trombosis venosa profunda
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Generalidades
• Formación de un coágulo sanguíneo o trombo en una vena profunda.
• Enfermedad de Paget-Schrötter: TVP espontánea en brazo.
• Mayor frecuencia en mayores de 50 años.
Usualmente afecta:Vena femoral o la vena poplítea, Venas profundas de la pelvis.
Etiología
• Disminución del flujo sanguíneo • Daños a la pared de los vasos sanguíneos • Hipercoagulabilidad.
Tríada de Virchow:
• Compresión de las venas, trauma físico, cáncer, infecciones, enfermedades inflamatorias
• Condiciones específicas: ECV, ICC o el síndrome nefrótico.
Condiciones médicas pueden conducir a la TVP:
EtiologíaFactores De Riesgo de TVP•Cirugía,• Hospitalización,• Inmovilización—cuando se utilizan yesos ortopédicos, o durante los vuelos de largo recorrido, conocida como el síndrome de clase económica—• El tabaquismo, •La obesidad,•La edad, •Ciertos medicamentos: ACO o la eritropoyetina •Trombofilias como en el caso de portadores de factor V Leiden.•Las mujeres tienen un mayor riesgo durante el embarazo y el período postnatal.
Cuadro Clínico
Formas Asintomáticas:
• 25% de los casos• Se descubren por sus
complicaciones: TEP, úlcera en las extremidades.
• Ptes. con alto riesgo de presentarla: cáncer, intervenciones ortopédicas.
Forma Típica:
• Tumefacción (edema) y dolor unilateral, acompañada de piel caliente, enrojecida, brillante y brusca aparición de venas dilatadas.
• 20% de los casos que se sospechan.
Examen Físico
Técnicas de exploración
Medición de la circunferencia de la
ext. afectada y compararla.
Dolor a la Palpación de la trayectoria de
la vena
Signos
Signo de Homans: dorsiflexión del pie
con dolor en la pantorrilla posterior
Signo de Pratt: dolor al apretar la
pantorrilla posterior
Flegmasia
Flegmasia alba dolens: pierna pálida y fría, con disminución del pulso arterial por espasmo vascular. Hay oclusión
aguda de las venas femoral o ilíaca.
Flegmasia cerulea dolens: oclusión venosa
de las venas iliaca y femoral. Pierna
dolorosa, con cianosis y edema. Puede haber
gangrena venosa.
Diagnóstico
• Inyección en una vena periférica de la extremidad afectada con un agente de contraste y tomándose una radiografía
• Se realiza muy infrecuentemente.
Estándar de oro
Venografía IV
Criterios de Wells
Conjunto de reglas de predicción clínica de TVP, utilizando una fórmula generalizada de criterios clínicos para TEP.
Interpretación
• Para descartar TVP se puede recurrir al dímero-D
•TVP probable
•Evaluar estudios de imágenes
2 o más pts:
•Poco probable TVP
Menos de 2 pts
Criterios de WellsFactores PuntoCáncer activo (tratamiento en los últimos 6 meses o paliativo) 1
Inflamación pantorrilla >3 cm 1
Con respecto a la no sintomática (medido 10 cm por debajo de la protuberancia tibial) 1
Venas superficiales colaterales, no varicosas 1
Edema con fóvea limitado a la pierna sintomática 1
Hinchazón global de una pierna 1
Sensibilidad a la palpación localizado a lo largodel sistema venoso profundo
1
Parálisis, paresia o reciente inmovilización conférula de los miembros inferiores
1
Inmovilización en cama > 3 días recienteo cirugía mayor con anestesia general o regional en las últimas 12 semanas
1
El diagnóstico alternativo es tanto o más probable que el de TVP -2
LaboratoriosPruebas iniciales:
– Hemograma– Estudios de coagulación: PT, PTT,
Fibrinógeno– Enzimas hepáticas– Pruebas de función renal y electrolitos
Dímero-D• Es un producto de la degradación de la
fibrina, una indicación de que se está produciendo una trombosis en algún punto del cuerpo del sujeto, y que el coágulo fue disuelto por la plasmina.
Baja probabilidad de TVP
Niveles de dímero-D.
Un nivel bajo o negativo del
dímero-D: otros posibles
diagnósticos
Imagenología
• Ecografía Doppler– Alta sensibilidad,
especificidad y reproducibilidad
– Ha sustituido la venografía – Prueba más utilizada.
Otros Estudios:• Pletismografía de impedancia, • Ecografía de compresión de las venas de la pierna, junto con
mediciones dúplex (para determinar el flujo de sangre)
Tratamiento• Primero con heparina por mínimo 5 días (IV o SC) y luego se prolonga este
tratamiento o se administrar anticoagulantes orales.Hospitalización• Hospitalización con dos o más de los siguientes factores de riesgo :
– TVP bilateral, – Insuficiencia renal, – Peso corporal <70 kg, – Inmovilidad extensa de reciente fecha– Insuficiencia cardíaca crónica – Cáncer.
• El tratamiento en el hogar es una opción de acuerdo a un metaanálisis publicado por la Colaboración Cochrane..
TVP: Criterios para decidir su manejo: Internación - Ambulatorio
Yusen RD. Clin Chest Med 2003;24:49-61.
Anticoagulación
• Tratamiento rutinario:
Heparina.• Se inicia con heparinapor menos de 1 semana.• Simultáneamente iniciar 3 a 6 meses con
warfarina. • Se prefiere HBPM
• Se administra HNF en contraindicación para la HBPM– Pacientes con insuficiencia renal – Necesidad de un procedimiento invasivo.
• En TVP recurrente (dos o más):– Anticoagulación de por vida.
• Los valores anormales del Dímero-D al final del tratamiento suele indicar la necesidad de continuar la terapia.
Anticoagulación
Tratamiento de la TVP
Recomendaciones:1) TVP objetivamente documentada se recomienda: Tratamiento con HBPM subcutánea o Heparina no fraccionada endovenosa o Heparina no fraccionada subcutánea (Grado 1A)
2) Alta sospecha clínica de TVP iniciar tratamiento anticoagulante mientras se espera la confirmación (Grado 1 C+)
3) En TVP se recomienda tratamiento con HBPM o HNF al menos por 5 días (Grado 1 C)
4) Los dicumarinicos se pueden iniciar en forma conjunta con HBPM o HNF durante el 1º día y se discontinua la heparina cuando el INr 2.0 (Grado 1A)
Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy
Otras TerapiasTrombolisis• Para casos de un coágulo bastante amplio, como en los casos
de trombosis iliofemoral. • Puede haber un aumento en las complicaciones hemorrágicas
graves. Medias de compresión• Desde el diagnóstico de TVP hasta un mínimo de 1 año. Filtro de la vena cava inferior• Reducen el riesgo de TEP • En pts. una contraindiciación absoluta al tratamiento
anticoagulante:– Pacientes con hemorragia intracraneal
Prevención
Pacientes Hospitalizados• Profilaxis con HNF a dosis bajas o HBPM:– Insuficiencia cardíaca congestiva grave (NYHA III-
IV) o enfermedad respiratoria, – Encamados – Con uno o más factores de riesgo
• HNF: 5000 U c/12-8 hrs.
Prevención
Pacientes Quirúrgicos• La HBPM suele ser rutinariamente vía SC. • La deambulación temprana y regular. • Los dispositivos de compresión neumática intermitente (IPC)
han demostrado protección durante la estadía en la cama o silla para contraindicaciones para heparina.
Viajeros• Uso de medias de compresión duranteel viaje reduce la incidencia de trombosis.