tutoria completa

CÁTEDRA DE MEDICINA INTERNA Y NEUROLOGÍA CLÍNICA

Dra. Rocío Santibáñez

PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO

INFARTO EN EL TERRITORIO DE LA ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR

DISERTANTESMa, Paula

Pendola CaleroDavid Pino

Manti l laAlejandra Yu Lee

Mateus

APELLIDOS Y NOMBRES EDAD SEXO SALA-CAMA

María Dina López Cedeño 77 F B-54

ESTADO CIVIL RELIGIÓN INTERROGATORIO

Soltera Católica Indirecto

LUGAR DE RESIDENCIA

LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD FECHA DE

INGRESO

Guayaquil, Guayas Balzar, Guayas Ecuatoriana Sábado 6 de

Octubre del 2012

ALLEGADO RESPONSABLE PROFESIÓN FECHA DE HC

Señora Júpiter, hija Actualmente jubilada 21 de Octubre del 2012

DESTREZA MANUAL: DIESTRA

HISTORIA CLÍNICA

MOTIVO DE INGRESOAlteración del estado de

conciencia

Cefalea en zona frontal de poca intensidad que

cedía con el descanso

Pérdida de la conciencia

Ingresa por emergencias al

Hospital Teodoro Maldonado Carbo

Disfagia

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

3 Octubre

6 Octubre

SI NO ESPECIFICAR

Cardiovasculares X HTA diagnosticada hace 7 años controlada con LOSARTÁN

Metabólicos X Diabetes Mellitus diagnosticada hace 22 años

Quirúrgicos X• Derivación Ventrículo Peritoneal

hace 7 años por hidrocefalia• Cesárea último parto hace 37 años

• Refiere “cirugía de várices”

Traumáticos X

Transfusionales XEn enero del 2012 presentó

enterorragia razón por la cual le transfundieron 1 U de sangre

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

PADRE MADRE HERMANA HIJOS

- Cardiopatía Hidrocefalia Diabetes

HTA (3)Diabetes (2)

ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS

Gestas8 Partos

Normales

6Cesárea

1Aborto

SIGNOS VITALES

• Frecuencia respiratoria: 21 rpm

• Frecuencia cardiaca: 81 lpm

• PA: 130/60• Incontinencia

urinaria

Orientada en espacio y persona, no en tiempo

Femenino, 77 años

Pícnico

Colabora con el interrogatorio y se corroboró con el allegado

responsable

Semisentada, no activa electiva

Llama la atención: Estado de somnolencia, venoclisis, hipernea, respiración abdominal

EXAMEN FÍSICORespiratorio• Hipernea• Respiración

abdominal

Cardiaco• Ruidos

cardiacos hipofonéticos

Gastrointestinal

• Abdomen blando y depresible

• Timpanismo a la percusión

Urogenital• Normal

Estado de conciencia: Somnolienta

Pares craneales: II

• Brazo derecho 3• Brazo izquierdo 3• Pierna derecha 2• Pierna izquierda 2

Fuerza muscular:

Sensibilidad: Conservada

Reflejos ++

Coordinación y marcha: No pudo ser valorado

Menos somnolienta, disfagia Insomnio, disfagia

Fuerza muscular: Brazo derecho 4, brazo izquierdo 3,

Piernas 3

Refiere alucinaciones

auditivas, insomnio. Fuerza muscular: Extremidades sup

5, piernas 4

Alucinaciones visuales, ataxia, temblor postural, incontinencia urinaria

CONSULTA EXTERNA 03/12/12

22 Octubre

23 Octubre

25 Octubre

30 Octubre

EXAMEN VALORES VALORES NORMALES

Leucocitos 9.09 4.50-10.00 k/uL

Monocitos 0.54 0.30-0.80 K/uL

Eosinófilos 0.29 0.00-0.00 k/uL

Linfocitos 2.12 1.10-3.20 k/uL

Neutrófilos 6.09* 2.20-4.80 k/uL

Basófilos 0.05 0.00—0.00 k/uL

Recuento de glóbulos rojos

3.32* 4.20-5.40 M/uL

Monocitos% 5.9 5.5-11.7%

Eosinófilos% 3.2* 0.9-2.9%

Linfocitos% 23.3* 40.5-45-5%

Neutrófilos% 67.0* 40.0-65.0%

Basófilos% 0.3 0.2-1.0%

Plaquetas 355.000 130.00-400.000 K/uL

DATOS DE LABORATORIOHEMOGRAMA COMPLETO

11/10/2012

Tiempo de protrombina (TP)

1.1710.8-14.5 segundos

Tiempo de tromboplastina (TTP) 25.4 20.0-33.3 segundos

Hemoglobina 9.7* 12.0-16.0g/dL

Hematocrito 30.2* 37.0-47.0 %

Volumen corpuscular medio 91.0 81.0-99.0 fL

Concentración media de hemoglobina 29.2 pg

Concentración corpuscular media de

hemoglobina 32.1 32.0-36.0 g/dL

Volumen medio plaquetario 10.1 7.4-10.4 fL

Leucocitos 10.53* 4.50-10.00 k/uL

Basófilos 0.03 0.00—0.00 k/uL

3.97* 4.20-5.40 M/uL

Monocitos% 6.4 5.5-11.7%

Eosinófilos% 2.0 0.9-2.9%

Linfocitos% 18.2* 40.5-45-5%

Neutrófilos% 73.1* 40.0-65.0%

Basófilos% 0.3 0.2-1.0%

15/10/2012 (14:23)

1.1110.8-14.5 segundos

Tiempo de tromboplastina (TTP) 33.9* 20.0-33.3 segundos

Hematocrito 34.9 37.0-47.0 %

Volumen corpuscular medio 87.9 81.0-99.0 fL

Concentración media de hemoglobina 29.2 pg

hemoglobina 33.2 32.0-36.0 g/dL

Volumen medio plaquetario 10.3 7.4-10.4 fL

Glucosa 100.00 74.00-106.00mg/dL

Cloro 101.60 94.00-110.00mmol/L

Potasio 4.54 3.50-4.50mmol/L

Sodio 132.80 135.00-148.00mmol/L

Urea 47.08* 12.60-42.60 mg/dl

Creatinina 1.0 0.4-1.2mg/dL

Triglicéridos 74 44-150mg/dL

AST (SGOT) 29 15-41 U/l

ALT (SGPT) 23 10-40 U/l

Globulina 4.20* 1.50-3.00 g/dL

Proteínas totales 7.3 6.6-8.7 g/dL

Albúmina 3.1 3.5-5.0g/dL

15/10/2012 (14:23)

17/10/2012 (11:17)

Leucocitos 10.14* 4.50-10.00 k/uL

Basófilos 0.07 0.00-0.00 k/uL

3.73* 4.20-5.40 M/uL

Monocitos% 6.7 5.5-11.7%

Linfocitos% 16.6* 40.5-45-5%

Neutrófilos% 74.0* 40.0-65.0%

Basófilos% 0.7 0.2-1.0%

Plaquetas 454.100* 130.00-400.000 K/uL

10.8-14.5 segundos

Tiempo de tromboplastina (TTP)

27.0 20.0-33.3 segundos

Hematocrito 33.9 37.0-47.0 %

Volumen corpuscular medio

90.9 81.0-99.0 fL

Concentración media de hemoglobina

29.8 pg

hemoglobina32.7 32.0-36.0 g/dL

Volumen medio plaquetario

9.7 7.4-10.4 fL

Ancho de distribución de GR S.D.

45.5 39.0-47.0 fL

Ancho de distribución de GR C.V.%

14.3 11.5-15.5%

17/10/2012 (11:17)

Glucosa 171.00* 74.00-106.00mg/dL

Urea 58* 12.60-42.60 mg/dl

Sodio 136 135.00-148.00mmol/L

Cloro 101 94.00-110.00mmol/L

Potasio 4.8* 3.50-4.50mmol/L

17/10/2012 (11:17)

DATOS DE LABORATORIOECOCARDIOGRAFÍA18/10/2012 (12:45)

COMENTARIOS

• Raíz aórtica y AI con diámetros normales. Septum íntegros.• Hipertrofia ventricular concéntrica leve NO obstructiva de probable

etiología hipertensiva con masa incrementada.• Motilidad segmentaria de VI al reposo normal.• Función sistólica normal FE: 60-65%• Disfunción diastólica del Tipo 1• Discretos cambios degenerativos mitro-aórticos con dinamia normal.• IT leve con HAP secundaria (PSAP de 35 mmHg)• Pericardio y CD normales• Arco aórtico discretamente esclerótico con diámetros normales.

Dr. Peña

DATOS DE LABORATORIOELECTROCARDIOGRAMA

18/10/2012

EKGNo se evidenció

alteraciones significativas

24/10/2012 (11:04)

3.57* 4.20-5.40 M/uL

Monocitos% 6.3 5.5-11.7%

Linfocitos% 22.2* 40.5-45-5%

Neutrófilos% 67.3* 40.0-65.0%

Basófilos% 0.2 0.2-1.0%

Plaquetas 490.100* 130.00-400.000 K/uL

Glucosa 101.00 74.00-106.00mg/dL

Urea 25.68 12.60-42.60 mg/dl

Sodio 142.60 135.00-148.00mmol/L

Cloro 107.70 94.00-110.00mmol/L

Colesterol 98 135-200mg/dL

24/10/2012 (11:04)

Para una prueba de tolerancia a la glucosa

con 100 gramos

El valor en ayunas es <95 mg/dL

ECO TRANSESOFÁGICO

• Cardiopatía hipertensiva con masa incrementada• Función sistólica normal. Disfunción diastólica tipo 1• Motilidad segmentaria es normal• Válvulas con cambios degenerativos. No trombos, no FOP• PSAP 28mmHg• Degeneración lipomatosa del septum interatrial. • Atrios levemente incrementados• Masa de 334g

DATOS DE LABORATORIOECOCARDIOGRAFÍA28/10/2012 (12:45)

Neutrófilos 3.62 2.20-4.80 k/uL

3.32* 4.20-5.40 M/uL

Monocitos% 7.4 5.5-11.7%

Linfocitos% 29.0* 40.5-45-5%

Neutrófilos% 56.6 40.0-65.0%

Basófilos% 0.8 0.2-1.0%

Plaquetas 415.100* 130.00-400.000 K/uL

30/10/2012

10.8-14.5 segundos

Tiempo de tromboplastina (TTP)

29.5 20.0-33.3 segundos

Hematocrito 29.8* 37.0-47.0 %

Volumen corpuscular medio

89.8 81.0-99.0 fL

Concentración media de hemoglobina

29.2 pg

hemoglobina32.6 32.0-36.0 g/dL

Volumen medio plaquetario

9.6 7.4-10.4 fL

Glucosa 94.00 74.00-106.00mg/dL

Urea 25.68 12.60-42.60 mg/dl

Sodio 140.40 135.00-148.00mmol/L

Cloro 106.20 94.00-110.00mmol/L

Colesterol 100* 135-200mg/dL

30/10/2012

ECOGRAFÍA DE CARÓTIDAS

DATOS DE LABORATORIOECOGRAFÍA DE CARÓTIDAS

30/10/2012

Vasos con diámetros normales. Origen trayecto y bifurcación es normal. Engrosamiento medio intimal de 0.98mm

SISTEMA CAROTÍDEO IZQUIERDO

PLACA FIBROCÁLCICA DE 0.58CM POR 0.24CM EN BULBO QUE DETERMINA ESTENOSIS DEL 35% DE BORDES REGULARES

Vasos común con origen trayecto y bifurcación normal. Engrosamiento medio intimal de 0.90mm

SISTEMA CAROTÍDEO DERECHO

PLACA CÁLCICA DE 0.62CM POR 0.23CM EN BULBO QUE DETERMINA ESTENOSIS DEL 33% DE BORDES REGULARES

Reacción mio-intimal bilateral. Placas cálcicas en ambos bulbos carotídeos de grado LEVES VULNERABLES.

CONCLUSIÓN

30/10/2012

KENNEDY Grupo Hospitalario

Dra. Elsie Valdiviezo V.

30/10/2012

KENNEDY Grupo Hospitalario

Dra. Elsie Valdiviezo V.

17/10/2012

RADIOGRAFÍA ESTÁNDAR

DE TÓRAX

06/10/2012

TOMOGRAFÍA

COMPUTADA

09/10/2012

TOMOGRAFÍA

COMPUTADA

17/10/2012

TOMOGRAFÍA

COMPUTADA

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20/10/2012

Resonancia magnética T1

en corte coronal

RESONANCIA

MAGNÉTICA

20/10/2012

Resonancia magnética T1

en corte sagital

RESONANCIA

MAGNÉTICA

20/10/2012

Resonancia magnética en

T2 de corte axial

RESONANCIA

MAGNÉTICA

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

INFARTO EN EL TERRITPRIO DE LA ARTERIA CEREBRAL

POSTERIOR

EVENTO CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO

Enfermedad ateroesclerótica que lleve a estenosis u oclusión

Enfermedad oclusiva del pequeño vaso: Infarto lacunar

Embolismos cardiogénicos o arterio-arteriales

Vasculopatías no ateroescleróticas

Trastornos de la coagulabilidad

Infartos sin causa determinada

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DIFERENCIAL

1. INFARTO ATEROTROMBÓTICOATEROESCLEROSIS DE ARTERIA GRANDE

ESTUDIOS PACIENTE

Imprescindible la presencia de arterioesclerosis clínicamente generalizada (coexistencia de cardiopatía isquémica)

Demostración mediante técnicas invasivas (angiografía) o no invasivas (Doppler) de oclusión o estenosis de las arterias cerebrales.

ECOGRAFÍA DOPPLER CAROTIDAS

Izquierdo: Estenosis 35%

Derecho: Estenosis 33%

2. INFARTO CARDIOEMBÓLICO

• Imprescindible la presencia de una cardiopatía embolígena demostrada

• Ecocardiograma • EKG

ECO TRANSESOFÁGICO• Cardiopatía hipertensiva• Atrios levemente

incrementadoaEKG

• No se encontró nada significativo

ESTUDIOS PACIENTE

3. ENFERMEDAD OCLUSIVA DE PEQUEÑO VASO ARTERIAL. INFARTO LACUNAR

4. VASCULOPATÍA NO ATEROESCLERÓTICA5. TRASTORNOS DE LA COAGULABILIDAD

La paciente no mostró evidencia de trastorno de coagulación.

PACIENTE

6. ICTUS HEMORRÁGICO

Se trata de una extravasación de sangre dentro de la cavidad craneal, secundaria a la rotura de una vaso sanguíneo, arterial o venoso, por diversos mecanismos.

HEMORRAGIA suele hacer referencia a la acumulación poco circunscrita de sangre infiltrando difusamente el tejido nervioso, con tendencia a abrirse al espacio ventricular o subaracnoideo.

HEMATOMA se designa el sangrado que produce efecto de masa, más delimitado y de localización por lo general lobular y subcortica.

DIAGNÓSTICO

tutoria completa

tiempo de tromboplastina

fuerza muscular

valores normales 74

valores normales 10

valores normales4

disfagia

ttp

inr

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