universidad anáhuac farmacodermias dermatología ana bertha gutiérrez llamas

UniversidadAnáhuac FARMACODERMIAS

Dermatología Ana Bertha Gutiérrez Llamas

Dermatosis medicamentosa Erupciones por fármacos Reacciones adversas a

medicamentos

SINÓNIMOS

INTRODUCCIÓN

Manifestaciones en piel, mucosas o anexos, producidas por fármacos administrados por cualquier vía, muchos compuestos pueden producir el mismo tipo de lesiones, y uno solo varios tipos de reacción en individuos distintos o en el mismo en épocas diferentes

DEFINICIÓN

Afecta todas las razas Relación en mujeres 2:1Edad 21 a 31 años Mortalidad aproximada del 1.8 %

Se desconoce su frecuencia real

EPIDEMIOLOGIA

Se a calculado :

Estados Unidos e Inglaterra en 5 a 30 %

México 0.92 %

Otros países 2 a 3 %

Se ha observado un incremento en pacientes con infección por VIH en los cuales la manifestación que se observa con mas frecuencia es la erupción morbiliforme

EPIDEMIOLOGIA

Cuadros clínicos variados

EPIDEMIOLOGIA

Lesiones que se observan con mas frecuencia

Urticaria o lesiones urticariformes

Eritema pigmentado fijo

Erupciones morbiliformes

‘’Los medicamentos causales mas frecuentes son la combinación de trimetoprim-sulfametoxazol (64%) y el

naproxen (34%)’’

EPIDEMIOLOGIA

Fármacos

Penicilina

Ampicilina

Sulfonamidas

Acido acetilsalicílico

Antinflamatorios no esteroideos AINE

Se considera que cualquier compuesto puede generar cualquier tipo de reacción. Se desconoce, o se entiende poco, el mecanismo patógeno de casi todas las reacciones cutáneas; puede ser inmunitario o no

ETIOPATOGENIA

Se presenta en un porcentaje muy bajo; están determinados por las características moleculares del fármaco y los factores del huésped o ambientales.

MECANISMOS INMUNITARIOS

Hay cuatro tipos de reacciones (de Gell y Coombs)

Reacción de tipo I, anafiláctica o dependiente de IgE

Reacción de tipo II o citotoxica

Reacción de tipo III o dependiente de complejos inmunitarios

Reacción de tipo IV o de hipersensibilidad tardía

Son los mas frecuentes

MECANISMOS NO INMUNITARIOS

Dosis excesiva Exacerbación de una enfermedad latente

Mecanismo biotropico

Intolerancia Alteración por desequilibrio

ecológico

Reacción de sSanarelli-

Schwartzmna

Idiosincrasia Interacción medicamentosa

Mecanismo farmacogeno

Toxicidad acumulativa

Efecto toxico directo Activación de vías no efectoras

Efectos adversos Reacción de Jarish- Herxheimer

Reacción autoinmunitariforme

ERITEMA PIGMENTADO FIJO

Dermatosis medicamentosa ocasionada sobre todo por AINES

Predomina en mujeres

Puede ser localizada o diseminada y afectar la mucosa bucal o genital; se caracteriza por manchas eritematosas que pueden evolucionar a vesículas y ampollas

Muestran involución espontanea y dejan una pigmentación residual azul grisácea, las recidivas siempre aparecen en el mismo sitio o puede haber nuevas lesiones

DEFINICIÓN

Constituye un 25 % de las dermatosis medicamentosas

Predominio mujeres 2:1

El 75 % de los casos se observan de los 11 a los 40 años

EPIDEMIOLOGIA

CAUSAS

Fármacos

Fenolftaleina

Pirazolonas y sus derivados

Sulfonamidas

AINES 50%

Trimetoprim- sulfametoxazol

Exposición solar (rara vez)

Dermatosis localizada 60 % de los pacientes lo presentan de forma

diseminada

Afecta cualquier parte de la piel pero en especial

CUADRO CLÍNICO

Palmas Plantas

Glande Parpados

Se caracteriza por manchas eritematosas, redondas u ovales de tamaño variable, por lo general de 1- 4 cm de diámetro, únicas o múltiples, que pueden evolucionar hasta vesículas o ampollas

Se acompañan de ardor y en ocasiones de prurito

Duran 7 a 10 días tras la involución queda descamación y pigmentación azul grisácea que puede duras meses o años e incluso puede llegar a ser permanente

CUADRO CLÍNICO

Su evolución natural tiende a la involución espontanea si no hay re exposición al fármaco, pero es posible que aparezcan lesiones nuevas y que aumenten el tamaño de las presentes

CUADRO CLÍNICO

Clínico

Historia clínica Exploración física

Las pruebas de contacto epicutáneas Los Prick Test e intradermorreaccionesLas pruebas de provocación controlada

DIAGNOSTICO

Poco frecuente

Retirar el medicamento

Lesiones activas: Esteroides de alta potencia por vía tópica Antihistamínicos También se pueden dar esteroides por vía oral

Para las máculas grises Queratolítico (ácido salicílico al 2%, urea al 10%) 

TRATAMIENTO

ERUPCIONES MORBILIFORMES

Dermatosis medicamentosa producidas principalmente por antibióticos

Se caracteriza por lesiones diseminadas o generalizadas que predominan en tronco , sitios de presión, palmas y plantas;

Hay eritema y un exantema morbiliforme o escarlatiniforme que se acompaña de hipertermia

DEFINICIÓN

Son las reacciones medicamentosas mas frecuentes

Constituye 18 % de la consulta dermatológica

Afección a ambos sexos

Predomina en niños y en personas de 20 a 50 años de edad

EPIDEMIOLOGIA

‘’Se desconoce el mecanismo patógeno; se atribuye a hipersensibilidad inmediata y tardía’’

CAUSAS

Fármacos

Penicilina

Ampicilina

Sulfamidas

Pirazolonas y sus derivados

Nitrofuranos

Anticonvulsivos

AINES

La dermatosis es diseminada o generalizada a menudo simétrica predomina en tronco , sitios de presión , plantas y mucosas casi siempre respeta la cara

Se caracteriza por un exantema morbiliforme parecido al sarampión o de tipo escarlatiniforme con eritema difuso y descamación laminar, también puede aparecer una erupción de pápulas pequeñas y abundantes , lesiones urticariformes o eccematosas

CUADRO CLINICO

Casi siempre hay hipertermia y prurito

Es posible que haya involución espontanea , aun con exposición al fármaco causal o la exposición subsiguiente puede conducir a recurrencias o incluso dermatitis exfoliativa

La reacción puede presentarse desde el primer día hasta tres semanas después administrado el medicamento

CUADRO CLINICO

Clínico

Historia clínica Exploración física

Las pruebas de contacto epicutáneas Los Prick Test e intradermorreaccionesLas pruebas de provocación controlada

DIAGNOSTICO

Poco frecuente

Retirar el medicamento

Uso de sintomáticos: antihistamínicos

Esteroides sistémicos como prednisona 60-100 mg/d hasta el control y con reducción progresiva.

TRATAMIENTO

SÍNDROME DE HIPERSENSIBILIDAD

Es una reacción adversa grave con un patrón de presentación clínica característico, puede presentar manifestaciones variables

Se caracteriza por una tríada clínica consistente en:

DEFINICIÓN

Fiebre Exantema cutáneo

Compromiso de órganos internos.

La incidencia real del SHF es difícil de estimar

Se calcula que oscila entre 1 por 10.000

No se han observado diferencias por edad ni sexo

Incidencia superior en la raza negra

Se han implicado factores hereditarios

EPIDEMIOLOGIA

La patogenia es desconocida

PATOGENIA

Involucración

Factores Metabólicos

Factores inmunológicos

Factores Inflamatorios

Se ha atribuido, principalmente, al uso de antiepilépticos aromáticos

CAUSAS

Fármacos

Fenitoina

Carbamacepina

Fenobarbital

Primidona

Lamatrigina

Suele presentarse entre las 2 y las 8 semanas siguientes a la introducción del fármaco causal.

CUADRO CLÍNICO

Primera manifestación •Fiebre

24 – 48 horas •Lesiones cutáneas

72 horas •Faringitis

Por ultimo •Afección a órganos

Manifestación cutánea exantema maculopapuloso con frecuencia acompañado de prurito.

CUADRO CLÍNICO

Inicio afecta

La cara, las extremidades

superiores y la región superior del tronco

Después afecta

De forma caudal

Afectar a las extremidades

inferiores

La presencia de edema facial y peri orbitario constituye un signo clínico muy típico de este síndrome

A veces el edema puede generalizarse e inducir, dependiendo de su intensidad, desde una ligera acentuación del orificio del infundíbulo folicular hasta la aparición de ampollas

CUADRO CLÍNICO

Manifestaciones extra cutáneas

CUADRO CLÍNICO

Manifestación Incidencia

Fiebre 100%

Exantema Cutáneo

87%

Linfadenopatias 70%

Hepatitis 51%

Eosinofilia 30%

Edema facial o peri orbitario

25%

Mialgia- artralgia

21%

Nefritis 11%

Faringitis 10%

Afección pulmonar

9%

Linfocitis atípica 6%

Clínico y debe presumirse ante el inicio de fiebre, exantema y linfadenopatías en toda persona que recibe tratamiento con algún fármaco susceptible.

Pruebas.

DIAGNOSTICO

Biometría hemática

Función hepática

Análisis de orina

Una radiografía de tórax

Hay un infiltrado denso en la dermis papilar, formado

principalmente por linfocitos, aunque

tambiénse pueden encontrar

eosinófilos

Diagnóstico diferencial debe establecerse con otras reacciones cutáneas graves, fundamentalmente:

El síndrome de Stevens-Johnson Necrólisis epidérmica tóxica.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Retirar el fármaco responsable Dependiendo de la gravedad dar tratamiento de

soporte controlando las funciones renal, hepática y hematológica.

Para la resolución de las lesiones cutáneas la administración de corticoides tópicos es la mejor elección

TRATAMIENTO

SÍNDROME DE STEVENS –JOHNSON

Es una toxicodermia poco frecuente donde hay eritema multiforme causada generalmente por reacciones a medicamentos, en lugar de infecciones.

Consistente en una reacción exagerada de hipersensibilización que afecta la piel y las membranas mucosas donde pueden quedar implicados algunos otros órganos.

DEFINICIÓN

Se calcula en EUA que hay aproximadamente 300 nuevos diagnósticos por año.

Afección mayor en mujeres con una proporción de 2:1, siendo mas frecuente la primera y segunda década de la vida

Incidencia superior en la raza caucásica

Se han implicado factores hereditarios

EPIDEMIOLOGIA

La patogenia es desconocida

PATOGENIA

Involucración

Factores Metabólicos

Factores inmunológicos

Factores genéticos

CAUSAS

Causa

Virus Herpes simple Epstein Barr

Infecciones bacterianas Micoplasma

Medicamentos SulfonamidasOxicamesPenicilinasCefalosporinasAnticonvulsivantesSalicilatos

Vacunas BCG

Cambios hormonales Menstruacion Embarazo maligno Menos

frecuente

Se caracteriza por un desarrollo súbito y progresivo de un rash pleomórfico con vesículas en piel y afectacion de membrana y mucosas.

Comienza con

CUADRO CLÍNICO

Fiebre de 39 a 40 °C

Cefalea severa

Dolor de garganta Astenia

En la piel se caracteriza por la aparición de máculas eritematosas o purpúricas, (dianas) atípicas no palpables

CUADRO CLÍNICO

Máculas redondas, irregulares, mal delimitadas, con dos anillos y , ocasionalmente, una vesícula central

Aparición vesiculo ampollas generalizadas o de predominio truncal, que dan lugar a una despetilización menor al 10% de la superficie corporal total

Ocasionalmente, puede evolucionar hacia una NET

CUADRO CLÍNICO

Las úlceras y otras lesiones empiezan a aparecer en las mucosas, casi siempre en la boca y labios, pero también en las regiones genitales y anales

DIAGNOSTICO

Muy dolorosas provocar disfagia

Conjuntivitis

CUADRO CLÍNICO

CUADRO CLÍNICO

En casos mas graves

Alteraciones del balance electrolítico

Taquipnea

Disnea

Hematuria

Albuminuria

Arritimias

Pericarditis

Estupor

Coma

Falla cardiaca

Es sobre todo clínico, pero el examen de la biopsia cutánea y/o de la epidermis desprendida es muy recomendable para su confirmación y descartar alguna otra patología

Los exámenes como:

Biometría hemática Función Hepática Electrolitos séricos EGO

DIAGNOSTICO

Tratamiento y Control

El SJS constituye una emergencia dermatológica.

En casos graves se debe de ingresar al paciente a una unidad de quemados intensivos y tratarlos como tal con monitorización del equilibrio hidroelectrolítico, proteico y del hematocrito.

Es conveniente la profilaxis antibiótica desde el inicio junto la utilización de corticoides y se tiene que poner atención especial en ojos y mucosas para evitar complicación local.

TRATAMIENTO

En la piel deben aplicarse apósitos hidrocoloides

TRATAMIENTO

NECROLISIS EPIDÉRMICA TOXICA

Es una enfermedad cutánea grave caracterizada por la aparición de ampollas y lesiones exfoliativas de la piel, por lo general provocado por la reacción a un medicamento, frecuentemente antibióticos o anticonvulsivantes

La necrólisis epidérmica tóxica comparte aspectos causales, patogenéticos histológicos y terapéuticos con el síndrome de Stevens- Johnson 

DEFINICIÓN

Se calcula en EUA un aproximado de 5 por cada 10.000 habitantes

No se han observado diferencias por sexo, pero se ha visto mayor frecuencia en adultos que en niños

Incidencia superior en la raza caucásica

Se han implicado factores hereditarios

EPIDEMIOLOGIA

La patogenia es desconocida

PATOGENIA

Involucración

Factores Metabólicos

Factores inmunológicos

Factores geneticos

Se ve frecuentemente por el uso de medicamentos como anticonvulsivos y antibióticos

CAUSAS

Anticonvulsivos

Fenitoina

Carbamacepina

Fenobarbital

Primidona

Lamatrigina

Antibióticos

Cefuroxima

Cefadroxilo

Cefaclor

Ceftriaxona

Cefotaxima

Los síntomas iniciales reflejan la alteración de las conjuntivas (dolor urente conjuntival) , la boca y los genitales.

Poco después aparece un rash morbiliforme, donde a los pocos días adopta una tonalidad lividoide, que traduce la necrosis microscópica de la epidermis.

Signo de Nikolsky positivo y aparecen grandes ampollas flácidas que se rompen dejando amplias áreas de piel desnuda sobre todo en las zonas de roce

CUADRO CLÍNICO

A menudo se acompaña de la caída de las uñas, las cejas y las pestañas

CUADRO CLÍNICO

Complicaciones

Bronconeumonía

Hemorragias gastrointestinales

Afección del tracto respiratorio

Insuficiencia renal

Shock hemodinámico

Alteraciones proteicas y hidroelectrolíticas

Sepsis

Falla orgánica múltiple

Esta erupción se acompaña de

CUADRO CLÍNICO

Fiebre

Malestar general

Anorexia

Es sobre todo clínico, pero el examen de la biopsia cutánea y/o de la epidermis desprendida es muy recomendable para su confirmación y descartar alguna otra patología

Los exámenes como:

Biometría hemática Función Hepática Electrolitos séricos EGO

DIAGNOSTICO

Tratamiento y Control

El NET constituye una emergencia dermatológica.

En casos graves se debe de ingresar al paciente a una unidad de quemados intensivos y tratarlos como tal con monitorización del equilibrio hidroelectrolítico, proteico y del hematocrito.

Es conveniente la profilaxis antibiótica desde el inicio junto la utilización de corticoides y se tiene que poner atención especial en ojos y mucosas para evitar complicación local.

TRATAMIENTO

ALGUNA DUDA