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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
PREVALENCIA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE TRASTORNOS
TEMPOROMANDIBULARES MEDIANTE EL ÍNDICE
SIMPLIFICADO DE FONSECA Y HELKIMO EN PACIENTES QUE
ACUDEN A LA CLÍNICA INTEGRAL DE LA FACULTAD DE
ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR.
AÑO 2015
Trabajo de Titulación previo la obtención del
Título de Odontólogo.
Castellanos Quiroga Ruth Estefanía
TUTOR: Dr. Roberto Steve Zurita Robalino
Quito, Agosto 2016
ii
DEDICATORIA
A Dios omnipotente,
Porque me guio hasta el fin de este proyecto,
Sentí su presencia y bendiciones en cada paso que di,
Y no se equivocó al ponerme aquí, en este camino.
A mis amados padres, Cristian y Rosita,
Por haberme forjado como la persona que soy en la actualidad; muchos de mis logros se
los debo a ustedes entre los que incluye éste.
Gracias, porque con su esfuerzo y dedicación me han dado la mayor herencia que se le
puede dar a un hijo: la educación.
Ruth Estefanía Castellanos Quiroga
iii
AGRADECIMIENTO
A Dios,
Quien me dio inteligencia, sabiduría y me llenó de fortaleza para culminar con este
proyecto, que en momentos se tornó extenso y extenuante.
A mis padres Cristian y Rosita, a mis hermanas Gaby y Pame,
Quienes han estado presentes en mis victorias; y de la misma manera con su amor, apoyo,
comprensión y consejos me han ayudado a superar los momentos difíciles.
Mi agradecimiento y reconocimiento al Dr. Rober Zurita,
Quien confió en mí y en este proyecto, porque me supo trasladar sus conocimientos y me
guio de la mejor manera con dedicación e impulsándome siempre a ser mejor.
A mis amigos,
Por brindarme su ayuda en diversas formas y porque estuvieron presentes en cada
momento alentándome hasta el fin.
Ruth Estefanía Castellanos Quiroga
iv
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL
Yo, Ruth Estefanía Castellanos Quiroga, en calidad de autora del Trabajo de
Titulación realizado sobre: “PREVALENCIA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES MEDIANTE EL ÍNDICE
SIMPLIFICADO DE FONSECA Y HELKIMO EN PACIENTES QUE ACUDEN A
LA CLÍNICA INTEGRAL DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR. AÑO 2015”, por la presente autorizo a
la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que
me pertenecen o de parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos
o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los
artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su
Reglamento.
v
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
UNIDAD DE INVESTIGACIÓN, GRADUACIÓN Y TITULACIÓN
APROBACIÓN DEL TUTOR
Quito, 10 de agosto de 2016
Dra. Alejandra Cabrera
COORDINADORA DE LA UNIDAD DE INVESTIGACIÓN, GRADUACIÓN Y
TITULACIÓN DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD
CENTRAL DEL ECUADOR
Presente
De mi consideración:
Yo, ROBERTO STEVE ZURITA ROBALINO, APRUEBO como TUTOR la tesis titulada
“PREVALENCIA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE TRASTORNOS
TEMPOROMANDIBULARES MEDIANTE EL ÍNDICE SIMPLIFICADO DE
FONSECA Y HELKIMO EN PACIENTES QUE ACUDEN A LA CLÍNICA
INTEGRAL DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD
CENTRAL DEL ECUADOR. AÑO 2015” que desarrolló en el área del conocimiento de
la especialidad de Odontología cuyo AUTOR es la estudiante Srta. RUTH ESTEFANÍA
CASTELLANOS QUIROGA
………………………………………………….
Dr. Roberto Steve Zurita Robalino
C.I 170897666-5
rzuritar72@hotmail.com
vi
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
UNIDAD DE INVESTIGACIÓN, GRADUACIÓN Y TITULACIÓN
APROBACIÓN DEL TRIBUNAL
“PREVALENCIA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE TRASTORNOS
TEMPOROMANDIBULARES MEDIANTE EL ÍNDICE SIMPLIFICADO DE
FONSECA Y HELKIMO EN PACIENTES QUE ACUDEN A LA CLÍNICA
INTEGRAL DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD
CENTRAL DEL ECUADOR. AÑO 2015”
Quito, 10 de agosto de 2016
Dra. Alejandra Cabrera
COORDINADORA DE LA UNIDAD DE INVESTIGACIÓN, GRADUACIÓN Y
TITULACIÓN DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD
CENTRAL DEL ECUADOR
Presente
De mi consideración:
Los abajo firmantes miembros del Jurado Calificador APROBAMOS la tesis titulada
“PREVALENCIA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE TRASTORNOS
TEMPOROMANDIBULARES MEDIANTE EL ÍNDICE SIMPLIFICADO DE
FONSECA Y HELKIMO EN PACIENTES QUE ACUDEN A LA CLÍNICA
INTEGRAL DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD
CENTRAL DEL ECUADOR. AÑO 2015”, cuyo AUTOR es la Srta. RUTH
ESTEFANÍA CASTELLANOS QUIROGA
vii
ÍNDICE DE CONTENIDOS
DEDICATORIA .................................................................................................................... ii
AGRADECIMIENTO .......................................................................................................... iii
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL .................................................... iv
APROBACIÓN DEL TUTOR .............................................................................................. v
APROBACIÓN DEL TRIBUNAL ...................................................................................... vi
ÍNDICE DE CONTENIDOS ............................................................................................... vii
ÍNDICE DE ANEXOS ......................................................................................................... xi
ÍNDICE DE FIGURAS ....................................................................................................... xii
ÍNDICE DE TABLAS ........................................................................................................ xiii
ÍNDICE DE GRÁFICOS .................................................................................................... xv
RESUMEN ....................................................................................................................... xvi
ABSTRACT ...................................................................................................................... xvii
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................. 1
CAPÍTULO I ......................................................................................................................... 3
1 El PROBLEMA ................................................................................................ 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA......................................................... 3
1.1.1 Formulación del problema ............................................................................... 4
1.1.1.1 Preguntas significativas .................................................................................... 4
1.2 JUSTIFICACIÓN ............................................................................................. 5
1.3 OBJETIVOS ..................................................................................................... 7
1.3.1 Objetivo general ............................................................................................... 7
1.3.2 Objetivos específicos ........................................................................................ 7
1.4 HIPÓTESIS ...................................................................................................... 8
CAPÍTULO II ........................................................................................................................ 9
2 MARCO TEÓRICO ......................................................................................... 9
2.1 ANTECEDENTES ........................................................................................... 9
2.2 ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR ........................................... 14
2.2.1 DEFINICIÓN ................................................................................................. 14
2.2.2 COMPONENTES ANATÓMICOS ............................................................... 14
2.2.2.1 Elementos óseos ............................................................................................. 14
viii
2.2.2.1.1 Temporal ........................................................................................................ 14
2.2.2.1.2 Mandíbula ....................................................................................................... 15
2.2.2.2 Superficies articulares .................................................................................... 16
2.2.2.2.1 Superficie temporal ........................................................................................ 16
2.2.2.2.2 Superficie mandibular .................................................................................... 17
2.2.2.2.3 Menisco o disco articular ............................................................................... 18
2.2.3 LIGAMENTOS .............................................................................................. 21
2.2.3.1 Cápsula o ligamento capsular ......................................................................... 21
2.2.3.2 Ligamento temporomandibular ...................................................................... 22
2.2.3.3 Ligamentos colaterales ................................................................................... 23
2.2.3.4 Ligamento estilomandibular ........................................................................... 23
2.2.3.5 Ligamento esfenomandibular ......................................................................... 23
2.2.4 MÚSCULOS .................................................................................................. 24
2.2.4.1 Temporal ........................................................................................................ 24
2.2.4.2 Masetero ......................................................................................................... 25
2.2.4.3 Pterigoideo Interno ......................................................................................... 25
2.2.4.4 Pterigoideo Externo ........................................................................................ 26
2.2.4.5 Digástrico ....................................................................................................... 26
2.2.5 INERVACIÓN Y VASCULARIZACIÓN DE LA ATM .............................. 27
2.2.6 OCLUSIÓN .................................................................................................... 28
2.2.6.1 Posición articular funcional óptima o relación céntrica ................................. 29
2.2.6.2 Oclusión Habitual o Máxima Intercuspidación Habitual. .............................. 29
2.2.6.3 Clasificación de la oclusión desde el punto de vista fisiológico .................... 30
2.2.6.4 Estabilidad oclusal .......................................................................................... 31
2.2.6.5 Relaciones oclusales de los dientes posteriores ............................................. 31
2.2.6.6 Guías de equilibrio de la posición mandibular ............................................... 32
2.2.7 MOVIMIENTOS MANDIBULARES ........................................................... 33
2.2.7.1 Apertura o detrusión ....................................................................................... 34
2.2.7.2 Cierre .............................................................................................................. 34
2.2.7.3 Lateralidad o diducción .................................................................................. 34
2.2.7.4 Protrusión ....................................................................................................... 35
2.2.7.5 Retrusión ........................................................................................................ 35
2.3 TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR ... 36
2.3.1 DEFINICIÓN ................................................................................................. 36
ix
2.3.2 ETIOLOGÍA .................................................................................................. 37
2.3.3 CLASIFICACIÓN DE LOS TTM ................................................................. 38
2.3.3.1 TRASTORNOS DE LOS MÚSCULO MASTICATORIOS ......................... 39
2.3.3.1.1 Co-contracción protectora .............................................................................. 39
2.3.3.1.2 Dolor muscular local ...................................................................................... 40
2.3.3.1.3 Dolor miofascial ............................................................................................. 40
2.3.3.1.4 Mioespasmo (Mialgia de contracción tónica) ............................................... 41
2.3.3.1.5 Mialgia crónica de mediación central ............................................................ 41
2.3.3.1.6 Fibromialgia ................................................................................................... 41
2.3.3.2 TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR ... 41
2.3.3.2.1 Alteración del complejo cóndilo disco ........................................................... 41
2.3.3.2.2 Luxación discal con reducción ....................................................................... 42
2.3.3.2.3 Luxación discal sin reducción ........................................................................ 42
2.3.3.2.4 Incompatibilidad de las superficies articulares .............................................. 42
2.3.3.2.4.1 Alteración morfológica .................................................................................. 42
2.3.3.2.4.2 Adherencias y Adhesiones ............................................................................. 43
2.3.3.2.4.3 Subluxación (hipermovilidad) ........................................................................ 43
2.3.3.2.4.4 Luxación espontánea (bloqueo abierto) ......................................................... 43
2.3.3.2.5 Trastornos inflamatorios de la ATM .............................................................. 44
2.3.3.2.5.1 Sinovitis y Capsulitis ...................................................................................... 44
2.3.3.2.5.2 Retrodiscitis .................................................................................................... 44
2.3.3.2.5.3 Artritis ............................................................................................................ 45
2.3.3.2.5.3.1 Osteoartritis .................................................................................................... 45
2.3.3.2.5.3.2 Poliartritis ....................................................................................................... 45
2.3.3.3 HIPOMOVILIDAD MANDIBULAR CRÓNICA ........................................ 47
2.3.3.4 TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO......................................................... 48
2.3.4 SIGNOS Y SINTOMAS DE LOS TTM ........................................................ 48
2.3.5 VALORACIÓN DIAGNÓSTICA ................................................................. 49
2.3.5.1 Interrogatorio o anamnesis ............................................................................. 49
2.3.5.1.1 Motivo de la consulta ..................................................................................... 50
2.3.5.2 Exploración básica de la ATM ....................................................................... 52
2.3.5.2.1 Inspección ....................................................................................................... 52
2.3.5.2.2 Palpación ........................................................................................................ 52
2.3.5.2.2.1 Músculos masticatorios y cervicales .............................................................. 52
x
2.3.5.2.2.2 ATM ............................................................................................................... 54
CAPÍTULO III .................................................................................................................... 56
3 DISEÑO METODOLÓGICO ........................................................................ 56
3.1 Tipo de investigación ..................................................................................... 56
3.2 Universo y muestra de estudio ....................................................................... 56
3.2.1 Criterios de inclusión ..................................................................................... 57
3.2.2 Criterios de exclusión ..................................................................................... 57
3.3 Operacionalización de las variables ............................................................... 58
3.4 Pacientes y métodos ....................................................................................... 61
3.5 Técnicas e instrumentos de recolección de datos ........................................... 61
3.5.1 Cuestionario Índice Anamnésico de Fonseca ................................................. 62
3.5.2 Índice de Helkimo (modificado por Maglione) .............................................. 63
CAPÍTULO IV .................................................................................................................... 70
4 RESULTADOS .............................................................................................. 70
4.1 Análisis de datos ............................................................................................. 70
4.2 DISCUSIÓN ................................................................................................... 87
CAPITULO V ..................................................................................................................... 90
5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................. 90
5.1 Conclusiones .................................................................................................. 90
5.2 Recomendaciones ........................................................................................... 92
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................. 93
ANEXOS ...................................................................................................................... 100
xi
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo No. 1 Instrumental .................................................................................................. 100
Anexo No. 2 Examen clínico ............................................................................................. 101
Anexo No. 3 Consentimiento Informado ........................................................................... 104
Anexo No. 4 Índice anamnésico de Fonseca ..................................................................... 109
Anexo No. 5 Índice de Helkimo (modificado por Maglione) ............................................ 111
Anexo No. 6 Aprobación de estudio por parte del comité de Bioética de la Facultad de
Odontología de la Universidad Central del Ecuador .................................... 113
Anexo No. 7 Solicitud al Coordinador de Clínica de la Facultad de Odontología UCE para
autorización de ingreso a las instalaciones de la Clínica Integral. ............... 114
Anexo No. 8 Renuncia de derechos de autor y propiedad intelectual del trabajo estadístico
de la tesis. ..................................................................................................... 115
xii
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura N°. 1. Articulación temporomandibular ................................................................. 20
Figura N°. 2. Diagrama de la ATM ................................................................................... 22
Figura N°. 3. Ligamentos de la ATM ................................................................................ 23
Figura N°. 4. Músculos de la masticación ......................................................................... 27
Figura N°. 5. Inervación de la ATM.................................................................................. 28
Figura N°. 6. Relación del primer molar mandibular con el primer molar maxilar .......... 32
Figura N°. 7. Movimientos de la mandíbula ..................................................................... 36
Figura N°. 8. Movimiento lateral de la mandíbula ............................................................ 36
Figura N°. 9. Puntos gatillo en el esternocleidomastoideo ................................................ 40
Figura N°. 10. Luxación espontánea ............................................................................... 44
Figura N°. 11. Interrogatorio y anamnesis ...................................................................... 51
Figura N°. 12. Inspección extraoral ................................................................................. 52
Figura N°. 13. Palpación muscular .................................................................................. 54
Figura N°. 14. Auscultación de la ATM.......................................................................... 55
Figura N°. 15. Apertura máxima y protrusión ................................................................. 55
Figura N°. 16. Paciente leyendo el consentimiento informado. ...................................... 61
Figura N°. 17. Realización del Índice de Fonseca a los pacientes participantes ............. 63
Figura N°. 18. Toma de medida en apertura máxima con calibrador .............................. 65
Figura N°. 19. Medida de los movimientos de lateralidad. ............................................. 65
Figura N°. 20. Medida del movimiento protrusivo con calibrador ................................. 66
Figura N°. 21. Palpación de la ATM. .............................................................................. 67
Figura N°. 22. Palpación muscular .................................................................................. 68
Figura N°. 23. Palpación articular ................................................................................... 69
xiii
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Etiología de los TTM............................................................................................. 38
Tabla 2. Clasificación de los Trastornos Temporomandibulares ........................................ 39
Tabla 3. Principales signos y síntomas que se manifiestan en los TTM ............................. 49
Tabla 4. Prevalencia síntomas de TTM en pacientes que acuden a la Clínica Integral FO-
UCE. Tabla de frecuencia acumulada. ................................................................ 70
Tabla 5. Frecuencia de síntomas de TTM, distribución por género .................................... 71
Tabla 6. Frecuencia de síntomas de TTM, distribución por edades .................................... 72
Tabla 7. Prevalencia de signos de TTM (apertura máxima bucal) según el Índice de
Helkimo, por género ........................................................................................... 73
Tabla 8. Prevalencia de signos de TTM (lateralidad derecha bucal) según Índice de
Helkimo por género ............................................................................................ 74
Tabla 9. Prevalencia de signos de TTM (lateralidad izquierda bucal) según Índice de
Helkimo por género ............................................................................................ 75
Tabla 10. Prevalencia de signos de TTM (protrusión máxima) según el Índice de Helkimo
por género ........................................................................................................... 76
Tabla 11. Prevalencia de signos durante la función de ATM según Índice de Helkimo, por
género .................................................................................................................. 77
Tabla 12. Prevalencia de síntomas de dolor durante el movimiento mandibular según
Índice de Helkimo, por género ............................................................................ 78
Tabla 13. Prevalencia de síntomas del estado muscular según Índice de Helkimo, por
género .................................................................................................................. 79
Tabla 14. Prevalencia de síntomas del estado de la articulación según Índice de Helkimo,
por género ........................................................................................................... 80
Tabla 15. Grado de Disfunción de TTM según el Índice de Fonseca en pacientes que
acuden a la Clínica Integral FO-UCE, según el género ...................................... 81
Tabla 16. Prueba Chi-cuadrado ........................................................................................... 81
Tabla 17. Correlación de Sperman ...................................................................................... 81
Tabla 18. Grado de Disfunción de TTM según el Índice de Fonseca en pacientes que
acuden a la Clínica Integral FO-UCE, según grupo etario ................................. 82
Tabla 19. Prueba Chi-cuadrado ........................................................................................... 82
Tabla 20. Correlación de Spearman .................................................................................... 82
xiv
Tabla 21. Grado de Disfunción de TTM según el Índice de Helkimo en pacientes que
acuden a la Clínica Integral FO-UCE, según género .......................................... 84
Tabla 22. Prueba Chi-cuadrado ........................................................................................... 84
Tabla 23. Correlación de Sperman ...................................................................................... 84
Tabla 24. Grado de Disfunción de TTM según el Índice de Helkimo en pacientes que
acuden a la Clínica Integral FO-UCE, según grupo etário ................................ 85
Tabla 25. Prueba Chi-cuadrado ........................................................................................... 85
Tabla 26. Correlación de Spearman .................................................................................... 85
xv
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Porcentaje de síntomas de TTM ......................................................................... 71
Gráfico 2. Prevalencia de signos de TTM (apertura máxima bucal) según el Índice de
Helkimo por género ........................................................................................ 73
Gráfico 3. Prevalencia de signos de TTM (lateralidad derecha) según el Índice de Helkimo
por género ....................................................................................................... 74
Gráfico 4.Prevalencia de signos de TTM (lateralidad izquierda) según el Índice de
Helkimo por género ........................................................................................ 75
Gráfico 5. Prevalencia de signos de TTM (protrusión máxima) según el Índice de Helkimo
por género ....................................................................................................... 76
Gráfico 6. Prevalencia de signos durante la función de ATM según Índice de Helkimo, por
género ............................................................................................................. 77
Gráfico 7. Prevalencia de síntomas de dolor durante el movimiento mandibular según
Índice de Helkimo, por género ....................................................................... 78
Gráfico 8. Prevalencia de síntomas del estado muscular según Índice de Helkimo, por
género ............................................................................................................. 79
Gráfico 9. Prevalencia de síntomas del estado de la articulación según Índice de Helkimo,
por género ....................................................................................................... 80
Gráfico 10. Grado de Disfunción de TTM según el Índice de Fonseca en pacientes que
acuden a la Clínica Integral FO-UCE, según el género ................................. 81
Gráfico 11.Grado de Disfunción de TTM según el Índice de Fonseca en pacientes que
acuden a la Clínica Integral FO-UCE, según grupo etario ............................. 83
Gráfico 12.Grado de Disfunción de TTM según el Índice de Helkimo en pacientes que
acuden a la Clínica Integral FO-UCE, según género ..................................... 84
Gráfico 13.Grado de Disfunción de TTM según el Índice de Helkimo en pacientes que
acuden a la Clínica Integral FO-UCE, según grupo etario ............................ 86
xvi
TITULO: “Prevalencia de signos y síntomas de Trastornos Temporomandibulares
mediante el Índice Simplificado de Fonseca y Helkimo en pacientes que acuden a la
Clínica Integral de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador. Año
2015”
Autora: Ruth Estefanía Castellanos Quiroga
Tutor: Dr. Roberto Steve Zurita Robalino
RESUMEN
Los Trastornos Temporomadibulares (TTM) constituyen un conjunto de problemas
clínicos que compromete a las diferentes estructuras anatómicas que conforman la ATM
(huesos, músculos, cápsula articular, disco, ligamentos, líquido sinovial y dientes). Los
TTM provocan en los individuos la aparición de signos y síntomas característicos tales
como alteración de la dinámica mandibular, ruido articular, sensibilidad de los músculos
masticatorios, dolor muscular y articular. La detección temprana de estos signos y síntomas
resulta importante dentro de la práctica profesional, pues es necesario hacer una evaluación
básica de estas estructuras antes de realizar cualquier procedimiento odontológico, por lo
que el objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de sintomatología de
Trastornos Tempromandibulares en los pacientes que acuden a la Clínica Integral de la
Facultad de Odontología (UCE), empleando el cuestionario de Fonseca y el índice de
Helkimo. Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y transversal en una muestra
de 89 pacientes en edades comprendidas entre 18 y 80 años. Los resultados alcanzados
muestran que el género femenino fue el más afectado por TTM. En cuanto al grado de
disfunción, el de tipo leve predomino en los hombres y el de tipo moderado y severo en las
mujeres.
Palabras clave: SIGNOS / SÍNTOMAS / ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR /
TRASTORNOS / PREVALENCIA.
xvii
TITLE: “Prevalence of signs and symptoms of TMJ Disorders through Index Simplified
Fonseca and Helkimo in patients that attend at the Faculty of Dentistry of the Universidad
Central del Ecuador. 2015”
Author: Ruth Estefanía Castellanos Quiroga
Tutor: Dr. Roberto Steve Zurita Robalino
ABSTRACT
Temporomadibulares disorders (TMD) constitute a set of clinical problems involving
the different anatomical structures that make up the ATM (bones, muscles, articular
capsule, disc, ligaments, synovial fluid and teeth). The TMD cause in individuals the
appearance of signs and symptoms characteristic such as alteration of the mandibular
dynamic, noise articulate, sensitivity of the masticatory muscles, muscle and joint pain.
Early detection of these signs and symptoms is important in practice, so it is necessary to
make a basic assessment of these structures before to any dental procedure, so that the
objective of this study was to determine the prevalence of symptoms of
Tempromandibulares Disorders in patients who come to Clínica Integral of the Faculty of
Dentistry (UCE) using the questionnaire of Fonseca and the Helkimo index.
An observational, retrospective and cross-sectional study was conducted on a sample of
89 patients in ages ranging between 18 and 80 years. The results showed that the female
gender was the most affected by TMD. In terms of dysfunction degree, mild type
dominance in men, and moderate and severe type in women.
Keywords: SIGNS / SYMPTOMS / TEMPOROMANDIBULAR JOINT /
TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS / PREVALENCE.
1
INTRODUCCIÓN
Actualmente se han realizado innumerables investigaciones sobre enfermedades del
complejo bucal, como caries, mal oclusiones, enfermedad periodontal, etc. Sin embargo ha
existido poco interés acerca de los Trastornos Temporomandibulares, siendo ésta
condición muy perceptible y común en los pacientes que acuden a consulta al odontólogo,
y no precisamente por ésta entidad clínica (Larrucea V, Castro B, & Vera C, 2002)
Investigaciones que datan desde los años 1900 aproximadamente hasta la actualidad,
han identificado diversas causas que darían origen a los Trastornos Temporomandibulares
(TTM), entre ellas se ha mencionado a las mal oclusiones como posible causa primaria.
Pero con el avance de los años, otros autores han dejado en segundo plano a la oclusión
para dar paso como causa principal a los factores psicológicos como responsables de dicha
patología (Lázaro Valdiviezo, 2008) (Quinteromarmol et al., 2009) (Okeson, 2013).
Debido a discrepancias entre investigadores y métodos de investigación, se ha llegado a
la conclusión de que los TTM tienen una etiología multifactorial; pero que provocan en los
individuos la aparición de ciertos signos y síntomas característicos tales como “alteración
de la dinámica mandibular”, “ruido articular”, “sensibilidad muscular”, “dolor muscular y
articular”, etc., que de una u otra manera, según reportes de los mismos pacientes
consideran éstos como algo normal, debido a que no afectan en gran manera su estilo de
vida, además por el desconocimiento de esta patología en sí, y por falta de información y
preparación del personal de salud (Cabo, Grau , & Sosa, 2009) (Fleitas, Arellano, & Terán,
2010).
Existe incertidumbre acerca de estudios de prevalencia de los Trastornos
Temporomandibulares (TTM) en la población ecuatoriana en general; pero por lo expuesto
anteriormente se podría decir que al realizar el pesquisaje, por el momento en un universo
pequeño, se encontrará sintomatología de Trastornos Temporomandibulares, y que quizá,
los resultados obtenidos de la investigación puedan extrapolarse a una población más
grande.
Esto permitirá tener una visión más amplia de esta entidad, y buscar alternativas
terapéuticas, desde que se diagnostique su existencia para evitar el progreso de la
2
sintomatología y daños en las articulaciones. Así también que exista un interés por los
profesionales odontólogos en tratar de identificar tempranamente los trastornos de la
articulación temporomandibular mediante instrumentos diagnósticos sencillos como los
que se emplean en esta investigación, el Índice Anamnésico de Fonseca y Helkimo para
Trastornos Temporomandibulares.
Para ello es indispensable conocer como está conformada esta estructura tan compleja,
para luego entender su fisiopatología. Por lo que se abordarán temas sobre su anatomía
ósea, tejidos blandos circundantes, dinámica mandibular, y los trastornos
temporomandibulares de una manera breve.
3
CAPÍTULO I
1 El PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El sistema masticatorio es una unidad funcional compleja y muy sofisticada (Okeson,
2013), formado por un conjunto de componentes anatómicos (huesos, articulaciones,
ligamentos, músculos y dientes) que están interrelacionados fisiológicamente (Castillo,
2011) y trabajando sincronizadamente, para desarrollar una gran variedad de funciones
como la masticación, deglución, habla. Todos ellos regulados y coordinados por un
complejo sistema de control neurológico (Okeson, 2013)
La ATM o también denominada articulación Craneomandibular, se la considera desde
el punto de vista biomecánico, una de las articulaciones más complejas del organismo
(Okeson, 2013), que puede verse afectada por diversos factores que al interrumpir la
función normal y superar la tolerancia fisiológica del individuo, van a crear una respuesta
en el sistema. Dicha respuesta será traducida como “disfunción de las estructuras
masticatorias” (Okeson, 2013).
Los Trastornos Temporomandibulares (TTM), considerados ahora dentro de las
alteraciones del sistema músculo esquelético (Arenas et al., 2013), constituyen un conjunto
de diversos problemas clínicos que abarcan a la musculatura masticatoria, articulaciones
temporomandibulares (ATM), y estructuras anatómicas adyacentes (Meeder et al., 2010)
(De la Torre et al., 2013). Entidades que se manifestarán como dolor orofacial o en la
ATM, cansancio y debilidad de los músculos masticatorios, limitación en los movimientos
mandibulares, presencia de ruidos en la articulación y otros síntomas como dolor de oído.
(Lázaro Valdiviezo, 2008) (Arenas et al., 2013).
Numerosas investigaciones epidemiológicas han encontrado una prevalencia elevada de
signos y síntomas de TTM, y de la misma manera no han podido establecer una causa
específica que dé inicio a éste proceso. Por lo tanto se ha considerado que los TTM tienen
una etiología compleja y multifactorial. Sin embargo, Okeson (2013) menciona que existen
4
cinco factores esenciales asociados a los TTM: condiciones oclusales, los traumatismos, el
estrés emocional, el dolor profundo y las actividades parafuncionales.
Los Trastornos Temporomandibulares representan un reto para la odontología, porque
constituyen un problema de salud importante que afecta a la mayoría de la población,
dando como resultado una creciente demanda de atención odontológica (Larrucea V,
Castro B, & Vera C, 2002).
Formulación del problema
De lo expuesto anteriormente se pone de manifiesto el siguiente problema:
¿Determinar los signos y síntomas de Trastornos Temporomandibulares en los pacientes
que acuden a la Clínica Integral de la Facultad de Odontología de la Universidad Central
del Ecuador?
1.1.1.1 Preguntas significativas
1. ¿Qué signos y síntomas de Trastorno Temporomandibulares son más frecuentes?
2. ¿Cuál es la relación entre los signos y síntomas clínicos de los pacientes con
Trastornos Temporomandibulares?
3. ¿Cuál es el grado de severidad de Trastornos Temporomandibulares más frecuente?
4. ¿Qué factores etiológico de Trastornos Temporomandibulares se pueden encontrar
durante la encuesta y el examen clínico?
5
1.2 JUSTIFICACIÓN
Los Trastornos Temporomandibulares (TTM) son alteraciones que afectan a diferentes
estructuras anatómicas del sistema estomatognático y abarcan diversos problemas clínicos
que incluyen alteraciones musculares y/o en la articulación temporomandibular, que
limitan la fisiología de este sistema.
Los TTM pueden ser diagnosticados a través de un conjunto de signos y síntomas
característicos que comprenden dolor facial, en la cabeza, cuello, en la región del oído y de
la articulación temporomandibular, sensibilidad muscular, ruido, limitación y desviación
de la trayectoria mandibular.
Es frecuente encontrar pacientes que acuden a la consulta odontológica de la Facultad
de Odontología de la Universidad Central del Ecuador buscando solución a sus problemas
dentales, mas no buscando atención para tratar sintomatología de TTM, quizá porque los
signos y síntomas no afectan su calidad de vida diaria, o porque desconocen de esta
patología (Fleitas et al., 2010) (Rodríguez & Sánchez, 2010).
El poco conocimiento sobre los TTM y la falta de preparación del personal de salud,
imposibilitan la detección temprana de alteraciones de la articulación temporomandibular.
Con ese objetivo diversos autores elaboraron índices anamnésicos para registrar los
síntomas basados en cuestionarios e índices clínicos para obtener los signos (Da Silva et
al., 1999). Basado en esta información se buscó emplear instrumentos diagnósticos que
sean sencillos, permitan una fácil aplicación y que sean utilizados frecuentemente por ser
confiables (Cáceres, 2014).
El examen clínico del sistema estomatognático en la práctica diaria es de suma
importancia, favoreciendo al diagnóstico precoz de alteraciones que afectan a este sistema.
Es por ello que el presente trabajo surge de la necesidad de investigar acerca de los TTM y
así poder obtener datos acerca de los signos y síntomas más frecuentes, conocer los grados
de severidad de trastornos temporomandibulares, empleando para ello instrumentos
eficaces para realizar un correcto diagnóstico.
6
Así se vuelve ideal promover dentro de la formación académica y la práctica dentro de
las clínicas, el diagnostico, la prevención y tratamiento de los TTM. De esta manera se
mejora el nivel educativo y profesional, y se innova en la atención que reciben los
pacientes dentro de las instalaciones de la Clínica Integral.
7
1.3 OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar la prevalencia de signos y síntomas de Trastornos
Temporomandibulares en los pacientes que acuden a la Clínica Integral de la
Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador.
Objetivos específicos
Conocer la sintomatología de los Trastornos Temporomandibulares más
prevalente.
Analizar la relación entre los síntomas y signos clínicos de los pacientes con
Trastorno Temporomandibular con el género y la edad
Identificar el grado de severidad de Trastorno Temporomandibular más frecuente.
Enunciar los factores etiológicos de Trastornos Temporomandibulares encontrados
durante la encuesta y examen clínico.
8
1.4 HIPÓTESIS
¿Los pacientes que acuden a la Clínica Integral de la Facultad de Odontología de la
Universidad Central del Ecuador presentan sintomatología de Trastornos
Temporomandibulares?
9
CAPÍTULO II
2 MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES
Okeson (1995), menciona que, para que se lleve a cabo un estudio de TTM en la
práctica odontológica, primero debe demostrarse que constituyen un problema en la
población general, y segundo estar relacionados con estructuras tratadas por el dentista. Si
los síntomas y signos de disfunción masticatoria son frecuentes en la población general los
TTM se convierten en un problema que debe ser abordado.
De esta manera, describiremos algunos estudios epidemiológicos sobre los Trastornos
Temporomandibulares.
En 1934, el Dr. James Costen, otorrinolaringólogo, abrió las puertas al estudio de los
Trastornos Temporomandibulares (TTM), al describir unos cuantos síntomas referidos al
oído y a la Articulación Temporomandibular (ATM), causados por alteraciones del estado
dentario (Lázaro, 2008).
Larrucea, Castro y Vera (2002) realizaron un estudio de prevalencia de signos y
síntomas de trastornos temporomandibulares en un grupo de 70 adultos en Chile,
obteniendo una prevalencia de TTM de 92.8 %. Encontraron que el síntoma más
prevalente fue “dolor en el cuello” en el 51.4 % de la muestra, y en cuanto al signo clínico
la “alteración de la dinámica mandibular”. El 63.4% presentó como patología articular más
prevalente el desplazamiento discal. Así mismo encontró que de los individuos con TTM el
92.3% no recibe, ni ha recibido tratamiento adecuado.
Ohashi, Paredes y Balarezo (2002), estudiaron los factores articulares relacionados al
diagnóstico de desórdenes temporomandibulares (DTM) en ochenta y cinco sujetos entre
15 y 20 años de edad, utilizando el índice craneomandibular de Fricton. En sus resultados
se halló que la desviación en S a la apertura y cierre tenía una incidencia del 84.71%,
desviación lateral a la apertura 48.2%. En los ruidos articulares, el chasquido de ATM
10
derecha a la apertura obtuvo el 14.1%; ATM izquierda chasquido al cierre 14.1%,
crepitación fina en ATM derecha 12.9%. Dolor a la palpación de la cápsula lateral derecha
e izquierda con porcentajes de 17.6% y 15.3% respectivamente.
Así concluyeron que, los criterios significativos para el diagnóstico de DTM dentro de
la evaluación del movimiento mandibular son: desviación lateral en apertura, dolor a la
laterotrusión, limitación de movimiento y rigidez mandibular a la manipulación, chasquido
reproducible bilateral a la apertura, cierre y lateralidad, crepitación bilateral fina y gruesa y
dolor a la palpación de la cápsula lateral, posterior y superior.
Salazar (2003), estudió la relación entre ansiedad y Trastornos Temporomandibulares
en la Facultad de Odontología de la Universidad Mayor de San Marcos, mediante el test de
Zung y Helkimo. Encontró que el 80% de los estudiantes presentaban TTM. En cuanto a la
severidad de los trastornos, observó que el 65% presentaban un estado leve, el 12% un
estado moderado y el 3% un grado severo. Al establecer la relación entre ansiedad y TTM,
encontró que 58 estudiantes presentaban ansiedad y tenían TTM; 46 no presentaron
ansiedad pero si TTM, 4 presentaron ansiedad pero no TTM, y 22 no presentaron ansiedad
ni TTM.
Da Cunba et al (2007), emplearon el índice de Helkimo y Craneomandibular para
diagnosticar TTM en pacientes con artritis reumatoide. La muestra estuvo compuesta de 80
pacientes divididos en dos grupos, pacientes con artritis y pacientes sin artritis. Para
diagnosticar TTM evaluaron el dolor en la articulación temporomandibular, limitación en
la apertura bucal y sonidos en la articulación. En sus resultados obtuvieron una alta
prevalencia de TTM en el grupo con artritis reumatoide (98.6% Helkimo y 87.1% índice
Craneomandibular), donde las mujeres estaban más afectadas.
Marchiori et al (2007), realizaron un estudio en 304 niños escolares con edades de entre
9 y 15 años, para analizar la relación entre la ansiedad y Trastornos Temporomandibulares.
A los niños se les aplicó el índice de Helkimo, el cuestionario de Fonseca y un cuestionario
de ansiedad. Según sus resultados la disfunción temporomandibular (DTM) fue más alta en
mujeres, y el nivel de ansiedad no difería entre hombres y mujeres. Estadísticamente hubo
correlación positiva entre DTM y la ansiedad.
11
Hormiga Sánchez et al (2009), determinaron la prevalencia de sintomatología de TTM
en jóvenes universitarios del área metropolitana de Bucaramanga en Colombia. Para ello
aplicaron el índice de Helkimo, y adicionalmente realizaron una valoración clínica cervical
de los procesos de alimentación, modo de la respiración y valoración auditiva. Obtuvieron
una prevalencia de signos y síntomas de TTM del 63.5% y 61.4% respectivamente. Así
mismo hallaron que el 39.7% de los estudiantes presentaban factores precursores de TTM
(respiración oral, interposición o empuje lingual durante la deglución).
Cabo García et al (2009), analizaron la frecuencia de TTM en el Policlínico Rampa en
la Habana, Cuba. La muestra estuvo compuesta por 80 individuos, distribuidos por grupos
de edad. Así obtuvieron, que en el grupo de 19 a 34 años el 30% de sus integrantes
estaban afectados por TTM; en el grupo de 35 a 50 años el 35%, y en el grupo de 51 y más
años el 40%.
Meeder. W et al (2010), determinaron los factores etiológicos y la comorbilidad en
enfermos con TTM y dolor orofacial, con el objetivo de definir opciones terapéuticas. Se
examinaron a 263 pacientes de los cuales el 88.22% eran mujeres. En el estudio hallaron
que el 84% presento dolor cráneo-cervical; se observó alta comorbilidad con cefaleas
55.89%; alteraciones psicosociales 54.47%; disturbios del sueño 39.54%, y alteraciones
cervicales 28.9%. Se asoció al estrés y a la depresión como posibles precursores de TTM.
Fleitas, Arellano y Terán (2010), determinaron los signos y síntomas de TTM en
pacientes que acudieron a la consulta odontológica en la Universidad de los Andes, en
Mérida, Venezuela. Los resultados indicaron que el dolor de cabeza, cara o cuello son los
síntomas mayormente reportados, y representan una característica de TTM; y que el 91%
de mujeres y el 80% de los hombres referían padecerlos, demostrando así que la frecuencia
de síntomas fue más alta en las mujeres. Al examen clínico encontraron limitación en los
movimientos mandibulares de apertura y sonidos articulares en el 51.25% de la población
examinada.
Da Silva et al (2011), emplearon el cuestionario de Criterios Diagnósticos para la
Investigación de Trastornos Temporomadibulares y el índice de Fonseca, con el objeto de
detectar de manera temprana signos y síntomas de TTM en 50 estudiantes con edades entre
18 y 30 años de la Universidad Estatal Paulista de Brasil. El análisis estadístico mostró
12
que 19 sujetos (38%) fueron diagnosticados con TTM. La prevalencia de sintomatología
fue mayor en mujeres que en hombres y se los ubicó dentro de un nivel de padecimiento
leve.
Rodríguez et al (2011), evaluaron la disfunción de la articulación temporomandibular en
pacientes de 9 a 14 años previo al tratamiento de ortodoncia. Encontraron que la mayor
parte de la población infantil que participó en el estudio presentó algún tipo de
sintomatología de TTM, encontrándose como factores predisponentes el hábito de succión
digital y la mordida cruzada posterior. Llegando a la conclusión que la detección temprana
de signos y síntomas de TTM puede prevenir el deterioro físico y funcional de la ATM,
además de poder aplicar una terapia preventiva.
Quevedo, Machado & Fasanella (2012), evaluaron los cambios morfológicos
mandibulares que comprometen cuerpo y apófisis condilar, en pacientes con disfunción
temporomandibular a través de la radiografía panorámica. A tal efecto, se desarrolló un
estudio descriptivo en una población de 50 pacientes, de la Unidad de Investigación en
Trastornos Craneomandibulares (UNICRAM), Facultad de Odontología, Universidad de
Carabobo, Venezuela; detectándose radiográficamente cambios morfológicos en el 36% de
los pacientes con disfunción temporomandibular. Manifestaron que la radiografía
panorámica es un recurso inicial para estudiar cambios morfológicos en la mandíbula
sugestivos de disfunción temporomandibular.
Diniz et al (2012), evaluaron a 55 estudiantes previo su ingreso a la universidad, para
analizar la relación entre los factores psicológicos (estrés y depresión) y los trastornos
temporomandibulares. Emplearon para esta investigación el cuestionario de la Academia
Americana de Dolor Orofacial (AAOP), el Inventario de Stress para Adultos de LIPP
(ISSL) y el BAI (Beck Anxiety Inventory), para evaluar TTM, estrés y ansiedad
respectivamente. Los datos obtenidos mostraron una relación positiva mayor entre
ansiedad y TTM al compararlas con el estrés. Del total, 36% fueron portadores de TTM y
de estos solo el 12,7% no presentaron alteraciones psíquicas. En cuanto a la sintomatología
de TTM, el signo de mayor prevalencia fue el ruido articular y el síntoma fue la cefalea,
seguida de dolores cervicales.
13
Pizolato, Freitas & Duarte (2013), evaluaron la asociación de ansiedad, depresión y
desordenes orofaciales y miofaciales con TTM en niños de la escuela Piracicaba en Brasil.
El estudio mostró una prevalencia de TTM en niñas y niños del 52.5% y 47.5%
respectivamente. Así mismo se demostró la asociación de ansiedad con TTM.
Arenas et al. (2013), estudiaron los signos y síntomas de TTM en niños entre los 6 y 13
años de edad en los consultorios pediátricos de la Pontificia Universidad Javeriana de
Bogotá. Se encontró que el 36% de los niños tenía signos y síntomas asociados con
trastornos temporomandibulares; el síntoma más frecuente fue el dolor de cabeza, mientras
que los signos más evidentes fueron aumento de tamaños de los músculos maseteros y
temporal anterior.
Morales, Martínez & Meras (2014), evaluaron el desarrollo de disfunción
temporomandibular asociado al desdentamiento. Han mencionado que la posición del
cóndilo está determinada por la oclusión, y que al haber pérdida dentaria, contactos
oclusales prematuros o erupción insuficiente de los dientes posteriores se produce la
desviación de los cóndilos de su posición céntrica normal, se afectan los músculos y se
produce la disfunción y el dolor.
Caballero et al (2014), mediante el test de Helkimo, examinaron a pacientes que
abandonaron el tratamiento de ortodoncia y que posteriormente presentaron Síndrome de
dolor disfunción temporomandibular. Encontraron que el 40% presentó disfunción
temporomandibular a pesar de estar aparentemente asintomáticos.
Fuentes, Godoy & Inzunza (2014), estudiaron la prevalencia de trastornos
temporomandibulares en pacientes embarazadas, con edad promedio de 26.2 años. Se
midieron las variables presencia o ausencia de trastorno en la ATM durante las etapas del
embarazo y cambios en la precepción sensitiva del trastorno. Los instrumentos de
recolección de datos que se emplearon fueron el test de screening de autorreporte y clínico,
recomendados por la Academia Americana de Dolor Orofacial. Los resultados mostraron
que de las 70 pacientes embarazadas que participaron del estudio, el 68.57% presentó
disfunción. Según los autores, los resultados son similares a otros estudios realizados, y
que la prevalencia de trastornos tempromandibulares con sintomatología severa se presenta
en mujeres en edad fértil entre los 20 y 40 años.
14
2.2 ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
DEFINICIÓN
La Articulación Temporomandibular (ATM), considerada una de las más complejas del
organismo, está constituida por la articulación del cóndilo de la mandíbula inferiormente y
el hueso temporal (fosa glenoidea y tubérculo articular o cóndilo del temporal)
superiormente. Está situada a cada lado de la cabeza y delante de la oreja. (Ash & Nelson,
2004) (Velayos, 2007) (Okeson, 2013).
La ATM es clasificada como una diartrosis bicondílea (Alonso et al, 2003) (Estrella
Sosa, 2006) (Figún & Gariño, 2008), considerada un ejemplo de articulación
ginglimoartrodial, ya que realiza una combinación de movimientos, de bisagra en un plano
y de desplazamiento. (Ash & Nelson, 2004) (Okeson, 2013).
Gracias a grupos musculares especiales y estructuras anatómicas asociadas, las ATMs
pueden ejecutar movimientos aplicados a la función masticatoria (Testut & Latarjet, 2004)
(Figún & Gariño, 2008) trabajando siempre de manera armónica (Quijano Blanco, 2011).
COMPONENTES ANATÓMICOS
2.2.2.1 Elementos óseos
Las superficies articulares de la articulación temporomandibular están conformadas por
el hueso temporal del cráneo y la mandíbula.
2.2.2.1.1 Temporal
Denominado así por estar situado en la región del mismo nombre, es un hueso par que
se ubica en la porción inferior y lateral del cráneo, ocupando el espacio entre el hueso
occipital, el parietal y el esfenoides (Testut & Latarjet, 2004) (Rouviere & Delmas, 2006).
Brevemente describiremos sus tres elementos constituyentes.
a) Porción escamosa.- es la parte más grande del hueso, con tres partes:
15
1) la cara temporal o vertical que por su lado externo esta en relación con el musculo
temporal, por su lado interno en relación con la duramadre (Testut & Latarjet,
2004) (Norton, 2008).
2) La porción horizontal, en cuya cara inferior destacan elementos como la cavidad
glenoidea y el cóndilo del temporal, elementos que forman parte de la articulación
temporomandibular y serán descritos más adelante (Testut & Latarjet, 2004).
3) Porción retrotimpánica que va a constituir la pared posterior del conducto auditivo
externo y la porción anterior de la región mastoidea (Testut & Latarjet, 2004)
(Rouviere & Delmas, 2006).
b) Porción mastoidea.- corresponde a la parte posteroinferior del temporal.
1) En su cara externa existen irregularidades para inserciones musculares, el orificio
del conducto auditivo externo, inferiormente se prolonga para definir las apófisis
mastoidea, en cuya cara medial se encuentra la ranura digástrica donde se inserta el
vientre posterior del digástrico.
2) Cara interna ayuda a formar el piso de la cavidad craneal.
3) Su borde circunferencial se confunde con las porciones petrosa y escamosa
(Rouviere & Delmas, 2006).
c) Porción petrosa.- forma la parte solida del hueso, los aparatos auditivo y vestibular
se localizan dentro de ésta (Norton, 2008). Presenta:1) dos caras superiores, una
cerebral donde destacan elementos como la fosita gasseriana donde descansa el
ganglio de Gasser, y el hiato de Falopio. La cara cerebelosa presenta el canal del
seno petroso superior e inferior, el orificio de conducto auditivo interno.
2) Dos caras exocraneales, la anteroinferior y la posterionferior, en ésta última se
destacan elementos como la apófisis estiloides, la fosa yugular, el orificio del
conducto carotideo. (Testut & Latarjet, 2004)
2.2.2.1.2 Mandíbula
Hueso impar y central, ubicado en la parte inferior de la cara, con sus elementos: 1) el
cuerpo, en forma de herradura. En su borde superior se distinguen las apófisis alveolares.
16
La cara anterior presenta la sínfisis mentoniana, la eminencia mentoniana, la línea oblicua
externa, el agujero mentoniano. La cara interna en la línea media presenta pequeñas
rugosidades, las apófisis geni, a cada lado de ellas una depresión la fosa sublingual; la línea
oblicua interna y por debajo de ésta a nivel de los molares la fosa submandibular. (Testut
& Latarjet, 2004) (Rouviere & Delmas, 2006).
2) Las ramas, dos láminas rectangulares más delgadas que el cuerpo con dirección
oblicua de abajo arriba y de delante atrás. (Testut & Latarjet, 2004) (Velayos,
2007).
La cara externa presenta rugosidades para inserción del musculo masetero. La cara
interna en su parte inferior tiene rugosidades para inserción del musculo pterigoideo
interno, en la parte media encontramos el orificio de entrada del conducto dentario limitado
en su parte anterior por la espina de Spix donde se inserta el ligamento esfenomaxilar.
(Testut & Latarjet, 2004) (Velayos, 2007).
El borde anterior se continúa hacia abajo con las líneas oblicuas interna y externa. El
borde posterior es romo, grueso en relación con la glándula parótida. El borde inferior se
continúa con el borde inferior del cuerpo mandibular formando el ángulo de la mandíbula.
El borde superior se divide en una apófisis coronoides, anterior, y una apófisis condilar,
posterior, separadas por la escotadura sigmoidea o mandibular (Testut & Latarjet, 2004)
(Rouviere & Delmas, 2006) (Velayos, 2007) (Norton, 2008).
2.2.2.2 Superficies articulares
2.2.2.2.1 Superficie temporal
a) Cóndilo de temporal
También llamado raíz transversa de la apófisis cigomática, tiene una dirección oblicua
hacia adentro y un poco atrás (Testut & Latarjet, 2004). Limitado hacia afuera por el
tubérculo cigomático, anteriormente por la superficie subtemporal y posteriormente por la
fosa mandibular. (Rouviere & Delmas, 2006), mide aproximadamente de 5 a 12 mm
17
(Estrella Sosa, 2006). La superficie articular propiamente dicha corresponde a la parte
posterior o vertiente posterior del cóndilo del temporal (Velayos, 2007).
b) Cavidad glenoidea
Es la depresión profunda de forma oval y alargada o elipsoide como mencionan algunos
autores, limitada hacia adelante por el cóndilo del temporal, atrás por la apófisis vaginal y
la cresta petrosa; hacia dentro por la espina del esfenoides; hacia afuera la raíz
longitudinal del cigoma y la pared anterior del conducto auditivo externo (Testut &
Latarjet, 2004).
Se encuentra dividida por la cisura de Glaser o fisura Petrotimpánica en dos partes: una
anterior más pequeña que se confunde con la pared posterior del cóndilo de temporal y que
forma parte de la articulación; y una posterior más grande que constituye la pared anterior
del conducto auditivo externo y está en relación con un tejido celuloadiposo.
En conjunto, las dimensiones de la cavidad glenoidea (parte anterior) y el cóndilo del
temporal serían de 22 mm en sentido transversal y 20 mm en sentido anteroposterior
(Testut & Latarjet, 2004) (Rouviere & Delmas, 2006).
Según Alonso (2003) y Estrella (2006) al estar en relación con elementos nobles como
el conducto auditivo externo y la fosa cerebral media muy próxima al techo de la cavidad
glenoidea y además delgada, se vería afectada por traumatismos violentos en la mandíbula,
por lo que Velayos (2007) le otorga un papel pasivo, o más bien, como mencionan Figún
(2008) y Quijano (2011) es un receptáculo para el cóndilo mandibular.
2.2.2.2.2 Superficie mandibular
a) Cóndilo mandibular
De la parte posterior y superior de las ramas mandibulares nacen dos elementos, los
cóndilos mandibulares, eminencias elipsoides cuyas dimensiones aproximadas son de 18 a
23 mm en sentido transversal y de 8 a 10 mm en sentido anteroposterior. Llevan una
dirección oblicua de afuera a dentro y de delante atrás, de manera que al proyectar sus ejes
18
mayores estos se encontrarán en un punto delante de la parte central del agujero occipital, y
sus ejes menores un poco por delante de la sínfisis mentoniana (Alonso et al, 2003) (Ash &
Nelson, 2004) (Testut & Latarjet, 2004) (Figún & Gariño, 2008).
El cóndilo se encuentra unido a la rama mandibular por medio del cuello, el cual en su
parte anterior presenta una depresión donde se inserta el músculo Pterigoideo Externo que
permite los movimientos de protrusión y lateralidad (Testut & Latarjet, 2004) (Figún &
Gariño, 2008).
La cabeza del cóndilo está constituida de una cara anterior o vertiente anterior más
grande, y otra posterior o vertiente posterior, ambas se unen formando una carilla
transversal o cresta roma. La vertiente anterior y la cresta constituyen en sí la zona articular
activa. (Alonso, 2003) (Rouviere & Delmas, 2006) (Velayos, 2007) (Figún & Gariño,
2008).
Las superficies articulares mandibular y temporal (ambos cóndilos) se consideran como
los elementos activos de la dinámica mandibular, por lo que se encuentran recubiertas por
una capa de tejido fibrocartilaginoso cuyo espesor oscila entre 0,5 mm en la cara posterior
del cóndilo del temporal y de 2 mm en la carilla articular del cóndilo mandibular. Este
tejido carente de inervación y vascularización es óptimo para resistir la presión de los
movimientos articulares sin sufrir de procesos inflamatorios y cicatrizales (Velayos, 2007)
(Figún & Gariño, 2008) (Quijano Blanco, 2011).
2.2.2.2.3 Menisco o disco articular
Al ser ambas superficies articulares funcionales convexas, por tanto no recíprocas, se
vuelven inadecuadas para desempeñar su función. Por ello debe existir un elemento que
permita la concordancia y compensar la incongruencia de las dos superficies óseas
(Rouviere & Delmas, 2006) (Velayos, 2007) (Figún & Gariño, 2008).
El disco o menisco articular es una placa oval de tejido fibrocartilaginoso, de forma
elíptica y bicóncavo que lleva la misma dirección del cóndilo mandibular, modelado para
adaptarse a las superficies articulares, cóncavo y convexo en su cara anterosuperior para la
19
fosa glenoidea y el cóndilo del temporal, y cóncava para el cóndilo mandibular (Testut &
Latarjet, 2004) (Ash & Nelson, 2004) (Rouviere & Delmas, 2006).
Tiene una parte central o zona intermedia delgada, avascular y sin inervación lo que le
permite soportar grandes presiones. Sus extremos anterior y posterior denominados bandas
son más gruesos, al contrario que la zona intermedia éstos tienen inervación y
vascularización (Alonso, 2003) (Ash & Nelson, 2004) (Isberg, 2006) (Quijano Blanco,
2011) (Okeson, 2013).
Los bordes internos y externos del disco se encuentran unidos a los polos medial y
lateral del cóndilo mandibular respectivamente por lo que lo acompaña en todas sus
excursiones. (Alonso et al, 2003) (Testut & Latarjet, 2004) (Velayos, 2007).
Su borde anterior mide de 1 a 3 mm de altura, va a confundirse con fibras ascendentes
y descendentes de la cápsula articular y fibras del fascículo superior del músculo
pterigoideo externo, estas fibras musculares no se activan al abrir la boca por lo que
ayudan a estabilizar el disco contra la eminencia del temporal (Alonso et al, 2003) (Ash &
Nelson, 2004).
El borde posterior más grueso mide de 3 a 4 mm de altura, se continúa hacia atrás con
una banda de tejido fibroelástico o lámina retrodiscal cuyas fibras superiores (fibras
elásticas) se insertan en la sutura timpanoescamosa, formando un repliegue que permite la
traslación del disco. Las fibras inferiores de la lámina (fibras colágenas) van a insertarse en
el cuello del cóndilo. (Testut & Latarjet, 2004) (Estrella Sosa, 2006) (Velayos, 2007).
Entre este grupo de fibras se encuentra un tejido conjuntivo laxo muy vascularizado
denominado “almohadilla retrodiscal” (Quijano, 2011, p. 27) o “tejido retrodiscal”
(Okeson, 2013, p. 5), el que se continúa hacia atrás con un “plexo venoso retroarticular”
(Figún & Gariño, 2008, p. 37), “que se llena de sangre cuando el cóndilo se desplaza o
traslada hacia delante” (Okeson, 2013, p. 6).
El disco articular unido a la cápsula por todos sus extremos divide a la cavidad articular
en dos compartimentos, superior (fosa mandibular y cara superior del disco) e inferior
(cóndilo y cara inferior del disco) recubiertos por la membrana sinovial que junto con una
20
“franja sinovial especializada situada en el borde anterior de los tejidos retrodiscales”
(Okeson, 2013, p. 6) fabrican el líquido sinovial con el cual se llenan y lubrican estos
compartimentos (Velayos, 2007) (Moore et al, 2013).
El líquido sinovial es un “dializado sanguíneo con alto contenido de ácido hilaurónico y
mucopolisacáridos” (Alonso, 2003, p. 86) (Isberg, 2006). Debido a que las superficies
articulares son avasculares, la función del líquido sinovial es brindar nutrición a estos
elementos para saciar sus necesidades metabólicas, y como lubricante para “facilitar el
desplazamiento sin fricción y mantener la salud del sistema” (Alonso et al., 2003, pág. 86)
(Okeson, 2013).
El mecanismo de lubricación se lleva a cabo por dos formas:
1) Lubricación límite, se produce cuando la articulación se mueve, empujando el
líquido sinovial que se encuentra en los bordes, de una zona a otra de la cavidad,
evitando el roce de la articulacion en movimiento; es el mecanismo principal de la
lubricación articular. (Pérez & Reyes, 2011) (Okeson, 2013).
2) Lubricación de lágrima o exudativa, se refiere a la capacidad de las superficies
articulares para absorber pequeñas cantidades de líquido sinovial. Proceso que se
cumple durante el funcionamiento articular donde se crean fuerzas de compresión
entre las superficies articulares, permitiendo que salga y entre líquido a los tejidos
articulares, así se efectúa el intercambio metabólico (Pérez & Reyes, 2011)
(Okeson, 2013).
Figura N°. 1. Articulación temporomandibular en las posiciones con la boca cerrada (A)
y abierta (B) Fuente: (Moore, Dalley, & Agur, 2013)
21
LIGAMENTOS
Los ligamentos son elementos compuestos por tejido conectivo, con fibras colágenas en
mayor porcentaje y fibras elásticas en menor proporción pero que le otorgan a los
ligamentos cierto grado de elasticidad para llevar a cabo su función. Los ligamentos de la
ATM no participan activamente en la función articular sino más bien restríngen o limitan
el movimiento para evitar daños. El sistema ligamentoso de la ATM conformado por tres
ligamentos funcionales o verdaderos: ligamento capsular, ligamento temporomandibular,
ligamentos colaterales; y dos ligamentos accesorios: estilomandibular y esfenomandibular
(Alonso et al, 2003) (Testut & Latarjet, 2004) (Figún & Gariño, 2008) (Okeson, 2013).
2.2.3.1 Cápsula o ligamento capsular
Constituida por un tejido conectivo laxo y muy delgada, encierra a la articulación en
forma de un verdadero manguito marcando sus límites anatómicos y funcionales.
Se inserta por arriba en el borde anterior de la eminencia articular del temporal; por
abajo contornea al cóndilo hacia adelante en su cara articular y atrás hasta el cuello;
internamente se inserta en la base de la espina del esfenoides; externamente en el
tubérculo cigomático y la raíz longitudinal de la apófisis cigomática; posteriormente en el
fondo de la cavidad glenoidea en el labio anterior de la de la fisura petrotimpánica;
anteriormente y por arriba en el borde posterior de la raíz transversal de cigoma, mientras
que la parte inferior un poco más delgada se mezcla con fibras musculares del músculo
pterigoideo externo. (Testut & Latarjet, 2004) (Rouviere & Delmas, 2006) (Isberg, 2006)
(Figún & Gariño, 2008)
Presenta una superficie interna o sinovial que en su parte medial está adherida al
contorno del disco articular, dividiendo a la cavidad articular en suprameniscal e
inframeniscal. La superficie externa de tejido fibroso tiene relación con elementos
anatómicos que rodean la articulación (Testut & Latarjet, 2004) (Ash & Nelson, 2004)
(Rouviere & Delmas, 2006) (Isberg, 2006).
La apreciable laxitud de la cápsula le permite efectuar una amplitud de movimientos a
la articulación, sin embargo también se opone a cualquier fuerza medial, lateral o inferior
22
que pueda separar o luxar las superficies articulares. Su función importante es envolver la
articulación y retener el líquido sinovial (Figún & Gariño, 2008) (Okeson, 2013).
2.2.3.2 Ligamento temporomandibular
La cápsula se encuentra reforzada en su cara externa por unas fibras tensas y resistentes
en forma de abanico de base superior y vértice inferior denominado ligamento lateral o
temporomandibular que ayuda a dar estabilidad a la articulación (Rouviere & Delmas,
2006) (Figún & Gariño, 2008) (Quijano Blanco, 2011) (Okeson, 2013). Éste está
conformado por dos porciones:
1) La porción oblicua que se inserta por arriba en la superficie externa de la eminencia
articular y la apófisis cigomática, se dirige hacia atrás y abajo para insertarse en la
parte lateral y posterior del cuello del cóndilo. Éste ayuda a controlar los
movimientos moderados de apertura y cierre bucal (movimiento de bisagra)
(Velayos, 2007) (Moore et al., 2013) (Okeson, 2013).
2) La porción horizontal cuya inserción superior es similar a la oblicua, se dirige hacia
atrás horizontalmente para insertarse en el polo externo del cóndilo y borde
posterior del disco articular. Éste limita el movimiento hacia atrás del cóndilo y
disco, ayudando a proteger los tejidos retrodiscales frente a traumatismo graves, y
también evitar la distensión excesiva del músculo pterigoideo externo (Okeson,
2013).
Figura N°. 2. Diagrama de la ATM
Fuente: (Okeson, 2013)
23
2.2.3.3 Ligamentos colaterales
Según Okeson (2013) los ligamentos colaterales o también llamados discales, permiten
fijar el disco articular al cóndilo mandibular. Así tenemos que el ligamento discal lateral
fija el borde externo del disco al polo externo del cóndilo, y el ligamento discal medial fija
el borde interno del disco al polo interno del cóndilo.
Los ligamentos colaterales permiten que exista una estrecha relación entre el disco y el
cóndilo. Además están vascularizados e inervados lo que le “proporciona información
relativa a la posición y al movimiento de la articulación” (p.10).
2.2.3.4 Ligamento estilomandibular
Banda fibrosa que se extiende desde la apófisis estiloides hacia el borde posterior y
ángulo de la mandíbula (Quijano, 2011) (Moore et al., 2013). Se tensa cuando se realiza la
protrusión mandibular y se relaja cuando la boca se abre; entonces limita los movimientos
de protrusión excesiva (Okeson, 2013).
2.2.3.5 Ligamento esfenomandibular
Lámina fibrosa que se extiende desde la espina del esfenoides hasta la espina de Spix,
donde recubre el orificio del conducto dentario protegiendo al paquete vasculonervioso que
ingresa por éste. Se le considera como un soporte pasivo ya que no limita de forma
significativa los movimientos mandibulares (Figún & Gariño, 2008) (Moore et al., 2013)
(Okeson, 2013).
Figura N°. 1. Ligamentos de la ATM Fuente: (Quijano Blanco, 2011)
24
MÚSCULOS
La articulación temporomandibular se encuentra rodeada de músculos que tienen como
función permitir el movimiento de la mandíbula en “distintos planos o direcciones,
aprovechando para ello las estructura especiales que conforman la articulación” (Figún &
Gariño, 2008). Éste grupo denominado como músculos masticadores comprende los
músculos temporal, masetero, pterigoideo interno, pterigoideo externo. Okeson (2013)
considera al músculo digástrico un músculo que desempeña un papel significativo durante
la función mandibular aunque no pertenezca al grupo de músculos masticadores.
2.2.4.1 Temporal
Músculo grande en forma de abanico que ocupa la fosa temporal, se origina a lo largo
de la línea temporal inferior incluyendo la fascia temporal. Termina abajo insertándose en
la apófisis coronoides a lo largo del vértice, bordes anterior y posterior, y cara medial
extendiéndose inferiormente sobre el borde anterior de la rama mandibular hasta el tercer
molar (Norton, 2008) (Moore et al., 2013).
El músculo temporal coordina los movientos de cierre (elevador y retropulsor), es un
posicionador importante de la mandíbula (Ash & Nelson, 2004) (Figún & Gariño, 2008)
(Okeson, 2013).
Fascículo Anterior
Las fibras anteriores son casi verticales, se encuentran en contínua contraccion postural
para mantener la boca cerrada. Cuando se contraen, la mandíbula se eleva verticalmente,
actúan como sinérgicas del músculo masetero durante el cierre fuerte de la boca (Velayos,
2007) (Okeson, 2013).
Fascículo Medio
Fibras de direccion oblicua. Cuando se contraen elevan y retraen la mandíbula (Okeson,
2013).
25
Fascículo Posterior
Fibras de trayecto horizontal que van hacia delante por encima del oído para unirse a
otras fibras del temporal por debajo del arco cigomático. Cuando se activan producen la
retrusión de la mandíbula. Actúan como antagonistas del masetero traccionando la
mandíbula hacia atrás una vez que ésta ha sido protrusionada (Ash & Nelson, 2004)
(Velayos, 2007) (Okeson, 2013).
2.2.4.2 Masetero
Músculo cuadrilátero, que se inserta en el borde inferior y cara medial del arco
cigomático y termina en la cara externa y ángulo de la rama ascendente de la mandíbula.
(Figún & Gariño, 2008) (Moore et al., 2013).
Posee dos fascículos:
1) Superficial o anteroexterno, con fibras de trayecto descendente y ligeramente hacia
atrás.
2) Profundo o posterointerno, fibras de dirección vertical (Estrella Sosa, 2006).
Función: es elevador de la mandíbula; el haz superficial lo tracciona hacia arriba y
adelante mientras que el haz profundo la lleva hacia arriba y ligeramente atrás. El masetero
es un músculo potente que crea la suficiente fuerza para una función masticatoria eficiente
(Velayos, 2007) (Figún & Gariño, 2008) (Okeson, 2013).
2.2.4.3 Pterigoideo Interno
Músculo cuadrangular, que se extiende oblicuamente desde arriba, desde la cara medial
de lámina lateral de la apófisis pterigoides, la apófisis piramidal del hueso palatino y la
tuberosidad del maxilar; y termina abajo en la cara medial de la rama y ángulo de la
mandíbula (Norton, 2008) (Moore, 2013).
26
Función: actúa de forma sinérgica con el masetero para elevar la mandíbula. Contribuye
a la protrusión. La actividad unilateral alterna produce el movimiento de lateralidad
(Moore et al, 2013) (Okeson, 2013).
2.2.4.4 Pterigoideo Externo
Músculo triangular cuya base corresponde a la base del cráneo y su vértice a la parte
interna de la articulación temporomandibular, se extiende casi horizontalmente. (Figún &
Gariño, 2008) (Testut & Latarjet, 2004)
Constituido por dos fascículos:
1) Superior o esfenoidal, se origina en la cara infratemporal y la cresta del ala mayor
del esfenoides; termina en la cápsula y disco articulares y en el cuello del cóndilo.
2) Inferior o Pterigoideo, nace en la cara lateral de la lámina lateral de la pterigoides y
termina en la fosita pterigoidea de la cara anteromedial del cuello del cóndilo
mandibular. (Norton, 2008) (Okeson, 2013).
Función: cuando actúan bilateralmente protruyen la mandíbula y descienden el mentón.
Si actúan unilateralmente mueven la mandíbula al lado contralateral. La contracción
unilateral alterna produce movimientos laterales de masticación (Moore et al., 2013).
Además el fascículo inferior particicpa en la apetura bucal mientras el fascículo superior se
mantiene inactivo. Este último entra en acción con los músculos elevadores, permite
morder con fuerza como en la masticacion y rechinamiento; tambien colabora en la
movilizacion y estabilización del cóndilo y del disco en el cierre mandibular (Velayos,
2007) (Okeson, 2013).
2.2.4.5 Digástrico
Músculo par, está constituido por dos vientres, uno anterior y otro posterior; describen
un arco que se extiende desde la apófisis mastoides hasta el borde inferior de la mandíbula.
El vientre posterior nace en la ranura digástrica, se dirige hacia abajo, delante y adentro
hasta el tendón intermedio, en el hueso hioides. El vientre anterior se origina en la fosita
27
digástrica del borde inferior de la mandíbula, se dirige hacia abajo y atrás para terminar
insertándose en el mismo tendón al que llega el vientre posterior (Estrella Sosa, 2006)
(Figún & Gariño, 2008).
Función: descienden la mandíbula cuando los músculos digástricos izquierdo y derecho
se contraen mientras el hioides permanece fijo por acción de los músculos supra e
infrahioideos. Cuando la mandíbula permanece fija, los músculos digástricos, supra e
infrahioideos elevan el hueso hioides, permitiendo la deglución (Okeson, 2013).
Figura N°. 3. Músculos de la masticación Fuente: (Norton, 2008)
INERVACIÓN Y VASCULARIZACIÓN DE LA ATM
La ATM se encuentra inervada por el nervio trigémino el cual le aporta ramos
sensitivos y motores.
Nervio Auriculotemporal
Nervio sensitivo, inerva la “cápsula de la ATM, la membrana timpánica, la superficie
anterior de la cóclea, la piel que recubre el conducto auditivo externo, la parte superior de
la oreja, el tragus, la región temporal y la glándula parótida” (Isberg, 2006, p. 13) (Okeson,
2013)
28
Nervio Maseterino y las ramas del nervio Temporal profundo posterior
Nervios motores con fibras sensitivas (que ayudan al nervio auriculotemporal)
distribuidas en la parte anterior de la cápsula de la ATM. Además estos nervios van a
inervar los músculos masetero y temporal respectivamente (Isberg, 2006) (Norton, 2008).
Respecto a la vascularización, la articulación se encuentra irrigada por los vasos
sanguíneos adyacentes: por atrás la arteria temporal superficial, por delante la arteria
meníngea media, por abajo la arteria maxilar interna; las arterias, auricular profunda,
timpánica anterior y faríngea ascendente también aportan nutrición a la articulación. El
cóndilo recibe irrigación de la arteria alveolar inferior a través de los espacios medulares y
la cabeza del cóndilo gracias a vasos nutricios que penetran directamente en ella (Pérez &
Reyes, 2011) (Okeson, 2013).
El drenaje venoso se realiza a través de la vena temporal superficial y la vena maxilar,
luego ambas se unen para formar la vena retromandibular (Norton, 2008).
Figura N°. 4. Inervación y vascularización de la ATM Fuente: (Norton, 2008)
OCLUSIÓN
Manns & Biotti (2006) en el Manual Práctico de Oclusión Dental la definen así: “la
oclusión dentaria corresponde a las relaciones de contacto estáticas y dinámicas entre las
arcadas superior e inferior, que deben mantener una interrelación morfológica y funcional
29
de los dientes con sus tejidos de sostén tanto con respecto a las articulaciones
temporomandibulares así como con la neuromusculatura” (p.22).
Para otros autores la oclusión es la relación de contacto funcional de los dientes
maxilares y mandibulares, durante el movimiento de cierre mandibular, resultado de la
actividad neuromuscular masticatoria, del parodonto y de las ATMs (Castillo Báez, 2011)
(Okeson, 2013) (Moore et al., 2013).
2.2.6.1 Posición articular funcional óptima o relación céntrica
Okeson (2013) define la relación céntrica como la posición en la cual “los cóndilos se
encuentran en su posición superoanterior máxima en las fosas articulares, cuando se
apoyan contra las pendientes posteriores de las eminencias articulares, con los discos
articulares interpuestos adecuadamente, con una contracción intensa de los músculos
elevadores y sin interferencias oclusales” (p.75). Esta posición se considera la posición
músculo-esquelética más estable de la mandíbula.
2.2.6.2 Oclusión Habitual o Máxima Intercuspidación Habitual.
Nocchi Conceicao (2008), en una revisión bibliográfica de Odontología restauradora:
salud y estética (p.47), considera que:
La oclusión habitual o máxima intercuspidación es una posición mandibular como
consecuencia de la relación entre los dientes de los dos arcos y es cuando ocurre el mayor
número de contactos dentarios. En realidad es una posición de acomodación causada por
interferencias oclusales que desvían la mandíbula lateral o anteriormente y como
consecuencia, los cóndilos no estarán en relación céntrica, pero sí en posición más anterior
o lateral, lo que dependerá del tipo de deslizamiento.
También se puede concluir que la oclusión habitual es la oclusión que existe con los
dientes en máxima intercuspidación, es decir cuando el paciente está con la boca cerrada y
los dientes de ambos maxilares entran en contacto, es una posición puramente dental
(Andia et al, 2010).
30
2.2.6.3 Clasificación de la oclusión desde el punto de vista fisiológico
Para Manns & Biotti (2006) el análisis de la oclusión dentaria puede hacerse de dos
maneras:
1. Relaciones estáticas de la oclusión
a) Factores y fuerzas que determinan la posición dentaria en la arcada (anchura de la
arcada, tamaño dental, influencia de las fuerzas de los tejidos blandos).
b) Alineamiento de los dientes y su disposición dentro de las arcadas dentarias.
c) Alineación de los dientes interarco, la relación de las arcadas cuando entran en
oclusión.
2. Relaciones dinámicas de la oclusión
Oclusión ideal.- oclusión natural que se establece por la interrelación anatómica y
funcional de los órganos dentarios, musculatura y articulaciones temporomandibulares y el
periodonto, dando así una normalidad morfológica y fisiológica en la que está ausente los
síntomas de disfunción de los TTM (Pegoraro, 2001) (Manns & Biotti, 2006).
Oclusión fisiológica.- llamada oclusión normal, sugiriendo que no hay presencia de
enfermedad o disfunción. Se caracteriza por la presencia de un equilibrio funcional o un
estado de adaptación fisiológico de las relaciones de contacto dentario con respecto a los
otros componentes fisiológicos básicos del sistema estomatognático. Presenta normalidad
funcional con estado de adaptación a diversos grados de mala oclusión anatómica.
Ausencia de síntomas y presencia de posibles signos clínicos.
Oclusión no fisiológica-. Existe alteración de la normalidad funcional asociados a
desarmonías oclusales. Se caracteriza por la pérdida del equilibrio funcional de las
relaciones de contacto dentario con respecto a los otros componentes fisiológicos básicos
(articulación, musculatura, periodonto). Presencia de sintomatología disfuncional asociada
a una condición de trastornos temporomandibulares que se hacen presentes a nivel de los
tejidos blandos, en la articulación, en la musculatura, en los dientes y sus tejidos de soporte
(Manns & Biotti, 2006).
31
2.2.6.4 Estabilidad oclusal
La posición correcta de los dientes y la estabilidad de la oclusión se dan gracias a las
fuerzas que actúan sobre ellos, estas fuerzas (oclusales de erupción, presión de labios,
mejillas, lengua y soporte periodontal) mantienen la posición dental y mientras estén
equilibradas la oclusión permanecerá estable.
Así la estabilidad oclusal se define como “la tendencia de los dientes, articulaciones,
arcadas y músculos de mantenerse en un estado funcional óptimo” (Moore, 2013) (p.473).
Según Dawson (2009), para obtener esta oclusión estable o para el equilibrio del
sistema masticatorio se necesitarán cinco requisitos:
1. Contactos de apoyo estables en todos los dientes cuando los cóndilos están en
relación céntrica.
2. Guía anterior en armonía con la cobertura de la función.
3. Desoclusión inmediata de todos los dientes posteriores en el momento en que la
mandíbula se mueva hacia delante de la relación céntrica.
4. Desoclusión inmediata en el lado de balance.
5. Sin interferencias en todos los dientes posteriores en el lado de trabajo en la guía
anterolateral o en los movimientos límites laterales de los cóndilos (la desoclusión
inmediata es ideal si es alcanzable).
Dawson (2009), continúa mencionando que existen tres signos de inestabilidad oclusal:
1. Hipermovilidad de uno o más dientes.
2. Desgaste dental excesivo.
3. Migración de uno o más dientes (desplazamiento horizontal, intrusión, extrusión).
2.2.6.5 Relaciones oclusales de los dientes posteriores
Angle describió por primera vez las variaciones de la posición molar, clasificó la
relación molar de la siguiente manera:
32
Clase I : considerada como la ideal, es la mas típica que se observa en la dentición
natural. Característica: cúspide mesiovestibular del primer molar maxilar permanente
ocluye en el surco bucal del primer molar mandibular permanente.
Clase II: puede aparecer cuando el maxilar es grande o presenta un desplazamiento
anterior, o la mandíbula es pequeña o presenta una situacion posterior, lo que hace que el
primer molar mandibular tome una posición en sentido distal de la clase molar I.
Característica: la cúspide mesiovestibular del primer molar maxilar permanente ocluye por
delante del surco bucal del primer molar mandibular.
Clase III: se presenta por un crecimiento predominante de la mandíbula, que sitúa los
molares mandibulares en una situación mesial respecto a los molares maxilares.
Caracerística: la cúspide mesiovestibular del primer molar maxilar ocluye por detrás del
surco bucal del primer molar mandibular (Andia et al., 2010) (Okeson, 2013).
Figura N°. 5. Relación del primer molar mandibular con el primer molar maxilar
Fuente: (Okeson, 2013)
2.2.6.6 Guías de equilibrio de la posición mandibular
Sector anterior.- las superficies palatinas de las piezas anteriores son las estructuras de
equilibrio, encontramos las siguientes guías:
Guía anterior.- los bordes incisales de los incisivos inferiores contactan y se deslizan
en la concavidad de la cara palatina de los incisivos superiores, hasta llegar al contacto
borde a borde. La función es guiar a la mandíbula hacia atrás para llegar a la máxima
intercuspidación u oclusión habitual.
33
Guía canina.- en el movimientno lateral de la mandíbula, se produce el deslizamiento
de la cúspide del canino inferior sobre la concavidad palatina del canino superior, y se
produce la desoclusión de los demás dientes anteriores y posteriores. Su función es guiar y
centrar la mandíbula hacia una posición de máxima intercuspidación a partir de la
lateralidad de la mandíbula (Andia et al., 2010).
Sector posterior.- el equilibrio en el sector posterior esta dado por las superficies
oclusales de los dientes posteriores, entre éstas se encuentran: las cúpides de soporte
(soportan la fuerzas de masticación en sentido superoinferior), cúspides guías (limitan el
desplazamiento lateral de la mandíbula en relación al maxilar), topes de cierre (impiden el
desplazamiento en sentido anterior de la mandíbula con las piezas dentales encontacto),
equilibradores (impiden el desplazamiento en sentido posterior de la mandíbula cuando los
dientes estan en contacto) (Andia et al., 2010).
La principal función de los dientes posteriores es facilitar la trituración de los alimentos
durante la masticación y mantener la dimensión vertical de la oclusión; los dientes
anteriores en cambio deben guiar a la mandíbula en los diversos movimientos laterales. La
guía anterior y guía canina son estructuras de equilibrio y de protección del sector posterior
durante el movimiento de cierre, y al final del cierrre los dientes posteriores protegen a los
anteriores (Andia et al., 2010) (Okeson, 2013).
MOVIMIENTOS MANDIBULARES
Para comprender los movimientos articulares debemos partir de la posición de reposo
en la que el cóndilo, el disco, la eminencia, los músculos y los ligamentos se encuentren
con un mínimo de actividad, sin presiones y con espacios interarticulares ensanchados,
manteniendo únicamente la estabilidad de la articulación gracias al tono de los músculos
elevadores que actúan para vencer la fuerza de la gravedad. En la posición de reposo no
existe máxima intercuspidación, sino que existe una separación de las arcadas dentarias de
2 a 3 milímetros (Lázaro Valdiviezo, 2008).
34
2.2.7.1 Apertura o detrusión
El punto de partida de este movimiento es la posición de máxima intercuspidación. En
la apertura de la boca hay un desplazamiento hacia abajo y atrás de la mandíbula dado por
la acción de los músculos depresores (genihioideos, milohioideos y vientres anteriores de
los digástricos), se produce una apertura inicial de 20 a 25 mm, donde el cóndilo realiza
una rotación; para la apertura máxima debe existir la traslación del cóndilo y disco
comenzando el segundo tiempo del movimiento o de gran apertura, aquí existe la
contracción simultánea y de igual intensidad de los pterigoideos externos (haz inferior), la
apertura máxima llega aproximadamente a 40 mm (Figún & Gariño, 2008).
El movimiento se termina cuando: la capacidad de los músculos activos llega a su
límite; los elementos ligamentosos de la articulación (cápsula, ligamento lateral, freno
meniscal posterior) se activan, y por la distensión de los músculos elevadores (Velayos,
2007) (Figún & Gariño, 2008).
2.2.7.2 Cierre
Al igual que la apertura existe dos tiempos en el cierre; el primero, cóndilo y disco son
llevados hacia atrás al fondo de la cavidad glenoidea por las fibras horizontales del
músculo temporal; el segundo, el cóndilo rota en el compartimiento inframeniscal gracias a
los músculos masetero, pterigoideo interno y fibras verticales del temporal (Alonso et a.,
2003) (Figún & Gariño, 2008).
Cuando la mandíbula se eleva sin existir contacto oclusal, no existe actividad del
músculo temporal, pero sí del masetero y pterigoideo interno; cuando la elevación se hace
contra una resistencia se activan los músculos temporal, masetero y pterigoideo interno
(Ash & Nelson, 2004).
2.2.7.3 Lateralidad o diducción
Es el desplazamiento de la mandíbula a los lados, en estos movimientos las
articulaciones de un lado y otro actúa de forma distinta. El lado hacia donde se realiza el
movimiento de lateralidad se conoce como lado de trabajo, al igual que el cóndilo
35
correspondiente; el lado contralateral se denomina lado de no trabajo al igual que el
cóndilo (Alonso et al., 2003) (Lázaro Valdiviezo, 2008).
El cóndilo de no trabajo realiza un movimiento de traslación hacia abajo, adelante y
adentro traccionado por el pterigoideo externo de ese lado. El cóndilo de trabajo en cambio
rota en su eje con un ligero movimiento hacia atrás y afuera (Velayos, 2007) (Figún &
Gariño, 2008).
2.2.7.4 Protrusión
La mandíbula se desplaza de atrás hacia adelante desde la posición de máxima
intercuspidación. Para ello debe esquivar los planos inclinados incisivo, molar y condíleo,
lo que obliga a realizar un movimiento de descenso para evitar el tope dentario y poder
seguir el movimiento hacia adelante. Una guía anterior correcta permitirá la desoclusión de
los dientes posteriores (Alonso et al., 2003) (Figún & Gariño, 2008) (Okeson, 2013).
En primera instancia la actividad es llevada a cabo por los músculos pterigoideos
externos izquierdo y derecho en forma simultánea, luego al superar los topes dentarios
cobran importancia los músculos elevadores ya que ayudan a mantener la mandíbula
elevada evitando un descenso total (Figún & Gariño, 2008).
En la fase final del movimiento los dientes inferiores quedan colocados
aproximadamente un poco más de 10 mm por delante de los superiores. El movimiento
protrusivo queda limitado por el ligamento lateral y el freno meniscal posterior (Velayos,
2007) (Figún & Gariño, 2008).
2.2.7.5 Retrusión
Este movimiento se produce cuando la mandíbula se desplaza de delante hacia atrás
desde la posición intercuspídea, es decir un pequeño movimiento hacia atrás y arriba,
debido a la contracción de las fibras posteriores y oblicuas del músculo temporal y los
músculos supra e infrahioideos. Finalmente funcionan los músculos elevadores con gran
intensidad provocando la rotación del cóndilo; regresando la mandíbula a la posición de
relación céntrica, donde los cóndilos se encuentran en su posición más posterior, media y
36
superior, colocados contra los meniscos en el fondo de la cavidad glenoidea (Ash &
Nelson, 2004) (Figún & Gariño, 2008). Según Okeson (2013) la distancia del movimiento
de retrusión es de 1 o 2 milímetros (p. 60).
Figura N°. 6. Movimientos de la mandíbula
Fuente: (Okeson, 2013)
Figura N°. 7. Movimiento lateral de la mandíbula Fuente: (Alonso, Albertini, & Bechelli, 2003)
2.3 TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
DEFINICIÓN
“Los trastornos temporomandibulares (TTM), abarcan un conjunto de problemas
clínicos que comprometen diferentes estructuras anatómicas: músculos de la masticación,
la articulación temporomandibular y estructuras asociadas. Se consideran como una
subclasificación de los desórdenes músculo-esqueléticos y han sido identificado como una
causa importante de dolor en la región facial de origen no dentario” (Lescas et al, 2012).
37
ETIOLOGÍA
Desde hace varios años se han venido realizando estudios para determinar si existe un
factor único que dé inicio a los trastornos de la articulación temporomandibular, sin
embargo éstos han llegado a la conclusión de que no hay una etiología única que explique
todos los signos y síntomas.
Así por ejemplo Costen mencionó que la ausencia de los molares ocasionaba afección
de los músculos elevadores y provocaba que estos presionasen los cóndilos hacia arriba y
atrás, causando dolencia en la estructuras de oído. Schwartz en cambio consideró que los
TTM tenían origen en los músculos masticadores, además que el estado mental de la
persona era más importante y podría desencadenar TTM, poniendo en segundo plano a los
desórdenes oclusales (Lázaro Valdiviezo, 2008).
Luego se asociaron factores más complejos, por ejemplo, el cirujano Daniel Lastín
consideró que los TTM son causados por la interacción entre una predisposición
psicológica, estrés físico y psicológico (Lázaro Valdiviezo, 2008).
Okeson (2013) menciona que la etiología de los trastornos de la ATM es compleja y
multifactorial, según el autor mencionado existen cinco factores esenciales asociados a los
TTM, estos son: las condiciones oclusales, los traumatismos, el estrés emocional, el dolor
profundo y las actividades parafuncionales. Los factores mencionados se pueden encontrar
dentro de tres grupos:
1) factores predisponentes, que aumentan el riesgo de padecer TTM;
2) factores iniciadores, que producen la aparición de un TTM;
3) factores perpetuantes, que favorecen la progresión o evitan la curación del TTM.
En base a lo que algunos textos especializados en TTM hablan sobre la etiología, se ha
realizado un cuadro (tabla 1) para agrupar a los factores etiológicos de una manera
comprensible, basado en autores como Lázaro (2008), Flores (2008), Castillo (2011),
Bolaños (2012), De la Torre et al (2013), Rojas (2013), Arenas et al (2013), Okeson
(2013):
38
Tabla 1. Etiología de los TTM ETIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS TEMPORMANDIBULARES
Factores
predisponentes
(aumentan el riesgo
de padecer TTM)
Sistémicos
Padecimientos inmunológicos
Neoplasias
Mecanismos neurobiológicos (Flores Grajeda, 2008)
Salud debilitada
Enfermedades generales de músculos y articulaciones
Genéticos
Hormonales (Okeson, 2013)
Psicológicos
Estrés
Ansiedad (Lázaro Valdiviezo, 2008)
Tensión emocional (hiperactividad, depresión, agresividad)
Personalidad ( trastornos de la personalidad) (Arena set al.,
2013)
Estructurales
Oclusión alterada (perdida de piezas posteriores) (Rojas
Martínez, 2013) (De la Torre et al., 2013)
Maloclusiones (Okeson, 2013)
Discrepancias estructurales (forma/tamaño en cualquiera
de los tejidos del sistema masticatorio) (Bolaños, 2012)
Factores
desencadenantes (originan un suceso o
reacción)
Traumatismos
Macrotraumatismos
Directo
En cara (en mentón
con boca
abierta/cerrada)
Traumatismos
iatrogénicos (técnica
de intubación,
extracción de 3º
molares, etc.)
Indirecto Cabeza y cuello
(latigazo cervical)
Microtraumatismos
(sobrecargas en las
superficies articulares)
Parafunciones Bruxismo
Estados
oclusales
Interferencias oclusales
en movimientos
excéntricos
mandibulares (Okeson,
2013)
Posturas
nocivas Preferencia del individuo a la masticación unilateral
Factores
perpetuantes (progresan e impiden
curación)
Estrés
Problemas sociales-emocionales (Rojas Martínez, 2013)
Elaboración: Castellanos Estefanía
CLASIFICACIÓN DE LOS TTM
La American Asociation of Orofacial Pain (AAOP) ha elaborado una clasificación de
los TTM que ha sido considerada muy completa:
39
Tabla 2. Clasificación de los Trastornos Temporomandibulares CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES (AAOP)
HUESOS CRANEALES
Desórdenes congénitos y del
desarrollo
Aplasia
Hipoplasia
Hiperplasia
Displasia
Desórdenes adquiridos Neoplasia
Fracturas
ARTICULACIÓN
TEMPORMANDIBULAR
Desórdenes congénitos o del
desarrollo
Aplasia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Desórdenes de trastornos del
disco
Desplazamiento con reducción
Desplazamiento sin reducción
Dislocación de la ATM
Desórdenes inflamatorios
Capsulitis / Sinovitis
Poliartritis
Osteroartrosis (no
inflamatorios)
Osteoartritis primaria
Osteoartritis secundaria
Anquilosis
Fractura del proceso condilar
MÚSCULOS DE LA
MASTICACION
Dolor miofacial
Miositis
Mioespasmo
Mialgia local no clasificada
Contractura miofibrótica
Neoplasia
Fuente: (Lescas et al., 2012)
Elaboración: Castellanos Estefanía
Para describir brevemente los TTM nos basaremos en una clasificación básica
modificada por Okeson (2013) y que divide a los TTM en cuatro grupos:
2.3.3.1 TRASTORNOS DE LOS MÚSCULO MASTICATORIOS
2.3.3.1.1 Co-contracción protectora
También llamada fijación muscular, es la primera respuesta de los músculos
masticatorios ante ciertas alteraciones. Constituye una respuesta del sistema nervioso
central (SNC) frente a una lesión o ante una amenaza de lesión, aumentando la actividad
del músculo antagonista durante la contracción del agonista para proteger la parte
lesionada. Se cree que la actividad aumentada de los músculos antagonistas es un
mecanismo de protección o defensa normal, es decir no es patológico, pero si el cuadro es
prolongado puede desencadenar síntomas miálgicos. Presenta cuatro características
clínicas: disfunción estructural; ausencia de dolor en reposo; aumento del dolor con la
función; sensación de debilidad muscular (Okeson, 2013).
40
2.3.3.1.2 Dolor muscular local
Trastorno cuyo dolor se origina en el músculo y no es de tipo inflamatorio. Es la
primera respuesta del tejido muscular a la cocontracción prologada. Éste se caracteriza por
presencia de alteraciones en el entorno local del músculo, además la presencia de
sustancias como bradicinina e histamina que van a producir dolor. El dolor muscular local
también puede producirse debido a traumatismo locales o uso excesivo de un músculo. Las
clínica se presenta como disfunción estructural, mínimo dolor en reposo, aumento de dolor
con la función, debilidad muscular y sensibilidad muscular local (Okeson, 2013).
2.3.3.1.3 Dolor miofascial
Denominado también dolor por puntos gatillo, es un trastorno doloroso miógeno
regional no inflamatorio (Okeson, 2013) caracterizado por la presencia de una “zona
hiperirritable de tejido muscular que se encuentra en una banda tensa, denominado punto
gatillo (PG)” (Iturriaga et al, 2015, pág. 268).
Este trastorno se percibe como un dolor sordo, no pulsátil; cuya presión puede provocar
dolor local, dolor referido (con un patrón determinado de irradiación), tensión muscular,
disfunción estructural ya sea en reposo o en actividad. En la región cervical y orofacial el
dolor miofascial puede manifestarse como cefalea de tipo tensional (Loreto , 2014)
(Iturriaga et al., 2015).
Figura N°. 8. Puntos gatillo en el esternocleidomastoideo Fuente: (Okeson, 2013)
41
2.3.3.1.4 Mioespasmo (Mialgia de contracción tónica)
Es una contracción muscular tónica incitada por el SNC, suelen ser de corta duración y
sólo unos minutos cada vez. Caracterizado por dolor fuerte agudo, limitación marcada de
la apertura oral (trismus), maloclusión aguda por cambios posicionales de la mandíbula
según el músculo o músculos afectados (Neira & Olaya, 2010) (Okeson, 2013).
2.3.3.1.5 Mialgia crónica de mediación central
Trastorno doloroso muscular crónico y continuo que se debe a efectos del SNC que se
perciben a nivel periférico en los tejidos musculares, se presenta como un dolor miógeno
molesto y constante. El dolor muscular local prolongado o el dolor miofascial son la causa
más frecuente de este trastorno. Es importante recalcar que para tratar el dolor muscular
producto de la mialgia crónica de mediación central no se realiza directamente a nivel
muscular, sino debe dirigirse al mecanismo central, mecanismo que puede escapar de la
habilidad del odontólogo (Okeson, 2013).
2.3.3.1.6 Fibromialgia
Es una forma de dolor músculo-esquelético difuso, crónico y benigno de origen no
articular. Se caracteriza por las presencia de dolor generalizado, fatiga, rigidez matutina y
trastorno del sueño junto a la reproductibilidad a la presión de múltiples puntos dolorosos
(11 o más de 18 puntos de dolor específicos en todo el cuerpo). La fibromialgia no es un
trastorno doloroso masticatorio, pero por la similitud en la sintomatología puede ser tratada
equivocadamente como un TTM (Ferré et al, 2010) (Okeson, 2013).
2.3.3.2 TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
2.3.3.2.1 Alteración del complejo cóndilo disco
Se producen cuando existe pérdida de las características anatómicas de las estructuras
que mantiene al disco articular en su posición funcional, estas estructuras son el borde
posterior del disco, los ligamentos discales laterales y la lámina retrodiscal superior.
Debido a estas alteraciones el disco puede ocupar una posición más anterior debido a la
42
acción del músculo pterigoideo lateral superior. Durante el movimiento anormal del
complejo cóndilo disco pueden notarse ruidos en apertura (clic) o en apertura y cierre (clic
recíproco) (Ginestral & Aguirre, 2012) (Okeson, 2013).
2.3.3.2.2 Luxación discal con reducción
Debido a la mayor elongación de la lámina retrodiscal inferior, los ligamentos
colaterales y el borde posterior adelgazado del disco, éste último, se encuentra desplazado
en dirección anteromedial. Puede haber episodios de bloqueo en apertura, pero el paciente
al mover un poco la mandíbula logra la reposición del cóndilo y el disco; esto se denomina
reducción (Ginestral & Aguirre, 2012) (Okeson, 2013).
2.3.3.2.3 Luxación discal sin reducción
Debido al mayor adelgazamiento del borde posterior del disco, el deterioro de los
ligamentos discales y la cápsula, y el alargamiento excesivo de la lámina retrodiscal
superior la recolocación del disco resulta más difícil. Es decir no hay reducción y al
moverse el cóndilo hacia adelante fuerza al disco a hacerlo hacia adelante aun más.
Generalmente puede presentarse dolor. La apertura mandibular es limitada (25 a 30 mm),
suele haber deflexión de la mandíbula hacia el lado afectado (Ginestral & Aguirre, 2012)
(Okeson, 2013).
2.3.3.2.4 Incompatibilidad de las superficies articulares
2.3.3.2.4.1 Alteración morfológica
Se presentan como cambios en la forma de las superficies óseas, sea el cóndilo, la
eminencia o la fosa glenoidea; estas alteraciones pueden consistir en aplanamiento del
cóndilo o la fosa, o una protuberancia en el cóndilo. En cuanto al disco puede presentarse
perforaciones y adelgazamientos (Okeson, 2013).
43
2.3.3.2.4.2 Adherencias y Adhesiones
Las adherencias aparecen cuando las superficies articulares quedan “pegadas”; se
pueden producir en los espacios articulares superior o inferior. Las adherencias se deben a
una carga estática prolongada (apretar los dientes durante el sueño), por pérdida de la
lubricación efectiva. Es un fenómeno pasajero y se elimina al aplicar una fuerza durante el
movimiento de las articulaciones para romper esa adhesión. Cuando la adherencia no se
libera, pasa a un estado permanente llamado adhesión, donde hay proliferación de tejido
conjuntivo fibroso entre las superficies articulares, lo que conlleva a la reducción de la
función especialmente limitación de la apertura bucal (Estrella Sosa, 2006) (Okeson,
2013).
2.3.3.2.4.3 Subluxación (hipermovilidad)
La hipermovilidad articular se caracteriza por el aumento del rango de movilidad
articular debido a una hiperlaxitud ligamentaria (Barrantes et al., 2001).
En la ATM constituye el movimiento del cóndilo hacia adelante de la eminencia
articular durante la apertura bucal, sin que exista ningún problema patológico. Para Okeson
(2013) también puede deberse a ciertas características anatómicas de las superficies
articulares por ejemplo una eminencia con una pendiente posterior corta e inclinada. La
subluxación es observable al pedir la paciente que abra la boca, en la fase final de apertura
se percibe que el cóndilo salta hacia delante dejando un pequeño vacío detrás de él.
2.3.3.2.4.4 Luxación espontánea (bloqueo abierto)
Se pierde la relación anatómica entre el cóndilo y el disco debido a una hiperextensión
de la ATM; el paciente queda con la boca abierta y no puede cerrarla. Esta alteración se
conoce como bloqueo abierto. Se da en aquellas articulaciones que presentan
características que producen la subluxación. El disco puede quedar en la parte posterior
cuando la fuerza de retracción de la lámina retrodiscal superior es mayor que la fuerza del
haz superior del pterigoideo externo; o bien desplazarse muy hacia delante por una
activación temprana del has superior del pterigoideo externo que tracciona el disco
anteriormente por el espacio discal anterior, dando lugar a una luxación anterior
44
espontánea. Se puede presentar cuando la persona bosteza o ha mantenido abierta la boca
durante mucho tiempo, o al aplicar una fuerza que amplia en exceso el movimiento de
apertura bucal (Ginestral & Aguirre, 2012) (Okeson, 2013).
Figura N°. 9. Luxación espontánea (con luxación posterior del disco) Fuente: (Okeson, 2013)
2.3.3.2.5 Trastornos inflamatorios de la ATM
2.3.3.2.5.1 Sinovitis y Capsulitis
La sinovitis se presenta por la inflamación de los fondos saco de los tejidos sinoviales.
Se presenta como dolor intracapsular constante que aumenta con el movimiento articular.
Puede aparecer de traumatismos y sobreabuso o incremento de la presión sobre los tejidos
articulares.
La capsulitis es la inflamación del ligamento capsular, puede ser producto de un
traumatismo (lesiones con la boca abierta). Se manifiesta con dolor a la palpación en el
polo lateral del cóndilo; el dolor aumenta con el movimiento articular, incluso puede
presentarse en la posición articular estática.
La capsulitis y la sinovitis son difíciles de identificar clínicamente; para su diagnóstico
diferencial se emplea la artroscopía (Ginestral & Aguirre, 2012) (Okeson, 2013).
2.3.3.2.5.2 Retrodiscitis
Es la inflamación de los tejidos retrodicales, debido una luxación discal o traumas que
ocasionan un movimiento brusco del cóndilo hacia atrás en dirección de los tejidos
45
retrodiscales, estos últimos son muy vascularizados e inervados por lo que no son aptos
para soportar cargas significativas. De esta manera se produce una hinchazón en los tejidos
retrodiscales que ocasiona el desplazamiento del cóndilo un poco hacia delante y abajo,
manifestándose como una desoclusión de los dientes posteriores del lado afectado y un
contacto intenso de los dientes anteriores contralaterales (Okeson, 2013).
2.3.3.2.5.3 Artritis
La palabra artritis actualmente significa inflamación articular, existiendo varios tipos
que pueden afectar a las articulaciones, los tejidos que rodean la articulación y otros tejidos
conectivos (Iturriaga et al., 2012).
2.3.3.2.5.3.1 Osteoartritis
Es un desorden degenerativo no inflamatorio que afecta a las superficies articulares
óseas (cóndilo y fosa); se caracteriza por la destrucción del cartílago de las articulaciones,
este desgaste hace que los huesos friccionen uno contra otro, causando rigidez, dolor y
pérdida del movimiento articular. La osteoartritis es con frecuencia dolorosa y los síntomas
aumentan con los movimientos mandibulares; en este trastorno es usual la crepitación
(Okeson, 2013) (Arthritis Foundation, 2014).
2.3.3.2.5.3.2 Poliartritis
Son procesos artríticos que afecta a la ATM causando inflamación de las superficies
articulares, pudiendo tener su origen en enfermedades sistémicas que afectan a diferentes
articulaciones del organismo (Ginestral & Aguirre, 2012) (Okeson, 2013).
Artritis reumatoide
Trastorno sistémico que afecta a varias articulaciones produciendo inflamación de las
membranas sinoviales, posteriormente se extiende a los tejidos conjuntivos circundantes y
las superficies articulares, las cuales sufren un engrosamiento sensible (Okeson, 2013).
46
Artritis psoriásica
La psoriasis es una enfermedad común, sistémica, de origen autoinmune, crónica e
incurable que aparece principalmente en la piel y las articulaciones, en esta última
produciendo artritis asociada. Se va a manifestar con dolor y rigidez articular, incluso las
articulaciones se pueden presentar inflamadas, calientes y rojas (Martínez Villareal, 2010)
(Okeson, 2013).
Artritis Traumática
Un traumatismo en la mandíbula pude causar alteraciones de las superficies articulares,
provocando inflamación. El dolor en la articulación aumenta con el movimiento, llevando
a la limitación de la apertura, incluso una maloclusión aguda si existe edema (Okeson,
2013).
Artritis infecciosa
La artritis séptica es un proceso inflamatorio de una articulación causado por la invasión
de una bacteria como consecuencia de una diseminación hematógena o por vía directa por
herida penetrante. En la ATM se puede producir por propagación de una infección
adyacente de origen dental, ótico o de la glándula parótida; o es parte de una enfermedad
sistémica como la gonorrea, sífilis, etc. La artritis infecciosa causa la rápida destrucción del
fibrocartílago y la pérdida irreversible de la función articular (Flores et al., 2013).
Hiperuricemia
Enfermedad que se produce por el depósito de cristales de ácido úrico en las
articulaciones y otros tejidos, frecuentemente periarticulares. El depósito de cristales es
asintomático, pero éstos dentro de la articulación van a desencadenar episodios de
inflamación súbitos (Gómez & Mascaró, 2009). Frecuentemente aparece en ambas
articulaciones, en personas de edad avanzada. El análisis de sangre y concentraciones de
ácido úrico confirman el diagnóstico (Okeson, 2013).
47
2.3.3.3 HIPOMOVILIDAD MANDIBULAR CRÓNICA
Es un trastorno que se caracteriza por la disminución de la apertura bucal que por lo
general es de larga duración. Puede estar acompañado de síntomas dolorosos o alteraciones
destructivas progresivas (Dinatale & Guercio, 2004).
Anquilosis
“Inmovilidad anormal de la mandíbula, desorden que lleva a una restricción de la
apertura bucal con reducción parcial de los movimientos mandibulares o una completa
inmovilidad de la mandíbula” (Molina et al., 2013).
Puede deberse a adherencias fibrosas o degeneración fibrosa de los ligamentos. Entre
las causas que la originan están los traumatismos, la hemartrosis, complicaciones
postquirúrgicas, infecciones locales y sistémicas, artritis, etc. (Okeson, 2013).
Contractura muscular
La contractura muscular consiste en la contracción permanente e involuntaria de un
músculo. Hay dos tipos de contractura muscular. La contractura miostática ocurre cuando
un músculo no puede distenderse totalmente en su longitud por un tiempo prolongado ya
que produce dolor en una estructura asociada, entonces el músculo limita su movimiento
como forma de protección. La contractura miofibrótica se produce por adherencias hística
en el interior del músculo o en su vaina, produciendo limitación indolora de tipo
permanente, aparece después de un traumatismo o una miositis (Dinatale & Guercio, 2004)
(Okeson, 2013).
Choque coronoideo
Se origina por alargamiento excesivo de la apófisis coronoides, o por presentar una
fibrosis tisular de los tejidos adyacentes asociado a traumatismos o infecciones. Se
manifiesta como limitación indolora de los movimientos de la mandíbula, en especial el de
protrusión (Dinatale & Guercio, 2004) (Okeson, 2013).
48
2.3.3.4 TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO
Las alteraciones del crecimiento presentan una etiología variada; pueden afectar a los
huesos manifestándose en agenesia, hipoplasia, hiperplasia o neoplasia. A nivel muscular
las alteraciones que se presentan son hipotrofia, hipertrofia y neoplasia (Okeson, 2013).
SIGNOS Y SINTOMAS DE LOS TTM
Signo: Indicio o señal de alguna cosa. Manifestación objetiva o física de una alteración
orgánica o enfermedad. En patología, manifestación de una enfermedad perceptible por el
observador, que una vez evaluada será un factor de diagnóstico (Clínica Universidad de
Navarra. Diccionario médico, 2015)
Síntoma: Dato subjetivo de enfermedad o situación del paciente. Cualquier fenómeno
anormal funcional o sensitivo, percibido por el enfermo, indicativo de una enfermedad
(Clínica Universidad de Navarra. Diccionario médico, 2015).
Cuando la función del aparto masticatorio se interrumpe por algún tipo de alteración,
crea una respuesta en el sistema que se observa en forma de signos y síntomas.
Anteriormente se mencionó en la clasificación de los TTM la sintomatología de cada uno,
sin embargo mencionaremos los principales signos y síntomas que con mayor frecuencia se
manifiestan en los TTM (Cabo, Grau, & Sosa, 2009).
Se debe tomar en cuenta que para cada individuo los síntomas se presentan de manera
particular o en conjunto y pueden tener repercusiones más allá del sistema
estomatognático, influyendo de forma negativa en la calidad de vida de la persona
(Rebolledo & Rebolledo, 2013).
49
Tabla 3. Principales signos y síntomas que se manifiestan en los TTM SIGNOS Y SÍNTOMAS DE TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
DOLOR
Orofacial Aparece espontáneamente o durante la masticación (Arena et al.,
2013)
Músculos
masticatorios
Limitación o restricción del movimiento
Dolor de cuello (International Association for the Study of
Pain, IASP, 2013)
Cansancio o debilidad muscular (Arenas et al., 2013)
Contracción muscular (Grau, 2007) (Okeson, 2013)
Limitación del movimiento
Bloqueo articular (Quinteromarmol et al., 2009) (Rebolledo
& Rebolledo, 2013)
Dolor articular al movimiento activo (Rebolledo &
Rebolledo, 2013) (Arenas et al., 2013)
OTROS SIGNOS
Y SÍNTOMAS
Síntomas
auditivos
Otalgia, dolor irradiado de la ATM, tinitus, sensación de oído
ocupado (Grau, 2007) (Arenas et al., 2013) (IASP, 2013)
Cefalea De origen muscular o articular, hábitos parafuncionales, estrés
(Grau, 2007) (Rebolledo & Rebolledo, 2013)
Desgastes
dentarios
Superficies dentales planas y brillantes, que no se ajustan a la
morfología oclusal, entre las causas están las parafunciones (Grau,
2007)
Inestabilidad
articular
Parafunción Bruxismo
Ruidos
articulares
Clic o chasquido: ruido único de corta
duración; asociado a desplazamiento
anterior del disco con reducción.
Crepitación: ruido múltiple, áspero,
chirriante como de gravilla (Grau, 2007)
Elaboración: Castellanos Estefanía
VALORACIÓN DIAGNÓSTICA
Para establecer el diagnóstico de la disfunción del sistema masticatorio nos valdremos
de un documento importante, la Historia Clínica; donde la anamnesis y el interrogatorio
nos darán información importante. La exploración física nos permitirá detectar signos y
síntomas existentes para establecer un diagnóstico final.
2.3.5.1 Interrogatorio o anamnesis
La anamnesis inicial es básica, recolectará información acerca del motivo de la consulta,
la sintomatología y su evolución. Es importante anotar la presencia de antecedentes
médicos y farmacológicos, la relación con otras manifestaciones dolorosas. En cuanto al
dolor se averigua la localización, la forma de inicio, características, factores que lo agravan
o aplacan. De la misma manera investigar factores predisponentes y precipitantes de la
disfunción (Cortada et al., 1999) (Morla Novel, 2005).
50
2.3.5.1.1 Motivo de la consulta
Razones por las que el paciente solicita asistencia, son múltiples los motivos
relacionados con los TTM, se destacan los siguientes: dolor en la región craneofacial y
cervical, ruidos articulares, limitación de movimientos mandibulares, luxaciones, cefaleas,
síntomas auditivos.
Síntomas y su evolución
Se debe averiguar su inicio, duración, evolución, factores que la agravan o alivian. Para
el dolor determinar el tipo (agudo, sordo, pulsátil, opresivo), y localización.
Antecedentes
Presencia de factores predisponentes y precipitantes como tratamientos de ortodoncia,
traumatismos, patología reumática.
Parafunciones
Hábitos parafuncionales como bruxismo, onicofagia, hábito de morderse tejidos
blandos, masticación unilateral, postura al dormir.
Tratamientos anteriores
Médicos, quirúrgicos, uso de férulas; importante conocerlos para saber acerca de su
eficacia.
Profesión y ámbito laboral
Profesiones en las que se adopta una mala postura, causan tensión nerviosa; la vida
familiar también puede ser causa de estrés.
51
Causa de la patología
El paciente informa qué es lo que causa la patología, su actitud hacia ella y hacia la
terapia que se va a proponer.
La Sociedad Americana del Dolor Orofacial ha presentado 10 preguntas básicas que
debe tener un cuestionario sobre TTM y son:
1. ¿Tiene dificultad, dolor o ambos al abrir la boca, por ejemplo, al bostezar?
2. ¿Se ha quedado alguna vez su mandíbula atascada, bloqueada o desencajada?
3. ¿Tiene dificultad, dolor o ambos cuando mastica, habla o mueve la mandíbula?
4. ¿Ha notado ruidos en las articulaciones mandibulares?
5. ¿Nota frecuentemente rigidez, tirantez o cansancio en la mandíbula?
6. ¿Siente dolor alrededor de los oídos, sienes o mejillas?
7. ¿Tiene frecuentes dolores de cabeza, cuello o dientes?
8. ¿Ha tenido recientemente algún traumatismo en la cabeza, cuello o mandíbula?
9. ¿Ha notado algún cambio reciente en su forma de morder?
10. ¿Ha sido previamente tratado de algún dolor cervicofacial inexplicable o por un
problema de ATM? (Rodríguez & Sánchez, 2010)
Figura N°. 10. Interrogatorio y anamnesis (Facultad de Odontología UCE)
Fuente y elaboración: Castellanos Estefanía
52
2.3.5.2 Exploración básica de la ATM
2.3.5.2.1 Inspección
Observar al paciente de pie y si existe deformidades faciales o asimetrías de maxilares y
de las arcadas. Signos de desgaste oclusal. Pedir que abra y cierre la boca, la apertura debe
ser en línea recta.
2.3.5.2.2 Palpación
2.3.5.2.2.1 Músculos masticatorios y cervicales
Temporal: palpar sus tres fascículos, se pide al paciente apretar los dientes. El tendón
se palpa vía intrabucal con el dedo índice siguiendo el borde anterior de la rama hasta
llegar a la apófisis coronoides (Rodríguez & Sánchez, 2010) (Okeson, 2013).
Masetero: se pide al paciente que apriete los dientes y se procede a palpar
bilateralmente tanto su inserción superior e inferior (Rodríguez & Sánchez, 2010) (Okeson,
2013).
Pterigoideo interno: se puede realizar palpación intrabucal (Cortada et al., 1999). La
manipulación funcional se realiza en contracción haciendo que el paciente apriete
fuertemente los dientes entre sí o colocando un depresor lingual entre las piezas
Figura N°. 2. Inspección extraoral (Facultad de Odontología UCE) Fuente y elaboración: Castellanos Estefanía
53
posteriores, si este músculo es el origen del dolor esta actividad aumentará el dolor. En
distensión se pide al paciente que abra ampliamente la boca, esta actividad aumentará el
dolor (Okeson, 2013).
Pterigoideo externo haz superior: para la manipulación funcional se pide al paciente
que apriete los dientes (contracción muscular) entre sí o sobre un depresor lingual colocado
entre las piezas posteriores actividad que aumenta el dolor en el músculo. En la posición de
máxima intercuspidación se produce la contracción y relajación, por lo tanto al apretar los
dientes el dolor incrementará (Okeson, 2013).
Pterigoideo externo haz inferior: la manipulación funcional en contracción se realiza
pidiendo al paciente que realice la protrusión contra una resistencia creada por el
examinador. En la distensión se pide apretar fuertemente los dientes, si éste es el origen del
dolor esta actividad incrementa la molestia. Este fascículo también se puede palpar
intrabucalmente con el dedo índice dirigido a la tuberosidad del maxilar en una dirección
media-posterior y superior (Cortada et al., 1999) (Okeson, 2013).
La manipulación funcional de los músculos que resulta difícil palpar ( pterigoideo
externo e interno) proporciona información exacta respecto al origen del dolor
masticatorio; para ello se pide al paciente que abra la boca, realice la protrusión en contra
de una resistencia, que apriete los dientes o muerda un depresor lingual (Okeson, 2013).
Esternocleidomastoideo: palpar su inserción por detrás de la oreja y su cuerpo en su
totalidad atrapándolo entre los dedos. Registrar posibles puntos gatillo que pueden ser
origen de dolor referido al área temporal, articular y auditiva (Cortada et al., 1999)
(Rodríguez & Sánchez, 2010) (Okeson, 2013).
Trapecio: palpar desde el hombro, todo su ascenso hasta el cuello por debajo del
esternocleidomastoideo, y la parte superior pinzándola entre los dedos. Buscar puntos
gatillo que pueden ser origen de cefaleas o dolor en cara (Rodríguez & Sánchez, 2010)
(Okeson, 2013).
54
Figura N°. 11. Palpación muscular. A. músculo temporal. B. músculo masetero Fuente y elaboración: Castellanos Estefanía
2.3.5.2.2.2 ATM
La palpación de la articulación se realizará con la punta de los dedos en el área
periauricular e intraauricular, uni o bilateralmente, mientras la mandíbula se encuentra en
reposo y en los movimientos de apertura y cierre. Según Morla (2005) y Okeson (2013) se
realizan tres maniobras de palpación:
1. Palpación lateral de la articulación con la boca cerrada
2. Palpación lateral articular durante la apertura y el cierre
3. Palpación digital detrás del cóndilo, aplicando fuerza en su cara posterior mientras
la boca esta en apertura máxima.
Durante la exploración de la articulación esperamos hallar: asimetrías en el movimiento
intraarticular, resaltes, dolor (Cortada et al., 1999), la presencia de sonidos articulares. La
auscultación de la articulación se realiza con ayuda de un fonendoscopio colocándolo en el
área periauricular, éste nos ayudará a diferenciar los sonido tipo chasquido o crepitación,
además determinar si el ruido se produce durante la apertura, el cierre o en ambos
movimientos. La presencia o ausencia de sonidos articulares nos brinda información sobre
la posición del disco; sin embargo se debe tomar en cuenta que la ausencia de sonidos no
indica la correcta posición del disco (Rodríguez & Sánchez, 2010) (Okeson, 2013).
B A
55
Figura N°. 12. Auscultación de la ATM (Facultad de Odontología UCE)
Fuente y elaboración: Castellanos Estefanía
De igual manera se registrarán los recorridos y características de los movimientos de la
mandíbula durante la máxima apertura bucal, lateralidad derecha e izquierda, la protrusión,
presencia de dolor y desviación de la línea media en la máxima apertura bucal (Cortada et
al., 1999) (Quiróz et al, 2006).
Figura N°. 13. Apertura máxima y protrusión (Facultad de Odontología UCE) Fuente y elaboración: Castellanos Estefanía
El diagnóstico de los TTM es clínico, mediante la anamnesis y exploración física,
aunque se puede requerir de pruebas complementarias para observar tanto los tejidos duros
y blandos. Se empleará la ortopantomografía, la tomografía computarizada, la resonancia
magnética, técnicas que ayudan a confirmar los datos de la exploración (Rodríguez &
Sánchez, 2010).
B A
56
CAPÍTULO III
3 DISEÑO METODOLÓGICO
3.1 Tipo de investigación
Estudio in vivo: de tipo descriptivo ya que es un estudio de prevalencia, se realizará
encuestas y un examen clínico para recolectar información necesaria de cada
paciente que acude a la Clínica Integral de la Facultad de Odontología UCE.
Transversal: ya que se va a medir en un instante de tiempo.
Observacional: ya que no se realiza experimentación.
Retrospectivo: debido a que los datos se observan luego de producirse el daño.
3.2 Universo y muestra de estudio
La población en estudio son 115 pacientes adultos que acuden a la Clínica Integral de la
Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador durante las semanas del 7
al 11 y del 14 al 18 del mes de diciembre de 2015 y del 4 al 8 y del 11 al 15 del mes de
enero de 2016. Se toma una muestra con el 5% de margen de error y con un 95% de
confiabilidad, se emplea la siguiente fórmula:
Siendo:
n = tamaño de la muestra
N = tamaño del universo o población = 115
Z= valor de confianza 1.96 = 95% de confiabilidad
e = margen de error 5%
p = 0,5; q = 0, 5; pq = 0, 25 (estimación por no conocer la probabilidad de que el efecto
ocurra)
57
Aplicando:
Se obtiene el resultado del tamaño de la muestra, conformado por n = 89 pacientes.
Criterios de inclusión
Pacientes mayores de 18 años de edad
Pacientes hombres y mujeres
Pacientes que sepan leer y escribir y acepten participar del estudio
Pacientes portadores de prótesis
Pacientes con overjet y overbite aumentado o disminuido
Pacientes con parafunciones
Pacientes con pérdidas dentarias sin reemplazo protésico.
Criterios de exclusión
Pacientes menores de edad
Pacientes que no acepten participar en el estudio
Pacientes con tratamiento de ortodoncia.
58
3.3 Operacionalización de las variables
Variable
Independiente Definición Dimensiones Indicadores Escala Instrumentos
Síntomas de TTM
Dato subjetivo de
enfermedad o
situación del paciente.
Cualquier fenómeno
anormal funcional o
sensitivo, percibido
por el enfermo,
indicativo de una
enfermedad.
Convencionalmente,
es opuesto a signo,
anomalía perceptible
por el observador
(Clínica Universidad
de Navarra 2015)
a. Dificultad para abrir la boca
b. Dificultad para movilizar la
mandíbula
c. Rigidez muscular
d. Cefaleas
e. Dolor de cuello
f. Dolor articular ante apertura
g. Ruido apertura/cierre
h. Dolor en sien y/o mejillas
i. Cambios en la mordida (dento-
oclusales)
j. Factor psicológico (sociales-
emocionales)
¿Es difícil para usted abrir la
boca?
¿Es difícil para usted mover la
mandíbula a los lados?
¿Siente cansancio o dolor
muscular cuando mastica?
¿Tiene usted dolores frecuentes
de cabeza?
¿Tiene usted dolores en la nuca
o tortícolis?
¿Sufre de dolores de oído o en
sus articulaciones
Temporomandibulares?
¿Ha notado ruidos en las
ATMs cuando mastica o
cuando abre la boca?
¿Usted aprieta o rechina los
dientes?
¿Siente que al cerrar sus
dientes encajan mal?
¿Usted se considera una
persona tensa?
Nominal
Índice Anamnésico
de Fonseca
59
Variable
Independiente Definición Dimensiones Indicadores Escala Instrumentos
Signos de TTM
Indicio o señal de
alguna cosa.
Manifestación
objetiva o física de
una alteración
orgánica o
enfermedad. En
patología,
manifestación de una
enfermedad
perceptible por el
observador, que una
vez evaluada será un
factor de diagnóstico
(Clínica Universidad
de Navarra 2015)
a. Escala de movimiento
alterado
b. Función alterada de la
ATM
c. Dolor al movimiento
d. Dolor muscular
e. Dolor en ATM
Apertura máxima
Lateralidad derecha
Lateralidad izquierda
Protrusión máxima
Movimiento de
apertura recto
Movimiento de cierre
recto
Movimiento de cierre
desviado
Sonidos en la ATM
Bloqueo
Apertura
Cierre
Lateralidad derecha
Lateralidad izquierda
Cierre protrusivo
Movimiento
protrusivo
Pterigoideo Interno
Pterigoideo lateral
Masetero
Temporal
Apertura
Cierre
Dolor a través del
CAE
Nominal
Índice de Helkimo
(modificado de
Maglione)
60
Variable Dependiente Definición Dimensión Indicadores Escala Instrumentos
Trastornos de la
articulación
temporomandibulares
Termino colectivo que
incluye numerosos
problemas clínicos
asociados con los
músculos de la
masticación,
articulaciones
tempromandibulares y
otras estructuras
asociadas. (Arenas
Carrreño et al., 2013)
Sin disfunción
Disfunción leve
Disfunción
moderada
Disfunción severa
Encuesta
Examen clínico
(inspección, palpación,
auscultación, manipulación
mandibular, análisis clínico
intraoral)
Nominal
Índice anamnésico de
Fonseca
Índice de Helkimo
(modificado de Maglione)
Variable Interviniente Definición Dimensión Indicadores Escala Instrumentos
Género
Diferencia entre
machos y hembras de la
especie
humana.(Organización
Mundial de la Salud)
Hombre
Mujer
Masculino
Femenino
Nominal
Encuesta
Edad
Tiempo que ha vivido
una persona o ciertos
animales o vegetales.
(Real Academia
Española, Asociación
de Academias de la
Lengua
Española. Diccionario
de la lengua española,
23. ª ed., Edición del
Tricentenario. Madrid:
España, 2014)
18 años en adelante
Años cumplidos Intervalo Encuesta
61
3.4 Pacientes y métodos
Para determinar los signos y síntomas de TTM en pacientes adultos que acuden a la
Clínica Integral de la Facultad de Odontología (UCE), fueron seleccionados 89 pacientes
(34 hombres y 55 mujeres). La edad varió desde los 18 a los 80 años. Debían cumplir con
los criterios de inclusión y exclusión previamente mencionados. A todas las personas
participantes se les informó los objetivos del estudio, y firmaron un consentimiento
informado de participación aprobado por el Comité de Bioética de la Facultad de
Odontología (UCE) (anexo 3).
A los pacientes se les aplicó el Índice Anamnésico Simplificado de Fonseca y el Test de
Helkimo modificado por Maglione (anexos 4 y 5). Para poder realizar el estudio dentro de
las instalaciones de la Clínica de séptimo, octavo y noveno semestre de la Facultad de
Odontología (UCE), se requirió de la autorización previa del Director de Clínicas (anexo
7).
Figura N°. 14. Consentimiento informado de participación voluntaria.
Fuente y elaboración: Castellanos Estefanía
3.5 Técnicas e instrumentos de recolección de datos
Para garantizar que los procedimientos y la recolección de datos y de información
complementaria se llevaran a cabo de manera homogénea, la examinadora (autora de la
62
investigación) fue previamente entrenada y calibrada durante cuatro semanas por el tutor
de tesis Dr. Roberto Zurita (especialista en Rehabilitación Estética), siguiendo el protocolo
determinado tanto para el examen físico como para la aplicación de la encuesta. Además se
requirió de conocimientos previos de anatomía para poder identificar las zonas que serían
sometidas a exploración.
Calibrar, significa que la persona encargada de la recolección de la información
necesaria, por repetición de los procedimientos adquiere y ejecuta con idéntica habilidad
los procesos de obtención, de consolidación y de análisis de datos y de la información, de
tal manera que por este adiestramiento se elimina al máximo el “error investigador” (Soto,
Hernández, & Villavicencio, 2001).
La guía de procedimientos del cuestionario de Fonseca y el índice de Helkimo se
detallan a continuación.
Cuestionario Índice Anamnésico de Fonseca
El cuestionario fue entregado y aplicado a los pacientes mientras se encontraban en los
cubículos de la Clínica Integral, sin la interferencia de la examinadora, excepto en casos en
los que el paciente requería de ayuda. Se le explicó a cada persona que el cuestionario
estaba compuesto por diez preguntas, para las cuales eran posibles las respuestas: SÍ, A
VECES y NO, y que para cada pregunta sólo se debía señalar una respuesta.
Para el análisis del cuestionario, se suman por separado las respuestas SÍ, A VECES y
NO, y luego se multiplican por la puntuación atribuida a cada una, diez, cinco y cero
respectivamente.
Valores atribuidos a las respuestas permitidas por el cuestionario del Índice
Anamnésico de Fonseca
Respuestas Valores atribuidos
SI 10
A VECES 5
NO 0
Se obtiene así una puntuación global, que en función del Índice permite su clasificación
en diferentes grados de severidad.
63
Clasificación de gravedad de TTM propuesto por Fonseca
Índice Anamnésico Clasificación de TTM
0 – 19 SIN TTM
20 – 44 LEVE
45 - 69 MODERADO
70 – 100 SEVERO
Durante el cuestionario también se indagó sobre antecedentes patológico personales,
presencia de hábitos parafuncionales y aspectos psicológicos del paciente.
Figura N°. 15. Realización del Índice de Fonseca a los pacientes participantes
Fuente y elaboración: Castellanos Estefanía
Índice de Helkimo (modificado por Maglione)
Mientras el paciente se encontraba sentado en el sillón dental, se aplicó el Índice de
Helkimo. Para ello la examinadora se colocó frente al paciente para realizar las mediciones
D C
B A
C
64
respectivas. Durante el examen clínico la investigadora utilizó guantes desechables,
mascarilla, espejos bucales, baja lenguas, fonendoscopio, un vernier estándar marca
Mitutoyo con una apreciación de 0.02mm. El Índice de Helkimo, consta de los siguientes
criterios para su evaluación:
A. Limitación en el rango del movimiento mandibular
a) Abertura máxima: Se determinará mediante el vernier, colocado desde el borde
incisal superior hasta el incisal inferior en la línea medía, sin forzar la apertura
bucal del paciente.
Criterios:
• 40 mm ó más: sin limitación o apertura normal (0 punto).
• 30 a 39 mm: limitación leve (1 punto)
• Menos de 30mm: limitación severa (5 puntos)
b) y c) Máximo deslizamiento a la derecha y a la izquierda: Se considera la
medición a partir del deslizamiento hacia la derecha e izquierda que efectúa la
mandíbula desde la posición de máxima intercuspidación; se toma como punto de
referencia la línea interincisiva cuando esta coincide, o la línea incisiva superior en
caso de desviaciones de la línea media. Criterios:
• 7 mm o más: deslizamiento normal (0 punto)
• 4 a 6 mm: limitación leve del deslizamiento (1 punto)
• 0 a 3 mm: limitación severa del deslizamiento (5 puntos)
d) Máxima propulsión: Se pide al paciente que realice dicho movimiento, llevando la
mandíbula hacia adelante. Luego se mide el avance utilizando el vernier, la
medición será desde el borde incisal superior hasta el inferior en la línea media.
Criterios:
• 7 mm o más: movimiento propulsivo normal (0 punto)
• 4 – 6 mm: limitación leve del movimiento propulsivo (1 punto)
• 0 – 3 mm: limitación severa del movimiento propulsivo (5 puntos)
65
Índice de movimiento: Se realiza sumando la puntuación obtenida en cada ítem
anterior, según el rango del movimiento efectuado por el paciente, se considera:
a) Movilidad normal: 0 punto
b) Moderado deterioro de la movilidad: 1 - 4 puntos
c) Grave deterioro de la movilidad: 5 - 20 puntos
Figura N°. 16. Apertura máxima
Fuente y elaboración: Castellanos Estefanía
Figura N°. 17. Movimientos de lateralidad
Fuente y elaboración: Castellanos Estefanía
A B
C D
66
Figura N°. 18. Movimiento protrusivo
Fuente y elaboración: Castellanos Estefanía
B. Alteraciones de la función articular
Mediante la palpación digital, la auscultación y la observación se determinan las
alteraciones de la función articular. Se indica al paciente abrir y cerrar la boca en abertura
máxima y se comprueba la existencia de sonido articular unilateral o bilateral, así como la
presencia de desviación mandibular en ambos movimientos. Se agrega la existencia de
traba o luxación mandibular, con sonido o sin él, mediante la palpación de la región
articular durante los movimientos de apertura y cierre. Se considera:
Ruido articular: Crepitación o chasquido. Se auscultan con ayuda del estetoscopio o
por simple audición.
Traba: Bloqueo ocasional de corta duración.
Luxación: Dislocación del cóndilo con fijación fuera de la cavidad.
Valoración:
Apertura y cierre mandibular sin desviaciones ni sonidos. (0 punto)
Desviación mandibular o presencia de ruidos articulares durante el movimiento de
apertura, o ambas. (1 punto)
Traba o bloqueo de corta duración con o sin sonido. (5 puntos)
E F
67
Figura N°. 19. Palpación de la ATM. A. boca cerrada. B. boca abierta. C. auscultación Fuente y elaboración: Castellanos Estefanía
C. Dolor en movimiento
Esta manifestación se determina mediante referencias dadas por el sujeto durante la
exploración clínica. Criterios:
a) Movimiento mandibular sin dolor (0 punto)
b) Dolor referido a un solo movimiento (1 punto)
c) Dolor referido a dos o más movimientos (5 puntos)
D. Dolor muscular
Para poder realizar la palpación muscular se requirió de conocimientos de anatomía
para recordar las respectivas inserciones y de esta manera identificar a cada grupo
muscular. La palpación se realiza con la superficie palmar de los dedos aplicando una
presión estándar a lo largo del músculo, que fue igual a la presión aplicada en la mano
entre los dedos pulgares e índice (Corsini et al., 2005). La presión debe ser suave pero
mantenida (1 o 2 segundos de duración) en un leve movimiento circular como menciona
Okeson (2013). Estando el sujeto en posición de reposo, se procede a palpar los músculos
masticatorios de la siguiente forma: Se palpan de forma bimanual las fibras anteriores,
medias y posteriores del músculo temporal, utilizando para ello los dedos índice, medio,
anular y meñique. La palpación del músculo masetero se realiza bimanualmente.
68
Para el músculo pterigoideo medial o interno al ser un músculo elevador se contrae
cuando se juntan los dientes; la manipulación funcional se realiza pidiendo al paciente
apretar los dientes con fuerza; este músculo se distiende al abrir mucho la boca, por lo que
si és el origen del dolor la apertura amplia lo incrementará.
Para las dos porciones del músculo lateral o externo: Pterigoideo lateral inferior se
contrae al abrir la boca o al realizar movimiento protrusivo, la manipulación más eficaz
consiste, pues, en hacer que el paciente lleve a cabo una protrusión en contra de una
resistencia creada por el examinador. Pterigoideo lateral superior se contrae con los
músculos elevadores, se pide al paciente apretar con fuerza los dientes. Si refiere dolor a la
palpación en algunas zonas de estos músculos se determina la sensibilidad.
a) No presenta dolor de los músculos masticatorios en actividad (0 punto)
b) Dolor en los músculos masticatorios en actividad, en al menos 3 de ellos (1punto)
c) Dolor en los músculos masticatorios en actividad, en 4 ó más de ellos (5 puntos)
Figura N°. 20. Palpación muscular A. temporal B. masetero C. pterigoideo medial
D. pterogioideo lateral Fuente y elaboración: Castellanos Estefanía
69
E. Dolor en la articulación Temporomandibular
Esta manifestación se detecta mediante el examen clínico o lo referido por el paciente, o
a través de ambos durante el interrogatorio. Se colocan los dedos índices en la zona
preauricular y se ejerce presión bimanual, se comprueba la presencia o no del dolor a la
palpación; posteriormente la presión se realiza con esos mismos dedos introducidos en los
conductos auditivos externos.
Figura N°. 21. A. palpación articular B. a través del CAE Fuente y elaboración: Castellanos Estefanía
a) Sin dolor espontáneo ni a la palpación (0 punto)
b) Dolor a la palpación en región pre-auricular (1 punto)
c) Dolor a la palpación en región pre-auricular, y dolor en CAE (5 puntos)
Finalmente se suman los valores asignados a la exploración de los 5 ítems del examen
clínico, se puede alcanzar un máximo de 25 puntos, a partir de los cuales se realiza la
clasificación de TTM en leve, moderado y severo.
Índice de Helkimo
Puntaje (IDC) Clasificación de TTM
0 SIN TTM
1 – 9 LEVE
10 - 19 MODERADO
20 - 25 SEVERO
C
70
CAPÍTULO IV
4 RESULTADOS
4.1 Análisis de datos
Una vez realizados ambos, el Índice Anamnésico de Fonseca y el Índice de Helkimo a
los 89 pacientes (34 hombres y 55 mujeres) que acudieron a la Clínica Integral de la
Facultad de Odontología (UCE), se procedió a realizar una matriz de datos en el programa
Microsoft Office Excel 2013.
El procesamiento y análisis de los datos se realizó con el paquete estadístico para
Windows SPSS versión 22. Se indicó además la relación existente entre las variables a
través de la Prueba de Chi cuadrado de Pearson y el Coeficiente de correlación de
Spearman.
Los resultados fueron los siguientes:
Tabla 4. Prevalencia síntomas de TTM en pacientes que acuden a la Clínica Integral
FO-UCE. Tabla de frecuencia acumulada.
SÍNTOMAS Nº
pacientes Porcentaje
¿Es difícil para usted abrir la boca? 9 10,1 %
¿Es difícil para usted mover la mandíbula para los lados? 8 9 %
¿Siente cansancio o dolor muscular cuando mastica? 31 34,8 %
¿Tiene usted dolores frecuentes de cabeza? 25 28,1 %
¿Tiene dolores en la nuca o tortícolis? 29 32,6 %
¿Sufre usted de dolores de oído o en sus articulaciones
temporomandibulares? 14 15,7 %
¿Ha notado ruidos en la Articulaciones
temporomandibulares cuando mastica o cuando abre la
boca?
29 32,6 %
¿Usted aprieta o rechina (frota) los dientes? 18 20,2 %
¿Siente que al cerrar la boca, sus dientes encajan mal? 40 44,9 %
¿Usted se considera una persona tensa (nerviosa)? 23 25,8 %
71
Gráfico 1. Porcentaje de síntomas de TTM
En la tabla 4 se muestra el porcentaje y el número de pacientes que respondieron
positivamente a las diferentes preguntas del cuestionario de Fonseca. En el gráfico 1 se
aprecia los porcentajes correspondientes a los síntomas más reportados, así se observa que
la sensación de que los dientes encajan mal obtuvo el 44,9%, cansancio o dolor muscular a
la masticación el 34,8%, dolor en el cuello y ruido en la ATM ambos con el 32,6%, y dolor
frecuente de cabeza con el 28,1%.
Tabla 5. Frecuencia de síntomas de TTM, distribución por género
SÍNTOMAS GENERO
Masculino Femenino
% %
¿Es difícil para usted abrir la boca? 2,9% 14,5% ¿Es difícil para usted mover la mandíbula para los lados? 2,9% 12,7% ¿Siente cansancio o dolor muscular cuando mastica? 32,4% 36,4% ¿Tiene usted dolores frecuentes de cabeza? 2,9% 43,6% ¿Tiene dolores en la nuca o tortícolis? 20,6% 40 % ¿Sufre usted de dolores de oído o en sus articulaciones
temporomandibulares? 5,9% 21,8%
¿Ha notado ruidos en la Articulaciones temporomandibulares
cuando mastica o cuando abre la boca? 26,5% 36,4%
¿Usted aprieta o rechina (frota) los dientes? 14,7% 23,6% ¿Siente que al cerrar la boca, sus dientes encajan mal? 38,2% 49,1% ¿Usted se considera una persona tensa/nerviosa)? 5,9% 38,2%
10,1%
9%
34,8%
28,1%
32,6%
15,7%
32,6%
20,2%
44,9%
25,8%
0 10 20 30 40 50
¿Es difícil para usted abrir la boca?
¿Es difícil para usted mover la mandíbulapara los lados?
¿Siente cansancio o dolor muscular cuandomastica?
¿Tiene usted dolores frecuentes de cabeza?
¿Tiene dolores en la nuca o tortícolis?
¿Sufre usted de dolores de oído o en susarticulaciones temporomandibulares?
¿Ha notado ruidos en la Articulacionestemporomandibulares cuando mastica o…
¿Usted aprieta o rechina (frota) los dientes?
¿Siente que al cerrar la boca, sus dientesencajan mal?
¿Usted se considera una persona tensa(nerviosa)?
IND
ICE
DE
FON
SEC
A
72
En la tabla 5 se aprecia que la frecuencia de síntomas de TTM se presentó mayormente
en el género femenino. De acuerdo a los síntomas más reportados, la sensación de que los
dientes encajan mal se presentó en el 49,1% de las mujeres y en el 38,2% de los hombres.
El cansancio o dolor muscular a la masticación se presentó en porcentajes casi similares en
hombres y mujeres con el 32,4% y el 36,4% respectivamente. Dolor en el cuello y el ruido
articular se presentó en el 40% y el 36,4% respectivamente en las mujeres. El 43,6% de las
féminas reportó padecer dolores frecuentes de cabeza, mientras que solo el 2,9% de los
varones reportó presentarlos.
Tabla 6. Frecuencia de síntomas de TTM, distribución por edades
Síntomas EDAD
</= 40 (n=40)
41 a 60 (n=35)
61 a 80 (n=14)
1¿Es difícil para usted abrir la boca? 3 7,5% 3 8,6% 3 21,4%
2¿Es difícil para usted mover la mandíbula para los lados? 2 5% 4 11,4% 2 14,3%
3¿Siente cansancio o dolor muscular cuando mastica? 8 20% 12 34,3% 11 78,6%
4¿Tiene usted dolores frecuentes de cabeza? 12 30% 11 31,4% 2 14,3%
5¿Tiene dolores en la nuca o tortícolis? 11 27,5% 13 37,1% 5 35,7%
6¿Sufre usted de dolores de oído o en sus articulaciones
temporomandibulares? 6 15% 7 20% 1 7,1%
7¿Ha notado ruidos en la Articulaciones temporomandibulares
cuando mastica o cuando abre la boca? 16 40% 7 20% 6 42,9%
8¿Usted aprieta o rechina (frota) los dientes? 8 20% 9 25,7% 1 7,1%
9¿Siente que al cerrar la boca, sus dientes encajan mal? 13 32,5% 20 57,1% 7 50%
10¿Usted se considera una persona tensa (nerviosa)? 9 22,5% 10 28,6% 4 28,6%
En la tabla 6 se evidencia que la frecuencia de síntomas de TTM presentó una elevación
progresiva de los porcentajes con el aumento de la escala por edades. En el grupo de menor
o igual a 40 años, el 32,5% refirió tener la sensación de que los dientes encajan mal, y el
40% refirió escuchar ruidos articulares. En el grupo de 41 a 60 años, el 37,1% refirió
padecer dolor de cuello, y el 57,1% mencionó que sus dientes encajan mal. En el grupo de
61 a 80 años, el 42,9% refirió escuchar ruidos en la ATM, el 50% mencionó que sus
dientes encajan mal, y el 78,6% presentó dolor o cansancio muscular cuando mastica. La
sensación de que los dientes encajan mal se asoció al uso de prótesis y otros factores
oclusales como desgastes dentarios, pérdida de dientes sin reemplazo protésico.
73
Tabla 7. Prevalencia de signos de TTM (apertura máxima bucal) según el Índice de
Helkimo, por género
Apertura
máxima
GENERO Total
Masculino Femenino
40 o + Nº % Nº % Nº %
28 82,4% 29 52,7% 57 64,0%
30 a 39 6 17,6% 24 43,6% 30 33,7%
menos 30 0 0,0% 2 3,6% 2 2,2%
Total 34 55 89
Gráfico 2. Prevalencia de signos de TTM (apertura máxima bucal) según el
Índice de Helkimo por género
En la tabla 7 se exponen los valores de apertura máxima bucal y su distribución de
acuerdo al género. Se observa que el 33,7% presentó limitación moderada y el 2,2,%
limitación severa de la apertura máxima bucal. En el gráfico 2, se muestran los porcentajes
alcanzados para cada valor de apertura bucal de acuerdo al género. En apertura bucal con
medida de 40 o más milímetros los varones predominaron con el 82,4%. El 43,6% de las
féminas y en el 17,6% de los varones presentó una limitación moderada (30 a 39 mm) de la
apertura bucal. Y solo el 3,6% presentó limitación severa (menos de 30 mm)
correspondiendo al género femenino.
82,4%
52,7%
17,6%
43,6%
0%3,6%
Masculino Femenino
40 o + 30 a 39 menos 30
74
Tabla 8. Prevalencia de signos de TTM (lateralidad derecha bucal) según Índice de
Helkimo por género
Lateralidad
derecha
GENERO Total
Masculino Femenino
7 mm o + Nº % Nº % Nº %
16 47,1% 19 34,5% 35 39,3%
4 a 6mm 16 47,1% 27 49,1% 43 48,3%
0 a 3mm 2 5,9% 9 16,4% 11 12,4%
Gráfico 3. Prevalencia de signos de TTM (lateralidad derecha) según el Índice
de Helkimo por género
La tabla 8 muestra los valores en milímetros para lateralidad derecha y la distribución
según el género. En total el 39,3% no presentó dificultad en realizar este movimiento. El
48,3% presentó limitación moderada (4 a 6 mm) de la movilidad y el 12,4% limitación
severa de la movilidad. En el grafico 3 se aprecia que la movilidad moderada tanto para
hombres y mujeres se encontró en porcentajes casi similares (47,1% y 49,1%
respectivamente). En las féminas, el 16,4% presentó limitación severa en lateralidad
derecha; y en los varones, el 5,9% presentó dicha limitación.
47,1%
34,5%
47,1%49,1%
5,9%
16,4%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
Masculino Femenino
7mm o + 4 a 6mm 0 a 3mm
75
Tabla 9. Prevalencia de signos de TTM (lateralidad izquierda bucal) según Índice de
Helkimo por género
Lateralidad
izquierda
GENERO Total
Masculino Femenino
7 mm o + Nº % Nº % Nº %
18 52,9% 20 36,4% 38 42,7%
4 a 6mm 12 35,3% 27 49,1% 39 43,8%
0 a 3mm 4 11,8% 8 14,5% 12 13,5%
Gráfico 4.Prevalencia de signos de TTM (lateralidad izquierda) según el Índice de
Helkimo por género
La tabla 9 muestra las medidas del movimiento de lateralidad izquierda y la
distribución según el género. Se aprecia que el 42,7% pueden realizar un movimiento
normal. La limitación moderada se presentó en el 43,8% y la limitación severa en el 13,5%
de los pacientes estudiados. En el gráfico 4 se aprecia claramente que en las mujeres el
49,1% manifestó una limitación moderada de la movilidad y el 14,5% limitación severa de
este movimiento. En los varones la limitación moderada se presentó en el 35,3% y la
limitación severa en el 11,8%.
52,9%
36,4%35,3%
49,1%
11,8%14,5%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
Masculino Femenino
7mm o + 4 a 6mm 0 a 3mm
76
Tabla 10. Prevalencia de signos de TTM (protrusión máxima) según el Índice de
Helkimo por género
Protrusión
Máxima
GENERO Total
Masculino Femenino
7 mm o + Nº % Nº % Nº %
12 35,3% 9 16,4% 21 23,6%
4 a 6mm 15 44,1% 33 60 % 48 53,9%
0 a 3mm 7 20,6% 13 23,6% 20 22,5%
Gráfico 5. Prevalencia de signos de TTM (protrusión máxima) según el Índice de
Helkimo por género
La tabla 10 muestra la prevalencia de protrusión máxima bucal según el índice de
Helkimo; se aprecia que más de la mitad de la muestra estudiada (53,9%) presentó
limitación moderada del movimiento de protrusión y el 22,5% limitación severa de este
movimiento. En el grafico 5 se observa que la limitación moderada predominó en las
mujeres (60%), mientras que esa dificultad se presentó en el 44,1% de los varones. En
cuanto a la limitación severa del movimiento protrusivo tanto hombres como mujeres
presentaron valores parecidos con el 20,6% y el 23,6% respectivamente.
35,3%
16,4%
44,1%
60%
20,6%23,6%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
Masculino Femenino
7mm o + 4 a 6mm 0 a 3mm
77
Tabla 11. Prevalencia de signos durante la función de ATM según Índice de Helkimo,
por género
Signo GENERO
Total Masculino Femenino
N º % N º % N º %
Movimiento de cierre desviado 33 97,1% 55 100% 88 98,9%
Sonidos en la ATM 16 47,1% 26 47,3% 42 47,2%
Bloqueo 10 29,4% 18 32,7% 28 31,5%
Gráfico 6. Prevalencia de signos durante la función de ATM según Índice de
Helkimo, por género
En la tabla 11 se muestra la prevalencia signos durante la función de la articulación
temporomandibular; se aprecia que casi el total de los pacientes (98,9%) presentó
desviación en el movimiento de cierre. Los ruidos en la articulación se presentó 42
pacientes (47,2%), y bloqueo de la ATM en 28 pacientes (31,5%). En el gráfico 6 se
aprecia, que tanto en cierre desviado y bloqueo de ATM el género femenino predomina,
mientras que para los ruidos articulares existe similares porcentajes para ambos sexos.
97,1% 100%
47,1% 47,3%
29,4% 32,7%
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0%
120,0%
Masculino Femenino
Movimiento de cierre desviado Sonidos en la ATM Bloqueo
78
Tabla 12. Prevalencia de síntomas de dolor durante el movimiento mandibular según
Índice de Helkimo, por género
Tipo de movimiento GENERO
Total Masculino Femenino
Apertura 7 20,6% 34 61,8% 41 46,1%
Cierre 3 8,8% 12 21,8% 15 16,9%
Lateralidad derecha 7 20,6% 12 21,8% 19 21,3%
Lateralidad izquierda 6 17,6% 20 36,4% 26 29,2%
Cierre Protrusivo 3 8,8% 14 25,5% 17 19,1%
Protrusión 1 2,9% 12 21,8% 13 14,6%
Gráfico 7. Prevalencia de síntomas de dolor durante el movimiento mandibular según
Índice de Helkimo, por género
En la tabla 12 se observa la distribución por género de síntomas de dolor durante los
movimientos mandibulares. Este síntoma se determinó mediante referencias dadas por los
pacientes durante el interrogatorio y el examen clínico. El dolor en apertura se presentó en
41 pacientes (46,1%), dolor al realizar el movimiento de lateralidad izquierda en 26
pacientes (29,2%), dolor en movimiento de lateralidad derecha en 19 personas (21,8%),
dolor al efectuar el cierre protrusivo en 17 personas (19,1%), dolor al cierre en 15
pacientes (16,9%) y dolor en protrusión en 13 pacientes (14,6%). En el gráfico 7, se
aprecia que la presencia de dolor en todos los movimientos predominó sobre el género
femenino.
20,6%
61,8%
8,8%
21,8%20,6% 21,8%17,6%
36,4%
8,8%
25,5%
2,9%
21,8%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
Masculino Femenino
Apertura Cierre Lateralidad derecha Lateralidad izquierda Cierre protrusivo Protrusión
79
Tabla 13. Prevalencia de síntomas del estado muscular según Índice de Helkimo, por
género
Músculo GENERO
Total Masculino Femenino
Pterigoideo Interno
Nº % Nº % Nº %
11 32,40% 19 34,50% 30 33,70%
Pterigoideo Lateral 5 14,70% 17 30,90% 22 24,70%
Masetero 11 32,40% 31 56,40% 42 47,20%
Temporal 7 20,60% 27 49,10% 34 38,20%
Gráfico 8. Prevalencia de síntomas del estado muscular según Índice de Helkimo, por
género
La tabla 13 muestra la sensibilidad de los músculos masticatorios a la palpación. Los
músculos extraorales masetero (47,2%) y temporal (38,2%), presentaron mayor
sensibilidad a la palpación. En el grafico 8 se aprecia que la sensibilidad muscular tanto de
los músculos intraorales como extraorales fue mucho mayor en las mujeres que en los
hombres
32,4%34,5%
14,7%
30,9%32,4%
56,4%
20,6%
49,1%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
Masculino Femenino
Pterigoideo Interno Pterigoideo Lateral Masetero Temporal
80
Tabla 14. Prevalencia de síntomas del estado de la articulación según Índice de
Helkimo, por género
Síntoma GENERO
Total Masculino Femenino
Apertura
Nº % Nº % Nº %
6 17,6% 34 61,8% 40 44,9%
Cierre 2 5,9% 12 21,8% 14 15,7%
Dolor a través del CAE 3 8,8% 16 29,1% 19 21,3%
Gráfico 9. Prevalencia de síntomas del estado de la articulación según Índice de
Helkimo, por género
La tabla 14 expone la prevalencia de dolor en ATM durante la palpación en apertura,
cierre y a través del conducto auditivo externo. El dolor durante la apertura se manifestó en
el 44,9% de los pacientes, el 21,3% presentó dolor a través del CAE y el 15,7% dolor en el
cierre mandibular. En el gráfico 9 se observa que para todos estos síntomas el género
femenino claramente superó al masculino.
17,6%
61,8%
5,9%
21,8%
8,8%
29,1%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
Masculino Femenino
Apertura
Cierre
Dolor a través del CAE
81
Tabla 15. Grado de Disfunción de TTM según el Índice de Fonseca en pacientes que
acuden a la Clínica Integral FO-UCE, según el género
TIPO
DISFUNCION
GENERO
Total Masculino Femenino
SIN TTM
Nº % Nº % Nº %
9 26,5% 1 1,8% 10 11,2%
LEVE 18 52,9% 24 43,6% 42 47,2%
MODERADA
SEVERA
6
1
17,6%
2,9%
24
6
43,6%
10,9%
30
7
33,7%
7,9%
Tabla 16. Prueba Chi-cuadrado
Pruebas de chi-cuadrado
Chi-cuadrado de Pearson
Valor gl Sig. asintótica (2 caras)
17,657 3 0,001
Tabla 17. Correlación de Sperman
Medidas simétricas
Valor Error estándar
asintótico
Aprox.
S Aprox.Sig.
Intervalo por
intervalo R de persona 0,411 ,087 4,211 ,000
Ordinal por ordinal Correlación de
Spearman 0,411 ,090 4,209 ,000
Gráfico 10. Grado de Disfunción de TTM según el Índice de Fonseca en pacientes
que acuden a la Clínica Integral FO-UCE, según el género
En la tabla 15 se muestran los distintos grados de disfunción y la distribución por
género. Se observa que la disfunción de tipo leve se presentó en mayor porcentaje (47,2%),
en segundo lugar se presentó la disfunción moderada (33,7%) y por último la disfunción
26,5%
52,9%
17,6%
2,9%1,8%
43,6% 43,6%
10,9%11,2%
47,2%
33,7%
7,9%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
SIN TTM LEVE MODERADA SEVERA
Masculino
Femenino
Total
82
severa (7,9%). En el gráfico 10 se aprecia que entre los sujetos del sexo masculino existe
un mayor porcentaje de sanos (26,5%) a comparación con el femenino (1,8%), y que
presentan severidades moderada y severa (17,6% y 2,9%) menores que las del sexo
femenino (43,6% y 10,9% respectivamente). La disfunción leve se presentó en mayor
porcentaje en los varones (52,9%) que en las mujeres (43,6%).
Prueba chi cuadrado de Pearson( tabla 16), Sig. asintótica (2 caras) = 0,001 es menor
que 0,05 (95% de confiabilidad) luego no existe influencia de la proporción de la
Disfunción Fonseca sobre el género. El valor de Correlación de Spearman (tabla 17) es
0,411 y corresponde a una relación baja.
Tabla 18. Grado de Disfunción de TTM según el Índice de Fonseca en pacientes que
acuden a la Clínica Integral FO-UCE, según grupo etario
DISFUNCION
FONSECA EDAD
Total </= a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 61 a 70 71 a 80
Sin TTM 22,2% 11,8% 7,1% 9,1% 23,1% 0% 0% 11,2% Leve 66,7% 41,2% 57,1% 50% 15,4% 66,7% 40% 47,2% Moderada 11,1% 35,3% 28,6% 36,4% 46,2% 22,2% 60% 33,7% Severa 0% 11,8% 7,1% 4,5% 15,4% 11,1% 0% 7,9%
Tabla 19. Prueba Chi-cuadrado
Pruebas de chi-cuadrado
Chi-cuadrado de Pearson Valor gl Sig. asintótica (2 caras) 15,524 18 0,626
Tabla 20. Correlación de Spearman
Medidas simétricas
Valor Error estándar asintótico Aprox.S Aprox.Sig. Intervalo por
intervalo R de persona
,146 ,097 1,380 ,171
Ordinal por ordinal Correlación
de Spearman ,151 ,102 1,424 ,158
83
Gráfico 11.Grado de Disfunción de TTM según el Índice de Fonseca en pacientes que
acuden a la Clínica Integral FO-UCE, según grupo etáreo
La tabla 18 y el gráfico 11 muestran el grado de disfunción de TTM según el índice de
Fonseca por edades. Se observa que la disfunción leve se presentó en alto porcentaje en los
grupos etarios de menor o igual a 20 años y de 61 a 70 años (66,7%). La disfunción
moderada estuvo presente en el 60% en el grupo de 71 a 80 años, y la disfunción severa se
presentó en el 15,4% en el grupo de 51 a 60 años.
Prueba chi cuadrado de Pearson (tabla 19), Sig. asintótica (2 caras) = 0,626 es mayor
que 0,05 (95% de confiabilidad) luego no existe influencia de la proporción de la
Disfunción Fonseca sobre la edad. El valor de Correlación de Spearman (tabla 20) es 0,151
y corresponde a una relación baja.
22,2%
11,8%7,1% 9,1%
23,1%
0% 0%
66,7%
41,2%
57,1%
50%
15,4%
66,7%
40%
11,1%
35,3%
28,6%
36,4%
46,2%
22,2%
60%
0%
11,8%7,1%
4,5%
15,4%11,1%
0%0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
IGUAL A 20 21 A 30 31 A 40 41 A 50 51 A 60 61 A 70 71 A 80
SIN TTM LEVE MODERADA SEVERA
84
Tabla 21. Grado de Disfunción de TTM según el Índice de Helkimo en pacientes que
acuden a la Clínica Integral FO-UCE, según género
TIPO
DISFUNCION
GENERO Total
Masculino Femenino
Nº % Nº % Nº %
LEVE 29 85,3% 28 50,9% 57 64%
MODERADA
SEVERA
4
1
11,8%
2,9%
24
3
43,6%
5,5%
28
4
31,5%
4,5%
Tabla 22. Prueba Chi-cuadrado
Pruebas de chi-cuadrado
Chi-cuadrado de Pearson Valor gl Sig. asintótica (2 caras) 10,958 2 0,004
Tabla 23. Correlación de Sperman
Medidas simétricas
Valor Error estándar asintótico Aprox. S Aprox. Sig. Intervalo por
intervalo R de
persona ,312 ,094 3,060 ,003
Ordinal por ordinal Correlación
de
Spearman ,338 ,091 3,349 ,001
Gráfico 12. Grado de Disfunción de TTM según el Índice de Helkimo en pacientes
que acuden a la Clínica Integral FO-UCE, según género
La tabla 21 muestra el grado de disfunción de TTM según el índice de Helkimo por
género. Se aprecia que el 64% de la muestra estudiada presentó trastorno de tipo leve, el
31,5% trastorno moderado y el 4,5% trastorno de tipo severo. En el gráfico 12, en la
distribución del grado de disfunción según el género, se observa que el 85,3% presenta
trastorno de tipo leve presente en el género masculino. En cuanto a la disfunción moderada
85,3%
50,9%
11,8%
43,6%
2,9% 5,5%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
Masculino Femenino
LEVE MODERADA SEVERA
85
y severa las mujeres presentan porcentajes superiores (43,6% y 5,5% respectivamente) a
comparación con los hombres (11,8% y 2,9%), lo que evidencia que el género femenino
tiende a padecer en la mayoría de los casos de trastornos temporomandibulares.
Prueba Chi cuadrado de Pearson (tabla 22), Sig. asintótica (2 caras) = 0,004 es menor
que 0,05 (95% de confiabilidad) luego no existe influencia de la proporción de la
Disfunción Helkimo sobre el género. El valor de Correlación de Spearman (tabla 23) es
0,338 y corresponde a una relación baja.
Tabla 24. Grado de Disfunción de TTM según el Índice de Helkimo en pacientes que
acuden a la Clínica Integral FO-UCE, según grupo etário
DISFUNCIÓN HELKIMO
EDAD Total
</= a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 61 a 70 71 a 80 Leve 88,9% 52,9% 57,1% 72,7% 53,8% 77,8% 40% 64% Moderada 11,1% 35,3% 42,9% 27,3% 38,5% 11,1% 60% 31,5% Severa 0% 11,8% 0% 0% 7,7% 11,1% 0% 4,5%
Tabla 25. Prueba Chi-cuadrado
Pruebas de chi-cuadrado
Chi-cuadrado de Pearson Valor gl Sig. asintótica (2 caras) 12,551 12 0,403
Tabla 26. Correlación de Spearman
Medidas simétricas
Valor Error estándar
asintótico Aprox. S Aprox. Sig. Intervalo por intervalo R de persona ,055 ,107 ,518 ,606 Ordinal por ordinal Correlación
de Spearman ,049 ,107 ,456 ,649
86
Gráfico 13. Grado de Disfunción de TTM según el Índice de Helkimo en pacientes
que acuden a la Clínica Integral FO-UCE, según grupo etáreo
En la tabla 24 y en el gráfico 13 se observa el grado de disfunción de TTM por grupos
etarios. La disfunción leve estuvo presente en el 88,9% en el grupo de menor o igual a 20
años. La disfunción moderada se presentó en el 60% en el grupo de 71 a 80 años, y la
disfunción severa se presentó en los grupos de 21 a 30 años y de 61 a 70 años (11,8 y
11,1% respectivamente).
Prueba chi cuadrado de Pearson (tabla 25), Sig. asintótica (2 caras) = 0,403 es mayor
que 0,05 (95% de confiabilidad) luego no existe influencia de la proporción de la
Disfunción Helkimo sobre la edad. El valor de Correlación de Spearman (tabla 26) es
0,049 y corresponde a una relación nula.
88,9%
52,9%57,1%
72,7%
53,8%
77,8%
40%
11,1%
35,3%42,9%
27,3%
38,5%
11,1%
60%
0%
11,8%
0% 0%
7,7%
11,1%
0%0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
IGUAL A 20 21 A 30 31 A 40 41 A 50 51 A 60 61 A 70 71 A 80
LEVE MODERADA SEVERA
87
4.2 DISCUSIÓN
La Articulación Temporomandibular (ATM) está conformada por estructuras
anatómicas especializadas (huesos, cápsula articular, disco, ligamentos, músculos y
dientes); y gracias a las interrelaciones fisiológicas, el trabajo sincronizado y armónico de
éstas, permiten al ser humano desarrollar funciones como la masticación, deglución y
fonación. Cuando el equilibrio entre estas estructuras se rompe se inicia la patología,
provocando diferentes grados de disfunción; estas alteraciones se conocen actualmente
como Trastornos de la Articulación Temporomandibular.
Se examinaron como muestra a 89 pacientes que acudieron a la Clínica Integral de la
Facultad de Odontología. El 38,2% fueron hombres (n=34) y el 61,8% (n=55) mujeres, la
edad mínima fue 18 años y la máxima 80 años distribuidos en grupos etarios. Los
resultados de este estudio indican que la prevalencia de TTM se presentó en el 88,8% de
los individuos estudiados. Así se confirma lo mencionado por Larrucea et al (2002),
Salazar (2003), Corsini (2005) y Da Cunba (2007), quienes en sus respectivos estudios
sobre prevalencia de TTM mencionan que éstos se presentan en más del 50% de la
población.
En este estudio la sensación de que los dientes encajan mal fue el síntoma más
reportado (44,9%), las posibles causas según lo mencionado por los pacientes se debe a la
pérdida de piezas dentarias y al uso de prótesis dentales (Castellanos 2016). De la Torre
Rodríguez (2013) en su artículo sobre factores de riesgo asociados a trastornos
temporomandibulares, menciona que anomalías en la oclusión pueden provocar problemas
articulares importantes, y además, que la ausencia de dientes sin reemplazo protésico
conlleva a una reabsorción ósea y con ésta la disminución de la dimensión vertical,
teniendo un efecto sobre el estado neuromuscular, propioceptivo y postural predisponiendo
a los individuos a presentar TTM.
El cansancio o dolor muscular, especialmente a la masticación de alimentos duros por
tiempos prolongados se presentó en el 34,8% de la muestra. Los pacientes mencionaron
que la presencia de dolor en el cuello tiene relación con antecedentes de traumas cervicales
y/o faciales; así también, la presencia de dolores de cabeza frecuentes se consideró como
producto del estrés ocasionado por las actividades diarias (estudio, trabajo) (Castellanos
88
2016). Los síntomas mencionados coinciden con los síntomas más prevalentes encontrados
en las investigaciones de Meeder (Chile 2010), Shanaz (Iraq 2010), Padilla (Lima 2011),
Da Silva (Brasil 2011), Araya (Chile 2011), Arenas (Colombia 2013), y en porcentajes casi
similares a los de este estudio.
El signo clínico hallado con mayor frecuencia fue la desviación durante el cierre
mandibular (98,9%); en cuanto a la limitación de los movimientos mandibulares, hubo una
alta prevalencia en la limitación moderada y severa del movimiento protrusivo y de los
movimientos de lateralidad. Estos signos se presentaron con mayor frecuencia en las
féminas. El ruido en la articulación se presentó en el 47, 2% de la población estudiada sin
presentar significativas diferencias entre hombres y mujeres (Castellanos 2016).
El ruido articular de tipo clic (en apertura y apertura/ cierre) es reportado en la literatura
como uno de los signos más prevalentes. No encontramos asociación entre ruido y dolor en
la ATM, corroborando lo mencionado por Campos (2006) y Arenas (2013) en sus artículos
sobre sintomatología de TTM. Campos considera que los ruidos articulares son comunes
en pacientes con TTM y que se asocian frecuentemente con eventos intracapsulares, sin
embargo Arenas alude que aún se desconoce si este signo es una condición inofensiva o si
es patognomónico del daño interno progresivo de la ATM.
Existió mayor queja de dolor o sensibilidad a la palpación en los músculos masetero
(47,20%) y temporal (38,20%); y en relación al género, la sensibilidad muscular se
presentó en mayor porcentaje en mujeres (Castellanos 2016), esto concuerda con los
estudios de Hormiga (2009), Meeder (2010), Da Silva (2011) quienes mencionan que los
músculos extraorales presentan mayor sensibilidad durante el examen clínico. Arenas
(2013), en su artículo sobre sintomatología de trastornos temporomandibulares en niños
colombianos entre los 6 y los 13 años, menciona que el aumento de volumen, así como la
sensibilidad a la palpación y la presencia de puntos gatillos miofasciales en los músculos
de la masticación pueden relacionarse con factores etiológicos y riesgos asociados con los
TTM, como son estrés emocional, hábito de apretamiento dental, alteraciones del
comportamiento y oclusión traumática.
89
Respecto al grado de disfunción de trastornos temporomandibulares, predominaron la
disfunción de tipo leve y moderada, al respecto Padilla (2010) y Arenas (2013) mencionan
que los signos y síntomas de los TTM en la mayoría de los casos son leves.
En el presente estudio se evidenció que el género femenino fue el grupo de población
más afectado por TTM, obteniendo elevados porcentajes en la disfunción moderada y
severa; mientras que la disfunción leve prevaleció en el género masculino (Castellanos
2016). Fleitas (2010) menciona que a medida que se incrementa la severidad los
porcentajes se distancian más entre mujeres y hombres.
El porqué de la tendencia de las mujeres a padecer en mayor frecuencia de TTM que los
varones, ha sido explicada por varios autores (Muñoz, Meeder, De la Torre, Da Silva,
Cabo García), quienes mencionan que se puede atribuir a ciertos factores como: las
diferencias existentes en las condiciones anatómicas y fisiológicas, cambios hormonales, la
mayor sensibilidad de las féminas ante los signos y síntomas de TTM que las lleva a
solicitar ayuda profesional. También sugieren que las mujeres tienden a responder
positivamente y con mayor asiduidad que los hombres ante cuestionarios relacionados con
sintomatología de TTM, ya que son más cuidadosas, ponen mayor atención a su salud y
poseen un mejor autoconocimiento de sí que los varones.
En relación a la edad, la disfunción leve se presentó mayormente en los grupos de
menor o igual a 20 años, de 41 a 50 años y de 61 a 70 años. La disfunción moderada
prevaleció en el grupo de 61 a 70 años; y la disfunción severa en los grupos de 21 a 30
años y de 51 a 60 años tanto para Fonseca como para Helkimo (Castellanos 2016). Cabo
García (2009), Grau (2007), Meeder (2010) y Arenas (2013) indican que la severidad de la
sintomatología de TTM aumenta ligeramente en frecuencia y en gravedad con la edad.
Aluden también, que la severidad de los TTM relacionada con la edad del paciente alcanza
el máximo en los años reproductivos; presentándose muy baja en la niñez, aumentando en
la adolescencia y en la adultez, y disminuyendo nuevamente hacia la vejez.
Para finalizar, cabe mencionar que durante el proceso de recolección de información se
hallaron factores etiológicos que predisponen a padecer de TTM como: pérdidas dentarias,
uso de prótesis dentales, antecedentes de traumas cervicofaciales, estrés y bruxismo
(Castellanos 2016).
90
CAPITULO V
5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 Conclusiones
Mediante el índice anamnésico de Fonseca y Helkimo pudimos confirmar que los
pacientes que acuden a la Clínica Integral de la Facultad de Odontología de la
Universidad Central del Ecuador presenta una alta prevalencia de signos y síntomas
de TTM , además se pudo observar que más de la mitad de la muestra estudiada
(88,8%) está afectada por TTM.
En el cuestionario de Fonseca encontramos que los síntomas más frecuentemente
relatados por los pacientes fueron: sensación de maloclusión, cansancio o dolor
muscular, dolor en el cuello, percibir ruidos articulares y dolores de cabeza
frecuentes.
A partir del índice de Helkimo modificado, encontramos que los signos que se
presentaron con mayor frecuencia durante el examen clínico fueron: movimiento de
cierre desviado, limitación del movimiento protrusivo, limitación de los
movimientos de lateralidad, sonidos articulares y sensibilidad de los músculos
masticatorios.
Para signos y síntomas se observó mayor puntuación en los pacientes del sexo
femenino a comparación con el sexo masculino.
No se encontró relación significativa entre la sintomatología de TTM y la edad, sin
embargo en las edades comprendidas entre los 31 y 80 años se presentaron
porcentajes elevados para los diferentes signos y síntomas.
El grado de severidad más prevalente en la población fue de tipo leve y predominó
en el género masculino. En segundo lugar se presentó la disfunción moderada y
por último y en menor porcentaje la disfunción severa que predominó en el género
femenino.
Durante la encuesta y examen clínico se encontró factores etológicos que
predisponen a los TTM tales como perdidas dentarias, uso de prótesis, traumas,
parafunciones, estrés.
91
Finalmente se puede concluir, que luego del análisis y comparación de los datos
obtenidos en la población estudiada con estudios de otras poblaciones, se constató
que los Trastornos Temporomandibulares constituyen una enfermedad de alta
prevalencia en la población y en este caso en los pacientes que acuden a la Clínica
Integral de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador.
92
5.2 Recomendaciones
Se sugiere emplear el índice de Fonseca y Helkimo como parte de la historia clínica
que se realiza a un paciente ya que constituyen herramientas simples, debido a su
sencillez de aplicación y la capacidad de diferenciar los grados de severidad.
Se propone emplear los índices de Fonseca y Helkimo para identificar de manera
temprana signos y síntomas que puedan indicarnos alguna disfunción en la
Articulación Temporomandibular, previo a realizar cualquier tratamiento dental a
fin de prevenir el deterioro físico y funcional de la ATM.
Para estudios análogos se recomienda no solo se busque el grado de severidad sino
que también se pueda dar un diagnóstico del tipo de trastorno que presentan los
individuos en estudio.
Sugerimos realizar estudios que ahonden en los factores etiológicos de los TTM.
Realizar futuros estudios en grupos de diferente estatus socioeconómico a fin de
comparar esos resultados con los obtenidos en la presente investigación, y de esta
manera averiguar si los TTM se presentan y comportan de igual manera en
poblaciones distintas, y obtener información que muestre de manera real la
magnitud de los TTM en la población.
Finalmente se aconseja promover en la formación académica, el diagnóstico, la
prevención y el tratamiento de las alteraciones de la Articulación
Temporomandibular.
93
BIBLIOGRAFÍA
Alonso, A. A., Albertini, J. S., & Bechelli, A. H. (2003). Oclusión y Diagnóstico en
Rehabilitación Oral. Buenos Aires, Argentina: Médica Panamericana.
Andia, R., Paz Méndez, N., & Catañeda, J. C. (10 de marzo de 2010). Oclusión en
odontología restauradora y estética dental. Obtenido de
http://www.monografias.com/trabajos-pdf4/oclusion-odontologia-
restauradora/oclusion-odontologia-restauradora.pdf
Araya V, C., Oliva B, P., Ananías, N., De los Santos, P., & Mendoza, M. E. (2011).
Trastornos ansiosos y desórdenes temporomandibulares en funcionarios de un
centro de salu familiar en la comuna de Concepción, Chile. International Journal of
Odontostomatology, 5(3), 235-239.
Arenas Carreño, M. A., Bloise Triana, A., Carvajal Pabón, M. E., Forero Santamaría, C.
E., Rodríguez Ciódaro, A., & Herrera Vivas, M. C. (Julio-Diciembre de 2013).
Signos y síntomas de trastornos temporomandibulares en niños entre los 6 y 13
años de edad. Serie de 50 casos. Univ Odontol, 32(69), 161-168.
Arthritis Foundation. (2014). Obtenido de Arthritis Foundation:
http://espanol.arthritis.org/espanol/general/osteoartritis/
Ash, M. M., & Nelson, S. J. (2004). Wheeler Anatomía, Fisiología y Oclusión Dental (8
ed.). Madrid: Elsevier.
Caballero Gómez, M. D., Seguí Carmenates, G., Hidalgo Pacheco, A., & Altunaga
Carbonell, A. (2014). Síndrome dolor disfunción temporomandibular en pacientes
que han abandonado el tratamiento de ortodoncia. Revista Archivo Médico de
Camagüey, 18(6), 609-620.
Cabo García, R., Grau León, I., & Sosa Rosales, M. (2009). Frecuencia de trastornos
temporomandibulares en el área del Policlínico Rampa, Plaza de la Revolución.
Revista Habanera de Ciencias Médicas, 8(4), 1-10.
Cáceres Colli, A. (2014). Prevalencia de signos y síntomas relacionados con la presencia
de Trastornos Temporomandibulares en paceintes de edad infantil. (Trabajo de
investigación) Universidad Complutense de Madrid. Madrid.
Campos, M. T., Herrera, A., & Ruan, V. (2006). Desórdenes temporomandibulares en la
población infantil, un tema controversial. Revisión bibliográfica. Revita
Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría, 1-8.
94
Castillo Báez, N. A. (2011). ABORDAJE DEL TERAPEUTA FÍSICO EN PACIENTES
CON TRASTORNOS DE LA BIOMECÁNICA DE LA ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR. 167. Quito, Ecuador: Ponificia Universidad Católica
del Ecuado;r Facultad de Enfermeria; Terapia Física.
Castillo Báez, N. A. (2011). Abordaje del terapista físico en pacientes con trastornos de la
biomecánica de la articulación temporomandibular. (Tesis para optar el título de
Licenciada en terapia física). Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Quito.
Clínica Universidad de Navarra. Diccionario médico. (2015). Obtenido de
http://www.cun.es/diccionario-medico
Corsini, G., Fuentes, R., Bustos, L., Borie, E., Navarrete, A., Navarrete, D., & Fulgeri, B.
(2005). Determinación de los signos y síntomas de los trastornos
temporomandibulares, en estudiantes de 13 a 18 años de un colegio de la comuna
de Temuco, Chile. International Journal of Morphology, 23(4), 345-352.
Da Cunba, S. C., Bessa Nogueira, R. V., Pinto Duarte, A., Cavalcanti do Egito
Vasconcelos, B., & De Albuquerque Cavalcanti Almeida, R. (january/february de
2007). Analysis of helkimo and craniomandibular indexes for temporomandibular
disorder diagnosis on rheumatoid arthritis patients. Brazilian Journal of
Otorhinolaryngology, 73(1), 19-26.
Da Silva Pereira, S. L., Frota Mendoça, J. E., Freire Arrunda, D., Texeira, I. F., & Ponte
Dias, L. (1999). Grau de Disfunçao Craniomandibular em adultos jovens: estudo
em alunos do curso de odontologia da UNIFOR. Revista do Centro de Ciencias da
Saúde da Universidade de Fortaleza.(11), 24-32.
Da Silva, L. S., Tori Barra, L. H., Stellutti Pachioni, C. A., Albuquerque Ferreira, D. M., &
Dos Santos Pereira, J. D. (jan/jun de 2011). Avaliaçao preventiva da disfunçao
temporomandibular. Colloquium Vitae, 3(1), 11-16.
Dawson, P. E. (2009). Oclusión funcional: diseño de la sonrisa a partir de la ATM.
Caracas, Venezuela: AMOLCA.
De la Torre Rodríguez, E., Aguirre Espinosa, I., Fuentes Mendoza, V., Peñón Vivas, P. A.,
Espinosa Quirós, D., & Níñez Fernández, J. (2013). Factores de riesgo asociados a
trastornos temporomandibulares. Revista Cubana de Estomatología, 50(4), 364-
373.
Dinatale, E., & Guercio, E. (2004). Hipomovilidad mandibular crónica sintomática
asociada a proceso inflamatorio relacionado con inclusión de terceros molares:
Reporte de un caso. Acta Odontológica Venezolana, 42(3), 114-117.
95
Diniz, M. R., Sabadin, P. A., Leite, F. P., & Kamizaki, R. (2012). Psychological factors
related to temporomandibular disorders: an evaluation of students preparing for
college entrance examinations. Acta odontológica latinoamericana: AOL, 25(1),
74-81.
Estrella Sosa, G. (2006). Detección precoz de los Desórdenes Temporomandibulares (1
ed.). AMOLCA.
Ferré, J., Chimeneos, E., & López, J. (2010). Consideraciones odontológicas en la
fibromialgia. Medicina Clínica, doi:10.1016/j.medcli.2009.11.036, 1-4.
Figún, M. E., & Gariño, R. R. (2008). Anatomía Odontológica Funcional y Aplicada.
Buenos Aires: El Ateneo.
Fleitas, A. T., Arellano, L., & Terán, A. A. (julio-diciembre de 2010). Determinación de
signos y síntomas de trastornos temporomandibulares en pacientes adultos de
odontología de la Universidad de los Andes. Revista Odontológica de los Andes,
5(2).
Flores Grajeda, M. D. (2008). Estudio comparativo del Índice de Criterios Diagnósticos de
los Trastornos Temporomandibulares y el Ídice de Helkimo en una población de
estudiantes de odontología en Sinaloa México. (Tesis doctoral). Universidad de
Granada. Sinaloa, México.
Flores, G., Hernández, L., Flores, J. L., Harb, E., Espinosa de los Monteros, L. E., &
Lozano, S. (enero-febrero de 2013). Artritis séptica en hombro por Streptococcus
pneumoniae serotipo 23F en una lactante. Acta Pediátrica de México, 34(1), 7-10.
Fuentes Torres, A., Godoy Silva, D., & Inzunza Darmendrail, M. (2014). Prevalencia de
trastornos temporomandibulares en pacientes embarazadas inscritas en es
CESFAM Tucapel, Concepción. Obtenido de Universidad de
Concepción.Bibliotecas UdeC. Repositorio:
http://repositorio.udec.cl/handle/11594/1640
Ginestral Gómez, E., & Aguirre Urizar, J. M. (2012). Manual Básico del Dolor Orofacial
en Odontología. Madrid: Ergon.
Gómez, E., & Mascaró, F. (2009). Hiperuricemia y gota. Revista Terapéutica del Sistema
Nacinal de Salud, 33(4), 110-115.
Grau, I. B. (2007). Los trastornos temporomandibulares y la oclusión. (Tesis doctoral).
Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana. Obtenido
de:http://tesis.repo.sld.cu/611/1/IleanaGrau.pdf. La Habana.
96
Hormiga Sánchez, C. M., Bonet Collante, M., Alodia Martínez, C., & Jaimes Barros, A. P.
(junio de 2009). Prevalencia de síntomas y signos de trastornos
temporomandibulares en una población universitaria del área metropolitana de
Bucaramanga, Santander. Umbral Científico(14), 80-91.
International Association for the Study of Pain, IASP. (2013). Trastornos
temporomandibulares. Obtenido de http://www.iasp-
pain.org/files/Content/ContentFolders/GlobalYearAgainstPain2/20132014Orofacial
Pain/FactSheets/Temporomandibular_Disorders_ESES.pdf
Isberg, A. (2006). Disfunción de la Articulación Temporomandibular. Una Guía Práctica.
Artes Médicas Latinoamérica.
Iturriaga, V., Bornhardt, T., & Oporto, G. (2015). Dolor miofascial en el territorio
craneocervical: Una revision de la patología y su relación con polimorfismos
geneéticos del sistema GABAérgico. Avances en Odontoestomatología, 31(4), 267-
271.
Iturriaga, V., Bornhardt, T., Fuentes, J., Fuentes Fernández, R., & Raposo, A. (2012).
Artritis infecciosa y su relación con la articulación temporomandibular. Avances en
Odontoestomatología, 28(1), 25-31.
Larrucea V, C., Castro B, R., & Vera C, A. (2002). Estudio de prevalencia de signos y
síntomas de Trastornos temporomandibulares (TTM) en un grupo de adultos de
Talca, Chile. Revista Dental de Chile, 93(3), 28-36.
Lázaro Valdiviezo, J. A. (2008). Validación del índice anamnésico simplificado de
Fonseca para el diagnóstico de trastornos temporomandibulares. (Tesis para
obtener el título de Cirujano Dentista). Universidad Nacional Mayor de San
Marcos. Lima, Perú.
Lescas, O., Hernández, M. E., Sosa, A., Sánchez, M., Ugaldes, C., Ubaldo, L., . . . Ángeles
Castellanos, M. (Enero - Febrero de 2012). Trastornos Temporomandibulares:
Complejo clínico que el médico general debe conocer y saber manejar. Cátedra
especial "Dr. Ignacio Chávez". Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM,
55(1), 4 - 11.
Loreto Díaz, M. (2014). Cervicalgia Miofascial. Revista Médica Clinica Las Condes,
25(2), 200-208.
Manns Freese, A. E., & Biotti Picand, J. L. (2006). Manual Práctico de Oclusión Dentaria
(2 ed.). Caracas, Venezuela: AMOLCA.
97
Martínez Villareal, J. D. (2010). Actualidades en artritis pasoriásica. Dermatología Rev
Mex, 54(6), 332-338.
Meeder Bella, W., Weis Vega, F., Maulén Yanez, M., Lira Alegría, D., Padilla Ladrón de
Guevara, R., Hormazábal Navarrete, F., & Guerrero Marholz, L. (2010). Trastornos
temporomandibulares: Perfíl clínico, comorbilidad, asociaciones etiológicas y
orientaciones terapéuticas. Avances en Odontoestomatología, 26(4), 209-216.
Molina, D., Aguayo, P., Ulloa, C., Iturriaga, V., Bornhardt, T., & Saavedra, M. (2013).
Anquilosis de la articulación temporomandibular: Una revisión de la literatura.
Avances en Odontoestomatología, 29(5), 239-244.
Moore, K. L., Dalley, A. F., & Agur, A. M. (2013). Wheeler.Anatomía con Orientación
Clínica (7 ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkin.
Morales Pérez, Y. J., Martínez Espinosa, D., & Meras Jáuregui, T. M. (2014). Disfunción
temporomandibular asociada al desdentamiento. Acta Médica del Centro, 8(4), 70-
73.
Morla Novel, R. (2005). Articulación temporomandibular: diagnóstico y tratamiento (II).
Seminarios de la Fundación Española de Rumatología, 6(1), 3-10.
Muñoz Granja, S. A. (2015). Evaluación clínica de la prevalencia de alteraciones de la
articulación temporomandibular (ATM) en estudiantes de odontologia de la
Universidad de las Américas. (Tesis para obtener el título de Odontólogo).
Universidad de las Américas. Ecuador.
Neira, A., & Olaya, A. (2010). Manejo farmacológico del dolor orofacial. Revisión.
Revisat Med, 18(1), 58-66.
Nocchi Conceicao, E. (2008). Odontología restauradora: salud y estética (2 ed.). Buenos
Aires: Médica Panamericana.
Norton, N. S. (2008). Anatomía de cabeza y cuello para odontólogos. Barcelona, España:
Elsevier- Masson.
Ohashi, E., Paredes, D., & Balarezo, J. (2002). Análisis de los factores articulares para el
diagnóstico de los desórdenes temporomandibulares en adultos jóvenes. Rev
Estomatol Herediana, 12(1-2), 15-20.
Okeson, J. (Enero-Diciembre de 1995). Etiología de los Trastornos funcionales del Sitema
Masticatorio. La Carta Odontológica, 3(11), 22-28.
Okeson, J. (2013). Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares (7 ed.).
Barcelona, España: Elsevier.
98
Padilla Rosales, M. d. (2010). Prevalencia de signos y síntomas de trastornos
temporomandibualres y grados según índice de Helkimo en pacientes adultos
atendidos en la Clínica Odontológica de la Universida Privada Norbert Wiener.
(Tesis para obtener el título de Cirujano Dentista). Universidad Privada Norbert
Wiener. Lima.
Pegoraro, L. F. (2001). Prótesis Fija. Sao Paulo: Artes Médicas.
Pérez, G. A., & Reyes, J. O. (Julio-Septiembre de 2011). Anatomía de la articulación
temporomandibular. Medicina Oral, XIII(3), 69-72.
Pizolato, R. A., Freitas Fernandes, F. S., & Duarte Gaviao, M. B. (march-april de 2013).
Anxiety/depression and orofacial myofacial disorders as factors associated with
TMD in children. Brazilian oral research, 27(2), 156-162.
Quevedo Piña, M., Machado, M. E., & Fasanella, M. (junio de 2012). Evaluación
morfológica dela mandíbula en paceintes con disfunción temporomandibular a
través de la radiografía panorámica. Oral, 13(41), 845-848.
Quijano Blanco, Y. (2011). Anatomía clínica de la articulación temporomandibular
(ATM). Morfolia, 3(4), 23-32.
Quinteromarmol, M., Espinosa, I., Martínez, J., & Vargas, H. (2009). Características
bucodentales de pacientes con trastornos tempromandibulares. Revista Médica del
Instituto Mexicano del Seguro Social, 47(2), 198-192.
Quiróz, P., Monje, F., & Vásquez, E. (2006). Diagnóstico de la patología de la
articulación temporomandibular. Protocolos clínicos de la Sociedad Española de
Cirugia Oral y Maxilofacial.
Rebolledo, R., & Rebolledo, M. (2013). Trastornos temporomandibulares y compromiso
de actividad motora en los músculos masticatorios: revisión de la literatura. Revista
Mexicana de Medicina Física y Rehabilitación, 25(1), 18-25.
Rodríguez Islas, N., Villanueva Moreno, N., Cuairán Ruidíaz, V., & Canseca Jiménez, J.
(abril-junio de 2011). Disfunción de la articulación temporomandibular en
paceintes de 9 a 14 años pretratamiento de ortodoncia. Revista Odontológica
Mexicana, 15(2), 72-76.
Rodríguez, R., & Sánchez, O. (2010). Mejorando la capacidad resolutica. Patología de la
articulacion temporomandibular. Actulización en Medicina Familiar, 6(11), 628-
643.
99
Rodríguez, R., & Sánchez, O. (2010). Mejorando la capacidad resolutiva. Patología de la
articulación temporomandibular. Actulización en Medicina Familiar, 6(11), 628-
643.
Rojas Martínez, C. (2013). Diagnóstico y aspecto psicosocial de trastornos
tempormandibulares según el índice cdi/ttm en adultos jóvenes. (Tesis para optar el
título profesional de Cirujano Dentista).Universidad Nacional Mayor de San
Marcos. Obtenido de: http://cybertesis.unmsm.edu.pe/handle/cybertesis/3423.
Lima, Perú.
Rouviere, H., & Delmas, A. (2006). Anatomía Humana: Descriptiva, Topográica y
Funcional (11 ed.). Barcelona, España: Masson.
Salazar Malquichagua, M. A. (2003). Relación entre ansiedad y trastornos
temporomandibulares en estudiantes de la Facultad de Odontología de la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos. (Tesis para obtener el título de
Cirujano Dentista) Unversidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Shanaz M, G., & Soran M, H. (2010). Prevalence of severity and sex distribution of
temporomandibular disorders and other related factors amog a sample of Sulaimani
university students. Journal of Baghdad College of Dentistry, 22(1), 46-49.
Soto, L., Hernández, J. A., & Villavicencio, J. E. (2001). Trastornos d la articulación
temporomandibular en escolares de 5 a 14 años de un centro educativo de Cali.
Colombia Médica, 32(3), 116-120.
Testut, L., & Latarjet, A. (2004). Compendio de Anatomía descriptiva. Barcelona: Masson.
Velayos, J. L. (2007). Anatomía de la Cabeza para Odontólogos. Madrid, España: Médica
Panamericana.
100
ANEXOS
Anexo No. 1 Instrumental
A. Gafas protectoras, gorro B. Guantes, mascarilla C. Fonendoscopio D. Equipo de
diagnóstico E. Vernier estándar, baja lenguas desechable F. Lápiz, bolígrafos.
Fuente y elaboración: Castellanos Estefanía
A B
C D
E F
101
Anexo No. 2 Examen clínico
Auscultación de la ATM
Fuente y elaboración: Castellanos Estefanía
Apertura máxima y protrusión
Fuente y elaboración: Castellanos Estefanía
102
Palpación muscular
Fuente y elaboración: Castellanos Estefanía
103
Palpación de la ATM Fuente y elaboración: Castellanos Estefanía
104
Anexo No. 3 Consentimiento Informado
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
UNIDAD DE INVESTIGACIÓN, GRADUACIÓN Y TITULACIÓN
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO EXPLICATIVO INFORMADO
1. Tema:
“PREVALENCIA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES MEDIANTE
EL ÍNDICE SIMPLIFICADO DE FONSECA Y HELKIMO EN PACIENTES QUE ACUDEN A LA CLÍNICA
INTEGRAL DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR,
AÑO 2015.”
2. Investigadores tutores y/o responsables:
Estudiante: Castellanos Quiroga Ruth Estefanía
Tutor de Tesis: Dr. Roberto Zurita
3. Propósito del estudio:
En nuestra sociedad se ha dado poca importancia a la detección temprana y tratamiento de los
Trastornos de la Articulación Temporomandibular, debido a la falta de conocimiento y de
instrumentos que permitan diagnosticar los desordenes que se producen en ésta.
Por esta razón se pretende recolectar los signos y síntomas que evidencian la presencia de los
Trastornos de la Articulación Temporomandibular mediante dos índices anamnésicos sencillos. Los
resultados de esta investigación permitirán tener un panorama más claro de esta patología, una base
epidemiológica para la realización de otras investigaciones, además de beneficiar a las personas
participantes del estudio y a los profesionales odontólogos.
4. Procedimiento a seguir:
Si usted acepta participar en este estudio, le realizaremos lo siguiente:
105
Un cuestionario de diez preguntas que permita la recolección de datos y a su vez saber si usted es
portador o no de Trastornos temporomandibulares.
Examen clínico, donde se analizarán cinco criterios: dificultad de movimiento mandibular,
alteraciones de la articulación, dolor al movimiento, dolor muscular y dolor en la articulación
temporomandibular.
Riesgos:
Durante la palpación en el examen clínico se podría estimular zonas dolorosas, que desparecerán en
pocos minutos.
No se estima la presencia de otro tipo de complicación.
Beneficios:
Las personas sometidas a este estudio podrán conocer si son o no portadores de Trastornos
Temporomandibulares y el grado de severidad.
La información recopilada en este estudio servirá para detectar de manera temprana la presencia de
los Trastornos Temporomandibulares, así como ayudar al odontólogo a mejorar su práctica
profesional empleando instrumentos diagnósticos sencillos.
5. Alternativas:
La participación en este estudio es voluntario por lo tanto es una alternativa que usted decida no
participar en el estudio.
6. Costos:
Todo procedimiento será absolutamente gratuito, por tanto usted no deberá cancelar ningún tipo de
valor económico.
106
7. Confidencialidad:
Se guardará absoluta confidencialidad sobre la identidad de cada uno de los participantes, porque a
cada uno se le asignará un código que será manejado exclusivamente por los investigadores. Por
tanto Usted no debe preocuparse sobre si otras personas podrán conocer sus datos.
107
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO EXPLICATIVO INFORMADO
Yo comprendo que si tengo alguna pregunta o problema con esta investigación, puedo llamar a los
doctores:
Estudiante: Castellanos Quiroga Ruth Estefanía 0992593536 / 2031561
Tutor: Dr. Roberto Zurita 0999236159
DECLARACION DEL PARTICIPANTE
YO, ……………………………………………………………………………………………. he
leído este formulario de consentimiento y he discutido con los doctores los procedimientos
descritos anteriormente.
Estoy consciente de que las pruebas para lograr los objetivos mencionados consistirán en la
aplicación de un cuestionario y un examen clínico físico; y que los riesgos a mi persona serán nulos
debido a que solo será observación y exanimación clínica.
Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas, las mismas que han sido contestadas a mi entera
satisfacción. Yo comprendo que cualquier pregunta que tenga después será contestada
verbalmente, o, si yo deseo, con un documento escrito.
Yo comprendo que se me informará de cualquier nuevo hallazgo que se desarrolle durante el
transcurso de este estudio de investigación. Yo comprendo que la participación es voluntaria y que
me puedo retirar del estudio en cualquier momento, y esto no tendrá ninguna consecuencia.
Comprendo que si yo me enfermo o lastimo como consecuencia de la participación en el estudio, se
me proveerá de cuidados médicos. Yo comprendo que no hay fondos disponibles para proveer una
compensación monetaria para lesiones o enfermedades relacionadas con la investigación.
Si tengo preguntas concernientes a mis derechos como sujeto de investigación en este estudio,
puedo contactar a la Srta. Ruth Estefanía Castellanos Quiroga.
108
Se me ha informado ampliamente del estudio antes mencionado, con sus riesgos y beneficios, y
por medio de este consiento que se realicen los procedimientos antes descritos.
Yo entiendo que, la identidad, historia clínica y los datos relacionados con el estudio de
investigación se mantendrán confidenciales, excepto según lo requerido por la ley y excepto por
inspecciones realizadas por el patrocinador del estudio.
Por lo tanto Yo,……………………………………………………………………………….
ACEPTO PARTICIPAR EN EL ESTUDIO.
………………………………………………………
Firma del participante
Fecha: Quito, DM…………………………………………..
Yo he explicado completamente a las autoridades de la Clínica Integral de la Facultad de
Odontología de la Universidad Central del Ecuador y a los pacientes la naturaleza y propósito del
estudio antes mencionado y los riesgos que están involucrados en el desarrollo del mismo.
……………………………………………………………….
TUTOR Y/O INVESTIGADOR RESPONSABLE
109
Anexo No. 4 Índice anamnésico de Fonseca
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
“PREVALENCIA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
MEDIANTE EL ÍNDICE SIMPLIFICADO DE FONSECA Y HELKIMO EN PACIENTES QUE
ACUDEN A LA CLÍNICA INTEGRAL DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, AÑO 2015.”
CUESTIONARIO FONSECA
Nombres: __________________________________________________
Edad: _______________
Sexo: Masculino Femenino
El cuestionario está compuesto por diez preguntas para las cuales son posibles
las respuestas A VECES, SÍ Y NO. Para cada pregunta Usted debe señalar
solamente una respuesta.
1. ¿Es difícil para usted abrir la boca?
SI NO A VECES
2. ¿Es difícil para usted mover la mandíbula para los lados?
SI NO A VECES
3. ¿Siente cansancio o dolor muscular cuando mastica?
SI NO A VECES
110
4. ¿Tiene usted dolores frecuentes de cabeza?
SI NO A VECES
5. ¿Tiene dolores en la nuca o tortícolis?
SI NO A VECES
6. ¿Sufre usted de dolores de oído o en sus articulaciones
temporomandibulares?
SI NO A VECES
7. ¿Ha notado ruidos en la Articulaciones temporomandibulares cuando
mastica o cuando abre la boca?
SI NO A VECES
8. ¿Usted aprieta o rechina (frota) los dientes?
SI NO A VECES
9. ¿Siente que al cerrar la boca, sus dientes encajan mal?
SI NO A VECES
10. ¿Usted se considera una persona tensa (nerviosa)?
SI NO A VECES
111
Anexo No. 5 Índice de Helkimo (modificado por Maglione)
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
112
113
Anexo No. 6 Aprobación de estudio por parte del comité de Bioética de la Facultad
de Odontología de la Universidad Central del Ecuador
114
Anexo No. 7 Solicitud al Coordinador de Clínica de la Facultad de Odontología UCE
para autorización de ingreso a las instalaciones de la Clínica Integral.
115
Anexo No. 8 Renuncia de derechos de autor y propiedad intelectual del trabajo
estadístico de la tesis.
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