urgencias en pediatria

URGENCIAS EN PEDIATRIAVALORACIÓN INICIAL

Dr. Edwin Villacorta Vigo

VALORACIÓN INICIAL

Dr. Edwin Villacorta Vigo

Basado en la exposición original del

Dr. MARIO A. ACOSTA BASTIDAS (INP)

POBRE PRONOSTICOPOBRE PRONOSTICO

ESTABLE

Factores DesencadenantesRESPIRATORIOS

CIRCULATORIOS

CARDIACOS SÚBITOS

DificultadRespiratoria

INSUFICIENCIA CARDIOPULMONAR

PARO CARDIOPULMONAR

InsuficienciaRespiratoria

Pérdida (o Mala distribución)

de Volumen

Choque

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

PARO CARDIACO

Obstrucción Respiratoria

Depresión Respiratoria

Pérdida de líquidos

Mal distribución de líquidos

Cuerpo extrañoAsmaCrup

ConvulsionesIntoxicacione

sH

Endocraneana

Vómitos – EDA

Pérdida de sangre

Quemaduras

SepsisAnafilaxiaI. Cardiaca

INSUFICIENCIA CIRCULATORIA

APLS - FIFTH EDITION AUSTRALIA AND NEW ZEALAND - 2012

RUTAS AL PARO CARDIACO

Proceso Diferente

al Diagnósti

co Anormalidades

Anatómicas y

Fisiológicas

Dirige el Tto Restaurar

homeostasis corporal y fisiológica

Estudios de

laboratorio no son

esenciales

VALORACION

INICIAL

Prevenir progresión a IRA

o choque

Estimar la gravedad y

Prontitud del tto

Escala de Evaluaciones de Enfermedades Pediátricas

Valoración cardiopulmonar rápidaEscala de trauma pediátricoEscala de valoración de crupEscala de lactante febrilEscala de nivel de concienciaTriángulo de valoración pediátrica

¡Valoración Cardiopulmonar RápidaVIA AÉREA

- Permeable

- Sostenible

- Intubación

RESPIRACIÓN

- Frecuencia

- Esfuerzo/mecánica

- Sonidos respiratorios

- Color de piel / Oximet

CIRCULACIÓN

- FC / Pulsos

- Llenado capilar

- P.A

VENTILACIÓN

OXIGENACIÓN

PERFUSIÓN

Items Normal (1) Deterioro moderado (3)

Deterioro severo (5)

Calidad de llanto

Fuerte, con tono normal o contento y no llora

Solloza y lloriquea Débil o quejumbroso o atronado alto

Reacción a los estímulos de los parientes

Llora brevemente y se consuela o contento y no llora

Llanto ausente y comienza

Llanto contínuo o se consuela con dificultad

Variación de estado

Si despierto se mantiene despierto o si dormido y se estimula se despierta aprisa

Ojos cerrados brevemente y se despierta o se despierta con prolongada estimulación

No puede dornir o no puede despertar

Color Rosado Expremidades pálidas o acrocianosis

Palidez o cianosis o moteado o cenizo

Hidratación Piel normal,ojos normales y mucosas húmedas

Piel y ojos normales y boca ligeramente seca

Piel pastosa o piel y mucosas secas y/o ojos hundidos

Respuesta a proposiciones sociales (Ej hablar, sonreir)

Sonríe o alerta en < 2 m edad

Sonríe brevemente o alerta en < 2 m edad

NO sonríe , fascies ansiosa, embotado, inexpresivo o no alerta en < 2 m

Test de Observación de Yale (Scale de McCarthy)

≥10 significa mayor riesgo de IBS. NOTA: El 2.7 % de aquellos que tuvieron puntaje < 10 tuvieron una enfermedad grave

El 92.3 % de los que tuvieron > 16 tuvieron una enfermedad grave

Riesgo de Infección Bacteriana Grave en < 3 meses

LEVE/MODERADO GRAVE MUY GRAVELactante < 1 mes con T < 39 oC, sin enfermedad cardiopulmonar o estado complicadoyPadres confiablesySonrie, alerta, lacta bieny

Sin deshidratación y buena perfusiónySin dificultad respiratoriayLeucos 5000 – 15000 , bandas totales < 1500yDiarrea: leucos < 5, sin sangre

Lactante < 1 mes con T >39 oC, ó con enf.cardiopulm o con enfermedad que se complique con la fiebreóPadres no confiablesóIrritable consolable, letárgico,. Come pocoóSignos de deshidratación é hipoperfusiónóFR > 60´ Retracciones, quejidoóLeucos <5000 ó > 15000 , Bt > 1500óDiarrea: > 5 leucos, sangre

Irritable, no consolable, sin sin respuesta,no come , o convusionesó Choque, pálido, pulsos débilesó Apnea, cianosis, insuficiencia respiratoria

Sensibilidad 97-99 % (casos IBG calificados como Grave o Muy Grave)

Baraf LJ Pediatrics 1993:92:1

EVALUAR

CATEGORIZAR

DECIDIR

ACTUAR

ENFOQUE DE LA VALORACIÓNPEDIÁTRICA

Evaluación Clínica

Descripción Breve

Evaluación General(triángulo de evaluación pediátrica)

Evaluación auditiva y visual rápida en segundos de la apariencia general, trabajo respiratorio y circulación

Evaluación Primaria

ABCD práctico y rápido para evaluar la función cardiopulmonar y neurológica, incluye signos vitales y oximetría de pulso

Evaluación Secundaria

Historia Clínica Orientada (SAMPLE) y Exámen clínico Completo

Evaluación Terciaria

Pruebas de laboratorio, Rxs y otras avanzadas que ayuden a establecer el estado fisiológico y su Dx

Evaluar

Categorizar

Tipo Gravedad

RESPIRATORIO

Obst. Via aérea SupObst. Vía aérea InfEnf. Tej Pulmonar(parenquimatosa)Alt del control respirat

Dificultad Respiratoria

Insuficiencia respiratoria

CIRCULATORIO

Choque hipovolémicoChoque distributivoChoque cardiogénicoChoque obstructivo

Compensado

Descompensado

Decidir

Se decide QUE HACER basados en la EVALUACIÓN Y CATEGORIZACIÓN INICIAL del estado clínico

Actuar

Iniciar el tratamiento apropiado para el estado clínico y gravedad del niño

Una acción puede ser tan simple comoColocar al niño en posición para protegerLa vía aérea

Evaluación Clínica

Descripción Breve

Evaluación General(triángulo de evaluación pediátrica)

Evaluación auditiva y visual rápida en segundos de la apariencia general, trabajo respiratorio y circulación

Evaluación Primaria

ABCD práctico y rápido para evaluar la función cardiopulmonar y neurológica, incluye signos vitales y oximetría de pulso

Evaluación Secundaria

Historia Clínica Orientada (SAMPLE) y Exámen clínico Completo

Evaluación Terciaria

Pruebas de laboratorio, Rxs y otras avanzadas que ayuden a establecer el estado fisiológico y su Dx

Evaluar

Triángulo de Valoración Pediátrica

APARIENCIA TRABAJORESPIRATORIO

CIRCULACIÓN DE PIEL

EVALUACIÓNGENERAL

Triángulo de Valoración Pediátrica

APARIENCIA

Nivel de concienciaDistraible / ConsolableContacto ocularLlanto o hablaActividad motoraColoración

Triángulo de Valoración Pediátrica

¿Como reconocer la

Dificultad o Insuficiencia respiratoria

con solo observar al niño?

Triángulo de Valoración Pediátrica

APARIENCIA TRABAJORESPIRATORIO

CIRCULACIÓN DE PIEL

APARIENCIA

TRABAJORESPIRATORIO

CIRCULACIÓN DE PIEL

FrecuenciaSonidos respiratoriosRetraccionesAleteo nasalPosición

EVALUACIÓNGENERAL

APARIENCIANORMAL

TRABAJORESPIRATORIO

CIRCULACIÓN DE PIELNORMAL

DIFICULTAD RESPIRATORIA

EVALUACIÓNGENERAL

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

APARIENCIAANORMAL

TRABAJORESPIRATORIO

CIRCULACIÓN DE PIELNORMAL O POBRE

EVALUACIÓNGENERAL

Triángulo de Valoración Pediátrica

APARIENCIA TRABAJORESPIRATORIO

CIRCULACIÓN DE PIEL

Sin el uso de instrumentos ¿Cómo podemos Evaluar EL ESTADO CIRCULATORIO DE UN PACIENTE?

EVALUACIÓNGENERAL

CIRCULACIÓN DE LA PIEL

PALIDEZMOTEADO CIANOSIS

CHOQUE COMPENSADO

APARIENCIANORMAL

TRABAJORESPIRATORIONormal o

CIRCULACIÓN DE PIEL POBRE

CHOQUE DESCOMPENSADO

APARIENCIAANORMAL

CIRCULACIÓN DE PIEL POBRE

TRABAJORESPIRATORIO

DISFUNCIÓN CEREBRAL

APARIENCIAANORMAL

CIRCULACIÓN DE PIEL NORMAL

TRABAJORESPIRATORIONormal

EL TRIANGULO DE VALORACIÓN PEDIÁTRICA

¿¿

¿

Da un marco conceptual en la toma de decisión de enfermedad o no enfermedad

Determina la urgenciade la intervenciónDetermina la agresividad de nuestra respuesta

APA

RIE

NCIA TRABAJO

RESPIRATO

RIO

COLOR DE PIEL

Evaluación Clínica

Descripción Breve

Evaluación General(triángulo de evaluación pediátrica)

Evaluación auditiva y visual rápida en segundos de la apariencia general, trabajo respiratorio y circulación

Evaluación Primaria

ABCD práctico y rápido para evaluar la función cardiopulmonar y neurológica, incluye signos vitales y oximetría de pulso

Evaluación Secundaria

Historia Clínica Orientada (SAMPLE) y Exámen clínico Completo

Evaluación Terciaria

Pruebas de laboratorio, Rxs y otras avanzadas que ayuden a establecer el estado fisiológico y su Dx

Evaluar

Vía AéreaBuena respiraciónCirculaciónDéficit neurológicoExámen sin ropa

A B

C

D

E

Evaluación Primaria ABCDE

Llenado capilar

Frecuencia Cardiaca

Edad en años

F.C.

< 1 110–1601 - 2 100–1502–5 95–1405–12 80–120>12 60–100

La fiebre NO AFECTA LA SENSIBILIDAD en un niño con hipovolemiaUn ambiente frío REDUCE la ESPECIFICIDADNO ES ni sensible ni específico de SHOCK

Presión arterialEdad (años)

Percentil 5PA sist. (mmHg)

Percentil 50PA sist. (mmHg)

Percentil 95PA sist. (mmHg)

<1 60–65 80–90 100–1052 . 5 70–75 90–95 105–1155 – 12

75–85 100–105 115–120

> 12 85–90 110–120 125–130

PA Sistólica = 85 + (edad en años × 2)

>60/min (<2 m)

>50/min (2–12 m)

>40/min (12–36 m)

>35/min (36–60 m)

>25 (>60 m)

TAQUPNEA (DEL 60,50, 40 AL 35, 25)

Postura

DECORTICADO DESCEREBRADO

Evaluación Primaria ABCDE

Triángulo de Evaluación Pediátrica

Evaluación INICIAL Pediátrica

Evaluación Clínica

Descripción Breve

Evaluación General(triángulo de evaluación pediátrica)

Evaluación auditiva y visual rápida en segundos de la apariencia general, trabajo respiratorio y circulación

Evaluación Primaria

ABCD práctico y rápido para evaluar la función cardiopulmonar y neurológica, incluye signos vitales y oximetría de pulso

Evaluación Secundaria

Historia Clínica Orientada (SAMPLE) y Exámen clínico Completo

Evaluación Terciaria

Pruebas de laboratorio, Rxs y otras avanzadas que ayuden a establecer el estado fisiológico y su Dx

Evaluar

Evaluación INICIAL Pediátrica

S Signos y Síntomas

Los ss y sn al inicio de la enfermedad

A Alergias Medicamentos, alergenos, latex, etc.

M Medicamentos Ultima dosis, hora

P Previa HCl Antecedentes importantes

L Liquidos y Alimentos

Hora y naturaleza de la última comida o ingesta de líquidos

E Eventos Eventos que motivaron la enfermedad o lesión actualRiesgos en el sitioTto previoHora estimada de llegada

Historia Clínica Orientada

S A

M

PL

E

EXAMEN FISICO COMPLETO

S A

M

PL

E

Valoración Fisiológica

Apariencia-neurológicoFR + ESFUERZOFC+PERFUSIÓN

Los pacientes deben tener una CLASIFICACION en la VALORACIÓN INICIAL en menos de 10 minutos de su llegada

Condiciónpresente

en la valoraciónVer condiciones

pediátricas presentes

Primera impresión o valoracion del SME

Valoración Fisiológica

Tiempo para revalorar, delegar el protocolo o manejo médico

Nivel de Triage I

RESUCITACIÓN

Nivel de Triage II

EMERGENCIA

Nivel de Triage III

URGENTE

Nivel de Triage IV

Menos URGENTE

Nivel de Triage V

NO URGENTE

0 15 30 60 120

APARIENCIA Sin respuesta Conciencia alteradaLetargo

Lactante inconsolablePobre alimentaciónConducta atípica

Lactante consolableHistoria de conducta atípica

Sin historia de cambios recientes en su conducta

RESPIRATORIO

FR <> RN +/- 2 DSResps inadecuadasDificultad grave

FR <> RN +/- 1 DSEstridor marcadoDificultad Moder.

FR fuera del RNEstridor leveDificultad Leve

FR Normal FR Normal

CIRCULATORIO

FC <> RN +/- 2 DSPCRCHOQUECIANOSIS

FC <> RN +/- 1 DSLl. capilar > 4´´

FC fuera del RNLL. Capilar > 2 ‘’

FC Normal FC Normal

SISTEMA DE VALORACIÓN IDEALFACIL DE REALIZAR

RAPIDO

DETECTE PROBLEMAS URGENTES

GRAN SENSIBILIDAD PARA EVITAR DEMORAS

ALTA ESPECIFICADAD PARA PRIORIDADES TERAPEÚTICAS

S A

M

PL

E

Muchas gracias