitivoEl tratamiento definitivo es la fenitoína. es la fenitoína.

Dolor dorso-lumbar. S índrome de Dolor dorso-lumbar. S índrome de compre s ión me dularcompre s ión me dular

Dolor dorso lumbarDolor dorso lumbarEnfocado de manera diferente en un paciente con una neoplasia con respecto a la población en general

Primer signo de compresión medular

Mama11%

Desconocido

10%

Mieloma8%Linfoma

10%

T. Renales5%

Otros29%

Sarcoma7%

T. Prostata

6%

Pulmón14%

V. Lumbar16%

V. Cervical

15%

V. Sacra10%

V. Dorsal59%

La mayor parte de los casos se deben a:La mayor parte de los casos se deben a:

1. Metástasis en el cuerpo vertebral o los pedículos1. Metástasis en el cuerpo vertebral o los pedículos

2. Un 10% se debe a masas paravertebrales que 2. Un 10% se debe a masas paravertebrales que crecen a través del agujero de conjuncióncrecen a través del agujero de conjunción

3. Otra parte se debe a el crecimiento de metástasis 3. Otra parte se debe a el crecimiento de metástasis meníngeasmeníngeas

La gravedad de la lesión depende de la rapidez de instauración y del grado de compresión que produce en la médula

- El primer síntoma es el dolor localizado.El primer síntoma es el dolor localizado.

- Después presenta dolor irradiado metaméricamente.Después presenta dolor irradiado metaméricamente.

- Si progresa, la invasión del canal medular produce Si progresa, la invasión del canal medular produce isquemia y la consiguiente lesión medular.isquemia y la consiguiente lesión medular.

- El déficit motor depende del nivel donde se El déficit motor depende del nivel donde se produzca:produzca:

- Tetraplejía cervicalTetraplejía cervical

- Paraplejía dorsal.Paraplejía dorsal.

Espasticidad con signo de Babinsky L1 - L2.Espasticidad con signo de Babinsky L1 - L2.

lumbar baja o sacra.lumbar baja o sacra.

A esto se añaden las alteraciones de los esfínteres A esto se añaden las alteraciones de los esfínteres

Cuando existe mielopatía se aprecia debilidad en las Cuando existe mielopatía se aprecia debilidad en las extremidades afectadas, con espasticidad e hiperreflexiaextremidades afectadas, con espasticidad e hiperreflexia

Las alteraciones sensitivas son menos frecuentes y Las alteraciones sensitivas son menos frecuentes y comienzan por la pérdida de las sensibilidades de comienzan por la pérdida de las sensibilidades de presión y temperatura. presión y temperatura.

Hiporreflexia y reflejo Hiporreflexia y reflejo cutáneo-plantar en flexióncutáneo-plantar en flexión

- Es una urgencia inmediata.Es una urgencia inmediata.- Se evalúa con:Se evalúa con:

Radiografías :Radiografías :

1. Erosiones de un pedículo1. Erosiones de un pedículo

2. Lesiones líticas o escleróticas2. Lesiones líticas o escleróticas

3. Destrucción de un cuerpo vertebral 3. Destrucción de un cuerpo vertebral

4. Aplastamientos vertebrales4. Aplastamientos vertebrales

5. Imágenes pueden ser normales5. Imágenes pueden ser normales

Resonancia magnéticaResonancia magnética

RM lumbar de metástasis vertebralRM lumbar de metástasis vertebral

- Administrar corticoides INMEDIATAMENTEAdministrar corticoides INMEDIATAMENTE

Dosis habitual es 10 mg/6 horasDosis habitual es 10 mg/6 horas

- El tratamiento definitivo es la radioterapia.El tratamiento definitivo es la radioterapia.

40 Gy, en fracciones de 400-500 cGy, los 3-4 1eros 40 Gy, en fracciones de 400-500 cGy, los 3-4 1eros días y 150-200 cGy los siguientesdías y 150-200 cGy los siguientes

- La cirugia tiene indicaciones restringidas.La cirugia tiene indicaciones restringidas.

LAMINECTOMIA DESCOMPRESIVA.LAMINECTOMIA DESCOMPRESIVA.

Alternativa es la extirpación del cuerpo vertebral Alternativa es la extirpación del cuerpo vertebral junto con la estabilización de la columnajunto con la estabilización de la columna

a Quimioterapia: tumores quimiosensiblesQuimioterapia: tumores quimiosensibles

•Compresión o invasión a los plexos:

1. CERVICALCERVICAL

2. BRAQUIALBRAQUIAL

3. LUMBOSACROLUMBOSACRO

• Es frecuente en los pacientes con cáncer.

PLEXOPATIASPLEXOPATIAS

El dolor se produce cuando estas estructuras El dolor se produce cuando estas estructuras son :son :

1. 1. infiltradas por tumorinfiltradas por tumor, o;, o;

2.2.comprimidas por fibrosis después de comprimidas por fibrosis después de radioterapia de las estructuras adyacentesradioterapia de las estructuras adyacentes . .

El dolor inducido por radiación es generalmente El dolor inducido por radiación es generalmente menos intenso que el dolor ocasionado por menos intenso que el dolor ocasionado por tumor.tumor.

El dolor originado en el plexo cervical El dolor originado en el plexo cervical frecuentemente se presenta como una molestia frecuentemente se presenta como una molestia que se irradia dentro del cuello y el occipucio.que se irradia dentro del cuello y el occipucio.

Generalmente es causado porGeneralmente es causado por : :1.1. metástasis en los ganglios linfáticos metástasis en los ganglios linfáticos cervicales, ocervicales, o ; ;2. 2. por infiltración local de tumores primarios del por infiltración local de tumores primarios del cuello o la cabeza.cuello o la cabeza.

Es una condición que implica la disminución del Es una condición que implica la disminución del movimiento o la sensibilidad en el brazo y el movimiento o la sensibilidad en el brazo y el hombro, debido a una lesión en elhombro, debido a una lesión en el plexo plexo braquial, que inerva el brazo.braquial, que inerva el brazo.

Se produce generalmente por la extensión local Se produce generalmente por la extensión local o de metástasis ganglionares axilares de o de metástasis ganglionares axilares de carcinomas de mama o de pulmón.carcinomas de mama o de pulmón.

PLEXOPATIAS

Síntomas :Síntomas :

Aparece dolor y pérdida de fuerza en C8 – D1.Aparece dolor y pérdida de fuerza en C8 – D1. El dolor se presenta sobre el 85% de los El dolor se presenta sobre el 85% de los

pacientes con compromiso del plexo braquial y pacientes con compromiso del plexo braquial y puede preceder en meses a la debilidad o puede preceder en meses a la debilidad o pérdida sensorialpérdida sensorial . .

Algunas veces se acompaña de Síndrome de Algunas veces se acompaña de Síndrome de Horner.Horner.

En algunos casos, En algunos casos, los factores mecánicos, como los factores mecánicos, como la presión, pueden complicarse con la aparición la presión, pueden complicarse con la aparición de la isquemia (falta de oxígeno ocasionada por de la isquemia (falta de oxígeno ocasionada por la disminución del flujo sanguíneo) en el área. la disminución del flujo sanguíneo) en el área.

1.- 1.- RAMAS SUPERIORESRAMAS SUPERIORES:: el dolor generalmente comienza en el hombro y el dolor generalmente comienza en el hombro y

se asocia a una sensación punzante o eléctrica se asocia a una sensación punzante o eléctrica en los dedos pulgar e índice.en los dedos pulgar e índice.

2.- 2.- RAMAS INFERIORES:RAMAS INFERIORES: es más frecuente, el dolor empieza en el es más frecuente, el dolor empieza en el

hombro y se irradia al codo, brazo, región media hombro y se irradia al codo, brazo, región media del antebrazo y el 4to y 5to dedo.del antebrazo y el 4to y 5to dedo.

Cuando son lesionadas por el tumor :Cuando son lesionadas por el tumor :

En cerca del 25% de los pacientes, se En cerca del 25% de los pacientes, se compromete el plexo en su totalidad.compromete el plexo en su totalidad.

Debe distinguirse de la plexopatía Debe distinguirse de la plexopatía posradioterapia, que afecta a mujeres con posradioterapia, que afecta a mujeres con cáncer de mama a quienes se irradia la axila.cáncer de mama a quienes se irradia la axila.

Puede ocurrir hasta en el 50% de los pacientes con tumor del ápex pulmonar .

Se puede presentar con mayor probabilidad cuando se compromete el plexo en su totalidad y se presenta síndrome de Horner, lo cual indica prolongación tumoral medial y paraespinal.

Invasión Epidural

Se establece por técnicas de imagen y la confirmación es mediante la punción.

El TAC y la RNM del plexo braquial y los espacios epidurales son los procedimientos diagnósticos de elección y son esenciales para:

a) definir la magnitud del compromiso, y ,

b) para la planeación de los campos de irradiación.

DIAGNOSTICO

Aparece por extensión directa de tumores intraabdominales o pelvianos.

El cáncer colorectal, endometrial y renal, como tambien los sarcomas y linfomas, pueden invadir el plexo por extensión.

El 25% de las plexopatías lumbosacras son metastásicas.

El dolor generalmente se percibe en el abdomen inferior, nalgas y piernas.

La infiltración del plexo sacro puede producir dolor perineal y perirrectal, es cual es exacerbado al sentarse y al acostarse boca abajo.

El dolor precede, por semanas o incluso meses, a los signos neurológicos de debilidad, pérdida de la sensibilidad o incontinencia urinaria.

Síntomas:

• TAC

• RNM abdominal y pélvica.

permiten definir los campos de irradiación

• Al igual que los pacientes con plexopatía braquial, los pacientes con compromiso difuso o bilateral del plexo lumbosacro pueden tener invasión epidural tumoral, en cuyo caso, se requiere RNM del espacio epidural.

TRATAMIENTO

El tratamiento fundamental es la Radioterapia, con la que se obtiene un 50% de alivio sintomático.

En caso de tumores sensibles se administrará también Quimioterapia.

• Enterocolitis Neutropénica

• Ileo

• Náuseas y Vómitos

También llamada TIFLITIS (del griego typhlon, ciego).

Síndrome compuesto por :1. distensión abdominal,2. dolor abdominal con resistencia a la palpación (sobre todo en fosa ilíaca derecha),3. diarrea acuosa,4. fiebre,5. neutropenia y trombocitopenia.

Si el cuadro progresa, produce peritonitis y shock séptico.

Aparece sobre todo en niños y jóvenes en tratamiento por leucemias agudas (46%) y es mortal en la mitad de los casos.

DX DIFERENCIAL con APENDICITIS AGUDA, la cual es frecuente en estas edades.

Histología

ULCERACION DE LA MUCOSA

NECROSIS DE LA PARED INTESTINAL (íleon terminal, ciego o

colon ascendente)

EDEMAHEMORRAGIA

Se encuentra sobrecrecimiento de bacterias y hongos.

Algunas veces se hallan infiltrados leucémicos.

Probablemente sea consecuencia de la lesión mucosa intestinal secundaria a mucositis por quimioterapia, con posterior invasión por flora endógena, en una situación en la que los mecanismos de reparación tisular y la capacidad de controlar la infección están alterados.

Diagnóstico Examen físico cuidadoso Hemocultivo. Desde el punto de vista radiológico, se

encuentra: aumento de densidad en el cuadrante

inferior derecho del abdomen (que corresponde a ciego distendido y relleno de líquido),

a veces neumatosis (quistes gaseosos en la pared) y

distensión de asas del intestino delgado.

Corte axial de TC de abdomen queCorte axial de TC de abdomen quemuestra dilatación de colon con nivel hidroaéreo.muestra dilatación de colon con nivel hidroaéreo.

Gran dilatación colónica de predominio Gran dilatación colónica de predominio derecho.derecho.

1. FORMAS

LEVES

Sonda Nasogástrica

Aspiración de contenido intestinal.

Fluidoterapia

Factores hematopoyéticos

Antibioticoterapia contra gram-, anaerobios y Clostridium difficile.

Alimentación parenteral

2. En casos de perforación, hemorragia digestiva intestinal, absceso o deterioro del estado general pese al tratamiento : CIRUGIA

Las alteraciones en el tránsito intestinal son muy frecuentes en los enfermos neoplásicos.

CAUSAS:

1. Tumoración intestinal que ocluye la luz.

2. Alteraciones Neurológicas (medulares).

3. Hipercalcemia.

4. Fármacos.- Opiáceos y alcaloides de la vinca.

Son favorecidas por la inmovilidad, la escasa ingestión de líquidos y fibra vegetal y la inadecuada masticación.

MANIFESTACIONES CLINICAS:1. dolor2. distensión abdominal3. vómitos4. ausencia de la defecación

Se debe realizar un tracto intestinal para descartar tumoración, heces impactadas u otros obstáculos.

TRATAMIENTO: de la causa desencadenante (cirugía en tumor, corrección de anomalías hidroelectrolíticas, suspensión de fármacos).

Principales efectos secundarios de la Quimioterapia.

El problema suele aparecer en los días siguientes al tratamiento con fármacos muy emetizantes.

Suelen presentarse como náuseas persistentes, con vómitos generalmente desencadenados por la ingestión de alimentos que impiden una adecuada nutrición e hidratación del paciente.

1. VOMITOS

2. ESTADO DE HIDRATACION

• Metoclopramida en dosis intermedias o altas (0.5 - 1 mg/kg) repetidas, más corticoides (metilpredniso-lona, 80-125 mg)

•Antiserotoninérgicos, Benzodiacepinas y Neurolépticos.

•Por Vía IV, mientras persista la intolerancia oral.

• Valorar tensión arterial, niveles séricos de urea, creatinina y otros iones.

•Reposición por vía IV