tratamiento sustitutivo de la función renal

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TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA

Jade Díaz GonzálezNefrología teóricaDr. Marco olivas

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DEFINICIÓNEs un recurso terapéutico de soporte renal en cualquiera de las modalidades:

Diálisis peritoneal (DP)Hemodiálisis (HD)Trasplante Renal.

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RECOMENDACIONES Se deberá iniciar terapia renal sustitutiva en pacientes con ERC progresiva con riesgo de falla renal en 1 año (10 - 20%) o mas determinado por la escala de riesgo.

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RECOMENDACIONESDiálisis deberá ser iniciada en quienes presenten 1 o mas :• Signos y síntomas atribuibles a falla renal

SerositisAnormalidades acido-base o hidroelectrolíticasPrurito

• Inhabilidad para el control de la volemia y T/A• Deterioro progresivo en el estado nutricional refractario a intervención dietética• Alteraciones cognitivas• Tasa de filtrado glomerular: 5 – 10 ml/min/1.73 m2

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RECOMENDACIONESTrasplante renal será considerado en adultos cuando: La tasa de filtrado glomerular es <20ml/min/1.73 m2Evidencia de ERC progresiva e irreversible en 6 – 12 meses.

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TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIOPreservar la función renal restanteTratar las comorbilidades y complicaciones de ERCEducar a los familiares de los pacientes sobre el inicio de TRSElegir una modalidad HD, DP, TR o tratamiento conservadorProgramar colocación de catéter/fistula para diálisisPreparar para TR

12 meses antes de iniciar TRS

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Absolutas Relativas Diálisis Peritoneal

Perdida de la función peritoneal Shunt ventriculoperitonealAdherencias intraperitoneales Stent aórtico-abdominal

Hernia abdominal no corregible con cirugía Intolerancia de fluidos intra-abdominalesImposibilidad de recambios en ausencia de asistente Abundante masa muscular

Obesidad mórbida o Malnutrición severaInfección cutánea

Enfermedad inflamatoria intestinal / diverticulitisHemodiálisis

Ausencia de acceso vascular

Dificultad para acceso vascular Belenofobia

Falla cardiacaCoagulopatias

CONTRAINDICACIONES

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HEMODIÁLISIS

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PRINCIPIOS FÍSICOSSe basa en la difusión y convección, los cuales permiten el paso de solutos y agua a través de una membrana semipermeable de forma bidireccional.

Difusión• Gradiente de concentración• Tamaño y Peso molecular• Resistencia de la membrana de diálisis

Convección (ultrafiltración) Hidrostática presión transmembrana + coeficiente de ultrafiltración Osmótica

Cuantificada por el aclaramiento de

diferentes moléculas

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Difusión

Convección

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DIALIZADOR

Aclaramiento = Dialisancia = Tasa de intercambio neto por min de una sustancia entre el liquido de diálisis y la sangre por unidad de gradiente de concentración sangre-liquido.

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COMPONENTES DEL LIQUIDO DE HEMODIÁLISIS•Agua previamente desionizada •Iones (Na, K, Cl, Ca y Mg) •Glucosa•Alcalinizante (HCO3)

•Anticoagulante (heparina, bolo inicial de 2000 UI, seguida de infusión de 800 – 1,200 IU/h)

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ACCESOS VASCULARESTransitorio: • LRA• Tratamiento en intoxicación• Plasmaféresis• Falla transitoria del acceso vascular definitivo• DP con fallo en la técnica• Trasplante renal no funcional.

Definitivo:• Fistula arterio-venosa interna• Injerto arterio-venoso• Catéter percutáneo permanente

1. Vena yugular2. Vena subclavia3. Vena femoral

1. Fistula A. radial + V. cefálica2. Fistula A. braquial + V. cefálica

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COMPLICACIONESAccesos transitorios:

SangradoInfeccionesTrombosis intraluminalDesarrollo de estenosis venosa central

Fistulas:

Infecciones isquemiaTrombosis y estenosisIncomodidad AneurismasHiperplasia de la capa intimaEdema

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TIPOS DE HEMODIÁLISISConvencional: dializadores de baja permeabilidad y baja superficie (1,2 – 1,6 m2) flujo sanguíneo de 200 – 300 ml/min, flujo de liquido de diálisis 500 ml/min.

De alta eficacia: mayor aclaramiento de solutos. Superficie de 1,8 – 2,2 m2, flujo sanguíneo de 300 – 400 ml/min, flujo de liquido de diálisis 700 – 1,000ml/min. Requiere control preciso de ultrafiltración

De alto flujo: empleo de dializadores de alta permeabilidad (mayor aclaramiento). Requiere membranas biocompatibles, control preciso del UF. Riesgo de bacteremia.

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HEMOFILTRACION Utiliza únicamente transporte convectivoModifica la composición sanguíneaSe utiliza en UCIUF volumen plasmatico 120 – 150 ml/min

Pre-dilucion: 70 litros de solución.Post-dilucion: 30 litros de reinfusion.

Depura moléculas de gran tamañoDepuración lenta y continua

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HEMODIAFILTRACIONDifusión + ConveccionTasa de UF 40 – 125 ml/minReposición de vol. 4 – 30 L

Membrana de alta permeabilidadFlujo sanguíneo elevado

Beneficios: mejoria de anemia, reduce inflamación, estrés oxidativo, perfil lipídico, producto calcio-fosfato.

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ASPECTOS CLÍNICOS AL INICIO DE DIÁLISISSíndrome urémicoHiperpotasemia no controlable con medicamentosAcidosis metabólica graveSobrecarga de volumen con edema agudo de pulmónHipertension arterial refractariaAclaramiento de Cr <5 – 10 ml/min

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DIÁLISIS ADECUADAPara evaluar la eficacia se define el marcador cuyo valor en sangre refleja el acumulo de toxinas que se manifiestan como síndrome urémico.

La urea sérica refleja el catabolismo proteico, la ingesta proteica y el estado nutricional.

R= C2(Urea postdialisis) / C1(predialitica)

Coeficiente de reducción de la urea (URR); 65 -70%URR= [1-(C2/C1)]x100

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ACLARAMIENTO FUNCIONAL DE LA UREA (KT/V)K (aclaramiento efectivo) t (tiempo) / V (vol. De distribución de la

urea) Representa el volumen de urea que aclarado.

Volumen de distribución de la urea (V):Si se desconoce el volumen se estima

Hombres: 58% del peso corporalMujeres: 55% del peso corporal.

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PRESCRIPCIÓN DE LA DOSIS DE DIÁLISISDepende de las tasas de dializado, el flujo sanguíneo, la eficiencia del dializador (KoA), duración de la sesión (t), y la distribución volumen (V) de las toxinas uremicas.

La prescripción de diálisis estándar debe ser mínimo de 4 horas, una velocidad de flujo de sangre de al menos 250 ml /min, y una tasa de dializado de 500 a 800 ml/min de flujo.

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EJEMPLO•Hombre de 76 kg. •V = 58% del peso corporal = 44 litros •Flujo sanguíneo 300 ml / min •Aclaramiento efectivo de la urea (Kd) = 240 ml/min; objetivo SPKT/V = 1,3•Tiempo de tratamiento requerido (min): 1,3 × V (ml) / Kd (ml / min) = 238 min (3 – 4 hrs)

•Una vez que la diálisis termina y Kt/V se ha medido, la prescripción se ajusta para cumplir el objetivo de Kt/V.

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COMPLICACIONESHipotensión intradialiticaHipertension intradialitica Arritmias cardiacasHipoxia del miembro superiorSíndrome de desequilibrio por diálisis (nausea, vomito, cefalea, desorientación, convulsiones, hipertension y coma)

Reacciones anafilácticasHemorragiaHemolisis Embolismo aéreoInfecciónDesnutrición

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NUTRICIÓN La ingesta diaria recomendada es:

1,0 a 1,2 g de proteína por kilogramo de peso ideal

35 kcal/kg de peso corporal ideal

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DIÁLISIS PERITONEAL

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FUNDAMENTOSSe integra por 4 componentes: •Sangre capilar•Membrana peritoneal

• Endotelio capilar • Intersticio• Mesotelio peritoneal

•Vasos linfáticos•Liquido de diálisis

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MICROCIRCULACIÓNArterias mesentérica superior, arterial intercostales, epigástricas y lumbares.Vena porta y vena cava inferior.

25% de los capilares peritoneales representa la superficie peritoneal efectiva.

Intercambio peritoneal: se realiza en los capilares (5 – 6 um) y en las vénulas postcapilares (7 – 20 um).

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TRANSPORTE LINFÁTICO La zona subdiafragmatica del peritoneo presenta terminales linfaticas (aumentan la capacidad de absorcion)

Absorción linfática:1. Mayor absorción subdiafragmatica2. Es constante 3. Influida por la presión intraabdominal4. Reabsorbe solutos por retroconveccion

Producen retrofltracion convectiva que disminuye la eficacia de UF y dialisancia 15 – 20%

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TEORÍA DE LOS TRES POROS Transporte de solutos es restrictivo según el tamaño molecular. Poros transcelulares: 2 – 4 A Poros pequeños: 40 - 55 A Poros grandes: 150 – 300 A

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PRINCIPIOS FÍSICOSLa membrana es una barrera parcialmente semipermeable. Afectada por la concentración de glucosa que le proporciona la fuerza osmótica.

“Las variaciones de las sustancias osmóticas determinan las variaciones de volumen peritoneal.”

Intercambio por difusión, convección e intercambio de doble sentido:

Sangre – peritoneo: urea, creatinina, potasio y proteínasPeritoneo – sangre: lactato, glucosa y calcio

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GLUCOSA VS ICODEXTRINGlucosa:

Agente osmótico. Concentraciones: 1.36%, 2.27% y 3.86% Baja eficiencia osmótica a través de los poros pequeños pero 100% eficiente a través de las AQP-1. Redistribuye agua y sodio.

Icodextrin:Peso molecular de 17 kd.Alta eficiencia osmótica a través de los poros pequeños e ineficiente a través de los poros transcelulares.Mínima redistribución de sodio y agua.

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VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN PERITONEALPrueba de equilibrio peritoneal (PEP)Glucosa 2.3%

Relación liquido de diálisis vs plasmaRelación de glucosa peritoneal

Orienta el tipo de tratamiento mas conveniente

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TIPOS DE TRANSPORTADORES DE MEMBRANA

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ACCESO PERITONEAL Se coloca subumbilical en la fosa pelvica Saluda craneo-caudal o lateral con tunel subcutaneo

Técnica: Por puncion con tecnica de seldinger Semiquirurgica Quirurgica

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COMPLICACIONES DEL CATÉTERInfecciones Criterios de twardowskyPeritonitis (S. aureus, micosis)Fuga inicial del liquido peritoneal Fuga tardía con infiltración a pielAtrapamiento de catéter por epiplónObstrucciónMal posiciónExtrusión espontanea del catéter

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SOLUCIONESFisiológico en iones o corregido según el balance de soluto a introducir.

I. Na 132 – 135II. K 0 – 2III. Ca 1,25 – 1,75IV. Mg 0,25 – 0,75V. Cl 95 – 106

Agente osmótico: Glucosa (1.36%, 2.27% y 3.86%) aminoacidos (1.1%) o polimeros de glucosa.

1. Aporta 100 – 200 mg/dl de glucosa 2. Favorece obesidad 3. Precisa pH acido4. Debilitación mesotelial5. Facilita aterogenesis6. Difícil control de glucemia

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TÉCNICAS DE DIÁLISISAmbulatoria continua (DPAC):FRR <2 ml/min: 3 – 5 recambios de 1.5 a 3.0 L de solución dializante al día. (8 – 10 h por la noche y 4 – 6 h en el día).

FRR >2ml/min: 4 recambios de 2 L, 5 h en el dia y 9 h por la noche

Automatizada (DPA):Cicladora personalizada al tipo de transportador de membrana Intermitente nocturna: varios recambios de 30 min Intermitente diurna Continua ciclica: 3 – 5 recambios nocturnos y 1 intercambio de salida

diurno hipertonico Amplificada/plus: infusion matutina y 1 cambio manual 6 h despues.

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ADECUACIÓN Cinética de la urea: Kt/Vurea = suma de los aclaramientos peritoneales + aclaramientos renales de

urea en 24 h / vol de distribución x 7 Cinética de la creatinina:

Aclaramiento total en L/semana/1.73 m2 L/gr de Cr/dia

Función renal residual Parámetros nutricionales Albumina plasmática

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PARÁMETROS NUTRICIONALESCarbohidratos:

Porte energetio-calorico minimoGlucosa en recambios se absorbe en 60 – 80% 100 – 200 g/dia = 400 – 800 kcal/dia

Lípidos:acidos grasos poliinsaturados = <10% kcal totalesAcidos grasos saturados = <10% kcal totalesColesterol = <300 mg/dia

Proteínas:1,2 – 1,5 g/kg/dia

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CONTROLES PERIÓDICOS1. Peso2. T.A.3. UF4. Diuresis5. Aspecto del orificio de salida6. Tipo de solución7. BH8. QS9. Aclaramiento de creatinina

semanal10. PTH sérica11. EKG12. Estudio de imagen abdomino-

pelvico

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VENTAJAS DE DP SOBRE HD

DP mantiene la función renal residual durante mas tiempoMayor estabilidad hemodinámicaMejor control tensionalDieta libreDisminución de sobrecarga ventricularBaja incidencia de anemiaMayor aporte calóricoPosibilita tratamiento domiciliarioMenor costo

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TRASPLANTE RENAL

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INMUNOLOGÍA DEL TRASPLANTE

Y BASES DEL

TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR

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INMUNOLOGÍA DEL TRASPLANTE Existen diferentes polimorfismos genéticos en el reconocimiento de alo-antígenos, como:

Sistema HLA MHC Reconocimiento directo del antígeno

Directa por Linfocitos T Indirecta por Células Presentadoras

Señales accesorias Receptor TCR-CD3 CD28-B7 CD80/86

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PREVENCIÓN DEL RECHAZO PRE-TRASPLANTE

Control de anticuerpos anti HLA

Prueba Cruzada Citometría de flujo en suero

Linf B Células del donante en técnica de

microlinfotoxicidad

Técnicas de histocompatibilidad

Microlinfotoxicidad Tecnicas de Biologia Molecular Citometría de flujo ELISA

Tratamiento inmunosupresor

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BASES DEL TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR

Inhibición de la presentación de antígenos*Inhibición del reconocimiento antigénicoBloqueo de las señales accesorias y coestimuladoras*Bloqueo de las moléculas de adhesiónInhibición del eje IL-2:IL-2R

CsAFK 506

Inhibición de la proliferación celular*AzatioprinaMicofenolato de mofetil

Inmunosupresores de acción compleja*Corticoides y leflunomida

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Terapia de Inducción

• Iniciar con una combinación de medicamentos

• Incluir un agente biológico

• Inhibir IL2-R en la primera línea de la terapia de inducción.

Terapia de Mantenimiento

•Utilizar una combinación de medicamentos inmunosupresores• Inhibidor de la calcineurina (Tacrolimus y

Ciclosporina A)• Agente anti proliferativo (Micofenolato)• Con o sin corticosteroides.

•El anticalcineurinico se inicia antes o en el momento del trasplante en lugar de retrasarse hasta el inicio de la función del injerto.

•En pacientes con bajo riesgo inmunológico los corticosteroides podrían suspenderse durante la primera semana después del trasplante.

2 – 4 semanas

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OBTENCIÓN DE ÓRGANOS PARA

TRASPLANTE

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ASPECTOS ORGANIZATIVOS DEL PROCESO DE DONACIÓN DE ÓRGANOS•Aspectos legales• Criterios específicos para certificar la muerte de un individuo al que se considera posible donante.• La posición de ese país con respecto al consentimiento para la donación.• La necesidad de poder hacer un seguimiento desde donante a receptor • La necesidad de condenar y perseguir los diferentes tipos de comercio de órganos.• La forma en la que las autoridades sanitarias van a autorizar a los diferentes hospitales centros sanitarios para llevar a cabo procedimientos de donación/trasplante.

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EVALUACIÓN DEL DONANTE Y RECEPTOR

DEL TRASPLANTE RENAL

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TIPOS DE DONANTES Donante de cadáver en situación de muerte encefálica:

Una persona está en muerte encefálica cuando tiene un cese irreversible de las funciones encefálicas*

Contraindicaciones absolutas a la donación*:• VIH (+) y practicas de riesgo

• Cáncer o antecedentes oncológicos

• Sepsis o enfermedad vírica activa.

• Arteriosclerosis generalizada.

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TIPOS DE DONANTESDonante cadáver en asistolia (Clasificación de Maastrich)

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TIPOS DE DONANTES Donante vivo (Genéticamente relacionados, donador altruista, donador de intercambio)

Si comparten un haplotipo o HLA ex antígenos idénticos siendo los resultados mejores para los HLA idénticos.

Mortalidad asociada: 0,03% y morbilidad 0,23% A largo plazo, la nefrectomía unilateral no conduce ni a una pérdida progresiva de la función renal ni a mayor frecuencia de hipertensión.

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CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN LISTA DE ESPERA PARA TRASPLANTE RENALUrgencia clínica: como una osteodistrofia renal o neuropatía grave, sociales, como la lejanía del Centro de Hemodiálisis o bien porque llevan muchos años en la lista de espera.

Probabilidad de éxito del trasplante

Situaciones especiales (Receptores pediátricos)

Todo paciente con ERC que no presente otras complicaciones o patologías graves asociadas que condicionen su supervivencia a corto plazo.

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CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS• Sepsis Activa

• Antecedentes recientes de neoplasia

• Patología psiquiátrica descontrolada

• Drogodependientes.

• Condiciones medicas con una expectativa de vida menor de 2 años

• Crossmatch positivo (linfocitos T)

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CONTRAINDICACIONES RELATIVAS• Edad (<1 o > 65 años)• VIH• Hepatitis B y C• Obesidad• Patología psiquiátrica • Cáncer previo• Enfermedad gastrointestinal (Enfermedad ulcerosa, colecistitis, divertículos).• Enfermedad hepática• Recurrencia de la enfermedad renal• Glomerulopatias primarias• Enfermedad sistémica con afeccion renal• Enfermedades metabolicas+

• Retrasplante

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MANEJO CLÍNICO POS-TRASPLANTE Y

RECHAZO DEL TRASPLANTE

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EVOLUCIÓN CLÍNICA POSTRASPLANTE Y MANEJO CLÍNICO El postoperatorio inmediato es un período crucial.

Pueden existir complicaciones: Isquémicas (necrosis tubular aguda) Inmunológicas (rechazo agudo) Quirúrgicas (trombosis vascular, fístulas, etc.) Infecciosas

Valorar diuresis inmediata u oligoanuria

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FUNCIÓN RENALInmediata

Casi todos los receptores de un trasplante de vivo y el 40-60% de los de un donante cadáver muestran una diuresis y función renal excelentes.

Reciben el alta hospitalaria precozmente siendo luego seguidos en la consulta de nefrología, al menos dos veces por semana en el primer mes postrasplante*

Retrasada

Aproximadamente, el 25-50% de los pacientes que reciben un trasplante renal presentan oliguria o anuria tras la intervención. Una minoría de pacientes con retraso en la función inicial nunca tendrán función del injerto debido fundamentalmente a un proceso inmunológico (rechazo hiperagudo o acelerado) o catástrofe vascular (trombosis arterial o venosa) o ambas.

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NECROSIS TUBULAR AGUDA En pacientes con oligoria-anura, trasplante en condiciones adversas, hipotensos, de edad avanzada, isquemia, y suturas prolongadas.

Se resuelve paulatinamente en días a semanas.

Se realiza biopsia si la oligoanuria se mantiene entre 7 – 10 días.

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RIESGOS PARA NECROSIS TUBULAR AGUDA POSTRASPLANTE

Relativos al donante:• Donante mayor de 55 y menor de 10 años• Donante con insuficiencia renal (NTA)• Hipotensión del donante• Riñones de donantes a corazón parado• Muerte cardiovascular (ACVA)• Tiempo de isquemia fría o caliente prolongado• Inadecuada perfusión del injerto

Relativos a la cirugía del trasplante:• Tiempo de anastomosis vascular prolongado (más de 40 minutos)• Hipotensión intraoperatoria• Balance negativo de líquidos intraoperatorio

Relativos al receptor:• Trasplantes previos sin éxito• Hipotensión o hipovolemia en el postoperatorio• Receptor mayor de 55 años que recibe un riñón de un donante mayor

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ISQUEMIA FRÍAFavorece el retraso en la función del injertoEs un factor de riesgo para la supervivencia de los trasplantes renales. El daño isquémico es un determinante en la aparición de rechazos agudos.

Los modelos experimentales han demostrado una estrecha relación entre la isquemia prolongada y la edad del donante con la disfunción del injerto.

Tiempo: 18 – 24 horas a 4 CActas Urol Esp vol.35 no.8 Madrid set. 2011. Articulo original. ¿Existe un intervalo de tiempo de isquemia fría seguro para el injerto renal? J. Barba, J.J. Zudaire, J.E. Robles, A. Tienza, D. Rosell, J.M. Berián e I. Pascual. Departamento de Urología, Clínica Universidad de Navarra, Navarra, España.

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ISQUEMIA CALIENTEEl período comprendido entre la ausencia de circulación sanguínea y el inicio del almacenamiento en frío.

Durante la extirpación o implantación

Tiempo <20 minutos. Normo-térmicoTransplant Proc. 2007 Jun;39(5):1329-31. Warm ischemia in transplantation: search for a consensus definition. Halazun KJ1, Al-Mukhtar A, Aldouri A, Willis S, Ahmad N.

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RECHAZO DEL TRASPLANTESe define por hallazgos histológicos posterior a biopsia de trasplante renal.

Agudo Crónico

Mediado por anticuerpos 3 – 10% de todos los trasplantes Mediado por Células T

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RECHAZO AGUDO MEDIADO POR ANTICUERPOS

Aparece en las primeras semanas o por cambios en tratamiento inmunosupresor.

a) Presencia de anticuerpos circulantes del donadorb) Deposito de C4d en capilares peri-tubularesc) Lesión tisular

Asociado a NTA, microangiopatia trombotica, aumento de neutrofilos y macrofagos,

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RECHAZO CRÓNICO ACTIVO MEDIADO POR ANTICUERPOS

Principal causa de rechazo tardío de trasplante renal.

Es el resultado de respuesta autoinmune indolente por glomerulopatia por presencia de antecuerpos específicos del donador.

Deposito de C4dSin marcadores específicos

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RECHAZO AGUDO MEDIADO POR CÉLULAS T

Se basa en el grado y localización de la inflamación.

Presencia de inflamación intersticial, tubulitis y endarteritis, Infiltrado predominante de T CD4 y CD8.

Es histológicamente clasificado según los Criterios de Banff (Clase I, II y III)

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RECHAZO CRÓNICO MEDIADO POR CÉLULAS T

Fibrosis de la íntima arterial específicamente con la evidencia de infiltrado mononuclear y formación de neointima.

Lesión vascular infiltrativa y fibrosisAusencia de anticuerpos patogénicos

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TRATAMIENTO

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TRATAMIENTO

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MONITOREO DEL INJERTO•Cuantifica diuresis cada 1 – 2 h por 24 h al momento del trasplante•Cuantificar proteinuria Cada 3 meses durante el primer año Anualmente•Creatinina sérica • Diaria por 7 dias hasta alta• 2 – 3 veces por semana por 2 – 4 semaans• Semanal por meses 2 y 3• Cada 2 semanas meses 4 – 6 • Mensual en meses 7 – 12• 2 – 3 meses en adelante•TFG (CKD-EPI y Schwarts)•Ultrasonido Biopsia?

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CAUSAS DE PROTEINURIAEnfermedad persistente en riñones nativosRechazo de injerto o toxicidadEnfermedad glomerular de Novo o recurrente

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ENFERMEDAD RENAL RECURRENTE

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BIOPSIA 1. Persistencia inexplicable de valores elevados de creatinina2. Creatinina sérica que no ha regresado a los valores basales

posterior al tratamiento de rechazo agudo.3. Cada 7 – 10 dias durante la funcion retrasada4. Si no se cumple la funcion esperada en los primeros 1 – 2

meses5. Proteinuria de nuevo inicio6. Proteinuria >3 g/g de Cr o >3 g por 24h

Sospecha de lesión renal aguda

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BIBLIOGRAFÍA1. Comprehensive Clinical Nephrology. 5ta Edition. JOHNSON, FEEHALLY, FLOEGE. Pag. 1032 – 1115. 2. The Kidney. Brenner y Rector. 9th Edition. Pag. 2294 – 23693. Nefrologia Clinica. L. Hernando Avendanio. 2da edicion. 4. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney

Disease. VOL 3, 1era edicion5. Tratamiento sustitutivo de la función renal. DIÁLISIS Y HEMODIÁLISIS EN LA INSUFICIENCIA RENAL

CRONICA. Segundo y tercer nivel de atención. Evidencias y Recomendaciones. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica:IMSS-727-14

6. American journal of Transplantation. KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients.

7. Warm ischemia in transplantation: search for a consensus definition. Transplant Proc. 2007 Jun;39(5):1329-31. Halazun KJ1, Al-Mukhtar A, Aldouri A, Willis S, Ahmad N.

8. ¿Existe un intervalo de tiempo de isquemia fría seguro para el injerto renal? Actas Urol Esp vol.35 no.8 Madrid set. 2011. Articulo original. J. Barba, J.J. Zudaire, J.E. Robles, A. Tienza, D. Rosell, J.M. Berián e I. Pascual. Departamento de Urología, Clínica Universidad de Navarra, Navarra, España.

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