tuberculosis pulmonar mexico
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Neumología
Tuberculosis Pulmonar
EDM CARREON TORRES JOSE ALEJANDRO
295126
CLINICA G
?
• Enfermedad infecciosa causada por M. tuberculosis
• Transmisión: vía aérea
• Principal síntoma: Tos con flema
• Método fundamental: Baciloscopía
• Standard de oro: Cultivo
• Tratamiento efectivo (TAES)
Duración de seis meses
Cuatro fármacos (doTBal)
• Seguimiento: mensual
Clínico y bacteriológico
Tuberculosis.2003;83:86-90. Infect immunol, 2007.
Clasificacion de la Tuberculosis según la OMS Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud de la OPS/OMS en su 10a. revisión, en la codificación de la Tuberculosis de la A15-A19.
A15 Tuberculosis respiratoria, confirmada bacteriológica e histológicamente.
A16 Tuberculosis respiratoria, no confirmada bacteriológica o histológicamente.
A17 Tuberculosis del sistema nervioso.
A18 Tuberculosis de otros órganos.
A19 Tuberculosis miliar .
Perfil epidemiologico de la tuberculosis en Mexico junio 2012 reporte de la secretaria de salud SINAVE
CONCEPTO Tuberculosis pulmonar
Es una infeccion pulmonar causada por el bacilofacultativo Mycobacterium tuberculosis, que afecta
principalmente ápices pulmonares, causando signosradiologicos especificos de esta enfermedad
cavernas. como las
M.
tuberculosis
vs
Homo sapiensM. tuberculosis ocasionó el70% de las muertes por enfermedad entre el siglo XVII y XVIII.El reservorio natural de M.tuberculosis es la especie humana
Prácticamente la bacterianos ha acompañado durante toda la historia
ES EL AGENTE INFECCIOSO QUE MAYOR NÚMERO DE MUERTES HA
OCASIONADO EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD Tuberculosis.2003;83:86-90. Infect immunol, 2007.
EL ORIGEN DE M. Tuberculosis
Entendiendo la Pandemia más•
Antigua en la Historia deHumanidad
La
Tuberculosis se propagó en el antiguo Egipto y Roma
Tuberculosis existe en América desde la época pre- colombina
Demostración de M. Tuberculosis en Homo erectus de Borneo antes de su contacto con el hombre europeo
Evidencia deM.Tuberculosisen elPleistoceno
1.8 Millones de años AP
Nefertiti 1360 AC
THE LANCET Infectious Diseases Vol 4 Sept 2004
La tisis es la enfermedad mas extendida y fatal de todos los tiempos.
Hipocrates 460 a.c.
Momia Peruana de 700 años d.c.Niño con TB Vertebral y visceral, en la que se observó BAAR.Cultura Paracas.
Fuente: La UNION.
Indicaciones terapéuticas para un paciente con Tuberculosis en 1924 en el HGM
Sánchez-Pérez Héctor Javier, Nájera-Ortiz Juan Carlos. Tuberculosis Pulmonar en Chiapas, México: Una violación al derecho a la salud 2012
Fuente: La UNION.
La
carga
global de TB -2011
8.7 millones(8.3–9.0 millones)
1.4 millones *
(1.3–1.6 millones)1.1 millones
(13%)(1.0–1.2 millones)
430,000
(400,000–460,000)630,00
0(460,000-
790,000)entre ~12 millones
casos de TB prevalentes
Desconocido, peroprobablemente
> 150,000
* Incluye muertes atribuidas a TB-VIH
Fuente: WHO Global Tuberculosis Report 2012
TB multidrogo-
resistente
TB asociada a VIH
Todas las formas de TB
Número estimado de muertes
Número estimado decasos
Incidencia Estimada de Tuberculosislos próximos años.Aumentará un 40% en
OMS, Global Tuberculosis Report, 2012
Casos y muertes
enTB,
1990–2011
Incidencia
Mortalidad
10 Mortalidad
VIH-negativo1.5
Todos loscasos
7.5
1.05 Pico >1.8 millones al inicio
de ladécada del 20001.4 millones en 2011
Pico > 9m al inicio de la décadadel 2000; 8.7 millones en 2011
2.5 0.
5 MortalidadVIH positivo
Casos VIHpositivos
0 0
Fuente: WHO Global Tuberculosis Report 2012
Millo
ne
s
1995 – 2011:Tx. con éxito 55 milllones = 20 millones de vidas salvadas
TB: Epidemiología
Entre 1985 -1992 la incidencia aumentó un 18%. Se estima que infectados VIH son 30- 50% del total
de casos.
12
Relación TB- VIH:
Aumento de reportes en jóvenes.Aumento de Primoinfección.Aumento de resistencia multidrogas.VIH es el mayor factor de riesgo para
reactivación de infección latente (7- 10%/ año).
Fuente: WHO Global Tuberculosis Report 2012
Muertes en el mundo, de acuerdo a la OMS
,Carga Mundial de
1990
Enfermedades
2020Isquemia miocárdica
Cerebrovascular
IRA
Diarrea
Perinatales
EPOC
EPOCIRA
Cáncer pulmonar
Sarampión
Accidentes de tráficoCáncer pulmonar
CA estómago
HIV Suicidio
Murray y Lopez, GBD
9
7 Tuberculosis7Tuberculosis
6
5
4
33
Proporción de muertes por Enfermedadrespiratoria por
Enfermedad respiratoria en <5 años
grupo
de edad, 2010Enfermedad respiratoria 5 a 14 años
Enfermedad respiratoria en 15 y mas años
Fuente: WHO Global Tuberculosis Report 2012
19,445 casos nuevos de• 1.6% meníngea
Tuberculosis en México, 2011
• 81.5% pulmonar,
TB en todas sus formas • 5.6% ganglionar y
• 11.4% otras formas
15,843 casos nuevos de TB pulmonar en 2011
20.8% de casos nuevos de TB asociados a Diabetes
7.8 % de relación TB/SIDA
9.3% de casos nuevos en Pediatría (<19 años)
2,414 defunciones en 2010 para TBTF*
2,116 defunciones por TBP (87.7%)*Fuente: Plataforma Única de Información/SUIVE./Secretaría de Salud.**SIS/DGIS/Secretaría de Salud. “
Tuberculosis, México
Anualmente TBP 15,500 casos y 2000 defunciones. Detección no optima, dificultades para curar casos.20% casos registrados de TB padecen diabetes.
••••
•
•••
•
40% enfermos de los enfermos con TB que muerentratamiento, padecían diabetes.70% enfermos con TB resistente y diabetes (INER)
durante el
TBMDR y TB XDR (Aprox. 500 casos acumulados)10% de TB en niños y en población indígena5% - 10% de asociación TB/SIDA
Aprox. 30% de la población: Desnutrida Infectada por M. tuberculosis Se desconoce diabética Incremento 194
%Fuente: SUIVE/Plataforma Única de Información: módulo Tuberculosis *Preliminar
Razón1.5:1
s o s a C
Grupos de edad
Tuberculosis por grupo de edad y género México, 2011
Fuente: SUIVE 2010. DGE/SSA 27/02/2012
“”
Tuberculosis por grupo de edad mexico reporte del 2010 al 2012
ional7.8
Nac
Incidencia por Tuberculosis todas formasMéxico, 2011
TASA*>24
14.9 – 23.97.11 – 14.8
<7.10
1
Fuente: SINAVE, DGE, SSA. *Tasa por 100 mil habitantes.
Información Preliminar
Tuberculosis en todas sus formas reporte 2011
Fisiopatologia
El
primer
contacto...• Una persona puede
expulsar 3000 gotas contaminadas con M. tb x tosidura
• Tan solo 10 microorganismospueden ocasionarinfección.
• Pequeñas gotas 2- 3 µmdiámetro que son aerosolizadas y se depositan en los alvéolos.
Infection and Immunity.2003:126-131www.cdc.gov
TB: Factores Predisponentes• De
lbacilo: virulencia; cantidad
inoculada.
• Del
ambiente: hacinamiento.
• Del
huésped:a)
b) c) d)
Fármacos como ciclofosfamida, prednisona.Infecciones virales como el VIH. Otras: Diabetes Mellitus, linfomas. Desnutrición: protéica, alcoholismo.•
•Edad: en los extremos de la vida.Raza: menor en europeos, mayor en negros
Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion. Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345
Tuberculosis: historia
CASO bacilífero
natural
Mycobacterium
tuberculosis
Inmunodeficiencia
PROGRESIVA
Inmunodeficiencia
Inmunodeficiencia
Modificado de Dr. Alejandro Escobar. InDRE/SSA
20
REINFECCIÓN
REACTIVACIÓNINFECCIÓN LATENTE
INFECCIÓN5%95%
INMUNIDAD
INFECCIÓN PRIMARIA
50% mueren25% curan25% crónicos
Evolución de la TB desde el inicio de
síntomas hasta el diagnóstico
los
Pacienteregresa a la clínicaUmbral para observar bacilos en la bacilocopia
AFB negativo
para trabajar
Núm
ero
de b
acilo
s po
r milil
itro
de e
xpec
tora
ción
Un año
Demasiado debilPaciente Inicia Tos Tos empeora:
Se siente mal nocturna Paciente regresa
Continua con expectoración, pudiera haber
sangreSus hijos se
infectan
Primer mes Segundo mes Tercer mes Cuarto mes Quinto mes
Primera BkPaciente visita
La farmaciaPaciente visita
la clínicaSin diagnóstico
Infección delPaciente sano
Bk +:Se confirma
Dx
•La interaccion de M. tuberculosis con el hospedador comienza cuando las gotitas infecciosas de los pacientes contagiosos son inhaladas por la persona.
•los bacilos quedan atrapados en las vias respiratorias superiores y son expulsados por el barrido ciliar de las celulas de la mucosa.
•Menos del 10% llegan a los alveolos.
•Son englobados inespecificamente por los macrofagos alveolares, se debe en parte a la union del C2a a la pared celular bacteriana.
Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion. Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345
Interacion Bacilo- MacrofagoEl equilibrio entre la actividad bactericida del macrofago y la virulencia del bacilo es lo que determina los fenomenos que le siguen a la fagocitosis
Los bacilos con macrofagos englobados inhiben su multiplicacion por la produccion de enzimas proteoliticas y citocinas sino no sucede esto se multiplican si esto pasa su proliferacion lisa los macrofagos
Estas primeras etapas de infeccion suelen ser asintomaticas.
Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion. Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345
Dos o cuatro semanas despues de la infeccion se producen dos nuevas respuestas del hospedador frente a MT :
1. Una que es lesiva para los tejidos la cual se debe a la reacción de HS retardada
2. Otra que induce activación de los macrofagos.
Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion. Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345
Cuando se adquiere inmunidad especifica y se acumulan muchos macrófagos activados se forman lesiones granulomatosas lesion primaria)
Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion. Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345
Tipos de inflamacion•INFLAMACIÓN: Reabsorción, necrosis, tubérculo.
•Granulomas: Fibrosis, calcificación, caseificación.
•CASEIFICACION: Encapsulación y licuefacción. (BAAR+, cavernas, siembras broncógenas)
Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion. Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345
Tipos de tuberculosis
Tuberculosis Primaria
Sin previo contacto Pulmones Foco Ghon (Subpleural, 1-1.5 cm)
Foco Granulomatoso necrosis blanda gaseoso (central)
2 semanas
Bacilos libresganglios linfáticos traqueo bronquial Granulomas
Calcificantes.
+=Complejo Ghon
No evoluciona
-Inactivación con fibrosis
-Osificación
-Cicatrización fibrosa de pleural.
Tuberculosis Secundaria
Reactivación o infecciónVértice de pulmón
Riñón, médula y otros.
-Lesión: necrótica, caseosas y aumentan.
-Lesión caseosa licua cavidades en pulmón.
-Inflamación hemorragias esputo hemorrágico.
-Paciente puede morir de hemorragia si se produce rupturas de vasos en cavidades producidas por necrosis.
-Daño tisular y evolución variada.Tuberculosis cavitaria
fibrocaseosa
Evoluciona a progresiva
Curación
Tratamiento de nódulos fibrosos y calcificados
Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion. Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345
Tipos de tuberculosisTuberculosis Primaria,
Complejo primario de Gohn
Tuberculosis Secundaria
Imagen cavitada
Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion. Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345
Inicio de los síntomasPrimoinfección
Suele ser subclínica, o síntomas inespecíficos (tos, febrícula, etc.)
En algunos casos asintomática.
Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion. Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345
TBC Primaria: Manifestaciones Clínicas (niños)
Fiebre: Duración: 10- 21 días. (70%)
Adenopatía hiliar o mediastínica (65%).
Compresión vía aérea con obstrucción bronquial, hiperinsuflación localizada seguida de atelectasia.
Dolor Pleural (25%) Derrame Pleural (50%)
Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion. Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345
TBC Postprimaria: Manifestaciones Clínicas
Tos (50-70%).Pérdida de peso.Fatiga.Fiebre y sudoración nocturna (50%).Dolor torácico y disnea (70%).
Inicio insidioso.
Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion. Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345
TBC Postprimaria: Manifestaciones Clínicas
Examen físico: puede ser completamente normal o evidenciar estertores, roncus, sibilancias, sonidos anfóricos en las áreas con cavitaciones grandes y acropaquias.
Afectación de vías respiratorias altas: disfonía, ronquera y/o disfagia dolorosa.
Infección latente
Ausencia de síntomas clínicos de enfermedad, PPD positivo y/o la existencia de tractos fibrocicatriciales en el estudio de radiografía de tórax, sugestivos de tuberculosis antigüa.
Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion. Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345
Diagnostico
Valoración Diagnóstica. Paciente con factores de riesgo y clínica sugestiva. Hallazgos en radiografía de tórax. PPD valor limitado. Diagnóstico de presunción se realiza por baciloscopía positiva mediante tinción de Ziehl-Neelsen o preparados de coloración fluorescente como la auramina-rodamina (más sensibles).
Diagnóstico definitivo: Cultivo.
Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion. Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345
SISTEMA DE 6 PARÁMETROS
1.Bacteriológico: aislamiento del M. tuberculosis (7 ptos)
2.Anatomopatológico: granuloma específico (4ptos)
3.Inmunológico: reacción de tuberculina >10mm (3ptos)
4.Rx. Patrón sugestivo de TBC (2 ptos)
5.Clínico: sintomatología sugestiva de TBC (2 ptos)
6.-Epidemiológicos: contactos (2 ptos)
2 puntos: no existe TBC2 a 4 puntos: posible TBC5 a 6 puntos: probable TBC7 o más puntos: diagnóstico seguro
Diagnóstico
Radiografia• Infilatracion multinodular en segmentos
superiores de lobulos superiores e inferiores
• Cicatrices calcificadas
• Perdida de vol. de lobulos superiores
• Cavitacion
Broncoscopia
• Broncoscopio - Instrumento con una pequeña luz y cámara que es insertado a través de la nariz o boca con el fin de tomar una muestra(biopsia bronquial) para ser analizada.
Baciloscopia
Directa
Muy Importante:
- Obtener buenas Muestras- Tiempo de Observación- Tres muestras,la primera al momento de la consulta
La Limitación más importante de la
Baciloscopia es su Baja SENSIBILIDAD
Estandares en tratamiento y atencion de la tb enMmexico, Secretaria de salud Mexico 2009
Baciloscopia DirectaSensibilid
ady Especificida
d
- SENSIBILIDAD---
TBTB TB
Cavitaria ---> 80-90%Infiltrados ---> 50-80%nódulos ------> < 50%
- Falsos Negativos:---
TB poco BacilíferaMala Muestra, Técnica InadecuadaPoco Tiempo de Observación
Estandares en tratamiento y atencion de la tb enMmexico, Secretaria de salud Mexico 2009
Técnicas Microbiológicas
Convencionales en Dx de la TB
Cultivo
de las
Micobacterias
Estandares en tratamiento y atencion de la tb enMmexico, Secretaria de salud Mexico 2009
Cultivo
Tres muestras(consecutivas)
Lowensstein y Agar Middlebrook
Incubado a 37C y 5%CO2
Sensibilidad del 80%; Aislamiento selectivo de micobacterias
Tiempo promedio: 3-6 semanas
• Recomendable en pacientes no tan deteriorados
Costoso
Especimen: Esputo Microscopia
Tincion: Ziehl Neelsen y Zinyoun
Identificacion de bacilos acidorresistentes mediante microscopio optico
• Sensibilidad del 95%; pacientes con evidencia radiologica de cavitacion
Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion. Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345
Diagnóstico y profilaxis
Reactividad al DPP (mm de induración)
Poblaciones
> o igual a 5mm Personas con riesgo alto riesgo: pacientes con VIH, personas con radiografías de tórax anormal, contactos recientes de pacientes con tuberculosis.
> o igual a 10mm Otras personas con muy alto riesgo: Inmigrantes, adictos a drogas intravenosas, VIH.
> o igual a 15mm Todas las demás personas.
Prueba cutanea(Intradermoreaccion)
•Permite diferenciar entre individuos con o sin infeccion
•Inyeccion de Antigeno Tuberculino(DPP)
•Reactividad cutanea se mide 48 hrs despues de inyeccion intradermica de 5 unidades de Tuberculina
•Reaccion positiva suele aparecer 3-4 semanas despues del contagio
Serologia• Elisa, Aglutinacion de Latex
• Insensibles
• Solo en casos donde no se puede recoger esputo(T. Extrapulmonar)
Sondas de Acidos Nucleicos• PCR
• Detecta secuencias de acidos nucleicos especificos de las micobacterias
• Resultados en horas; muy costosa
Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion. Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345
-Baciloscopia (BAAR) bacilos ácido-alcohol resistentes
-Ziehl-Nielsen
-rápida, barata y muy eficiente para detectar pacientes contagiosos
-cultivo en medio Löwenstein-Jensen
-poca carga bacteriana
-identificación de la cepa
-estudio de sensibilidades a los distintos ttos.
Detección de M.tuberculosis en muestra
Dudoso Beneficio del Cultivo
Demora: Inaceptable•
– Incluso Métodos Rápidos como MGIT necesita 2-3 casos con BK-
Semanas
en
• La–––
TB también puede ser Cultivo NegativoEl Buen papel de la Rx no debe olvidarse
El Tratamiento suele iniciarse antes de recibir el Cultivo Experiencia: El Cultivo llega demasiado tarde, y cambia POCO el manejo inicial.• CONCLUSION: Confirma el
diagnóstico, peropoco al Dx. Individual
aporta
Fuente: José Caminero, La UNION valoracion metodos diagnosticos de la tunberculosis .
Red de Laboratorios de
Referencia2012
Supranacionales,
OMS,
OMS, Global Tuberculosis Report, 2012
TBC: Diagnóstico: Rx Tórax Manifestaciones variadas e inespecíficas.
TBC Primaria:
Linfoadenopatías.
Opacidades parenquimatosas, tanto del espacio aéreo como del intersticio, siendo la consolidación del espacio aéreo el patrón radiológico más común, acompañado en ocasiones de excavaciones
Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion. Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345
TBC: Diagnóstico:Rx Tórax
Compromete con mayor frecuencia segmento apical o posterior de lóbulos superiores.
Otras manifestaciones:
1) Enfermedad traqueobronquial: Atelectasias o hiperinsuflación secundaria.
2) Enfermedad pleural: derrame de tamaño variable.
TBC: Diagnóstico:Rx Tórax TBC Postprimaria:
Distintivo: Predilección por los lóbulos superiores, ausencia linfodenopatías y propensión a excavación.
Consolidación del espacio aéreo: patrón común.
Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion. Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345
TBC: Diagnóstico: Rx Tórax
La excavación es también una característica importante de la tuberculosis post-primaria.
Cavernas Mezcla de patrones radiográficos:
opacidades lineales, reticulares y nodulares.
La resolución de las anormalidades radiológicas es lenta. La radiografía de tórax no es el mejor método de vigilar la respuesta al tto. ATB.
Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion. Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345
Diagnóstico diferencial Psiconeurosis
Trastornos endócrinos
Fiebre de causa no determinadas
Fibrosis pulmonar y efisema
Neumoconiosis
Absecesos pulmonares no tuberculosos
Bronquiectasia
Neumonía atípica primaria
Enfermedades micóticas (Coccidioidomicosis)
Sarcoidosis
Carcinoma de pulmón
Trastornos cardiovasculares
Granulomatosis de Wegener
Artritis reumatoideIseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion. Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345
Tratamiento
TRATAMIENTO
PRINCIPALES OBJETIVOS DE LA QUIMIOTERAPIA:
1. Producir una muerte rápida y total de los bacilos contenidos en las lesiones
2. Negativizar tempranamente el esputo y convertir el paciente en no contagiosos.
3. Evitar recaídas.
Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion. Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345
TRATAMIENTO
Fuente: Programa Nacional de Tuberculosis
- Diario, al menos en la Fase Intensiva. Si Intermitenteen Fase de Continuación, al menos 3 veces porSemana
- EMB (o toda la Fase Intensiva) durante todo elTratamiento,
si Bk+ al Final del 2º mes, o al menoshasta conocer sensibilidad a
H+R.
2 HRZE / 4 HR
¿ Cuál es el mejor Tratamiento que se puede recomendar para los Casos Iniciales de TB ?
El esquema de tratamiento primario acortado se debe administraraproximadamente durante 25 semanas, hasta completar 105 dosis, dividido en dos etapas: fase intensiva, 60 dosis (diario de lunes a sábado con HRZE); y fase de sostén, 45 dosis (intermitente, 3 veces a la semana, con HR), según se indica en la tabla 2 de esta Norma.
Fase intensiva Diario, de lunes a sábado, hasta completar60 dosis, administración en una toma
Fármacos Rifampicina (R) Isoniacida (H) Pirazinamida (Z) Etambutol (E)
Dosis:600 mg300 mg1.5 a 2 g1.2 g
Fase de sostén: Intermitente, 3 veces por semana, lunes, miércoles y viernes, hasta completar 45 dosisAdministración en una toma.
Fármacos Isoniacida (H) Rifampicina (R)
Dosis:800 mg600 mg
TBC: Tratamiento (1º Línea)Fármaco Dosis Diaria
Adulto (mg/Kg)
Dosis Diaria
Máxima (mg)
Efectos Secundarios.
Isoniazida 5 300 Neuritis periférica, hepatitis, hipersensibilidad.
Rifampicina 10 600 Hepatitis, fiebre, púrpura, vómitos.
Pirazinamida
15- 30 2.000 Hepatotoxicidad, hiperuricemia, artralgia, rash cutáneo, molestias G-I.
Estreptomicina
10- 15 750- 1.000 Afectación VIII par, nefrotoxicidad.
Etambutol 15- 25 2.500 Neuritis óptica, rash cutáneo
PLM 2008
Características clínico-farmacológicas de los medicamentos de primera línea
FÁRMACO ACTIVIDAD CONTRA TB
ABSORCIÓN METABOLISMO EXCRECIÓN
Rifampicina ( R )
Bactericida Absorción retardada por alimentos
Hepático Mayor parte en heces20-30% por riñón
Isoniacida ( I ) Altamente bactericida
Mayor absorción en ayunas
Hepático Renal
Pirazinamida ( P )
Bactericida Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mínimo
Hepático 70% por riñón
Etambutol ( E ) Bacteriostático Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mínimo
Renal y Hepático
80% por riñón
Estreptomicina ( S )
Bactericida Parenteral Distribución amplia en tejidos y líquidos corporales
50-60% por riñón y pequeña cantidad por bilis PLM 2008
TRATAMIENTO PROFILACTICO
Si un reactor de bajo riesgo proviene de un País con prevalecía baja de TB y recibió BCG después de los dos años de vida y es menor de 20 años no debe de recibir tratamiento profiláctico.
Si un reactor proviene de un País con prevalecía alta de TB y recibió BCG después de los 2 años de vida y dentro de los últimos 5 años, será opcional el tratamiento profiláctico.
Estandares en tratamiento y atencion de la tb enMmexico, Secretaria de salud Mexico 2009
TRATAMIENTO PROFILACTICO
Si se proporciona tratamiento profiláctico con isoniacida por 12 meses le confiere una protección de un 75% y por lo menos 20 años.
Si se da tratamiento profiláctico por 6 meses le confiere protección por 5 años.
Estandares en tratamiento y atencion de la tb enMmexico, Secretaria de salud Mexico 2009
PIRÁMIDE
DE
TRATAMIENTO
- E Ferreira, JM Castellanos, EB Sánchez, LMA Salazar. Programa" México libre de tuberculosis", pautas para el tratamiento yretratamiento de tuberculosis. Bol. Epid., 2002 ISSN 1405-2636.- Guia para la Atención de tuberculosis MDR.
Preclinical Development Clinical Development
Drogas anti-TB en desarrollo, 2012
DescubrimientoDesarrolloPreclínico
Desarrollo clínico
DesarrolloPreclinico
GLPToxicida
d
Optimización Fase I Fase II Fase III
DiarylquinolineDprE inhibitors GyrB inhibitors InhA inhibitors LeuRS Inhibitors MGyrX1 inhibitors MycobacterialGyrase InhibitorsPyrazinamide Analogs Riminophenazines Ruthenium (II) complexes Spectinamides Translocase-1Inhibitors
CPZEN-45DC-159aQ201SQ609SQ641
BTZ043TBA-354
AZD5847Bedaquiline (TMC-207)
*Delamanid(OPC-
67683) Gatifloxaci
n Moxifloxac
in Rifapentin
e
*
Linezolid* PA-824Novel Regimens
RifapentineSQ-109Sutezolid (PNU-100480)
Source: Stop TB Partnership Working Group on New TB Drugs; see www.newtbdrugs.org
Resistencia al tratamiento farcamacologico
Resistencias M. tuberculosis
En TB la resistencia a fármacos es siempre la
expresión de un mal manejo, individual o colectivo, de los enfermos.
La
Batalla del Hombre contra
laLegendaria
TBC
1.2.3.4.5.
Mono-ResistenciaPoli-ResistenciaM.D.R.X.D.R.T.D.R. (Totally
Resistant
TB)
Fuente: José Caminero, La UNION valoracion de los metodos diagnosticos de la tuberculosis .
¡ Epidemia de TB Incurable !
Carga de TB-FR en México
del201
0al 2012
B CAL60
SON17
CHIHU26
COA25
N L50 TA
M71
VER62
SIN17
HGO14
MEX
29 DF18
OAX21
CHIS
46
GRO43
PUE43
Fuente: MACRO TB-MFR, PNT, DAPP, CENAPRECE , 28 FEBRERO 2013. Presentación DR. Salazar Lezama Curso HGM. 2013.
15 Estados concentran el 85%
del total nacional
ESTADONúm. De casos de
TB-FRTAMAULIPAS 71
Es
tad
os
de
alt
a p
rio
rid
ad
VERACRUZ 62
BAJA CALIFORNIA 60
NUEVO LEON 50
CHIAPAS 46
GUERRERO 43
PUEBLA 43
CHIHUAHUA 26
COAHUILA 25
OAXACA 21
SONORA 17
SINALOA 17
HIDALGO 14
BAJA CALIFORNIA SUR 5MORELOS 5
COLIMA 4
MEXICO 29
Es
tad
os
de
me
dia
na
pri
ori
da
d
DISTRITO FEDERAL 18
MICHOACAN 13
GUANAJUATO 12
TABASCO 9
JALISCO 9
YUCATAN 7
QUERETARO 5
QUINTANA ROO 4
DURANGO 3
ZACATECAS 2
CAMPECHE 1
NAYARIT 1
SAN LUIS POTOSI 6
Es
tad
os
de
ba
ja
pri
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da
d
AGUASCALIENTES 3
TLAXCALA 3NACIONAL 634
Estudio: Impacto del manejo especializado de
pacientes con tuberculosismultifarmacorresistente,
México•••••
De 2004 a 2007, estudio de 38 casos MDR, de 9Motivo de reingreso: fracaso 43%, recaída 57% Esquemas previos: promedio 2, intervalo 1 a 6. Coordinación entre 3er y 1er nivel de atención
estados.
Uso de catéter central: 21% periférico y 79% subclavia.
• Resultados:– 35 (92%) concluyeron tratamiento y curaron 30 (85%)
– 3 casos (8%) no concluyeron, dos defunciones (diabetes e insuficiencia renal aguda), abandono tratamiento.
Fuente: Hernández Andrés, et al, Trabajo presentado en las IX Jornadas de Investigación,Curso de Posgrado para médicos especialistas, Facultad de Medicina UNAM. INER, febrero de 2008..
Pirámide
de éxito
de tratamiento,
México
Exito
95%
Fracaso en la estrategia y
en la relación médico paciente
30-60%
RETRATAMIENTO
Fuente: SSA-NOM-006. Guia de atención para la TB MDR.
FRACASO DE TRATAMIENTOINDIVIDUALIZA
DOfármacos, 1ª Y 2da línea18 / 24 meses
CASOS NUEVOS
TRATAMIENTO PRIMARIO
(4 fármacos, 1a línea: 2 meses HRZE/4 meses HR)
Tb/VIH
Tuberculosis y VIH
La
En
interacción TB y VIH tiene consecuencias
el mundo:
709,000 coinfectados con VIH
graves
Limitado éxito de tratamiento debido
defunciones
33.2 millones de personas viven con VIH
2.5 millones infecciones por año
2.1 millones de muertes al año
ocasiona 8-10% de las muertes en personas
a
TB
con VIH
Tratamiento conjunto de antirretrovirales y
antituberculosis• Interacciones medicamentosas (entre rifamicinas
e inhibidores de proteasas)
• Se recomienda considerar el tratamiento con ARV
• Integración de un grupo multidisciplinario• Atención por un especialista
• Momento de inicio de tratamiento antirretroviral• Agentes de elección• Plan de monitoreo sobre efectos adversos (RAFA’s)• Respuesta terapéutica• Uso de cotrimoxazol International Standards for Tuberculosis
Care,Lancet Infect Dis 2006; 6: 710–25
Analisis y Prevención
Hoy, la mayoría de las herramientas en uso para control deTB son antiguas o insuficientes para su eliminación
Diagnóstico VACUNA Tratamiento
BCG
Desarrollada en 1920s
Microscopía de esputo
Inventada en 1882Drogas anti TB descubiertas
1943-1970
Actividades en el control de tuberculosis
Prevención: -
--
BCG eficacia aproximada del 50% enExisten vacunas en desarrolloEvitar contacto con casos bacilíferos.
TB
pulmonar.
Diagnóstico:- Bacteriológico: baciloscopia, cultivo.- Drogosusceptibilidad- Inmunológicos: PPD, detección de Ab/Ag, IFN-. ELISA, ELISPOT, Ag ESAT-6.
Producción de
Tratamiento- 3 o mas fármacos, prolongado (6, 8, 12, 24
meses)- Individualizado para cepas multi-resistentes (MDR),
XDR, Global DR.
La carga de la enfermedad
Alerta
mundial
Tormenta perfecta
-VIH/SIDA- Tuberculosis
XDR, GDR
MDR,
México
-Diabetes mellitus
-VIH/SIDA
Costo por paciente tratado exitosamente confármaco
sde 1
ªlínea
($US),
promedio
2009-2011
OMS, Global Tuberculosis Report, 2012
Evitar la entre las y
los enfermos
Evitar la enfermedad
entre las y los
infectados
Evitar la infección
entre las y los NO
infectados\
Sánchez-Pérez Héctor Javier, Nájera-Ortiz Juan Carlos.Tuberculosis Pulmonar en Chiapas, México: Una violación al derecho a la salud.
Metas permanentes en mexico
Gracias Presentacion realizada con recopilación material del curso “ clinopatologia del aparato respiratorio” . Dra Marisela Guevara Cabrera .
Recopilacion de material del CISEI y curso del instituto nacional de salud publica
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