trombocitopenia neonatal
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Trombocitopenia neonatalDr. José A. Martínez Orgado
Servicio de Pediatría y Neonatología. Hospital Infanta Elena. Valdemoro.Madrid.
– TP clínicamente significativa: recuento <100.000 /mm3
– TP severa: recuento < 50.000 /mm3; cons-tituye el 25% de la TP neonatales.
CLINICA DE LA COAGULOPATIADE CAUSA PLAQUETARIA (CCP)
Común a todas las TP y a la disfunción pla-quetaria
– Púrpura
– Petequias
– Equimosis
– Sangrado de mucosas (epistaxis, hemorra-gia digestiva): menos frecuente en neona-tos que en niños.
– Prolongación del tiempo de hemorragia(> 3.5 min)
ESTUDIO DE LA TROMBOPENIANEONATAL
• Hemograma:
– Recuento plaquetario
– Volumen plaquetario medio: aumentadoen TP por aumento de consumo
– Concentración de hemoglobina: la ane-mia puede alertar de la presencia de ane-mia por hemorragia.
DATOS FISIOLOGICOSRELEVANTES
– Los megacariocitos neonatales son máspequeños y con menos núcleos que en losadultos, por lo que la producción plaque-taria fetal-neonatal depende de una proli-feración muy activa de los progenitoresmegacariocíticos, lo que a su vez dependede la actividad de la trombopoyetina(TPO).
– La sensibilidad a la TPO es inversamenteproporcional a la edad gestacional, por loque la concentración plasmática de TPOes mayor en RNPT que en RNT.
– Las plaquetas neonatales son menos sensi-bles a factores proagregantes que las de losadultos; el tiempo de hemorragia, sin em-bargo, es normal, debido a una mayor adhe-rencia y a un valor hematocrito aumenta-do.
– El recuento plaquetario aumenta con laedad gestacional, pero en cualquier casodebe estar entre 150.000 y 450.000 /mm3
(aunque 29% de menores de 1500 g al na-cer presentan recuento entre 100.000 y150.000 /mm3
DEFINICIONES
– Trombopenia (TP) neonatal: recuentoplaquetario < 150.000 /mm3. Aparece en1-5% de RN sanos, y hasta 35% de ingre-sados en UCIN.
• Coagulación básica: para descartar cau-sas combinadas (vg. CID)
• Estudio serológico en sangre materna,paterna y neonatal (sensibilización ma-terna: 80 % es anti HPA-1a; en 10%pueden aparecer anticuerpos 2-6 sema-nas postparto)
• Inmunoglobulina asociada a plaquetas(PAIgG): aunque la concentración esmayor en recién nacido que en adultos,está muy aumentada en TP neonatal au-toinmune por PTI materna
• Vida media plaquetaria con indio111: útilpara casos de destrucción por trombosislocal
• Concentración de TPO: en TO por dé-ficit de producción
CAUSAS
DISFUNCION PLAQUETARIA
• Causas:
– Hereditarias: AR o AD (vg. tromboas-tenia de Glanzman)
– Adquiridas:
• enfermedades (hepatopatías, hemorra-gia intraventricular, ictericia severa)
• fármacos (salicilatos, indometacina,óxido nítrico, ECMO)
• Diagnóstico: CCP con recuento plaqueta-rio normal.
• Tratamiento: transfusiones plaquetariassegún necesidad
TROMBOPENIA NEONATALINMUNE
La más frecuente en un recién nacido a tér-mino sano.
1. Trombopenia neonatal aloinmune(TPNAI):
• Etiología: paso transplacentario de anti-cuerpos maternos. En caucásicos los másfrecuentes son anti HPA-1a (en 80%) porsensibilización materna (2-3% de mujeresson HPA-1b) en mujeres predispuestas(HLA DRB3) o HPA-5b (habitualmentemenos grave). En otras razas (asiáticos),predominan los anti HPA-4b.
• Fisiopatología: aumento de consumo ydisminución de producción
• Incidencia: 1 por cada 800-2000 RN. Pue-de aparecer en el primer embarazo en has-ta un 50% de los casos. Repite en gesta-ciones sucesivas en hasta el 90%.
• Clínica:
– TP severa (87% alcanzan < 50.000/mm3) sin otra coagulopatía y en reciénnacido a término sano (a menudo pri-mogénito), no sindrómico, de madrecon plaquetas normales y sin antece-dente de ingesta de fármacos o enferma-dad inmune.
– Inicio a los 3-4 días de vida, resoluciónen 1-4 semanas
– Frecuencia elevada de complicaciones(Hemorragia intracraneal en 10-20%,50% de ellas prenatales, con alta inci-dencia de secuelas neurológicas)
• Diagnóstico:
– Incompatibilidad fetomaterna a un HPA
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548 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología
– Aloanticuerpos maternos que reaccio-nan frente a plaquetas del recién nacidoy su padre, pero no de la madre
• Tratamiento:
– Concentrado de plaquetas (10-20mL/kg): negativas para el antígeno alque la madre se ha sensibilizado. Se em-plean plaquetas maternas lavadas, oprocedentes de banco, negativas paraHPA-1a y HPA-5b. En casos urgentespueden usarse plaquetas no tipadas,junto con inmunoglobulinas. Indica-ciones:
• si <50.000 /mm3 en RNPT o RNT en-fermo, o con evidencia de sangrado
• si <20.000 /mm3 en RNT estable
– Inmunoglobulinas: 1 g/kg/d 2 días ó 400mg/kg/d 5 días, para conseguir recuen-to > 30.000 /mm3. Repetir en 48 h si elrecuento baja de 20.000 /mm3
– Corticoides si fracasan inmunoglobuli-nas (metilprednisolona 1 mg/8 h iv)
– Prenatal (diagnóstico 20-24 semanas degestación en madre con antecedentes ocomo hallazgo): inmunoglobulinas a lamadre (1 g/kg/semana si existe TP fetalsignificativa) + corticoides si fracasanIg (prednisona a dosis alta -60 mg- odexametasona 1.5 mg) + transfusión se-manal de plaquetas al feto si recuento <50.000 plaquetas/mm3. Considerar par-to por cesárea en menores de 1500 g.
2. Trombopenia neonatal autoinmune:
• Etiología:
– paso transplacentario de anticuerposmaternos por patología autoinmuine
materna (PTI, lupus, enfermedades lin-foproliferativas, hipertiroidismo)
– trombopenia materna gestacional(transitoria)
• Fisiopatología: aumento de consumo
• Incidencia: 10-15 % de madres con PTI
• Clínica:
– Inicio a los 3-4 días de vida, resoluciónen 1-4 semanas
– TP moderada (severa en 5-20% neona-to con PTI materna)
– Frecuencia baja de complicaciones(Hemorragia intracraneal en <1%)
• Diagnóstico: madre trombopénica
• Tratamiento:
– Concentrado de plaquetas: igual que enTPNAI
– Inmunoglobulinas si trombopenia severa
TROMBOPENIA NEONATALINFECCIOSA
• Etiología:
– Bacteriana: aparece prácticamente enel 100% de sepsis tras 48 h (desde el de-but en 25%)
– Fúngica: en el 100% de candidiasis
– Viral: grupo TORCH (sobre todo cito-megalovirus), enterovirus, parvovirus,HIV
• Fisiopatología: aumento de consumo pordestrucción (disfunción endotelial); dis-creta disminución de producción (bacte-rianas)
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Trombocitopenia neonatal 549
550 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología
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• Clínica:
– Inicio tardío, excepto TAMCC (fetal)
– Trombopenia:
• Moderada y asociada a otras anomalí-as hematológicas en las polimalforma-tivas
• Severa y sin otra coagulopatía en laTAMCC
• Tratamiento: Concentrado de plaquetassegún necesidad
TROMBOPENIAS NEONATALES DEORIGEN DIVERSO
• Etiología y fisiopatología
– Por aumento de consumo:
• Trombosis neonatal: trombosis venosaprofunda, catéteres, S. Kassabach-Me-rrit
• Enterocolitis necrotizante (ECN): alinicio en 80-90%; normalmente severa
• Trombocitopenia inducida por hepari-na: de origen inmune, por anticuerposanti factor plaquetario 4, inducidos poruna perfusión continua de heparina. In-cidencia variable (hasta 1.5% de neo-natos tras cirugía cardíaca) Inducetrombopenia severa (caída de recuentopalquetario a menos del 50% previo)tras 5 días de tratamiento, asociada amanifestaciones tromboembólicas.
– Por disminución de producción:
• Crecimiento intrauterino retardado: es-pecialmente si asociado a prematuridad
• Preeclampsia materna: en 30-40% depreeclampsias severas; asociada a neu-tropenia
• Clínica:
– Inicio:
• Bacterianas: en relación con sepsisprecoz o tardía, habitualmente en elseno de una CID
• Fúngicas: típicamente a los 7-10 díasde vida en niños de MBPN
• Virales: pueden aparecer desde el na-cimiento (parvovirus, TORCH)
– Trombopenia:
• Moderada-severa en bacterianas (se-gún se asocie o no CID grave)
• Severa en virales y sobre todo en fún-gicas
– Frecuencia baja de complicaciones
• Tratamiento:
– El de la infección
– Concentrado de plaquetas: igual que enTPNAI
TROMBOPENIA NEONATAL DEORIGEN GENETICO
• Etiología:
– Mala respuesta a TPO: habitualmenteasociado a síndromes polimalformati-vos con anomalías aparentes (v.g. au-sencia de radio en Trombopemia-Au-sencia de radio [TAR], o de radio ypulgar en Anemia de Fanconi, cardio-patías, etc).
– Ausencia de megacariocitos: Trombo-penia amegacariocítica congénita(TAMCC)
• Fisiopatología: disminución de produc-ción
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Trombocitopenia neonatal 551
• La gran mayoría de TP neonatales in-cluyen un componente de disminu-ción de producción
• Especialmente eficaz en RNPT (ma-yor sensibilidad a TPO)
– Inconvenientes:
• Efecto a las 6-7 semanas (normalmen-te con cuadro ya resuelto)
• Desarrollo precoz de anticuerpos neu-tralizantes
• Interleukina-11 (IL-11):
– Indicación: en la recuperación de TPpor destrucción masiva con componenteinflamatorio (especialmente sepsis,ECN)
– Ventajas:
• Alta sensibilidad de megacariocitosinmaduros
– Inconvenientes:
• Efecto demostrado sólo a nivel experi-mental
BIBLIOGRAFÍA
1. Blanchette VS, Johnson J, Rand M. The ma-nagement of alloimmune neonatal throm-bocytopenia. Baillieres Best Pract Res ClinHaematol 2000;13:365-390.
2. Bussel JB. Alloinmune thrombocytopenia inthe fetus and the newborn. Semin ThrombHemost 2001;27:245-252.
3. Kaplan C. Foetal and neonatal alloimmunethrombocytopaenia. Orphanet J Rare Dis2006;1:39
– Mixtas:
• Asfixia neonatal: por activación de ci-tokinas y disfunción endotelial
• Fármacos: especialmente tiacidas e hi-dralacina
– Idiopáticas: hasta el 50% de trombope-nias neonatales
– Falsas trombopenias: por agregación entubo de hematología
• Clínica:
– trombopenia en el seno del cuadro co-rrespondiente
– severa y precoz en las de aumento deconsumo y en asfixia
– severa y tardía (> 3 días) en sepsis tar-día e ECN
– moderada (excepto preeclampsia seve-ra) y precoz (con nadir al 4º día) en lasde disminución de producción
• Tratamiento:
– El del cuadro asociado
– Concentrado de plaquetas en trombo-penias severas, hasta resolución
PERSPECTIVAS FUTURAS ENTRATAMIENTO
• TPO humana recombinante (rhTPO):
– Indicación: para las TP por disminu-ción de producción y como ayuda en larecuperación de TP por destrucciónmasiva (especialmente sepsis, ECN)
– Ventajas:
4. Risch L, Hube AR, Schmugge M. Diagnosisand treatment of heparin-induced thrombocy-topenia in neonates and children. Thromb Res2006;118:123-135
5. Roberts I, Murray NA. Neonatal thrombocy-topenia: causes and management. Arch DisChild Fetal Neonatal Ed 2003;88:F359–F364.
552 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología
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Clasificación de trombopenias neonatales según edad de inicio
Al nacimiento
< 72 h
> 72 h
TP neonatal aloininmune severa
TP neonatal autoinmune severa
Infección connnatal
TP de origen genético (Aneuploidía, Sde. Wiskott-Aldrich)
TP neonatal aloinmune moderada
TP neonatal autoinmune moderada
Infección perinatal (sepsis precoz, infección connatal)
Insuficiencia placentaria (CIR, preeclampsia materna)
Trombosis
Asfixia perinatal
TP de origen genético
TP neonatal autoinmune leve-moderada
Infección perinatal (sepsis tardía)
Enterocolitis necrotizante
TP de origen genético
Edad Trombopenia
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Trombocitopenia neonatal 553
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554 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología
Clasificación de trombopenias neonatales según etiología
Producción disminuida
Destrucción aumentada
Mixta
TP de origen genético
Infiltración medular (leucemia congénita, neuroblastoma)
TP neonatal inmune
CID (sepsis )
Trombosis, hemangiomas gigantes
Enterocolitis necrotizante
Infección connatal
Asfixia neonatal
Enfermedades maternas (preeclampsia)
Etiología Trombopenia
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