trauma de columna cervical en niÑos

TRAUMA DE COLUMNA CERVICAL EN NIÑOS

ALVARO TORO POSADAFUSVP U de A

HISTORIA CLÍNICA TRAUMA CERVICAL INFANTIL

• Torticolis• Limitada movilidad• Espasmo nucal• Reflejos anormales• Clonus• Rigidez

• Hipotensiòn • <frecuencia cardíaca• Respiración

diafragmática• Priapismo• Alteración

temperatura

JUSTIFICACION

• Porque diferente del adulto?

• Como lo evalúo?• RX, TAC o RM y

cuando?• Manejo inicial• Excepciones

TRAMPAS EN EL TRAUMA CERVICAL INFANTILHaizlip JA; Scherrer PD

• “no creo que necesite un collar cervical, está caminando por donde se accidentó”

• “hay que transportarlo en una camilla rígida como un adulto, con correas, está seguro si está quieto“

• “ tiene 5 años, como no le duele el cuello, pienso que no necesita inmovilización con collar”

TRAMPAS DEL TRAUMA CERVICAL

• “estoy casi seguro que la línea que veo en los RX es una placa de crecimiento, pues es pequeña y las fracturas a esta edad son muy raras”

• “el técnico de RX no podrá tomar en este niño unas placas pues no se queda quieto, menos una boca abierta para odontoides”

• “el niño enviado para placas en flexión y extensión tiene dolor, las hago?”

TRAMPAS TRAUMA CERVICAL

• “para mayor seguridad todo niño con trauma cervical debo realizar una TAC”

• “ todas las radiografías son normales y ella parece estar bien, puedo decirle a los padres que no se preocupen de nada”

• “como el niño que está inconciente tiene RX y TAC cervical normal, puedo dejarlo sin collar”

Trauma de columna cervical Bollini

• HC por el paciente o acompañantes

• Mecanismo• Signos y síntomas Nx • Intoxicación omedicamentos• Antecedentes de

trauma, enfermedades o síndromes

• 35-45% de Tx de columna

• 0.34% de traumas infantiles

• Cervicalgia • Torticolis fija • Dolor• Deficit neurológico

LESIONES DE LA COLUMNA CEVICAL EN NIÑOS EPIDEMIOLOGÍA

Kokoska E. Patel J. Martin B.Fuente NPTR 1994-

1999NPTR 1988-1998

TARN 1989-2000

Edad 0 - 20 0 - 20 0 - 15

No niños 24,740 75,172 19,538

Lesiones C C 408 (1.6) 1098 (1.5) 662 (3.4)

% hombres 59 61 58

% lesión medular

35 29 21.9

% mortalidad 17 17 13

TIPOS DE LESIÓN CERVICAL NIÑOS

lesiones Kokoska E.%

Patel J.%

Fractura 56 56

luxación 25 22

Fracture/luxación

- 5

SCIWORASpinal cord injury

without radiological abnormality

19 17

LESIONES DE ACUERDO CON LA EDADKOKOSKA

Tipo 0 - 10 11 - 20p

Fracturas (%)

42 65 < .01

Luxaciones (%)

31 20 < .01

SCIWORA (%)

27 15 < .01

• Trauma cervical 65% H 35 %F

• RX AP, lat, boca abierta, flexiòn extensiòn ?

• TAC si hay imagen de fractura

• RM

• Acc tto 48%• Deportes 35% futbol,

clavados, fútbol americano, lucha libre

• Caídas 15%• 52% cervical superior• 40% TEC y 60% C0C1C2• 30% Cx

Pediatric cervical spine injuries: report of 102 cases and review of the literatureMOHAMMED A. ELERAKY, M.D., NICHOLAS THEODORE, Neurosurg (Spine 1) 92:12–17, 2000

• Errores DX <8a 24%• ≥9 a 15%.• > unión C0C2• Predisponen: • no familiarizado con

patología, • anatomía, • variantes de lo normal

The misdiagnosis of acute cervical spineinjuries and fractures in infants and children:the 12-year experience of a level I pediatricand adult trauma center, Anthony M., Childs Nerv Syst (2005) 21: 122–127

Niño 2ª Sciwora

• La incidencia de SCIWORA en niños va de 4% a 67%

• Predisponentes : anomalias , ciertas patologìas Down, Klippel Feil, Chiari, neoplasias, infecciones, ttno metabòlico

• El fulcro está C5C6 en adolescentes, C2C3 en niños menoresCervical Spine Injuries in Children: A Review of

103 PatientsTreated Consecutively at a Level 1 Pediatric Trauma Center, Rebeccah L. Brown of Pediatric Surgery, Vol 36, No 8 (August), 2001:

A Prospective Multicenter Study of Cervical Spine Injury in ChildrenPeter Viccellio, MD*; Harold Simon, MD‡; Barry D. Pressman, MD§; Manish

N. Shah, for the NEXUS Group PEDIATRICS Vol. 108 No. 2 August 2001

• Diferencias anatòmicas entre niños y adultos hasta los 8a y un poco hasta los 12a–

• Nexus estudio prospectivo observacional

• >% niños grandes caracterìsticas como adultos

• SCIWORA es muy raro en niños centromedular, Brown Sequard, sìndrome medular posterior

• Maltrato infantil

POSNA 2012• Orientaciòn de las facetas màs

horizontal• Fusiòn de los centros de

osificaciòn de la odontoides entre 3-6ª

• A menor edad mayor movilidad de la columna que la mèdula

• Hipermovilidad y > tamaño de la cabeza, > vulnerabilidad cervical superior.

• TEC es la lesiòn más frecuente asociada en niños pequeños hasta 50%

• RX en flexiòn extensiòn cervical si hay hallazgos sospechosos

• Aufdermaur lesiones placa de crecimiento y SCIWORA y estudios recientes de RM muestran además lesiones ligamentarias

Radiography of Cervical SpineInjury in Children:Are Flexion–Extension Radiographs Useful forAcute Trauma?Jerry Raphael Dwek Christine B. Chung AJR:174, June 2000

DIFERENCIAS NIÑOS ADULTOS

RX DE COLUMNA CERVICAL

COLUMNA CERVICAL EN NIÑOS

• Reconocer centros de osificación y las fisis

• La sedoluxación C2/3 común en <8a,

• Siga la línea espinolaminar Swischuk

• Evaluación tejidos blandos anterior

INDICACIONES DE TAC RM• Estado mental alterado• TAC 98% sensibilidad y especificidad (irradia x 10)• IRM SCIWORA• RM edema, lesiones ligamentarias C0C2, subluxación,

distracción, contusión medular, hemorragia, protrusión discal lesiones ligamento longitudinal, fracturas ocultas

• Se solicitarà una RM cuando se tenga un niño con trauma cervical, o fractura de esta zona, cuando haya disociación entre los hallazgos clìnicos y RX

• MRI in the assessment of the supportive soft tissues of the cervical spine in acutetrauma in children M. D.Keiper R. A.Zimmerman Neuroradiology (1998) 40: 359±3634a, TEC, trauma

cervical C0C1C2 distracción sin lesión ósea. RM Sciwora

MANEJO DEL TRAUMA CERVICAL

• ABC• Proteger la columna cervical, todo niño con

trauma cervical o de cràneo, politraumatizado o con lesión neurológica, debe ser tratado como si tuviera un trauma de columna cervical

Objetivos: Estabilizar las lesiones primarias y prevenir las lesiones secundarias

• entre 3% - 25% de lesiones se presentan durante el transporte o manejo inicial

• El tratamiento definitivo no es un objetivo inicial

TRATAMIENTO DEL TRAUMA CERVICAL

• Estabilizar la lesión primaria y prevenir las secundarias

• No hay una guía universal• Evaluación con neurocirugía• Reducción cerrada y halo• Cirugía en algunos casos, ligamentos• Esteroides no hay guías en los niños

INMOVILIZACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL PARA EL TRANSPORTE DE NIÑOS• La cabeza con mayor

tamaño incrementa la flexión en una tabla común

• Levantar los hombros o plano deprimido en la cabeza columna en neutro

INMOVILIZACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL

• Collar duro• Evitar collar grande pues hiperextiende• Receso en la mesa de transporte para la

cabeza, o realce de los hombros• Correas en la frente, el mentón, hombros

caderas, muslos y tobillos• Pendiente si se presentan vómitos

Hagman Fractura tubérculo anterior C1

Radiographic studies obtained in a 2-year-old child. Left: Preoperative radiograph of the patient in a halo brace, demonstratingatlantooccipital dislocation. Center and Right: Postoperative flexion (center) and extension (right) radiographs obtained 6 months afteroccipitocervical fusion in which a Steinmann pin and bone graft were used, demonstrating an absence of pathological motion and an increase

Odontoid Process (Dens) Fracture

Fracture through base of dens. Dens and C1 posterior to C2

Head and Cervical Spine Differences Children vs. Adults

Characteristics

Children Adults

Head/Body Large Small

Fulcrum C2 – C3 C5 – C6

Neck muscles, spine

ligaments

Weak, lax and elastic

Strong, stiff, ↓ elasticity

Vertebral bodies

Anterior wedging

Cartilaginous

No wedgingossified

Articulating facets

More horizontally

oriented

Vertically oriented

The ABCS of Radiographic Cervical Spine Evaluation

• A. Alignment:Lordotic curves, malalignment, subluxation, distraction.

• B. Bones: Fractures, anterior and posterior cervical columns, ossification centers

• C. Cartilage: Intervertebral disk spaces, ossification centers

• S. Soft Tissues: Prevertebral, predental spaces.

Os Odontoideum

Cervical Spine Injuriesin Children

Arturo S. Gastañaduy M.D.Associate Professor of Pediatrics

Louisiana State University Health Sciences CenterJuly 2010

Head and Cervical Spine Differences Children vs. Adults

Characteristics

Children Adults

Head/Body Large Small

Fulcrum C2 – C3 C5 – C6

Neck muscles, spine

ligaments

Weak, lax and elastic

Strong, stiff, ↓ elasticity

Vertebral bodies

Anterior wedging

Cartilaginous

No wedgingossified

Articulating facets

More horizontally

oriented

Vertically oriented

Odontoid Fractures

• Better seen in open mouth views.

• Type I: fracture at the tip of the odontoid.

• Type II: Fracture at the base of the odontoid.

• Type III: Fracture extends to the body of the odontoid

Posterior Cervical Line (PCL) of Swischuk

• PCL connects the anterior aspect of the spinous processes of C1 and C3

• If subluxation of C2 on C3, draw PCL

• (A) No subluxation. PCL cannot be applied

• (B) Subluxation: Anterior aspect of C2 spinous process misses PCL >2 mm (hangman’s fracture)

• (C) Pseudosubluxation: Anterior aspect of C2 spinous process <2 mm or touches PCL

Same patient MRIDiagnosis: SCIWORA

Limitations for the routine use of the CT and MRI in the evaluation of cervical spine

in children

• Cervical spine injuries are rare in children• CT radiation dose is 10 times > plain films• CT is more costly• MRI availability is limited• MRI difficult for critically ill child

Anatomy – C1

• 3 ossification centers at birth – body and 2 neurocentral arches

• Neurocentral synchondroses (F) fuse at about 7 years of age

Anatomy – C2

• 4 ossification centers at birth – body, 2 neural arches, dens

• Neurocentral synchondroses (F) fuse at age 3-6 years

• Synchondrosis between body and dens (L) fuses age 3 – 6 years

• Thus no physis / synchondrosis should be visible on open mouth odontoid view in child older than 6 years

Anatomy – C2

• Summit ossification center (H) appears at age 3 – 6 and fuses around age 12

• Do not confuse with os odontoideum