universidad de colima -...
Post on 20-Sep-2018
215 Views
Preview:
TRANSCRIPT
1
UNIVERSIDAD DE COLIMA
Facultad de Medicina
Centro Universitario de Ciencias Biomédicas
Análisis comparativo de los medicamentos “Zafirlukast y
Pravastatina” en el tratamiento de adherencias
postoperatoria. Modelo experimental en ratas.
Tesis para obtener el grado de:
Doctora en Ciencias Médicas
PRESENTA
M en C. Andrea Socorro Alvarez Villaseñor
ASESORES
Básico: D. en C. Emilio Prieto Díaz Chávez
Clínico: D. en C. Alejandro González Ojeda
COLIMA, COLIMA. AGOSTO 2011
2
UNIVERSIDAD DE COLIMA
Facultad de Medicina
ANÁLISIS COMPARATIVO DE LOS MEDICAMENTOS
“ZAFIRLUKAST Y PRAVASTATINA” EN EL TRATAMIENTO DE
ADHERENCIAS POSTOPERATORIA. MODELO
EXPERIMENTAL EN RATAS
Tesis para obtener el grado de:
Doctora en Ciencias Médicas
PRESENTA
M en C. Andrea Socorro Alvarez Villaseñor
ASESORES DE TESIS
Básico: D. en C. Emilio Prieto Díaz Chávez
Clínico: D. en C. Alejandro González Ojeda
COLIMA, COLIMA. AGOSTO 2011
3
INDICE
I.RESUMEN 1 II.ABSTRACT 2 II.INTRODUCCIÓN 3 IV.MARCO TEÓRICO 4
a. FISIOPATOLOGÍA DE LA FORMACIÓN DE ADHERENCIAS 5 b. ROL FISIOLÓGICO DE LOS LEUCOTRIENOS 8 c. MECANISMO DE ACCIÓN DEL ZAFIRLUKAST 8 d. MECANISMO DE ACCIÓN DE LA PRAVASTATINA 11 e. MODELO DE CREACIÓN DE ADHERENCIAS 13
V. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 14 VI. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 14 VII. HIPÓTESIS NULA (HO) 14 VIII. HIPÓTESIS ALTERNA (HA) 14 IX. JUSTIFICACION 14 X.OBJETIVOS a. OBJETIVO GENERAL b. OBJETIVOS ESPECIFICOS
15 15 15
XI. MATERIAL Y MÉTODOS 16 a. TIPO DE ESTUDIO 16 b. GRUPO DE ESTUDIO 16 c. CRITERIOS DE INCLUSIÓN 18 d. CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN 18 e. CRITERIOS DE ELIMINACIÓN 18 f. REPOSICIÓN POR PÉRDIDAS 18 g. TÉCNICA ANESTÉSICA 18 h. TÉCNICA QUIRÚRGICA 18 i. EVALUACIÓN DEL PROCESO ADHERENCIAL 20 j. LUGAR DE REALIZACIÓN 21 k. VARIABLES INDEPENDIENTES 21 l. VARIABLES INDEPENDIENTES 21 m. FÓRMULA PARA EL CÁLCULO DEL TAMAÑO DE
MUESTRA 23
n. ASPECTOS ÉTICOS 23 o. ANÁLISIS ESTADÍSTICO 24
XII. RESULTADOS 26 XIII.DISCUSIÓN 36 XIV.CONCLUSIONES XV.PERSPECTIVAS
39 40
XVI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 41 XVII.ANEXOS 47 a. ANEXO 1 47 b. ANEXO 2 48 c. ANEXO 3 49
4
INDICE DE TABLAS Y FIGURAS
FIG. 1. FORMACIÓN BIOQUÍMICA DE LOS LEUCOTRIENOS E INTERACCIÓN CON SUS RECEPTORES.
9
FIG. 2. FÓRMULA ESTRUCTURAL DEL ZAFIRLUKAST. 10 FIG. 3. FÓRMULA ESTRUCTURAL DE LA PRAVASTATINA. 12 FIG. 4. FLUJOGRAMA DEL PROCEDIMIENTO. 17 FIG. 5. PROCEDIMIENTO PARA LA CREACIÓN DE ADHERENCIAS.
20
FIG. 6. CASO DEL GRUPO CONTROL. 27
FIG. 7. CASO DEL GRUPO ZAFIRLUKAST. 28 FIG. 8. CASO DEL GRUPO PRAVASTATINA. 28 FIG. 9. SE OBSERVA QUE MICROSCÓPICAMENTE EL GRUPO ZAFIRLUKAST PRESENTÓ LAS ADHERENCIAS MENOS FIRMES.
31
FIG.10. CASO DEL GRUPO CONTROL: (ADHERENCIAS GRADO 4) 32 FIG. 11. CASO DEL GRUPO ZAFIRLUKAST: (ADHERENCIAS GRADO 2) 33 FIG.12. CASO DEL GRUPO PRAVASTATINA: (ADHERENCIAS GRADO 3)
31
TABLA 1. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES. 25 TABLA 2. PRESENCIA DE ADHERENCIAS EN PORCENTAJE SEGÚN LA CLASIFICACIÓN ORDINAL DE KNIGHTLY.
26
TABLA 3. ANÁLISIS INFERENCIAL DE LOS GRUPOS DE INTERVENCIÓN VERSUS EL CONTROL.
27
TABLA 4. PRESENCIA DE ADHERENCIAS EN PORCENTAJE SEGÚN LA CLASIFICACIÓN ORDINAL DE ZÜHLKE.
29
TABLA 5. ANÁLISIS INFERENCIAL DE LOS GRUPOS DE INTERVENCIÓN VERSUS EL CONTROL.
30
TABLA 6. PRESENCIA Y PORCENTAJE DE GRANULOCITOS, POR GRUPO.
34
TABLA 7. PRESENCIA Y PORCENTAJE DE MONUCLEARES, POR GRUPO.
35
TABLA 8. COMPARACIÓN DE LOS HALLAZGOS HISTOPATOLOGICOS POR GRUPO, DE ACUERDO A LA INTERVENCIÓN REALIZADA.
36
5
DEDICATORIA:
A mi esposo Carlos Germán y a mis hijos Germán y
Clío: Con todo el amor que se es capaz de dar.
6
AGRADECIMIENTOS. A mi esposo Carlos G. Por creer en mí, por el cariño con el que me anima a
seguir adelante.
A Germancito, y ahora Clío, por ellos es por quien vale la pena superarse.
A mi papá Lorenzo†, mi mamá Ma. Trinidad, mis hermanas Raquel, Ma.
Guadalupe y Ma. Luisa, que con su ayuda y ejemplo invaluable me han
acompañado e hicieron que todo pareciera sencillo de realizar.
Al Dr. Alejandro González Ojeda, quien considero un gran amigo y mentor, por
depositar su confianza en mí desde el primer día.
A la doctora Coty Fuentes, por su apoyo en las revisiones de este trabajo.
Al Dr. Emilio Prieto Díaz Chávez, por su tutoría y comprensión.
A todos mis amigos de la unidad de Investigación. Porque cada uno aportó
cosas buenas para mí y para el presente trabajo.
A los investigadores y todo el personal de quirófano de CIBO, donde pasé la
mayor parte de mi formación.
A la Universidad de Colima y mis profesores, por darme la oportunidad de
realizar la maestría en ciencias, y ahora concluir el Doctorado en ciencias
convirtiéndome en una profesionista más completa.
Al CONACYT, por haber hecho posible que continuara mis estudios de
doctorado.
7
I. RESUMEN
OBJETIVO.Evaluar la efectividad del zafirlukast versus pravastatina en la reducción de
la formación de adherencias postoperatorias en un modelo experimental en rata.
MATERIAL Y MÉTODOS. Se utilizaron ratas Sprague-Dawley de 250-300g de peso
manejadas bajo condiciones de bioterio, divididas en 3 grupos de 10 ratas cada uno.
Grupo 1 control con creación de adherencias por despulimiento del ciego y pared
abdominal más cuerpo extraño. Grupo 2. Mismo modelo y administración de
Zafirlukast oral 1.25 mg/kg/día/7 días. Grupo 3. Mismo modelo y administración de
Pravastatina oral 2.5mg/Kg/día/7días. Se re intervinieron al octavo día, para
evaluación de las variables: Clasificación macroscópica de adherencias según Knightly
y microscópica según Zühkle, y grado de infiltrado celular. Análisis estadístico
mediante prueba de Kruskall-Wallis.
RESULTADOS: Macroscópicamente encontramos diferencia significativa a favor de
ambos grupos de intervención con respecto al control, y al comparar el zafirlukast vs
pravastatina, zafirlukast resultó mejor. (Control vs pravastatina p=0.00013, control vs
Zafirlukast p=0.00035, zafirlukast vs Pravastatina p=0.007). La clasificación
microscópica de las adherencias favoreció al grupo zafirlukast fue mejor que el control
(p= 0.049) y marginalmente mejor que pravastatina (p= 0.053). La infiltración
microscópica de neutrófilos y mononucleares fue principalmente leve a moderada para
el grupo zafirlukast contra el control (p= 0.05 y 0.019) y contra pravastatina (p= 0.01 y
0.038).
CONCLUSIONES: El uso de Zafirlukast y la pravastatina vía oral disminuyen la
formación de adherencias postoperatorias. Al comparar el zafirlukast contra la
pravastatina clínicamente es mejor al presentar menos adherencias y cuando éstas se
presentan son más laxas. En la evaluación microscópica el infiltrado inflamatorio fue
menos intenso en el grupo tratado con zafirlukast.
Palabras clave: Adherencias peritoneales, Zafirlukast, Pravastatina
8
II. ABSTRACT:
OBJECTIVE. Evaluate the effectiveness of zafirlukast versus pravastatin
in reducing postoperative adhesion formation in a experimental rat model.
MATERIAL AND METHODS.We used Sprague-Dawley rats weighing
250-300g handled under laboratory conditions, divided into 3 groups of 10
rats each. Group 1 or control with creation of adhesion by unpolishing the
cecum and abdominal wall, and foreign body. Group 2 same model and
oral administration of Zafirlukast1.25mg/kg/day/7 days. Group 3 same
model and administration of oral Pravastatin 2.5mg/kg/day/7days. All
groups underwent reoperation on the eight day, to evaluate the variables:
Macroscopic classification according Knightly, microscopic classification
according Zühkle, and degree of cellular infiltrate. Statistical analysis by
Kruskall-Wallis test.
RESULTS: Macroscopically, we found significant difference for both
intervention groups compared to control, and comparing Zafirlukastvs
Pravastatin, Zafirlukast was better. (Pravastatin vs Control p=000013,
Zafirlukastvs control p=0.00035, Zafirlukastvs Pravastatin p=0.007). The
microscopic evaluation of adhesions favored Zafirlukast group, better
than control (p=0.049) and marginally better than Pravastatin (p=0.053).
Microscopic infiltration of neutrophils and mononuclear cells were mainly
mild to moderate for Zafirlukastvs control (p=0.05 and 0.019) and against
Pravastatin (p= 0.01 and 0.038).
CONCLUSIONS: Either the use of oral Zafirlukast and Pravastatin
decrease postoperative adhesion formation. When comparing Zafirlukast
versus Pravastatin it was clinically better with fewer adhesions, and if
present, adhesions were more lax. In the microscopic assessment
inflammatory infiltrate was less intense in the Zafirlukast group.
Key words: Peritoneal adhesions, Zafirlukast, Pravastatin.
9
III.INTRODUCCIÓN
Las adherencias peritoneales son una consecuencia inevitable de la cirugía
abdominal, y son una causa significativa de morbilidad postoperatoria. Pueden
ocasionar cuadros repetitivos de dolor abdominal y/o cuadros de obstrucción
intestinal que requerirán hospitalizaciones en algún momento de su
presentación.1, 2
Las adherencias postoperatorias causan hasta el 70% de las obstrucciones
intestinales en los países desarrollados, además el 6% de los reingresos
después de realizarse una cirugía abdominal o pélvica y pueden ser causa de
infertilidad y dolor abdominal crónico.3 Se ha informado que un 50 o incluso un
95% de las mujeres que se sometieron a algún tipo de cirugía ginecológica
desarrollan adherencias.4
Los esfuerzos hacia la prevención de las adherencias pélvicas se han ido
haciendo cada día mayor, debido a la gran morbilidad y a los altos costos que
conllevan. Por ejemplo, En Estados Unidos durante 1988 se invirtieron $254.9
millones de dólares en hospitalización de pacientes que consultaron por dolor
pélvico y requirieron adherenciolisis para su tratamiento, además se invirtieron
$925 millones de dólares en honorarios médicos, generando un total de
$1.179.9 millones de dólares. Lo anterior sin incluir las pérdidas debido a la
incapacidad laboral que de ello se generó.4 Por lo que el lograr evitar la
formación de adherencias tiene un gran impacto al mejorar el pronóstico de
aquellas personas que se someten a cualquier tipo de cirugía abdominal y
pélvica.
Una adherencia, es una banda fibrosa anormal entre dos partes o estructuras
adyacentes de alguna de las regiones del cuerpo, en este caso, dentro de la
cavidad abdominal. Esto provoca que se distorsione la distribución normal del
tubo digestivo, haya acodaduras, pliegues anómalos impidiendo el tránsito
intestinal adecuado y provocando dolor secundario.5
10
Para que en aquellas superficies donde la serosa está despulida se formen
adherencias, es necesario que además del despulimiento exista algún grado de
isquemia, presencia de cuerpos extraños, o el mismo contenido intestinal en
contacto con la cavidad abdominal.5-7
Algunas medidas durante el manejo de los tejidos pueden evitar la formación
de adherencias, entre estos cuidados se encuentra evitar la desecación, la
isquemia, las soluciones muy frías o muy calientes, los cuerpos extraños, las
suturas no absorbibles, cubrir las superficies cruentas, evitar al máximo
sangrados innecesarios. Sin embargo el llevar a cabo estas medidas no
garantiza totalmente el desarrollo de adherencias.6, 7,8
También se ha buscado la forma de evitar la formación de adherencias en
aquellos procedimientos donde se utiliza material protésico, siendo éste un
cuerpo extraño que promueve su formación.9
Desde los años sesentas hasta nuestros días, se han evaluado múltiples
modelos para el desarrollo de adherencias tales como: desarrollo de
adherencias con incisión de laparotomía, daño parietal, lesión en la serosa,
creando un sangrado, ó con cuerpos extraños. Con el establecimiento de estos
modelos se han valorado a su vez, múltiples métodos para evitarlas: algunos
de ellos incluyen: El uso de esteroides, heparina, solución salina entre otros y
posteriormente los llamados métodos de barrera que incluyen el uso de
membranas antiadherentes colocadas en el peritoneo dañado, o geles viscosos
instilados en la cavidad peritoneal. Sin embargo estas sustancias son
oncóticas y se han asociado con ascitis, ó que su efectividad se vea limitada
debido al tipo de cirugía abdominal realizada.10-17
IV. MARCO TEÓRICO
Dentro de los múltiples esfuerzos para prevenir las adherencias peritoneales se
han utilizado diversas sustancias para este fin. Una revisión hecha por Harris y
colaboradores,12 mostró la efectividad de varios agentes utilizados que tan
efectivos fueron varios agentes usados como antiadherentes. Este estudio
11
demostró que la efectividad de estos agentes depende de su permanencia en
el sitio de la lesión en el periodo de mayor susceptibilidad. Ellos evaluaron
barreras no absorbibles como Goro-tex, silastic, encontrando a los 7 días
mínima formación de adherencias, cuando se evaluaron barreras absorbibles el
incremento de las adherencias fue muy alto, quizá debido a un incremento de
la respuesta inflamatoria local, por otra parte, cuando se aplicó sello de fibrina
mejoró la disminución de las adherencias.12 Los resultados al usar diferentes
soluciones mostró correlación respecto a su viscosidad. La solución de
Ringer's lactato no viscosa fue inefectiva para disminuir adherencias, cuando
se utilizó una solución más viscosa, carboxymetilcelulosa al 2%la respuesta fue
mejor. El uso de dextrán al 32% instilado en la cavidad peritoneal, en la rata
ocasionó mortalidad del 100% debido a la acumulación de líquido, el cual
ejerció presión osmótica. Debido a estos hallazgos, se utilizó menos líquido, sin
embargo, no hubo mejoría en la prevención de las adherencias. Al evaluar la
firmeza de las adherencias se encontró que el modelo de fibrina tuvo
formación de adherencias más débiles y el uso de carboximetilcelulosa, aunque
estuvieran presentes las adherencias éstas fueron más laxas comparadas con
los controles. El uso de fosfolípidos en la cavidad peritoneal ha mostrado
mejores resultados en la prevención de adherencias.12-17
Uno de los métodos de barrera recientemente utilizado es con el ácido
hialurónico; éste se utilizó en base líquida después de cirugía ginecológica y
mostró resultados alentadores, ya que se observó que la presencia de
adherencias en la cirugía de segunda vista eran menores en las pacientes
tratadas con este agente.18
Pero al utilizarlo como gel (intergel, gel de hialuronato férrico al 0.5%) en
ensayo clínico controlado en cirugía colorrectal se encontró inadmisible el
número de complicaciones postoperatorias, como dehiscencias de anastomosis
principalmente y peritonitis aun en anastomosis intacta, por lo que en este tipo
de cirugía no se recomienda su uso.19
a. FISIOPATOLOGÍA DE LA FORMACIÓN DE ADHERENCIAS
12
La actividad fibrinolítica local es el pivote en la formación de adherencias
tempranas, la superficie mesotelial es la mayor fuente de activadores
fibrinolíticos peritoneales. Se ha observado durante la fase temprana de los
procedimientos quirúrgicos un incremento en los niveles del inhibidor del
activador del plasminógeno (PAI-1 PAI-2) y una disminución del activador del
plasminógeno tipo tisular. También se ha observado un incremento a largo
plazo de la actividad del activador del plasminógeno tisular en modelos
experimentales. Si a esto se le suma una disminución de la actividad
fibrinolítica, y transformación de factor de crecimiento tipo β, encontramos un
factor importante en la formación de adherencias.
La formación de adherencias inicia con una matriz de fibrina y elementos
celulares que llegan a esta matriz en los primeros 3 días. Formando
posteriormente tejido de granulación vascularizado que contiene macrófagos,
fibroblastos y las células gigantes gradualmente reemplazan la matriz de
fibrina. Después del cuarto día, desaparece más fibrina y predominan los
macrófagos, seguidos de los leucocitos, un gran número de fibroblastos, y la
colágena comienza a presentarse. En esta fase la evolución depende de la
actividad fibrinolítica; si ésta es efectiva se reabsorberá y desaparecerá esta
matriz dejando los tejidos sin adherencias; en cambio si la actividad fibrinolítica
local no es efectiva se forma una adherencia madura y fibrosa.
Al quinto día, se ha visto pequeños canales vascularizados conteniendo células
endoteliales, y del día 5 al 10, los fibroblastos empiezan a alinearse en el sitio
de la adhesión, junto con los depósitos de colágena y avanza la organización
de la adherencia.12, 20,21
Dentro de la cascada de la inflamación también se ha sugerido la participación
directa de algunas células, Niessen y Spauwen sugieren que los macrófagos
son pivotes intermediarios entre la fase de inflamación y la formación de
cicatriz, ya que losmacrófagos liberan citocinas que activan fibroblastos, el
factor-β de crecimiento, factor de crecimiento derivado de plaquetas, e
interleucinas, los cuales son importantes en la producción y organización de la
colágena, así como una buena matriz de degradación extracelular. Niessen y
13
Spauwen,22 también sugieren que no solo la actividad fibroblástica, sino
también el proceso celular e inmunológico descrito contribuyen a la formación
de tejido cicatrizal excesivo. También hay una relación entre mastocitos y
cicatrización, este hecho parte de que se han encontrado estas células junto a
la colágena dérmica, los mastocitos tienen una respuesta celular caracterizada
por una actividad parecida a la histamina, y son capaces de estimular la
formación de colágena e incluso incrementar el tejido cicatrizal. Se asume, que
éste mismo mecanismo debe estar presente en cualquier tejido donde haya
inflamación y cicatrización.22, 23
Se busca interferir en alguno de los pasos de la cascada de la inflamación para
evitar adherencias, tal es el caso de estudios hechos con medicamentos que
de alguna manera intervienen en estas vías, como el celecoxib24, el
alopurinol25y las estatinas26, éstas últimas tomadas como grupo de
comparación en este estudio, se utilizaron por sus propiedades fibrinolíticas,
buscando regular la fibrinólisis en el peritoneo de pacientes sometidos a una
laparotomía. Estas se han utilizado solo en modelos experimentales, Aarons y
cols26, encontraron que la Lovastatina y la de 30mg/kg en una sola dosis
intraperitoneal, redujeron la Atorvastatina a dosis formación de adherencias en
un modelo experimental en rata sometidas anastomosis de colon en un 26% y
un 58% respectivamente (p<0.05), sin afectar la presión de estallamiento en
dichas anastomosis, a las 24 horas, se incrementaron los niveles peritoneales
de RNAm, y la actividad del factor activador del plasminógeno también en el
líquido peritoneal. En los animales manejados con Lovastatina se
incrementaron estos mismos parámetros en 57% y 397%respectivamente
(p<0.05).Concluyendo que las estatinas administradas intraperitonealmente
pueden regular la fibrinólisis de manera local.26 De cualquier forma, el
porcentaje de disminución de adherencias es bajo a lo que se espera en la
clínica. Aun cuando los estudios experimentales han mostrado el beneficio de
la Lovastatina y Atorvastatina, es importante utilizar la estatina que tiene mayor
biodisponibilidad que ambas, es decir la Pravastatina y que en nuestro medio
es ampliamente empleada.
14
Uno de los medicamentos que pueden interferir en una de las fases de la
inflamación al interferir el proceso inflamatorio a nivel de células como
neutrófilos, mastocitos y macrófagos para evitar el estimulo de producción de
colágena es el Zafirlukast, un antileucotrieno que actualmente se utiliza para
manejo del asma moderada y severa, y se ha reportado, en cirugía plástica,
que como beneficio adicional disminuye la formación de fibrosis alrededor de
los implantes mamarios, en pacientes que han consumido zafirlukast, así como
en modelos experimentales.27
Con las evidencias clínicas y experimentales atribuidas directamente al
zafirlukast, hemos decidido utilizarlo. Aun no se ha probado en adherencias
peritoneales, y creemos que puede tener un beneficio adicional para evitar la
formación de las mismas. A continuación se presenta de una manera más
amplia las características químicas, usos y papel que desempeñan los dos
medicamentos propuestos en el presente estudio, en la disminución de la
inflamación y en la fisiopatología propuesta en la formación de adherencias.
b. ROL FISIOLÓGICO DE LOS LEUCOTRIENOS. Los leucotrienos son
moléculas lipooxigenadas producto del metabolismo del ácido araquidónico, un
ácido grado de 20 carbonos. Este grupo de compuestos se descubrieron hace
60 años, cuando se reveló que eran responsables de la contracción del
músculo liso de la vía aérea, ahora son conocidos como mediadores de la
inflamación, los leucotrienos C4 D4E4,pueden clasificarse en dos grupos, el
primero conocido como cisteinil-leucotrienos, el segundo grupo consiste en
leucotrienos no péptidos A4(LTA4) y B4 (LTB4).
Su precursor, el ácido araquidónico, está disponible a partir de los fosfolípidos
de la membrana celular por la acción de la fosfolipasa, entonces actúa la 5
lipooxigenasa después de presentar la proteína activadora de la lipooxigenasa
(FLAP), (ambas colocadas en la envoltura nuclear) al acido 5-
hidroperoxieicosatetranoico, este es convertido a LTA4 un componente
inestable que se convierte rápidamente a dihidroleucotrieno, LTB4 en los
neutrófilos,ó en cisteinilleucotrieno, LTC4 en los eosinófilos, mastocitos y
macrófagos.28
15
c. MECANISMO DE ACCIÓN DEL ZAFIRLUKAST. Aunque no existe en la
literatura el uso de este fármaco en adherencias peritoneales, consideramos
que tendrá un efecto similar como el presentado en implantes mamarios, al
disminuir el infiltrado inflamatorio y la fibrosis.
El zafirlukast es un inhibidor selectivo y competitivo de los leucotrienos LTC4,
LTD4 y LTE4. En humanos, previene la broncoconstricción inducida por
LTD4,alérgenos, ejercicio, aire frío, dióxido de sulfuro o factor activador de
plaquetas. También se ha demostrado que tiene un efecto benéfico en la
inflamación inducida por LTE4, y atenúa la broncoconstricción en fase de
respuesta lenta a los cambios alergénicos (respuesta de reacción lenta a la
anafilaxia).Fig. 1.
Figura 1. Formación bioquímica de los leucotrienos e interacción con sus receptores..
BLT= LeucotrienoB, 5-HPETE=ácido5-hidroperoxieicosatetranoico; FLAP=proteína
activadora de la 5-lipooxigenasa
Farmacocinética y farmacodinamia. Las concentraciones plasmáticas
máximas se presentan en las primeras 3 horas y permanecen estables a partir
del tercer día si el medicamento se toma 2 veces al día. Su administración con
alimentos reduce el porcentaje de absorción. Debido que se encuentra en un
99% unido a proteínas su vida media plasmática va de 8 a 16 horas en
estudios farmacocinéticos. En hígado se metaboliza ampliamente por el
16
sistema de citocromo P450, y finalmente se elimina como metabolitos a través
de las heces. Interviene en el sistema microsomal enzimático hepático
CYP2C9 Y CYP3A, por lo que los medicamentos que se metabolizan por estas
vías pueden tener interacción con este fármaco. (Fig. 2)
Figura 2. Fórmula estructural del Zafirlukast.Ciclopentil N-[3-{[2-metoxi-4-[(2-metilfenil)
sulfonilcarbamoil]fenil]metil}-1-metil-indol-5-il] carbamato
Toxicidad. El Zafirlukast incrementa los tiempos de protrombina cuando se
administra al mismo tiempo que Warfarina. También se observa un incremento
de los niveles plasmáticos de teofilina y en ocasiones pueden llegar a niveles
tóxicos sobre todo en pacientes que han utilizado la teofilina a largo plazo. Se
ha observado que los niveles plasmáticos del Zarfilukast se incrementan en
presencia de aspirina.
Indicaciones. Se recomienda el uso de Zafirlukast como monoterapia en asma
persistente leve a moderada, ya que mejora la función pulmonar, el flujo
espiratorio forzado en un minuto (FEV1) matutino, y mejora el flujo espiratorio
máximo vespertino (FEP), así como los síntomas en pacientes con asma
moderada que usan de manera regular broncodilatador. También se ha visto
beneficio en pacientes con asma severa persistente mostrando un beneficio
con su uso a largo plazo. Se administra por la vía oral utilizando una dosis
de20 mg 2 veces al día para profilaxis y tratamiento en pacientes mayores de
12 años. Se recomienda administrar1 hora antes de los alimentos o 2 horas
después. La dosis recomendada en niños de 7 a10 años de edad es de 10 mg
dos veces al día, no existe dosis establecida para el paciente anciano.
17
Contraindicaciones. No se recomienda su administración en pacientes con
insuficiencia hepática o cirrosis.
Precauciones. Por lo general no se requiere ajuste de dosis en pacientes con
daño renal, pero en Reino Unido está contraindicado en pacientes con daño
renal moderado a severo. Se recomienda manejar con precaución en
presencia de aspirina o Warfarina, En pacientes con tratamiento a largo plazo,
se debe realizar pruebas de funcionamiento hepático con periodicidad.
Reacciones adversas. Las reacciones adversas presentadas por el uso de
Zafirlukast y que fueron de manera similar al placebo son: faringitis, dolor de
cabeza, exacerbación de los síntomas preexistentes, en menor proporción,
rinitis, síndrome influenza, náusea y tos. Por lo general los síntomas son bien
tolerados, solo el dolor de cabeza se ha reportado con una incidencia de
alrededor del 10%, el resto de efectos adversos los han reportado en menos
del 1%.29-33
d. MECANISMO DE ACCIÓN DE LA PRAVASTATINA. La Pravastatina, con
su mayor biodisponibilidad, con respecto a las otras estatinas, y teniendo como
objetivo que la acción fibrinolítica que realizan a nivel vascular, se busca tener
un resultado similar e incluso mejor al ya mostrado por otros medicamentos de
este mismo grupo al ser utilizados para disminuir adherencias peritoneales.
La pravastatina sódica es un inhibidor competitivo de la 3-hidroximetilglutaril
coenzima A (HMG-CoA) reductasa, que cataliza la conversión de HMG-CoA a
mevalonato, el cual es un paso inicial limitante de la biosíntesis de colesterol.
La pravastatina produce un efecto hipolipemiante por dos vías: 1) ejerce
pequeñas reducciones en los depósitos intracelulares de colesterol, como
consecuencia de la inhibición reversible de la actividad de la enzima HMG-
CoA-reductasa; esto ocasiona un incremento en el número de receptores–LDL
en la superficie celular del hepatocito y un aumento del catabolismo mediado
por receptores y aclaración de colesterol circulante, 2) inhibe la producción de
LDL mediante la inhibición de la síntesis hepática de VLDL, precursora de LDL.
18
Farmacocinética y farmacodinamia. Su administración es por lavía oral, El
fármaco alcanza los niveles plasmáticos máximos a las 1.5 hrs, la presencia de
alimentos en el tubo digestivo reducen su biodisponibilidad. Sin embargo, el
efecto del fármaco es similar si se administra con ingesta o sin ella.
Experimenta un importante efecto durante su llegada al hígado, siendo este
órgano el principal lugar de acción. Las concentraciones plasmáticas de
pravastatina son directamente proporcionales a la dosis suministrada. El 20%
se elimina a través de la orina y aproximadamente el 70% a través de las
heces. El metabolito activo es el 3-α-hidroxi isómero, teniendo una actividad de
1/40 veces del fármaco precursor. (Fig. 3).
Figura 3. Fórmula estructural de la pravastatina. Ácido (3R,5R)-7-[(1S,2S,6S,8S,8aR)-6-
hidroxi-2-metil-8-[(2S)-2-metilbutanoil]oxi1,2,6,7,8,8a-hexahidronaftalen-1-il]-3,5-
dihidroxiheptanoico.
Toxicidad. No ha demostrado efectos carcinogénicos en animales.
Indicaciones. Se recomienda su uso en hipercolesterolemia, una dosis de 10-
40 mg 1 vez al día; en cardiopatía coronaria, una dosis diaria de 20 mg,
pudiendo reajustar la dosis. En insuficientes renales o con insuficiencia
hepática se recomienda una dosis inicial de 10 mg al acostarse.
Contraindicaciones. Puede producir hipersensensibilidad a cualquier
componente del medicamento. Enfermedad hepática activa o elevaciones
persistentes e inexplicables de las transaminasas séricas. No se recomienda
en embarazo y lactancia.
19
No está indicada en hiperalfalipoproteinemia (colesterol HDL elevado), o en
hipercolesterolemia familiar homocigoto, no se ha probado en pacientes con
elevación de las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) elevadas como
anomalía lipídica primaria.
Precauciones. Se recomienda realizar una evaluación del funcionamiento
hepático de manera periódica pruebas de función hepática, sobre todo en
pacientes con ingesta de alcohol y que tienen antecedentes de enfermedad
hepática, suspender si los valores de transaminasas aumentan 3 veces de lo
normal. Pueden presentarse aumento de la CPK, o miopatías, si se presentan
los valores 10 veces más de lo normal suspender su uso. Suspender en la
mujer embarazada y lactando.
Reacciones Adversas. Generalmente la pravastatina es bien tolerada. Los
efectos indeseables, tanto clínicos como de laboratorio son habitualmente leves
y transitorios, los que se presentaron con una frecuencia >1% fueron rash,
mialgia, cefalea, dolor torácico no cardiaco, los que se presentaron con una
frecuencia >0.1% fueron náuseas/vómitos, diarrea y fatiga.34-37
e. Modelo de creación de adherencias. Como en muchos otros estudios, los
animales de experimentación representan una herramienta valiosa para
establecer de manera controlada, los modelos de estudio. Diversos
investigadores han utilizado específicamente a la rata como modelo para el
desarrollo de adherencias peritoneales, a través de realizar incisión en la línea
media, creando sangrado intraabdominal, o con despulimiento de la superficies
serosas, siendo difícil obtener adherencias en el 100% de los controles.10-17
Por esta razón buscamos desarrollar un modelo que logre crear el proceso
adherencial en todos los animales del grupo control, para lo cual utilizamos dos
mecanismos de lesión en la cavidad abdominal, para asegurarnos que se
presenten adherencias en todos los casos. Así que reproducimos el modelo de
Rodríguez,38 que consiste en: despulimiento del ciego y pared ipsilateral, así
como la colocación de un cuerpo extraño a ese nivel (seda). Con este modelo,
ellos obtuvieron 100% de adherencias peritoneales en el grupo control.
20
V. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las adherencias postoperatorias se presentan hasta en un 80% de los
pacientes que son intervenidos por lo menos 1 vez en su vida, y de éstos hasta
un 45% se hospitalizan y/o se reintervienen por presentar cuadros de oclusión
intestinal, este fenómeno hace que las adherencias y sus consecuencias sean
un problema muy común en los servicios de cirugía general, sobre todo en
aquellos procedimientos que requieren manejo de órganos pélvicos, que es
donde se presentan de manera más común las adherencias.
El uso de sustancias y métodos llamados de barrera que están en contacto con
las superficie dañada, pueden o no funcionar de manera adecuada
dependiendo del tipo de procedimiento abdominal que se haya realizado, por
ejemplo anastomosis intestinales, corriendo el riesgo de que se interfiere con la
cicatrización de las mismas
VI. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Es más efectivo el zafirlukastal ser comparado con pravastatina para disminuir
la formación de adherencias postoperatorias en un modelo experimental en
rata?
VII. HIPÓTESIS NULA (Ho)
No hay diferencia entre el zafirlukast y la pravastatina para disminuir la
formación de adherencias postoperatorias.
VIII. HIPÓTESIS ALTERNA (Ha)
El zafirlukast es más efectivo al compararlo con pravastatina para disminuir la
formación de adherencias postoperatorias.
IX.JUSTIFICACIÓN
Se han hecho muchos intentos para evitar o disminuir las adherencias
postoperatorias, estos intentos van desde una buena técnica quirúrgica con
manejo gentil de los tejidos, uso de esteroides, irrigación de sustancias en la
21
cavidad peritoneal, métodos de barrera, con resultados muy variables, nosotros
proponemos un modelo experimental donde compararemos dos medicamentos
vía oral, de fácil administración con una sola dosis diaria, buscando la
disminución en la formación de adherencias postoperatorias de una forma fácil
y segura sin intervenir de manera directa en los tejidos. Utilizaremos el
zafirlukast que ha mostrado mejoría en la inflamación de tejidos en
procedimientos de cirugía plástica y no se ha utilizado aún con el fin de
prevenir adherencias, y como grupo de comparación utilizaremos un
medicamento de la familia de las estatinas: la pravastatina, que tiene mayor
biodisponibilidad por vía oral que las otras estatinas que ya se han utilizado
para prevenir adherencias.
Al determinar la efectividad de estos medicamentos, para disminuir la
formación de adherencias peritoneales, tendremos una herramienta disponible
para ayudar en la toma de decisiones al cirujano, que se enfrenta con esta
patología en su práctica diaria.
X. OBJETIVOS
a. General
Evaluar la efectividad de zafirlukast versus pravastatina en la disminución de la
formación de adherencias postoperatorias en un modelo experimental en rata.
b. Específicos
1.-Clasificar las adherencias en grados de severidad según la escala de
Knightly.
2.- Identificar los cambios histológicos según la escala de Zühlke para
adherencias.
3.- Identificar a través de histología la presencia de infiltrado de células
inflamatorias, a través de la escala de Ehrlich y Hunt modificada por Philips
4.- Identificar la presencia de complicaciones (obstrucción intestinal, peritonitis
generalizada, absceso).
22
XI. MATERIAL Y MÉTODOS
a. Tipo de Estudio.
Diseño experimental en modelo animal.
b. Grupo de Estudio.
Universo: Se utilizaron rata macho de la cepa Sprague-Dawleyde 250 a300 g
de peso tratadas bajo condiciones de bioterio y acorde a Norma Oficial
Mexicana NOM-062-ZOO-1999. Correspondiente a una edad de adulto joven
para esta cepa de 75 días, a partir del nacimiento.
Grupo 1.Grupo control, se sometieron a la realización de adherencias, con la
administración de agua potable en 0.5 ml cada 24 hrs.
Grupo 2. Grupo zafirlukast, se sometieron a la realización de adherencias y
posteriormente a la administración vía oral de Zafirlukast dosis única diluida en
0.5 ml de agua potable cada 24 hrs. durante 7 días.
Grupo 3. Grupo pravastatina. Se sometieron a la realización de adherencias y
posteriormente a la administración de pravastatina vía oral dosis única diluida
en 0.5 ml de agua potable cada 24 hrs. durante 7 días.
Los 3 grupos se reintervinieron al octavo día, esto es para homologarlos y que
completaran los 7 días de tratamiento. En la reintervención se hizo revisión
macroscópica de las adherencias, y se tomó muestra de tejido para evaluación
histopatológica.(fig. 4)
23
Figura 4. Flujograma del procedimiento.
1era INTERVENCIÓN
CONTROL PRAVASTATINA
2da INTERVENCIÓN
REVISIÓN MACRO Y MICROSCÓPICA DE LA
CAVIDAD ABDOMINAL.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO p< 0.05
VARIABLES CUALITATIVAS CHICUADRADA O EXACTA DE FISHER, KRUSKALL- WALLIS
ZAFIRLUKAST
ADMINISTRACIÓN DEL FÁRMACO SEGÚN EL GRUPO CORRESPONDIENTE
24
c. Criterios de Inclusión
Ratas Sprague-Dawley de 250 a300 gramos de peso, clínicamente sanas
mantenidas en condiciones de bioterio. Sin ningún manejo experimental previo.
d. Criterios de no inclusión
Cualquier incidente patológico que se presente durante la fase de preparación
de los animales, como infecciones intercurrentes de cualquier tipo. Animales
que sobrepasen 300 g de peso, o que hayan sido manejadas en otro
experimento.
e. Criterios de Eliminación
Mortalidad o complicaciones anestésico-quirúrgicas que dificulten o interfieran
con la evaluación de las variables.
f. Reposición por pérdidas
Los animales que mueran o se excluyan por causas ya descritas serán
repuestos hasta completar la muestra, no hubo mortalidad, por lo tanto, no se
hizo reposición de animales.
g. Técnica Anestésica.
En los 3 grupos tanto en la primera cirugía y la reintervención se utilizó como
anestésico xilazyna al 2% para inducción inicial a dosis de 5 mg/kg y
Clorhidrato de ketamina 100 mg/kg para anestesia general, en todos los casos
la vía de administración fue intramuscular.38
h. Técnica Quirúrgica.
En todos los grupos, se realizó el mismo modelo de formación de adherencias
que ya ha sido descrito con despulimiento del ciego y colocación de cuerpo
extraño: 38
Se realizó incisión media infraumbilical de aproximadamente 3 cm de longitud,
disección por planos hasta llegar a cavidad, localizando el ciego, en el que se
despulió una zona de aproximadamente 1 cm2retirando la serosa, además de
25
colocar alrededor del ciego y en contacto con la zona despulida seda 4-0.
Posterior a esto se despulió el peritoneo parietal a nivel del flanco derecho,
poniendo en contacto directo ambas zonas despulidas uniendo el ciego a la
pared con poliglactina 910 4-0 (vycril®) un punto a cada lado de la lesión, se
cerró por planos con seda 4-0 dando por terminado el procedimiento.
Al octavo día, se realizó la reintervención. Haciendo una incisión paramedia
izquierda tratando de no interferir con la zona de la primera herida y el proceso
adherencial que se haya formado en esa zona. Se procedió a la revisión
macroscópica y clasificación del grado de adherencias, así como la toma de
tejido para las evaluaciones correspondientes. (Figura 5)
26
Figura 5. Procedimiento para la creación de adherencias.
Los animales se sacrificaron al término de la segunda intervención quirúrgica
de la siguiente manera: Una vez retirado el tejido que se va a analizar y aún
bajo efecto anestésico profundo, se inyectó 1 ml de Cloruro de Potasio al 7.5%
intracardiaco; corroborando el cese de la actividad miocárdica.
i. Evaluación del proceso adherencial.
Una parte importante al evaluar las adherencias, es la presencia o no de éstas,
ya que las adherencias clínicamente se traducen en oclusión intestinal y/o
dolor. Utilizamos la clasificación cualitativa de Knightly,39 por ser fácil de
realizar por el observador, está validada y ya se ha utilizado en otros diseños
donde se evaluaron adherencias. En cuanto a la evaluación microscópica se
concentra en buscar infiltrado de células inflamatorias tales como neutrófilos y
mononucleares además de fibrina y colágena, que en el modelo experimental
27
esperamos se encuentre en menores cantidades. Se realizó con la
clasificación histológica de acuerdo a Zühlke,16 y la escala Ehrlich y Hunt
modificada por Philips,40mediante la tinción de hematoxilina y eosina y la
técnica tricrómica de Masson. La revisión histológica se hizo mediante
cegamiento del patólogo, asignando claves numéricas a las laminillas a
evaluar.
j. Lugar de realización
Este estudio se llevó a cabo en la División de Investigación Quirúrgica del
Centro de Investigación Biomédica de Occidente (CIBO) y la Unidad de
Investigación Médica en Epidemiología Clínica de la UMAE Hospital de
Especialidades Centro Médico Nacional de Occidente del Enero del 2008 a
Enero del 2010.
k. Variables independientes.
1.-Zafirlukast, es un péptido activo, competitivo y altamente selectivo como
antagonista del receptor de los leucotrienos LTC4, LTD4 y LTE4 (componentes
de la sustancia de reacción lenta de la anafilaxia).
Administración por vía oral a dosis de 1.25 mg/kg/24 hrs. Durante 7 días en el
postoperatorio.
2.-Pravastatina. Inhibidor competitivo de la 3-hidroxi-3 metilglutaril coenzima A
(HMG-CoA) reductasa que cataliza la conversión de HMG-CoA a mevalonato,
paso inicial limitante de la biosíntesis de colesterol.
Administración por vía oral a dosis de 2.5 mg/kg/24 hrs. durante 7 días en el
postoperatorio.
l. Variables dependientes.
1.-.Tipo de adherencias. Grados de adherencias según su valoración
macroscópica (clasificación según Knightly).39
0 Sin adherencias
1 Adherencia única, delgada y fácil de separar
28
2 Adherencias débiles y poco numerosas
3 Adherencias numerosas que incluyen extensiones parietales
4 Adherencias numerosas y extensas que incluyen intestino, mesenterio,
omento y pared abdominal.
2.-Características de las adherencias. Grado de adherencias según su
valoración histológica (según Zühkle).16
a) Tejido conectivo laxo, rico en células, fibrina nueva y antigua, finas fibras
reticulares.
b) Tejido conectivo con células y capilares, pocas fibras de colágena.
c) Tejido conectivo firme, pocas células más vasos, pocas fibras de músculo liso.
d) Tejido de granulación antiguo y firme, pobre en células, las capas de serosas
fuertemente distinguibles.
3.-Presencia de Infiltrado inflamatorio según La Escala Ehrlich Y Hunt
modificada por Philips.40
I. Infiltrado de granulocitos: mínimo menos 10%, leve: 11-25%. Moderado 26-
50% intenso mayor de 51%
II. Infiltrado de mononucleares: mínimo menos 10%, leve: 11-25%. Moderado 26-
50% intenso mayor de 51%
4.- Presencia de complicaciones, tales como oclusión intestinal, peritonitis
generalizada, abscesos.
m. FÓRMULA PARA EL CÁLCULO DE TAMAÑO DE MUESTRA
29
Tamaño de la muestra para estimar diferencia de 2 proporciones.41
p1q1+p2q2
n=---------------------- f(αβ)
(p2-p1)
P1=26% de éxito esperado en el grupo Pravastatina
Q1= 1-p = 74%
P2= 80% de éxito esperado en el grupo Zafirlukast.
Q2= 1-q= 20%
f (αβ)= 10.5
Sustituyendo los valores queda de la siguiente forma:
0.26 (.74) +0.80 (.20)
n=--------------------------------f (αβ)
(0.80-0.26)
0.1924 +0.16
n= ------------------- (10.5)
0.54
0 .3524
n= ------------ (10.5)
0.54
n= 0.65 (10.5) = 6.8
Un total de 6.8 animales por grupo, se aumenta a 10 por grupo calculando
reposición por pérdidas.
n. Aspectos Éticos
Las ratas que se utilizaron como modelo experimental se manejaron de
acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-062-ZOO-1999 con sus
30
especificaciones técnicas para la producción, cuidado y uso de animales de
laboratorio.
Se consideró que los animales sometidos a los tratamientos propuestos les
producirán dolor postoperatorio, por lo tanto se utilizó el menor número de
animales, otorgándoles un trato digno así como el manejo adecuado en el
momento del sacrificio, y este no causó dolor ni sufrimiento al animal, porque
estuvo bajo efecto anestésico.
Este protocolo fue aprobado por el comité local de investigación con el número
de registro R-2008-1305-1. Y se obtuvo financiamiento a través del CONACYT
convocatoria ciencias básicas Fondo FOSEC SSA/IMSS/ISSSTE con registro
087316
o. Análisis estadístico
Estadística descriptiva: para variables cuantitativas se utilizaron medias y
desviaciones estándar. Para variables cualitativas utilizamos frecuencias y
porcentajes.
Estadística inferencial, para las variables cualitativas con respecto a la
presencia de complicaciones se planeó utilizar prueba chi cuadrada o exacta
de Fisher. Para comparar los tres grupos de los hallazgos histopatológicos
clasificados mediante escala ordinal utilizamos prueba de Kruskall-Wallis. Todo
valor de p0.05 se consideró estadísticamente significativo. (Ver
operacionalización de variables).
31
Tabla 1. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES.
VARIABLE NATURALEZA TIPO TÉCNICA DE
MEDICIÓN
ESCALA DE
MEDICIÓN
ANÁLISIS
ESTADÍSTICO
Administración de
Zafirlukast
Independiente Cualitativa
nominal
Presencia o
ausencia
SI/NO
Administración de
Pravastatina
Independiente Cualitativa
nominal
Presencia o
ausencia
SI/NO
Tipo de
adherencias
Dependiente Cualitativa
ordinal
Visual
macroscópica
Clasificación
de KNIGHTLY
Prueba de
Kruskall Wallis,
frecuencias y
porcentajes.
Características de
las adherencias
Dependiente Cualitativa
Ordinal
Visual
microscópica
Clasificación
Histológica de
acuerdo a
ZÜHLKE.
Prueba de
Kruskall Wallis,
frecuencias,
porcentajes
Infiltrado
inflamatorio
Dependiente Cualitativa
ordinal
colorimetría
microscopia
escala Ehrlich
y Hunt
modificada
por Philips
frecuencias,
porcentajes,
prueba de
kruskall-wallis
Complicaciones
Dependiente Cualitativa
nominal
Presencia/ausen
cia
SI/NO Chi cuadrada exacta
de Fisher,
frecuencias,
porcentajes
32
XII. RESULTADOS
Se realizó el modelo de creación de adherencias, encontrando en la valoración
macroscópica del grupo 1 (grupo control) la formación de 100% de adherencias
tipo 4. En el grupo 2 (grupo Zafirlukast), el 70% de los animales formaron
adherencias tipo 2, 10% formaron adherencias tipo 3, 10% adherencias tipo 4 y
10% no formaron adherencias. En el grupo 3 (grupo Pravastatina), el 70% de
los animales formaron adherencias tipo 3, 10% adherencias tipo 4, 10%
adherencias tipo 2 y 10% adherencias tipo 1. (Ver tabla 2).
Al comparar el grupo pravastatina versus el control hay diferencia significativa
en la formación y tipo de adherencias (p=0.00013), de manera semejante, hay
diferencias significativas al comparar el grupo zafirlukast versus el grupo
control (p= 0.000035). Al comparar el grupo zafirlukast versus grupo
pravastatina hay una diferencia significativa (p= 0.007) a favor del primero
como se observa en la tabla 3.
Se observó clínicamente la diferencia de las adherencias entre los diferentes
grupos como se observa en las figuras 6, 7 y 8.
Tabla 2. Presencia de adherencias en porcentaje según la clasificación ordinal de
Knightly.39
Grupo Grado de adherencias
0 1 2 3 4
1 0 0 0 0 10(100%)
2 1(10%) 1(10%) 7(70%) 1(10%) 0(10%)
3 0 1 (10%) 1(10%) 7(70%) 1(10%)
1: control, 2: Zafirlukast, 3. Pravastatina
33
Tabla 3. Análisis inferencial de los grupos de intervención versus el control. Y
comparación de Zafirlukast versus Pravastatina, evaluación macroscópica.
GRUPOS VALOR DE p*
Control vs Zafirlukast 0.000035
Control vs Pravastatina 0.00013
Zafirlukast vs Pravastatina 0.007
*Mediante la prueba Kruskall–Wallis.
Figura 6. Caso del grupo control. Presencia de adherencias múltiples, firmes inter asa,
grado 4 de la clasificación de Knightly.39
34
Figura. 7. Caso del grupo Zafirlukast. Se observa libre de adherencias totalmente la
pared abdominal, incluso se observa la sutura de la herida media (grado 0 de Knightly).39
Figura 8. Caso del grupo Pravastatina. Aunque se observa adherencia interasa única y
ésta es laxa ó grado 1 de Knightly.39
En la observación microscópica, se presentaron células inflamatorias en todos
los grupos, pero en menor proporción en los grupos de intervención (tabla4).
35
De acuerdo a la clasificación histológica de Zühkle,16 la mayoría de los
animales del grupo control presentó adherencias grado 4, esto se reflejó al
encontrar diferencia significativa entre el grupo Zafirlukast versus el control a
favor del grupo de intervención (p= 0.049).Observamos tendencia a la
significancia cuando se contrastó el grupo control versus Pravastatina (p=
0.072); y así como al comparar ambos grupos de intervención con un valor de
p= 0.053 (Tabla4 y 5).
La importancia clínica para la formación de adherencias lo que constituye el
hallazgo, que no se hayan desarrollado adherencias (éxito), o que éstas fueran
laxas y la posibilidad de una obstrucción de la luz intestinal es menor.
Observamos también que aunque macroscópicamente, tuvimos adherencias
laxas en el grupo Zafirlukast, en la evaluación microscópica se observó que la
reacción inflamatoria, presente corresponde a la que se esperaba encontrar
ante los hallazgos clínicos. (Figuras 9- 11)
Tabla 4.Presencia de adherencias en porcentaje según la clasificación ordinal de Zühlke
GRUPO GRADO DE ADHERENCIAS
1 2 3 4
1 0 0 4(40%) 6(60%)
2 0 3(30%) 5(50%) 2(20%)
3 0 2(20%) 4(40%) 4(40%)
1: control, 2: Zafirlukast, 3. Pravastatina
36
TABLA 5. Análisis inferencial de los grupos de intervención versus el control. Y
comparación de Zafirlukast Versus Pravastatina, en la evaluación microscópica
GRUPOS VALOR DE p*
Control Vs Zafirlukast 0.049
Control Vs Pravastatina 0.072
Zafirlukast Vs Pravastatina 0.053
*Mediante la prueba Kruskall –Wallis.
Figura 9. Caso del grupo control: (adherencias grado 4) tejido de granulación antiguo y
firme, pobre en células, capas de serosa fuertemente distinguibles.
A la izquierda tinción de hematoxilina y eosina, a la derecha, tinción de tricrómica de
Masson. (Aumento100x).
37
Figura 10. Caso del grupo Zafirlukast: (adherencias grado 2)tejido conectivo con células
y capilares, pocas fibras de colágena. A la izquierda tinción de hematoxilina y eosina, a
la derecha, tinción de tricrómica de Masson. (Aumento100x).
Figura 11. Caso del grupo pravastatina: (adherencias grado 3) tejido conectivo firme,
pocas células y capilares, pocas fibras de músculo liso. A la izquierda tinción de
hematoxilina y eosina, a la derecha, tinción de tricrómica de Masson. (Aumento 100x)
Al utilizar la escala de Zühlke, cabe señalar que la presencia de colágena
puede no encontrarse a este día de la reintervención, los medicamentos
propuestos influyen en la presencia de infiltrado inflamatorio, como primera
fase en la formación de adherencias., debido a eso también se aplicola escala
de Ehrlich y Hunt modificada por Philips, para hacer la revisión del infiltrado
inflamatorio por grupo y encontramos lo siguiente como esta descrito en las
tablas 6, 7 y 8.
38
El infiltrado inflamatorio a base de neutrófilos fue más intenso en el grupo
control ya que en el 90% de las muestras este fue moderado a intenso.
En los animales tratados con zafirlukast el infiltrado fue mayoritariamente leve
con 70% de las muestras con este resultado, moderado en el 10% y sólo el
20% de los animales éste fue intenso.
En el grupo tratado con Pravastatina, solo el 10% de los animales tratados tuvo
infiltrado leve, 70% moderado y 20% intenso.
Como era de esperarse, ante el trauma quirúrgico, en ningún caso el infiltrado
inflamatorio fue mínimo prácticamente ausente (tabla 6).
TABLA 6. Presencia y porcentaje de granulocitos, por grupo. (n= 10 animales por
grupo).
*GRANULOCITOS *Control
**n (%)
Zafirlukast
**n (%)
Pravastatina
**n (%)
MINIMO (<10%) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
LEVE (11-25%) 1 (10) 7 (70) 1 (10)
MODERADO
(26-50%)
3 (30) 2 (20) 7 (70)
INTENSO(>51%) 6 (60) 1 (10) 2 (20)
TOTAL 10 (100) 10 (100) 10 (100)
*Mediante la escala Ordinal de Ehrlich y Hunt modificada por Philips.40
** n: Frecuencia, % porcentaje.
En lo que respecta al infiltrado inflamatorio a base de monocitos, el infiltrado
fue intenso en el 70% de las muestras del grupo control.
En los animales tratados con Zafirlukast el infiltrado fue mayoritariamente leve
con 70% de las muestras con este resultado, moderado en el 20% y sólo el
10% de los animales éste fue intenso.
39
En el grupo tratado con Pravastatina, el 20% de los animales tratados tuvo
infiltrado leve, 50% moderado y 30% intenso.
Nuevamente como era de esperarse, ante el trauma quirúrgico, en ningún caso
el infiltrado inflamatorio fue mínimo prácticamente ausente para el caso de
leucocitos mononucleares (tabla 7).
TABLA 7. Presencia y porcentaje de monucleares, por grupo. (n= 10 animales por grupo).
*Mediante la escala Ordinal de Ehrlich y Hunt modificada por Philips.
** n: Frecuencia, % porcentaje
La diferencia en la presencia de infiltrado inflamatorio de neutrófilos y
monocitos favoreció al grupo Zafirlukast con respecto al control, así como
también encontramos diferencia significativa a favor del grupo Zafirlukast al
compararlo con Pravastatina. No se observó diferencia significativa al comparar
Pravastatina con el grupo control. No se presentaron complicaciones o
mortalidad en ningún de los animales de los tres grupos.
*MONONUCLEARES Control
***n (%)
Zafirlukast
**n (%)
Pravastatina
**n (%)
MINIMO (<10%) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
LEVE (11-25%) 2 (20) 7 (70) 2 (20)
MODERADO
(26-50%)
1 (10) 2 (20) 5 (50)
INTENSO (>51%) 7 (70) 1 (10) 3 (30)
TOTAL 10 (100) 10 (100) 10 (100)
40
TABLA 8. Comparación de los hallazgos histopatológicos por grupo, de acuerdo a la
intervención realizada.
*GRUPOS **GRANULOCITOS **MONONUCLEARES
1 vs. 2 p= 0.005 p=0.01
1 vs. 3 p= 0.13 p= 0.18
2 vs. 3 p= 0.019 p= 0.038
*1: control, 2: zafirlukast 3: Pravastatina
**Mediante prueba de Kruskall-Wallis.
XIII. DISCUSIÓN
La formación de adherencias peritoneales continúa siendo un problema para
los pacientes, los cirujanos y la sociedad, a pesar de los esfuerzos de la
investigación dirigida a esta área, las revisiones actuales no han mostrado un
método que sea 100% efectivo en la prevención de las adherencias
peritoneales.42Entre los diferentes tipos de agentes empleados para evitar
adherencias, barreras de todos tipos y sobre todo agentes farmacológicos, no
se encontró evidencias científicas acerca del uso del Zafirlukast en la
prevención de la formación de adherencias intraabdominales en modelos
animales ni en humanos.43
Al igual que Yilmaz y cols44, encontramos beneficios del uso de estatinas vía
oral, evitando interferir de manera local con el área operatoria. Ambos
encontramos diferencia significativa en la formación de adherencias.
La experiencia clínica con el uso de Zafirlukast para disminuir el proceso
inflamatorio, y el grosor de la cápsula en implantes mamarios, ha sido llevada
al plano experimental para sustentar estos hallazgos, y la dosis que en
modelos animales se ha usado para obtener resultados significativos es de
1.25mg/kg, misma dosis que utilizamos en este proyecto, buscando un efecto
41
antiinflamatorio similar,45y con la cual se demuestra un mayor efecto favorable
con el uso del Zafirlukast comparado con el control.
Con estos hallazgos, creemos que se pueden disminuir la formación de
adherencias no solo a nivel de fibrinólisis, sino a nivel celular, ya que hubo
disminución en nuestro modelo experimental de células inflamatorias hallazgo
similar al estudio de Ten Raa y cols,46 donde demuestran que una de las
células implicadas son los neutrófilos ya que actúan como pivote en la
formación de las adherencias después del trauma quirúrgico, al nosotros
prevenir la reacción inflamatoria temprana, se reduce el flujo de neutrófilos al
tejido dañado, y esto puede reducir la formación de adherencias, en este
sentido, se buscó que el zafirlukast al tener acción antiinflamatoria, por este
mecanismo disminuyan la formación de adherencias. Además los fibroblastos
bajo el mesotelio juegan un papel central en la cicatrización del peritoneo
después de la cirugía, ya que tienen múltiples funciones importantes para la
reparación de la lesión, tales como síntesis de colágeno, reorganización de las
moléculas de la matriz extracelular, y formación de la adherencia madura, este
fenómeno es asociado a la hipoxia, ya que se ha encontrado que al comparar
fibroblastos de peritoneo normal y fibroblastos de una adherencia peritoneal
hay diferente actividad catalítica mediada por la hipoxia del tejido.47
En cuanto al uso de estatinas como mediadores de la fibrinólisis local en el
peritoneo, se han encontrado hallazgos muy alentadores al disminuir la
presencia de adherencias en modelos experimentales, sin embargo, estos
hallazgos publicados fueron a dosis de 30mg/kg intraperitoneal y comparada
con la misma dosis vía oral en una sola toma, Aarons encontró que la dosis
intraperitoneal fue más efectiva que la vía oral,26 aunque este autor no muestra
los efectos secundarios en su modelo experimental; al utilizar esta dosis, los
efectos secundarios pueden ser devastadores e ir desde miotoxicidad, con
rabdomiolisis, hasta falla hepática y renal, y en el año 2001 se reportaron
muertes secundarias a la rabdomiolisis, asociadas a las altas dosis de
estatinas.48
42
En este estudio utilizamos la dosis vía oral utilizada por Yilmaz y cols,44 2.5
mg/kg/día de estatinas (en nuestro caso pravastatina), con la cual ellos
encontraron diferencia significativa con respecto al control para disminuir
adherencias.
Entre los métodos de barrera que se han desarrollado para evitar la formación
de adherencias además del hialuronato férrico, seprafilm, sustancias líquidas y
coloides se encuentran la gelatina de quitosana,49-51 que no tuvo resultados
alentadores en el proceso adherencial en presencia de cuerpo extraño, no así
cuando las adherencias eran provocadas por isquemia o sangrado.
En nuestro modelo, la variable de cuerpo extraño se incluyó en todos los
grupos, y los resultados significativos son dependientes del medicamento de
intervención.
Se han encontrado receptores de leucotrienos en diversas partes del cuerpo,
entre ellas en la cavidad abdominal, Los cambios histológicos encontrados en
el grupo zafirlukast son debido a que los mastocitos pueden potencializar la
formación de fibrosis por diversas vías. Pueden sintetizar diversas citocinas
fibrogénicas básicas, incluyendo el factor de crecimiento fibroblástico (bFGF), y
el factor de crecimiento β1 (TGFβ1), también se puede estimular la síntesis de
colágeno por los fibroblastos a través de la enzima mastocito triptasa, ya que
es el mayor componente de los gránulos citoplasmáticos de estos.52
Aun cuando la búsqueda de colágena al octavo día de la formación de
adherencias, puede ser un hallazgo inconstante, la medición de la presencia de
infiltrado inflamatorio, como punto importante en la formación de adherencias,
se ha realizado en otros estudios como lo hizo Prieto Díaz-Chávez, aunque no
encontró cambios significativos en la celularidad, en este caso al utilizar sello
de fibrina, en presencia de un cuerpo extraño, como lo es la malla de
polipropileno, si encontró cambios en la extensión de las adherencias.53
Nosotros encontramos cambios a nivel inflamatorio, esperados según el
mecanismo de acción de los medicamentos utilizados.
43
Aun ante estos hallazgos, debemos como cirujanos, seguir manejando de
forma gentil los tejidos, y tratando de hacer el menor daño posible al peritoneo,
estar alertas a los factores de riesgo para la presencia de adherencias, y esos
pacientes serán los candidatos en un futuro para implementar a través de un
ensayo clínico controlado este modelo de intervención.
XIV.CONCLUSIONES
Al comparar el zafirlukast contra la pravastatina, éste es clínicamente
mejor al presentar menos adherencias, y cuando éstas se presentan son
más laxas.
El uso de zafirlukast vía oral disminuye la formación de adherencias
postoperatorias, presentándose de manera predominante grado de
severidad 2, con respecto al control
El uso de pravastatina vía oral disminuye la formación de adherencias
postoperatorias, presentándose de manera predominante grado de
severidad 3, con respecto al control.
En la evaluación microscópica del infiltrado inflamatorio y fibroblastos,
éstos son menores en ambos grupos de intervención con respecto al
control, y al comparar ambos grupos de intervención, encontramos
diferencias significativas a favor del grupo zafirlukast.
No encontramos complicaciones en ninguno de los grupos.
44
XV.PERSPECTIVAS DEL ESTUDIO
Al encontrar diferencias con ambos fármacos para disminuir la presencia de
adherencias y tomar como modelo dosis previas de ambos fármacos, es
importante realizar estudios clínicos controlados e incluso de casos y controles
en humanos, y el modelo pudiera ser en cirugías de colon, donde el desenlace
sea la re intervención y poder medir las adherencias, como ejemplo tenemos la
realización de colostomía como primer procedimiento y la restitución del
tránsito intestinal como reintervención así se podrá a hacer la revisión de
adherencias incluso a largo plazo y poder encontrar mayores diferencias en la
medición de la colágena.
45
XVI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Ellis H, Moran BJ, Thompson JN, Parker MC, Wilson MS, Menzies D,
McGuire A, Lower AM, Hawthorn RJ, O`Brien F, Buchan S, Crowe AM.
Adhesion-related hospital readmissions after abdominal and pelvic
surgery: a retrospective cohorte study. Lancet 1999;353:1476-80.
2. Duron JJ, Hay JM, Msika S, Gaschard D, Domergue J, Gaignant A,
Fingerhut A. Prevalence and mechanisms of small intestinal obstruction
following laparoscopic abdominal surgery: a retrospective multicenter
study. French Association for Surgical Research. Arch Surg
2000;135:208-12.
3. Yee S, Medina EA, Cabrera B, Justo I. Efecto de la sutura peritoneal en
la formación de adherencias post-operatorias. Estudio experimental en
ratas. Cir Gen 2002;24:22-27.
4. Ray NF, Larsen JW, Stillman RJ, Jcobs RJ. Economic impact of
hospitalizations for lower abdominal adhesiolysis in the United States in
1988. SurgGynecolObstet 1993;176:271-6.
5. Moreno A. Adherencias peritoneales posquirúrgicas. Rev Col Cir.
1988;14:185-95.
6. Hunt TK. Can adhesions be prevented? J Am CollSurg 1996;183297-306.
7. Risberg B. Estrategias para la prevención de adherencias. El Hospital
1998;54:80-101.
8. Waxman BP. Can adhesions be prevented? Aust N.Z. J. Surg
2000;70:399-400.
9. Martín JA, Morales S, Suárez JM, Bustos M, Cadet H, Socas M, López F,
Álamo JM, Tutosaus JD, Morales S. Prevención de adherencias
peritoneales a las prótesis intraperitoneales. Estudio experimental en
cerdos. Cirugía Española 2006;80(4):214-219.
10. Ozel H, Avsar A, Topaloglu S, Sahin M. Induction and assesment
methods used in experimental adhesion studies. Wound Rep Reg
2005;13:358-64.
11. Koveker GB, Coercer S, Gottwald T. The role of wound healing in the
formation of peritoneal adhesions. In Treutner KH, Schumpelick V Eds.
Peritoneal adhesions. Berlin, Springer Verlag 1997;22-28.
46
12. Harris E, Morgan RF, Rodeheaver GT. Analysis of Kinetics of peritoneal
adhesion formation in the rat and evaluation of potential antiadhesive
agents. Surgery 1995;117:663-9.
13. Hellebrekers BWJ, Trimbos-Kemper GCM, Van Blitterswijk CA, Bakkum
EA,Trimbos JB. Effects of five different barrier materials on postsurgical
adhesion formation in the rat. Human Reproduction 2000;15(6):1358-
1363.
14. Müller SA, Treutner KH, Hasse G, Kinzel S, Vet M, Tietze L. Schumpelick
V. Effect of Intraperitonealantiadhesive fluids in a Rat Peritonitis Model.
Arch Surg. 2003;138:286-290.
15. Müller SA, Treutner KH, Tietze L, Anurov M, Tikova S, Polivoda M,
Oettinger AP, Schumpelick V. Efficacy of adhesion prevention and impact
in wound healing of intraperitonealphospolipids. J Surg Res 2001;96:68-
74.
16. Swolin K. Experimental study of prophylaxis of intraabdominal adhesions.
ActaObstetricaGynecolScand 1966;45:473-98.
17. Moreno A, Aguayo JL, Zambudio G, Ramirez P, Canteras M, Parrila P.
Influence of abdominal incisión on the formation of postoperative
peritoneal adhesions: an experimental study in rats. Eur J Surg
1996;162:181-5.
18. Metwaly M, Gorvy D, Watson A, Li TC Hyaluronic Acid Agents May
Prevent Adhesions After Gynecological Surgery. FertilSteril
2007;87:1139-1146.
19. Tang CL, Jayne DG, Seow-Choen F, Ng YY, Eu KW, Mustapha N. A
Randomized Controlled Trial of 0.5% Ferric Hyaluronate gel (Intergel) In
the Prevention of Adhesions Following Abdominal Surgery. Ann Surg
2006;243(4):449-455.
20. González-Ruvalcaba R. Íleo y obstrucción intestinal. Aguirre Rivero R
&De la Garza Villaseñor L. Editores. Tratado de cirugía general. Primera
edición. Editorial manual moderno. México DF. 2003. Cap. 90 Págs 747-
759.
21. Elizondo JL, López J, Jáuregui AJ, Luna K, Poblano M, Yáñez J, Pérez R.
Estudio Piloto experimental para la prevención de adherencias con
estreptocinasa en roedores. Cir Gen 2004;26:93-96.
47
22. Niessen FB, Spauwen PH, Schalkwijk J, Kon M. On the nature of
hypertrophic scars and Keloids: a review. PlastReconstrSurg
1999;104:1435-1458.
23. Schlesinger SL, Ellenbogen R, Desvigne M. Svehlak S, Desvigne MN,
Heck R. Zafirlukast (Accolate): A New Treatment for Capsular
Contracture. Aesthetic Surg J 2002;22:329-336.
24. Greene AK, Alwayn IPJ, Nose V, Flynn E, Sampson D, Zurakowski ,
Folkman J, Puder M. Prevention of intra-abdominal adhesions using the
anti-angiogenic COX-2 inhibitor celecoxib. Ann Surg 2005;242(1):140-
146.
25. Cassone EJ, Arzuza G, Cassone E. Efecto del alopurinol en las
adherencias peritoneales postoperatorias: estudio experimental. Rev
Argent Cir 1999 77(5):155-61.
26. Aarons CB, Cohen PA, Gower A, Reed KL, Leeman SE, Stucchi AF,
Becker JM. Statins (HMG-CoA reductase inhibitors) decrease
postoperative adhesions by increasing peritoneal fibrinolytic activity. Ann
Surg 2007;245(2):176-84.
27. Scuderi N, Mazzochocchi M, Fioramont P, Bistoni G. The Effects of
Zarfilukast on Capsular Contracture: Preliminary Report. AesthPlastSurg
2006;30:513-520.
28. Dunn CJ, Goa KL. Zarfilukast an Update of its Pharmacology and
Therapeutic Efficacy in Asthma. Drugs 2001;61(2):285-31
29. Adkins JC, Brodgen RN. Zarfilukast: a review of its pharmacology and
therapeutic potential in the management of asthma 1998;55(1):121-44
30. Dennis EA, Rhee SG, Billah MM, Hannun YA .Role of phospholipase in
generating lipid second messenger in signal transduction. FASEB J
1991;5(7):2068-77
31. Murakami M, Nakatani Y, Atsumi G, Inoue K, Kudo I. Regulatory function
of phospholipase A2. Crit Rev Inmunol 1997;17(3-4):225-83.
32. Lam BK, Penrose JF, Freeman GJ, Austen KF. Expression cloning of a
cDNA for human leukotriene C4 synthase, an integral membrane protein
conjugating reduced glutathione to leukotriene A4. ProcNatlAcadSci U S A
1994;91(16):7663-7.
48
33. Wetterholm A, Medina JF, Rådmark O, Shapiro R, Haeggström JZ, Vallee
BL, Samuelsson B .Recombinant mouse leukotriene A4 hydrolase: a zinc
metalloenzyme with dual enzymatic activities.
BiochimBiophysActa. 1991;1080(2):96-102.
34. Bang LM, Goa KL. Pravastatin. A review of its use in elderly patients.
Drugs &Anging 2003;20(14):1061-82.
35. Tonelli M, Moyé L, Sacks FM, Kiberd B, Curhan G; Cholesterol and
Recurrent Events (CARE) Trial Investigators. Pravastatin for secondary
prevention of cardiovascular events in persons with mild chronic renal
insufficiency. Annals of internal medicine 2003;138(2):98-104.
36. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM,
Ford I, Gaw A, Hyland M, Jukema JW, Kamper AM, Macfarlane PW,
Meinders AE, Norrie J, Packard CJ, Perry IJ, Stott DJ, Sweeney BJ,
Twomey C, Westendorp RG . Pravastatin in elderly individuals at risk of
vascular disease (PROSPER): a randomized controlled trial. Lancet
2002;360(9346):1623-30.
37. Haria M, McTavish D. Pravastatin. A reappraisal of its pharmacological
properties and clinical effectiveness in the management of coronary heart
disease. Drugs 1997;53(2):299-336.
38. Rodríguez E. Disminución de adherencias peritoneales con el uso de
factor surfactante pulmonar. Diseño experimental en ratas. Tesis para
obtener el grado de Maestro en Ciencias. Universidad de Guadalajara.
Guadalajara Jalisco. Noviembre 2002.
39. Knightly JJ, Agostino D, Cliffton EE. The effect of fibrinolysin and
heparin on the formation of peritoneal adhesion. Surgery 1962;52:250-8.
40. Phillips JD, Kim CS, Fonkalsrud EW, Zeng H, Dindar H. Effects of chronic
corticosteroids and vitamin A on the healing of intestinal anastomoses.
Am J Surg 1992;163:71–7.
41. Celis de la Rosa AJ. Tamaño de la muestra para variables dependientes
cualitativas. Bioestadística. México: Editorial Manual Moderno; 2004. Cap
12. pp.145-148.
42. Attard JA, MacLean AR. Adhesive small bowell obstruction: epidemiology,
biology and prevention. Can J Surg 2007;50(4):291-300.
49
43. Ward BC, Panitch A. Abdominal adhesions. Current and novel therapies.
J Surg Res 2009: Oct 2. [Epub ahead of print]
doi:10.1016/j.jss.2009.09.015.
44. Yilmaz B, Aksakal O, Gungor T, Sirvan L, Sut N, Kelekci S, Soysal
S, Mollamahmutoglu L. Metformin and atorvastatin reduce adhesión
formation in a rat uterine horn model. Reprod Biomed
Online. 2009;18(3):436-42.
45. Moreira M, Fagundes DJ, de Jesus Simões M, de Oliveira MC, Dos
Santos Previdelli IT, Moreira AC.Zafirlukast pocket delivery impairs the
capsule healing around textured implants in rats. Aesthetic Plast Surg.
2009; 33(1):90-7.
46. Ten Raa S, Van den Tol MP, Sluiter W, Hofland LJ, van Eijck CH, Jeekel
H. The role of neutrophils and oxygen free radicals in post-operative
adhesions. J Surg Res 2006; 136(1):45-52.
47. Jiang ZL, Zhu X, Diamond MP, Abu-Soud HM, Saed GM. Nitric oxide
synthase isoforms expression in fibroblasts isolated from human normal
peritoneum and adhesion tissues. FertilSteril. 2008;90(3):769-74.
48. Van der Wal, Jeekel J. The Use of Statins in Postoperative Adhesion
Prevention. Ann Surg 2007;245(2):185-6
49. Szabo A, Haj M, Waxsman I, Eithan A. Evaluation of seprafilm and
amniotic membrane as adhesion prophylaxis in mesh repair of abdominal
wall hernia in rats. EurSurg Res 2002;32(2):125-8.
50. Zhou XL, Chen SW, Liao GD, Shen ZJ, Zhang ZL, Sun L. Preventive
effect of gelatinizedly-modified chitosan film on peritoneal adhesion of
different types. Word J Gastroenterol 2007;13(8):1262-7.
51. Aysan E, Basak F, Kinaci E, Yanar H, Coskun H. Experimental adhesions
model: Effect of viscosities of fluids put in the peritoneal cavity on
preventing peritoneal adhesions. ExpAnim 2007;56(5):349-54.
52. Bastos EM, Neto MS, Alves MT, Garcia EB, Santos RA, Heink T, Pereira
JB, Ferreira LM. Analysis of Zafirlukast's Effect Capsule Formation
Around Silicone Implants. AesthPlastSurg 2007;31(5):559-65.
53. Prieto-Díaz-Chávez E, Medina-Chávez JL, Ramírez-Barba EJ, Trujillo-
Hernández B, Millán-Guerrero RO, Vásquez C. Reduction of peritoneal
50
adhesión to polypropylene Mesh with the application of fibrin glue.
ActaChirBelg 2008;108(4): 433-7.
51
XVII. ANEXOS
ANEXO 1. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS PATOLOGÍA
(Clasificación Histológica de acuerdo a Zühlke)
RATA # O CLAVE______________
1.- Tejido conectivo laxo, rico en células, fibrina nueva y vieja
Finas fibras reticulares._____________________
2.-Tejido conectivo con células y capilares, pocas fibras de
colágena__________________
3.- Tejido conectivo firme, pocas células, más vasos, pocas fibras, de músculo
liso________________
4.- Tejido de granulación antigua y firme, pobre en células, las capas de serosas
fuertemente distinguibles_______________________.
Observaciones.____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
52
ANEXO 2. HOJA DE RECOLECCION DE DATOS VISUAL MACROSCÓPICA
(Clasificación macroscópica de Knightly)
RATA # (O CLAVE)________
0 Sin adherencias __________
1 Adherencia única fácil de separar________
2. Adherencias débiles y poco numerosas_________
3 Adherencias numerosas que incluyen extensiones parietales_________
4 Adherencias numerosas y extensas que incluyen mesenterio, omento, intestino,
pared abdominal_________
Observaciones______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
53
ANEXO 3. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS INFILTRADO INFLAMATORIO
(SegúnLa Escala Ehrlich Y Hunt modificada por Philips.)
RATA # O CLAVE______________
1. Infiltrado de granulocitos:
Mínimo menos 10%,______________________
Leve: 11-25%.___________________________
Moderado 26-50% ________________________
Intenso mayor de 51%_____________________
2.-Infiltrado de mononucleares:
Mínimo, menos del 10% ____________________
leve: 11-25%.____________________________
Moderado 26-50% ________________________
Intenso mayor de 51%_____________________
3.observaciones:__________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________
54
55
56
top related