trombosis_venosa_profunda
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TROMBOSIS
VENOSA
PROFUNDA
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DEFINICION
Es la obstruccion por trombos, parcial ototal (en forma aguda o cronica), del
sistema venoso profundo de losmiembros inferiores.
Es frecuente, grave y muchas veces
asintomatica (hta 50% de los ptes)La complicacion mas riesgosa es eltromboembolismo de pulmon (TEP)
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FISIOPATOLOGIA
Condiciones basicas que intervienen enla formacion de 1 trombo (triada de
virchow):estasis sanguineo
hiperviscosidad sanguinea
lesiones endoteliales
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En el 80% o mas de los ptes quepresenta tep, el trombo se localiza enlos miembros inferiores (enfermedad
tromboembolica)Por sus caracteristicas clinicas y riesgode complicacones se las agrupa en
siprapateleres e infrapatelares
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La tvp es mas frecuente en la venasde las pantorrillas (tibial ant, post,
peronea y pedia). Esta localizaciontiene riesgo bajo de TEP y en su granmayoria resuelven espontaneamente
la tvp de localizacion proximal del sistvenoso de la cava inferior, a partir delas venas popliteas (poplitea, femoral eiliaca),es la que tiene mayor potencial
emboligeno y la que constituye unverdadero riesgo de TEP
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Causas mas frecuentes
de tvpInmovilizacionprolongada
Cirugias
Obesidad
Insuf cardiaca
Edad avanzada
Tabaquismo
Sind de hiperviscosidad
Aco
Embarazo/puerperioNeoplasias
Acv
Lesiones medularesCateteres venososcentrales
Sepsis
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Signos y sintomas
El 1er sintoma de la trombosis puede ser el TEP
Aumento de la turgencia cutanea (edemainterticial) aun sin franca asimetria
Edema asimetrico del miembro afectado
Dolor espontaneoDolor a la compresion de las masasgemelares o la dorsiflexion del pie (signode homans)
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Aumento de la temperatura cutanea
Eritrocianosis
Impotencia funcional
Sintomas generales: febricula, taquicardia,disnea, desasosiego, dolor toracico
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Probabilidad de tvp (score de
wells)Neoplasia activa (en tto act o ult 6 meses, cuidados paliat) 1
Paralisis, paresia o inmovilizacion reciente de extrem inf 1
Inmovilizac reciente (>3 dias) o cirugia > en ult 4 sem 1
Dolor localizado en territorio venoso profundo 1
Tumefaccion de la extremidad 1Tumefaccion de la pantorrilla >3 cm respecto a la otraextremidad
1
Edema con fovea (mayor que en la pierna asintomatica) 1
Venas superficiales colaterales 1
Tvp previamente documentada 1
Diagnostico alternativo mas probable 1
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> o = 3: alta probabilidad
1-2: moderada probabilida
0: baja probabilidad
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Diagnostico
Ultrasonido con doppler: visualizadirectamente el trombo. Signos indirectosmas sensibles son la falta de colapso delvaso mediante la compresion con eltransductor y la falta de relleno luminar condoppler color.
Dimero D: es el producto de degradacion
de la fibrina. Mediante tecnica de elisa sepuede determinar la presencia del mismoen plasma. Tiene un alto valor predictivonegativo (descarta tvp)
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Causas de elevacion de dimero d enplasma:
cirugias
enfermedad tromboembolica venosa
iam
infecciones
neoplasias
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Dx diferenciles
Celulitis
Desgarros musculares
Hema tomas a
insuficiencia cadiaca
LinfedemaQuiste de baker
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Tratamiento
Obj del tto:
prevencion del TEP
disminuir la probabilidad derecurrencia de tvp
sind post trombotico (dolor, edemas,
pigmentacion cutanesaumentada, ulceraciones, trastornostroficos)
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Anticoagulación con heparina mínimo 5días.
1) Heparina de bajo peso molecular
2) Hpearina sódica EV
Iniciar simultáneamente ACO a las 48hs ysuperponer con heparina por 4-5 días
Suspender heparina cuando paciente tenga
RIN 2-3 por dos días, y luego cotinuar con ACO.
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Anticogulacion
Heparina Sodica:Primero hacer laboratorio completo concoagulograma basal (tp y kptt)
heparina no fraccionada (hnf) sodica● Bolo de 80 ui/kg ev (aprox 5000 ui)
● Goteo de 18 ui/kg/hora con bomba o microgotero (aprox20000 ui de heparina na en 500 cc de dxt o sf a 21 ml/hr)
●
Repetir coagulo a las 6 horas, controlar con kptt, tiene queaumentar de 1.5 a 2.5
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Kptt <35: aumentar 4 ui + 5000 ui en boloev ( 22 ui/kg/hr)
Kptt 35-45: aumentar 2 ui + 2000 ui enbolo ev (20 ui/kg/hr)
Kptt 46-70: no cambiar
Kptt 70-90: bajar goteo a 16 ui/kg/hr Kptt >90: suspender infusion por 1 hr.Volver a colocarlo a 15 ui/kg/hr
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Una vez alcanzado el kptt objetivo (50-70)controlar kptt por dia
Despues de 24 a 48 hs de anticoagulacioncon heparina se suma la anticoagulacionoral con acenocumarol y se espera
alcanzar un rin de 2-3 para suspender laheparina, y continuar solo con ACO
Comienzo con ACO 1comp. 1er día, ½
comp. 2do día y luego ¼ comp. últimos dosdías antes de control.
Mínimo 5-7 días de heparina.
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Anticoagulación
Heparina de bajo pesoEnoxaparina(clexane) 1mg/kg c/12hs sc.
Nadroparina(fraxiparine) 0,1ml c/10kgc/12hs sc.
Monitoreo: anti X (entre 0,5-1) no modificaKPTT
Controlar plaquetas c/3 días.
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Heparina calcica
CalciparineDosis diaria: 400ui/kg/día
Administración: calciparine sc c/12 hs.
Monitoreo: KPTT a las 6 hs de la últimadosis.
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Duración mínima de
ACO:
Factores de riesgo temporarios ( Qx,
traumatismo, fractura) : 3 mesesTVP idiopática sin factores de riesgoconocidos, 1er episodio: 6 meses
TVP recurrente - factores de riesgocontinuos( cancer , SAF, trombofilias):
12 meses.
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Trobolíticos:
Streptokinasa, urokinasa, rtPA
TEP masivo con inestabilidadhemodinámica
Trombosis ileofemoral masiva
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Filtro de Vena Cava
SuperiorIndicaciones:
TVP recurrente a pesar de ACO adecuada
TVP recurrente con HTPTVP proximal o TEP con contraindicación/complicación de anticoagulación
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Profilaxis
Metodos para la prevencion de tvp
Mecanicos: movilizacion precoz, vendaselasticas
Farmacologicos: – Heparina na: 5000 ui c/8-12 hs
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