trombosis venosa profunda

Generalidades

• Formación de un coágulo sanguíneo o trombo en una vena profunda.

• Enfermedad de Paget-Schrötter: TVP espontánea en brazo.

• Mayor frecuencia en mayores de 50 años.

Usualmente afecta:Vena femoral o la vena poplítea, Venas profundas de la pelvis.

Etiología

• Disminución del flujo sanguíneo • Daños a la pared de los vasos sanguíneos • Hipercoagulabilidad.

Tríada de Virchow:

• Compresión de las venas, trauma físico, cáncer, infecciones, enfermedades inflamatorias

• Condiciones específicas: ECV, ICC o el síndrome nefrótico.

Condiciones médicas pueden conducir a la TVP:

EtiologíaFactores De Riesgo de TVP•Cirugía,• Hospitalización,• Inmovilización—cuando se utilizan yesos ortopédicos, o durante los vuelos de largo recorrido, conocida como el síndrome de clase económica—• El tabaquismo, •La obesidad,•La edad, •Ciertos medicamentos: ACO o la eritropoyetina •Trombofilias como en el caso de portadores de factor V Leiden.•Las mujeres tienen un mayor riesgo durante el embarazo y el período postnatal.

Cuadro Clínico

Formas Asintomáticas:

• 25% de los casos• Se descubren por sus

complicaciones: TEP, úlcera en las extremidades.

• Ptes. con alto riesgo de presentarla: cáncer, intervenciones ortopédicas.

Forma Típica:

• Tumefacción (edema) y dolor unilateral, acompañada de piel caliente, enrojecida, brillante y brusca aparición de venas dilatadas.

• 20% de los casos que se sospechan.

Examen Físico

Técnicas de exploración

Medición de la circunferencia de la

ext. afectada y compararla.

Dolor a la Palpación de la trayectoria de

la vena

Signos

Signo de Homans: dorsiflexión del pie

con dolor en la pantorrilla posterior

Signo de Pratt: dolor al apretar la

pantorrilla posterior

Flegmasia

Flegmasia alba dolens: pierna pálida y fría, con disminución del pulso arterial por espasmo vascular. Hay oclusión

aguda de las venas femoral o ilíaca.

Flegmasia cerulea dolens: oclusión venosa

de las venas iliaca y femoral. Pierna

dolorosa, con cianosis y edema. Puede haber

gangrena venosa.

Diagnóstico

• Inyección en una vena periférica de la extremidad afectada con un agente de contraste y tomándose una radiografía

• Se realiza muy infrecuentemente.

Estándar de oro

Venografía IV

Criterios de Wells

Conjunto de reglas de predicción clínica de TVP, utilizando una fórmula generalizada de criterios clínicos para TEP.

Interpretación

• Para descartar TVP se puede recurrir al dímero-D

•TVP probable

•Evaluar estudios de imágenes

2 o más pts:

•Poco probable TVP

Menos de 2 pts

Criterios de WellsFactores PuntoCáncer activo (tratamiento en los últimos 6 meses o paliativo) 1

Inflamación pantorrilla >3 cm 1

Con respecto a la no sintomática (medido 10 cm por debajo de la protuberancia tibial) 1

Venas superficiales colaterales, no varicosas 1

Edema con fóvea limitado a la pierna sintomática 1

Hinchazón global de una pierna 1

Sensibilidad a la palpación localizado a lo largodel sistema venoso profundo

1

Parálisis, paresia o reciente inmovilización conférula de los miembros inferiores

1

Inmovilización en cama > 3 días recienteo cirugía mayor con anestesia general o regional en las últimas 12 semanas

1

El diagnóstico alternativo es tanto o más probable que el de TVP -2

LaboratoriosPruebas iniciales:

– Hemograma– Estudios de coagulación: PT, PTT,

Fibrinógeno– Enzimas hepáticas– Pruebas de función renal y electrolitos

Dímero-D• Es un producto de la degradación de la

fibrina, una indicación de que se está produciendo una trombosis en algún punto del cuerpo del sujeto, y que el coágulo fue disuelto por la plasmina.

Baja probabilidad de TVP

Niveles de dímero-D.

Un nivel bajo o negativo del

dímero-D: otros posibles

diagnósticos

Imagenología

• Ecografía Doppler– Alta sensibilidad,

especificidad y reproducibilidad

– Ha sustituido la venografía – Prueba más utilizada.

Otros Estudios:• Pletismografía de impedancia, • Ecografía de compresión de las venas de la pierna, junto con

mediciones dúplex (para determinar el flujo de sangre)

Tratamiento• Primero con heparina por mínimo 5 días (IV o SC) y luego se prolonga este

tratamiento o se administrar anticoagulantes orales.Hospitalización• Hospitalización con dos o más de los siguientes factores de riesgo :

– TVP bilateral, – Insuficiencia renal, – Peso corporal <70 kg, – Inmovilidad extensa de reciente fecha– Insuficiencia cardíaca crónica – Cáncer.

• El tratamiento en el hogar es una opción de acuerdo a un metaanálisis publicado por la Colaboración Cochrane..

TVP: Criterios para decidir su manejo: Internación - Ambulatorio

Yusen RD. Clin Chest Med 2003;24:49-61.

Anticoagulación

• Tratamiento rutinario:

Heparina.• Se inicia con heparinapor menos de 1 semana.• Simultáneamente iniciar 3 a 6 meses con

warfarina. • Se prefiere HBPM

• Se administra HNF en contraindicación para la HBPM– Pacientes con insuficiencia renal – Necesidad de un procedimiento invasivo.

• En TVP recurrente (dos o más):– Anticoagulación de por vida.

• Los valores anormales del Dímero-D al final del tratamiento suele indicar la necesidad de continuar la terapia.

Anticoagulación

Tratamiento de la TVP

Recomendaciones:1) TVP objetivamente documentada se recomienda: Tratamiento con HBPM subcutánea o Heparina no fraccionada endovenosa o Heparina no fraccionada subcutánea (Grado 1A)

2) Alta sospecha clínica de TVP iniciar tratamiento anticoagulante mientras se espera la confirmación (Grado 1 C+)

3) En TVP se recomienda tratamiento con HBPM o HNF al menos por 5 días (Grado 1 C)

4) Los dicumarinicos se pueden iniciar en forma conjunta con HBPM o HNF durante el 1º día y se discontinua la heparina cuando el INr 2.0 (Grado 1A)

Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy

Otras TerapiasTrombolisis• Para casos de un coágulo bastante amplio, como en los casos

de trombosis iliofemoral. • Puede haber un aumento en las complicaciones hemorrágicas

graves. Medias de compresión• Desde el diagnóstico de TVP hasta un mínimo de 1 año. Filtro de la vena cava inferior• Reducen el riesgo de TEP • En pts. una contraindiciación absoluta al tratamiento

anticoagulante:– Pacientes con hemorragia intracraneal

Prevención

Pacientes Hospitalizados• Profilaxis con HNF a dosis bajas o HBPM:– Insuficiencia cardíaca congestiva grave (NYHA III-

IV) o enfermedad respiratoria, – Encamados – Con uno o más factores de riesgo

• HNF: 5000 U c/12-8 hrs.

Prevención

Pacientes Quirúrgicos• La HBPM suele ser rutinariamente vía SC. • La deambulación temprana y regular. • Los dispositivos de compresión neumática intermitente (IPC)

han demostrado protección durante la estadía en la cama o silla para contraindicaciones para heparina.

Viajeros• Uso de medias de compresión duranteel viaje reduce la incidencia de trombosis.