tuberculosis pulmonar en pediatria

TUBERCULOSIS PULMONARCadena Calderón, Juan P. Castillo Coronado, Victor D. Enríquez Barajas, Christian M.Medina García, Carlos EnriqueLópez González, Arturo.

Septiembre 2012PEDIATRÍA II

Dr. Sergio A. Trujillo

Agente etiológico

• M. tuberculosis

• M. bovis• M. africanum• M. caprae• M. microti• M. pennipedii• M. canetti

Complejo M. tuberculosis

Mycobacterium tuberculosis

• Bacilo ácido-alcohol resistente.

• No formador de esporas.

• No móvil.• Pleomórfico.• Aerobio obligado.• Crecimiento lento (ideal a 37-41 °C).

• Sin reservorios aparte del ser humano.

EPIDEMIOLOGÍAJuan P. Cadena Calderón

Situación mundial en 2010

• Una tercera parte de la población con TB latente.

• 95 % de casos en países en desarrollo.

• 8,8 millones de casos nuevos (1,o millones entre 0 y 14 años).

• 1,4 millones de muertes (64,000 entre 0 y 14 años).

Glogal Tuberculosis Control 2011 report, WHO

TB en México

• 18.848 casos nuevos en 2010.

• Incidencia: 17.8 (14.5)/100.000

• Mortalidad: 2.2/100.000

• Razón hombre:mujer = 1.6:1

• 395 casos de TB-FR (50%: Veracruz, NL, Chiapas, BC y Guerrero).

82%

18%

PulmonarExtrapulmonar

TB infantil en México• 1.805 (9,3 %) casos nuevos en menores de 19 años (2010).

TB extrapulmonar: ganglionar (18%), miliar (3.8%), intestinal (2.4%).

Tuberculosis, Plataforma Única de Información (2010)

66%

34%

PulmonarExtrapulmonar

< 1 1 a 4 5 a 9 10 a 14

15 a 19

0

100

200

300

400

500

600

700

63121 103

178

658

4098 108

194

548

Hombres Mujeres

TB en Jalisco

• Incidencia: 13.1 (8.7)/100.000

• Mortalidad: 2.12/100.000

• 6 casos de TB-FR

Factores de riesgo

Para adquirir la enfermedad:

• Convivencia con adulto de ‘alto riesgo´.

• Vivir en pobreza.• Situación de calle.

Para la progresión a formas activas:

• Ser menor de 4 años o adolescente.

• Co-infección con HIV.• Presencia de

inmunosupresión.• Malnutrición.• Enfermedad pulmonar

asociada.

FISIOPATOLOGÍAEnriquez Barajas Christian Michel

Primoinfección: Contagio• Pequeñas gotas 2- 3 µm diámetro que son aerosol izadas y se depositan en los alvéolos.

> 105 bacilos/mL

Primoinfección: Contagio• Transmisión:

• Baciloscopía positiva (bacilíferos).• En menor medida: Baciloscopía negativa y cultivo positivo.

• No son contagiosos:• Baciloscopía y cultivo negativos.• Formas extrapulmonares.

De los contactos infectados un 10% desarrollará la enfermedad a lo largo de su vida.

TBC: Patogenia

•Cuando alcanzan los alvéolos son ingeridos por macrófagos alveolares.

Bacilo Koch

Resistente a Respuesta Humoral.

Sensible a Respuesta Celular.

equilibrio entre actividad bactericida del macrófago y la virulencia del bacilo.

TBC: Patogenia

• Bacilos liberados son ingeridos por otros macrófagos y monocitos que son atraídos desde el torrente sanguíneo.

• Los bacilos son transportados hasta los ganglios linfáticos regionales, desde donde se diseminan hacia otras zonas del cuerpo.

Bacilos en macrófagos

Multiplicación

Macrófago se lisa

TBC: Patogenia.2- 4 semanas postinfección

Respuesta eficaz requiere:

Linfocitos CD8 citotóxicos y linfocitos CD4 con respuesta de tipo Th1.

Respuesta inmune celular e hipersensibilidad retardada.

TBC: Patogenia• La respuesta Th1 conlleva:

Producción de IF-δ y GM-CSF potentes activadores de los macrófagos.

TNF-α e IL-2 aumentan la actividad microbactericida del macrófago.

IL-3 induce la formación de células gigantes.

• Linfocitos CD8 citotóxicos y linfocitos con respuesta Th2 producirían la destrucción de los macrófagos no activados y el daño tisular.

• Estos dos tipos de respuesta, determinarán la forma de tuberculosis que aparecerá con posterioridad.

TBC Primaria.• Aparece consecutiva a infección inicial.• Localizada principalmente en campos medios e inferiores de los pulmones.

Localización más frecuente: Lóbulo Medio Derecho:

Rodeado más densamente

por nodulos linfáticos.Mayor longitud y menor

diámetro relativo.

TBC Primaria.

2 Formas de evolución:

PRIMOINFECCIÓN COMPLEJO PRIMARIO

CURACIÓN.

Bacilos en inactividad metabólica

PROGRESIÓN PRIMARIA

TBC Primaria• En el período de multiplicación previo a Respuesta Inmune, hay invasión torrente sanguíneo, produciéndose diseminación.

TBC Extrapulmonar.

• Frecuente: Adenopatías hiliares o paratraqueal.

Inmunidad específica lesiones granulomatosas: constituidas por la acumulación de macrófagos activados, células epitelioides, células gigantes y linfocitos.

TBC Primaria• Aparición Necrosis Caseosa.• Aunque el M. tuberculosis puede sobrevivir, su crecimiento queda inhibido ( PO2, pH ácido).

Complejo de Ghon.

Algunas lesiones curan mediante fibrosis y

calcificación

CUADRO CLÍNICOMedina García Carlos E.

TB PULMONARNeumonía tuberculosa- Asintomática- Paucisintomática- Neumonitis inespecífica que afecta fundamentalmente lóbulos

inferiores y medios acompañado con adenopatías hiliares.

Pleuritis tuberculosa

- Ocasiona un cuadro de derrame pleural

- Suele ser unilateral, de comienzo brusco, habitualmente con un exudado de predominio linfocitario.

TUBERCULOSIS MILIAR* 3-6 meses después de la primoinfección.

*Niño: Aspecto tóxico, fiebre elevada, manifestaciones de insuficiencia respiratoria, disnea, cianosis, hepato y esplenomegalia, tubercúlides papulonecróticas en piel (menos frecuente).

- Presencia de tubérculos en la coroides en el fondo de ojo (poco frecuente)- Patron micronodular: “grano de mijo”, si bien puede ser normal.

M. Cruz (2011). Nuevo Tratado de Pediatría. México: Océano

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

Meningitis tuberculosa- Base encefálica y parálisis de pares craneales (oculomotores), confusión, letargia y signos meníngeos.

- LCR: linfocitosis, aumento en proteínas y glucorraquia baja.

Osteomielitis tuberculosa- Afectación en columna dorsal (mal de Pott).Destrucción de cuerpos vertebrales con dolor y cifosis.

- Afectación de grandes articulaciones: cadera y rodilla.

Adenitis tuberculosa- En escrófula o en adenopatías generalizadas.

- Ganglio: Consistencia gomosa, no doloroso, puede fistular a piel drenando de forma espontánea material caseoso.

• Tb crónica o postprimaria:- Rara en pediatría: (fiebre, tos, dolor torácico, raramente hemoptisis y en ocasiones, linfadenopatias supraclaviculares y cervicales.

EXTRAINTESTINALES:• Parálisis diafragmática (Síndrome adenofrénico)• Edema del brazo por compresión de la subclavia.• Mediastinitis• Pericarditis

DIAGNÓSTICOJuan P. Cadena Calderón

Diagnóstico

Prueba cutánea (+)

Hallazgos radiográficos consistentes

EXPOSICIÓN A UN ADULTO CON TUBERCULOSIS

Hallazgos clínicos

Hallazgos laboratoriales

BIOMETRÍA HEMÁTICA

Desviación a la izquierda (fase inicial).

Linfocitosis y monocitosis (fase avanzada).

Puede aparecer leucopenia (peor pronóstico).

ANEMIA FERROPÉNICA

VSG ELEVADA

Prueba de Mantoux

La prueba es positiva si la induración es de:

≥ 5 mm ≥ 10 mm ≥ 15 mm

Infantes en contacto con adultos con tuberculosis.

Niños con riesgo elevado de infección diseminada:• < 4 años.• Condición

médica asociada.• Alta exposición a

TB.

Niños mayores de 4 años y sin factores de riesgo.

Infantes con enfermedad sospechada.

Infantes en condiciones de inmunosupresión.

• Inyeccion de 2 U (PPD-RT-23) o 5U (PPD-S).

Indicado en:• Sospecha clínica.• Rx. Compatible.• Exposición a TB.

Anualmente si:• Convive con

adultos enfermos.

• Tiene una inmunosupresión.

• Vive en condiciones de riesgo.

48 a 72 h después

Baciloscopía y cultivo• En niños una prueba negativa no descarta

el diagnóstico.

OBTENCIÓN DE LA MUESTRA

Niños mayores: esputo.Niños menores: aspirado

gástico.Ó: aspirado/cepillado bronquial.

TinciónZiehl-NeelsenFlourescencia

Cultivo rápido o en medios típicos

Prueba de fármaco-resistencia

Pruebas de liberación de INF-γ

• QuantiFERON® TB Gold (ELISA).

• TB-SPOT.TB (ELISpot).

Ventajas sobre PPD:• Solo se requiere una visita.• No tiene reacción cruzada con

BCG.• No tiene reacción cruzada con

otras mycobacterias.• No hay efecto booster.

Ajit Lalvani & Manish Pareek (2010)

RadiologíaComplejo primario

RadiologíaPatrón miliar

RadiologíaDerrame pleural

Características del líquido pleural:

• Color amarillo (con sangre ocasional).

• Densidad relativa 1.012-1.025.

• Proteínas: 2-4 mg/dL

• Glucosa: 20-40 mg/dL

• Alta celularidad.• Tinción

acidorresistente raramente positiva.

• Cultivo positivos en <30%.

TRATAMIENTOLópez González Arturo

Según las características de la lesión se dividen en:

Bacilos extracelulares de localización cavitaria

Multiplicación permanente y rápida (107 – 109)

Bacilos extracelulares situados en el caseum

Multiplicación esporádica (102 - 105)

Población intracelular Desarrollo muy lento en interior de macrófagos (<105)

Población persistente, quiescente o en bacteriostasis prolongada

Constituida por bacilos del grupo 2 y 3 que no se multiplican

*Bacilos tipo 1 con quimioterapia inadecuada generan resistencia.*Poblaciones 2 y 3 originan recidivas si el tiempo del tratamiento no ha sido suficiente.

Fármacos antituberculosos

Según características y procedencia

Antibioticos: estreptomicina, rifampicina, kanamicina, viomicina, capreomicina y cicloserina

Quimioterápicos de síntesis: isoniazida, pirazinamida, PAS, etambutol, etionamida, protionamida y tiacetona.

Por la relación de su empleo

Bactericidas de primera línea: isoniazida, rifampicina, estreptomicina, pirazinamida, etambutol

Bactericidas de segunda línea: PAS, kanamicina, amikacina, viomicina, capreomicina, cicloserina, etionamida, protionamida y tioacetona.

Efecto sobre las distintas

poblaciones de bacilo

Bacilos extracelulares de multiplicación permanente: isoniazida, rifampicina y estreptomicina

Bacilos extracelulares de focos caseosos: rifampicina e ‘‘isoniazida’’

Bacilos intracelulares : pirazinamida, < eficacia, isoniazida y rifampicina.

Efecto esterilizante

Máximo: rifampicina y pirazinamida seguida de isoniazida.

Dosificación

*Corticosteroides: dosis 1-3 mg/kg/día de prednisona, durante una o dos semanas en algunas formas graves, como lesiones endobronquiales obstructivas, adenopatías persistentes, tuberculosis miliar… etc.

Efectos tóxicos

Profilaxis • Quimioprofilaxis: administración de isoniazida en caso de lato riesgo de contagioy en niños aparentemente sanos con prueba de tuberculina positiva

• Vacunación BCG: de eficacia discutida, inhabilita la prueba tuberculínica.

COMPLICACIONES Castillo Coronado Victor Demetrio

Complicaciones

• Derrame pleural Descarga de bacilos en espacio pleural desde un foco pulmonar subpleural o ganglio linfático caseificado

Local: frecuente, asintomático Generalizado: meses a años después de infección

Poco frecuentes en < 6 años

Unilaterales

Derrame pleural

Comienzo súbito: fiebre, disnea, dolor torácico a la inspiración profunda y disminución de murmullo vesicular

PPD positiva en 70 – 80 %

Excelente pronóstico

Derrame pleural

Análisis de liquido pleural

Biopsia de membrana pleural

Color Amarillento

Densidad 1.012 – 1.025

Concentración de proteínas

2.4 g/dl

Concentración de glucosa

20 – 40 mg/dl

Tinción Rara vez positiva

Cultivo < 30 %

Granulomas

Tuberculosis ganglionar (escrófula)

Forma más habitual de tuberculosis extrapulmonar en niños

6 – 9 meses después de infección inicial

AmigdalaresCervicales anteriores SubmandibularesSupraclaviculares Inguinales Axilares

Tuberculosis ganglionar (escrófula)

Escrófula

Aumento de tamaño

gradual

Febrícula Firme,

pequeño, indoloro

Aumento de tamaño

rápido

Fiebre Hipersensibilidad

PPD: positiva Rx tórax: normal hasta en 70%

Tuberculosis ganglionar (escrófula)

Diagnóstico

• Cultivo 50%• Tinción

BAAF

Tuberculosis miliar

• Diseminación linfohematógena a partir de un foco

caseoso

• 2 – 6 meses posteriores a primoinfección

• Afección de al menos dos órganos

Hígado, bazo y médula ósea

• Lactantes y niños pequeños

Tuberculosis miliar

Anorexia, pérdida de peso, fiebre

Linfadenopatías generalizadas, hepatoesplenomegalia, aumento de fiebre

Disnea, tos, estertores o sibilancias

Franca dificultad respiratoria, hipoxia y neumotórax o neumomediastino

Lesiones cutáneas Tubérculos coroideos

Tuberculosis miliar

Nódulo Tubercúlide papulonecrótica

Tuberculosis miliar

• Diagnóstico

• PPD 50 %

• Cultivo, sensibilidad baja

• Esputo, aspirado gástrico

• Biopsia

• Hígado, bazo, médula ósea

• Antecedente de contacto

Tuberculosis miliar

• Resolución

• Buen pronóstico • Diagnóstico precoz y terapia adecuada

Fiebre 2 – 3 semanas

Anomalías radiográficas Meses

Tuberculosis del SNC

• Meningitis tuberculosa

Complicación más seria en niños

0.3 % de tuberculosis no tratadas

6 meses - 4 años

Formación de lesión caseosa metastásica en corteza cerebral o en meninges durante diseminación linfohematógena

Tuberculosis del SNC

• Meningitis tuberculosa

Progresión clínica

Rápida

Días

Hidrocefalia aguda

Convulsiones

Edema cerebral

Gradual

Semanas

3 fases

Tuberculosis del SNC

• Meningitis tuberculosaFase 1 Fiebre CefaleaIrritabilidad Somnolencia Malestar general

Tuberculosis del SNC

• Meningitis tuberculosaFase 2

LetargoRigidez de nuca Convulsiones Kerning y Brudzinski +Hipertonía Vómito Parálisis de III, VI y VII

Tuberculosis del SNC

• Meningitis tuberculosaFase 3

Coma Hemiplejia o paraplejia Hipertesión Postura de descerebración Deterioro de signos vitales Muerte

Tuberculosis del SNC

• Meningitis tuberculosa

PPD 50%

Rx tórax normal en 20 – 50%

Análisis de LCR

Leucocitos 10 – 500 células /mm3

Concentración de glucosa

< 40 mg/dl

Concentración de proteínas

400 – 5000 mg/dl

Tinción con 5 – 10 ml LCR

Positivo en 30%

Cultivo con 5 – 10 ml LCR

Positivo en 50 – 70%

Tuberculosis del SNC

• Tuberculoma

• Lesión tipo tumoral por agregación de tubérculos

caseosos

• Cefalea, fiebre, convulsiones

• PPD +, Rx tórax normal

Tuberculosis del SNC

• Tuberculoma

Bibliografía• WHO (2011). Global Tuberculosis Control 2011. Francia. Disponible

el 2012-08-23 en: www.who.int/tb/data

• Ajit Lalvani and Manish Pareek. Interferon gamma release assays: principles and practice. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(4):245–252

• M Cruz. (2011). Tratado de Pediatría. México: Océano.

• Kliegman et al. Nelson textbook of pediatrics. Philadelphia, PA. 2011 Saunders: 19th ed. 1997 p.

• Plataforma Única de Información en Salud (CENEVE, 2010).