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UNIVERSIDAD DE MÁLAGA
DEPTO. DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA E HISTORIA DE
LA CIENCIA
TESIS DOCTORAL
EPIDEMIOLOGÍA DEL PIE PLANO EN LA POBLACIÓN PREESCOLAR DE
MÁLAGA
Mª de la Concepción Pérez Romero de la Cruz
1999
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
INDICE
1.- Introducción.................................................................................. 1
2.- Revisión doctrinal.......................................................................... 5
2.1.- Evolución intraútero de los miembros inferiores............ 6
2.2.- Biomecánica del pie..................................................... 11
2.3.- Biomecánica de la bóveda plantar............................... 16
2.4.- La Marcha en el niño................................................... 19
2.5.- Pie plano: estudio clínico............................................. 22
3.-Objetivos..................................................................................... 51
4.- Material y Método...................................................................... 53
5.-Resultados....................................................................................63
5.1.- Epidemiología descriptiva............................................ 64
5.2.- Epidemiología Analítica............................................... 78
5.3.- Análisis Multivariante................................................... 89
6.-Discusión......................................................................................98
7.- Conclusiones........................................................................... .110
8- Bibliografía..................................................................................113
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
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INTRODUCCION
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
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1. INTRODUCCIÓN
Cuando iniciamos los primeros pasos en la especialidad de
Rehabilitación, con esa fe e ilusión que se tiene de residente, creyendo que
todo tiene una explicación científica y lógica y que con nuestros estudios se
podía tratar todo, tomamos contacto por primera vez con los pies planos de
los niños. Ibamos de la mano de nuestro gran amigo y maestro el Dr. Jaime
Cots Noguera en la unidad de ortopedia infantil del Servicio de
Rehabilitación del Hospital Carlos Haya, ubicado entonces en el Sanatorio
18 de Julio. El Jefe de aquel Servicio era el Dr. Vidal Carralero Melero, el
cual impulsó, con gran esfuerzo, la Rehabilitación en Málaga.
Eran muchos los niños que veíamos a diario y más aún los padres
que consultaban angustiados por “los andares” o por notarle al niño la falta
de puente. Las consultas se incrementaban en verano, ya que la familia
observaba la huella en la arena de la playa y evidenciaban la planicie.
En un principio, seguíamos la escuela de Viladot, A. y tratábamos
esos pies planos laxos desde los 2 años y medio con plantillas, unas veces
blandas y otras de cazoleta de polietileno según la intensidad del valgo del
talón que presentara el niño, que por supuesto iban metidas en un calzado
ortopédico.
Aprendimos así mucho sobre plantillas, tomábamos los moldes e
incluso estuvimos en una ortopedia aprendiendo todos los pasos
necesarios para su confección.
Pero a pesar de ello unos niños evolucionaban bien y otros no, incluso
había niños que se quitaban las plantillas y también evolucionaban bien.
En una ocasión nos desplazamos unos días al Servicio de Rehabilitación
del Hospital Ramón y Cajal de Madrid y comprobamos que ellos seguían
una terapéutica totalmente opuesta. Por sistema quitaban las plantillas a
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todos los niños que consultaban y las llevaban y al parecer los resultados
eran similares a los nuestros.
Esto nos llenó de dudas, ¿qué era el pie plano? ¿cuáles de todos los
pies que veíamos era realmente plano? ¿cuáles debíamos de tratar y
cuáles no? ¿cuál era la edad ideal para iniciar un tratamiento ortopédico?
¿cuánto tiempo se debía mantener ese tratamiento?.
En una primera búsqueda bibliográfica encontramos que MORLEY, A.
en 1957 ya dudaba de la utilidad de las plantillas y posteriormente, en la
misma línea, WENGER, D.R. en 1989, escribió un artículo que fué muy
polémico en sus días, autores como SCHEFFLER, N. M., DRIGGS, G. K.,
KITCHEN, B. F., FOWLER, A. H., HACK, M., RIECKEN, C., GOULD, N.,
SHAVELSON, D., HENGER, D. R., LIEBER, R., MAULDEN, D., SPECK, G.
o MORGAN, D. escriben en 1990 unas cartas sobre dicho artículo en “The
Journal of Bone and Joint Surgery”.
Comenzamos pues una nueva andadura en el tratamiento del pie
plano infantil.
No recetábamos plantillas ni calzado ortopédico a casi ninguno pero
los revisábamos con más frecuencia para confirmar la evolución.
Fué muy dura la batalla con los padres que no se resistían a esperar
impasibles la evolución, sobre todo, si el pie plano se acompañaba de
valgo de talones o rodillas, recurvatum, genu varo o cualquier otro tipo de
alteración del aparato locomotor.
Muchos de nuestros niños dejaron de venir por la consulta para
continuar sus tratamientos con los podólogos.
En 1993 nuestro amigo y compañero Dr. Felipe Martín Jiménez
defendió su tesis doctoral “Estudio Epidemiológico del pie plano en la
provincia de Málaga”, con una magnífica revisión bibliográfica y pudimos
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comprobar como la disparidad de definiciones sobre el pie plano laxo
infantil persistía, así como los distintos criterios de tratamientos. El Dr.
Martín hacía un estudio a 1.181 niños de edades comprendidas entre los 4
y los 13 años, de Málaga capital y provincia, encontrando un total de 32
pies planos, de los cuales 24 tenían entre 4 y 5 años de edad y tan sólo 4
de 12-13 años. También encuentra 24 niños con más de 5º de genu valgo y
pie plano.
Estos datos no servían para niños más pequeños, puesto que en
nuestra consulta diaria veíamos muchos más pies planos infantiles y
alteraciones de los ejes de los miembros inferiores, lo que nos llevó a
pensar ¿qué pasaba por debajo de la edad de los 4 años?. Hicimos una
búsqueda bibliográfica y comprobamos que había muy pocas publicaciones
actuales sobre el pie plano en general pero muchas menos sobre el niño de
menos de 4 años de edad.
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REVISION DOCTRINAL
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2.1. EVOLUCION DE LOS MIEMBROS INFERIORES INTRAUTERO
Durante la gestación, el feto, en su desarrollo, se ve obligado a
colocar sus extremidades inferiores en la posición que mejor le permita
adaptarse al útero según las dimensiones y el tono del mismo.
Los miembros se desarrollan según una secuencia proximodistal. La
simple observación procedente de la embriología descriptiva parecía
demostrar que los miembros se desarrollaban según una ordenación distal-
proximal, es decir, que la porción por la que se inicia el muñón de un
miembro representa el material de los dedos, a los que se añadiría el pie,
pierna, muslo y cíngulum. La embriología causal ha demostrado todo lo
contrario, la secuencia proximodistal en el crecimiento y diferenciación de
los miembros.
Durante la cuarta semana y sobretodo al inicio de la quinta crece el
esbozo del miembro; la individualización del pie aparece como la
extremidad caudal, despuntada, de dicho esbozo. El pie embrionario en
estos momentos se caracteriza por la disposición digital en forma de
abanico de forma que cada pie mira al opuesto quedando entre sus
superficies plantares el cordón umbilical. (GENIS, J.Mª. 1970).
A la 5ª semana, el embrión mide alrededor de 12 mm, astrágalo y
calcáneo se encuentran situados uno junto al otro y en prolongación con la
tibia. Las futuras articulaciones subastragalinas y seno del tarso se hallan
entre ambos elementos esqueléticos. Habrá de realizarse movimientos de
rotación y de traslación en estos elementos, hasta situarse en posición
definitiva, movimientos que continuaran en el periodo postnatal y que son
debidos a los cambios que sufren posicionalmente el astrágalo y calcáneo,
que de estar dispuestos en paralelos, han de sufrir desplazamientos hasta
quedar uno sobre el otro.
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Al inicio de las 6 semanas cóndilos femorales y cuello femoral están
situados en el mismo plano frontal. Los pies están dispuestos sagitalmente;
el futuro borde tibial, preaxial del miembro, está en situación rostral y el
borde que será fibular, postaxial, es caudal. Ambos pies suelen estar en
contacto por las plantas llamándose “pies rezadores”.
Durante gran parte de ese período, el pie, está en línea con la pierna,
no existiendo talón, por lo que la disposición es en equino-varo.
Posteriormente (42 dias, 23 mm) comienza la dorsiflexión y
angulación del tobillo, debido a que se va acentuando el desplazamiento
del calcáneo bajo el astrágalo y el progresivo crecimiento de la fíbula. El pie
presenta los mayores grados de addución y varo y a la vez va
desapareciendo el equinismo. Esta posición de equino-varo-aducción,
también llamada “embrionaria”, se mantiene hasta cerca de los 45 mm (3º
mes) y aunque va desapareciendo lentamente, el pie en ligero equino-varo
se mantiene hasta el nacimiento en muchas ocasiones, en otras, el varismo
va descendiendo hasta un grado 0 (a los 100 mm.) y aumenta el valguismo
a una posición normal a las veinte semanas (50mm) (GUILLEN,P.1981).
A partir del 4º mes el fémur debe angularse para acercar las rodillas al
abdomen por la presión de las paredes uterinas mientras que las cabezas
femorales permanecen fijadas a un anillo pelviano inmóvil.
Como consecuencia, aparece la torsión anterior o anteversión del
cuello femoral que forma un ángulo hacia delante respecto a los cóndilos
de unos 15 grados, e irá aumentando en los meses siguientes hasta
alcanzar unos 40 grados al nacimiento.
La tibia, a su vez, también se ve sometida a esfuerzos torsionales
durante el desarrollo fetal. Las rodillas flexionadas sobre el tronco hacia
fuera mientras que los pies se adaptan dirigiendo las puntas hacia dentro.
El resultado es una torsión tibial interna que alcanza los 2 grados al
nacimiento, por término medio.
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Durante los primeros años de vida del niño, la sedestación, gateo y
marcha, van a modelar las torsiones que presentaban los segmentos óseos
a su nacimiento, hasta alcanzar los valores adultos alrededor de los 9 años
(WESELEY, M.S. 1981) (KLING, T.F.1983) (STAHELI, L.T. 1985).
En la evolución postural del niño, se modifican el tono y la dirección
de fuerzas de la musculatura del miembro inferior. Así, con el paso de los
cuatro puntos de apoyo (gateo) a los dos puntos (bipedestación) aparece la
lordósis lumbar, y con ella la puesta en tensión del músculo psoas que
hasta entonces era la principal fuerza anteversora de la cadera (LE
COEUR, P. 1977), y que a partir de ahora actuará sobre el cuello, en la
porción anterior de su base, corrigiendo la excesiva anteversión que
presentaba al nacimiento .
Algunos autores (CRANE, L.1959), han defendido que los hábitos
posturales durante la infancia como la sedestación con las piernas en “W”,
también llamada por los anglosajones “T.V. position”, actuarían según la ley
de Wolf, aplicando presiones anómalas sobre el fémur y la tibia, que se
verían forzados hacia la anteversión del cuello femoral y la rotación externa
de la tibia. WESELEY afirma que sobre unos ligamentos capsulares
hiperlaxos actuarían los hábitos posturales perpetuándo la anteversión
femoral que existía al nacimiento.
SOMMERVILLE, señala en este sentido que en la evolución y
modelaje de las torsiones de tibia y fémur, no solo influye la adaptación
postural sino que la presencia de factores anatómicos adversos en la
cadera, como es la excesiva estrechez y tensión capsular, frenaría la
corrección de la anteversión neonatal, persistiendo lo que él denomina la
“Alineación fetal”.
De hecho, este autor afirma que los vicios posturales no son causa
sino consecuencia de la alineación torsional anómala, señalando que solo
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puede sentarse con piernas en posición de “W”, el niño con anteversión
excesiva en el cuello femoral, los vicios posturales en todo caso, actuarían
frenando la corrección de la alineación fetal persistente. Esto último
tambien lo afirma BRUCE, R.W. en 1996.
La extremidad inferior en desarrollo se comporta como una cadena
cinética en la que las torsiones sucedidas en los eslabones superiores, van
a condicionar torsiones compensadoras en los inferiores (MONTAÑEZ, E.
1990).
De esta forma un fémur con anteversión excesiva, al tener limitada la
rotación externa en la cadera, coloca al miembro inferior en rotación interna
con respecto a la línea de progresión del individuo, durante la fase
oscilante y de apoyo del paso. Esto produce una marcha con puntas hacia
dentro, frecuente en los niños durante los primeros años de la vida
(STAHELI, L.T. 1986) .
La tibia, en un intento compensador, sufre una torsión externa entre
los 5 y los 7 años de edad (SHARRARD, W. 1977) de forma tal que entre
los 7 y los 9 años, la marcha infantil pasa a ser similar a la del adulto, al
establecerse las torsiones definitivas (OGG, J. 1963).
Pero no todas las extremidades inferiores reaccionan de la misma
manera ante las torsiones sucedidas en los segmentos proximales. LERAT,
J.L. (1982), afirma que la alineación torsional del miembro inferior no puede
ser considerada como una adaptación automática en todos los individuos,
sino que sobre un factor hereditario, actuarían factores mecánicos que
provocarían una adaptación individual de las torsiones. Posteriormente
afirma que el morfotipo heredado puede ser modificado por la actividad, en
particular la deportiva (LERAT, J.L. 1989).
La anteversión femoral aumentada no siempre va compensada de
manera paralela por el aumento de la torsión tibial externa (KLING, T.F.
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1983) incluso se ha demostrado que el aumento en la anteversión en la
porción proximal del fémur, no condiciona necesariamente una torsión
interna de su porción distal (YOSHIOKA, Y. 1987).
Algunos autores señalan el interés de la rotación en la rodilla y de la
detorsión submaleolar que tiene lugar a nivel de la articulación tibio-
tarsiana. MOYEN, B. (1982) hace un estudio dinámico y estático de 62
pacientes con rotación tibial externa y observa que, con menos de 30º de
rotación y más de 45º el pie compensa y aparece plano, pero entre 30º y
45º no detectan ninguno.
Independientemente, en el plano frontal, las rodillas van a tener un
ángulo que irá cambiando durante el crecimiento, en los primeros años de
la vida, es el ángulo fémoro-tibial el responsable del genu valgo o genu
varo, según este ángulo se abra hacia fuera o hacia dentro
respectivamente. De este modo el recién nacido presenta un genu varo de
10º-15º (ángulo fémoro-tibial), que irá desapareciendo, haciéndose nulo
entre los 12 y 18 meses de vida (CAHUZAC, J.P. 1993). Este ángulo irá
virando a un genu valgo máximo de 10º-15º, para unos autores entre los 3
y 4 años (GREENE, W.B. 1996) (HEATH, C.H. 1993) y para otros un valgo
máximo de 6º-7º entre los 2 y 3 años (STAHELI, L.T. 1986).
Posteriormente, el valgo irá desapareciendo hasta los 8 años para
unos (CHENG, J.C.Y. 1991) (CAHUZAC, J.P. 1993) y hasta los 11 años
para otros (GREENE,W.B. 1996) (HEATH, C.H. 1993). Cualquier
persistencia de estos ángulos a edades distintas de las mencionadas
puede ser patológico.
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2.2. BIOMECANICA DEL PIE
El pie, por su situación distal en el miembro inferior, constituye el
elemento de contacto del cuerpo con el suelo en la inmensa mayoría de las
actividades motoras humanas. Sus funciones principales son el apoyo y la
canalización de las cargas que el mismo conlleva hacia segmentos más
proximales del organismo.
La estructura del pie es enormemente compleja y consta de múltiples
elementos óseos, musculares y ligamentosos que le confieren sus
características mecánicas y aunque las vamos a revisar someramente, es
el conjunto de todas ellas, actuando al unísono las que hacen funcionar el
pie.
Una de las principales peculiaridades de la unión entre la tibia y el pie
es la transferencia de las fuerzas de soporte del cuerpo, verticales, a un
sistema de apoyo horizontal. Las articulaciones tibioastragalina y
subastragalina realizan esta función. El astrágalo, ubicado bajo el eje de la
tibia, conecta las cargas verticales soportadas por esta, con las estructuras
del pie, permitiendo su movimiento relativo tridimensional a través de sus
dos articulaciones de ejes no paralelos ya mencionadas.
El pie está formado por varias articulaciones con distintos sentidos de
movimientos, pero no vamos a describir el concepto anatómico de cada
una de ellas ya que lo que nos interesa es cómo actúan en su conjunto.
Este conjunto de articulaciones con ayuda de las rotaciones de rodillas
equivale a una articulación con tres sentidos para orientar la bóveda plantar
en todas las direcciones y adaptarla a las irregularidades del terreno
(KAPANDJI, I.A. 1977).
Este complejo articular tiene los siguientes ejes:
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-Eje transversal que pasa por los dos maleolos y permite la flexo-
extensión del pie.
-Eje longitudinal de la pierna, continuación del eje de la misma y
permite los movimientos de abdución y addución.
-Eje longitudinal del pie, que permite a la planta mirar hacia dentro o
hacia fuera, son los movimientos de supinación y pronación.
La movilidad del pie se debe a una serie de articulaciones intrínsecas
entrelazadas por elementos activos y elásticos. Las articulaciones más
relevantes son la subastragalina, la mediotarsiana y la metatarsofalángica.
Si nos fijamos en el movimiento de flexo-extensión , hay que
considerar el punto de partida para efectuar cada movimiento, este punto
se toma cuando el pie está formando un ángulo de 90º con el eje de la
tibia, podemos decir que son los 0º. A partir de ahí se considera flexión
dorsal o simplemente flexión del tobillo a la aproximación del dorso del pie
a la pierna y tiene un ángulo aproximado de 20º desde el punto 0; se
considera flexión plantar o extensión cuando se aleja y suele ser de unos
40º de recorrido articular. La mayor parte de este movimiento se realiza en
la articulación tibioastragalina, y en los últimos grados del arco, interviene
la mediotarsiana y la articulación de Lisfranc (MARTIN, F. 1993)
(SANCHEZ-LACUESTA, J. 1993). No todos los autores utilizan la misma
terminología, en cuanto a flexión y extensión, incluso algunos como
GIANNESTRAS, N. (1979) y WIRHED, R. (1989) emplean el término
flexión a la flexión plantar y extensión a la flexión dorsal. REGNAULD, B.
(1986) prefiere referirse solo a flexión dorsal y flexión plantar y eludir los
términos de flexión o extensión, esta terminología suele ser la habitual en la
actualidad.
Básicamente, siete músculos actúan como flexores plantares , el
sóleo, los gemelos, tibial posterior, flexor largo del dedo gordo, flexor largo
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común de los dedos, peroneo lateral largo y peroneo lateral corto. El sóleo
y los gemelos, funcionalmente agrupados como triceps sural, cubren, en
teoría, un 93% de la capacidad total de la extensión (flexión plantar) del pie,
frente al 7% restante, a cargo de los otros músculos.
Los principales músculos anteriores a la articulación del tobillo y por
tanto flexores dorsales , son el tibial anterior, el extensor común de los
dedos del pie y el extensor largo del dedo gordo. La mayor capacidad
dorsiflexora (ó simplemente flexora) la posee el tibial anterior.
El pie tiene también otros movimientos, que son la abdución y
addución que se producen alrededor del eje vertical de la pierna, en el
primer caso se aleja del plano del cuerpo y en el segundo se acerca. La
abducción y la aducción pasiva se consiguen moviendo la parte anterior del
pie en dirección hacia fuera y adentro respectivamente, mientras que el
talón es mantenido en una mano y el empeine es movido por la otra. Como
término medio hay 10º de abducción pasiva y 20º de aducción. Este
movimiento debe tener lugar en el plano de la planta del pie.
(GIANNESTRAS, N.J. 1979). Cuando el pie se mueve alrededor del eje
longitudinal orienta la planta hacia dentro (supinación) o hacia fuera
(pronación). Los movimientos de abducción y aducción se asocian a
movimientos de pronación y supinación. De estas asociaciones surgen los
movimientos de inversión (aducción + supinación) que generalmente se
acompaña de flexión plantar del pie y rotación interna de la rodilla, y
eversión (abducción + pronación) que se asocia a la flexión dorsal del pie y
la rotación externa de la rodilla. Los movimientos de pronación o supinación
puros solo se llevan a cabo a nivel de la articulación subastragalina y se
conocen con el nombre de varo o valgo del talón.
El movimiento del calcáneo bajo el astrágalo al que se supone fijo, se
efectúa de forma simultánea en los tres planos del espacio. En la inversión
del pie la tuberosidad anterior del calcáneo con la carilla articular anterior
sufre tres desplazamientos elementales, ligero descenso (extensión del
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pie), aducción y supinación. Para la eversión se utilizan los mismos
movimientos pero en sentido inverso (KAPANDJI, I.A. 1977).
Además de estos movimientos existen otros de menor amplitud, así
interviene la articulación subastragalina en la extensión del pie
produciéndose un bostezo a nivel de las carillas articulares anteriores y en
la flexión en las posteriores, (LELIEVRE, J. 1982).
Los músculos de acción inversora son el tibial posterior, tibial
anterior, flexor largo del dedo gordo y sóleo, siendo el más potente en este
movimiento el primero. Los músculos de acción eversora son el peroneo
lateral largo, peroneo lateral corto, extensor común de los dedos y extensor
largo del dedo gordo siendo los más potentes para este otro movimiento los
dos primeros.
En la inversión el escafoides se desliza sobre la cabeza del astrágalo
hacia atrás y hacia dentro y al mismo tiempo bascula acercando su
tubérculo al maleolo interno y descendiendo su extremo externo. El
cuboides es arrastrado por los movimientos del escafoides sobre la carilla
de la tuberosidad anterior del calcáneo desplazándose hacia abajo y
dentro. En la eversión se produce un movimiento inverso al descrito.
El retropié posee las articulaciones subastragalina y mediotarsiana
(ó de Chopart) que forman un conjunto funcional cuyo papel es adaptar y
orientar de forma correcta la bóveda plantar. La subastragalina, conecta el
astrágalo y el calcáneo y permite la inversión y eversión del pie. La
mediotarsiana consta de las articulaciones astrágaloescafoidea y la
calcáneocuboidea, que contribuyen a la absorción del impacto del antepié
al producirse el contacto completo del pie con el suelo.
En la inversión del pie el escafoides arrastra al cuboides hacia dentro,
el cuboides a su vez arrastra al calcáneo que se introduce por delante y
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debajo del astrágalo, el seno del tarso se abre al máximo y la
subastragalina se entreabre arriba y fuera.
En la eversión el cuboides se desplaza externamente y hacia atrás,
arrastra al escafoides que deja al descubierto la parte superointerna de la
cabeza del astrágalo, el calcáneo se coloca por fuera y detrás de la cabeza
del astrágalo, se cierra al máximo el seno del tarso y la subastragalina
posterior se entreabre atrás y dentro.
Las articulaciones intercuneanas y de Lisfranc . Al ser artrodias
realizan movimientos de muy escasa amplitud. Las articulaciones
intercuneanas tienen discretos movimientos en sentido vertical tanto en el
plano transversal como en el longitudinal modificando con estos
movimientos la curvatura transversal o longitudinal de la bóveda plantar.
A nivel de Lisfranc el 2º y 3º metatarsianos son casi inmóviles y es el
primero el que presenta mayor posibilidad de movimiento.
En conjunto, a nivel de Lisfranc se producen pequeños movimientos
que permiten ascender o descender las cabezas de los metatarsianos.
También en las torsiones del pie la bóveda se estrecha en sentido
transversal porque las cuñas y las bases de los metatarsianos se unen en
la cara plantar y se separan en la cara dorsal.
Las articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas . Las
primeras permiten la acción de rodadura del pie sobre ellas. Tienen un
predominio de la extensión lo que es fundamental para la biomecánica del
paso. Las falanges constituyen una zona de soporte adicional que estará
en función a las necesidades de estabilidad. Encontramos un grado de
recorrido articular desde los 90º de extensión a los 50º de flexión. También
hay un movimiento de lateralidad de los dedos aunque con menor amplitud
que en los de la mano.
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2.3 BIOMECANICA DE LA BOVEDA PLANTAR
Una de las características que definen al hombre, desde el punto de
vista filogenético, es precisamente la disposición y conformación estructural
de los distintos componentes del pie. Así, podemos afirmar que la aparición
del arco longitudinal es específico del hombre; pero es que además la
bóveda plantar es un dato que define la característica racial del individuo.
Una bóveda es una estructura curvada dotada de cohesión y de
rigidez. El pie sin embargo está articulado, es moldeable y adaptable.
Gracias a sus cambios de curvatura y a su elasticidad puede adaptarse a
las irregularidades del terreno y transmitir al suelo los impulsos y el peso
del cuerpo. Es un amortiguador indispensable para la atenuación de la
caída del cuerpo sobre el pie en su contacto con el suelo por lo que las
alteraciones que aumentan disminuyen sus curvaturas afectan
severamente el curso de la marcha e incluso la simple bipedestación.
En la bóveda plantar distinguimos clásicamente tres arcos:
El arco anterior formado entre los dos puntos de apoyo anteriores
que son las cabezas de los metatarsianos 1º (que descansa en el suelo a
través de los sesamoideos) y 5º , solo es demostrable en descarga ya que
en bipedestación desaparece y actualmente se acepta que el antepié
reparte su carga entre las cabezas de todos los metatarsianos. Por ello la
existencia de este arco ha sido cuestionada por numerosos autores
(PEREZ, A. 1974) (GIANNESTRAS, N.J.1979). Incluso algunos autores
piensan que este arco es una subdivisión artificiosa de la bóveda plantar,
en cuanto que representa la parte anterior de esta última (VALENTI, V.
1979).
Nosotros estamos de acuerdo con que en la bipedestación se produce
un apoyo de las cabezas de todos los metatarsianos, repartiéndose el peso
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entre estas y el calcáneo. En descarga, la existencia del arco transversal
anterior está clara, y está mantenido por el ligamento intermetatarsiano, por
el fascículo transverso del Abductor del primer dedo y por el músculo
Peroneo lateral largo. Este arco se continua hacia atrás con la bóveda
metatarsal, que arranca desde el apoyo metatarsal hasta la articulación de
Lisfranc.
Está formado por el ligamento transverso del metatarso.
Los músculos que mantienen esta curvatura transversal son el
Abductor del dedo gordo, que forma la cuerda del arco, el Peroneo lateral
largo (que actúa en los tres arcos) y las expansiones plantares del Tibial
posterior.
El arco externo , de longitud intermedia entre el arco anterior y el
interno, se forma entre la tuberosidad posterior del calcáneo y la cabeza del
5º meta. Comprende tres piezas óseas: el quinto metatarsiano, el cuboides
y el calcáneo que apoya con la tuberosidad posterior. El arco externo es
mucho más rígido que el interno, esta rigidez se debe a la gran potencia del
ligamento calcáneo-cuboideo plantar y el calcáneo-metatarsiano. Gracias a
esta rigidez es capaz de transmitir el impulso motor del Triceps, también se
diferencia en que toma contacto con el suelo a través de las partes
blandas.
Los elementos musculares activos de este arco son el Peroneo lateral
corto, Peroneo lateral largo y Abductor del quinto dedo que forma la
verdadera cuerda de este arco ( FERNANDEZ, J.M. 1990).
El arco interno es el más alto y largo y se forma entre la tuberosidad
posterior del calcáneo y la cabeza del 1º metatarsiano. Comprende este
arco cinco piezas óseas que son de delante a atrás: el primer metatarsiano
cuya cabeza es la única que descansa en el suelo, el primer cuneiforme
que está suspendido por lo que no ofrece superficie de contacto con el
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suelo, el escafoides hueso clave en la bóveda, el astrágalo, que recibe los
impulsos del peso del cuerpo a través de la tibia y los distribuye al resto del
pie y el calcáneo que contacta en el suelo. Este arco conserva su normal
concavidad no solo gracias a los ligamentos y a los músculos que lo tensan
sino también a la forma de cada hueso en si mismo (LELIEVRE, J.1982).
Los ligamentos plantares reunen las cinco piezas óseas, pero los que más
actúan son sobretodo el calcáneo-escafoideo inferior y calcáneo-
astragalino. Los músculos actúan como verdaderos tensores, los que
mantienen la bóveda son el Tibial posterior (inversor por excelencia),
Peroneo lateral largo (baja la cabeza del primer meta y es pronador), Flexor
propio del dedo gordo (sustentador del calcáneo), Flexor corto del mismo
dedo, el Abductor (que actua como cuerda acortando los extremos) y la
porción oblicua del Adductor.
El soporte de la bóveda plantar se consigue gracias a unos
fenómenos activos y otros pasivos. Entre los primeros resulta fundamental
la contracción muscular, despreciada por muchos autores en el
mantenimiento de la bóveda plantar o al menos relegada a un papel
insignificante (GOMEZ, L. 1973) (NUÑEZ, M. 1986) mientras que para
otros la acción muscular resulta fundamental en el mantenimiento de dicha
bóveda .
Aunque existe una indudable estabilidad pasiva en el mantenimiento
de la bóveda plantar y que en estudios realizados sobre cadáver
(FERNANDEZ-MEDINA, J.M. 1990) una vez desprovisto el pie de toda su
musculatura hay que aplicar una considerable presión para aplanar la
bóveda, también se ha comprobado que en la poliomielitis, la eliminación
de grupos musculares inversores del pie producen un pie plano paralítico
(QUEIPO DE LLANO, A. 1966) por tanto pensamos que ambos elementos
activos y pasivos son importantes en el mantenimiento de la bóveda
plantar. Así, coincidimos con la afirmación de que aunque para mantener la
bóveda plantar son imprescindibles la forma característica de sus huesos y
la tracción de los ligamentos plantares. Los músculos intrínsecos del pie
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
19
juegan también un importante papel, pues actúan de ligamentos activos
(SMITH-AGREDA, J.M. 1984).
GOMEZ PELLICO (1973) tras estudio electromiográfico de los
elementos activos de la bóveda plantar, afirma que hay individuos capaces
de soportar su bóveda plantar en ortostatismo sin necesidad de ayuda
muscular, salvo a mayor solicitación de peso; otros si la necesitan. Los
músculos que más intervendrian serían el abductor del primer dedo y el
flexor corto plantar.
Numerosos estudios han demostrado que si bien el pie del recien
nacido parece plano, se debe a que es muy carnoso, pero en realidad
todos sus huesos se disponen en la misma estructura arqueada en que
están en el adulto.
STAHELI, L.T. (1987) estudia la huella plantar de 441 individuos
normales niños y adultos y comprueba que el arco plantar se desarrolla en
los 5 primeros años de la vida, afirmando que su ausencia en estas edades
es debida en parte a la laxitud ligamentosa que presenta el niño y en parte
al aumento de la grasa plantar.
2.4. LA MARCHA EN EL NIÑO
En el desarrollo de los movimientos del niño, lo más importante es la
consecución de la locomoción bípeda independiente. El niño ha de
aprender a coordinar su cuerpo, con un gran número de segmentos, contra
la fuerza de la gravedad, para poder moverse libre y con eficacia, de un
lugar a otro.
La bipedestación no es un hecho espontáneo aislado, sino que es un
eslabón de una cadena madurativa que comienza con movimientos
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
20
incoordinados de las extremidades, se continua con el gateo, apoyando los
pies por su parte interna y posteriormente consigue el equilibrio en
bipedestación y la marcha que inicialmente será cogido y alrededor de los
12 a los 18 meses será independiente.
Las diferencias esenciales entre la marcha del niño y la del adulto
son:
�� Menor oscilación durante el ciclo de la marcha en el niño: llamamos
fase de oscilación aquella en la cual el pie se halla en el aire, al
tiempo que avanza, como preparación para el siguiente apoyo.
�� Menores longitud de paso, velocidad y mayor cadencia. La longitud
del paso es la distancia medida en la dirección de progresión, que
separa el apoyo inicial del pie derecho del apoyo inicial del pie
izquierdo. La velocidad de la marcha es la distancia recorrida por el
cuerpo en unidad de tiempo. Se define cadencia como el número
de pasos ejecutados en un intervalo de tiempo, siendo su unidad
más comunmente aceptada el paso por minuto.
�� Mayor anchura relativa del apoyo en el niño: la separación lateral
entre los apoyos de ambos pies, normalmente medida entre los
puntos medios de los talones, es la anchura del paso, anchura del
apoyo o base de sustentación.
�� Realización del contacto inicial con el pie completo, en lugar de con
el talón.
�� Escasa flexión de rodilla en la fase de apoyo del niño.
�� Postura de rotación externa del miembro inferior.
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
21
�� Ausencia de movimientos de oscilación con los miembros
superiores recíprocamente (SUTHERLAND, D. 1966 Y 1980).
A lo largo del proceso de maduración del niño, estos aspectos
evolucionan hasta su forma adulta. Puede decirse que el patrón de marcha
adulta se alcanza hacia los siete años, aunque hay algunas variables que
dependen del crecimiento y de su estatura, como es la longitud de la
zancada, velocidad y cadencia (SANCHEZ-LACUESTA 1993).
La duración relativa de la fase de oscilación (fase en la que el pie está
en el aire) es menor en niños pequeños que en adultos, con lo que se hace
mínimo el apoyo sobre un solo pie, evitándose así la posición más
inestable.
En 1980, Sutherland et al. analizaron la evolución de la anchura del
apoyo en proporción a la anchura de la pelvis. El coeficiente resultante
disminuye con la edad, desde un 70% a la edad de un año hasta un 45%
entre los tres años y medio y los siete . En el adulto el índice es algo
inferior al 30%.
La longitud de la zancada o distancia entre dos apoyos consecutivos
del mismo pie, y la velocidad de marcha son menores en el niño y esto se
explica por su menor estatura, SUTHERLAND et al. (1988) encontraron
una estrecha relación entre la longitud de la zancada y la altura del niño,
que resultó similar a la del adulto.
El contacto inicial se realiza mediante el pie completo, en lugar de con
el talón. A diferencia del patrón adulto, el tobillo se encuentra en flexión
plantar justo antes del contacto.
La rotación externa del miembro inferior en edades muy tempranas
queda reflejada, en particular, en el ángulo del paso. Según SANCHEZ-
LACUESTA, J (1993), el valor de esta variable es de unos 12 grados tras el
primer año de vida y se reduce a unos 2 grados a los cuatro años, un valor
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22
negativo puede aparecer durante los primeros pasos del niño, pero para él
su presencia posterior se considera anormal. Para STAHELI, L.T. (1989) lo
más frecuente, es esto, pero no considera patológico la rotación interna en
los primeros años del niño. Igualmente VALENTI, V. (1987) considera que
una marcha en rotación externa persistente puede ser motivada por un pie
plano.
2.5 PIE PLANO: ESTUDIO CLINICO
Hay muchos cuadros clínicos en la infancia que pueden dar el aspecto
de un pie plano como son el pie plano congénito por astrágalo vertical
(SALO, J.M. 1992) (DRENNAN, J.C. 1995) y el pie plano contracto por
sinóstosis ósea del tarso etc., pero el que hemos estudiado, es el pie plano
laxo infantil que presenta unas características distintas a los otros sobre
todo en lo que respecta a su tratamiento.
El pie plano laxo infantil ha sido estudiado por múltiples autores,
conviene recordar como lo definen algunos de ellos:
-Para COURRIADES, H. (1973), el pie plano es la expresión de un
hundimiento de uno o de los dos pilares del arco interno que son el primer
metatarsiano y el calcáneo.
-VALENTI, V. (1973) al referirse al pie plano habla de una detorsión
de las articulaciones plásticas del pie con valgo del talón, supinación del
antepié y traslación hacia abajo y hacia dentro de la cabeza del astrágalo
con un desplazamiento hacia fuera del escafoides y del antepié astragalino.
-BENSAHEL, H. (1974) y posteriormente REGNAULD, B. (1986),
definen el pie plano de una forma muy simple, diciendo que es un
aplanamiento del arco plantar.
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
23
-Para DENIS, A. (1974) el pie plano valgo laxo infantil seria la
deformación que resulta de la imposibilidad del niño a mantener la
curvatura de su pie en bipedestación.
-Sin embargo, TRAINA, G. (1974) lo define como una desviación en
valgo del calcáneo asociada a una flexión plantar y desviación medial del
astrágalo y por tanto abductus del antepié.
-LEMOINE-DUBOIS, M. (1976) considera este tipo de pie como una
afección banal bilateral frecuente en la infancia que se caracteriza por una
pérdida de la curvatura del arco interno cuando el pie está en carga,
aunque dicha curvatura pueda reaparecer en descarga. La única condición
indispensable para considerarlo según esta autora sería que el pie debe
ser reductible.
-VILADOT, R. (1979) lo define como una deformidad en valgo del
retropié asociada generalmente a un hundimiento de la bóveda plantar.
-LELIEVRE, J. (1982) estima que para que se constituya un pie plano
estático, son necesarias dos condiciones, una es el valgo del calcáneo y
otra la hipotonía de la planta, pero también afirma rotundamente que pie
plano no es sinónimo de hundimiento plantar.
-MARTIN, F. (1993) considera el pie plano como una pronación del
retropié produciendo un valgo superior a los 7 grados y un abductus del
antepié de más de 5 grados en relación con el retropié,
independientemente del aplanamiento o no de la bóveda plantar.
-VILADOT, R. (1996) lo define como una pérdida del arco interno
acompañado de un valgo de talón y lo compara a una hélice que se
desenrosca estando su centro a nivel de las articulaciones astrágalo-
escafoidea y escafo-cuneana.
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-DELAGOUTTE, J.P. (1997) lo define como un aplanamiento de la
bóveda plantar longitudinal asociada a una “rotura” medial en el sentido de
una abducción mediotarsiana.
Esta variedad de definiciones que coloca al pie plano laxo desde el
simple aplanamiento del arco plantar a la introducción del valgo como
factor a considerar o el abductus del antepié, e incluso algunos autores a
las torsiones del esqueleto, seria una de las causas de la disparidad
existente a la hora de presentar los distintos estudios sobre la prevalencia
del pie plano. La disparidad de definiciones pueden modificar los conceptos
y considerar lo que para unos es plano para otros normal.
ETIOLOGIA
Hay múltiples causas que pueden originar un pie plano y según estas
se obtiene una clasificación. Vamos a tomar por parecernos más clara y
sencilla la propuesta por VILADOT, R. (1979):
�� Pie plano por alteraciones óseas: congénitas, postraumáticas,
secundario a enfermedades óseas y yatrogénicas (CHEN,V.S.
1997).
�� Pie plano por alteraciones musculoligamentosas: pie plano laxo
infantil, pie plano por sobrecarga ponderal (SOMCHAI, B.Sc. 1994)
(BOHEMENT, K. 1996) por alteraciones endorinas, secundario a
artritis reumatoidea, afecciones generalizadas que modifican la
elasticidad.
�� Pie plano por alteraciones neuromusculares: retracción del tendón
de Aquiles, secuelas poliomielíticas, parálisis cerebral, miopatías,
traumatismos de tibial posterior (MASTERSON, E.1994)
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
25
(MEYERSON, M.S. 1996) (GAZDOG, A. R. 1997), pies zambos
hipercorregidos.
Nuestro estudio se centra en el pie plano laxo infantil también llamado
pie plano esencial, que se puede considerar como el más frecuente
(TROTT, A.W. 1982). Supone la pérdida del sistema de equilibrio que
mantiene la bóveda plantar, por insuficiencia primaria, endógena de su
aparato de sostén. Es pues un hecho constitucional familiar, a menudo los
padres cuentan que fueron tratados por pies planos en su infancia, y es
frecuente encontrar varios individuos de una misma familia con esta
afección. La afección es más frecuente en el sexo masculino y casi siempre
es bilateral.
No podemos hablar de una etiología propiamente dicha ya que el pie
que nos ocupa es el pie plano esencial, pero sí se puede hablar de unos
factores etiológicos que inciden en un pie que en descarga tiene bóveda
plantar y que la pierde en la bipedestación.
Cualquier alteración en la normalidad de los elementos óseos o
ligamentosos y musculares pueden hacer ceder la resistencia de la bóveda
favoreciendo la aparición del pie plano (NATIELO, O.B. 1974). La
existencia de un escafoides accesorio, al retrasar la inserción del tibial
posterior y modificar su brazo de palanca, haciendo más ineficaz su papel
de mantenedor de la bóveda, puede favorecer su aparición (MUELLER,
T.J. 1991).
También la obesidad podría ser factor predisponente de esta afección,
para algunos autores, al descompensar la capacidad de mantenimiento de
la bóveda que está preparada para soportar un peso inferior al que le
proporciona el niño obeso, hay autores como TORULF, W. (1997) que no
encuentra más frecuencia de pies planos en niños obesos.
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
26
La laxitud ligamentosa que suele ser familiar y leve aunque puede
esconder patologías graves como es el Ehlers-Danlos.
El piso duro y liso, unido al calzado, muchas veces antifisiológico,
hace que el niño no utilice su musculatura plantar, mantenedora en parte
de la bóveda, y aparezca una insuficiencia muscular (SACHITHANANDAM,
V. 1995). Pero el factor etiológico más importante es la retracción del
tendón de Aquiles que al flexionar plantarmente el pie lo mantendría en
equino, y con el peso del cuerpo se produciría una pequeña flexión dorsal
del antepié con respecto al retropié a nivel de la mediotarsiana con la
consiguiente desaparición de la bóveda (THYS, R. 1975).
Tenemos que tener en cuenta que el pie plano no es un ente aislado,
sino que es un segmento más de un sistema. Cualquier anomalía de este
sistema, puede dar lugar a otra anomalía que intente compensar la
primera. Este es el caso de los trastornos rotacionales de la extremidad
inferior (STAHELI, L.T. 1986).
Hay tres cuadros que nos encontramos con más frecuencia en
relación al pie plano y las alteraciones rotacionales, el primero de ellos es
la marcha con las puntas hacia dentro, esto suele ser debido a un pie plano
valgo, a un pie laxo, a un metatarso varo, a un trastorno rotacional de la
tibia o a la anteversión del cuello femoral (VALENTI, V 1979).
El segundo de los cuadros es un pie plano compensador que intenta
compensar la rotación del miembro inferior con una pronación del retropié.
El pie no presenta rasgos patológicos, se observará un aumento de la
rotación interna de las caderas con disminución de la rotación externa, las
rótulas estaran orientadas internamente.
La anteversión de caderas puede ser compensada mediante una
rotación externa tibial o con un pie pronado (JUDET, J. 1979). Hay una
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
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triada dificil de tratar que está formada por anteversión de caderas, genu
valgo y pie pronado.
El tercer cuadro sería la marcha con las puntas hacia fuera. La
anteversión de las caderas que origina el aumento de torsión interna
femoral, puede ser compensada por una rotación tibial externa.
ANÁLISIS DE LA PREVALENCIA
No son muchos los autores que hablan de una prevalencia clara del
pie plano laxo infantil, algunos estudian la influencia de determinados
factores en dicha prevalencia (SACHITHANANDAM, V. 1995) pero del pie
plano en general, habiendo datos imprecisos y sobre todo dispares.
Lo que si es cierto es que todos los médicos que trabajamos con el
niño en crecimiento tenemos la experiencia de lo frecuente que es en la
clínica diaria, la mayoría de las veces, más como motivo de consulta que
como patología de verdad.
Ya MORLEY, en 1957, realizó un estudio en niños y observó que la
prevalencia en niños de 18 meses era del 97%, mientras que en niños de
10 años era del 4%. Encontramos autores como FERGUSON, A. (1979)
que afirma "que se trata de una afección muy frecuente" y no precisa el
porcentaje concreto, tampoco lo precisan clásicos en el estudio del pie
como son GIANNESTRAS, J. (1979), VILADOT, A. (1979), LELIEVRE, J.
(1982) o MANN, R. (1987). Incluso TROTT, A.W. (1982) dice que los niños
afectados de pie plano laxo deben ser una “legión”.
Sin embargo encontramos autores como STEWART, S. (1970), que
habla de una prevalencia del 10% de la población, COURRIADES, H.
(1973) que la sitúa en un 1% de la población infantil, DENIS,A.(1977) en un
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
28
12,3%. Nos sorprende el trabajo de BROOKS,M. (1991) que realiza un
muestreo en 221 niños de 18 meses constatando que el 93% había sido
diagnosticado de pie plano. En este estudio ya se agrupa la muestra en
una edad muy concreta.
12,5% y los de 12-13 años son el otro 12,5%.
Estamos de acuerdo con MARTIN, F. (1993) cuando justifica esta
disparidad de cifras con tres causas fundamentales:
�� Algunas estadísticas consideran pie plano todo aquel que tiene la
huella plana y otras excluyen todos aquellos cuadros citados que
no se corresponden con un pie flexible.
�� Disparidad en las distintas clasificaciones según la intensidad del
pie plano.
�� La prevalencia del pie plano varía según la edad de la muestra.
Mayor uniformidad existe en la prevalencia por el sexo, para
BASTOS, F. (1950) es más frecuente en el sexo masculino en una
proporción de 3 a 1; CORTES, J.M. (1954) cita en su casuística una
preferencia de 5 a 1, MARTIN,F. (1986) cita que en niños operados, la
relación es de 1,4 a 1.
En cuanto a la prevalencia del tratamiento quirúrgico, en esta afección
GARCIA, G. (1989) nos habla del 2,1%. VILADOT, R. (1996) considera
excepcional el tratamiento quirúrgico, solo el 1-2% de los casos.
ANATOMIA PATOLOGICA
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
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Es similar en todos los pies planos, independientemente de su
etiología. Existen unas alteraciones que afectan tanto al retropié como al
antepié; en cuanto a la primera, en bipedestación, hay una listesis
permanente del astrágalo sobre el calcáneo, favorecida por la elasticidad
del ligamento interóseo. El astrágalo se desplaza hacia abajo, delante y
dentro. El calcáneo se halla equinizado, debido a la retracción del tendón
de Aquiles, y en abducción. La expresión clínica de estas alteraciones es el
valgo de talón. En lo que respecta al antepié, se encuentra supinado, como
mecanismo de compensación a la pronación del retropié, esto hace que en
los casos graves, el primer metatarsiano esté más elevado que los demás.
El desplazamiento hacia delante de la cabeza del astrágalo, empuja al
escafoides y secundariamente a toda la columna interna del pie. La
insuficiencia musculotendinosa, ligamentosa y aponeurótica contribuyen a
la desestabilización del arco interno.
VILADOT, R. (1996) lo explica mediante un símil mecánico que seria
una hélice que se desenrosca, cuyo centro estaría situado a nivel de las
articulaciones astrágalo-escafoidea y escafo-cuneana en el pie plano laxo
infantil.
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
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EXPLORACION CLINICA
Lo primero que debemos tener en cuenta antes de iniciar la
exploración es que el pie es el segmento terminal del miembro inferior,
relacionado de forma armónica con todo el aparato locomotor, por tanto no
estamos ante un pie aislado. El examen del mismo deberá prestar atención
a todos esos segmentos del aparato locomotor (GONZALEZ, L. 1991).
Seguiremos las lineas clásicas de la historia pediátrica en la
anamnesis. El motivo de la consulta puede ser variado, lo más frecuente es
que la familia no le aprecia el arco o "puente", pero también consultan por
alteraciones en la marcha y caídas frecuentes.
El interrogatorio lo comenzaremos por los antecedentes familiares que
puedan referirse a todo el aparato locomotor y a continuación los
personales desde el embarazo y parto ya que nos podrían aclarar la
existencia de un sufrimiento fetal causa de pequeñas espasticidades
muchas veces inadvertidas por su escasa significación. Seguiremos
investigando sobre el desarrollo madurativo del niño (cuando inició la
sedestación, el equilibrio en bipedestación y la marcha). Interrogaremos
sobre los hábitos más significativos, posición al sentarse y durante el sueño
y si sus aficiones habituales son de carácter sedentarias o activas.
También nos interesaremos por el suelo que suele pisar, si es liso o
irregular y por último las enfermedades que haya padecido.
Tras el interrogatorio, hacemos caminar al niño calzado y
observaremos el tipo de marcha y si está deformando el zapato.
A continuación con el niño desnudo se comprueba si hay alguna
asimetría en la espalda, si las escápulas están a la misma altura e igual de
aladas y si la pelvis está equilibrada o no, lo que podría indicar una
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
31
dismetría de miembros inferiores o una escoliosis lumbar; con la maniobra
de Adams, que es la flexión del tronco con brazos extendidos y manos
juntas, constatamos la presencia o no de giba y si la columna está o no
alineada.
También veremos si las caderas y las rodillas están o no en extensión
y mediremos el ángulo que forma el muslo con la pierna (genu valgo o
varo) así como la situación de la rótula (centradas o desviadas a dentro o
fuera) lo que nos avisará de posibles alteraciones rotacionales (STAHELI,
L.T. 1989). Invitaremos al paciente a caminar descalzo obsevando si hay
claudicación, puntas de los pies hacia dentro o hacia fuera, y valgo o varo
de calcáneo (BRUCE, R.W. 1996).
Con el niño en decúbito exploraremos la movilidad de las caderas y
mediremos las rotaciones en prono para valorar el grado de anteversión del
cuello femoral. Se medirá la movilidad de las rodillas, la extensión nos
puede manifestar una hiperlaxitud, y en decúbito prono el ángulo muslo-pié,
con las rodillas en flexión de 90º que nos puede mostrar la existencia de
una alteración de la rotación tibial (ALEXANDER, I.J. 1992).
Ahora sí pasamos a la exploración del pie comenzando con el
paciente en sedestación para comprobar si en descarga hay bóveda
plantar, mediremos la movilidad del tobillo especialmente la flexión dorsal
que se hará con el pie en inversión para fijar la mediotarsiana, la rodilla en
extensión hace que los gemelos limiten el recorrido articular, y en flexión,
aumenta el arco de recorrido al actuar en contra exclusivamente el músculo
sóleo, ya que los gemelos pierden su tono.
Determinaremos también la movilidad subastragalina, sujetando el
talón, lo llevaremos en valgo y varo. Valoraremos la supinación y pronación
del antepié así como la abdución y addución del mismo (AYCART, J.
1993).
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
32
Se realizará el balance muscular de la musculatura extrínseca e
intrínseca del pie. Se invita al paciente a levantar el talón del suelo con la
rodilla en extensión y flexión evaluando así la fuerza muscular de músculos
sóleo y gemelos independientemente. Mediremos la fuerza del músculo
tibial anterior, oponiendo una resistencia a la dorsiflexión inversión; a la
inversión en extensión para el músculo tibial posterior; a la eversión en
extensión para los músculos peroneos; a la flexión de los dedos para los
músculos flexor corto y lumbricales; a la flexión aislada de las
interfalángicas fijando las metatarsofalángicas para los músculos flexores
largos; a la extensión para los extensores y pedio; a la separación de los
dedos para los interóseos dorsales, abductor del 1º y 5º y por último a la
aproximación de los dedos para los músculos interóseos plantares y
adductor del 1º (DANIELS, L.).
Sobre el podoscopio (RUIZ, M.L. 1996), en bipedestación,
valoraremos la huella plantar que la clasificaremos bien como VILADOT,
A. Jr. (1979) o bien como la escuela italiana de VALENTI, V. (1987).
El primero considera que es normal cuando la anchura mínima del
apoyo externo es la mitad de la máxima anchura del apoyo del antepié.
�� Pie plano 1º: cuando hay un aumento del apoyo externo pero sin
llegar a contactar el borde interno en sus mitades anterior y
posterior.
�� Pie plano 2º: cuando ya existe contacto entre antepié y talón por el
borde interno pero queda una zona lacunar en medio de la bóveda
sin apoyar.
�� Pie plano 3º: desaparición completa de la bóveda plantar.
�� Pie plano 4º: la anchura de apoyo a nivel del mediopié es mayor
que en el antepié.
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
33
�� Pie cavo 1º: disminución de la anchura de apoyo externo pero
existiendo contacto externamente entre antepié y talón.
�� Pie cavo 2º: desaparece el apoyo externo del pie pero nacen de
talón y antepié dos prolongaciones laterales como si quisieran
unirse.
�� Pie cavo 3º: el apoyo se reduce a antepié y talón exclusivamente.
Valenti, considera:
�� Plano 1º: cuando aparece una ampliación del apoyo externo de la
huella.
�� Plano 2º: cuando el ancho del apoyo externo llega al borde interno.
�� Plano 3º: cuando el apoyo externo sobrepasa el interno y se hace
convexo.
El apoyo de los dedos aparecerá en la huella normal. Nos fijaremos si
hay cualquier deformidad en los mismos (THOMPSON, G.H. 1995).
También mediremos en el podoscopio el valgo o varo del talón en
relación a la pantorrilla con la bipedestación y en puntillas.
Por último nos fijaremos en la tensión de la fascia plantar y en la piel
observando cuidadosamente si hay hiperqueratosis y/o rozaduras.
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
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EXPLORACION COMPLEMENTARIA
En muchas ocasiones hace falta recurrir a unas pruebas para
concretar el diagnóstico y orientar la terapéutica, así como para disponer
de unos datos objetivos que nos permitan el seguimiento real de la
evolución de la enfermedad.
Han sido propuestas múltiples exploraciones complementarias en el
estudio del pie plano, como son la podografía, tomografías,
radiofotopodograma, cineradiología, incluso la fotocopia del pie (SMITH,
J.T. 1991) o un método mucho más caro como es la Resonancia Nuclear
Magnética (DAVIDSON, R.S. 1996) pero aunque el estudio con ellas
resulte interesante, solo describiremos el fotopodograma y las radiografias
ya que la experiencia demuestra que son suficientes para conocer la
evolución del pie en tratamiento (ROCHERA, R. 1981).
El fotopodograma: Se toma un papel fotográfico y se expone a la luz,
a continuación se pincela la planta del pie a explorar con revelador
fotográfico y se coloca sobre el papel, estando el paciente en la posición
erecta normal durante 30 segundos. Queda así impresionada la huella
plantar. Se sumerge en un baño de fijador durante 10 segundos, cuya
finalidad es que no se deteriore con el tiempo, se lava con agua y se deja
secar (VILADOT, A. 1954).
Radiografías: Son numerosas las proyecciones descritas como
podemos apreciar por ejemplo en el atlas de radiología del pie de
MONTAGNE, J. 1980, pero no nos vamos a detener en ellos ya que las
habituales lateral y dorsoplantar en carga nos parecen suficientes para la
valoración de los ángulos.
También hay multitud de posibles ángulos y lineas a medir, nosotros
en la practica habitual nos hemos quedado con los siguientes por
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
35
parecernos más fáciles y fidedignos: en la Rx lateral en apoyo, el ángulo de
divergencia astrágalo-calcáneo (valor normal 30º+ - 5º), astrágalo-primer
meta (máximo 10º), y calcáneo-suelo (mínimo 15º). En la proyección
dorsoplantar al apoyo, podemos medir el ángulo de divergencia astrágalo-
calcáneo (valor normal de 15º a 30º), ángulo calcáneo-quinto metatarsiano
(normal 0º). De todas formas pensamos igual que JORDA, E. (1983) que el
valor de estos parámetros radiológicos es relativo y por tanto la única
imagen válida del pie del niño es la clínica sobre el podoscopio, hay que
tener en cuenta que no suele ser la misma persona la que hace la
radiografía, y que el niño no suele colaborar a la hora de la colocación para
hacersela. CUADROS, M. (1975) afirma que no existe correlación entre el
pie plano clínico y radiológico. Incluso MOSCA, V.S. (1996) no encuentra
ningún estudio serio que correlacione la huella plantar y la radiología en el
mismo pie, en un número determinado de personas ni su evolución.
CLINICA Y DIAGNOSTICO
El pie plano laxo infantil es por definición asintomático.
Como ya hablamos en la exploración, los motivos de consultas que
con más frecuencia recogemos en la anamnesis son la falta de arco
plantar detectada por los familiares, las caídas frecuentes y la marcha
anómala del niño, los padres pueden referir fatiga frecuente o que en el
terreno deportivo no pueden competir con sus amigos. Rara vez consultan
por dolor en los pies, al caminar (WILKINS, K.E. 1988) o dolores irradiados
a piernas y rodillas.
Un hundimiento plantar unido a una pronación del retropié
acompañada o no de abductus del antepié, en un pie reductible y si es
preciso con el estudio radiológico descrito nos llevará facilmente al
diagnóstico.
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
36
Sobre el podoscopio en bipedestación se observa la disminución o
perdida del arco plantar en distintos grados según la gravedad de la
afección y que aparecerá en descarga. Es importante comprobar la
reductibilidad del pie plano. Para ello debemos ordenar al niño que se
coloque a espaldas del explorador y de puntillas, y por lo general
desaparece el valgo de talón y se excava la bóveda plantar. También
valoraremos la imagen de apoyo del talón, una forma ovoide nos hará
sospechar una posible retracción aquilea. A veces incluso podemos
observar en la cara interna del pie los resaltes óseos del maleolo interno,
cabeza del astrágalo y tubérculo del escafoides.
El antepié se situa en una abdución con respecto al retropié de más
de 5º, aunque puede verse también addución del metatarso sobretodo del
primero con marcado valgo del calcáneo (GROISO, J. 1973).
En la parte posterior se aprecia un valgo de más de 7º.
Son frecuentes las alteraciones de los ejes del miembro con un
aparente pie plano que puede ser compensador de las mismas por lo que
no necesitaría tratamiento. El valgo aislado de la rodilla puede provocar
una pronación del retropie. La anteversión del cuello femoral y la rotación
interna de la tibia también pueden provocar un pie plano compensador.
Hay que hacer caminar al niño descalzo y calzado, los niños con pie
plano marchan en rotación externa, pero no es infrecuente que al pie plano
se asocie un aumento de la anteversión femoral, favorecidas por
alteraciones posturales que hacen caminar al niño en rotación interna.
(VILADOT, R. 1996).
Por último le haremos el test de extensión pasiva del primer dedo
estando el niño en bipedestación, aparecerá el arco plantar y una rotación
externa de la tibia. (ROSE, G.K. 1985).
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
37
Pero lo primordial será el diagnóstico diferencial con :
Pie convexo congénito.- es irreductible, presenta equinismo del
escafoides y luxación dorsal del escafoides.
Pie plano astrágalo vertical.- parecido al anterior pero no tiene
luxación escafoidea y puede ser parcialmente reductible.
Pie plano contracto.- irreductibles total o parcialmente, suele ser
doloroso y tiene varias etiologías (artritis, lesiones degenerativas o
posttraumáticas, sinóstosis tarsales solo demostrables por radiología).
Pie plano paralítico.- presentes en enfermedades como la
poliomielitis, espina bífida o parálisis cerebral se caracteriza por los
desórdenes neuromusculares.
Pie plano secundario a alteraciones del eje del miembro.- como son el
genu valgo o la anteversión del cuello femoral de los que ya hemos
hablado.
PRONOSTICO
Si buscamos en la literatura el pronóstico es contradictorio. Ya
MORLEY,A. en 1957 hace un estudio de niños de 2 a 10 años y
comprueba que el 97% de los niños de 2 años tenían el pie plano pero solo
un 4% lo tenían con 10 años y las plantillas ortopédicas no alteraban su
evolución natural.
Posteriormente, MEARY,R. en 1969, estudia 100 pies planos
estáticos en niños pequeños de los que 65 se corrigieron entre los 5 y los 6
años, 30 quedaron levemente planos sin problemas y 5 muy planos, 3 de
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
38
ellos dolorosos, por lo que tampoco es partidario del tratamiento ortopédico
precoz.
Por el contrario, LANG,G. en 1979 y ROCHERA, R. en 1981
consideran importante el tratamiento de estos pies, manteniendo la
congruencia ósea normal ya que si no se hace, durante el crecimiento el
pie se adapta a la nueva situación y se hace irreductible.
En 1985, RODRIGUEZ, J. hace un estudio sobre el pronóstico del pie
plano infantil, colocando al niño de puntillas valora la movilidad del talón y
los clasifica en Dinámicos, cuando el talón se coloca en varo de 30º;
Hipodinámicos cuando queda en linea tibial y Adinámicos si persiste en
valgo. Según esta clasificación los primeros evolucionan espontáneamente
a la normalidad, los segundos deberán ser vigilados y los terceros son los
suceptibles de tratamiento.
BROOKS, M.H. en 1991 considera la retracción aquilea como factor
que ensombrece el pronóstico. HOFFINGER (1996) también plantea la
evolución natural del pie plano y en el mismo año, VILADOT, R. (1996)
considera que se resuelve de manera espontánea en pocos años o con
ayuda de plantillas y rehabilitación.
Incluso MOSCA, V.S. (1996) nos habla de muy buen pronóstico ya
que considera el pie plano flexible como una variante fisiológica de la
normalidad.
A nuestro entender, la mayoría de los pies planos curan solos, pero
hay que tenerles un seguimiento prolongado para detectar los que no lo
hacen. No se deben de tratar ortopédicamente los que van acompañados
de alteraciones rotacionales (STAHELI, L.T. 1985) (VILADOT, R. 1996) ni
tampoco los pies planos contractos.
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
39
Pero algunos tendrán problemas en la adolescencia, por tanto lo
importante es detectar lo más precozmente posible cuales son los de mal
pronóstico y someterlos a tratamiento.
TRATAMIENTO
Como hemos visto en capítulos anteriores, no hay un criterio unánime
para efectuar el tratamiento, ni qué paciente se debe tratar, ni en qué
momento se debe comenzar. VOLPON, J.B. (1994) mide la huella plantar
de 672 niños desde recién nacidos hasta los 15 años y comprueba que el
crecimiento más rápido se tiene en los tres primeros años de vida habiendo
después un crecimiento más homogéneo hasta los 12 años.
MORLEY, A. en 1957 encuentra que el 97% de un grupo de niños de
2 años de edad tenían los pies planos y solo un 4% persistió a los 10 años,
por tanto el resto se corrigió espontáneamente y no precisaron tratamiento.
La mayoria de los autores están de acuerdo en no corregir los pies
planos secundarios a trastornos rotacionales, ya que cualquier tipo de
ortésis encaminada a corregir el pie, descompensará todo el segmento
superior, pudiendo producir extratorsiones tibiales, luxaciones de rótula y
persistencia o empeoramiento de la anteversión del cuello femoral.
Analizaremos los distintos métodos de tratamiento del pie plano:
Métodos Preventivos
Consisten en una serie de medidas simples y de fácil consecución
aplicadas en edades tempranas.
La prevención más importante a tener en cuenta sería el caminar
descalzo por terreno irregular. Es
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
40
PH sobre los efectos del calzado en 1.555 niños indios y en 745 que nunca
los llevaron (STAHELI, L. T. 1994).
Pero para caminar descalzo por terreno irregular, en nuestro mundo
de asfalto, es imprescindible el uso de calzado. Este calzado por tanto
deberá reunir unos requisitos para que ayuden en la marcha al niño y no le
produzcan problemas:
�� Será flexible, que permita la movilidad de los dedos, y con puntera
amplia a ser posible de forma cuadrada y sin forzar las puntas de
los dedos.
�� Hecho de material que permita la transpiración.
�� No inmovilizará la articulación subastragalina, permitiendo la
buena movilidad del tobillo. (VALENTE, V. 1987) (SAURA, J.
1993).
�� Tacón simétrico.
�� De poco peso. Bonitos para los niños y de buen precio para los
padres. (STAHELI, L.T. 1994).
Otras medidas preventivas son:
-No poner al niño a caminar demasiado pronto, alargando en lo
posible la fase de gateo.
-Evitar que duerma en decúbito prono (postura de rana).
-Desarrollar la marcha en terreno irregular (arena, césped, etc.).
-Realización de ejercicios con los pies a modo de juego para
desarrollar su musculatura: coger objetos con los dedos, marcha de
puntillas, marcha de talones y marcha sobre el borde externo del pie.
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
41
Métodos ortopédicos
Son esencialmente ortésis y zapatos. Las ortésis son artificios
vinculados al calzado, capaces de modificar el asentamiento de los pies y
la forma del paso (VALENTI, V. 1979) (VALENTI, V. 1987).
Según su acción se dividen en correctivas y de compensación y
según su colocación en el zapato, fijas y móviles.
�� Ortésis correctivas:
Modifican de manera estable y definitiva una situación patológica. Su
uso es limitado en el tiempo y suelen cumplir su función en la infancia.
�� Ortésis de compensación:
Reequilibran el asentamiento del pie aquejado de malformaciones
anatómicas o disarmonías funcionales irreversibles. Podemos decir que no
corrigen sino que mantienen la posición lo más anatómica y fisiológica
posible. Su uso es permanente y no interesa en el pie plano laxo infantil.
�� Ortésis fijas:
Van unidas al calzado de forma inamovibles, aplicadas al tacón y
suela. Entre las aplicadas a la suela la que nos interesa es la cuña
pronadora, que debe elevar el cuboides y transversalmente se extiende
hasta la mitad de la suela, sin superarla.
Entre las fijas al tacón nos interesa: la cuña varizante que se aplica a
la mitad medial del tacón y variza el calcáneo, y el tacón de Thomas que es
asimétrico con una prolongación interna que produce una rotación interna
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
42
en el miembro que apoya y si se coloca de forma invertida se consigue una
rotación externa en el apoyo.
�� Ortésis móviles:
Son artefactos extrínsecos al calzado que se introducen y pueden
luego suprimirse y sustituirse a voluntad. El instrumento fundamental es la
plantilla, que es una pieza que se pone en contacto con la planta del pie en
el interior del zapato y modifica la disposición de las estructuras del pie
durante la carga.
La plantilla para que sea efectiva debe ser hecha a la medida del pie a
tratar, mediante un molde de escayola para cada pie y para cada enfermo y
con las correciones precisas hechas durante el fraguado (corrección del
arco plantar). Nunca se forzará la corrección.
No hay un tiempo estandar para el recambio de las plantillas, se ha
hablado de periodos comprendidos entre los 6 y los 12 meses, pero lo
cierto es que la plantilla debe estar perfectamente adaptada al pie del niño
y se debe cambiar cuando ya no lo esté. Del mismo modo que no se puede
medir de forma estándar el crecimiento de los pies de un niño, no podemos
predecir cuando se recambiarán.
Nosotros cuando prescribimos unas plantillas, le instamos a los
padres para que vengan con el niño el día que se las den para comprobar
que están bien adaptadas y después se revisan periódicamente.
Hay contrariedad en cuanto al uso de las plantillas en el pie plano laxo
infantil, para algunos autores es importante el diagnóstico precoz y el
tratamiento con plantillas ortopédicas, (GIANNESTRAS, N.J. 1979)
(BERNABEU, G. 1980) (ROSE, G.K. 1990).
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
43
Para otros autores las plantillas son efectivas para el tratamiento del
pie plano infantil siempre que se acompañen de un programa de ejercicios
y rehabilitación. (NIEDZIELSKI, K. 1993) (VILADOT, R. 1996).
DELAGOUTTE, J.P. 1997. Opina igual que los anteriores pero cree que
son más efectivas en el pie del adolescente o en el pie sintomático.
TROTT, A.W. 1982. Dice que hay dos grupos claros de autores que
hablan del pie plano laxo infantil, los partidarios de tratamiento ortopédico y
los partidarios de la evolución natural, pero que desgraciadamente ninguno
de ellos posee los datos necesarios para establecer una terapia en
particular. Para este autor es importante explorar la laxitud del niño como
dato base para instaurar tratamiento con plantillas.
CAPASSO, G. en 1993 es partidario de aplicarlas exclusivamente a
pies planos de 3º.
NIEDZIELSKI, K. 1993. Estudia 469 niños prescolares y escolares
durante 3 años y los divide en dos grupos, uno tratados con ejercicios y
plantillas y otro sin tratar y obtiene mejores resultados en los primeros.
Hay autores como MOULIES, D. 1993 que las admiten para dar
confort en la marcha.
Para otros no influyen en la corrección natural del pie plano.
WENGER, D.R. 1989. Hace un estudio prospectivo a 129 niños en
edades de 1 a 6 años diagnosticados de pies planos infantiles y los divide
en 4 grupos. El primer grupo era control. El segundo grupo los somete a
tratamiento con calzado ortopédico. Al tercer grupo les pone una copa en
talón y al cuarto grupo les pone plantillas. El estudio duró tres años y
obtuvo el mismo resultado en los cuatro grupos. Por tanto concluye que el
tratamiento con plantillas y zapatos no modifican la evolución del pie.
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
44
(STAHELI, L.T. 1994) (HOFFINGER, S.A. 1996) afirman que el pie
plano laxo infantil evoluciona espontáneamente por tanto el tratamiento
ortopédico no lo modifica. Incluso el primero dice que habiéndose
demostrado cientificamente que los niños que anduvieron descalzo más
tiempo tenían menos lesiones en los pies que los que se calzaron pronto,
es dificil pensar que se pueda corregir un pie plano constriñendolo dentro
de un zapato o con plantillas.
MOSCA, V.S. 1997 afirma que el pie plano está presente al
nacimiento y desaparece en la primera década de la vida
espontáneamente. No encuentra estudios científicos que demuestren la
eficacia de los soportes plantares o los zapatos, incluso hay estudios
hechos por SIM-FOOK and HODGSON en chinos y RAO and JOSEPH en
indios que encuentran mayor prevalencia de pies planos, algunos con dolor
y limitación de la movilidad, entre aquellos que llevaban zapatos frente a
aquellos que no los llevaron.
Incluso hay quien opina que no solo son innecesarias las plantillas en
el tratamiento del pie plano laxo infantil sino que además son perjudiciales,
VALENTE,V en 1987 afirma que en el pie plano laxo infantil a menudo
resulta perjudicial, porque la presión bajo la bóveda aplicada precozmente
puede determinar hipotrófias de los músculos de la bóveda, perpetuando el
pie plano o provocando una contracción reactiva de la musculatura plantar
con formación de cavus.
VILADOT, R. (1996) las recomienda en el tratamiento del pie plano a
partir de los tres años en caso de persistencia de la deformidad. Pero
también dice que en su opinión mejora la marcha en los casos severos,
pero que no se puede establecer claramente si influye en la evolución del
pie plano.
VILADOT, A. (1979) reguló el uso de las mismas en el pie plano laxo:
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
45
�� El punto más alto del arco coincidirá con la articulación astrágalo-
escafoidea.
�� Acabará detras de las cabezas de los metatarsianos.
�� La plantilla quedará libre dentro del zapato, pero no móvil.
�� Se podrán utilizar con cualquier tipo de zapato.
En lineas generales todas las plantillas tienden a varizar el calcáneo y
pronar de manera estable el antepié para rehacer el arco plantar.
VALENTE, V. 1987 opina que en aquellos pies planos que haya que
ponerlas, no deben usarse antes de los dos años y se proseguirá hasta los
ocho, siempre que a los tres años de tratamiento, haya signos de
corrección .
Hay muchos tipos de plantillas, las más efectivas son las que llevan
una cuña supinadora en retropié y pronadora del antepié, que tienen la
ventaja de que no comprimen el arco plantar, o las plantillas con soporte
del arco interno con máxima altura a nivel escafo-cuneana que actúan
como soporte pasivo de la bóveda plantar. Esto debe ser comprobado por
radiografía con zapatos y plantillas incorporadas. Esta exploración muchas
veces pone de manifiesto como no se cumplen las normas antes dichas,
comprobandose si quedan largas o cortas o si la máxima altura del arco no
se sitúa a nivel de la articulación escafo-cuneana. (VILADOT, R.1996).
Las taloneras son rígidas, sobre molde del pie en corrección
envuelven al calcáneo y llegan detrás de las cabezas de los metatarsianos,
consiguen más corrección pero precisan calzado ortopédico y producen
atrofia de la tuberosidad del calcáneo.
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
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En cuanto a la consistencia de las plantillas también hay
discrepancias, unos autores las prefieren de material blando con lo que se
minimizan los efectos secundarios de las mismas y otros las prefieren
rígidas, ya que el material blando se deformaría con el peso del cuerpo y
no tendrían tanto efecto.
Nunca una plantilla limitará la movilidad de las metatarso-falángicas ni
se prescribirán en pies contracturados y dolorosos.
Compartimos la opinión de MARTIN, F. (1993) y VILADOT, R. (1996)
que creen necesario comprobar mediante radiografía o xerografía con
calzado y plantillas puestas, que esta ortésis corrige los elementos óseos
adecuadamente, y si no es así, evitar al niño su utilización.
También VILADOT, R. cree necesario asociar al tratamiento con
plantillas ejercicios de rehabilitación ya que existe una hipótesis sobre el
beneficio de la plantilla y es que al colocar los elementos tendinosos y
capsuloligamentosos en posición correcta, responden mejor a los estímulos
provocados por los ejercicios y la rehabilitación.
Métodos dinámicos
Son programas de reeducación activa, que deben ser progresivos,
adaptados a cada niño y prolongados en el tiempo. Son difíciles de llevar a
la práctica por debajo de los 4 años a pesar de que se realizan mediante
juegos pero el niño pequeño se distrae y cansa con facilidad. Hay varios
tipos de ejercicios, pero los resumiremos en:
�� Ejercicios activos: caminar sobre las puntas de los pies separando
los talones, extensión de los dedos de forma activa, marcha sobre
los talones, marcha sobre el borde externo de los pies, marcha de
puntillas, coger objetos con los dedos de los pies como puede ser
un pañuelo o un lápiz, etc.
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
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�� Ejercicios globales: caminar con los pies desnudos sobre césped,
arena etc. y calzado por terreno dificil e irregular (campo), danza,
bicicleta pedaleando sobre la punta de los pies, saltar de puntillas
sobre un solo pie. (DE DONKER, E. 1977).
�� Ejercicios pasivos de flexión del antepié y supinación del antepié.
�� Potenciación de los músculos tibial anterior, tibial posterior, flexor
corto plantar, lumbricales e interóseos.
�� Elongación del peroneo lateral largo y del triceps sural
(BERNABEU, G. 1980).
Tratamiento quirúrgico
Hay autores que opinan que la necesidad de realizar tratamiento
quirúrgico en un pie plano es excepcional, situándolos en un 1% de los
casos (GIANNESTRAS, N.J. 1977) (GARCIA, G. 1989) (VILADOT, R.
1996) mientras que otros autores lo sitúan en un 6,2% (RIGAULT, P. 1977).
En cuanto al tipo de técnicas han sido propuestas múltiples de ellas no
existiendo ninguna tan eficaz que anule claramente a las otras.
Se ha intentado buscar una técnica que dé al pie solidez suficiente sin
que limite su función, de ahí las intervenciones sobre sistema ligamentoso,
muscular y óseo.
Las intervenciones exclusivamente sobre el aparato ligamentoso han
sido un fracaso, de tal modo que si el problema fundamental lo constituye
la insuficiencia ligamentosa, aunque se retensen, plieguen o refuercen los
ligamentos quirurgicamente a la larga nuevamente terminan por
distenderse.
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
48
Las actuaciones quirúrgicas exclusivas sobre los músculos terminan
con los mismos resultados que sobre los ligamentos, ningún transplante
muscular va a mantener nuevamente sólida una bóveda derrumbada.
Las intervenciones sobre partes óseas si suelen ser estables y dan al
pie una forma definitiva, pero lo sacrifican en funcionalidad ya que se
pierde movilidad y elasticidad.
Por todo ello el tratamiento quirurgico del pie plano debe ser como
una balanza que en un brazo sostenga el apuntalamiento de la bóveda,
modificando sus piezas, y en el otro respete su funcionalidad y movilidad.
Todas las técnicas propuestas pretenden corregir la deformidad y que
esta corrección sea duradera, y casi todas tienen una liberación de partes
blandas y una reconstrucción de la bóveda plantar obteniendo una
anatomía normal.
�� Intervenciones sobre partes blandas:
-Anteposición del tibial posterior a la 1ª cuña (MILLER, O. 1977)
(FRASER, R.K. 1995).
-Solidarizar la extremidad distal de los tendones tibiales anterior y
posterior. (ALBANESE, A. 1947) (CALCAGVI, V. 1967).
-Transplantar el tibial anterior sobre el escafoides. (NIEDERECKER,
L. 1967).
-Alargamiento del tendón de Aquiles mediante z-plastia. (LACHE-
RETZ, M. 1977).
-Transposición del peroneo corto sobre el tibial posterior. (MITTEL-
MEIER, H. 1980).
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
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-Retensado ligamentoso y capsular interno (TAILARD, W. 1977).
-Transferencia del Tibial anterior “Into Talus” (KISSEL, C.G. 1995).
�� Intervenciones óseas:
Aseguran de forma más fiable la corrección obtenida a largo plazo.
Pretenden reconstruir la bóveda plantar y corregir el valgo.
Quizás la más importante de todas aunque tiene sus detractores es la
artrodesis extraarticular de Grice, a nivel del seno del tarso entre astrágalo
y calcáneo (GRICE, D.S. 1952) (GARCIA, G. 1989) demostró que antes de
los 12 años se podía hacer artrodesis sin perjudicar el crecimiento óseo.
Incrusta un injerto, sacado de la tibia, en la parte externa del seno del tarso,
fijando la corrección del valgo del calcáneo.
-Artrodesis del escafoides con 1ª y 2ª cuña (SEYMOUR, N. 1967); de
escafoides, 1ª cuña y 1º metatarsiano (GIANNESTRAS, N.J. 1977).
- Artroplastia subastragalina externa con injerto en el seno del tarso
(LELIEVRE, J.1982).
- Osteotomía del cuello del astrágalo. (GRUMBINE, N.A. 1987).
-Artrorrisis con tornillo astrágalo calcáneo (JUDET, J. 1972)
(VAQUERO, J. 1991).
-Artrorrisis con copa introducida en el seno del tarso (VILADOT, R.
1976) (AMIGO, A. 1992) en realidad combina las intervenciones óseas y
tendinosas. Así libera el Tibial Posterior, abre las articulaciones astrágalo-
escafoidea y cuneo-escafoidea con o sin alargamiento del tendón de
Aquiles. El valgo es corregido introducciendo un instrumento en la
subastragalina.
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
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Posteriormente Viladot utiliza una endoprótesis de silastic.
-Artrorrisis con teflon que se expande al introducirlo en el seno del
tarso (GIANNINI, S. 1985) (MAESTRO, A. 1993) (CARRANZA, A. 1996).
-Artrorrisis con tornillo en calcáneo para limitar el valgo (REGNAULD,
B. 1986).
-Artrorrisis con dacron, utilizando los mismos principios que Judet
sustituye el tornillo por el dacron, solidarizando a la vez los tibiales y
alargando los aquiles. (MARTIN, F.1987) (FERNANDEZ, J.M. 1990).
Actualmente las técnicas más utilizadas tienen como gesto principal la
artrorrisis acompañadas o no de actuaciones tendinosas o ligamentosas.
La complicación más temida, es la hipercorrección (MARTIN, F. 1986).
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OBJETIVOS
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3. OBJETIVOS
Los objetivos de nuestro estudio se pueden desglosar en objetivos
generales y específicos:
Objetivo general: Conocer la situación del pie plano en la población
infantil de 2 y 3 años de la provincia de Málaga.
Objetivos específicos:
1. Estudiar la epidemiología descriptiva de esta población en relación
con las variables sexo, peso, talla e índice de masa corporal.
2. Determinar la influencia de la edad en la presentación y evolución
del pie plano laxo infantil en estas etapas iniciales del crecimiento.
3. Analizar las asociaciones entre el pie plano y las variables
anatómicas relacionadas con él: eje del calcáneo, abductus del
antepie, flexión dorsal del tobillo, varo y valgo de rodilla, movilidad
de la cadera, eje lateral de la rodilla y ángulo muslo-pie.
4. Realizar un análisis multivariante exploratorio para observar el
efecto ajustado que las distintas variables estudiadas tienen sobre
la presencia-ausencia del pie plano.
5. Comprobar si, en estas etapas iniciales del crecimiento, la
presencia del pie plano está relacionada con el tratamiento
ortopédico instaurado.
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MATERIAL Y MÉTODO
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4. MATERIAL Y METODO
Nuestra población de estudio comprende los niños escolarizados en
Guarderías y Colegios con Educación Infantil de Málaga. Es decir niños
comprendidos entre la edad de 2 y 3 años.
El estudio se llevó a cabo con los niños censados en el año 1.992 que
fueron 7.679 y los censados en 1.993 que fueron 6.689.
A partir de esta población se obtuvo una muestra representativa y
aleatoria con un nivel de confianza del 95% y un margen de error del 5%.
Se han estudiado 496 niños de estas dos edades (Tabla 1), que nos
van a mostrar los rasgos más infantiles y menos evolucionados del pie.
De estos niños, el 77,8% estaban en centros privados y el 22,2% en
centros públicos.
Se escogieron al azar los colegios, guarderías y centros de
enseñanza preescolar, de Málaga capital, eligiéndose como guarderías
públicas, las pertenecientes al Instituto Andaluz de Servicios Sociales: la
Guardería San José y la Guardería Reyes Magos y el colegio público
Miguel de Cervantes. Como centros privados: Guardería El Caracol,
Guardería Piola, Colegio Los Olivos, Colegio San Manuel, Guardería Santa
Teresa, Guardería Don Pablito, Colegio La Colina, Guardería Las
Palmeras.
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La distribución de casos por Guarderias y colegios es la siguiente:
Colegio San José: 52 niños
Guardería Reyes Magos: 42
Guardería caracol: 37
Guardería Piola: 29
Colegio Cervantes: 16
Colegio los Olivos: 56
Colegio San Manuel: 31
Guardería Sta. Teresa: 77
Guardería Don Pablito: 119
Colegio La Colina: 14
Colegio Las palmeras: 23
Para saber el número de niños de 2 y de 3 años que había en Málaga
capital con el objetivo de tomar una muestra para nuestro estudio,
solicitamos al Registro Civil el número de niños nacidos en el año 92 y los
nacidos en el año 93, que en total fueron 14.368 niños.
Se pensó que la mejor manera de acceder a ellos era en las
guarderías y centros de enseñanza preescolar y en aquellos colegios que
tuvieran educación infantil.
Solicitamos a la Cámara Oficial de Comercio Industria y Navegación
de Málaga ,el listado de centros de enseñanza educación preescolar.
Igualmente se hizo en la Consejería de Educación y Ciencia y en el
Instituto Andaluz de Servicios Sociales.
Se escogieron al azar unos centros a los que se mandaron una carta
informando del estudio que queríamos realizar, solicitando su colaboración
y ofreciéndonos a informar de las anomalías que pudiéramos detectar en
los niños incluso al tratamiento posterior de las mismas en aquellos casos
que fueran de nuestra competencia. Posteriormente se les llamó
telefónicamente para obtener la aprobación del centro y concertar las citas.
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
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Para anotar la información que obteníamos en cada exploración
clínica, confeccionamos una ficha. También se elaboró una hoja tamaño
cuartilla donde se informaba a los padres de una posible anomalía
recomendándoles que visitaran un especialista.
En la exploración de los niños se empleó, un podoscopio iluminado
marca Rectus, una colchoneta, un goniómetro, una cinta métrica y un peso
marca Stube.
El centro que se visitaba, ponía a nuestra disposición una habitación ,
donde colocábamos todo el material de forma que se pudiera realizar una
cadena que agilizara la exploración y en muchos casos una cuidadora que
nos ayudaba a desvestir y vestir a los niños. También disponíamos de una
mesa donde una compañera tomaba los datos de filiación y transcribía a la
ficha confeccionada, las cifras de mediciones que el explorador dictaba en
voz alta.
Toda las exploraciones las realizó la misma persona, la autora de la
presente tesis doctoral, para así eliminar los sesgos o desviaciones que
podrían haber surgido al ser más de un observador el que tomara estas
mediciones.
En el protocolo, se hacía constar el nombre de la guardería o colegio,
nombre y apellidos del niño, así como su edad y sexo.
Posteriormente se desnudaba al niño, dejándolo solo con calzoncillos
o braguitas, comprobando si llevaba calzado ortopédico y/ó plantillas, se
tallaban y pesaban y a continuación se pasaba al podoscopio. El
podoscopio, es un aparato que mediante un cristal preparado para soportar
el peso corporal, y un juego de espejos permite el estudio del apoyo mono
y bipodal de forma dinámica. Con el pie en carga durante unos segundos,
se comprueba como se modifica la huella plantar adaptándose a su
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
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superficie, lo cual traduce el juego fisiológico o dinámico de las estructuras
del pie (RUIZ, M.ªL., 1996).
Sobre este aparato y aprovechando la bipedestación del niño en un
lugar más alto, pasábamos a explorar el niño de forma sistemática con una
dirección cérvico-podal. En primer lugar raquis, estudiándo si la columna
era aparentemente alineada, o no, cosa que se suele objetivar fácilmente
en los niños de esas edades pasando el pulgar del explorador por todas las
apófisis espinosas.
También se verificaba si los ángulos cervico-escapulares, que son los
formados por las caras laterales del cuello y el borde superior de las
escápulas hasta los hombros, eran simétricos o si por el contrario había
uno más cerrado que otro.
Se comprobaba si las escápulas eran simétricas o si una de ellas
estaba a más altura o era más alada que la otra.
Los triángulos del talle que son los que resultan en la posición de
firmes, están formados por el talle de la cintura y el brazo y pueden ser
simétricos o estar más abierto uno que otro.
También se exploraban las cretas iliacas, si estaban a la misma altura
o si por el contrario había una báscula pélvica. Todas estas asimetrías
pueden ser debidas a una actitud escoliótica o a una escoliosis.
A continuación y con el niño aún en bipedestación se medía la
alineación de los miembros inferiores osea el eje fémoro-tibial en las dos
rodillas. En el plano anteroposterior se medía el genu valgo o ángulo
formado entre el muslo y la pierna, cuando esta va hacia fuera, o el genu
varo que es el mismo ángulo cuando la pierna va hacia dentro. En el plano
lateral, recurvatum cuando la rodilla se desvía hacia atrás o flexum hacia
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
58
delante. Igualmente se observaba si había alguna otra anomalía en los
miembros inferiores.
Entonces ya se pasaba al estudio de los pies, comprobando la huella
plantar en el podoscopio. Se ha considerado pie plano, aquel que tenía
una huella plana según la definición más simple encontrada en la literatura
(REGNAULD, B. 1986) teniendo en cuenta, además, que la mayoría de las
clasificaciones que encontramos se basan solamente en la huella plantar
(DIDIA, B. 1987), (VALENTI, V. 1987) Y (GIL, A. 1996) y que en nuestro
medio una huella plana es sinónimo de pie plano.
El arco plantar se valoraba desde pie cavo de tercer grado hasta pie
plano de tercer grado (escuela de Valenti): se consideró pie plano de
primer grado aquella huella en la que el apoyo del borde externo del pie
supera en la mitad la anchura del apoyo metatarsal. Plano de segundo
grado cuando el apoyo del borde externo es casi igual al apoyo anterior
quedando solo una pequeña laguna sin apoyar. Plano de tercer grado
cuando el apoyo del borde externo es igual o mayor que el del antepié.
Cavo de primer grado es aquel que tiene el apoyo central menor de un
tercio del apoyo metatarsal, cavo de segundo grado es en aquellas
ocasiones en que hay una discontinuidad en el apoyo externo y cavo de
tercer grado cuando el apoyo se realiza exclusivamente por el talón y
cabezas metatarsales.
Se medía a continuación el valgo o varo del talón, ángulo formado
entre el eje posterior de la pierna y el eje del talón. Medimos el valgo
cuando este eje va hacia fuera, o el varo cuando va hacia dentro
(HOFFINGER, S.A. 1996).
Cuando el niño bajaba del podoscopio se le hacía caminar hasta la
colchoneta y durante la marcha determinábamos como era esta: si era
normal, con las puntas de los pies hacia dentro, con las puntas hacia fuera,
con los tobillos dentro (valgo de talones), tobillos fuera (varo), marcha de
puntillas, con claudicación, etc.
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
59
Una vez terminada la exploración en bipedestación, el niño pasaba a
la colchoneta, en decúbito supino, se comprobaba si las rótulas estaban
centradas, y, manipulando el tobillo, si había o no retracción Aquilea. Se
consideraba retracción, la imposibilidad de flexionar el tobillo a partir de la
posición neutra o 90º, con las rodillas extendidas. A continuación, y en
decúbito prono, con las rodillas flexionadas 90º se medía el ángulo formado
por el eje longitudinal del pie y el eje del muslo, es el llamado ángulo
muslo-pie, que se efectúa colocando la rama fija del goniómetro sobre el
muslo, paralela a él, y la rama móvil sobre el eje longitudinal del pie, eje
que une el centro del talón con el 2º dedo.
La exploración completa duraba entre 5 y 10 minutos, pero como es
de imaginar a estas edades dependía mucho de la colaboración del niño y
de que tuviéramos o no la ayuda de una cuidadora, hay que hacer constar
que algunos niños se negaban al reconocimiento y aunque estos casos se
rechazaban, podían contagiar con sus llantos a toda la clase con lo que se
atrasaba todo considerablemente.
Una vez recogida la información se diseñó una base de datos con las
siguientes variables:
�� Colegio: se visitaron 11 centros y a cada uno de ellos se le dió un
código.
�� Edad: variable recogida de forma categórica en dos grupos, niños
de 2 y 3 años.
�� Sexo: niño o niña.
�� Talla: recogida en cms.
�� Peso: recogido en Kgs.
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
60
�� Tipo de calzado: se anotaba si era convencional u ortopédico.
�� Uso de plantillas ortopédicas: se recogía en la ficha si las llevaban
para el pie plano o no.
�� Tipos de marcha: que se agruparon en 7 categorías, normal,
puntas dentro, valgo de talones, varo de talones, puntas fuera,
claudicante y puntillas.
�� Columna: constatando si era recta o desviada.
�� Giba: presencia o no de gibosidad, en la espalda.
�� Triángulos del talle simétricos: Anotando “si” a los que lo eran y
“no” a los que no tenían la simetría.
�� Báscula pélvica: Se recogía sí o no según estuviera la pelvis.
�� Descenso derecho de la pelvis: se recogía sí o no pero solo si el
caso anterior daba positivo. Si la variable anterior era no, esta
variable se omitía.
�� Alineación de los miembros inferiores: si estaban o no alineados,
sin especificar en el plano anteroposterior o lateral, ni en qué
sentido (valgo, varo, flexum, recurvatum).
�� Eje Antero-posterior de rodilla: se recogen en grados, 0 el normal,
positivos o genu valgo y negativo o genu varo.
�� Eje Lateral de rodilla: recogidos en grados.
�� Rótula centrada: se recogía si o no lo estaban.
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
61
�� Huella plantar normal o patológica.
�� Tipo de patología: esta variable se refería a la huella plantar
recogiendo si era plana o cava.
�� Intensidad de patología: recogíamos si el plano o cavo eran de
primer grado, segundo grado o tercer grado.
�� Eje calcáneo: recogido en grados.
�� Eje plantar: recogidos en grados.
�� Retracción Aquilea: se anotaba si había o no.
�� Angulo muslo-pié: recogido en grados.
�� Movilidad de caderas: si era o no normal.
El análisis de los datos se ha realizado con el programa SPSS/PC ver.
7.5 para Windows.
Para el estudio descriptivo se ha realizado una distribución de
frecuencia para las variables cualitativas y/o una determinación de la media
y desviación típica e intervalos de confianza para las cuantitativas.
En aquellos valores en los que se presume un comportamiento
especial se han categorizado según sexo y edad.
Para el estudio analítico se ha utilizado la prueba t de Student para la
comparación de medias en variables cuantitativas, la F de Snedecor para la
comparación de medias entre grupos de más de dos categorias y la JI-
cuadrado para la comparación de proporciones en variables cualitativas.
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62
Para el estudio multivariante se ha utilizado un análisis de regresión
logística, donde la variable dependiente ha sido la existencia o no de pie
plano y las variables independientes o explicativas se obtuvieron de entre
aquellas que habían presentado indicios de significación estadística
(p<=0,25).
El criterio utilizado para la construcción del modelo ha sido el método
paso a paso (stepwise) seleccionando las variables mediante el estadístico
Z de Wald.
La bondad o ajuste del modelo se ha probado mediante el test de
Hosmer-Lemeshow.
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63
RESULTADOS
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64
5.1 EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA
La distribución de la muestra según la edad se recoge en la tabla 1.
Se han estudiado 496 niños, de los cuales 195 tenían 2 años y 301 tenían
3, lo que equivale al 38,9 % y al 61,1% .
La muestra según el sexo, se ha distribuido según aparece reflejada
en la tabla 2. Se observa que existe un 54,4% de varones y un 45,6% de
hembras.
La talla media de nuestra serie ha sido de 94,32 cm., siendo la talla
máxima de 120 cm. y la mínima de 75 cm, y el rango es de 45 cm.
El peso medio de nuestra serie fue de 14,7 Kg, con una desviación
estándar de 3,51 ,un máximo de 38 kg. y un mínimo de 8 kg. El 27,8% de
los niños, pesaban menos de 12 kgs.; el 54,8% tenían un peso entre los 13
kgs. y los 17 kgs. y un 17,4% pesaban más de 17 kgs. (Tabla 3).
46% 54% NIÑO
NIÑA
61% 39% 2 AÑOS
3 AÑOS
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65
La distribución de la obesidad según el índice de Quetelet o índice de
masa corporal, queda recogido en la tabla 4. El 98,6% de los niños tenían
un normopeso, y sólo el 1,4% se corresponderían con un sobrepeso.
La distribución de la muestra según la marcha queda reflejada, según
los distintos tipos en la tabla 5. La mayoría presenta un tipo de marcha
considerada normal, (42,3% de los casos). 183 niños andaban con valgo
de talones, (36,9%). 72 niños lo hacían con las puntas hacia dentro,
(14,5%). El resto, 31 niños, en otros tipos de marcha (extrarrotación, varo
de talones y puntillas), (6´3%).
En el estudio de la columna vertebral se apreciaron 7 casos de
desviaciones clínicas de columnas, lo que supone el 1,41%.
Tambien en la exploración de la espalda se detectó asimetría en las
escápulas en 4 niños (0,8%).
28%
55%
17%8-12 Kg
13-17 Kg
+ 17 Kg
42%
15%
37%
6%
NORMAL
PUNTAS DENTRO
TOBILLOS DENTRO
OTRAS
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66
En relación a la gibosidad, en la exploración de la espalda, solo se
apreció en 1 caso, según la maniobra de Adams.
Hemos distribuido la muestra según el tipo de calzado como queda
reflejada en la tabla 6. Se observa que 484 niños presentaban un calzado
normal y 12 los llevaban ortopédicos estos últimos equivalen a un 2,4% de
la muestra.
En relación al uso de plantillas ortopédicas hemos comprobado que
de los 496 niños estudiados, 13 llevaban plantillas ortopédicas, para pies
planos, (el 2,6% del total) de los cuales 5 no presentaban patología en los
pies y 8 tenían pies planos (tabla 7).
Se ha estudiado la alineación de los miembros inferiores y se ha
observado que 260 niños los tenían alineados (52,4%), y 236 los tenían
desalineados en algún sentido, tanto en su eje anteroposterior como en el
lateral (47,6%) (tabla 8).
2%
98%
SIN PLANTILLAS
CON PLANTILLAS
98%
2%
CALZADONORMAL
CALZADOORTOPEDICO
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67
La muestra según el valgo de rodillas se ha distribuido en 4 grupos
partiendo de 0º posición neutra a 5º de valgo y más de 5º y desde el 0º a -
5º de varo y más de -5º. El máximo valgo encontrado fue de 20º y el
máximo varo -25º, la media era de 3,1º y la desviación estándar de 5,5. En
nuestro estudio se le dió valor positivo a las desviaciones del eje en valgo y
valor negativo a las desviaciones en varo para recoger con más facilidad
los datos en la exploración.
En la tabla 9, vemos como un 30,8% presentaron un genu valgo (153
casos) por sólo un 2,4% con genu varo (12 casos). El eje lo tuvieron normal
331 niños que corresponden al 66,8% de la muestra.
En el eje lateral de la rodilla se recogió el recurvatum, o desviación del
eje hacia atrás, con valor positivo y el flexum, o desviación del eje hacia
delante, con valor negativo, siendo el valor máximo de 20º de recurvatum y
-15º de flexum (un solo caso) .
52%48% ALINEADOS
NO ALINEADOS
67%2%
31%NORMAL
GENU VALGO
GENU VARO
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68
En la tabla 11 se aprecia que un 77% de la muestra tenían la rodilla
alineada (382 niños), hubo 1 solo caso de flexum y el 23% tenían
recurvatum, lo que equivale a 114 niños.
La distribución de la huella plantar en el pie derecho e izquierdo
aparecen reflejadas en las tablas 11 y 12 apreciándose escasas diferencias
entre ambos pies, En la tabla 13 clasificamos la muestra según la huella
plantar mostrándonos como la huella considerada normal se encontró en
175 niños. La huella cava se encontró en 9 casos (el 55,6% de primer
grado y el 44,4% de segundo) y la huella plana en 312 niños (62,9%) de los
que el 40,7% eran de primer grado, el 38,1% de segundo y el 21,2% de
tercero (clasificación de VALENTE, V. 1987).
La muestra según el valgo del calcáneo, se ha dividido en 3
categorías de 0º a 5º; de 5º a 10º y más de 10º siendo el valor máximo
encontrado de 20º. La media del valgo de calcáneo está alrededor del 2,70,
con una desviación estándar de 5,1. Estas tres categorías pero con valores
negativos indicarían el varo, siendo el valor máximo hallado de -15º, con un
rango de 35º (tabla 14).
77%
23%
NORMAL
RECURVATUM
35%
63%
2%HUELLA NORMAL
HUELLA PLANA
HUELLA CAVA
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69
La flexión dorsal del tobillo nos mostrará el grado de equinismo. Esta
flexión la hemos dividido en 2 categorías, menos de 0º (claro equino) y más
de 0º. En la muestra estudiada, el pie derecho mostró 11 casos de
equinismo, (2´2%), y el izquierdo 12, (2,4%). Como se aprecia hay poca
diferencia entre ambos pies (tabla 16).
Distribución de la muestra según el ángulo muslo-pié.- Como aparece
en la tabla 17, lo hemos dividido en 3 categorías: los valores negativos, los
que tienen hasta 10º que los consideramos normales y los que presentan
más de 10º. No hallamos diferencias significativas entre el derecho y el
izquierdo, obteniéndose un valor máximo de 35º y un valor mínimo de -30º.
La media sería 2,6º y la desviación estándar 8,9. El rango sería de 65º.
74%
24%2%
NORMALVALGOVARO
84%
13% 3%
NORMAL
POSITIVOS
NEGATIVOS
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70
como se puede apreciar la mayoría de la muestra lo tenían normal, 417
niños.
Hemos estudiado la asimetría de los triángulos del talle como
manifestación de una posible desviación de columna y encontramos 8
niños con clara asimetría, lo que supone el 1,6% del total.
Báscula Pélvica se apreció en 8 niños, (1,6%), de estos, 7 casos
fueron descenso izquierdo y 1 derecho.
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71
TABLA 1
DISTRIBUCION SEGÚN LA EDAD
FRECUENCIA
%
2 años
195 38,9
3años
301 61,1
TABLA 2 DISTRIBUCION SEGÚN SEXO
FRECUENCIA %
VARON
270 54,4
HEMBRA
226 45,6
TABLA 3
DISTRIBUCION SEGÚN EL PESO
PESO EN Kg
FRECUENCIA %
8 - 12 kg
137 27,8
13 - 17 kg
270 54,8
MAS DE 17 kg
86 17,4
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72
TABLA 4
INDICE DE MASA CORPORAL
TIPO
FRECUENCIA %
NORMOPESO
489 98,6
SOBREPESO
7 1,4
TABLA 5 DISTRIBUCION DE LA MUESTRA SEGÚN LA MARCHA
MARCHA
FRECUENCIA %
NORMAL
210 42,3
PUNTAS DENTRO
72 14,5
VALGO DE TALON
183 36,9
OTRAS
31 6,3
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73
TABLA 6
DISTRIBUCION SEGÚN CALZADO
CALZADO
FRECUENCIA %
NORMAL
484 97,6
ORTOPEDICO
12 2,4
TABLA 7 DISTRIBUCION SEGÚN PLANTILLAS
PLANTILLAS
FRECUENCIA %
NO
483 97,4
SI
13 2,6
TABLA 8 DISTRIBUCION SEGÚN ALINEACION MM. INFS.
ALINEACION
FRECUENCIA %
SI
260 52,4
NO
236 47,6
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74
TABLA 9 DISTRIBUCION DE LA MUESTRA SEGÚN EJE A-P RODILLA
FRECUENCIA %
NORMAL
331 66,8
GENU VALGO
153 30,8
GENU VARO
12 2,4
TABLA 10 DISTRIBUCION DE LA MUESTRA SEGÚN EJE LAT. RODILLA
FRECUENCIA %
NORMAL
382 77
RECURVATUM
114 23
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75
1 TABLA 11
DISTRIBUCION SEGÚN HUELLA PLANTAR D.
TIPO DE HUELLA
FRECUENCIA %
NORMAL
175 35,3
PLANO 1º
127 25,6
PLANO 2º
120 24,2
PLANO 3º
66 13,3
CAVO 1º
5 1
CAVO 2º
3 0,6
TABLA 12
DISTRIBUCION SEGÚN HUELLA PLANTAR I.
TIPO DE HUELLA
FRECUENCIA %
NORMAL
178 35,9
PLANO 1º
125 25,2
PLANO 2º
122 24,6
PLANO 3º
62 12,5
CAVO 1º
5 1
CAVO 2º
1 0,2
CAVO 3º
3 0,6
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76
TABLA 13 CLASIFICACION DE LA MUESTRA SEGÚN TIPO HUELLA PLANTAR
HUELLA
FRECUENCIA %
NORMAL
172 34,7
PLANA
315 63,5
CAVA
9 1,8
TOTAL
496 100
TABLA 14 DISTRIBUCION SEGÚN EL EJE DEL CALCANEO
FRECUENCIA %
NORMAL
363 74,2
VALGO
118 24,1
VARO
8 1,6
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77
TABLA 15
FLEXION DORSAL TOBILLO D.
GRADOS
FRECUENCIA %
MENOS DE 0º (ang.recto)
11 2,2
MAS DE 0º
485 97,2
TABLA 16 DISTRIBUCION DE LA MUESTRA SEGÚN EL ANGULO MUSLO-PIE
FRECUENCIA %
NORMAL
417 84,1
POSITIVOS
64 12,9
NEGATIVOS
15 3
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78
5.2 EPIDEMIOLOGIA ANALITICA
La distribución de las variables categorizadas por sexo, y grupo de
edad se recogen en las tablas 17, 18 y 19.
TABLA 17
VARIABLES CATEGORIZADAS SEGÚN TIPO DE PIE Y SEXO
PIE PLANO
NO PLANO
HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
TALLA ( cm )
93 92 97 98
PESO (Kg)
15 14 15 16
EJE RODILLA AP (º )
3 5 1 3
EJE RODILLA LAT ( º )
-2 -3 -1 -3
INDICE QUETELET
17.81 16.35 15.72 16.30
EJE CALCANEO
5 3 0 0
ANGULO MUSLO-PIE
2 2 5 2
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79
TABLA 18
DISTRIBUCION DE FRECUENCIAS SEGÚN TIPO DE PIE Y SEXO
PIE PLANO NO PLANO
VARON HEMBRA VARON HEMBRA
CALZADO ORTOPÉDICO
5 (71,4) 2 (28,6) 3 (60) 2 (40)
USO PLANTILLAS
5 (62,5) 3 (37,5) 3 (60) 2 (40)
DESVIACION COLUMNA
3 (60) 2 (40) 0 2 (100)
GENU VALGO
59 (51,8) 55 (48,2) 11 (27,2) 28 (71,8)
GENU VARO
7 (100) 2 (40) 3 (60)
RECURVATUM
40 (51,3) 38 (48,7) 10 (27,8) 26 (72,2)
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80
TABLA 19
RELACIÓN DE VARIABLES (VALOR PROMEDIO)
CATEGORIZADAS SEGÚN TIPO DE PIE Y GRUPO DE EDAD
PIE PLANO PIE PLANO NO PLANO NO PLANO
2 AÑOS 3 AÑOS 2 AÑOS 3 AÑOS
TALLA ( CM )
87 97 91 100
PESO ( Kg ) 13 16 13 16
EJE RODILLA
A-P
4 4 3 2
EJE RODILLA
LATERAL
-2 -3 -2 -2
I. QUETELET
( I M C )
17.67 16.84 16.11 16.01
EJE
CALCANEO
4 4 0 0
EJE PLANTAR
0 0 0 0
ANGULO
MUSLO-PIE
3 1 1 4
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81
En el análisis bivariante se ha relacionado la presencia de pie plano
con el resto de variables con la finalidad de encontrar asociaciones
significativas, con posterioridad se profundizará en el estudio de dichas
relaciones.
Se observa una asociación significativa entre la presencia de pie
plano y el sexo (p< 0,05), con más claro predominio del sexo masculino
(59,6%) sobre el femenino (40,4%) (tabla 20).
En relación a la edad existe un claro predominio de pie plano en el
grupo de los niños de 2 años (tablas 21 y 22).
0
10
20
30
40
50
60
NIÑOS NIÑAS
PIE NORMAL
PIE PLANO
01020304050607080
2 AÑOS 3 AÑOS
PIE NORMAL
PIE PLANO
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82
Al comparar la huella plantar con la alineación de los miembros
inferiores, nos encontramos que aquellos niños con huella plantar
patológica (plana o cava) presentaban una mala alineación de los ejes de
las rodillas, lo cual es significativo desde el punto de vista estadístico.
Así mismo hemos observado una relación estadísticamente
significativa entre la presencia de pie plano y la existencia de un genu valgo
(p< 0,05) (tabla 23).
De igual forma al relacionar el pie plano y el valgo del calcáneo,
aparece una relación significativa en aquellos niños en los que el valgo del
calcáneo se encuentra por encima de los 5º. (p<0,05).
En relación a la talla observamos que los niños con pie plano son
ligeramente más bajos (p<0,01) y con menos peso (p< 0,01), si bien este
hecho puede estar condicionado por la mayor proporción de pies planos en
el grupo de menor edad (tabla 24).
No aparece relación estadísticamente significativa al comparar pie
plano con el índice de Quetelet o índice de masa corporal.
0
10
2030
40
5060
7080
PIE NORMAL PIE PLANO
EJE NORMALGENU VAROGENU VALGO
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83
Al comparar el ángulo del eje calcáneo con la presencia o no de pie
plano, se observa un aumento significativo del eje en los niños con pie
plano, con una media de 4,04º (tabla 25).
El tipo de marcha en relación con el pie plano muestra una asociación
significativa (p<0,05). Existe un claro predominio de niños (48,1%) que
caminan con los tobillos hacia dentro (valgo de talones) y presentan pie
plano, seguido de un 34,6% con marcha normal, el 12,5% con puntas hacia
dentro y el 4,8% con otros tipos de marcha (tabla 26).
No se ha encontrado asociación estadísticamente significativa al
relacionar la variable pie plano con otras variables como son el tipo de
calzado, movilidad de caderas, patología de la columna vertebral,
presencia de báscula en la pelvis, existencia o no de centraje de las rótulas
ni con el eje lateral de la rodilla.
0
20
40
60
80
100
PIE NORMAL PIE PLANO
EJE NORMAL
EJE VARO
EJE VALGO
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84
TABLA 20
RELACIÓN ENTRE PIE PLANO Y SEXO
NIÑO NIÑA TOTAL
PIE NORMAL
84 (45,7 %) 100 (54,3 %) 184 (37,1 %)
PIE PLANO
186 (59,6 %) 126 (40,4 %) 312 (62,9 %)
TOTAL
270 (54,4 %) 226 (45,6 %) 496 (100 %)
P<0,05
TABLA 21 RELACIÓN ENTRE PIE PLANO Y EDAD
2 AÑOS 3 AÑOS TOTAL
PIE NORMAL
44 (24,2 %) 138 (75,8 %) 182 (36,9 %)
PIE PLANO
148 (47,6 %) 163 (52,4 %) 311 (63,1 %)
TOTAL
192 (38,9 %) 301 (61,1 %) 493 (100 %)
P<0,05
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85
TABLA 22
RELACION ENTRE PIE PLANO, SEXO Y EDAD
PIE PLANO PIE NORMAL
HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
2 AÑOS 89 60,1%
59 39,9%
21 47,7%
23 52,3%
3 AÑOS 96 58,9%
67 41,1%
62 44,9%
76 55,1%
TABLA 23
RELACION ENTRE PIE PLANO Y VALGO RODILLA
EJE
NORMAL GENU VARO
GENU VALGO
TOTAL
PIE NORMAL
140 (76,1 %) 5 (2,7 %) 39 (21,2 %) 184 (37,1 %)
PIE PLANO
191 (61,2 %) 7 (2,2 %) 114 (36,5 %) 312 (62,9 %)
TOTAL
331 (66,7 %) 12 (2,4 %) 153 (30,8 %) 496 (100 %)
P<0,05
TABLA 24 RELACION TALLA, PESO Y PIE PLANO
PIE PLANO NO PLANO P
TALLA (CM)
92,47 97,43 < 0,01
PESO (Kg)
14,40 15,34 < 0,01
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
86
TABLA 25
RELACION ENTRE HUELLA PLANTAR Y EJE CALCANEO
EJE NORMAL
EJE VARO EJE VALGO TOTAL
PIE NORMAL
167 (91,3 %) 6 (3,3 %) 10 (5,5 %) 183 (37 %)
PIE PLANO
199 (64 %) 2 (0,6 %) 110 (35,4 %) 311 (63 %)
TOTAL
366 (74,1 %) 8 (1,6 %) 120 (24,3 %) 494 (100%)
P<0,05
TABLA 26 RELACION ENTRE PIE PLANO Y TIPO DE MARCHA
NORMAL PUNTAS DENTRO
VALGO TALON
OTRAS
PIE NORMAL
102 (55,4 %) 33 (17,9 %) 33 (17,9 %) 16 (8,7 %)
PIE PLANO
108 (34,6 %) 39 (12,5 %) 150 (48,1%) 15 (4,8 %)
TOTAL
210 (42,3 %) 72 (14,5 %) 183 (36,9 %) 31 (6,3%)
P<0,05
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
87
Una vez valoradas las relaciones existentes entre el pie plano y las
variables estudiadas se procede a correlacionar el resto de variables, para
detectar posibles asociaciones que en un posterior análisis puedan actuar
como factores de confusión.
a.- El tipo de marcha es una variable que aparece relacionada
significativamente con el sexo, con el eje del calcáneo, con el eje lateral de
la rodilla, con el tipo de patología del pie y con el ángulo muslo-pie
(p<0,05).
Resaltan los siguientes hechos: la mayor frecuencia de valgo de
talones en el sexo masculino (63,9%), la marcha normal se correlaciona
con un eje calcáneo normal y un eje lateral de rodilla normal; el 82% de los
escolares que caminaban con valgo de talones, presentaban la huella
plantar plana frente al 16,4% que la tenían normal. Y por último existe un
claro predominio de niños con ángulo muslo-pie neutro en el grupo que
presentaron la marcha normal.
No se aprecia asociación estadísticamente significativa con la edad de
los niños, ni tampoco con la asimetría de la espalda.
b.- Al relacionar el genu valgo con las distintas variables estudiadas
destaca lo siguiente: el 77,1% de los que tenían esta desviación del eje A-P
de la rodilla tambien presentaba una huella patológica (p<0,05), el 34,2%
tenían un eje calcáneo en valgo (p<0,05), de aparición más frecuente en el
sexo femenino (p<0,05).
c.- Al analizar la variable genu varo en relación a las demás variables,
no encontramos asociaciones estadísticamente significativas.
d.- Al estudiar la variable recurvatum observamos un mayor
predominio en el sexo femenino (p<0,05) y el tipo de marcha más frecuente
es con valgo de talón (p<0,05).
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
88
No hemos encontrado significación estadística con otras variables
como la edad, tipo de calzado, patología de la columna, patología del pie o
ángulo muslo-pie.
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
89
5.3 ANÁLISIS MULTIVARIANTE
El estudio multivariante se realizó mediante un modelo de regresión
logística, donde la variable dependiente o explicada fue la presencia o no
de pie plano.
Se definió el pie plano como “la pérdida del arco interno plantar con
el pie en carga”.
En un primer paso que se expone en la tabla 27 se seleccionaron las
variables que obtuvieron indicios de significación estadística (p< 0,25) en el
análisis univariante de regresión logística realizado, introduciendo una a
una cada variable, sin ajustar por las demás. En esta tabla aparece la Odds
Ratio cruda o univariante de cada variable con sus respectivos intervalos
de confianza al 95% y la significación estadística obtenida mediante el test
de la Z de Wold.
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
90
TABLA 27 ANÁLISIS UNIVARIANTE DE REGRESIÓN LOGÍSTICA
VARIABLES
OR IC P
edad ( 2 años)
2,84 1,89 - 4,27 0,000
sexo masculino
1,75 1,21 - 2,53 0,0027
eje lat. de rodilla patológico
1,37 0,87 - 2,13 0,1658
sobrepeso
3,61 0,43 - 30,24 0,2359
genu varo
1,02 0,31 - 3,30 0,96
genu valgo
2,14 1,40 - 3,27 0,0004
ángulo muslo-pie negativo
2,31 0,64 - 8,34 0,1982
ángulo muslo-pie positivo
0,74 0,43 - 1,26 0,2789
marcha puntas dentro
1,11 0,65 - 1,90 0,6882
marcha valgo de talones
4,2926 2,69 - 6,82 0,0000
otros tipos de marcha
0,88 0,41 - 1,88 0,7519
índice de masa corporal
1,11 1,02 - 1,20 0,013
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
91
Posteriormente se desarrolló un modelo exploratorio de regresión
logística donde se incluyeron las variables previamente seleccionadas, es
decir, aquellas que presentaban una p<0,25 en el análisis bivariable.
Se consideraron las siguientes variables:
1. Edad. Variable de tipo dicotómica, distinguiéndose dos grupos de
edad, 2 y 3 años. Tomamos como valor de referencia el grupo de tres años.
2. Sexo. Se codifica como variable dicotómica, tomando como
categoría de referencia el sexo masculino.
3. Eje lateral de rodilla. Variable de tipo dicotómico, siendo sus
valores: normal y patológico.
4. Indice de masa corporal. Variable cuantitativa que recoge un
indicador de la masa corporal a partir del peso y la talla de los niños.
5. Alineamiento de los miembros inferiores. Variable categórica con
dos categorias, que se recoge valorando la presencia de un alineamiento
patológico de los miembros frente a la normalidad.
6. Variable indicadora del ángulo muslo-pie. Se recogen tres
categorias: normal, ángulos negativos y ángulos positivos, adoptandose la
normalidad como categoría de referencia.
7. Tipo de marcha . Variable categórica con los siguientes posibles
valores: marcha normal, puntas hacia dentro, valgo de talones y un cuarto
valor donde se han agrupado distintas anomalías de la marcha poco
frecuentes.
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
92
8. Presencia o no de un genu valgo, tomando la existencia del genu
valgo como un indicador de riesgo relacionado con la existencia del pie
plano.
Para determinar las variables influyentes en el modelo hemos
utilizado diversos procedimientos, escogiendo el modelo “Backward
Stepwise” o de eliminación progresiva paso a paso. De esta forma se
parte de todas las variables y se elimina en cada paso la que menos
contribuye, comprobando en cada etapa el efecto significativo o no de la
inclusión de una nueva variable y la exclusión de la peor ya presentes.
En la tabla 28 se presentan los pasos sucesivos del modelo, se
observó cómo fueron saliendo del modelo las siguientes variables:
presencia de genu valgo, eje lateral de rodilla patológico, grupo de ángulo
muslo-pie y por último el índice de masa corporal.
Al final se obtuvo un modelo final compuesto por 4 variables (tabla
29).
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
93
TABLA 28
MODELO POR ELIMINACION PASO A PASO
PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5
OR P OR P OR P OR P SEXO (NIÑO)
1,77 0,007 1,77 0,007 1,76 0,007 1,76 0,008
EDAD (2 AÑOS)
2,91 0,000 2,91 0,000 2,95 0,000 3,002 0,000
ALINEACION M. INFERIOR
0,56 0,170 0,56 0,057 0,447 0,003 0,45 0,003
EJE LATERAL RODILLA PATOLOGICO
0,99 0,980
ANGULO M-P NEGATIVOS
3,22 0,110 3,22 0,110 3,31 0,101
ANGULO M-P POSITIVOS
0,78 0,455 0,78 0,455 0,80 0,486
INDICE MASA CORPORAL
1,06 0,220 1,06 0,219 1,07 0,143 1,07 0,114
GENU VALGO
1,47 0,306 1,48 0,238
MARCHA PUN TAS DENTRO
0,78 0,437 0,78 0,438 0,76 0,398 0,91 0,762
MARCHA VALGO TALON
3,84 0,000 3,84 0,000 3,78 0,000 3,78 0,000
OTRAS MARCHAS
0,83 0,220 0,83 0,219 0,81 0,634 0,78 0,557
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
94
TABLA 29
VARIA BLES
OR IC P GRUPO DE EDAD (2 AÑOS)
3,02 3,46 - 1,95 0,000
SEXO MASCULINO
1,75 1,15 - 2,65 0,008
ALINEAMIENTO M. INFERIOR
0,435 0,66 - 0,28 0,001
MARCHA EN VALGO DE TALÓN
3,98 6,52 - 2,42 0,000
El grupo de niños de 2 años presentan una OR mayor de 3,02 frente
al grupo de 3 años.
Los niños tienen una OR, casi el doble , que las niñas, de presentar
un pie plano ajustado por el resto de las variables.
La marcha en valgo de talón está asociada casi cuatro veces más con
la presencia de pie plano que la marcha con normalidad.
Aquellos niños que tienen el miembro inferior correctamente alineado,
presentan un menor riesgo de padecer pies planos.
Se realizó un análisis de la bondad de ajuste con el test de Hosmer y
Lemeshow , para la variable pie plano presente o ausente, observandose
los siguientes resultados (tabla 30).
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
95
TABLA 30
BONDAD DE AJUSTE (Hosmer- Lemeshow)
GRUPO
NO PLANO PLANO TOTAL
Observado Esperado Observado Esperado
1
34 37,78 15 13,21 49
2
35 31,10 14 17,89 49
3
30 27,56 19 21,43 49
4
23 22,93 26 26,06 49
5
9 18,60 40 30,40 49
6
17 15,07 32 33,92 49
7
14 12,26 35 36,73 49
8
9 8,59 40 40,40 49
9
6 5,91 43 43,09 49
10
4 3,15 43 43,84 47
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
96
Estadístico: JI cuadrado (11,08) . p= 0,1967
El modelo así mismo presenta una capacidad de predicción aceptable
(72,13 %) para una probabilidad de corte de 0,50. Es decir, para nuestros
datos el modelo final acierta en clasificar los niños y niñas con pie plano en
más del 72% de los casos.
Dada la importancia de la edad en su relación con el pie plano y su
especial tratamiento en nuestro estudio, hemos realizado un modelo de
regresión logística condicionado para cada grupo de edad, 2 y 3 años. Se
obtuvieron los siguientes resultados finales:
TABLA 31
VARIABLES
GRUPO 2 AÑOS GRUPO 3 AÑOS
OR IC P OR IC P
SEXO MASCULINO
1,48 0,71-3,07 0,20 2,03 1,17-3,54 0,01
ALINEAMIENTO M.
INFERIOR
0,59 0,15-2,30 0,45 0,61 0,20-1,85 0,389
MARCHA EN VALGO
2,69 1,12-6,46 0,02 4,50 2,39-8,47 0,000
ANGULO MUSLO - PIE
NEGATIVO
0,87 0,11-6,73 0,89 10,48 1,10-9,0 0,04
PRESENCIA DE GENU
VALGO
0,74 0,21-2,55 0,64 2,46 0,88-6,87 0,08
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
97
Se observan diferencias en el resultado final, en dichos modelos
condicionales. En el grupo de los dos años se mantiene exclusivamente el
tipo de marcha en valgo de talón como variable significativa. Sin embargo,
en el grupo de los tres años, la presencia de pie plano se relaciona con
más variables, aparece la existencia de un ángulo muslo-pie negativo e
incluso es importante la presencia de un genu valgo.
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
98
DISCUSIÓN
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
99
6. DISCUSIÓN
En la presente tesis hacemos un estudio sobre el pie plano en niños
de dos y tres años mediante un diseño epidemiológico que nos permite
estimar prevalencias, motivados por varias razones:
En primer lugar porque en la literatura científica la mayoría de los
estudios sobre el pie plano han sido realizados mediante el análisis de la
prevalencia (MORLEY A. 1957), (BROOKS, M. 1991), (GIL, A. 1991),
(MARTIN, F. 1993), (SACHITHANANDAM, V. 1995) aunque sólo unos
pocos nombran este término. Son muy escasos los autores que hablan de
incidencia (RAO, UB. 1992), (VOLPON, JB. 1994) (SACHITHANANDAM,
V. 1995) e incluso en los trabajos de estos dos últimos autores, los
términos de incidencia y prevalencia están algo confusos.
En segundo lugar, porque ya existía un estudio muy completo de los
pies planos de niños de 4 a 13 años en la provincia de Málaga (MARTIN; F.
1993) con el que podíamos enlazar, puesto que nuestra curiosidad era el
averiguar que pasaba justamente antes de esa edad cuando el niño tiene
una marcha independiente y un pie poco evolucionado.
Y por último, porque no hemos pretendido realizar un seguimiento de
estos niños para ver su evolución a lo largo del tiempo, sino centrarnos en
detectar los pies planos y otras anomalías del aparato locomotor en una
población infantil.
Si revisamos la prevalencia del pie plano laxo infantil en la bibliografía,
nos encontramos con cifras muy dispares. Si embargo la mayoría de los
autores admiten que con el incremento de la edad la prevalencia del pie
plano, decrece (GIL, A. 1991) (REIMERS, J. 1993) (MOSCA, V. 1995)
(VILADOT, R. 1996).
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
100
Para COURRIADES, H. (1973) la prevalencia es el 1%, mientras que
para DENIS, A. (1977) es de un 12,3%. Pero esta disparidad de porcentajes
va a variar si la muestra a estudiar se agrupa por edades o si se estudian los
pies de niños que han terminado el crecimiento.
Ya MORLEY, A. en 1957 hace un estudio de 769 niños en edades
comprendidas desde 1 a 11 años y encuentra que un 97% de los menores de
18 meses tenían los pies planos y un 4% a la edad de 10-11 años.
Cifras similares obtiene BROOKS, M. en 1991 cuando al realizar un
muestreo de 221 niños de 18 meses encuentra el 93% con los pies planos.
GIL, A. en 1991 estudia 586 escolares de Madrid de edades
comprendidas entre los 6 y los 13 años y siguiendo la clasificación de pie
plano de Rose encuentra una prevalencia de 8,7%, pero habla de una
relación directa con la edad, predominando en niños con 6 años.
MARTIN, F. en 1993 habla de un 2,7% en una muestra de 1.181 niños
de edades comprendidas entre los 4 y los 13 años. Este mismo autor, cuando
ajusta por grupos de edades encuentra que el 75% de los pies planos de su
serie pertenecían a niños de 4 y 5 años y solo un 12,5 % al grupo de 12-13
años.
En nuestro estudio, de 496 niños en edades comprendidas entre 2 y 3
años, encontramos 312 de ellos con pie plano, lo que equivale al 62,9% de la
muestra. No hemos encontrado diferencias entre el pie izquierdo y el pie
derecho. Estas cifras (62,9%) coinciden con las que daba MORLEY, A. en
1957. Este autor encontraba un 65% de pies planos al estudiar a 176 niños de
2 y 3 años.
Si agrupamos por edades, observamos en nuestro estudio que el 77%
de los niños con 2 años tenían los pies planos y de los niños con 3 años, el
52,4%. Si este pie plano lo clasificamos según su intensidad, solamente un
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
101
21,1% de ellos tendrían el tercer grado según la clasificación de VALENTE, V.
de 1987.
GIL, A. en 1991, halla un 19,7% de pies planos en una muestra de 142
niños de 6 años de edad. Esta proporción es curiosamente similar a la
encontrada en nuestra serie en niños con pie plano de tercer grado según la
clasificación de Valente (21,1%). MARTIN, F. encuentra un 12,5% de niños
con pies planos en el grupo de 12-13 años de edad. Dado que la mayoría de
los autores coinciden que el arco plantar se desarrolla antes de los 6 años,
podríamos pues suponer que este arco plantar evolucionaría antes en los pies
planos más leves (primer grado y segundo grado de la clasificación de
Valente) y tardarían más o incluso no evolucionarían en los más graves.
En nuestra serie hay una mayor razón de casos en el sexo masculino en
una relación 1,6 a 1, inferior a la citada por BASTOS, en 1.950 de 3 a 1 o de
la citada por MARTIN en 1.993 de 2,5 a 1 aunque si estaríamos de acuerdo
con este mismo autor que anteriormente en 1.986 citaba una proporción de
1,5 a 1. Sin embargo GIL, A. en 1.991 no encuentra relación entre el pie plano
y el sexo. VALENTE, V. en 1.987 dice que los dos sexos se afectan en igual
medida pero que las mujeres tienen mejores resultados terapéuticos con
tiempos muy reducidos de curación. Con esta teoría se podría explicar porqué
es tan alta la proporción que encuentra MARTIN, ya que estudia niños
mayores que los de nuestra serie y los pies de algunas niñas ya habrían
evolucionado, persistiendo más en los niños.
También hemos encontrado una relación significativa entre Genu valgo y
pie plano. El 77% de los niños con genu valgo de nuestra serie tenían los pies
planos y de ellos solo un 34,2% el eje del calcáneo en valgo. Podríamos
explicar esta relación como la influencia que el valgo de rodilla ejerce sobre el
talón desviándolo hacia fuera (valgo) aplanando el pie, al desplazar el eje del
miembro por dentro del tobillo. MARTIN no encuentra significación estadística
pero observa que los pies planos de su serie presentaban un valgo de rodillas
superior a 5º. VILADOT, R. (1.996) denomina triada fatídica a la asociación de
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
102
pies planos, genu valgo y aumento de la anteversión femoral. Le llama fatídica
por la preocupación que genera en los padres y por la cantidad de medidas
ortopédicas que se han utilizado para su tratamiento, cuando al retirarlas
todas y evitar determinadas posturas evolucionan progresivamente a la
normalización de la marcha.
En la bibliografía consultada, (STAHELI, L.T. 1.989) (CHENG, J.C.Y.
1.991) (HEATH, C.H. 1993) (CAHUZAC, D 1.993) (GREENE, W.B. 1.996) se
omite la relación entre pie plano y genu valgo, pero dado que todos los
autores coinciden que el máximo valgo aparece a la edad de 3-4 años, sería
otra posible explicación de que no hubiera relación sino que ambas
deformidades fueran de aparición coincidentes en la edad estudiada.
En relación al genu valgo hemos hallado significación estadística con el
sexo femenino. CHENG, no encuentra diferencias significativas entre los
sexos en un estudio de 2630 niños chinos. HEATH tampoco las encuentra
salvo a la edad de 4 años que aprecia más grados de valgo en las niñas que
en los niños, en el resto de las edades se igualan. Nosotros hemos
encontrado el mayor número de genu valgo en las niñas de 3 años, lo que se
acerca a la serie anterior pudiendo ser la explicación la mayor laxitud de las
niñas. Sin embargo MORLEY no encuentra diferencias entre los dos sexos en
niños menores de 5 años, pero si aprecia a partir de esta edad menos grados
en las niñas. También este autor encuentra que el peso corporal de los niños
con genu valgo es superior al de los niños con rodillas normales. Este
parámetro ha sido comprobado por nosotros, y en nuestra serie también
pesan más los niños con genu valgo, de forma significativa.
El valgo del talón para muchos autores es uno de los factores que
definen el pie plano laxo infantil y no una asociación (LELIEVRE, J. 1.967)
(DENIS, A. 1.974) (VALENTE, V. 1.987) (VILADOT, R. 1.996) pero es dificil
establecer el límite a partir del cual se consideraría patológico dicho valgo.
BENSAHEL, H. (1.974) y THYS, R. (1.975) limitan la normalidad por debajo
de los 7º. VALENTE, V. (1.980) admite como posibles unos límites entre los 8º
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
103
y los 15º lo cual nos parece exagerado. DELAGOUTTE, J.P. (1.997)
considera un pie plano de 2º a aquel que tiene más de 15º de valgo.
En nuestra serie observamos una significación estadística en la
interrelación de esas variables, apareciendo pies planos en niños que tenían
más de 5º de valgo. Los niños con plano de tercer grado, también tenían más
grados de valgo.
También hemos encontrado una relación significativa entre el valgo del
talón y el sexo, con una mayor proporción del sexo masculino (63,9%).
Pensamos que esta mayor frecuencia en niños es lógica ya que hay más pies
planos también en ellos. Pero así como MARTIN no encuentra ninguna huella
plana asociada a calcáneo neutro o varo, nosotros recogemos un 64% de los
niños con calcáneo neutro y huella plana y un 0,2% de calcáneo varo. Todos
los autores coinciden en que hasta los 2 años hay un aumento de la grasa
plantar que da imagen de huella plana, pensamos que en nuestro estudio al
ser valorados niños de estas edades es normal que encontremos un elevado
número de pies planos sin valgo.
No hemos encontrado ningún caso de abductus del antepié a estas
edades lo que nos ha extrañado a nosotros mismos, esto pudiera ser debido a
dos causas: la primera sería que el pie aun no estaba evolucionado y la
segunda a que la grasa plantar enmascararía la forma del pie. No hemos
encontrado estos datos en otros autores en toda la bibliografía consultada, ya
que son pocos los que estudian niños de estas edades y no consta esta
medición. Si es muy frecuente este dato a partir de los 4 años.
DELAGOUTTE, J.P. (1.997) define el pie plano de la siguiente forma: de
primer grado como un pie en el que la banda anteroposterior ha perdido su
concavidad normal y está alargada y presenta un ligero valgo calcáneo. No
existe abdución del tarso anterior, el pie plano de segundo grado presenta un
valgo calcáneo superior a 15º y hay una pequeña abdución del tarso anterior,
solo un esbozo y pie plano de tercer grado, el que tiene un importante valgo
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
104
del calcáneo, un hundimiento generalizado de la planta y una abducción
marcada del tarso anterior, y habla del cuarto grado descrito por VILADOT y
col. donde se aprecia una zona lacunar medioplantar interna.
Hemos encontrado una relación entre peso, talla y pies planos siendo
este más frecuente entre los de menor peso y talla, este dato es debido a que
el pie plano en nuestra muestra era más frecuente en los niños de menor
edad por tanto en los de menos peso y talla. Ajustando por edad, hemos
observado que había más pies planos en los de más peso pero sin apreciarse
significación estadística.
En nuestra serie, hemos encontrado un 48,1% de niños que tenían el pie
plano y caminaban con valgo de talones (tobillos dentro), debido
probablemente a una rotación interna de la pinza maleolar que arrastra hacia
dentro al astrágalo aumentando la divergencia astrágalo-calcánea y haciendo
aparecer la prominencia de la cabeza del astrágalo en la cara interna del pie,
este mecanismo ha sido descrito por COURRIADES, H. (1.973).
Hemos encontrado que un 12,5% de niños con pies planos que
caminaban con las puntas hacia dentro, esto lo describe GROSIO, J. (1.973)
como una compensación del valgo del talón, seguido de una adducción del
antepié que nosotros no hemos constatado. También LELIEVRE, J. (1.982)
habla de la posibilidad de caminar con las puntas hacia dentro al intentar
compensar el primer radio la deformidad del retropié. VALENTE, V. (1.987)
dice que es característica la marcha con las puntas hacia dentro, ya que en
cada paso el maleolo interno se desplaza hacia abajo, mientras que el
calcáneo bascula hacia dentro. Pero también hay que tener en cuenta las
alteraciones torsionales que se suceden en el niño desde su nacimiento hasta
los 9 años aproximadamente, BRUCE R.W. (1.996) dice que la torsión tibial
interna aparece a los 1-2 años y puede ocasionar una marcha en
intrarrotación y desaparece entre los 3-4 años con la torsión tibial externa, lo
que coincide con el periodo de máximo plano. Hemos encontrado en la
bibliografía autores como STAHELI, L.T. (1.985) o MONTAÑEZ, E. (1.990),
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
105
que concluyen que rotaciones internas de caderas se compensan con
rotaciones externas tibiales, sin que el efecto de la rotación llegue a afectar al
pie. Estamos de acuerdo con MARTIN (1.993) que opina que el aumento de la
rotación interna de la cadera en muchos casos se compensaría con rotación
externa tibial, otros acabarían con un simple valgo de calcáneo
(FERNANDEZ-MEDINA, J.M. 1.990) y otros no lo compensarían y son los que
caminan con las puntas hacia dentro.
Hemos encontrado una relación muy significativa entre los niños que
caminaban con las puntas dentro y el ángulo muslo-pie negativo. Este ángulo
se mide en decúbito prono con la rodilla flexionada 90º y muestra el grado de
rotación tibial. Esta rotación suele ser una compensación a la anteversión
femoral, también llamada antetorsión por STAHELI, L.T. (1.989), quien
elabora una gráfica de valores normales de este ángulo con respecto a la
edad. Según esta gráfica alrededor de los 2 y 3 años el ángulo muslo-pie es
neutro, y se va haciendo positivo cada vez más intenso con el crecimiento
hasta alcanzar aproximadamente los 15º a los 13 años. Este mismo autor
encuentra que los ángulos negativos se acompañan de marcha con puntas
dentro, y suele ser normal en el primer año de vida.
Los niños que caminaban con una marcha normal presentaban de forma
significativa un eje calcáneo neutro y un eje lateral de la rodilla neutro,
podemos decir que un miembro inferior normal y un pie normal, lo cual es
lógico.
También resultó significativo que en el grupo de los niños con marcha
normal, hubo un claro predominio de ángulo muslo-pie neutro.
Igualmente hemos constatado que el 82% de los niños que caminaban
con valgo de talones tenían una huella plana, la mayoría de los autores
admiten el valgo de talones como parte integrante del pie plano y por tanto en
la marcha se vería reflejado este valgo.
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106
No hemos encontrado relación significativa, entre los niños que tenían
pies planos y las desviaciones del raquis halladas, o con la movilidad de las
caderas que en nuestra serie estaban dentro de la normalidad practicamente
en todos los casos, tampoco hubo relación con el centraje o no de la rótula ni
con el recurvatum. En la bibliografía consultada tampoco se especifican estos
parámetros.
La flexión dorsal del tobillo y el pie plano no tienen una relación en
nuestra muestra. Estamos de acuerdo con MARTIN, F. (1.993) que en su
estudio tampoco las encuentra y supone que en los niños pequeños no habría
una retracción aquilea , pero si una verticalización del astrágalo y
consiguiente horizontalización del calcáneo, esta situación de equinismo
mantenido en el tiempo haría que el tendón se adaptara a su nueva longitud y
con el paso del tiempo se acortaría. Esta teoría se vería refrendada por el
estudio que hace REIMERS, J. en 1.995 a 769 niños daneses en edades
comprendidas entre los 3 y los 16 años encontrando que en los grupos más
jóvenes de edades comprendidas entre los 3 y 5 años, no hay diferencias
significativas en la proporción de niños con triceps sural corto. En niños algo
más mayores, encuentra la mayor proporción de acortamiento del triceps en
aquellos que tenían el pie plano y en el grupo de los más mayores todos los
niños con pies planos tenían corto el tendón.
El eje fémoro-tibial de la rodilla, medido en el plano lateral, en nuestro
estudio ha sido una medida del recurvatum ya que solo encontramos un
flexum. Esta medición ha resultado estadísticamente significativa al
relacionarla con el sexo, siendo mucho más frecuente en las niñas. También
mostró significación al relacionarla con el tipo de marcha de los niños; hemos
encontrado que los niños con recurvatum caminaban más frecuentemente con
los tobillos dentro (valgo de talones).
El tratamiento del pie plano es un tema muy contradictorio, apareciendo
en la literatura opiniones diferentes y opuestas al respecto. GIANNESTRAS,
J. (1.979) es partidario del tratamiento ortopédico a todos los niños con pies
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
107
planos pues afirma que nadie tiene la certeza de que pie va a evolucionar
bien y cual va a dar problemas en el adulto. VALENTE, V. (1.987) recomienda
el tratamiento a partir de los dos años y como máximo hasta los 8, pero
siempre que en los tres primeros años haya datos clínicos de corrección. Nos
sorprende este autor cuando afirma en el mismo artículo que en el pie laxo
infantil no son precisas las plantillas incluso pueden ser dañinas. VILADOT,
R. (1.996) aconseja iniciar el tratamiento a partir de los 3 años, pero solo en
los niños cuyos pies no hayan evolucionado. Pero este mismo autor afirma
que con la utilización de soportes plantares la marcha mejora en los casos
severos, aunque no puede establecerse de manera definitiva si varía o no la
evolución del pie plano infantil.
Son muchos los padres de niños que consultan por tener éstos los pies
planos, aunque sean asintomáticos. Muchos de estos padres los tuvieron en
su infancia y fueron tratados con plantillas. El problema se presenta cuando
hay que tomar la decisión de tratar o no. En opinión de TROTT, A.W. (1.982)
no se poseen los datos científicos suficientes ni a favor ni en contra del
tratamiento. Él ve el problema básico en la excesiva laxitud ligamentosa, que
se puede comprobar en dedos, muñecas, tobillos y rodillas y que
probablemente también la tengan los padres. Este sería un criterio, en su
opinión, para colocar plantillas y mantener la normal relación ósea.
También son partidarios del tratamiento con plantillas autores como
ROSE, G.K. (1.990), DELAGOUTTE, J.P. (1.997) o CAPASSO, G. (1.993)
que las coloca a los niños con pie plano de tercer grado.
NIEDZIELSKI, K. (1.993). Hace un estudio de 469 escolares y
preescolares durante 3 años. Los divide en dos grupos, unos tratados con
plantillas y ejercicios y otros sin tratamiento y obtiene mejores resultados en el
primer grupo.
En contra del tratamiento ortopédico están autores como WENGER,
D.R. (1.990) que hace un estudio a 129 niños de 1 a 6 años diagnosticados
de pie plano y los divide en tres grupos de tratamientos, uno con zapatos
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
108
ortopédicos, otro con taloneras y otro con plantillas, frente a un grupo control y
con un seguimiento de 3 años. Al final del estudio obtiene el mismo resultado
en todos los grupos, por lo que concluye que el tratamiento ortopédico no
modifica el curso del pie plano.
STAHELI, L.T. (1.994) opina que los soportes plantares y los zapatos
ortopédicos son innecesarios para el tratamiento del pie plano laxo infantil,
pudiendo incluso ser dañinos. Dado que hay estudios científicos sobre los
pies que anduvieron descalzos y los que se calzaron pronto, demostrando el
efecto nocivo del zapato en los mismos, nos hace pensar que no vamos a
corregir un pie plano constriñéndolo, sino más bien dejándolo en libertad.
HOFFINGER, S.A. (1.996) dice que el pie plano laxo infantil evoluciona
espontáneamente y no requiere tratamiento ortopédico. La mayoría de los
cirujanos ortopédicos infantiles se resisten a la tentación de recetar plantillas
por atender las demandas de los padres o “porque no hacen daño”. Esta
práctica para él resulta “deshonesta intelectualmente y cara”.
MOSCA, V.S. (1.997) afirma que el pie plano está presente al nacimiento
y evolucionan espontáneamente en la primera década de la vida. No
encuentra estudios científicos que demuestren la eficacia del tratamiento con
soportes plantares o con calzado ortopédico.
Analizando estas opiniones vemos como la mayoría de los autores más
recientes son más escépticos en los beneficios del tratamiento ortopédico.
Pero incluso un mismo autor expresa dos opiniones contrarias. Si parece
claro que la mayoría no son partidarios de los zapatos ortopédicos.
Nosotros no hemos encontrado relación significativa en nuestra serie
entre pie plano y calzado ortopédico, pero de los 496 niños estudiados, 12 de
ellos los llevaban.
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109
Tampoco hemos encontrado significación entre el pie plano y las
plantillas pero se detectaron 13 niños que las llevaban puestas (2,6%) de los
cuales 5 de ellos a nuestro criterio no presentaban pies planos y 8 sí.
MARTIN, F. (1.993) encuentra en su estudio que el 14,2% tenían
tratamiento ortopédico. De ellos, solamente en 9 niños estaría justificado y en
159 no. Este autor extrapola sus datos a la población general infantil y hace
un estudio económico del gasto en plantillas en un año en la provincia de
Málaga. Estima que los niños que se habían tratado justificadamente habrían
gastado 5.160.000 pts. y en los tratamientos injustificados calcula unos
670.848.000 pts., esto habría que multiplicarlo por el número de años que
dure el tratamiento.
Estos datos sugieren que un número excesivo de tratamientos
ortopédicos son recetados en estas edades, 4 a 13 años, sin ningun beneficio
terapeútico demostrado y con un alto coste económico para los padres
(GARCIA, A. 1.999).
La disminución de nuestros porcentajes con respecto a este autor,
pensamos que puede ser debido a varias circunstancias. Una de ellas es que
los médicos y podólogos, a raíz de este trabajo se hayan concienciado del
efecto auténtico de las plantillas y hayan reducido sus prescripciones. Otra
explicación sería que en nuestro medio los médicos y podólogos respeten el
pie de niños de 2 y 3 años esperando su evolución y es a partir de los 4 años
cuando más intensifiquen las prescripciones ortopédicas. No encontramos
explicación para aquellos zapatos ortopédicos y plantillas que estaban mal
indicados.
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CONCLUSIONES
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
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7. CONCLUSIONES
El análisis y discusión de los resultados obtenidos en este trabajo
permiten formular, a nuestro juicio, las siguientes conclusiones:
1. La prevalencia de pie plano laxo infantil en la población entre los 2-3 años
de nuestra provincia es del 62,9%, con un predominio en el sexo
masculino de 1,6 a 1.
2. Se observa una relación entre peso, talla y pies planos, siendo éste más
frecuente entre los de menor peso y talla. Ajustando por edad, se aprecia
que dicha significación estadística no se mantiene.
3. En el análisis bivariante, se aprecian relaciones estadísticamente
significativas entre el pie plano y la presencia de un genu valgo, una mala
alineación de los ejes de las rodillas en alguno de los planos, la marcha en
valgo de talón y el eje del calcáneo por encima de cinco grados.
4. No se ha encontrado asociación estadísticamente significativa al relacionar
la variable pie plano con el tipo de calzado, la movilidad de caderas, la
existencia de alguna patología de columna vertebral, la presencia de una
pelvis equilibrada, la existencia o no de centraje en las rótulas, ni con el
eje lateral de la rodilla (recurvatum).
5. El modelo multivariante, una vez ajustado el efecto que las distintas
variables tienen sobre la presencia/ausencia de pie plano, presenta una
relación del pie plano con las siguientes variables: el grupo de edad de 2
años, el sexo masculino, el tipo de marcha en valgo de talón y la
existencia de un alineamiento incorrecto del miembro inferior.
6. De acuerdo al modelo epidemiológico anterior la presencia de un valgo de
talón puede ser una consecuencia y no una causa del pie plano. Por ello,
Concepción Pérez Romero de la Cruz / Epidemiología del pie plano en la población preescolar de Málaga
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a nuestro entender el criterio de pie plano puede se puede establecer a
partir de la existencia de una huella plantar plana y la presencia de un
valgo de talón.
7. Como resumen de nuestro estudio y teniendo presente los resultados de
un trabajo sobre pie plano en la población escolar de Málaga realizado con
anterioridad en nuestro Departamento, podemos concluir que el
diagnóstico del pie plano en etapas precoces es “arriesgado”,
considerando que a estas edades la huella plana es una evolución
anatómica hacia el pie normal. Por ello, pensamos que no se debe
prescribir tratamiento ortopédico, y sólo recomendar la revisión periódica
de aquellos niños con un riesgo importante de desarrollar un pie plano
patológico.
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113
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